IV SA/Wr 408/16

|Sygn. akt IV SA/Wr 408/16 | | , , [pic], , WYROK, , W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, , , Dnia 23 lutego 2017 r., , , Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu, w składzie następującym:, Przewodniczący:, , Sędzia WSA Alojzy Wyszkowski, , Sędziowie:, Sędzia WSA Lidia Serwiniowska, Sędzia NSA Julia Szczygielska (sprawozdawca), , , Protokolant:, sekretarz sądowy Aneta Januszkiewicz, , , po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 2 lutego 2017 r., sprawy ze skargi M. B.-W., na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W., z dnia [...] lipca 2016 r., nr [...], w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, , , uchyla zaskarżoną decyzję., , , , Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2016r., Nr [...] D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. powołując się na przepis art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 2015r., poz. 1412) , art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy oraz § 8 ust. 1 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367), jak również art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania M. B.-W. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] grudnia 2015r. orzekającej o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych), utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ odwoławczy wskazał, że M. B.-W. pracowała kolejno: • od 15 października 1986 r. do 26 listopada 1987 r. w Zespole Opieki Zdrowotnej w S. przy ul. [...] jako lekarz-stażysta (w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy); • od 1 stycznia 1988 r. do 30 września 1999 r. w Zakładzie Opieki Zdrowotnej W.-K. przy ul. [...] jako lekarz-stażysta, młodszy asystent, asystent (w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy); • od 2 września 2002 r. do 31 lipca 2003 r. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w B. Ł. [...] jako lekarz (w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy); • od 1 października 2003 r. do 30 czerwca 2004 r. oraz od 21 sierpnia 2003 r. do 31 grudnia 2003 r. i od 1 lipca 2004 r. do 31 grudnia 2004 r. w Głównym Ośrodku Badań Lotniczo-Lekarskich Aeroklubu Polskiego we W. przy ul. [...] jako lekarz (w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy); • od 1 stycznia 2005 r. do 30 czerwca 2008 r. w Dolnośląskim Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku we W. przy ul. [...] jako lekarz (w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy); • od 1 lipca 2008 r. do 31 października 2013 r. w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa we W. przy ul. [...] jako lekarz (w narażeniu zawodowym na sposób wykonywania pracy). Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. na skutek zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej dokonanego przez lekarza specjalistę w zakresie chirurgii urazowej i ortopedii wszczął dnia 26 stycznia 2015r. postępowanie w sprawie choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych) u M. B.-W.. W toku prowadzonego postępowania M. B.-W. była badana w D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W., który dnia 7 października 2015r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u w/w choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). W uzasadnieniu powyższego orzeczenia podano: "W wyniku dokonanej oceny narażenia zawodowego ustalono, że w okresie zatrudnienia 2008-2013 r. pacjentka pracowała z wykorzystaniem klawiatury komputera i myszy komputerowej. Używała ich z przerwami na wywiad chorobowy i badanie pacjenta. Obciążenie nadgarstków nie było nieprzerwane i długotrwałe. Na podstawie przeprowadzonego badania (14.04.2015 r.), badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych w zakresie stanu klinicznego ustalono: Praworęczna pacjentka, podała początek dolegliwości: mrowienie, ból, cierpnięcie szczególnie w nocy, (...) na początek 2010 r. (...) pierwsze emg (12.02.2012 r.) wykazało początkowe objawy zespołu cieśni nadgarstka w prawej) ręce. W emg (21.11.2013 r.) potwierdzono lewostronny zespół cieśni nadgarstka. Była leczona operacyjnie - lewa ręka 04.2014 r. Dolegliwości czyli mniejsza sprawność tej ręki utrzymują się pomimo leczenia. Obecnie nadal ma zaburzenia czucia i trudności w wykonywaniu ruchów precyzyjnych w prawej ręce. Inne choroby istotne w diagnostyce różnicowej zgłoszone w podejrzeniu choroby: usunięcie guzków tarczycy (2008.), z wtórną niedoczynnością tarczycy leczoną Euthyroxem N 50; menopauza od 2012 r. z hormonalną terapią zastępczą przez około 2 lat przed 2012 r.; stan po radykalnej mastektomii prawostronnej (31.08.2012 r.) i rekonstrukcji prawej piersi z hormonoterapią i obrzękiem limfatycznym prawej ręki. W badaniu fizykalnym; kliniczne cechy lewostronnego zespołu cieśni nadgarstka, blizna w okolicy lewego nadgarstka, dodatni test Phalena po lewej. (...) Prezentuje osłabienie siły chwytnej obu rąk, niedoczulicę prawej ręki z zakresu nerwu pośrodkowego niedoczulica lewej połowy ciała, bez głowy, obustronnie z przewagą po stronie prawej, dodatni objaw Jacobsona, pozostałe obj. piramidowe nieobecne, nieco słabszy odruch podeszwowy prawy, bólowe ograniczenie ruchomości okolicy lędźwiowej, krepitacje w stawach barkowych, objawy korzeniowe i oponowe nieobecne. (...) Emg (02.03.2015 r.) elektrofizjologiczne cechy łagodnego zespołu cieśni nadgarstka po stronie lewej. Łagodne uszkodzenie nerwu łokciowego lewego w okolicy rowka nerwu łokciowego. Po stronie prawej zmiany graniczne, nie