VII SA/Wa 1184/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Monika Kramek, Sędziowie sędzia WSA Wojciech Sawczuk (spr.), sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, Protokolant spec. Eliza Jędrasik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 października 2018 r. sprawy ze skargi A. W. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] z dnia [...] marca 2018 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] na rzecz skarżącej A. W. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. I. W dniu 21 maja 2014 r. do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] wpłynęło pismo z dnia 16 maja 2014 r., [...] Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] Oddział w [...] wraz ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej, skierowaniem na badania oraz kartą oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej u [...] (dalej również jako Skarżąca). Skarżąca w dniu 11 czerwca 2014 r. złożyła w PPIS wyjaśnienia w sprawie (w ramach przeprowadzonego przesłuchania świadka - co obrazuje protokół nr [...]). Organ I instancji w dniu 16 czerwca 2014 r. zawiadomił strony o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie podejrzenia zaistnienia choroby zawodowej u [...]. W toku dalszego postępowania PPIS dokonał oceny narażenia zawodowego Skarżącej, a następnie przesłał do [...] Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] Oddział w [...] (dalej jako jednostka orzecznicza I stopnia) formularz karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej wraz z załącznikami. II. W dniu [...] września 2016 r. jednostka orzecznicza I stopnia wydała orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u [...] choroby zawodowej: zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne. Jak wskazano w tym orzeczeniu, Skarżąca od dnia [...] października 1990 r. do chwili obecnej zatrudniona jest w Szkole [...] w [...] kolejno jako asystent, adiunkt, profesor nadzwyczajny bez tytułu (nauczyciel akademicki). Od 2010 r. pełni funkcję Kierownika Zakładu [...]. W trakcie pracy zawodowej była narażona na związki chemiczne m.in. toluen, kwas siarkowy, perhydrol, azotan srebra, siarczan cynku, żelazocyjanek potasu, HCl, siarczan miedzi, winian sodowo-potasowy, eter naftowy, trójchlorek antymonu. Prowadząc badania ze zwierzętami laboratoryjnymi była narażona na azotany, azotyny (roztwory obojętne), pektyny, a także na likopen. [...] na stanowisku pracy w latach akademickich 2012/2013 oraz 2013/2014 nie miała jednak zajęć dydaktycznych w laboratorium, będąc jednakże narażoną na acetonitryl, metanol, dichlorometan, n-heksan, alkohol etylowy, eter naftowy. W karcie oceny narażenia zawodowego nie potwierdzono narażenia zawodowego badanej na selenowodór, ale zgodnie z dochodzeniem epidemiologicznym w trakcie prac prowadzonych przez innych pracowników [...] na terenie katedry stosowano związki selenu (sporządzanie mieszanki mineralnej do paszy, którą karmione były szczury laboratoryjne). Z orzeczenia wynika również to, iż w sprawie zaistniało podejrzenie zatrucia związkami chemicznymi selenu, prawdopodobnie selenowodoru, u pracowników [...] pracujących w budynku nr [...] przy ul. [...]. W prowadzonym postępowaniu kontrolnym stwierdzono nieprawidłowości w funkcjonowaniu systemu wentylacyjnego w pomieszczeniach, w tym jak wskazał PPIS w piśmie z dnia 8 października 2015 r. w budynku mogło dochodzić do "migracji różnych lotnych substancji chemicznych (w tym selenowodoru) poza instalacje (...) również do pomieszczeń. Z uwagi na to, iż nie wykonywano pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy na stanowiskach, na których podczas pracy nie używano chemikaliów, nie można dokładnie określić jakiego typu były to związki i jakie było ich stężenie". Z wywiadu zebranego od badanej, a także z dostarczonej przez nią dokumentacji medycznej wynika, że pierwsze dolegliwości pojawiły się dokładnie w dniu 24 października 2013 r. Wystąpiły silne mdłości, intensywne wymioty żółcią, zaburzenia łaknienia, gwałtowne opróżnienia jelit, kłopoty ze snem, wypadanie włosów, utrata masy ciała, bóle stawów łokciowych oraz kolanowych. Objawy wystąpiły 7-krotnie w okresie od dnia 24 października 2013 r. do dnia 20 stycznia 2014 r. i związane były - wg pacjentki - z przebywaniem w pokoju [...]. Z powodu pogarszającego się stanu zdrowia w listopadzie 2013 r. lekarz POZ rozpoczął u [...] diagnostykę. Ze względu na brak ostatecznego rozpoznania, a jednocześnie pogarszający się stan kliniczny w styczniu 2014 r. badana była hospitalizowana w Klinice [...] Szpitala [...]UM w [...], gdzie rozpoznano niedobór witaminy D3, zaburzenia psychosomatyczne, przepuklinę rozworu przełykowego przepony, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej. Od kwietnia 2014 r. u badanej dołączyły się objawy pod postacią suchego kaszlu prowokowanego intensywnym mówieniem, bólu w okolicy podżebrowej lewej z towarzyszącym uczuciem braku powietrza, a także przemijające dolegliwości bólowe stawów oraz zaburzenia pamięci krótkotrwałej. Badana na własną rękę wykonała wielokrotnie pomiary poziomu selenu we krwi (najwyższy zanotowany wynik to 279,1 µg/l). W ramach postępowania diagnostyczno-orzeczniczego w Poradni Chorób Zawodowych pacjentka konsultowana była w okresie 13-15 październik 2014 r. w Klinice [...] Instytutu Medycyny Pracy w [...], gdzie przeprowadzono szereg badań i konsultacji specjalistycznych. W przeprowadzonej konsultacji neurologicznej nie stwierdzono objawów ogniskowych uszkodzenia obwodowego, ani ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Badaniem psychiatrycznym nie potwierdzono wcześniej rozpoznawanych zaburzeń psychosomatycznych. Podczas konsultacji psychologicznej stwierdzono niewielki obniżenie sprawności funkcji przypominania i pamięci operacyjnej, a także zaburzenia adaptacyjne. W badaniu okulistycznym nie stwierdzono istotnych zmian patologicznych narządu wzroku. Dodatkowo karta informacyjna zawierała informacje o hospitalizacji badanej w okresie 9-10 czerwca 2014 r. w Klinice [...] Instytutu Medycyny Pracy w [...]