VI SA/Wa 635/12

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka (spr.) Protokolant ref. staż. Monika Piotrowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 maja 2012 r. sprawy ze skargi P. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2010 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oddala skargę Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego polegającego na usunięciu naczyniaka tętniczo-żylnego umiejscowionego w tylnej części prawego wzgórza mózgu u P. K. (skarżącego) w Klinice Zagranicznej [...] w Niemczech. Decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym. Przedmiotem wniosku przekazanym przez [...] Oddział NFZ Prezesowi NFZ, w części I w pkt 2.1. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył przeprowadzenia leczenia operacyjnego polegającego na usunięciu naczyniaka tętniczo-żylnego, umiejscowionego w tylnej części prawego wzgórza mózgu, w Klinice Zagranicznej. Zgodnie z zawartą w części II wniosku opinią lekarza wnioskującego - dr. hab. n.med. K. Z., specjalisty neurochirurga z Kliniki Neurochirugii z Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w [...], u skarżącego rozpoznano zniekształcenie tętniczo-żylne głębokich struktur prawego płata potylicznego mózgu wielkości ok. 3x2 cm. Pacjent przeszedł dwukrotnie krwawienie samoistne śródmózgowe z przebiciem do układu komorowego. Jak wynika z dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej, skarżący od 2005 r. leczony jest w krajowych zakładach opieki zdrowotnej. W listopadzie 2005 r. u chorego, z powodu ostrego wodogłowia pokrwotocznego, założono drenaż komorowy zewnętrzny, następnie podjęto próbę embolizacji wewnątrznaczyniowej zniekształcenia - bez powodzenia, w końcu zastosowano radioterapię stereotaktyczną fotonami 6 MV obszaru malformacji naczyniowej prawego płata części potylicznej mózgu. Jak wynika z powyższej opinii, malformacja naczyniowa grozi kolejnymi krwotokami śródmózgowymi, co może być zagrożeniem dla zdrowia, jak i życia chorego. W związku z powyższym, zdaniem lekarza wnioskującego, pacjent powinien zostać poddany chirurgicznemu usunięciu zniekształcenia, celem uniknięcia kolejnych krwotoków. Z informacji zawartych we wniosku wynika, że pomimo wielokrotnych konsultacji skarżącego w krajowych klinikach neurochirurgicznych, nie znaleziono ośrodka, który podjąłby się leczenia chirurgicznego pacjenta, bowiem przeprowadzenie operacji w przypadku ww. ubezpieczonego związane jest z dużym ryzykiem uszkodzeń pooperacyjnych. Jedynym ośrodkiem, który wyraził chęć podjęcia leczenia skarżącego, na co wskazuje opinia lekarza wnioskującego, jest Klinika Zagraniczna. Powyższe potwierdził prof. dr hab. med. M. Z. - konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...], podkreślając w części IV b wniosku, iż zdiagnozowane zniekształcenie tętniczo-żylne w obrębie tylnej części wzgórza prawego i splotu naczyniowego komory bocznej prawej stwarza bardzo duże ryzyko wystąpienia - na skutek przeprowadzonej operacji - niedowładu, a nawet zagrożenie życia pacjenta. Zgodnie z opinią prof. dr. med. P. V. z Klinik [...] w B., przeprowadzenie leczenia skarżącego w [...] klinice wiąże się z niewielkim ryzykiem, oraz że klinika ta jest najbliższym ośrodkiem, który daje szanse na wyleczenie chorego z niewielkim ryzykiem. Do dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej została załączona opinia prof. dr. med. P. V. z dnia [...] grudnia 2009 r., z której wynika, że lekarz specjalista z Kliniki Zagranicznej, po przeprowadzeniu osobistej konsultacji skarżącego, poinformował, iż w przypadku chorego konieczne jest przeprowadzenie operacji, bowiem prawdopodobnie należy on do grupy 30 % pacjentów, którzy nie reagują pozytywnie na leczenie radioterapeutyczne. Ponadto zakres ryzyka wystąpienia kolejnych krwotoków w jego przypadku szacowany jest na ok. 10 %. Prof. dr med. P. V. poinformował jednocześnie, iż przeprowadzenie operacji w kierowanej przez niego klinice jest jak najbardziej możliwe i wiąże się z niewielkim ryzykiem. W celu wyjaśnienia prawdziwości niepotwierdzonego dowodami stwierdzenia, iż "w Polsce nie znaleziono żadnej kliniki, która podjęłaby się przeprowadzenia wnioskowanej operacji", oraz zasięgnięcia opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia i opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, organ zwrócił się o opinię w tym przedmiocie i zajęcie stanowiska co do możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju do prof. dr. hab. n. med. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii. W przekazanej w dniu [...] lutego 2010 r. odpowiedzi prof. dr hab. n. med. T. T. poinformował, iż naczyniaki tętniczo - żylne są leczone operacyjnie, na drodze embolizacji lub metodą radiochirurgii, w krajowych ośrodkach neurochirurgicznych, oraz że dalsze leczenie naczyniaka w przypadku skarżącego może polegać zarówno na operacji, jak i uzupełniającej radiochirurgii. Istnieje rozbieżność w ocenie ryzyka operacyjnego pomiędzy ośrodkami neurochirurgicznymi w Polsce, a ośrodkiem neurochirurgicznym w B. Rozbieżność w ocenie ryzyka nie wynika z różnicy w wyposażeniu technicznym ośrodków, a nie ma obiektywnych danych porównujących wyniki pomiędzy ośrodkami. Organ skierował kolejne pismo do prof. dr. hab. n. med. T. T. z prośbą o wskazanie referencyjnych ośrodków neurochirurgicznych na terenie kraju specjalizujących się w przeprowadzaniu zabiegu, o którym mowa we wniosku o przeprowadzenie specjalistycznej konsultacji pacjenta oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kierowanej przez ww. lekarza specjalistę klinice. W odpowiedzi konsultant krajowy w piśmie z dnia [...] lutego 2010 r. wskazał krajowe ośrodki, w których wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone, w tym między innymi.: - Klinikę Neurochirurgii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w [...] (prof. dr hab. P. S.); Klinika Neurochirurgii [...] w [...] (prof. dr hab. Z. C.); - Klinika Neurochirurgii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego [...] (prof. dr hab. A. M.). Prof. dr hab. n. med. T. T. nie odniósł się do propozycji organu o przeprowadzenie konsultacji wnioskodawcy w kierowanej przez niego Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej [...] w [...]. Poinformował, iż opinia z dnia [...] lutego 2010 r. została wydana na podstawie oceny badań angiograficznych chorego, które ojciec pacjenta osobiście przedstawił profesorowi - w dołączonej do wniosku dokumentacji brak jest informacji potwierdzających powyższą konsultację. Zdaniem organu ze względu na fakt, iż przedmiotem wniosku wskazanym przez skarżącego jest konieczność wykonania poza granicami kraju świadczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce, uznał, że miał obowiązek ustalenia, czy istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, bowiem zgodnie z obowiązującymi przepisami art. 26 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W związku z powyższym, Prezes NFZ, chcąc potwierdzić informacje, czy wykonanie wnioskowanego leczenia jest możliwe we wskazanych przez prof. dr. hab. n. med. T. T. klinikach, zwrócił się w dniu [...] lutego 2010 r. do kierowników tych ośrodków z prośbą o zajęcie stanowiska wobec możliwości realizacji wskazanego we wniosku leczenia P. K. oraz określenia ewentualnego terminu, w którym wnioskowane leczenie może zostać wykonane. W odpowiedzi na powyższe zapytanie Prezesa NFZ, w dniu [...] lutego 2010 r. do Centrali NFZ, wpłynęło pismo prof. dr. hab. n. med. Z. C., w którym potwierdził, że leczenie naczyniaka tętniczo-żylnego mózgu jest możliwe w Klinice Neurochirurgii Szpitala [...] w [...], jednak podjęcie decyzji o możliwości leczenia operacyjnego, zagrożeniach i powikłaniach, możliwe będzie jedynie po osobistej konsultacji pacjenta oraz po zapoznaniu się z obrazami badania naczyniowego chorego. Termin konsultacji został wyznaczony na dzień [...] marca 2010 r. Kolejną opinią, jaka wpłynęła do Centrali NFZ, jest opinia prof. dr hab. n. med. A. M., w której specjalista także podkreślił konieczność osobistego zbadania pacjenta