spełniają kryterium zespołu cieśni nadgarstka. Na podstawie przeprowadzonego badania za przyczynę dolegliwości w zakresie lewej ręki, uznajemy przetrwały pomimo leczenia operacyjnego zespół cieśni nadgarstka. W prawej ręce nie potwierdzono obecnie cech zespołu cieśni nadgarstka. W ocenie narażenia nie potwierdzono długotrwałej pracy przy obsłudze myszy komputerowej w lewej ręce (powyżej 7 godzin dziennie, nieprzerwanie). Pacjentka praworęczna: Sposób wykorzystywania klawiatury komputerowej umożliwiał wykonywanie pracy z przerwami na dowolne ruchy nadgarstków, co powodowało zmniejszenie ciśnienia w kanale nadgarstka. U pacjentki potwierdzono skumulowane pozazawodowe czynniki ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka: wtórna niedoczynność tarczycy, hormonalna terapia zastępcza. (...) Na podstawie przeprowadzonego badania i zebranej dokumentacji medycznej oraz oceny narażenia zawodowego stwierdzamy z wysokim prawdopodobieństwem, że nie ma podstaw do rozpoznania choroby zawodowej ujętej w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych." Od powyższej decyzji M. B.-W. wniosła odwołanie podkreślając, że istniejące dolegliwości zdrowotne są ściśle związane z wykonywaną, pracą zawodową, równocześnie podważając przyjętą ocenę narażenia zawodowego, w wyniku której stwierdzono brak związku przyczynowo-skutkowego między schorzeniem a pracą. Organ II instancji w ramach postępowania odwoławczego, pismem z dnia 4 lutego 2016r. zwrócił się do placówki diagnostyczno-orzeczniczej o wydanie opinii uzupełniającej z uwzględnieniem kwestii medycznych podniesionych w odwołaniu M. B.-W.. W odpowiedzi na powyższe jednostka orzecznicza I stopnia w piśmie z dnia 14 marca 2016r. wyjaśniła, iż: " ... nie może ustosunkować się do ustaleń Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. opisanych w kwestionowanej decyzji, gdyż nie otrzymała do dnia dzisiejszego żadnej decyzji wydanej w sprawie chorób zawodowych ww. Nie otrzymaliśmy również informacji zebranych przez PPIS we W. dotyczących oceny narażenia zawodowego przed zakończeniem postępowania w DWOMP." Mając na uwadze powyższe DPWIS we W. zlecił organowi I instancji w trybie art. 136 k.p.a. przeprowadzenie uzupełniającego postępowania mającego na celu dokonanie czynności wyjaśniających dotyczących przesłania/przekazania zgromadzonego materiału dowodowego dotyczącego oceny narażenia do jednostki orzeczniczej oraz uzyskania opinii co do aktualności wydanego orzeczenia lekarskiego w kontekście zgromadzonego materiału dowodowego - pełnego ustalenia stanu faktycznego. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. w toku prowadzonego postępowania uzupełniającego otrzymał z DWOMP we W. opinię uzupełniającą z dnia 16 maja 2016r., w której wskazano, że: "Specyfika pracy lekarza w ambulatorium praktycznie wyklucza narażenie na monotypowość ruchów, bo wymaga ona wykonania całej opisanej procedury, a zatem jest różnorodna i pisanie na klawiaturze jest przerywane rozmową, badaniem lekarskim. Pomiar ciśnienia tętniczego manometrem z gruszką wymaga wykonania 35 ruchów ściskania dłoni i po tym wykonywana jest dalsza część badania lekarskiego nieobciążająca kończyn górnych. Praca lekarza w ambulatorium nie wymaga wykonywania ruchów nadgarstków w szybkim tempie, ruchów stereotypowych, przekraczających pozycję neutralną, w tempie co najmniej 3000 powtórzeń w ciągu zmiany roboczej dla ruchów precyzyjnych czy długiego utrzymywania dłoni w pozycji wymuszonej, przekraczającej pozycję neutralną nadgarstka, przez ponad połowę zmiany roboczej. (...) U pacjentki stwierdzono kilka chorób, które mogą również prowadzić do neuropatii zmian w tkankach miękkich okołostawowych. Są to wtórna niedoczynność tarczycy, menopauza, hormonoterapia zastępcza i hormonoterapia onkologiczna. Wobec kilku czynników etiologicznych pozazawodowych i braku nadmiernego obciążenia odpowiednich stawów należy przyjąć, że etiologia pozazawodowa była przeważająca. (...) Po zapoznaniu się z ustaleniami Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. podtrzymujemy w pełni nasze ustalenia orzecznicze i treść orzeczeń wydanych w tej sprawie o numerach [...] i [...]." W konsekwencji powyższych ustaleń, organ odwoławczy stwierdził, że do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego muszą być spełnione łącznie, jak to wynika w art. 2351 i art. 2352 k.p. oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, trzy warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy, 3. wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do ww. rozporządzenia. W przypadku M. B.-W. kryterium dotyczące rozpoznania klinicznego zostało spełnione. Rozpoznanie kliniczne choroby - prawostronny zespół cieśni nadgarstka rozpoznano w 2012r., zaś w 2013r. rozpoznano lewostronny zespół cieśni nadgarstka (badanie EMG). Niezależna placówka diagnostyczno-orzecznicza uprawniona do orzekania w sprawach chorób zawodowych, tj. DWOMP we W. nie kwestionuje ww. rozpoznania, natomiast wyklucza związek przyczynowo-skutkowy tegoż schorzenia z warunkami pracy M. B.-W. Z tych też względów – zdaniem organu, nie został spełniony, drugi konieczny do stwierdzenia choroby zawodowej warunek, tj. ustalenie, że choroba ma etiologicznie związek przynajmniej wysoce prawdopodobny z warunkami pracy. Organ zauważył przy tym, że w ww. jednostce medycznej wykonano szereg badań diagnostycznych (m.in. konsultacje specjalistyczne, diagnostyka różnicowa, badania biochemiczne, EMG,), których wyniki zgodnie z wiedzą specjalistyczną wykluczają rozpoznanie choroby zawodowej, a schorzenie, na które cierpi M.B.