III SA/Kr 1075/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka Sędziowie WSA Barbara Pasternak WSA Janusz Bociąga (spr.) Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 lutego 2018 r. sprawy ze skargi A. D. na decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 7 lipca 2017 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej skargę oddala Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia 7 lipca 2017 r., nr [...] działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa w związku z art. 5 pkt 4 a i art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz § 8 ust. 1 i § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, po rozpatrzeniu odwołania A. D. od decyzji Powiatowego Inspektora Sanitarnego dnia [...] 2016 r., o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej — przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, schorzenia wymienionego w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych - utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Wojewódzki Inspektor Sanitarny w toku prowadzonego postępowania odwoławczego ustalił że: A. D. była zatrudniona w następujących zakładach pracy: — od 1 sierpnia 1972 r. do 30 września 1999 r. w Zakładzie Opieki Zdrowotnej w G na stanowisku pielęgniarki. — od 1 października 1999 r. do 31 sierpnia 2002 r. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w M na stanowisku pielęgniarki. — od 1 września 2002 r. do nadal w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej M w M na stanowisku pielęgniarki. Zakres jej wykonywanych obowiązków na ww. stanowiskach obejmował następujące czynności: wykonywanie iniekcji domięśniowych, dożylnych (ok. 20 iniekcji dziennie), podskórnie, szczepienie dzieci i dorosłych; sprawowanie opieki nad pacjentkami i noworodkami; pielęgnacja obłożnie chorych; pomoc lekarzowi przy badaniu, wykonywanie zabiegów i czynności zleconych przez lekarza; udzielanie pierwszej pomocy w nagłych wypadkach; wykonywanie opatrunków; zakładanie sond, podłączanie kroplówki, pobierani krwi do analiz; sprawowanie opieki nad niemowlętami; wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych objętych planem leczenia przeprowadzanych na zlecenie lekarza (w warunkach domowych); przeprowadzanie badań EKG; pomiar ciśnienia tętniczego; wykonywanie czynności pielęgniarskich, w tym podnoszenie chorych; prace związane z obsługą pacjentów w trudnych warunkach atmosferycznych (transport torby medycznej, ręczne dźwiganie torby pielęgniarskiej o wadze ok. 10 kg na odległość niekiedy kilkunastu kilometrów), czynności związane z myciem, dezynfekcją i czyszczeniem sprzętu wielorazowego użycia (w okresie kiedy nie było sprzętu jednorazowego użytku); ręczne prowadzenie wielostronicowej dokumentacji medycznej dotyczącej wywiadów środowiskowych oraz sprawozdań. Czynności zawodowe na ww. stanowiskach były różnorodne i zmienne, wymagały wymuszonej pozycji ciała, obciążały narząd ruchu, jednakże nie charakteryzowały się wykonywaniem seryjnych ruchów zginania i prostowania nadgarstka powtarzanych wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych, które spełniałyby kryteria ruchów monotypowych. A. D. była badana w Ośrodku Medycyny Pracy, który w dniu [...] 2014 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. W uzasadnieniu orzeczenia podano, iż zgodnie z wiedzą medyczną kanał nadgarstka ograniczony jest przez dłoniowe powierzchnie kości nadgarstka i przez niepodatny na rozciąganie troczek zginaczy. Przez kanał nadgarstka przechodzą między innymi ścięgna mięśni palców, ścięgna zginaczy nadgarstka oraz nerw pośrodkowy. Ta topografia anatomiczna kanału nadgarstka czyni tę przestrzeń ciasną, co wpływa na zwiększone ryzyko ucisku szczególnie wrażliwego na niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Ciśnienie w kanale nadgarstka pozostaje w ścisłym związku ze stanem napięcia mięśni i pozygą przedramienia, nadgarstka oraz palców. Seryjne (monotypowe, wielokrotnie powtarzalne) ruchy zginania i prostowania nadgarstka w ciągu dnia pracy, dodatkowo połączone z koniecznością zamykania dłoni lub chwytania narzędzia pracy palcami, używanie siły nacisku na narzędzia przez zginacze i prostowniki palców powodują podwyższone ciśnienie w kanale nadgarstka. Wiedzie to do powstania ciasnoty w kanale i niedokrwienia nerwu pośrodkowego, wiodące do powstanie zespołu cieśni kanału nadgarstka. Narażenie środowiskowe, w którym oceniano monotypowość ruchów roboczych — brano pod uwagę liczbę powtórzeń danych czynności oraz wielkość sił rozwijanych przez mięśnie będące w trakcie pracy oraz stopień ograniczenia ruchowego. Ocena ta nie potwierdziła, aby A. D. w trakcie wykonywania czynności zawodowych wykonywała seryjne ruchy zginania i prostowania nadgarstków, powtarzane wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych, które spełniałyby kryteria ruchów monotypowych. Wprawdzie wykonywane czynności na stanowisku pracy pielęgniarki środowiskowej obciążały kończyny górne, jednak nie jest to równoznaczne z monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. Zgodnie z wiedzą medyczną wtórny zespół cieśni nadgarstka może występować w zaburzeniach hormonalnych tarczycy, w cukrzycy, w reumatoidalnym zapaleniu stawów, w artropatiach, przy otyłości oraz wskutek zmian hormonalnych u kobiet (ciąża, stosowanie doustnej antykoncepcji, okres okołomenopauzalny). Ośrodek Medycyny Pracy stwierdził u A. D. schorzenia: niedoczynność tarczycy z następczą suplementacją hormonami tarczycy, nadwaga (wskaźnik BMI=32,93), zmiany zwyrodnieniowo dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego (C5-C6) oraz dodatni wynik obecności przeciwciał przeciwjądrowych wskazujący na występowanie schorzeń z grupy reumatoidalnych. Zdaniem jednostki orzeczniczej, stwierdzone schorzenia stanowią samoistny (niezawodowy) czynnik etiologiczny zespołu cieśni nadgarstka. Wyżej wymienione nie dają więc podstaw do uznania związku przyczynowo- skutkowego pomiędzy rozpoznanym obustronnym zespołem cieśni nadgarstka a sposobem wykonywania