. Wynik badania z dnia [...] czerwca 2014 r. pomiaru stężenia selenu wynosił odpowiednio w moczu 58,2 µg/g zaś w surowicy krwi 131,4 µg/l (referencyjne wartości selenu w surowicy krwi wg Human Biomonitoring Commission, 2002: osoby dorosłe: 50-120 µg/l, natomiast dla populacji polskiej osób dorosłych: 29-87,3 µg/I). Jak wskazano w orzeczeniu lekarskim instytucji orzeczniczej I stopnia zatrucia ostre związkami selenu w warunkach ekspozycji zawodowej związane są najczęściej z inhalacją dymów tlenków, fluorków lub chlorków selenu oraz selenowodoru, w mniejszym stopniu z ich wchłanianiem przez skórę. Manifestacja ostrego zatrucia w wyniku narażenia wziewnego w pierwszej kolejności dotyczy podrażnienia spojówek oraz rozległego podrażnienia dróg oddechowych i rozlanej obturacji oskrzeli. Istnieje ryzyko krwawienia z jamy nosowej oraz rozwoju śródmiąższowego zapalenia płuc, a nawet toksycznego obrzęku płuc. Niespecyficznymi objawami towarzyszącymi mogą być zaburzenia żołądkowo-jelitowe pod postacią nudności i wymiotów oraz o charakterze kolki brzusznej, zaburzenia rytmu serca. Przewlekłe zatrucia związkami selenu dotychczas najczęściej stwierdzano w wyniku ekspozycji doustnej, jakkolwiek możliwa jest przewlekła ekspozycja wziewna lub wchłanianie przez skórę. Typowymi objawami zatrucia przewlekłego są zaburzenia równowagi ze współistniejącą utratą wzroku, towarzyszyć mogą także niespecyficznie niedokrwistość, zaburzenia żołądkowo-jelitowe o charakterze biegunki, bóle mięśniowo-stawowe, alopecja, zaniki narządowe i zaburzenia czynności wątroby i nerek, nasilone zmiany próchnicze uzębienia, zaburzenia budowy płytek paznokciowych. Na podstawie analizy narażenia zawodowego, wywiadu chorobowego oraz wyników wykonanych badań laboratoryjnych zarówno w przeszłości jak i aktualnie, a także konsultacji specjalistycznych ustalono, iż: - w chwili obecnej nie można jednoznacznie potwierdzić istotnego narażenia zawodowego na lotne związki selenu; - u [...] jako u jedynego pracownika Wydziału [...][...] w [...] stwierdzono w 2014 r. przekroczenie zawartości selenu w surowicy krwi, u pozostałych osób poziomy selenu we krwi były prawidłowe a w badaniach moczu stwierdzano nieznaczne przekroczenia, porównywalne u większości osób objętych badaniem; - u [...] brak objawów istotnych, głównych ostrej i przewlekłej wziewnej ekspozycji na lotne związki selenu a jedynie liczne objawy tzw. towarzyszące, które mogą występować w przebiegu wielu innych schorzeń. Tym samym analiza całości zgromadzonej dokumentacji i danych o narażeniu zawodowym, całej dostępnej dokumentacji medycznej oraz wynik konsultacji w Instytucie Medycyny Pracy w [...] aktualnie nie dają merytorycznych podstaw do rozpoznania u Skarżącej choroby zawodowej pod postacią zatrucia ostrego albo przewlekłego lub ich następstw (poz. 1 wykazu chorób zawodowych - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. Dz. U. Nr 105 poz. 869 ze zm. - dalej jako rozporządzenie ws. chorób zawodowych). III. W następstwie wniosku Skarżącej o kontrolę jej stanu zdrowia przez instytucję orzeczniczą II stopnia, Instytut Medycyny Pracy im. [...] w [...] (dalej również jako instytucja orzecznicza II stopnia), orzeczeniem z dnia [...] lipca 2017 r., nr [...] stwierdziła brak podstaw do rozpoznania u Skarżącej choroby zawodowej. W uzasadnieniu tego orzeczenia wskazano, że podczas aktualnej hospitalizacji w Klinice IMP w [...], pacjentka zgłaszała trwałe pogorszenie stanu uzębienia, dolegliwości bólowe stawów obwodowych z chondromalacją, obecność zwłóknień w płucach będących przyczyną niewydolności drobnych oskrzeli, oraz zaburzenia pamięci krótkotrwałej. W badaniach laboratoryjnych wykazano umiarkowane podwyższenie prób wątrobowych (ALT, GGT) oraz niewielkiego stopnia neutropenię z monocytozą i eozynofilią. Poziom selenu w moczu mieścił się w zakresie referencyjnym, w surowicy był nieznacznie podwyższony. W wielokrotnie wykonywanych badaniach czynnościowych płuc tylko w jednym badaniu wykazano cechy łagodnej obturacji i obniżenie wartości parametrów MEF 25, MEF 50 poniżej 5 percentyla dolnej granicy normy, w kolejnym badaniu wykonanym 3 dni później, wszystkie parametry spirometryczne mieściły się w zakresie wartości referencyjnych. Konsultujący pulmunolog zwrócił uwagę, że w badaniu spirometrycznym wykonanym w dniu 9 lutego 2017 r. badana uzyskała lepsze wartości MEF 25 i 50 w porównaniu do wyniku badania spirometrycznego z dnia 4 października 2010 r. (tj. przed zatruciem selenem). Próba rozkurczowa była ujemna. Nie stwierdzono zaburzeń dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej w badaniu zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla. W badaniu gazometrycznym nie wykazano hiperkapnii. W radiologicznym obrazie klatki piersiowej uwidoczniono miernie rozedmowo przejaśnione pola płucne. Konsultacja neurologiczna i okulistyczna nie wykazały trwałych następstw w stanie zdrowia po przebytym zatruciu selenem. W wyniku konsultacji toksykologicznej nie ustalono w chwili obecnej wskazań do hospitalizacji pacjentki. Ocena wyników badań przeprowadzonych w IMP w [...] w Zakładzie Toksykologii i Kancerogenezy Pracownia Monitoringu Biologicznego wykonana na zlecenie NZOZ [...] sprawującego opiekę profilaktyczną nad pracownikami [...] wskazuje, iż u pracowników [...] obserwowano niewielkie przekroczenia zawartości selenu w moczu powyżej 25 µg/g kreatyniny - przy czym jest to norma ustalona dla osób nienarażonych zawodowo (norm dla osób narażonych