III SA/Gd 367/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Sudoł, Sędziowie Sędzia WSA Paweł Mierzejewski, Sędzia WSA Bartłomiej Adamczak (spr.), Protokolant Asystent sędziego Krzysztof Pobojewski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 września 2018 r. sprawy ze skargi M. Z. na decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 kwietnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie sanatoryjne oddala skargę. M. Z. został skierowany przez lekarza medycyny - specjalistę medycyny rodzinnej i geriatrii na leczenie uzdrowiskowe w związku ze złamaniem przedramienia (skierowanie nr [...] z dnia 12 marca 2018 r.). Pismem z dnia 23 kwietnia 2018 r. (nr [...])[...]i Oddział Wojewódzki NFZ w G. poinformował M. Z., że powyższe skierowanie nie może zostać potwierdzone z powodu przeciwskazania (Schi po [...] /04.12.2017/ jest przeciwwskazaniem do leczenia uzdrowiskowego), na podstawie § 5 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowie z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. M. Z. zaskarżył przedmiotową czynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku. Zaskarżonej czynności zarzucił naruszenie art. 15 ust 1 i ust. 2 pkt 8 w związku z art. 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, poprzez błędne zastosowanie tych przepisów polegające na odmowie potwierdzenia skierowania w oparciu o przesłanki pozaprawne i pozamedyczne. Wystąpił jednocześnie o stwierdzenie bezskuteczności czynności i na podstawie art 146 § 2 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi o uznanie przez Sąd uprawnienia wynikającego z przepisów prawa. Zdaniem skarżącego ustawodawca nie określa przesłanek potwierdzenia przez NFZ skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Jedynym warunkiem jest otrzymanie skierowania na takie leczenie wystawione przez uprawnionego lekarza. Leczenie odbywa się na podstawie skierowania potwierdzonego przez NFZ. Potwierdzenie zaś to czynność z zakresu administracji publicznej, która dotyczy uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Dyrektor odrzucając skierowanie posłużył się arbitralnie przyjętymi przestankami nie mającymi umocowania w przepisach prawa materialnego. W odpowiedzi na skargę Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wyjaśnił, że do skierowania skarżącego dołączona była dokumentacja (tj. karta informacyjna leczenia szpitalnego - wypis ze szpitala 15.12.2017 r. oraz orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z dnia 28.02.2018 r.). W świetle zapisu § 3 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. z 2011 r. Nr 142, poz. 835), po otrzymaniu skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia komórka organizacyjna właściwa w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego i rehabilitacji uzdrowiskowej dokonuje jego rejestracji poprzez wpis na listę skierowań oraz oznacza skierowanie numerem wpisu, pod którym skierowanie zostało wpisane na listę skierowań. Natomiast zgodnie z ust. 2, po dokonaniu rejestracji skierowania w sposób określony w ust. 1, lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zwany dalej "lekarzem specjalistą", dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. W oparciu o te regulacje lekarz specjalista zatrudniony w oddziale NFZ przeanalizował informacje zawarte w skierowaniu oraz dołączonej dokumentacji, wskazując stan chorobowy, w którym leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych mogłyby spowodować pogorszenie stanu zdrowia skarżącego i stwierdził przeciwskazania do leczenia uzdrowiskowego, opierając się na następujących przesłankach: - zbyt krótki czas od włączenia leczenia psychiatrycznego do wystawienia skierowania (3 miesiące), pacjent wymaga obserwacji; - intensywne leczenie bodźcowe, jakkolwiek pożądane, może w przypadku niektórych schorzeń doprowadzić do zachwiania równowagi ogólnej organizmu. Poprzez uaktywnienie mechanizmów wyrównawczych na różnych poziomach, w tym m.in. stymulacji neuromediatorów ośrodkowego układu nerwowego, nie pozostaje bez wpływu na zaburzenia psychiczne. Ponadto zwrócono uwagę, że w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności z dnia 28 lutego 2018 r. wskazano u skarżącego stopień niepełnosprawności znaczny, jak i konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji, czego nie mogłaby zapewnić składająca skierowanie razem z synem E. Z. Zgodnie bowiem z § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 2027 ze zm.) świadczenia gwarantowane pod opieką dorosłych obejmują wyłącznie uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dzieci w wieku od 3 do 6 lat. Aktualnie obowiązujące przepisy w przedmiotowym zakresie nie dopuszczają