-W. w opinii lekarzy specjalistów nie jest związane ze sposobem wykonywania pracy. Lekarze orzecznicy twierdzą, iż specyfika pracy lekarza w ambulatorium wyklucza narażenie na monotypowość ruchów, bo wymaga ona wykonania całej procedury medycznej, a zatem jest różnorodna i pisanie na klawiaturze jest przerywane rozmową, badaniem lekarskim. Praca lekarza w ambulatorium nie wymaga wykonywania ruchów nadgarstków w szybkim tempie, ruchów stereotypowych, przekraczających pozycję neutralną, w tempie co najmniej 3000 powtórzeń w ciągu zmiany roboczej dla ruchów precyzyjnych czy długiego utrzymywania dłoni w pozycji wymuszonej przekraczającej pozycje neutralną nadgarstka przez ponad połowę zmiany roboczej. Zdaniem organu, wg wiedzy medycznej wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka, jako skutku narażenia zawodowego związane jest z przeciążeniem struktur znajdujących się w kanale nadgarstka w stopniu prowadzącym do wystąpienia stanu zapalnego, co w konsekwencji prowadzi do ucisku na nerw pośrodkowy. Duża powtarzalność wykonywanych czynności ręcznych na stanowisku pracy, jest czynnikiem ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Mechanizmem wywołującym zespół cieśni nadgarstka jest wzrost ciśnienia w kanale i niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Prostowanie nadgarstka (zgięcie grzbietowe) napina ścięgna mięśni zginaczy i nerw pośrodkowy zwiększając ucisk na jego powierzchnię grzbietową. Ciśnienie w kanale nadgarstka dodatkowo zwiększa zginanie palców i rośnie ono wraz ze zwiększeniem siły. Zgięcie ręki w nadgarstku powoduje, że ścięgna zginacza palców uciskają dłoniową powierzchnię kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy znajduje się między tymi ścięgnami. Przeciążenie mięśni zginaczy, brak przerw wypoczynkowych są przyczyną braku równowagi pomiędzy zginaczami i prostownikami, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w części dłoniowej kanału nadgarstka. Podczas ruchów rąk dochodzi właśnie do obrzęku struktur znajdujących się w obrębie kanału nadgarstka ["Sposób wykonywania pracy jako czynnik ryzyka zespołu cieśni nadgarstka" Medycyna Pracy 2007, 58 str. 361-372 - kopia w aktach sprawy]. Nadto, zespół cieśni w obrębie nadgarstka może mieć wieloczynnikową etiologię a wśród przyczyn wymienia się zaburzenia metaboliczne - cukrzyca, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk i kręgosłupa szyjnego, urazy - złamania, zaburzenia endokrynne - choroby tarczycy, otyłość, skutki uboczne działania leków (m.in. leki p/bólowe z grupy NLPZ, choroby tkanki). Potwierdzenie zatem zawodowego tła zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykluczenia - innych możliwych przyczyn tej neuropatii. Zespół cieśni nadgarstka jest chorobą występującą w populacji generalnej. Przechodząc na grunt niniejszej sprawy, organ stwierdził, że w dokumentacji medycznej M. B.-W. odnotowano wtórną niedoczynność tarczycy, menopauzę, hormonoterapię zastępczą oraz hormonoterapię onkologiczną. Okoliczności te, jak wskazali upoważnieni lekarze, świadczą o istnieniu czynników rozwoju zespołu cieśni nadgarstka, które nie mają związku z pracą zawodową. W świetle powyższych faktów uznano, że schorzenie M. B.-W. ma etiologię pozazawodową. Dodatkowym argumentem przemawiającym za pozazawodowym tłem schorzenia jest obustronna lokalizacja zmian chorobowych (prawostronny i lewostronny zespół cieśni nadgarstka), a nadto utrzymywanie się dolegliwości ze strony kończyn górnych, pomimo ustania narażenia zawodowego oraz brak istotnej poprawy po leczeniu operacyjnym. Mając powyższe na uwadze, warunek dotyczący rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u M. B.-W. jako choroby zawodowej nie został – zdaniem organu spełniony. Organ podkreślił przy tym, iż rozpoznanie choroby zawodowej może jedynie nastąpić w drodze orzeczenia lekarskiego wydanego przez upoważnioną placówkę diagnostyczno-orzeczniczą w zakresie chorób zawodowych. Ocenę narażenia i ustalenie związku przyczynowo-skutkowego między narażeniem zawodowym a rozpoznanym schorzeniem, dokonuje lekarz orzecznik dysponujący wiedzą specjalistyczną, która pozwala na ocenę prawdopodobieństwa, że środowisko pracy leży u podstaw rozpoznanej jednostki chorobowej. W konsekwencji powyższego, organ odwoławczy stwierdził, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie uzupełnione opiniami medycznymi, poprzedzone specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia odwołującej się są obiektywne, przekonujące oraz wyczerpująco uzasadnione i wyjaśniają wszelkie wątpliwości. Odnosząc się do kwestii dotyczącej powiązania dolegliwości zdrowotnych M. B.-W. z wykonywaną pracą zawodową tj. związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem, a warunkami środowiska pracy, w którym występowały czynniki chorobotwórcze, organ zauważył, że w tym zakresie - zgodnie z orzecznictwem sądowym - czym innym jest domniemanie zawodowej etiologii choroby będącej normalnym następstwem warunków pracy, dopuszczalne w orzecznictwie sądowo-administracyjnym, a czym innym wyraźne wykluczenie takiego związku przez uprawnione jednostki orzecznicze, co ma miejsce w niniejszej sprawie. W takim wypadku wszelkie domniemania są niedopuszczalne (por. wyrok NSA w sprawie sygn. akt II OSK 145/12 z dnia 18 kwietnia 2012 r.). W przedmiotowym postępowaniu lekarze orzecznicy po analizie dokumentacji wykluczyli zawodową etiologię obustronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u M. B.