zawodowo nie opracowano, jakkolwiek należy wnioskować, że wartości toksyczne mogą być wyższe), co w aspekcie potencjalnego zatrucia selenem wymaga zestawienia z wynikami oznaczeń tego pierwiastka przede wszystkim w surowicy. Poziom selenu w surowicy 15 pracowników, oznaczony w kwietniu 2014 r., mieścił się w zakresie referencyjnym dla populacji osób dorosłych wg Human Biomonitoring Comission (2002) tj. 50-120 µg/l. Najwyższe stężenie selenu w surowicy 279,1 µg/l pochodzi z dnia 19 marca 2014 r. i odnotowano je tylko u Skarżącej. Jak dalej wskazano w orzeczeniu lekarza orzecznika II instancji, manifestacją ostrego zatrucia w wyniku narażenia na selen w przypadku narażenia wziewnego, w pierwszej kolejności powinny być objawy podrażnienia spojówek, górnych i dolnych dróg oddechowych z ryzykiem krwawienia z nosa, rozwoju śródmiąższowego zapalenia płuc, a nawet toksycznego zapalenia płuc, które byłyby z pewnością powodem do pilnej hospitalizacji pacjentki. Z analizy dokumentacji wynika, że dopiero w kwietniu 2014 r. pojawiły się objawy suchego kaszlu powodowane intensywnym mówieniem. W wykonanym badaniu RTG klatki piersiowej z dnia 18 kwietnia 2014 r. drobne pozapalne zwłóknienia w środkowym polu płuca, aktualnie cechy rozedmy. Nie można jednoznacznie potwierdzić, że zmiany te są następstwem przebytego zatrucia selenem, czy też są wtórne do przebytych stanów zapalnych na innym tle patogenetycznym oraz wady anatomicznej klatki piersiowej. Ponowna szczegółowa analiza danych o narażeniu zawodowym nie daje jednoznacznego potwierdzenia istotnego narażenia na lotne związki selenu w środowisku pracy. Należy zaznaczyć, że w początkowym okresie choroby (październik 2013 r.) w dostępnej dokumentacji medycznej nie odnotowano objawów podrażnienia spojówek ani zarówno górnych jak i dolnych dróg oddechowych. Biorąc pod uwagę mechanizm ostrego zatrucia lotnymi związkami selenu należałoby oczekiwać, iż tego typu zmiany powinny się wysunąć na pierwszy plan ostrego wziewnego zatrucia lotnymi związkami selenu (zwłaszcza selenowodoru). W świetle przedstawionych wyników badań należy całość objawów wiązać raczej z przewlekłą ekspozycją na selen. Nadal jednak brak jest jednoznacznych danych potwierdzających istotne przewlekłe narażenie na lotne związki selenu w środowisku pracy. Podsumowując zajęte stanowisko wskazano, że analiza narażenia zawodowego oraz ocena danych z wywiadu i całości zgromadzonej dotychczas dokumentacji medycznej pacjentki, dają podstawę do rozpoznania u niej zatrucia związkami selenu w przeszłości, jakkolwiek droga intoksykacji pozostaje nieustalona, a narażenie zawodowe na lotne związki selenu, tj. m.in. wyszczególniony selenowodór, nie zostało jednoznacznie potwierdzone. Zgodnie z ujętą w Kodeksie pracy definicją choroby zawodowej, nie istnieją w chwili obecnej przesłanki potwierdzającej z bezspornym lub przynajmniej wysokim prawdopodobieństwem, iż do zatrucia selenem u [...] doszło w związku z narażeniem zawodowym. Po wydaniu obu orzeczeń lekarskich trwała wymiana korespondencji pomiędzy Skarżącą a instytucją orzeczniczą II stopnia, jednakże w jej efekcie nie doszło do zmiany stanowiska w zakresie choroby zawodowej. IMP im. [...] w [...] podtrzymał zajęte stanowisko. IV. W związku z powyższym, decyzją z dnia [...] stycznia 2018 r., nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] nie stwierdził u Skarżącej choroby zawodowej: zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne wymienionej w poz. 1, wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i §1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 918 ze zm.). Organ I instancji wskazał, iż zgodnie z art. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 1261 ze zm.), inspekcja jest powołana do realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego, w szczególności poprzez sprawowanie nadzoru nad warunkami higieny pracy w zakładach pracy w celu ochrony zdrowia ludzkiego przed niekorzystnym wpływem szkodliwości i uciążliwości środowiskowych, zapobiegania powstawaniu chorób, w tym chorób zakaźnych i zawodowych. Stosownie do art. 5 ust. 4a ustawy, do zakresu działania w dziedzinie zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska, należy wydawanie decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzji o braku podstaw do jej stwierdzenia. Przez chorobę zawodową, zgodnie z art. 2351 K.p. rozumieć należy chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". W toku postępowania wyjaśniającego ustalono, że [...] nie miała bezpośredniego kontaktu ze związkami selenu, ponieważ nie prowadziła zajęć ze studentami z biologicznej oceny żywności, ani nie przygotowywała pasz dla szczurów, wzbogacanych selenem, wykorzystywanych do badań naukowych. W czasie wykonywania pracy nie odczuwała żadnych dolegliwości, które mogłyby być związane ze stanowiskiem pracy. Nie przyjmowała żadnych leków oraz suplementów diety. Pierwsze nagłe objawy w postaci nudności, wymiotów i biegunki wystąpiły w dniu 24 października 2013 r., jak również kilkukrotnie w późniejszym czasie, zawsze o podobnym gwałtownym przebiegu. Niemniej jednak postępowanie diagnostyczno-orzecznicze, przeprowadzone przez jednostkę orzeczniczą l stopnia, a następnie w trybie odwoławczym przez jednostkę orzeczniczą II stopnia, nie pozwoliło na rozpoznanie, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, choroby zawodowej. Odwołując się do wskazanych przez orzeczników objawów ostrego zatrucia w wyniku narażenia na selen organ wskazał, że nawet pomimo stwierdzonych nieprawidłowości w systemie wentylacyjnym w budynku, w którym Skarżąca wykonywała pracę w chwili wystąpienia licznych dolegliwości zdrowotnych, nie znaleziono jednoznacznych danych, potwierdzających istotną, przewlekłą ekspozycję na lotne związki selenu w środowisku