pracy. A. D. odwołała się do Instytutu Medycyny Pracy, który w dniu 2 czerwca 2015 r. wydał orzeczenie lekarskie również o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu orzeczenia podano, iż pierwsze objawy pod postacią okresowego drętwienia opuszków palców I-IV oburącz występowały ok. 1987 roku. Dolegliwości ulegały stopniowemu nasileniu. W krótkim czasie dołączyły się bóle w okolicy nadgarstków występujące głównie w nocy, wybudzające pacjentkę ze snu. Pacjentka neguje wystąpienie sztywności, osłabienie siły mięśniowej, osłabienie ruchów precyzyjnych dotyczących palców kończyny górnej oburącz. W trakcie hospitalizacji w Instytucie Medycyny Pracy, przeprowadzono konsultację neurologiczną oraz badanie elektroneurograficzne, które wykazało u A. D. cechy niewielkiego uszkodzenia demielinizacyjnego włókien czuciowych oraz dyskretne cechy uszkodzenia aksonalnego włókien ruchowych na poziomie nadgarstka (w wywiadzie stan po operacyjnym leczeniu zespołu cieśni nadgarstka po stronie prawej w 2014 r.) nerwu pośrodkowego po stronie prawej. Badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych i ruchowych lewego nerwu pośrodkowego wykazało cechy uszkodzenia demielinizacyjnego nerwu na poziomie nadgarstka. Przewodnictwo we włóknach ruchowych i czuciowych prawego i lewego nerwu łokciowego prawidłowe. Na podstawie analizy czynności zawodowych wykonywanych przez badaną ustalono, że w trakcie pracy nie wykonywała czynności powtarzalnych monotypowych, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka- i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Pozazawodowe przyczyny zespołu cieśni nadgarstka mogą być różne i zależą od wiele czynników konstytucjonalnych, a niekiedy nie udaje się ich ustalić. Jest to najczęstsza mononeuropatia występująca w populacji ogólnej. Kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni, ze szczytem zachorowania w 5 i 6 dekadzie życia. Ponadto współwystępujące u badanej zaburzenia ogólnoustrojowe tj. stwierdzone zaburzenia lipidowe, nadwaga, a także niedoczynność tarczycy są istotnymi pozazawodowymi czynnikami ryzyka powstawania zespołu cieśni nadgarstka. Dalej w orzeczeniu lekarskim, jednostka orzecznicza podaje, iż po przeanalizowaniu całości zgromadzonej dokumentacji lekarskiej, narażenia zawodowego oraz wyników aktualnie wykonanych badań nie znajduje podstaw do rozpoznania u badanej zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka. Powiatowy Inspektor Sanitarny [...] 2015 r. wydał decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, schorzenia wymienionego w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych. A. D. od powyższej decyzji złożyła odwołanie do Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. Odwołanie zawierało zarzuty pod adresem jednostek orzeczniczych. Wątpliwość Strony budziły w głównej mierze czynniki pozazawodowe, które jednostki orzecznicze wskazują jako przyczyny istniejącego schorzenia zespołu cieśni nadgarstka. Ponadto, Strona podniosła, iż charakteryzując wykonywane czynności, wzięto pod uwagę ich rodzaj, pomijając ilość. Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia [...] 2015 r. uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji wskazując, iż decyzja wydana została przedwcześnie, albowiem Powiatowy Inspektor Sanitarny nie zawiadomił wszystkich stron w sprawie, również nie zebrał wyczerpującego materiału dowodowego w postaci oceny narażenia zawodowego w Szpitalu Specjalistycznym w G, tym samym nie zastosował się do wskazań zawartych w § 6 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Wojewódzki Inspektor Sanitarny polecił organowi I instancji, aby rozpatrując sprawę ponownie ustalił jednoznacznie wszystkie strony prowadzonego postępowania, następnie w stosunku do wszystkich stron zastosował przepisy prawne zawarte w art. 10 § 1 oraz art. 61 § 1 i § 4 Kpa; wystąpił do właściwego państwowego inspektora sanitarnego sprawującego nadzór nad Szpitalem Specjalistycznym w G, o przeprowadzenie oceny narażenia zawodowej w związku z prowadzonym postępowaniem w sprawie choroby zawodowej. W przypadku braku możliwości jej sporządzenia przesłuchał A. D.; zweryfikował istniejące karty oceny narażenia zawodowego, w oparciu o obowiązujący wzór, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. W kartach oceny narażenia zawodowego dokonał wnikliwej analizy sposobu wykonywania pracy, w tym w szczególności rodzaju, zakresu i stopnia obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie, jak również chronometrażu czynności powodujących nadmierne obciążenie układu, w tym w szczególności ilość wykonywanych powtórzeń; uzyskane dane o narażeniu (zweryfikowane karty oceny narażenia zawodowego bądź protokół przesłuchania strony) przekazał do jednostki orzeczniczej z prośbą o ich uwzględnienie, w szczególności ilości wykonywanych powtórzeń oraz ewentualną weryfikację wydanego wcześniej orzeczenia lekarskiego w sprawie choroby zawodowej; zwrócił się do jednostek orzeczniczych celem wyjaśnienia kwestii poruszanych w odwołaniu przez A. D., dotyczących wątpliwości, co do przyczyn pozazawodowych stwierdzanego schorzenia. Powiatowy Inspektor Sanitarny zastosował się do ww. wskazań organu II instancji. Konsultacje przeprowadzone w jednostkach orzeczniczych biorących udział w procesie diagnostyczno-orzeczniczym w sprawie choroby zawodowej A. D. tj. Ośrodku Medycyny Pracy oraz Instytucie Medycyny Pracy, przedstawiły niezmienione stanowisko w kwestii braku podstaw do rozpoznania u zainteresowanej choroby zawodowej pod postacią cieśni nadgarstka: 1. Opinia Ośrodka Medycyny Pracy z dnia 17 lutego 2016 r., w której jednostka orzecznicza wyjaśnia, że istotą rozpoznania choroby zawodowej jest wykazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stwierdzaną chorobą (w tym przypadku obustronnym zespołem cieśni nadgarstka), a sposobem wykonywania pracy. Zgodnie z wiedzą medyczną uznanym sposobem wykonywania pracy mogącym skutkować powstaniem zespołu cieśni nadgarstka są czynności związane z