formy kierowania osób dorosłych na leczenie uzdrowiskowe z opiekunem. Organ wyjaśnił, że biorąc pod uwagę stan ogólny zdrowia pacjenta opisany w dokumentacji medycznej - brak aprobaty skierowania podyktowany był dobrem pacjenta, natomiast nie wyklucza się takiego leczenia w przyszłości. Ponadto przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego nie wyklucza możliwości leczenia w ramach rehabilitacji leczniczej, gdzie nie stosuje się zabiegów z naturalnych surowców leczniczych (np. borowiny, solanki), a takie skierowanie nie wymaga potwierdzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednocześnie organ wyjaśnił, że stosownie do art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 5 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, w odniesieniu do odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego a na odmowę potwierdzenia skierowania przez oddział wojewódzki NFZ nie przysługuje odwołanie, o czym skarżący został poinformowany. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje: W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2017 r., poz. 2188 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres kognicji sądów administracyjnych określony został w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm. – dalej jako: "p.p.s.a."). Z treści wskazanego przepisu wynika, że sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej poprzez orzekanie w sprawach skarg m.in. na decyzje administracyjne (art. 3 § 2 pkt 1 ) oraz postanowienia (art. 3 § 2 pkt 2 i 3), a także inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, z wyłączeniem aktów lub czynności podjętych w ramach postępowania administracyjnego określonego w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23, 868, 996, 1579 i 2138 oraz z 2017 r. poz. 935), postępowań określonych w działach IV, V i VI ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201, 648, 768 i 935), postępowań, o których mowa w dziale V w rozdziale 1 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.), oraz postępowań, do których mają zastosowanie przepisy powołanych ustaw (art. 3 § 2 pkt 4). Przedmiotem kontroli Sądu w niniejszej sprawie była działalność organu administracji publicznej polegająca na odmowie potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe. W tej sytuacji w pierwszej kolejności rozważenia wymagało ustalenie, czy zaskarżone działanie [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ można zakwalifikować jako przejaw działalności administracji publicznej objęty kognicją sądu administracyjnego, a jeżeli tak, to który z powyżej wskazanych w art. 3 § 2 p.p.s.a. Na wstępie rozważań wyjaśnić zatem należy, że leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługują świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, co wynika z treści art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm. – dalej zwanej: "ustawą o świadczeniach z opieki zdrowotnej"), a jak stanowi jej art. 33 ust. 2, skierowanie to wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Szczegółowy tryb potwierdzania wymienionego skierowania na leczenie oraz wzór tego skierowania zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835 - zwanego dalej: "rozporządzeniem"), wydanym na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy, który stanowi, że minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia: 1) sposób wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, 2) tryb potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową oraz wzór tego skierowania - uwzględniając konieczność weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową. Podkreślić w niniejszej sprawie jednak należy, że w dniu 16 grudnia 2013 r. siedmioosobowy skład sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego podjął uchwałę (sygn. akt II GPS 2/13, ONSAiWSA 2014/6/88 oraz LEX nr 1408522), w której stwierdził, że: "Potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wydane na podstawie art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, natomiast odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi". W powołanej uchwale wyrażono stanowisko, zgodnie z którym za zasadniczy etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, należy uznać ten, który następuje po wystawieniu przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowania na leczenie, a mianowicie etap weryfikacji skierowania wieńczony jego zaaprobowaniem albo niezaaprobowaniem, a w konsekwencji jego potwierdzeniem albo odmową jego potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Na tym etapie bowiem lekarz specjalista zatrudniony w komórce organizacyjnej wojewódzkiego oddziału NFZ dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 