pracy. Do wydania decyzji w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej muszą być spełnione dwie przesłanki: choroba jest wymieniona w obowiązującym wykazie chorób zawodowych oraz lekarze orzecznicy po zapoznaniu się z oceną narażenia zawodowego potwierdzą, że ma ona związek z wykonywaną pracą. Postępowanie dotyczące zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u [...] nie potwierdziło zaistnienie wskazanych przesłanek. V. Po rozpatrzeniu odwołania Skarżącej, Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w [...], decyzją z dnia [...] marca 2018 r., nr [...], sprostowaną w zakresie daty wydania postanowieniem tego organu z dnia [...] marca 2018 r., nr [...], orzekł o utrzymaniu w mocy decyzji organu I instancji. Odwołując się do orzecznictwa sądowego organ wskazał, iż orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany i nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej. Organy są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia pacjenta kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich. Analiza dokumentacji lekarsko-medycznej pracownika pod kątem ewentualnej zawodowej etiologii schorzenia należy do kompetencji lekarzy orzeczników. Oznacza to, że organy inspekcji sanitarnej nie mogą wydać decyzji stwierdzającej chorobę zawodową wbrew lub niezgodnie z orzeczeniem lekarskim, jeżeli zostało ono wydane z zachowaniem norm zamieszczonych w rozporządzeniu, nie jest sprzeczne z zebranym materiałem dowodowym oraz nie budzi zastrzeżeń co do rozpoznania choroby. W sprawie dokonano szczegółowej analizy narażenia zawodowego Skarżącej. W trakcie prac prowadzonych na terenie kampusu [...] - Wydział [...] (budynek [...]), sporządzano mieszanki mineralne wchodzące w skład pasz przeznaczonych dla zwierząt laboratoryjnych, zawierające związki selenu. Czynności te wykonywano jednak raz w semestrze i [...] bezpośrednio w nich nie uczestniczyła. Skarżąca pracowała w jednoosobowym pokoju nr [...] w budynku [...][...] przy ulicy [...] w [...], którego szachty wentylacyjne sąsiadowały z szachtami wentylacyjnymi laboratoriów chemicznych (dygestoriów). W czasie wykonywania pracy Skarżąca nie odczuwała żadnych dolegliwości, które mogłyby być związane z jej stanowiskiem. Nie przyjmowała leków oraz suplementów diety. Mimo to wystąpiły u niej nagłe objawy w postaci nudności, wymiotów i biegunki w dniu 24 października 2013 r., jak również kilkukrotnie w późniejszym czasie, zawsze o podobnym gwałtownym przebiegu. Jak ustalono, w [...] w [...] prowadzono m.in. prace badawcze polegające na oznaczaniu zawartości selenu w próbkach mięsa. Stwierdzono również nieprawidłowości w systemie wentylacyjnym w budynku, w którym pracuje Skarżąca. Pomimo tego lekarze orzecznicy nie stwierdzili choroby zawodowej, posiadając wiedzę na temat nieprawidłowości w funkcjonowaniu wentylacji. Za nie mającą ostatecznie znaczenia w sprawie uznano argumentację wynikająca z konsultacji w instytucie Medycyny Pracy w [...] (Karta informacyjna leczenia klinicznego z dnia [...] marca 2015 r.), w której stwierdzono: "W przypadku potwierdzenia przez PPIS zawodowego narażenia na selenowodór należy z przeważającym prawdopodobieństwem wnioskować o zawodowej etiologii schorzenia i rozpoznać chorobę zawodową". Nie stwierdzono bowiem choroby zawodowej w orzeczeniach lekarzy I i II stopnia. PWIS stwierdził również, że w dniu 20 marca 2014 r. pokoju [...] i [...] budynku nr [...], przeprowadzono podczas prac dydaktyczno-biurowych pomiary arsenu, selenu, miedzi, benzyny ekstrakcyjnej, benzenu, chlorowodoru, tlenku azotu, ditlenku azotu i kwasu siarkowego (Vl), które nie wykazały przekroczenia najwyższego dopuszczalnego stężenia i najwyższego dopuszczalnego stężenia chwilowego ww. substancji na badanych stanowiskach w przeliczeniu na 8-godzinny czas pracy. Według sprawozdania z badań Państwowego Instytutu Geologicznego do umowy nr [...] z dnia [...] sierpnia 2014 r. dotyczącego badania 3 próbek osadów z rur wentylacyjnych, w próbce nr [...], poziom selenu był równy 2 mg/kg (wynik graniczny). Z dokumentacji wynika również, w tym z notatki służbowej z dnia 24/25 lutego 2014 r., że pomieszczenie biurowe nr [...] posiada indywidualną wentylację grawitacyjną. Dachowy wylot kanału wentylacji grawitacyjnej z pomieszczenia [...] znajduje się w szachcie zespołu 6-ciu indywidualnych kanałów wentylacji grawitacyjnej, przykrytych jedną wspólną pokrywą kominową, a w sąsiedztwie znajdują się dachowe wentylatory wyciągowe z dygestoriów. Okresowa kontrola systemu wentylacyjnego w budynku z dnia 22 kwietnia 2014 r. stwierdziła nieprawidłowości w ich funkcjonowaniu. Wszystkie te informacje były znane lekarzom orzecznikom, którzy jako specjaliści medycyny pracy, posiadają wiedzę, doświadczenie i kompetencje do oceny wpływu czynników szkodliwych występujących w środowisku pracy na powstanie choroby zawodowej, posiłkując się ściśle określonymi kryteriami diagnostyczno-orzeczniczymi. Skarżąca nie posiada natomiast wiedzy specjalistycznej, zatem jej stanowisko nie może być traktowane jako kontrargument dla opinii medycznej lekarzy specjalistów zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych, uprawnionych do orzekania w sprawie chorób zawodowych. Lekarz orzecznik, wydając orzeczenie lekarskie, kieruje się sztuką medyczną, uwzględnia całość doniesień naukowych i wydaje bezstronne orzeczenie, bowiem nie kieruje nim żaden interes co do rozstrzygnięcia (w odróżnieniu od osoby zainteresowanej, która nie zawsze posiada wiedzę specjalistyczną). W ocenie PWIS w postępowaniu dotyczącym stwierdzenia choroby zawodowej ani organ administracji ani też orzekające jednostki orzecznicze nie są zobowiązane do poszukiwania przyczyn powstania schorzenia u pracownika, ale weryfikują jego powstanie w kontekście