wielokrotnie powtarzalnymi (monotypowymi) ruchami zginania i prostowania nadgarstków, odchyleniem łokciowym i promieniowym nadgarstka, chwytem pesetowym (chwytanie palców). O pracy monotypowej mówimy wtedy, gdy czynności powtarzają się w odstępach krótszych niż 5 minut, a częstotliwość powtarzania czynności jest większa niż 40 x 1 min. (według dr n. med. E. Wągrowskiej-Kostki "Choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy — Praca i Zdrowie 05.08.2008 r.). Na podstawie analizy czynności zawodowych wykonywanych przez A. D. ustalono, że w trakcie pracy nie wykonywała ona czynności powtarzalnych monotypowych rozumianych jako ruchy jednorodne wykonywane przez większość zmiany roboczej, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego, a w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Pojęcie monotypii stosowane w medycynie pracy nie jest tożsame z pojęciem rozumianym potocznie i obejmuje czynności powtarzane w krótkich odstępach czasu, jednostronnie przeciążające pewne grupy mięśniowe. Przykładem takich czynności są prace taśmowe lub przy montażu, z dodatkowym czynnikiem obciążającym jakim jest narzucone tempo pracy. W przypadku pracy pielęgniarki nie ma cech monotypii. Wykonywana praca ma zróżnicowany charakter, zatem nie występują czynności nadmiernie, wybiórczo obciążające określone części układu ruchu, powodujące w konsekwencji długotrwały ucisk na pnie nerwów obwodowych i wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka. Zespół cieśni nadgarstka ma etiologię wieloczynnikową, jest to najczęstsza neuropatia kończyn górnych, w około 50% ma charakter idiopatyczny, w pozostałych przypadkach jest to polietiologiczny zespół bólowy kończyny górnej, który powstaje wskutek zmian miejscowych (złamania kości okolicy nadgarstka typu Collesa, guzy okolicy nadgarstka, lokalne procesy zapalne, np. zapalenie pochewek ścięgnistych); regionalnych (dna moczanowa, amyloidoza, reumatoidalne zapalenie stawów), czy układowych (np. niedoczynność tarczycy, cukrzyca, akromegalia, toczeń układowy). Zmiany dystrybucji płynów ustrojowych (np. w przebiegu ciąży, hormonalnej antykoncepcji i menopauzy czy też otyłość) to także czynniki zwiększonego ryzyka choroby. Uwzględniając kryteria kliniczne i elektroneurograficzne, częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka ocenia się na 3-5,8% u kobiet i 0,6-2,1% u mężczyzn. Kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni, ze szczytem zachorowania w 5 i 6 dekadzie życia. Częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka u kobiet jest w dużym stopniu zależna od zmian hormonalnych. Według dostępnego piśmiennictwa, płeć jest silniejszym czynnikiem ryzyka powstawania choroby zawodowej niż narażenie zawodowe (Garland i wsp.). Dalej w opinii, jednostka orzecznicza podaje, iż wpisy w dokumentacji medycznej pacjentki, od roku 1987, dotyczące dolegliwości bólowych rąk nie są tożsame z jednoznacznym rozpoznaniem zespołu cieśni nadgarstka. Rozpoznanie ortopedyczne zespołu cieśni nadgarstka z marca 2004 roku nie znajduje potwierdzenia w dokumentacji leczenia neurologicznego (dostępnej od kwietnia 2004 roku), gdzie specjalista neurolog stawia rozpoznanie m.in. zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego. Z dokumentacji medycznej pacjentki wynika, że obustronny zespół cieśni nadgarstka stwierdzono obiektywnym badaniem EMG po raz pierwszy w grudniu 2013 r., a w dniu 07.05.2014 r. przeprowadzono chirurgiczny zabieg odbarczenia ciesni w kanale nadgarstka prawego. Ośrodek Medycyny Pracy wyjaśnił, iż wskazując pozazawodowe czynniki etiologiczne schorzenia, odniesiono je do momentu jednoznacznego postawienia rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka, zweryfikowanego badaniem EMG. Obecność przeciwciał przeciwjądrowych może sugerować obecność schorzenia z kręgu reumatoidalnych i autoimmunologicznych, jednak potwierdzenie lub wykluczenie wymagałoby dalszej diagnostyki. Reasumując — orzeczenie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u A. D. wynikało z niespełnienia kryteriów określonych w definicji choroby zawodowe] — w wyniku oceny warunków pracy nie stwierdzono bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że obustronny zespół cieśni nadgarstka u pacjentki, zatrudnionej na stanowisku pielęgniarki, został spowodowany sposobem wykonywania pracy. Opinia Instytutu Medycyny Pracy, z dnia 25 marca 2016 r., wskazała na to że podstawową przesłanką decydującą o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej w tym przypadku jest ocena narażenia zawodowego. Analiza czynności zawodowych badanej wykazała, iż w trakcie pracy zawodowej A. D. nie wykonywała czynności powtarzalnych monotypowych, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego i w konsekwencji wystąpienie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Charakter pracy polegający m.in. na wykonywaniu opatrunków, przeprowadzaniu badań EKG, pomiarach wartości ciśnienia tętniczego, przenoszenia chorych, szczepienia ,czy ręcznym dźwiganiu torby pielęgniarki środowiskowej nie wykazuje cech monotypii. Czynności wykonywane przez A. D. mogą obciążać kończyny górne, jednak nie wymagają wykonywania takich ruchów, które mogłyby spowodować ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i przyczynić się w istotny sposób do powstawania zespołu cieśni nadgarstka. Ponadto, Instytut Medycyny Pracy w niniejszej opinii podniósł, iż zadaniem lekarza orzecznika orzekającego o chorobie zawodowej jest wykazanie związku pomiędzy rozpoznaną chorobą a narażeniem zawodowym. Wyjaśnienie zatem przyczyny rozpoznanego u pacjentki zespołu cieśni nadgarstka w przedmiotowym przypadku, z uwzględnieniem ewentualnej roli niezależnych, pozazawodowych czynników ryzyka, nie leży w kompetencji jednostki orzeczniczej. W podsumowaniu Instytut Medycyny Pracy, wskazał, iż ponowna szczegółowa analiza sprawy wykazała, ze proces diagnostyczno-orzeczniczy przeprowadzony został zgodnie z zasadami przyjętymi w orzecznictwie o chorobach zawodowych. Nie ma podstaw