proponując, aby skarżący wraz z pełną dokumentacją zgłosił się do Kliniki Neurochirurgii SPCSK [...] przy ul. [...] na konsultację wyznaczoną na dzień [...] marca 2010 r. O treści tych pism skarżący został poinformowany w dniu [...] marca 2010 r., pisemnie (pismo z dnia [...] marca 2010 r.) oraz drogą telefoniczną (rozmowa przeprowadzona z matką pacjenta w dniu [...] marca 2010 r.). Konsultacja neurochirurgiczna skarżącego w Klinice Neurochirurgii SPCSK w [...] odbyła się w dniu [...] marca 2010 r. Po jej przeprowadzeniu, prof. dr hab. n. med. A. M. poinformował w opinii z dnia [...] marca 2010 r., iż w przypadku pacjenta, z racji ryzyka kolejnego krwotoku, istnieją pełne lekarskie wskazania do leczenia operacyjnego. Ponadto poinformował, iż ryzyko trwałego inwalidztwa, w aspekcie porażenia lewych kończyn, należy oszacować na 10-15%, a zaburzenia pola widzenia po operacji nie ulegną poprawie. Prof. dr hab. n. med. A. M. poinformował również, iż jeżeli pacjent wyrazi zgodę na leczenie operacyjne, operacja może zostać przeprowadzona w tej klinice w terminie wyznaczonym na dzień między [...] a [...] kwietnia 2010 r., o czym zawiadomiono skarżącego. W dniu [...] marca 2010 r. skarżący odbył także konsultację neurochirurgiczną u prof. dr. hab. n. med. Z. C. na Oddziale Neurochirurgii Szpitala [...] w [...], który poinformował jedynie, iż leczenie operacyjne naczyniaka tętniczo-żylnego głębokich struktur prawej półkuli mózgu wiąże się z dość dużym ryzykiem wystąpienia ubytków neurologicznych pod postacią lewostronnego niedowładu. Prezes NFZ, chcąc uzyskać wiedzę o możliwości przeprowadzenia leczenia skarżącego, a także chcąc dowiedzieć się, na czym polega różnica w ocenie ryzyka związanego z przeprowadzeniem wnioskowanego leczenia, skierował kolejne pismo do prof. dr. hab. n. med. Z. C., z ponowną prośbą o jednoznaczne stanowisko w zakresie możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kierowanej przez niego klinice oraz ryzyka wykonania tego leczenia. W przekazanej drogą faksową w dniu [...] marca 2010 r. odpowiedzi na powyższe, prof. dr. hab. n. med. Z. C. poinformował, iż wykonanie operacji w kierowanej przez niego klinice jest możliwe w terminie 2-3 tygodni. W dniu [...] marca 2010 r. do Centrali Funduszu wpłynęła drogą faksową także opinia prof. dr. hab. n. med. M. H., będąca odpowiedzią na pismo Prezesa NFZ z dnia [...] lutego 2010 r. Kierownik Kliniki Neurochirurgii [...] Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SPZOZ w [...] poinformował w niej, iż przed podjęciem decyzji o możliwości leczenia operacyjnego konieczne jest zapoznanie się z badaniami naczyniowymi i MRI głowy wnioskodawcy. Poinformował również, iż powinien osobiście zbadać pacjenta i przeprowadzić z nim rozmowę o planowym leczeniu operacyjnym, bowiem zdaniem prof. dr. hab. n. med. Z. H. w przypadku choroby skarżącego operacja nie jest jedyną możliwością terapeutyczną i warto zastanowić się nad ponowną stereotaktyczną radiochirurgią naczyniaka, gdyż metoda ta jest możliwa do zastosowania, pomimo wcześniejszego zabiegu oraz obarczona jest mniejszym ryzykiem niż operacja. Lekarz specjalista poinformował również, że jeżeli pacjent chciałby skorzystać z konsultacji, jej termin został wyznaczony na dzień [...] marca 2010 r godz.15.00 w Klinice Neurochirurgii [...] Wojskowego Szpitala Klinicznego SPZOZ w [...], jednocześnie prosząc o potwierdzenie, czy pacjent skorzysta z tego terminu konsultacji. W związku z powyższym, Prezes NFZ w dniu [...] marca 2010 r. skierował pismo do skarżącego, z prośbą o zajęcie stanowiska wobec chęci zgłoszenia się na konsultację w tak zakreślonym terminie. W dniu [...] marca 2010 r. do Centrali Funduszu wpłynęło pismo skarżącego, w którym poinformował, iż prof. dr hab. n. med. M. H. zgodził się zapoznać z aktualnymi wynikami jego badań, a także wydać opinię na ich podstawie. W dniu [...] kwietnia 2010 r. Prezes Funduszu uzyskał ostateczną opinię prof. dr. hab. n. med. M. H., w której - zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Stowarzyszenia