stwierdzonego narażenia zawodowego (tak wyrok NSA z dnia 8 listopada 2011 r., sygn. akt II OSK 1898/11). Podsumowując organ wskazał, że treść orzeczeń lekarskich jest spójna, rzetelna i logiczna, a zawarte w nich rozstrzygnięcia nie są sprzeczne z zebraną w sprawie dokumentacją. V. Skargę na powyższą decyzję wywiodła [...] kwestionując ją w całości. Zaskarżonemu rozstrzygnięciu zarzuciła naruszenie: 1. przepisów postępowania - art. 7, art. 77 § 1, art. 78, art. 80, art. 81a, art. 107 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm. - dalej jako k.p.a.), poprzez niepodjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i nieuwzględnienie wniosków dowodowych strony skierowanych do organu pierwszej instancji i nieustosunkowanie się do tej okoliczności przez organ drugiej instancji, wadliwą ocenę materiału dowodowego, a także naruszenie zasady rozstrzygania niedających się usunąć wątpliwości na korzyść strony, jak również wadliwe powołanie podstawy prawnej i sformułowania uzasadnienia decyzji w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy, 2. przepisów prawa materialnego art. 2351 i art. 2352 K.p. poprzez ich niewłaściwe zastosowanie i niestwierdzenie u [...] choroby zawodowej, co miało oczywisty wpływ na wynik sprawy. Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji, a także decyzji organu pierwszej instancji oraz o orzeczenie o kosztach postępowania według norm prawem przepisanych. Jak wskazała w uzasadnieniu, w sprawie nikt nie negował tego, że: - [...] uległa przewlekłemu zatruciu selenem (selenowodorem); - w licznych ekspertyzach stwierdzono nieprawidłowości w systemie wentylacyjnym budynku, w którym pracowała w chwili zatrucia, w wyniku czego następowało przedostawanie się lotnych chemicznych substancji trujących do pokoju pracowniczego i jedynie tą drogą mogła nastąpić intoksykacja; - wystąpiły poważne dolegliwości, odpowiadające, jak się okazało w terminie późniejszym od daty zatrucia, zatruciu selenem (selenowodorem); - w czasie, gdy doszło do zatrucia, w dygestoriach znajdujących się w budynku, a połączonych wadliwym systemem wentylacyjnym z pokojem pracowniczym, w którym pracowała [...], przeprowadzane były badania i eksperymenty z użyciem selenu. Nie kwestionowano istnienia żadnej z przesłanek, nakazujących uznanie choroby [...] za chorobę zawodową. Zarówno lekarze orzecznicy jak i organy potwierdzają, że Skarżąca zatruła się selenem, jednakże nie jest znana droga intoksykacji i ekspozycji na selen, zatem nie można stwierdzić choroby zawodowej. W toku postępowania stwierdzono niewątpliwie wadliwość konstrukcji budynku (ciągów wentylacyjnych, które powodowały zasysanie lotnych substancji chemicznych - selenowodoru do pomieszczeń miejsca pracy Skarżącej), zatem można stwierdzić z pewnością, a już z co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem, że zatrucie spowodowane było działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. W odniesieniu do objawów chorobowych lekarze orzecznicy nie wykluczyli możliwości choroby, wskazując jednakże, że stwierdzone objawy nie miały charakteru typowego dla zainhalowania tych związków - w zakresie badań wydolności płuc. Jak wskazuje Skarżąca, inne typowe objawy u niej wystąpiły np. całkowite wyłysienie, co zostało pominięte przez obie jednostki orzecznicze. Skoro wiadomo, że poziom selenu u [...] w surowicy krwi wynosił na dzień 19 marca 2014 r. - 279 µg/l, zaś dla populacji polskiej, tj. osób dorosłych odnotowuje się poziom 29-87,3 µg/l, a poziom selenu oznaczono u strony po upływie 2-ch miesięcy od ostatniego z 7 incydentów zatruć ostrych w okresie od października 2013 do stycznia 2014, to świadczy to o wyjątkowo dużej i intensywnej początkowej ekspozycji na lotne związku selenu. Brak konkretnych danych o poziomie początkowej ekspozycji na lotne związki selenu wobec skutku utrzymywania się wyjątkowo wysokiego poziomu selenu w surowicy krwi po upływie 2 miesięcy przesądza, w sposób jednoznaczny o ogromnej ekspozycji na selenowodór. Zdaniem Skarżącej, badanie poziomu selenu we krwi pacjenta i jego stwierdzenie jest jedynym miarodajnym czynnikiem pozwalającym na stwierdzenie, czy doszło do zatrucia selenem nawet przy braku innych stwierdzonych typowych bądź nietypowych objawów. Nie występuje i nie może wystąpić w tym zakresie żadna dowolność interpretacyjna. Skarżąca podniosła także, iż orzeczenia lekarskie wydane w jej sprawie powinny podlegać weryfikacji w świetle całokształtu zebranego w sprawie materiału dowodowego. PWIS nie przeprowadził jednak takiej weryfikacji uznając jedynie, iż lekarze dysponowali całością materiału dowodowego, w tym także informacjami na temat wadliwego systemu wentylacyjnego w miejscu pracy. Zdaniem Strony brak jest wyciągnięcia odpowiednich wniosków z tych znanych lekarzom okoliczności. Organ w ogóle nie przeanalizował, czy wnioski o braku związku pomiędzy wadliwie działającą wentylacją, a zatruciem Skarżącej selenem, co stwierdzono w orzeczeniach lekarskich, wyciągnięte przez lekarzy były logiczne i spójne. Skarżąca podkreśliła, iż istniała wadliwa konstrukcja ciągów wentylacyjnych (występowało "zaciąganie" oparów z dygestoriów, w których prowadzone były badania z użyciem selenu), co potwierdziły m.in. wyniki sprawozdania z badań Państwowego Instytutu Geologicznego do umowy nr [...], zaś zaklejenie kratki wentylacyjnej w pokoju pracowniczym [...] zakończyło incydenty zatruć ostrych, co z kolei potwierdza istnienie związku przyczynowego między migracją trujących oparów przez niesprawny system wentylacyjny do pokoju, w którym przebywała [...]