do weryfikacji treści wydanego przez jednostkę orzecznicza II stopnia orzeczenia lekarskiego z dnia 2 czerwca 2015 r. Nadto Instytut Medycyny Pracy z dnia 12 maja 2016 r., wydana została wydana opinia na wniosek Powiatowego Inspektora Sanitarnego (pismo z dnia 27 kwietnia 2016 r.) dotycząca kwestii rozszerzenia zakresu czynności wykonywanych przez A. D., o czynności związane z myciem, dezynfekcją i czyszczeniem sprzętu wielorazowego użycia oraz samodzielnym prowadzeniu dokumentacji medycznej w formie opisowej (ręczne, wielostronicowe opisy wywiadów środowiskowych i sprawozdań z prowadzonych patronaży u pacjentów), które strona wniosła w piśmie z dnia 18 kwietnia 2016 r. W przedmiotowej opinii, jednostka orzecznicza wyjaśniła, iż ponowna analiza całości dokumentacji, w tym uzupełnionej karty oceny narażenia zawodowego z dnia 25 kwietnia 2016 r. nie dała podstaw do weryfikacji orzeczenia lekarskiego z dnia 2 czerwca 2015 r. nadgarstka. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny mając na uwadze powyższe, 13 czerwca 2016 r. wydał decyzję o braku podstaw do stwierdzenia u A. D. choroby zawodowej -zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. A. D. decyzja tą zaskarżyła, wskazując, jej zdaniem, nieobiektywne stanowisko jednostek orzeczniczych, bowiem w procesie orzeczniczym wzięto pod uwagę tylko te czynności zawodowe, które albo występowały sporadycznie (np. opatrunki, EKG, kroplówki) albo nie miały wpływu na monotypie. W ocenie Skarżącej pominięto czynności wiodące na stanowisku pielęgniarki tj. iniekcje domięśniowe, dożylne, śródskórne, szczepienia, czyszczenie i dezynfekcja sprzętu wielorazowego. Dodatkowo, wątpliwość budzą wskazane pozazawodowe czynniki stwierdzonego zespołu cieśni nadgarstka, co do których, zdaniem odwołującej, brak jest jednoznacznego stanowiska. Wskazuje również na nieścisłości w sporządzonej przez organ I instancji nowej karcie oceny narażenia zawodowego. Do odwołania dołączyła dokumentację medyczną nieznaną jednostkom orzeczniczym na etapie prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego, Wojewódzki Inspektor Sanitarny po rozpoznaniu odwołania utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Wskazał, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Aby zatem doszło do stwierdzenia u danej osoby choroby zawodowej, schorzenie tej osoby powinno być wykazane w wykazie chorób zawodowych załączonym do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych oraz powinno być spowodowane narażeniem zawodowym, przy czym związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym powinien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Wydane na podstawie art. 237 § 1 pkt. 3-6 i § [1] ustawy - Kodeks pracy - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych określa sposób i tryb postępowania dotyczący rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych. Osoba zainteresowana, której dotyczy podejrzenie winna być skierowana na badanie w celu rozpoznania choroby zawodowej do właściwej jednostki orzeczniczej. Następstwem wykonanego tam badania jest orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej bądź o braku podstaw do jej rozpoznania wydane na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Bez wskazanych wyżej opinii lekarskich bądź sprzecznie z tymi opiniami organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych, co nie oznacza zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny orzeczenia lekarskiego w granicach wskazanych w art. 80 Kpa Organ nie może bowiem oprzeć swego rozstrzygnięcia w sprawie na opinii lekarskiej lakonicznej treści, nie zawierającej przekonującego i należytego uzasadnienia, bądź sprzecznej z przepisami prawa. Zgodnie z § 8 ust.1 cytowanego wyżej rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny wydaje decyzję o stwierdzeniu albo o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. W sprawie orzekały dwie jednostki I i II szczebla diagnostycznego, właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych tj. Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy — placówka naukowo-badawcza resortu zdrowia i opieki społecznej rozstrzygająca w sprawach spornych i wątpliwych, której orzeczenie jest merytorycznie ostateczne. Obie jednostki orzecznicze zgodnie uznały, że charakter pracy, jaką wykonywała A. D., nie stwarzał ryzyka powstania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Zainteresowana nie wykonywała prac monotypowych, wielokrotnie powtarzanych w czasie zmiany roboczej, pod postacią ruchów dłoni w maksymalnym zginaniu i prostowaniu nadgarstka, zwłaszcza połączonych z dużym naciskiem i w długim okresie czasu, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośródkowych. W związku z wyżej przywołanymi zarzutami Strony, Wojewódzki Inspektor Sanitarny, stosownie do art. 136 ustawy Kodeksu postępowania administracyjnego, dającego organowi odwoławczemu możliwość przeprowadzenia dodatkowego postępowania w celu uzupełnienia dowodów i materiałów w sprawie albo zlecenie przeprowadzenia tego postępowania organowi, który wydał decyzję, pismem z dnia 30 sierpnia 2016 r., zwrócił się do organu I instancji z prośbą o przesłuchanie A. D. w zakresie narażenia zawodowego i zweryfikowanie przedmiotowych danych, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju tych czynności, które Strona wskazuje lako czynności wiodące na zajmowanych stanowiskach pracy, w tym z podaniem ilości ich powtórzeń w trakcie zmiany roboczej. W związku z dokumentacją medyczną nieznaną jednostkom orzeczniczym na etapie prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego. Organ odwoławczy zwrócił się do Ośrodka Medycyny Pracy oraz Instytutu Medycyny Pracy z wnioskami o jej analizę. W odpowiedzi z dnia 19 września 2016 r., Ośrodek Medycyny Pracy poinformował, iż ponowna analiza dokumentacji medycznej, w tym dodatkowej dokumentacji nadesłanej, nie daje podstaw do weryfikacji orzeczenia lekarskiego z dnia 7 października 2014 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Instytut