-W.. Zdaniem organu, sam fakt występowania czynników szkodliwych na stanowisku pracy nie jest równoznaczny z wystąpieniem choroby zawodowej u pracownika narażonego na dany czynnik. Do stwierdzenia choroby zawodowej nie jest wystarczające wykazanie ekspozycji zawodowej na czynnik wywołujący chorobę, lecz musi być również rozpoznanie choroby zawodowej, dokonane przez jednostkę właściwą do rozpoznania chorób zawodowych oraz spełnienie wszelkich kryteriów zawartych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. Zatem do stwierdzenia choroby zawodowej konieczne jest jej rozpoznanie, przez uprawnione jednostki orzecznicze, z jednoczesnym wskazaniem związku przyczynowo-skutkowego z wykonywaną pracą zawodowa, czego w przedmiotowym postępowaniu nie potwierdzono. Odnosząc się do wątpliwości strony odwołującej się dotyczących przyczyn istniejących dolegliwości zdrowotnych, organ wskazał, że ustawodawca nie nakłada na jednostki orzecznicze obowiązku wyjaśnienia przyczyn powstania określonej choroby po wykluczeniu jej przyczyn zawodowych, co zresztą w większości przypadków leży poza zakresem kompetencji takich jednostek. Organ wydając decyzję kieruje się oceną stanu zdrowia zainteresowanej wyrażoną w orzeczeniu lekarskim. Przepis szczegółowy, tj. rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych, stawia organowi przy wydawaniu decyzji wymóg kierowania się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych. Orzeczenie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego. Skoro omawiane orzeczenie jest opinią w rozumieniu art. 84 k.p.a. podlega ono także weryfikacji, tak jak każdy inny dowód w sprawie. W ocenie organu orzeczenie lekarskie - opinia medyczna wydana w przedmiotowym postępowaniu, poprzedzona specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia odwołującej się oraz analizą zgromadzonej dokumentacji, jest opinią obiektywną, przekonującą oraz wyczerpująco umotywowaną. Mając powyższe na uwadze, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. nie znalazł podstaw prawnych, ani faktycznych do zmiany decyzji organu I instancji i orzekł jak wyżej. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu na powyższą decyzję złożyła M. B.-W., wnosząc o jej uchylenie i stwierdzenie związku przyczynowego przedmiotowej choroby z rodzajem wykonywanej pracy i uznaniem tej choroby za chorobę zawodową. W uzasadnieniu skargi, skarżąca podkreśliła, że choć decyzja potwierdza istnienie choroby, to zaprzecza istnieniu związku przyczynowego z wykonywaną pracą, stąd odniosła się w szczegółach do poszczególnych stwierdzeń organu. I tak skarżąca wskazała, że choć organ stwierdza, iż lekarze orzecznicy nie wypowiadają się na inne tematy, niż będące celem tego postępowania administracyjnego, tym niemniej jednostka orzecznicza wskazała na wysoce prawdopodobne czynniki, z którymi należy wiązać etiologię rozpoznanych schorzeń, wskazując na wtórną niedoczynność tarczycy, menopauzę, hormonoterapię zastępczą oraz hormonoterapię onkologiczną. Skarżąca zarzuciła, że lekarze orzecznicy nie są neurologami, ortopedami, endokrynologami i ginekologami - nie mają więc wiedzy tych specjalistów, a ich stwierdzenie jest bez związku z rzeczywistością. Zdaniem skarżącej ani jeden czynnik wymieniony w orzeczeniu nie mógł spowodować zespołu cieśni nadgarstka, ponieważ: - niedoczynność tarczycy - nie wystąpiła w ogóle, - hormonoterapia onkologiczna - wystąpiła po ustaleniu rozpoznania - wykonaniu emg, - menopauza - wystąpiła po ustaleniu rozpoznania - wykonaniu emg, - hormonoterapia zastępcza - wystąpiła później niż charakterystyczne dla choroby objawy, czyli po wystąpieniu choroby. Poza tym okres hormonoterapii był łącznie poniżej roku, czyli nie spełniał kryterium podanego w cytowanej przez organ pracy naukowej - wieloletniego działania czynnika ryzyka. Kolejna kwestia – w ocenie skarżącej, to udzielanie odpowiedzi na pytanie jaka liczba drobnych urazów, jak dużo niewłaściwych ruchów jest wymagana do powstania choroby zespołu cieśni nadgarstka. I tu lekarze orzecznicy powołują się na liczbę 3000 ruchów, nie podając skąd wzięta została ta wielkość - liczba. Powoływana zaś publikacja naukowa nie uzależnia rozpoznania choroby w zależności od liczby wykonywanych ruchów. Publikacja jest zbiorem danych statystycznych, wskazujących na prawdopodobieństwo zapadania na określone choroby po wystąpieniu czynnika chorobotwórczego. Każdy zaś człowiek - pacjent powinien być – zdaniem skarżącej, traktowany indywidualnie. Lekarz orzecznik powinien zatem ocenić jak dane stanowisko pracy (nie statystyczne) miało wpływ na zdrowie danego (konkretnego a nie statystycznego) człowieka. Ujęcie statystyczne, a w odniesieniu do danego człowieka, miejsca pracy są różne i odporność danego człowieka na czynniki chorobotwórcze też jest różna. Skarżąca podniosła, że zgłaszała do organu, iż na stanowisku pracy występowało wiele nieprawidłowości, takich jak zbyt wysokie ułożenie blatu roboczego, praca dwóch osób przy jednym monitorze komputerowym wymuszająca niewłaściwą pozycję przy pracy, praca wielu lekarzy w jednym pomieszczeniu tworząca hałas i zamieszanie podczas jednoczesnego zbierania wielu wywiadów chorobowych na raz, duża liczba pacjentów często przekraczająca 100 osób dziennie - dane do sprawdzenia przy komputerowym trybie pracy, co zaś znacznie odbiegało od używanego przez podmioty pojęcia "ambulatorium". Kwestie te nie były jednak w ogóle analizowane przez orzeczników. Oprócz pracy na komputerze w