. Ponadto w okresie, w którym wystąpiły u Skarżącej objawy zatrucia, w dygestoriach znajdujących się budynku a połączonych niesprawnym systemem wentylacyjnym z pokojem, w którym pracowała, przeprowadzane były badania i eksperymenty z użyciem selenu (i jego związków - selenowodoru). Twierdzenie zatem, że "droga intoksykacji związków selenu pozostaje nieustalona" musi budzić wątpliwości. Skarżąca nie przebywała w innym środowisku, w którym mogłoby dojść do styczności z selenowodorem (związkami selenu), a ostre objawy zatrucia w dniu 24 października 2013 r., a także w późniejszym okresie (6-krotnie), znajdują uzasadnienie we wskazanych okolicznościach, w tym w pracach badawczych z użyciem selenu. Organy nie ustosunkowały się również w wystarczający sposób do faktu, iż w okresie, w którym ujawniło się zatrucie u Skarżącej, doszło także do zatrucia chemicznego u innych osób przebywających w pokoju nr [...] (pokój [...]), tj.: [...] (jednokrotnie) i [...] (dwukrotnie) o czym mówią znajdujące się w aktach oświadczenia. Ponadto dokumentacja medyczna pracowników Zakładu Oceny Żywienia Katedry Żywienia Człowieka na okoliczność zatrucia selenem w miejscu pracy, tj. wyników oznaczeń selenu we krwi i moczu wykonanych w IMP w [...] w dniu 24 kwietnia 2014 r., jak też 15 lipca 2014 r. również świadczy jednoznacznie o zagrożeniu zatruciem chemicznym selenem nie jednej, a znacznie większej liczby osób, przy znaczącym spadku selenu we krwi i moczu pracowników po wstrzymaniu prac z ww. związkiem na Wydziale. Skarżąca wskazała także, iż organ bezkrytycznie przyjął stanowisko lekarzy orzeczników, podczas gdy winien był poddać je krytycznej ocenie. Wnioski strony o przeprowadzenie dowodu ze świadków: lek. med. [...], prof. dr hab. n. med. [...], dr inż. [...], nie zostały uwzględnione, jak również nie poddano ich analizie w decyzji. Strona wskazała także na art. 81a k.p.a. podkreślając, iż jeśli w orzeczeniu lekarskim stwierdzono, że brak danych nie pozwala wnioskować o ewentualnym wpływie na wystąpienie zatrucia, przyznając jednocześnie, że zatrucie związkami selenu wystąpiło, to te stwierdzone przez lekarzy wątpliwości powinny być w rozstrzygnięte na korzyść strony. W podstawie prawnej zaskarżonej decyzji organ drugiej instancji nie wskazał, wbrew art. 107 § 1 pkt 4 k.p.a., jako podstawy do jej wydania art. 5 pkt 4a ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, który wskazuje, iż do zakresu działania tej służby (...) należy wydawanie decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzji o braku podstaw do jej stwierdzenia. Organ odwoławczy, tak jak wcześniej organ pierwszej instancji, w zasadzie ograniczył zakres postępowania dowodowego tylko do bezkrytycznego powtórzenia treści orzeczeń lekarskich, nie konfrontując ich nawet, wbrew art. 107 § 1 pkt 4 i 6 w zw. z art. 80 k.p.a., z ustaleniami decyzji. Taki sposób załatwienia sprawy świadczy o tym, że właściwe organy w istocie nie wykonały swojej roli, powielając bezkrytycznie budzące zasadnicze wątpliwości stanowisko lekarzy orzeczników. Odnosząc się do typowości objawów wziewnego zatrucia selenem Skarżąca podniosła, iż okoliczność, że w Polsce nie opisano aby wystąpił podobny przypadek zatrucia selenowodorem, nie świadczy, iż do takiego zatrucia u niej nie doszło. Orzeczenia lekarskie jak i rozstrzygnięcia organów zawierają ewidentne błędy, niejasności, nie zawierają wyczerpującego i niesprzecznego uzasadnienia, a także nie uwzględnia wszystkich okoliczności. W trakcie postępowania Strona kwestionowała orzeczenia lekarskie, nie co do postawionej diagnozy (stwierdzenie co najmniej przewlekłego zatrucia selenem), lecz co do nie wzięcia wszystkich dowodów pod uwagę, które stwierdzają zawodową etiologię choroby. VI. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko jakie zajął w zaskarżonej decyzji. Zaakcentował w szczególności związanie orzeczeniami lekarskimi i niemożność ich podważenia. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: VII. Skarga jest zasadna. Na wstępie należy zwrócić uwagę na okoliczności sprawy pozostające poza jakimkolwiek sporem. Otóż nie ma i nie może być wątpliwości co do tego, iż [...] uległa zatruciu selenem. Potwierdza to wprost opinia lekarza orzecznika II instancji, jak też wyniki badań krwi Skarżącej wskazujące, w niedługim odstępie czasu od ostatniego ze zgłaszanych przez nią incydentów (zatruć), na znaczne przekroczenie poziomu selenu (powyżej wartości referencyjnej dla populacji Polski). Nie ma i nie może być również wątpliwości co do tego, iż system wentylacji w budynku, w którym Skarżąca pracowała nie był - mówiąc bardzo delikatnie - sprawny. Występujące nieszczelności i odwrócenie ciągu, potwierdzone niezależnymi kontrolami szczegółowo opisanymi m.in. przez organy w zaskarżonych decyzjach wykazały, iż pomiędzy pomieszczeniami, w których wykonywano badania i eksperymenty z zastosowaniem substancji chemicznych mogło dochodzić do ich migracji do innych pomieszczeń poprzez nieszczelności i wadliwości systemu wentylacyjnego. Okoliczność wadliwego wykonania instalacji wentylacyjnej dała przy tym asumpt do skierowania przez organ sanitarny (PPIS) zawiadomienia o możliwości podejrzenia popełnienia przestępstwa narażenia na utratę życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pracowników [...] (pismo z dnia [...] lipca 2014 r.). Nie ma wreszcie jakichkolwiek wątpliwości co do tego, że zakład pracy – [...] w [...], w budynku, w którym pracowała Skarżąca, tym samym w którym system wentylacji uznano za oczywiście wadliwy, prowadził prace badawcze z zastosowaniem selenu i to w okresie, w którym wystąpiły zgłaszane przez Skarżąca incydenty. To co natomiast budzi wątpliwości organu, to brak potwierdzenia przez lekarzy orzeczników stricte zawodowej etiologii stwierdzonego u Skarżącej zatrucia związkami selenu, wynikający z braku możliwości pewnego ustalenia drogi intoksykacji tym związkiem (selenowodorem). Nadto, do tego rodzaju wniosków doprowadziły lekarzy także objawy