Medycyny Pracy w piśmie z dnia 16 września 2016 r. wyjaśnił iż, analiza przedłożonej dokumentacji nie daje podstaw do weryfikacji wydanego w sprawie orzeczenia lekarskiego z dnia 2 czerwca 2015 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Ponadto, jednostka podała, iż ponowna szczegółowa analiza sprawy wykazała, że proces diagnostyczno-orzeczniczy w Instytucie Medycyny Pracy przeprowadzony został zgodnie z zasadami przyjętymi w orzecznictwie o chorobach zawodowych. W dniu 4 października 2016 r. do tut. Inspektora wpłynęło pismo Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego wraz z protokołem przesłuchania Strony z dnia 28 i 29 września 2016 r. oraz zweryfikowana karta oceny narażenia zawodowego. Dokonana ocena wykazała, iż czynności wykonywane przez A. D. w trakcie zatrudnienia były różnorodne i nie charakteryzowały się monotypią w zakresie ruchów stawów nadgarstkowych. Podczas przesłuchania, zainteresowana wniosła o weryfikację wydanych orzeczeń lekarskich oraz podniosła, iż wykluczenie zawodowej przyczyny powstania choroby cieśni nadgarstka jest bezpodstawne, a jednoznaczne rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka, które nastąpiło w 2004 r. (informacja od lekarza ortopedy) bez udowodnienia pozazawodowej etiologii schorzenia wymaga wyjaśnienia. Strona wskazała, iż dolegliwości bólowe rąk i ich drętwienie ujawniły się już po 15 latach pracy jako pielęgniarki (od 1987 r.), co znajduje odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. Mając na względzie nowe ustalenia w kwestii narażenia zawodowego, zawarte w karcie oceny narażenia zawodowego oraz zarzuty Strony widniejące w protokole przesłuchania z dnia 28 września 2016 r. oraz 29 września 2016 r., Organ odwoławczy pismami z dnia 10 października 2016 r. po raz kolejny zwrócił się do Ośrodka Medycyny Pracy oraz Instytutu Medycyny Pracy z uprzejmą prośbą o uwzględnienie przedmiotowych danych, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju tych czynności, które Strona wskazuje jako czynności wiodące na zajmowanych stanowiskach pracy oraz zajęcie stosownego stanowiska odnośnie do choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił uwagę na zarzut strony w kierunku jednostek orzeczniczych, które to jej zdaniem, wyeksponowały czynności wykonywane sporadycznie np. opatrunki, EKG, kroplówki, natomiast pominęły czynności takie jak: iniekcje domięśniowe, dożylne, śródskórne, szczepienia oraz czyszczenie i dezynfekcja sprzętu wielorazowego (w latach kiedy nie było sprzętu jednorazowego użytku). Ponadto, w przedmiotowych pismach organ wystąpił o wyjaśnienie wątpliwości skarżącej, w kwestii istnienia czynników poza zawodowych. W piśmie skierowanym do Ośrodka Medycyny Pracy poprosił o wyjaśnienie wskazanych przez jednostkę I stopnia: schorzenia z grupy reumatoidalnych, schorzenia tarczycy, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa oraz nadwagi, które zdaniem Strony wykluczone są związkiem czasowym. Jak podała A. D.: schorzenia tarczycy i zmiany zwyrodnieniowe rozpoznano w 1997 r., a nadwaga wystąpiła w okresie ostatnich 8 lat, na wskutek leczenia sterydowego astmy oskrzelowej. Ponadto zakwestionowała istnienie wskazanej przez jednostkę orzeczniczą I szczebla, choroby reumatoidalnej, której nie rozpoznał Instytut Medycyny Pracy. Natomiast w piśmie zaadresowanym do Instytutu Medycyny Pracy, tut. Inspektor wystąpił z prośbą o wyjaśnienie czynników pozazawodowych stwierdzonego schorzenia, wskazanych przez jednostkę orzeczniczą II stopnia tj. nadwagi i niedoczynności tarczycy, które zdaniem Strony wykluczone są związkiem czasowym. Jak wyżej podano, według oświadczenia A. D.: schorzenia tarczycy rozpoznano w 1997 r., a nadwaga wystąpiła w okresie ostatnich 8 lat, na wskutek leczenia sterydowego astmy oskrzelowej. Ponadto, wyniki badań przeprowadzonych w Instytucie Medycyny Pracy nie potwierdziły występowania czynnika reumatoidalnego, wskazanego przez Ośrodek Medycyny Pracy, jako jeden z czynników pozazawodowych stwierdzanego schorzenia. Ośrodek Medycyny Pracy, pismem z dnia 21 listopada 2016 r. poinformował organ, ponowna analiza warunków pracy z uwzględnieniem zarzutów strony oraz przesłanego zgromadzonego dodatkowego materiału dowodowego (protokół przesłuchania strony z dnia 29 września 2016 r.) nie mają wpływu na zmianę treści orzeczenia lekarskiego z dnia 7 października 2014 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Praca pacjentki jednak nie nosiła znamion pracy charakteryzującej się monotypowością. Biorąc pod uwagę dane z dostępnej dokumentacji medycznej, wywiad chorobowy, badanie przedmiotowe, wyniki wykonanych badań specjalistycznych, jak i współistniejące zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego (zespół bólowy), a także analizę narażenia zawodowego brak jest podstaw do rozpoznania u badanej bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka, a w związku z tym nie ma uzasadnienia do zmiany wydanego orzeczenia lekarskiego nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy — zespołu cieśni nadgarstka (pkt 20/1 wykazu chorób zawodowych). Instytut Medycyny Pracy w odpowiedzi z dnia 22 listopada 2016 r. wyjaśnił, iż podstawową przesłanką decydującą o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, w tym przypadku jest ocena narażenia zawodowego. Analiza czynności zawodowych badanej, wykazała, iż w trakcie pracy zawodowej A. D. nie wykonywała czynności powtarzalnych monotypowych, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Jednostka orzecznicza wyjaśniła, iż pojęcie monotypii stosowane w medycynie pracy nie jest tożsame z pojęciem rozumianym potocznie i obejmuje czynności powtarzane w krótkich odstępach czasu (przy ruchach wymagających siły do 10 kg liczba powtórzeń zaliczana do małego obciążenia układu ruchu to do 550 razy, średniego ryzyka to 550-3000 razy, dużego ryzyka to powyżej 3000 razy na zmianę roboczą), jednostronnie przeciążające pewne grupy mięśniowe. Przykładem takich czynności są prace taśmowe lub przy montażu, z