3 ust. 2 rozporządzenia). W odniesieniu do prawnych konsekwencji rezultatu weryfikacji skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, jako podstawy potwierdzenia skierowania, w tym także w odniesieniu do pozostałych przesłanek jego potwierdzenia, określonych tym rozporządzeniem – jak wskazano w ww. uchwale - należy zwrócić uwagę na ich istotne zróżnicowanie przez prawodawcę. Przyjęte w tej mierze rozwiązania szczegółowe dają podstawę do wyodrębnienia trzech sytuacji, a mianowicie: 1) potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe; 2) odmowy potwierdzenia skierowania, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia; 3) niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. Stosownie do § 4 ust. 1 rozporządzenia oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli lekarz specjalista aprobował celowość skierowania (§ 4 ust. 1 pkt 1); w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami (§ 4 ust. 1 pkt 2). Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki NFZ określa jednocześnie: 1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb; 2) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej; 3) datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych - czas trwania; 4) okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 4 ust. 2). Potwierdzone skierowanie oddział wojewódzki NFZ doręcza świadczeniobiorcy nie później niż 14 dni przed dniem rozpoczęcia leczenia (§ 4 ust. 4-5) lub w terminie nie krótszym niż 3 dni przed rozpoczęciem leczenia (§ 4 ust. 7-8). Zdaniem NSA, wyrażonym w powołanej uchwale, nie powinno budzić wątpliwości, że czynność potwierdzenia skierowania ma charakter indywidualny w tym sensie, że jej przedmiotem jest konkretne uprawnienie konkretnego świadczeniobiorcy do konkretnego świadczenia zdrowotnego z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Okoliczność zaś, że charakteryzuje się ona cechą jednostronności, oznacza, iż jest podejmowana w zakresie administracji publicznej. W warunkach określonych w § 4 rozporządzenia czynność potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe należy więc kwalifikować jako czynność w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Ma to istotne znaczenie chociażby w związku z zagadnieniem doręczania świadczeniobiorcy potwierdzenia skierowania oraz z uzgadnianiem tego terminu ze świadczeniobiorcą przez oddział wojewódzki NFZ (§ 4 ust. 5 i ust. 7-8 rozporządzenia), a ponadto - z terminem samego potwierdzenia (rozpatrzenia) skierowania na leczenie (§ 7 ust. 1 rozporządzenia). Zgodnie natomiast z § 5 ust. 1 rozporządzenia – co ma istotne znaczenie w rozpoznawanej sprawie - skierowanie, którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 2), przy czym na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie (§ 5 ust. 3). Naczelny Sąd Administracyjny dokonując oceny prawnego charakteru odmowy potwierdzenia skierowania z powodu braku (aprobaty) celowości podniósł, że nie można tracić z pola widzenia tego, że szczegółowe rozwiązania przyjęte przez prawodawcę w omawianym rozporządzeniu zostały wprost ukierunkowane na realizację potrzeby i konieczności weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe, co wynika z wytycznych zawartych w art. 33 ust. 5 analizowanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Przyjęty model działania został odzwierciedlony w przepisie § 3 powyższego rozporządzenia, który reguluje ten etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego, na którym dochodzi właśnie do weryfikacji (aprobaty) pod względem celowości skierowania wystawionego przez lekarza specjalistę. Gdy bowiem w rezultacie tej weryfikacji dochodzi do niezaaprobowania skierowania z uwagi na brak jego celowości, oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca skierowanie lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Równocześnie zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania z podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, przy czym powinno to nastąpić nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i 2 rozporządzenia). Jak dalej wskazuje Naczelny Sąd Administracyjny "gdy w tym kontekście podkreślić znaczenie: 1) obowiązku podania przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania; 2) realizacji tego obowiązku w terminie nie późniejszym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania; 3) faktu, że zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r., organami NFZ są również dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, którzy kierują tymi oddziałami, a do ich zadań należy między innymi monitorowanie celowości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach umów (art. 98 ust. 1 pkt 4 w związku z art. 107 ust. 1 i ust. 5 pkt 14 powyższej ustawy) - skłania to do przyjęcia poglądu, że w analizowanej sytuacji nie mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, lecz z aktem jego stosowania. Wyraża się on w autorytatywnym konkretyzowaniu przepisów art. 33 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rezultat tej konkretyzacji bowiem wyraża się w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Prowadzi to do wniosku, że w tym przypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, którego treścią jest odmowa realizacji uprawnienia wynikającego z przepisu prawa, skonkretyzowanego w skierowaniu lekarza ubezpieczenia społecznego. Uzasadnia to twierdzenie o dopuszczeniu, wręcz o przyjęciu przez prawodawcę, decyzyjnej formy odmowy potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, wnioskowi temu nie sprzeciwia się to, że zgodnie art. 107 ust. 5 pkt 16 i pkt 23 ustawy o świadczeniach, forma decyzji dla rozstrzygnięć podejmowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zastrzeżona została dla spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz spraw, o których mowa w jej art. 50 ust. 18, a według art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego rozpatrywanych i załatwianych w drodze decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. W tej mierze bowiem, w ślad za poglądem prawnym wyrażonym w uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 maja 2012 r., sygn. akt II GPS 1/12, podkreślić należy, że w orzecznictwie sądowoadministracyjnym oraz w literaturze przyjmuje się, że w przypadkach, gdy ustawodawca upoważnił organ administracji do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy jednostki, natomiast nie wskazał wyraźnie formy prawnej działania organu, należy kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej, co wynika już z wyroku z dnia 31 sierpnia 1984 r., sygn. akt SA/Wr 430/84, w którym NSA przyjął, że "w przypadku gdy uprawnienie strony nie powstaje bezpośrednio z mocy prawa, lecz w wyniku konkretyzacji normy prawnej, organ administracji państwowej – o ile nie jest przewidziana inna forma jego działań – obowiązany jest dokonać tej konkretyzacji w drodze decyzji administracyjnej". Niezależnie od powyższego, wskazane podejście, obrazuje również przykład wyroku NSA z dnia 5 kwietnia 2007 r., sygn. akt I OSK 746/06, w którym podkreślono, że w przypadku gdy norma prawa materialnego wymaga konkretyzacji, formą tego działania powinna być decyzja administracyjna, co wynika z wyrażonej w art. 2 konstytucji zasady demokratycznego państwa prawnego, z którą wiązać należy prawo do procesu i prawo do sądu. Zasada prawa do procesu ma bowiem podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kierunku załatwienia spraw jednostki w formie decyzji, gdy przepis prawa materialnego nie przewiduje innej formy załatwienia sprawy (do tak rozumianej zasady prawa do procesu administracyjnego NSA zawiązał również w wyroku z dnia 12 stycznia 2012 r., sygn. akt 2013/11). Naczelny Sąd Administracyjny podkreślając w uzasadnieniu uchwały z dnia 24 maja 2012 r., że domniemanie rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej jest konsekwencją przywołanej powyżej zasady prawa do procesu administracyjnego podniósł, że nie dość, iż prawo do procesu ma podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kwestii formy rozstrzygnięcia sprawy, w kierunku przyjęcia zasady załatwiania spraw jednostki w formie decyzji administracyjnej, gdy przepis prawa materialnego nie przyjmuje expressis verbis innej formy załatwienia sprawy, to również, że orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego podkreśla, iż z zasady demokratycznego państwa prawnego wynika ogólny wymóg, aby wszelkie postępowania prowadzone przez organy władzy publicznej w celu rozstrzygnięcia spraw indywidualnych odpowiadały standardom sprawiedliwości proceduralnej. W szczególności regulacje prawne tych postępowań muszą zapewnić wszechstronne i staranne zbadanie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, gwarantować wszystkim stronom i uczestnikom postępowania prawo do wysłuchania, tj. prawo przedstawiania i obrony swoich racji, a jednocześnie umożliwiać sprawne rozpatrzenie sprawy w rozsądnym terminie. Istotnym elementem sprawiedliwości proceduralnej jest także m.in. obowiązek uzasadniania swoich rozstrzygnięć przez organy władzy publicznej oraz prawo do zaskarżania przez strony i uczestników postępowania rozstrzygnięć wydanych w pierwszej instancji, zagwarantowane w art. 78 Konstytucji (por. wyrok TK z dnia 14 czerwca 2006 r., sygn. akt K 53/05). W konsekwencji – jak podkreślił NSA - w