chorobowe stwierdzone u Skarżącej, w szczególności brak tych typowych dla ostrego zatrucia selenem w wyniku narażenia wziewnego, tj. podrażnienia spojówek oraz rozległego podrażnienia dróg oddechowych i rozlanej obturacji oskrzeli, z ryzykiem krwawienia z jamy nosowej oraz rozwoju śródmiąższowego zapalenia płuc, a nawet toksycznego obrzęku płuc. Organy przyjęły zatem, iż w związku z opiniami lekarskimi, którymi są bezwzględnie związane i którym nie sposób - ich zdaniem - zarzucić dowolność i braku logiki, nie mogą u Skarżącej stwierdzić choroby zawodowej. Sąd takiego stanowiska w żadnej mierze nie podziela. Należy wskazać, iż do zakresu działania Państwowej Inspekcji Sanitarnej w dziedzinie zapobiegania i zwalczania chorób (zakaźnych i powodowanych warunkami środowiska), należy w szczególności wydawanie decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzji o braku podstaw do jej stwierdzenia (art. 5 pkt 4a ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej). W procesie ustalenia choroby zawodowej istnieje przy tym swoisty podział zadań, tj. o medycznych i tylko medycznych aspektach danej dolegliwości mogą się wypowiadać wyłącznie lekarze orzecznicy, zaś o kwestiach istnienia narażenia z uwagi na warunki występujące w środowisku pracy bądź z uwagi na sposób wykonywania pracy, przesądzają organy inspekcji sanitarnej, po przeprowadzeniu stosownego, wnikliwego postępowania wyjaśniającego. Tym samym nie budzi wątpliwości Sądu, iż analiza dokumentacji medycznej pracownika należy do kompetencji lekarzy orzeczników, specjalistów medycyny pracy, znających specyfikę czynności zawodowych mogących mieć wpływ na rozwój schorzeń ujętych w wykazie chorób zawodowych. Nie są oni jednakże w żadnym razie uprawnieni do oceny stopnia samej możliwości bądź stopnia narażenia na powstanie choroby zawodowej. Rola organu sanitarnego w opisanym procesie jest bardzo doniosła, bowiem to on końcowo stwierdza, czy u konkretnej osoby wystąpiła choroba zawodowa, o której mowa w art. 2351 K.p. Roli tej nie można przy tym sprowadzić wyłącznie do pośredniczenia w przekazywaniu dokumentacji medycznej lekarzom orzecznikom oraz do badania, czy spełnione zostały formalne warunki wydania przez nich opinii. Inspekcja ma obowiązek prowadzić postępowanie wyjaśniające w myśl art. 7, art. 77 § 1 k.p.a., tak aby lekarze orzecznicy wypowiedzieli się co do całości materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu, ustosunkowali się do wszystkich twierdzeń strony zainteresowanej, a także precyzyjnie i fachowo uzasadnili (z powołaniem się na wskazania wiedzy medycznej), dlaczego dana przypadłość jest bądź nie jest chorobą zawodową w rozumieniu przepisów prawa. Organy mają więc nie tylko prawo ale przede wszystkim obowiązek dociekania, w kontekście materiału dowodowego sprawy, dlaczego lekarze orzecznicy wydali opinię lekarską określonej treści. W niniejszej sprawie jest to tym jaskrawsze, jeżeli uwzględni się aktywny udział Skarżącej w wyjaśnianiu istoty sprawy. Widząc ewidentne poszlaki wskazujące na zatrucie selenem w zakładzie pracy jako niedopuszczalny uznać należy brak reakcji organów jak i brak dążenia do wyjaśnienia rodzących się na tle negatywnych opinii lekarskich wątpliwości. O ile zatem stwierdzenia wynikające z orzeczeń lekarskich, dotyczące rozpoznania choroby zawodowej lub jej braku są wiążące dla organów inspekcji sanitarnej, pod warunkiem wydania opinii z zachowaniem norm określonych w rozporządzeniu ws. chorób zawodowych, o tyle organy te, z uwzględnieniem art. 80 k.p.a., w ramach sprawowanej kontroli formalnej oceniają, czy wywody i wnioski sformułowane w orzeczeniach lekarskich są należycie uzasadnione i zgodne z innymi dowodami zgromadzonymi w sprawie (niesprzeczne). Organ sanitarny nie ma więc - jak już wskazano - prawa samodzielnie oceniać dokumentacji lekarskiej i orzec w sposób odmienny niż lekarz. Jednakowoż z § 8 ust. 2 wskazanego rozporządzenia wynika jego uprawnienie do żądania od lekarza, który wydał orzeczenie, dodatkowego uzasadnienia bądź dalszej konsultacji. Organ może także podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego sprawy, co jest ugruntowane w orzecznictwie sądowym. W niniejszej sprawie organy poprzestały na stwierdzeniu, iż skoro lekarze dysponowali całością dokumentacji sprawy to z pewnością ją ocenili. Idąc dalej Sąd zwraca uwagę, iż ustawodawca uregulował przesłanki uzasadniające stwierdzenie choroby zawodowej w przepisach art. 2351 i art. 2352 K.p. Wynika z nich, iż chorobą zawodową jest po pierwsze, choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych (w rozporządzeniu), po drugie, spowodowana (bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem) działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy (tzw. narażenie zawodowe), po trzecie, rozpoznana w trakcie pracy w narażeniu zawodowym lub po zakończeniu pracy w tym narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. W przypadku Skarżącej chodzi o jednostkę chorobową wymienioną pod pozycją 1 załącznika do rozporządzenia tj. zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne. Sam fakt wystąpienia choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych (w przypadku Skarżącej potwierdzono istnienie zatrucia selenem) nie jest jeszcze wystarczającą przesłanką do uznania jej za chorobę zawodową, jeżeli nie pozostaje w związku przyczynowym z warunkami występującymi w środowisku pracy bądź gdy takiego związku nie można wywieść z wysokim stopniem prawdopodobieństwa. W ocenie Sądu organy, a wcześniej lekarze orzecznicy wadliwie przyjmują, iż okoliczność nieudowodnienia wprost źródła intoksykacji selenowodorem na stanowisku pracy Skarżącej, wyklucza możliwość zdiagnozowania u niej choroby zawodowej. Sąd z takim twierdzeniem się nie zgadza. Przede