dodatkowym czynnikiem obciążającym jakim jest narzucone tempo pracy. W przypadku pacjentki, charakter pracy polegający m.in. na wykonywaniu opatrunków, przeprowadzaniu badań EKG, pomiarach wartości ciśnienia tętniczego, przenoszenia chorych, szczepieniach czy ręcznym dźwiganiu torby pielęgniarki środowiskowej nie ma cech monotypii. Wszelkie dodatkowe informacje dostarczone przez A. D. — protokół przesłuchania sporządzony dnia 29 września 2016 r. nie wnoszą do analizowanego przez Instytut Medycyny Pracy, materiału dowodowego, danych, które mogłyby być podstawa do zmiany treści wydanego orzeczenia lekarskiego. Czynności wykonywane przez Panią A. D. mogą obciążać kończyny górne, jednak nie wymagają wykonywania takich ruchów, które mogłyby spowodować ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i przyczynić się w istotny sposób do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Ponadto, jednostka orzecznicza w przedmiotowej opinii, informuje, iż do zadań służby medycyny pracy należy jedynie rozstrzygnięcie związku pomiędzy rozpoznaną chorobą a narażeniem zawodowym. Wyjaśnienie zatem przyczyny rozpoznanego u pacjentki zespołu cieśni nadgarstka w przedmiotowym przypadku, z uwzględnieniem ewentualnej roli niezależnych, pozazawodowych czynników ryzyka, nie leży w kompetencji jednostki orzeczniczej. Ponowna szczegółowa analiza sprawy wykazała, że proces diagnostyczno-orzeczniczy w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi przeprowadzony został zgodnie z zasadami przyjętymi w orzecznictwie o chorobach zawodowych. Reasumując, jednostka orzecznicza II stopnia nie znajduje podstaw do weryfikacji treści wydanego orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 2 czerwca 2015 r. W związku brakiem jednoznacznej odpowiedzi jednostki orzeczniczej II stopnia w kwestii czynników pozazawodowych, Wojewódzki Inspektor Sanitarny pismem z dnia 9 stycznia 2017 r. ponownie wystąpił do Instytutu Medycyny Pracy o odniesienie się do wątpliwości A. D. w kwestii wykluczenia zawodowej przyczyny występującego u niej schorzenia pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Instytut w piśmie z dnia 7 lutego 2017 r., udzielił takich samych wyjaśnień, które zawarł już w opinii uzupełniającej z dnia 22 listopada 2016 r., nie zajmując tym samym stanowiska w kwestii czynników pozazawodowych. Podkreślił jedynie, iż do zadań służby medycyny pracy należy jedynie rozstrzygnięcie związku pomiędzy rozpoznaną chorobą a narażeniem zawodowym. Wyjaśnienie przyczyny rozpoznanego u A. D. zespołu cieśni nadgarstka, z uwzględnieniem ewentualnej roli niezależnych, pozazawodowych czynników ryzyka, nie leży w kompetencji jednostki orzeczniczej. A. D. w piśmie z dnia 22 lutego 2017 r. wskazała, iż dodatkowa czynnością, którą wykonywała podczas pracy pielęgniarki, a która nie została uwzględniona w ocenie narażenia zawodowego, było przygotowywanie "setek wacików i gazików opatrunkowych". W związku z powyższym, organ ponownie zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy o odniesienie się do wątpliwości Strony w kwestii pozazawodowych czynników. Instytut Medycyny Pracy pismem z dnia 29 marca 2017 r. ponownie wyjaśnił, że podstawową przesłanką decydującą o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, w przypadku A. D. jest ocena narażenia zawodowego. Analiza czynności zawodowych badanej, wykazała, iż w trakcie pracy zawodowej A. D. nie wykonywała czynności powtarzalnych monotypowych, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośródkowego i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Prace wykonywane przez A. D. mają zróżnicowany charakter, mogą obciążać kończyny górne, jednak nie wymagają wykonywania takich ruchów, które mogłyby spowodować ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka i przyczynić się w istotny sposób do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Wobec przyjętej w orzecznictwie medycznym definicji monotypii, przesłane nowe dane dotyczące rodzaju czynności wykonywanych w ramach obowiązków służbowych A. D., pod postacią "przygotowywania setek ilości wacików i gazików opatrunkowych", których nie można traktować jako monotypowe prowadzące do rozwoju cieśni nadgarstka nie mają wpływu na treść wydanego orzeczenia lekarskiego z dnia 2 czerwca 2015 r. Brak jest podstaw do weryfikacji tego orzeczenia lekarskiego. Wojewódzki Inspektor Sanitarny mając na względzie zgromadzony materiał dowodowy uznał, iż kwestia narażenia zawodowego została wyjaśniona zarówno na etapie prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego przez jednostki orzecznicze, jak również na etapie prowadzonego postępowania administracyjnego przez organa Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Z analizy sporządzonej na tą okoliczność oceny narażenia zawodowego wynika, iż A. D., nie wykonywała czynności powtarzalnych, monotypowych rozumianych jako ruchy jednorodne wykonywane przez większość zmiany roboczej, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w którym dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego, a w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Reasumują organ odwoławczy stwierdził, że gromadzony materiał dowodowy, a w szczególności orzeczenia lekarskie, a także ocena narażenia zawodowego — nie dały podstaw do stwierdzenia A. D. choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu administracyjnego w Krakowie wniosła A. D. stwierdzając, że jest ona sprzeczna z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym. Stwierdziła, że orzeczenia lekarskie są niespójne i nielogiczne, mimo tego organy zaakceptowały ocenę tam wyrażoną. Skarżąca wniosła o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Skarga jest bezzasadna. Sądowa kontrola działalności administracji publicznej odbywa się wyłącznie w kryteriach legalności, a więc pod względem zgodności zaskarżonego aktu administracyjnego z prawem (art. 1 Prawa o ustroju sądów administracyjnych – Dz. U. z 2016 r., poz. 1066). W ocenie Sądu zaskarżona decyzja odpowiada