demokratycznym państwie prawnym nie można dopuścić do sytuacji, w której wnioski jednostek mające znaczenie dla realizacji ich praw byłyby rozpatrywane poza procedurą. Jednostka powinna mieć gwarancję rozpoznania jej wniosku w formie decyzji, wydawanej w odpowiedniej procedurze, która następnie podlega kontroli (B. Adamiak, Prawo do procesu w świetle regulacji prawa procesowego administracyjnego (w:) B. Adamiak, J. Borkowski, A. Skoczylas, System Prawa Administracyjnego, t. 9, Prawo procesowe administracyjne, Warszawa 2010, s. 94). Odnieść to należy w szczególności do rozstrzygnięć, które, między innymi, oparte są na ocenie nieostrych przesłanek, co w rozpoznawanej sprawie wiąże się w przesłanką braku celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Z zasady demokratycznego państwa prawnego wywieść należy więc, że w sytuacji, gdy ustawodawca lub prawodawca nie wypowiedział się w jednoznaczny sposób odnośnie do formy działania organu administracji publicznej, a skutek tego działania ma znaczenie dla realizacji praw jednostki, to należy przyjmować, iż załatwienie sprawy następuje w formie decyzji administracyjnej. Zasadność stanowiska, że w sytuacji określonej w art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach w związku z § 5 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie mamy do czynienia z decyzyjną formą działania organu, potwierdza i ten argument, że stosunkowo często przepisy prawa materialnego mogą przewidywać, i przewidują, załatwienie sprawy w formie decyzji administracyjnej także w sposób pośredni. Mianowicie, polega to na operowaniu, w odniesieniu do opisu kompetencji organu administracji do rozstrzygnięcia sprawy, np. zwrotem "zezwala", "przydziela", "wyraża zgodę", czy też w końcu "potwierdza". Ostatnim spośród wymienionych, ustawodawca i prawodawca operują na gruncie przywołanych powyżej unormowań. W konsekwencji powyższego przyjąć należy więc, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie z powodu braku celowości tego skierowania, która podejmowana jest na podstawie przywołanych powyżej przepisów rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie, stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to, w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Tego rodzaju akt, w świetle przedstawionych argumentów, powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej". Mając powyższe na uwadze – w ocenie Sądu – zaskarżone pismo Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdzające odmowę potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe nie stanowi – wbrew twierdzeniom zawartym w skardze - czynności tego organu z zakresu administracji publicznej dotyczącej uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, podlegającej kontroli sądu administracyjnego na podstawie art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. (sądowoadministracyjną kontrolą na tej podstawie prawnej – jak wynika z treści ww. uchwały NSA – zostało objęte wyłącznie potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe), lecz stanowi przejaw dokonania przez organ władczej konkretyzacji normy prawa materialnego w zakresie realizacji uprawnienia wynikającego z art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, co należy uznać za decyzję administracyjną, objętą kontrolą sądowoadministracyjną na podstawie art. 3 § 2 pkt 1 p.p.s.a. Przyjmując zatem, że przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie jest decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 kwietnia 2018 r. (nr [...]) orzekająca o odmowie skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe, dla stwierdzenia dopuszczalności wniesienia skargi, musi być stwierdzenie, że zostały wyczerpane wszystkie środki zaskarżenia, jeżeli służyły skarżącemu w postępowaniu przed organem właściwym w niniejszej sprawie. Stosownie bowiem do art. 52 p.p.s.a. skargę można wnieść po wyczerpaniu środków zaskarżenia, jeżeli służyły one skarżącemu w postępowaniu przed organem właściwym w sprawie, chyba że skargę wnosi prokurator, Rzecznik Praw Obywatelskich lub Rzecznik Praw Dziecka (§ 1), przy czym przez wyczerpanie środków zaskarżenia należy rozumieć sytuację, w której stronie nie przysługuje żaden środek zaskarżenia, taki jak zażalenie, odwołanie lub ponaglenie, przewidziany w ustawie (§ 2). W tym kontekście należy zwrócić uwagę na specyfikę postępowania w sprawach dotyczącego skierowania na leczenie uzdrowiskowe (albo rehabilitację uzdrowiskową), jaka została w tym zakresie ustanowiona przez prawodawcę. Stosownie bowiem do § 5 ust. 3 rozporządzenia, na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie. W myśl natomiast art. 33 ust. 2 zd. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania, o którym mowa w ust. 1 (m.in. odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe), nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Z powyższego należy zatem wywieść, że decyzja wydawana przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową jest decyzją ostateczną, na którą przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Przechodząc do merytorycznej oceny wniesionej skargi i dokonując kontroli zaskarżonej decyzji Sąd stwierdza, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, wydając zaskarżoną decyzję nie dopuścił się naruszenia prawa skutkującego jej eliminacją z obrotu prawnego w oparciu o zastosowanie przesłanek i środków kontroli określonych w art. 145 p.p.s.a. W ocenie Sądu rozstrzygnięcie organu polegające na odmowie potwierdzenia, wystawionego dla M. Z. przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, skierowania na leczenie uzdrowiskowe z uwagi na istniejące przeciwwskazania związane z chorobą psychiczną, na którą cierpi kierowany oraz podjętą przez niego w dniu 4 grudnia 2017 r. [...], było w pełni uzasadnione i dawało podstawę do wyrażenia przez lekarza specjalistę NFZ odmowy zaaprobowania celowości tego skierowania stosownie do § 5 ust. 1 rozporządzenia. Co prawda organ wydając w dniu 23 kwietnia 2018 r. zaskarżoną decyzję, tym samym zawiadamiając świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, naruszył § 5 ust. 2 rozporządzenia, mówiący o konieczności dokonania tej czynności "nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania" (w niniejszej sprawie - co wynika prezentaty organu na kopii skierowania – skierowanie skarżącego na leczenie uzdrowiskowe wpłynęło do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w dnia 19 marca 2018 r.), to jednak uchybienie to nie miało jakiegokolwiek wpływu na wynik sprawy. Odnosząc się do treści skargi oraz argumentacji podniesionej na rozprawie przez pełnomocnika skarżącego, Sąd pragnie wyjaśnić, że wbrew twierdzeniom strony skarżącej, świadczenia opieki zdrowotnej (w tym leczenie uzdrowiskowe) nie przysługują wyłącznie na podstawie skierowania "lekarza prowadzącego", wystawiającego skierowanie na leczenie uzdrowiskowe (lekarza ubezpieczenia zdrowotnego), i jednie na podstawie dokonanej przez niego oceny medycznej. Stosownie do art. 15 ust. 1 ustawy świadczeniobiorcy mają, jednakże – co należy podkreślić - na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie), w tym świadczeń gwarantowanych z zakresu: m.in. lecznictwa uzdrowiskowego (art. 15 ust. 2 pkt 9 ustawy). W art. 33 ustawy ustawodawca przyjął, że leczenie uzdrowiskowe przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (ust. 1), to jednak, jak wskazał dalej, wymaga ono dodatkowo uzyskania potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ (ust. 2 zd. 1). Tryb potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (uwzględniający konieczność weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową) został z kolei uregulowany – w granicach i na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 33 ust. 5 ustawy - w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową. Z treści tego rozporządzenia – co zostało już zaakcentowane powyżej w uzasadnieniu – wynika, że wojewódzkim oddziałom NFZ została przyznana kompetencja, z jednej strony do potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (jeżeli lekarz specjalista aprobuje celowość skierowania i w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami - § 4 ust. 1), zaś z drugiej do odmowy potwierdzenia takiego skierowania (jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania - § 5 ust. 1; albo gdy oddział wojewódzki NFZ nie potwierdził skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej - § 6 ust. 1). Z tego też powodu Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w niniejszej sprawie był prawnie umocowany do wydania zaskarżonego rozstrzygnięcia i odmowy skarżącemu przyznania prawa do leczenia uzdrowiskowego na podstawie przedmiotowego skierowania. Ponadto należy zaznaczyć, że – stosownie do dyspozycji § 3 ust. 2 rozporządzenia - aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej dokonuje lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zwany dalej "lekarzem specjalistą", zatrudniony w komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego NFZ, a zatem podnoszony przez stronę skarżącą zarzut, iż brak aprobaty co do skierowania jego osoby na leczenie uzdrowiskowe wyraził lekarz balneolog, a nie specjalista z zakresu psychiatrii, należało uznać za nieuzasadniony w świetle przywołanej regulacji. Mając powyższe na uwadze, Sąd – na podstawie art. 151 p.p.s.a – orzekł, jak w sentencji.