wszystkim okoliczności sprawy wskazują na prawdopodobieństwo, graniczące z pewnością, iż do zatrucia selenem lub jego związkami doszło w miejscu pracy Skarżącej. Świadczą o tym prowadzone eksperymenty z użyciem tego pierwiastka w miejscu pracy, potwierdzona nieszczelność instalacji wentylacyjnej, a także stwierdzona u [...] zawartość selenu we krwi. Dowodami tylko umacniającymi tę tezę a całkowicie zmarginalizowanymi tak przez organy jak i lekarzy są znajdujące się w aktach sprawy informacje o wynikach badań krwi i moczu innych pracowników [...] (przeprowadzone w pewnym okresie po zaprzestaniu stosowania selenu, co umyka oceniającym), wskazujące na zwartość tego pierwiastka u innych pracowników mających kontakt ze Skarżącą w górnej granicy normy (krew) bądź nieznacznie przekroczonej (mocz). Ponadto, wyniki badania kanałów wentylacyjnych, w tym tego odpowiadającego za wentylację pokoju Skarżącej, wykonane po upływie określonego czasu, wskazują nadal na występowanie w nich selenu w wartości granicznej normy. Uprawdopodobnia to zatem mechanizm zatrucia opisywany przez Stronę, która wskazuje, iż jego źródło znajdowało się w jej pokoju, odwiedzanym przez inne osoby, które doznały także uszczerbku, choć nie tak jaskrawego jak ona. Taki mechanizm, jako zgodny z logiką, uzasadnia także wysoki poziom selenu we krwi Skarżącej, zaś graniczny we krwi innych osób. To bowiem ona, w kontekście opisanego sposobu ekspozycji, była znacznie dłużej wystawiona na działanie związków chemicznych. Organy w ogóle nie uwzględniły przy tym tego, iż istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby zawodowej a wykonywaniem pracy, w warunkach narażenia na jej powstanie. Jest tak nawet wówczas, gdy miało miejsce współistnienie czynników zawodowych i pozazawodowych (zob. wyrok WSA w Gliwicach z dnia 21 maja 2018 r., sygn. akt IV SA/Gl 1120/17). W tej sprawie mamy więc do czynienia z wyraźnymi i oczywistymi wskazaniami, iż źródłem narażenia jest zakład pracy bowiem w nim stosuje się selen do badań i eksperymentów, a nadto jest wysoce prawdopodobne, iż mógł się on przedostawać w formie lotnej kanałami wentylacyjnymi. Jeżeli organy uważają, iż w tych okolicznościach faktycznych sprawy do intoksykacji doszło w inny sposób np. poprzez zażywanie przez Skarżącą selenu, czy też narażenie istniejące w innym miejscu niż praca, to tezę tę zobowiązane są udowodnić. W innym przypadku organy i lekarze zobowiązani są przyjąć, iż do narażenia doszło właśnie w miejscu pracy. Jeżeli bowiem określony sposób wykonywania pracy lub konkretny czynnik może być odpowiedzialny za powstanie określonej jednostki chorobowej, to występowanie tego narażenia zawodowego na stanowisku pracy daje podstawę, aby domniemywać, że doprowadził on do powstania choroby zawodowej (tak Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 9 maja 2018 r., sygn. akt II OSK 1502/16). Obalenie domniemania nie należy do Skarżącej, a do organów bądź zainteresowanego pracodawcy. Tymczasem w sprawie w istocie nałożono na Skarżąca zbyt duży ciężar dowodowy. Sąd zauważa także, iż to co budzi jego zasadnicze wątpliwości, to brak jednoznacznego i ostatecznego stwierdzenia w opiniach lekarskich, czy objawy chorobowe jakie wystąpiły u Skarżącej, w tym m.in. wypadanie włosów, schodzenie paznokci, bóle stawowe, a w trakcie zgłoszonych zdarzeń wymioty i biegunka, wobec wskazywanego braku eksponowanych przez lekarzy objawów wiodących właściwych dla ostrego zatrucia w wyniku narażenia wziewnego w postaci podrażnienia spojówek oraz rozległego podrażnienia dróg oddechowych i rozlanej obturacji oskrzeli, wyłącza jednoznacznie uznanie tych objawów jako przejaw choroby zawodowej w postaci zatrucia związkami chemicznymi (tu selenem). W opiniach lekarzy orzeczników, zwłaszcza lekarza orzecznika II stopnia brak jest jednoznacznego wskazania, iż zatrucia substancjami chemicznymi w wyniku narażenia wziewnego w każdym przypadku przebiegają w ten sam sposób tj. ich manifestacją jest zawsze podrażnienie spojówek i dróg oddechowych. W tym zakresie organy I instancji zobowiązany będzie wystąpić do lekarza orzecznika II stopnia o wskazanie, czy ustalony stan [...], w szczególności stwierdzone u niej objawy chorobowe, jednoznacznie wykluczają uznanie ich za chorobę zawodową z pkt 1 załącznika do rozporządzenia, przy założeniu, iż do narażenia na związki chemiczne doszło w zakładzie pracy. Wyjaśnienia lekarza orzecznika winny przy tym precyzować, ze wskazaniem odpowiednich źródeł wiedzy medycznej, dlaczego brak typowych objawów dla zainhalowania substancji chemicznych wyłącza uznanie wystąpienia u Skarżącej choroby zawodowej bądź dlaczego ich nie wyklucza. Wyjaśnienia wymagać także będą także inne warianty narażenia na zatrucie związkami chemicznymi, zakładające przede wszystkim różny poziom ekspozycji na selen (różna dawka przekładająca się na stwierdzone objawy), czy też inna droga jego wchłaniania np. poprzez osiadanie na meblach, ubraniu, naczyniach i wchłanianie przez skórę, wziewnie lub drogą pokarmową. W kontekście powyższego w sprawie naruszony został art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. co stanowi uchybienie sprecyzowane w art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 - dalej jako p.p.s.a.) poprzez niewyjaśnienie rysujących się na podstawie wydanych opinii wątpliwości. Z uwagi na istniejące w ocenie Sądu niejasności w opinii lekarza orzecznika II stopnia, uzasadnione jest uchylenie obu decyzji, tak aby po uzyskaniu stosownych wyjaśnień sprawę mógł ocenić, w jej całokształcie, organ I instancji. O zwrocie kosztów postępowania orzeczono na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 265 ze zm.). Na koszty te składa się opłata skarbowa od udzielonego pełnomocnictwa (17 zł) oraz wynagrodzenie pełnomocnika (480 zł).