wymogom przewidzianym w przepisach obowiązującego prawa. Zgodnie z art. 235 ¹ K. p. za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Pojęcie "choroby zawodowej" jest więc pojęciem prawnym, posiadającym ustawową definicję. Z powołanego przepisu wynika, iż dla uznania choroby za chorobę zawodową konieczne jest, aby rozpoznane schorzenie figurowało w wykazie chorób zawodowych oraz aby istniał związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy powstałymi objawami chorobowymi, a warunkami, w jakich pracownik świadczył pracę ustalony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Choroba zawodowa jako pojęcie prawne odnosi się zatem do zachorowania pozostającego w związku przyczynowo-skutkowym z wykonywaną pracą. Z treści normatywnej postanowień art. 235 ¹ K. p. wynika, że są dwa alternatywne sposoby stwierdzenia, w wyniku oceny warunków pracy, czy choroba zawodowa spowodowana jest działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, lub w związku ze sposobem wykonywania pracy, ("narażenie zawodowe"). Użyta w dyspozycji powyższego przepisu alternatywa: "bezspornie" lub z "wysokim prawdopodobieństwem", wskazuje na pewną dyskrecjonalność organów inspekcji sanitarnej prowadzących postępowanie w przedmiocie ustalenia przyczyn choroby zawodowej, nieoznaczającą jednak dowolności. W myśl art. 235 ² K. p. rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, jednak pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest specyficznym postępowaniem administracyjnym, zaś regulacje procesowe zawarte w Kodeksie pracy i rozporządzeniu wykonawczym z 2009 r. w sprawie chorób zawodowych stanowią lex specialis wobec przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje wnioskodawcę, którego podejrzenie dotyczy, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust. 2. Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań, dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). W § 6 ust. 2 zostały wymienione czynniki, które lekarz orzecznik winien uwzględnić przy dokonaniu oceny narażenia zawodowego. Należy zwrócić uwagę, że to uprawniona jednostka diagnostyczno-orzecznicza ocenia, czy dysponuje pełnym materiałem lekarskim pozwalającym na wydanie orzeczenia w sprawie istnienia podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Dopiero po otrzymaniu ostatecznego orzeczenia lekarskiego właściwy organ, tj. w I instancji właściwy Powiatowy Inspektor Sanitarny, a w II – Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, wydaje na podstawie zebranego materiału dowodowego, a w szczególności na podstawie danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub braku podstaw do jej stwierdzenia. Pracownik lub były pracownik, badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia (§ 7 ust. 1). Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika. W przypadku zaś jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1, jest niewystarczający do wydania decyzji, może zażądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, uzupełnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego (§ 8 ust. 2). Zgodnie z treścią wskazanego przepisu rozporządzenia, w razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji to inspektor sanitarny decyduje o wyborze sposobu uzupełnienia materiału dowodowego poprzez podjęcie jednej lub kilku wymienionych w nim czynności. W orzecznictwie sądów administracyjnych jest utrwalony pogląd, że orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 kpa. Bez opinii bądź sprzecznie z tą opinią organ administracji nie może dokonywać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalić, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to oczywiście zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 kpa (por. wyrok NSA z dnia 5 listopada 1998 r., sygn. akt I SA 1200/98, LEX nr 45833). Zatem podstawowym - choć nie jedynym - warunkiem rozpoznania choroby zawodowej jest pozytywna opinia lekarska wydana w trybie ww. rozporządzenia. Wprawdzie istnieje kontrola czy możliwość podważenia takich opinii, ale w ograniczonym zakresie. Mianowicie organ jest związany opinią lekarską w zakresie wiedzy medycznej. Takiej wiedzy nie posiadają organy administracyjne czy sądy, zatem nie mogą samodzielnie podważać opinii specjalistów. W przypadku, gdy orzeczenie lekarskie jest prawidłowe pod względem formalnym, zawiera wyczerpujące uzasadnienie i jest zgodne z prawem organ administracyjny jest takim orzeczeniem związany. Wojewódzki Inspektor Sanitarny wydający decyzję w sprawie choroby zawodowej, nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich uprawnionych do rozpoznania chorób zawodowych jednostek organizacyjnych, ani też dokonania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej (por. wyrok NSA z dnia 12 maja 2010 r., sygn. akt II OSK 335/10, [w:] CBOSA). O ile właściwy lekarz rozpozna w pracownika schorzenie odpowiadające znamionom choroby ujętej w wykazie chorób zawodowych, a pracownik ten świadczył pracę w warunkach narażenia zawodowego, to istnieje domniemanie związku przyczynowego między tymi warunkami i występującą chorobą. Domniemanie to jednak upada, gdy stosownie do przesłanek z art. 235 ¹ K. p. zostaną wykazane pozazawodowe przyczyny choroby, które w konkretnym przypadku nie pozwalają na stwierdzenie bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Taka sytuacja wystąpiła w niniejszej sprawie. Otóż ustalenie braku możliwości stwierdzenia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowego między narażeniem zawodowym a chorobą cieśni nadgarstka u skarżącej wiązał się właśnie z rozpoznaniem u niej szeregu innych, pozazawodowych czynników i schorzeń, stanowiących uznane źródła powstawania takiej choroby. Ustalenie to nie zostało przy tym dokonane dowolnie przez organy sanitarne, lecz wynikało z treści jednoznacznych i zgodnych orzeczeń dwóch jednostek medycznych powołanych do diagnostyki chorób zawodowych. W uzasadnieniach tych orzeczeń przedstawiono szczegółowo ocenę stanu zdrowia skarżącej i uwzględniono