III SA/Kr 883/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janusz Bociąga Sędziowie WSA Ewa Michna (spr.) WSA Barbara Pasternak Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 maja 2019 r. sprawy ze skargi T. G. na pismo Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 lipca 2018 r. w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe skargę oddala Pismem z 23 lipca 2018 r. T. G. wniosła skargę na niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez wojewódzki oddział Narodowego Funduszu Zdrowia (pismo z 4 lipca 2018 r.). W uzasadnieniu skarżąca podała, że 4 października 2016 r. zostało złożone do NFZ skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. Lekarz specjalista, w oparciu o dokumentację medyczną, zakwalifikował skarżącą na leczenie sanatoryjne o profilu: choroby reumatologiczne. Skarżąca została wpisana na listę oczekujących. Jednakże w grudniu 2017 r. skarżąca dostała ataku bólu pleców, klatki piersiowej i lewej ręki i po konsultacjach i badaniach specjalistycznych – zaproponowano jej leczenie operacyjne (kręgosłupa), na które nie wyraziła zgody ponieważ lekarze uprzedzili ją o możliwych powikłaniach pooperacyjnych. Skarżąca zaznaczyła, że ma nadzieję, że kontynuowanie rehabilitacji w warunkach sanatoryjnych przyniesie jej ulgę i pozwoli poruszać się na tyle sprawnie, żeby mogła dalej funkcjonować ruchowo. W ocenie skarżącej, zaskarżona decyzja była więc niezasadna i krzywdząca. Odmowa skierowania powodowała, że stan zdrowotny na pewno miał ulec pogorszeniu i funkcjonowanie ruchowe skarżącej miało być słabsze. Skarżąca powołała się na uchwałę Naczelnego Sądu Administracyjnego z 16 grudnia 2013 r., II GPS 2/13 uzasadniając przyjęcie skargi do rozpoznania i wskazując, że zaskarżone pismo nie ma uzasadnienia prawnego. W odpowiedzi na skargę pełnomocniczka Dyrektora Oddziału NFZ wniosła o odrzucenie skargi, a ewentualnie, z ostrożności procesowej, o jej oddalenie. W uzasadnieniu pełnomocniczka organu wskazała, że dokumentacja w sprawie potwierdzenia skierowania do sanatorium nie stanowiła akt sprawy administracyjnej. W szczególności odmowa skierowania nie była decyzją administracyjną co wynikać miało z obowiązującego od 1 stycznia 2015 r. literalnego brzmienia art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 z późn. zm.). Pełnomocniczka organu zaznaczyła więc, że powołana w skardze uchwała Naczelnego Sądu Administracyjnego straciła swoją aktualność. Zaskarżone pismo nie mogło być również decyzją administracyjną ponieważ nie wskazywało adresata – podobnie miał orzec Wojewódzki Sąd Administracyjny w postanowieniu z 2 lipca 2018 r., IV SA/Gl 614/18. Odnosząc się natomiast do merytorycznych aspektów sprawy – pełnomocniczka organu wskazała, że w wyniku weryfikacji skierowania – lekarz kierujący 1 czerwca 2018 r. powołał się na wykonaną dokumentacje medyczną (badanie RM i historię choroby) i zawiadomił NFZ, że skarżąca "kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, jednak obecnie nie wyraża zgody na taką formę leczenia". Na tej podstawie lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej nie zaaprobował skierowania z powodu przeciwskazania do leczenia uzdrowiskowego, co było zgodne z §5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. poz. 14). Na koniec pełnomocniczka organu podkreśliła, że Fundusz jako płatnik nie ingeruje w proces leczenia oraz nie podważa decyzji medycznych, a jedynie finansuje ich skutki powstające w ramach wymaganych procedur. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje. Skarga nie mogła zostać uwzględniona, ponieważ zgodnie z wskazaniami lekarskimi, rehabilitacja i leczenie uzdrowiskowe mogłoby spowodować pogorszenie stanu zdrowia skarżącej. Na wstępie Sąd wyjaśnia, że przyjął skargę do rozpoznania pomimo wniosku pełnomocniczki organu o jej odrzucenie. Sąd ma świadomość, że po wydaniu uchwały Naczelnego Sądu Administracyjnego z 16 grudnia 2013 r., II GPS 2/13, w której sędziowie opowiedzieli się za traktowaniem odmowy skierowania na leczenie uzdrowiskowe jako zaskarżalnej decyzji administracyjnej – nastąpiły zmiany w prawie i wprowadzono nowe brzmienie art. 33 ust. 2 zdanie ostatnie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania, o którym mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Powyższa okoliczność mogła spowodować wątpliwości co do trybu zaskarżania do sądów administracyjnych wydanych przez właściwe oddziały NFZ odmów skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Pełnomocniczka organu powołała się na wyrok WSA w Poznaniu z 19 kwietnia 2017 r. cytowany w komentarzu do ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2018 r., poz. 1302 z późn. zm.), argumentując, że wobec zmiany stanu prawnego, zasadne było odstąpienie od poglądu