nieprawidłowych warunkach, podstawowym problemem była – w ocenie skarżącej, obsługa ciśnieniomierza, czyli wykonywanie pacjentowi badania ciśnienia tętniczego krwi. Jak wskazali orzecznicy jedno badanie wymaga 3-5 uciśnięć pompki ciśnieniomierza. Siła potrzebna do uciśnięcia zależy od rodzaju gumy gruszki pompki. Jednakże ilość pomiarów nie odpowiada określeniu "ambulatorium". W ambulatorium przychodni rejonowej lekarz ma dziennie 20-30 pacjentów. Nie u każdego wykonuje badanie ciśnieniomierzem. Specyfika pracy w stacji krwiodawstwa wymagała zaś dokonania pomiaru ciśnienia u każdego dawcy, a biorąc pod uwagę ilość dawców do 100 i więcej dziennie przyjmowanych - nie średnio przez pracownika, ale konkretnie przez skarżącą, ilość badań ciśnieniomierzem była wyższa niż w przeciętnym "ambulatorium" kilkukrotnie. Do tego należy dodać powtórne pomiary z powodu złego odczytu spowodowanego hałasem w miejscu pracy, jak i fakt, że skarżąca jest osobą o małej sile mięśniowej, stąd tak duża liczba dziennych pomiarów ciśnienia była dla Niej dużym problemem i wtedy zaczęła odczuwać dolegliwości ze strony cieśni nadgarstka. Dolegliwości były obustronne, ponieważ musiała używać obu rąk do obsługi ciśnieniomierza z powodu małej siły fizycznej. W ocenie skarżącej duża powtarzalność wykonywania pomiarów ciśnienia tętniczego krwi powiązana z dużą siłą prowadzi do uszkodzenia w obrębie nadgarstka nie tylko prawego, ale też lewego. Wobec tego wniosła o uznanie zespołu cieśni nadgarstka za chorobę zawodową, gdyż jak wskazała wyżej: - decyzja D. Państwowego Inspektora Sanitarnego we W. zawiera wiele błędów medycznych i nieprawdziwych danych; - praca naukowa, na którą powołuje się organ zawiera inne treści i nie może być uznana za podstawę wydania decyzji; - opinia potwierdza obustronne występowanie zespołu cieśni nadgarstka; - podstawowe wg opinii przyczyny powstania zespołu cieśni nadgarstka jak wtórna niedoczynność tarczycy, menopauza, hormonoterapia zastępcza oraz hormonoterapia onkologiczna nie wystąpiły w ogóle lub wystąpiły już po powstaniu choroby zespołu cieśni nadgarstka i nie mogą być uznane za jej przyczynę; - nieprawidłowe warunki pracy występujące na stanowisku pracy skarżącej, a zgłaszane orzecznikom, nie zostały w ogóle przeanalizowane przez orzeczników; - główną przyczyną powstania zespołu cieśni nadgarstka były warunki na miejscu pracy, a największe nasilenie czynników szkodliwych powstało w ostatniej pracy; - brak ustąpienia choroby i jej objawów potwierdza wbrew orzecznikom nieodwracalną utratę zdrowia i uznając warunki pracy jako czynnik, jeżeli nie jedyny, to dominujący. W odpowiedzi na skargę D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje: Na wstępie podkreślić należy – ustosunkowując się do żądania skarżącej o przyznanie przez Sąd określonych świadczeń, że Wojewódzki Sąd Administracyjny nie orzeka o istocie sprawy administracyjnej, czyli nie przyznaje określonych uprawnień, jak i nie odmawia ich przyznania, lecz rozstrzyga o legalności decyzji, to jest o ich zgodności z prawem na podstawie stanu prawnego i faktycznego istniejącego w dniu wydania zaskarżonej decyzji. Działając w granicach kompetencji wynikających z art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016r., poz.1066) - sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Stosownie natomiast do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm., zwanej dalej p.p.s.a.), Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Oznacza to, że ma prawo wziąć pod uwagę wszelkie naruszenia prawa, a także wszystkie przepisy, które powinny znaleźć zastosowanie w rozpoznawanej sprawie, niezależnie od żądań i wniosków podniesionych w skardze. Stosując przedstawione wcześniej kryteria oceny Sąd w pierwszej kolejności ocenił prawidłowość zastosowania przy załatwianiu sprawy przepisów postępowania administracyjnego. Przepisy te rzutują bowiem na prawidłowość ustalonego stanu faktycznego, a tylko należycie ustalony stan faktyczny sprawy pozwala ocenić zasadność zastosowania konkretnych norm prawa materialnego. Przeprowadzona w powyższym zakresie kontrola wykazała, że skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja narusza przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, innymi słowy zaskarżona decyzja wydana została z naruszeniem przepisów prawa w zakresie wskazanym w art. 145 § 1 pkt.1 lit." c" p.p.s.a. Podkreślić należy, że odwołanie jest instytucją procesową tworzącą możliwości uprawnionym podmiotom zaskarżenia decyzji administracyjnej. W myśl zaś art. 140 k.p.a. w administracyjnym postępowaniu odwoławczym, mają odpowiednie zastosowanie przepisy o postępowaniu przed organami pierwszej instancji. Wniesienie odwołania przenosi na organ odwoławczy kompetencje do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy, rozstrzygniętej decyzją organu pierwszej instancji. Zgodnie bowiem z zasadą dwuinstancyjności, wynikającą z treści art. 15 k.p.a. i art. 138 k.p.a., organ odwoławczy nie może się ograniczyć wyłącznie do kontroli decyzji organu pierwszej instancji, lecz obowiązany jest ponownie rozstrzygnąć sprawę. Rozstrzygnięcie to polega na ponownym rozpoznaniu sprawy merytorycznie w jej całokształcie w oparciu o stan prawny i faktyczny obowiązujący w dniu wydania decyzji ostatecznej. Organ ten musi ocenić, czy na tle określonego stanu faktycznego organ pierwszej instancji podjął właściwe rozstrzygnięcie. Posiada przy tym - zgodnie z art.136 k.p.a. uprawnienie do przeprowadzenia uzupełniającego postępowania