cały materiał dowodowy. Instytut orzekający jako jednostka II stopnia dokonał tej oceny po hospitalizacji skarżącej, poddaniu jej szeregu badaniom i konsultacjom specjalistycznym. W orzeczeniu wykazano wiele samoistnych schorzeń skarżącej, w tym konkretne zaburzenia określone jako czynniki ryzyka w zakresie powstania zespołu cieśni nadgarstka. Tym samym brak możliwości przyjęcia nawet owego "wysokiego prawdopodobieństwa" wynika z wiedzy medycznej uprawnionych lekarzy, która – jak już wyjaśniono – nie może być weryfikowana przez organy administracyjne. W tym kontekście chybione są proceduralne zarzuty skargi. Trafnie wskazuje ona na charakter orzeczeń lekarskich jako opinii biegłych, ale właśnie taki charakter został im przypisany w zaskarżonej decyzji, w której dokonano prawidłowej oceny tego dowodu, jak również i pozostałego materiału dowodowego, stosownie do art. 80 kpa. Wprawdzie organ odwoławczy nie odniósł się wprost do wniosku z odwołania o dopuszczenie dowodu z wyczerpującej opinii biegłego, ale nie jest to uchybienie mogące mieć wpływ na wynik sprawy. Mianowicie postępowanie w sprawie chorób zawodowych musi uwzględniać specyfikę wynikającą z powoływanego rozporządzenia. Konieczność uzupełnienia materiału dowodowego w § 8 ust. 2 pozostawia ono organowi sanitarnemu, który według swojego uznania ocenia, czy jest to konieczne do wydania decyzji. Nie jest zatem w tym zakresie związany żądaniami stron. Wobec zgodnych i stanowczych orzeczeń obu jednostek orzeczniczych organy obu instancji miały prawo uznać, że zgromadzony materiał jest wystarczający do wydania decyzji, zwłaszcza, że – jak już wykazano – kontrola tych orzeczeń ma ograniczony wymiar. Skarżąca wskazuje przy tym okoliczności, które były znane lekarzom orzecznikom. Z orzeczeń wynika, że mieli oni na uwadze fakt rodzaj wykonywanej pracy przez skarżącą i obciążenie zawodowe. Sprawa choroby zawodowej A. D. pod postacią zespołu cieśni nadgarstka była wielokrotnie konsultowana w uprawnionych jednostkach orzeczniczych, zarówno pod kątem dostarczanych przez stronę dokumentacji medycznej, jak również rodzaju wykonywanych czynności i zgłaszanych uwag. Do zadań jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia. Jednostki te nie prowadza diagnostyki w kierunku wskazania przyczyn choroby zdiagnozowanej u danego pacjenta, lecz badała, czy choroba może mieć etiologie zawodowa. Obie jednostki orzecznicze na podstawie przeprowadzonych badań rozpoznały u ww. obustronny zespół cieśni nadgarstka, jednakże nie uznały jego zawodowej etiologii. Nadmienić należy iż, rozpoznanie schorzenia widniejącego w wykazie chorób zawodowych nie jest wystarczającą przesłanką do stwierdzenia choroby zawodowej. Ustawodawca wyraźnie wskazał, iż do stwierdzenia zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego konieczne jest spełnienie następujących warunków: fakt istnienia schorzenia widniejącego w obowiązującym wykazie chorób zawodowych u osoby zainteresowanej, praca w narażeniu na ruchy monotypowe oraz wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważniających do rozpoznania choroby zawodowej, do l roku od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. Istotą rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej jest wskazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem, a sposobem wykonywania pracy. Zgodnie z wiedzą medyczną uznanym sposobem wykonywania pracy mogącym skutkować powstaniem zespołu cieśni nadgarstka są czynności związane z wielokrotnie powtarzalnymi (monotypowymi) ruchami zginania i prostowania nadgarstków, odchyleniem łokciowym i promieniowym nadgarstka, chwytem pesetowym (chwytanie placami). O pracy monotypowej mówimy wtedy, gdy czynności powtarzają się w odstępach krótszych niż 5 minut, a częstotliwość powtarzania tych czynności jest większa niż 40 x 1 min, wtedy mięśnie nie mają możliwości odnowy swojej zdolności do skurczu. Organy administracyjne słusznie uznały, że w przypadku A. D. nie został spełniony warunek dotyczący narażenia na ruchy monotypowe podczas wykonywania czynności zawodowych. Czynności wykonywane przez A. D. w trakcie zatrudnienia były różnorodne i nie były równoznaczne z wyżej opisaną monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. Sąd uznał, iż kwestia narażenia zawodowego została wyjaśniona zarówno na etapie prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego przez jednostki orzecznicze, jak również na etapie prowadzonego postępowania administracyjnego przez organa Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Z analizy sporządzonej na tą okoliczność oceny narażenia zawodowego wynika, iż A. D., nie wykonywała czynności powtarzalnych, monotypowych rozumianych jako ruchy jednorodne wykonywane przez większość zmiany roboczej, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w którym dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego, a w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Pojęcie monotypii obejmuje czynności powtarzane w krótkich odstępach czasu, jednostronnie przeciążające pewne grupy mięśniowe. Jednostki orzecznicze w swoich opiniach i opiniach uzupełniających, zgodnie podtrzymały w całości stanowisko wyrażone w wydanych orzeczeniach lekarskich o braku podstaw do rozpoznania u A. D. choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka (3 opinie Ośrodka Medycyny Pracy z dnia: 17 lutego 2016 r., 19 września 2016 r, 21 listopada 2016 r. oraz 6 opinii Instytutu Medycyny Pracy w Ł z dnia: 25 marca 2016 r., 12 maja 2016 r., 16 września 2016 r., 22 listopada 2016 r., 7 lutego 2017 r., 29 marca 2017 r.). Obie jednostki orzecznicze pomimo rozpoznania schorzenia pod postacią cieśni nadgarstka nie uznały jego zawodowej etiologii, wskazując na istnienie u A. D. czynników pozazawodowych Sąd stwierdza trafność procedowania organów administracyjnych, które w okolicznościach sprawy miały podstawy do oparcia swojego rozstrzygnięcia na wydanych orzeczeniach lekarskich. W tym stanie rzeczy na mocy art. 151 p.p.s.a. orzeczono jak w sentencji.