prawnego wyrażonego w uchwale. Sąd jednak zauważa, że powołany wyżej wyrok dotyczył bezpośrednio decyzji Inspektora Nadzoru Budowlanego w przedmiocie nakazania wykonania określonych robót budowlanych i problemu odstąpienia od wykładni Naczelnego Sądu Administracyjnego zawartej w wydanym, na wcześniejszym etapie sprawy, orzeczeniu. W ocenie Sądu orzekającego w niniejszej sprawie, wyrok ten nie może więc skutecznie wspierać argumentacji o odrzuceniu skargi ponieważ nowelizacja ww. art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w sposób wyraźny nie wyłączyła kontroli sądu administracyjnego. W ocenie Sądu, argumentacja Naczelnego Sądu Administracyjnego zawarta w ww. uchwale odwołuje się przede wszystkim do standardów konstytucyjnych (w tym do wyroku TK z 14 czerwca 2006 r., K 53/05) i podkreśla, że: "(...) w demokratycznym państwie prawnym nie można dopuścić do sytuacji, w której wnioski jednostek, mające znaczenie dla realizacji ich praw, byłyby rozpatrywane poza procedurą. Jednostka powinna mieć gwarancję rozpoznania jej wniosku w formie decyzji wydawanej w odpowiedniej procedurze, która następnie podlega kontroli". Waga tego typu argumentów przekonuje orzekający Sąd, aby znaleźć akceptowalne w świetle dokonanych zmian ustawowych, rozwiązanie, które jednak nadal będzie realizowało wartości wskazane w uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego. Takim rozwiązaniem jest przyjęcie, za wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku, że zmiany brzmienia art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych skutkują jedynie uproszczoną procedurą, ale nie wyłączają odmowy skierowania na leczenie uzdrowiskowe – z kontroli sądów administracyjnych (por. wyrok WSA w Gdańsku z 13 września 2018 r., III SA/Gd 367/18). Orzekający Sąd doszedł więc do wniosku, że wysłane do skarżącej pismo (zawiadomienie) w sprawie odmowy skierowania na leczenie uzdrowiskowe posiada przede wszystkim oznaczenie strony (w tekście pisma i w dolnym lewym rogu) oraz wskazuje podstawę prawną i faktyczną odmowy skierowania, a także zawiera oznaczenie organu (Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia). Wprawdzie pismo nie zostało określone jako "decyzja", ale zasadniczo brak oznaczenia rozstrzygnięcia określeniem "decyzja" lub "postanowienie" nie stanowi o wadliwości orzeczenia. Orzekający Sąd przyjął więc, podobnie jak to podkreślał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w ww. wyroku III SA/Gd 367/18, że w kontekście znowelizowanego art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 5 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835) decyzja oddziału wojewódzkiego NFZ w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową jest decyzją ostateczną (od której odwołanie nie przysługuje), ale od decyzji tej przysługuje z kolei skarga do sądu administracyjnego. Skarżąca zawiadomienie z 4 lipca 2018 r. zaskarżyła za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ pismem z 23 lipca 2018 r., a więc skarga została wniesiona w terminie (art. 52 i 53 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi). Przechodząc do oceny merytorycznej zaskarżonej decyzji to Sąd podkreśla, że organ w uzasadnieniu (wprawdzie dość lakonicznym) odmowy, powołał się na konkretne schorzenie skarżącej stwierdzone na podstawie historii choroby z 6 marca 2018 r. wskazując, że zgodnie z rozpoznaniem lekarskim pacjentka "(...) kwalifikuje się do leczenia operacyjnego z zaleceniem oszczędzającego trybu życia" i że lekarz oceniający oświadczył, że jest to przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. poz. 14). Akta dołączone do sprawy (wydruk z systemu elektronicznego modułu obsługi skierowań) potwierdzają ustalenia organu tj. znajduje się tam zapis opinii konkretnego (wymienionego z imienia i nazwiska lekarza), a także kserokopie wyników badań i skierowania z naniesionymi adnotacjami lekarskimi. Zgodnie z §5 pkt 1 ww. rozporządzenia z 5 stycznia 2012 r. przeciwwskazaniem do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej jest stan chorobowy, w którym leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych mogłyby spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjenta. Skoro więc lekarz orzecznik, weryfikujący zasadność skierowania, wskazał na tego typu przyczyny to Narodowy Fundusz Zdrowia nie miał podstaw aby odstąpić od tej oceny. Słusznie bowiem podkreślała pełnomocniczka organu, że Fundusz nie ma prawa ingerowania w proces leczenia i nie może podważać decyzji medycznych. Z tych to przyczyn Sąd skargę oddalił na zasadzie rat. 151 Prawa o postępowaniu przed sadami administracyjnymi. Przepis ten stanowi, że w razie nieuwzględnienia skargi w całości albo w części sąd oddala skargę odpowiednio w całości albo w części.