dowodowego. Dwuinstancyjność postępowania oznacza, że złożenie przez stronę odwołania od decyzji organu pierwszej instancji powoduje, iż sprawa rozpoznawana jest ponownie przez organ odwoławczy. Organ ten rozpoznaje sprawę, a nie odwołanie (wyrok NSA z dnia 1 października 2009r., sygn. akt II FSK 658/08, publ. LEX nr 532803).Powyższe pozwala na przyjęcie stwierdzenia, że organ odwoławczy jest obowiązany ocenić prawidłowość decyzji pierwszoinstancyjnej nie tylko w granicach zarzutów przedstawionych w odwołaniu, lecz także pod kątem przepisów prawa materialnego i procesowego, które mają zastosowanie w sprawie rozstrzygniętej tą decyzją. W ocenie Sądu - w niniejszej sprawie, organ drugiej instancji nie sprostał powyższym wymogom, albowiem nie rozważył wszystkich zarzutów odwołania, jak i nie rozpoznał merytorycznie sprawy w jej całokształcie. Zaskarżona decyzja narusza zatem przepisy prawa procesowego w tym w szczególności w art. 15 k.p.a. i art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w zw. z art. 136 k.p.a. Do uznania, że zasada dwuinstancyjności postępowania została zrealizowana, nie wystarcza bowiem jedynie stwierdzenie, iż w sprawie zapadły dwa rozstrzygnięcia dwóch organów różnych stopni. Konieczne jest też, by rozstrzygnięcia te zostały poprzedzone przeprowadzeniem przez każdy z organów, który wydał decyzję, postępowania umożliwiającego osiągnięcie celów, dla których postępowanie to jest prowadzone. W myśl zasady ustrojowej dwuinstancyjności, organ odwoławczy pełni bowiem kompetencje zarówno merytoryczne, jak i kontrolne. Organ odwoławczy uwzględnia, zatem stan faktyczny stwierdzony w czasie wydania decyzji przez organ pierwszej instancji, rozszerzając ewentualnie granice postępowania dowodowego na nowe okoliczności faktyczne pominięte przez organ pierwszej instancji, jak i na te, które po wydaniu decyzji przez organ pierwszej instancji uległy zmianie. Niesporne jest w sprawie, że zaskarżona decyzja w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych), została wydana na podstawie art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy oraz § 8 ust. 1 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367). Zważyć należy, że materialnoprawne przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej określa definicja sformułowana w art. 235¹ Kodeksu pracy, zgodnie z którą za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Stwierdzenie choroby zawodowej przez organ inspekcji sanitarnej wymaga zatem niewątpliwie zaistnienia łącznie następujących przesłanek: po pierwsze - rozpoznanie u badanego jednej z chorób wskazanych w wykazie chorób zawodowych; po drugie - wykonywanie pracy w "narażeniu zawodowym", a więc z narażeniem na czynniki szkodliwe dla zdrowia występujące w środowisku pracy albo narażeniem pozostającym w związku ze sposobem wykonywania pracy; po trzecie - ustalenie, że wystąpienie zdiagnozowanej jednostki chorobowej, zamieszczonej w powyższym wykazie, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zostało spowodowane "narażeniem zawodowym". Istotne jest przy tym, że istnienie tych przesłanek lub ich brak, organ sanitarny obowiązany jest ustalić – prowadząc postępowanie zgodnie z wymogami przepisów kodeksu postępowania administracyjnego i mając na uwadze postanowienia w/w rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Wskazać przy tym należy, że zgodnie z § 5 ust. 1 w/w rozporządzenia, właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997r. o służbie medycyny pracy (Dz.U. z 2004r. Nr 125, poz. 1317 ze zm.), zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych wskazanych w tym rozporządzeniu. Orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania wydaje się na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego (§ 6 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych). Niewątpliwe jest w niniejszej sprawie, że skarżąca M. B.-W. ubiegała się o stwierdzenie u Niej choroby zawodowej, wskazanej w poz. 20.1 w/w wykazu chorób zawodowych w postaci przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Nie jest sporne w sprawie, że odmowa stwierdzenia wystąpienia wyżej wskazanej choroby zawodowej została poprzedzona, zgodnie z zasadami określonymi w w/w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r., poddaniem skarżącej badaniom lekarskim w uprawnionej jednostce orzeczniczej, tj. w D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy Poradnia Chorób Zawodowych we W. Orzeczeniem lekarskim z dnia 7 października 2015r., Nr [...] - jednostka ta stwierdziła, że na podstawie przeprowadzonego badania i zebranej dokumentacji medycznej oraz oceny narażenia zawodowego - brak jest podstaw do rozpoznania u skarżącej przedmiotowej choroby zawodowej. Analogiczne stanowisko zawarte zostało w kolejnych pismach (opiniach) D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy z dnia 14 marca 2016r. oraz z dnia 16 maja 2015r. Zdaniem orzekających w tej Jednostce lekarzy, brak jest podstaw do uznania u skarżącej zawodowej etiologii rozpoznanego zespołu cieśni w obrębie nadgarstków z tej to przyczyny, że po pierwsze – zdaniem lekarzy, wykonywane przez skarżącą w trakcie zatrudnienia różnorodne czynności, nie nosiły znamion czynności monotypowych, a po drugie stwierdzono istnienie u badanej szeregu pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka takich jak: wtórna niedoczynność tarczycy, menopauza, hormonoterapia zastępcza i hormonoterapia onkologiczna. Niesporne jest także, że z opisanej wyżej zaskarżonej decyzji jednoznacznie wynika, że orzekające w sprawie organy odmówiły stwierdzenia u skarżącej przedmiotowej choroby zawodowej, przyjmując, że wprawdzie u skarżącej miało miejsce kliniczne rozpoznanie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, tym niemniej wykluczono związek przyczynowo skutkowy tejże jednostki chorobowej z warunkami pracy skarżącej, opierając się przede wszystkim na stanowisku lekarzy – orzeczników, którzy potwierdzają skumulowane pozazawodowe czynniki ryzyka rozwoju ciesni nadgarstka. Zgodzić się należy z organami, że istotnym elementem (przesłanką) do stwierdzenia choroby zawodowej jest istnienie związku przyczynowego pomiędzy stwierdzonym u danej osoby określonym schorzeniem medycznym a narażeniem zawodowym. Zważyć przy tym jednak należy, że zgodnie z art. 8 ust. 1 rozporządzenia, decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Wskazać należy na pozostający w związku z powyższym, obciążający organy administracji obowiązek dojścia do tzw. prawdy obiektywnej poprzez podejmowanie z urzędu lub też na wniosek strony wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.). Możliwości w tym zakresie daje brzmienie przepisu § 8 ust. 2 w/w rozporządzenia i reguły dowodowe wynikające z unormowań kodeksu postępowania administracyjnego. Powołany przepis § 8 ust. 2 rozporządzenia nie wprowadza jakiejkolwiek hierarchii w zakresie przedstawionych w nim sposobów uzupełnienia zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, jak też jakichkolwiek ograniczeń w tym przedmiocie w rozumieniu limitu podejmowanych czynności. Granicą jest zatem ustalenie klarownego stanu faktycznego sprawy i wyjaśnienie wszystkich wątpliwości, mających zasadnicze dla rozstrzygnięcia znaczenie. Zaniechanie – jak ma to miejsce w niniejszej sprawie, podjęcia czynności zmierzających do wyjaśnienia podnoszonych przez skarżącą kwestii - tak w toku postępowania administracyjnego, jak w skardze do tut. Sądu, a mających istotne znaczenie, jako, że dotyczyły stanu faktycznego w zakresie narażenia zawodowego - świadczy bez wątpienia o naruszeniu przepisów postępowania wymienionych m.innymi w art. art. 7 k.p.a., art. 9 k.p.a., art. 75 § 1 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., jak i art.84 § 1 k.p.a. w sposób, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zdaniem Sądu, w okolicznościach niniejszej sprawy nie wykazano jednoznacznie, że skarżąca nie pracowała w warunkach narażenia zawodowego. Wprawdzie w aktach sprawy znajduje się Karta oceny narażenia zawodowego z dnia 12 lutego 2015r., wystawiona przez Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa we W., gdzie w pkt.14 lit.b – Sposób wykonywania pracy, znajduje się wpis: "brak ruchów monotypowych" (k.10 akt administracyjnych), tym niemniej na znajdującym się w aktach sprawy dokumencie zatytułowanym "Skierowanie Nr 39/2012 z dnia 2 kwietnia 2012r., wystawionym również przez w/w Regionalne Centrum znajduje się m.innymi wpis, że praca wiąże się z wymuszoną pozycją ciała oraz że praca ta obciąża układ kostno-stawowy (brak oznaczenia nr karty akt administracyjnych). Organy pominęły również, jak i pominęła również jednostka orzecznicza I stopnia tj. DWOMP we W., istotny w niniejszej sprawie dokument, znajdującego się również w aktach sprawy, a zatytułowany Charakterystyka stanowiska pracy", wystawiony przez Główny Ośrodek Badań Lotniczo-Lekarskich Aeroklubu Polskiego Wojewódzka Przychodnia Sportowo-Lekarska we W. W dokumencie tym stwierdza się natomiast, że Pani M. B. – W. w ciągu jednej godzinnej zmiany roboczej w wymuszonej siedzącej pozycji ciała uzupełniając dokumentację medyczną wykonywała powtarzalne monotypowe ruchy obciążające kończyny górne. W ciągu 1 (jednej) minuty wykonywała około 110 takich ruchów prawą dłonią (brak oznaczenia nr karty akt administracyjnych). Organy pominęły również, a tym samym nie wyjaśniały, jaki wpływ na stwierdzoną u skarżącej przedmiotową chorobą mogła mieć w powiązaniu z warunkami pracy Jej niepełnosprawność, gdy powszechnie jest wiadomym, że o powstaniu u danej osoby określonego schorzenia znaczenie ma także jej osobnicza wrażliwość na określone narażenie zawodowe. Z orzeczenia zaś z dnia [...] lutego 2012r., Nr [...] wynika, że skarżąca zaliczona została do lekkiego stopnia niepełnosprawności, gdy już orzeczeniem z dnia [...] października 2012r., Nr [...], zaliczona została do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności (brak oznaczenia nr karty akt administracyjnych). Równie istotnym uchybieniem było zaniechanie, a tym samym nie dopuszczenie w myśl art.75 § 1 k.p.a. innych środków dowodowych, w tym i zeznań świadków, oględzin stanowiska pracy na okoliczność wyjaśniania tak charakteru pracy, jak i warunków jej wykonywania przez skarżąca, zwłaszcza w ostatnim miejscu zatrudnienia, tj. Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa we W. Powyższe środki dowodowe, zwłaszcza zeznania świadków – osób, które zatrudnione były w okresie zatrudnienia skarżącej i wykonywały pracę razem ze skarżącą, pozwoliłyby zdaniem Sądu na ustalenie jednoznacznego stanu faktycznego sprawy, a to charakteru wykonywanych przez skarżącą czynności, jak i sposobu ich wykonywania. Odnosząc się do stwierdzeń zawartych w w/w opinii DWOMP we W. o pozazawodowej etiologii zdiagnozowanej u skarżącej jednostki chorobowej, podkreślić należy, że w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjęte zostało, że dyspozycja art. 235¹ k.p., co do zasady, nie wyklucza dopuszczalności rozpoznania choroby zawodowej w przypadkach, gdy obok ustalenia, że choroba mogła zostać spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, ujawniono również inne dysfunkcje organizmu badanego, predysponujące do powstania schorzenia wymienionego w wykazie chorób zawodowych. Stwierdzenie choroby zawodowej byłoby wykluczone jedynie w przypadku, gdy dysfunkcje te stanowiłyby wyłączną albo wysoce prawdopodobną przyczynę powstania tych chorób ( por. wyrok z dnia 19 stycznia 2017r., sygn.akt II OSK 1056/15). Nie jest natomiast wystarczające – jak wielokrotnie wskazywano w orzecznictwie – wykazanie jedynie współistnienia czynników pozazawodowych. Organy w takiej sytuacji obowiązane są do jednoznacznego i przekonującego ustalenia, że właśnie takie czynniki – a nie sposób wykonywania pracy – wywołały dolegliwość (por. wyrok WSA w Gliwicach z dnia 29 sierpnia 2013r., sygn. akt IV SA/Gl 699/12, dostępny w CBOSA). W niniejszej sprawie – w ocenie Sądu, organy nie wypełniły w sposób należyty powyższego obowiązku, jako, ze kwestia ta nie została w niniejszej sprawie w ten sposób przedstawiona. Wprawdzie powołano się na pozazawodowe czynniki ryzyka u skarżącej rozwoju cieśni nadgarstka, tym niemniej nie uzasadniono w sposób wolny od wątpliwości – zwłaszcza w świetle argumentacji podniesionej w skardze, że to właśnie one, nie zaś praca wykonywana przez skarżącą w narażeniu zawodowym, a związana z przeciążeniem kończyn górnych, stanowią przyczynę spornej choroby. Współistnienie czynników pozazawodowych – przy nienależycie ustalonym stanie faktycznym, a dot. narażenia zawodowego występującego na stanowisku pracy skarżącej, nie jest wystarczające do przyjęcia braku związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby, a wykonywaniem pracy w warunkach narażenia na jej powstanie. Oczywistym jest, że o powstaniu u danej osoby określonego schorzenia znaczenie ma także jej osobnicza wrażliwość na określone narażenie zawodowe, co winno zaś było zostać należycie ocenione i wyjaśnione, a czego – jak to już wyżej Sąd zauważył, zabrakło w niniejszej sprawie. Stwierdzić tym samym należy, że uzasadnienie zaskarżonego rozstrzygnięcia nie czyni zadość obowiązkom organu w zakresie rozpatrzenia zarzutów odwołania, które sprowadzały się do kwestionowania podstaw uznania, że wystąpienie u skarżącej zespołu cieśni nadgarstka jest wynikiem chorób ogólnoustrojowych, jakimi są m.innymi wtórna niedoczynność tarczycy, hormonoterapia zastępcza i hormonoterapia onkologiczna. Przyznać należy rację skarżącej, że istnieje rozbieżność dat ujawnienia się objawów zdiagnozowanej u skarżącej choroby a sugerowanymi jako jej przyczyna - zaburzeniami hormonalnymi czy też właściwym funkcjonowaniem tarczycy. W orzeczeniu - opinii uprawnionej placówki medycznej nie wskazano chociażby czasowego związku pomiędzy ujawnionymi już w 2010r. pierwszymi objawami zespołu cieśni nadgarstka, a zaburzeniami hormonalnymi wieku okołomenopauzalnego i hormonoterapią onkologiczna w roku 2012r. Mając na uwadze powyższe, stwierdzić należy, że w okolicznościach niniejszej sprawy, zaskarżone rozstrzygnięcie należy uznać za co najmniej przedwczesne. Decyzja administracyjna powinna bowiem zapaść w oparciu o jednoznaczny stan faktyczny, a taki zaś w niniejszej sprawie nie został ustalony. Wskazane zaniechania powodują brak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji ustaleń co do okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, co z kolei stanowi o naruszeniu przepisów proceduralnych mogących mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy. Bezsprzecznie bowiem w sytuacji gdy, tak jak to ma miejsce w niniejszej sprawie, nie został należycie ustalony stan faktyczny sprawy, to nie można ocenić, czy jest on zgodny z hipotezą normy prawa materialnego zastosowaną przez organ. W konsekwencji powyższych uwag, zaskarżoną decyzję organu II instancji uznać należało za naruszającą prawo w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Z przytoczonych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit."c" p.p.s.a., orzekł jak w sentencji. Rozpoznając ponownie niniejszą sprawę, organ odwoławczy winien wziąć pod uwagę powyższe rozważania Sądu, a zwłaszcza korzystając ewentualnie z uprawnień określonych art.136 k.p.a., podjąć wszelkie niezbędne działania do dokładnego wyjaśnienia faktycznego sprawy i dokonując oceny całokształtu materiału dowodowego, dać temu wyraz w uzasadnieniu podjętej decyzji, sporządzonym zgodnie z wymogami art. 107 § 3 k.p.a. Niezbędne jest także jednoznaczne ustalenie, czy czynności jakie wykonywała skarżąca miały charakter monotypowy. W związku z tym organ winien – mając na uwadze środki dowodowe wskazane wyżej przez Sąd, ustalić tak ilość, jak i w jakich odstępach czasowych w zakresie dniówki roboczej skarżąca wykonywała czynności monotypowe obciążające stawy nadgarstkowe, jaki był rodzaj i czas trwania tych czynności, jaki był stopień zaangażowania rąk, a także używana w toku czynności siła (ucisk) itp. Wskazać w tym miejscu należy, że w toku podejmowania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzji o braku podstaw do jej stwierdzenia to właściwy państwowy inspektor sanitarny przeprowadza ocenę narażenia zawodowego ( § 6 ust. 3 pkt 3 w/w rozporządzenia). W ponownie prowadzonym postępowaniu, organ powinien skorzystać z uprawnienia nadanego mu mocą § 8 ust. 2 w/w rozporządzenia, zwracając się o uzupełnienie opisanego wyżej orzeczenia lekarskiego, jak i rozważyć wystąpienie do jednostki orzeczniczej drugiego stopnia o dodatkową konsultację.