Radiochirurgii, zaproponował powtórzenie radiochirurgii naczyniaka. Natomiast w przypadku, gdyby pacjent nie wyraził zgody na radiochirurgię, specjalista potwierdził możliwość przeprowadzenia operacji naczyniaka w kierowanej przez niego klinice podkreślając, iż ryzyko powikłań, jak też zgonu jest większe niż w przypadku radiochirurgii. W dniu [...] marca 2010 r. do Centrali Funduszu wpłynęła również opinia prof. dr hab. P. S., który poinformował, iż nie może odnieść się merytorycznie do wniosku skarżącego, ponieważ nie posiada wglądu do dokumentacji radiologicznej. Specjalista wskazał również, iż ośrodek w [...] jest wiodącym centrum leczniczym specjalizującym się w leczeniu zmian o charakterze AVM (naczyniak tętniczo-żylny) jednocześnie dodając, iż koszt procedur wewnątrznaczyniowych w Niemczech jest podobny do cen krajowych, a niekiedy nawet niższy. Prof. dr hab. P. S. zasugerował w swojej opinii, iż w przypadku skarżącego można również rozpatrzyć możliwość "zaklejania" naczyniaka tętniczo-żylnego w Niemczech, i usunięcia operacyjnego zmiany lub naświetlania w kraju, jeżeli będzie taka potrzeba. Lekarz specjalista oparł swoją propozycję na własnym doświadczeniu, a nie na dokumentacji zainteresowanego chorego. Decyzją Nr [...] z dnia [...] kwietnia 2010 r. Prezes NFZ na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1994 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027) § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2008 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie środków transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867) i art. 104 § 1 kpa nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego polegającego na usunięciu naczyniaka tętniczo-żylnego umiejscowionego w tylnej części prawego wzgórza mózgu skarżącego. W uzasadnieniu podniesiono, że w świetle art. 26 ustawy o świadczeniach główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń zostały sprecyzowane w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń uznał, że dla udzielenia zgody na leczeni poza granicami kraju na podstawie art. 26 ww. ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj.: 1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d wyżej powołanej ustawy o świadczeniach. Organ ustalił, że wnioskowane leczenie, tj. leczenie operacyjne polegające na usunięciu naczyniaka tętniczo-żylnego umiejscowionego w tylniej części prawego wzgórza mózgu jest świadczeniem objętym "Wykazem świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.). Wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykazane w części I ww. załącznika "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", pod między innymi nw. Pozycją Kodu ICD-9: • 02.98: Operacja tętniaka lub naczyniaka mózgu. Nadto organ podniósł, iż postępowanie wyjaśniające pozwoliło ustalić, iż w kraju istnieje możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia operacyjnego naczyniaka, w ośrodkach krajowych tj.: - w Klinice Neurochirurgii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego [...], - na Oddziale Neurochirurgii Szpitala [...] w [...], - w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SPOZ w [...]. Ponadto czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia wskazany przez prof. dr. hab. Z. C., tj. cyt. "w czasie 2-3 tygodni" oraz prof.. dr. hab. A. M., tj. cyt. "między [...] a [...] kwietnia 2010 r." oznacza, że wnioskowane leczenie może być zrealizowane na terenie kraju, bez zwłoki grożącej życiu lub zdrowi pacjenta (termin, w jakim leczenie powinno być przeprowadzone, wskazany przez lekarza wnioskującego w części III b wniosku, to luty-marzec 2010 r.). Opinie wielu specjalistów zgromadzone w trakcie procedowania wniosku nie potwierdziły opinii specjalisty niemieckiego stwierdzającej, iż ryzyko operacji jest niewielkie. Jak wynika z ww. opinii specjalistów oraz z rozmowy telefonicznej przeprowadzonej w dniu [...] marca 20101 r. z prof. dr. hab. P. S. z Kliniki neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej UCK w [...], tego rodzaju leczenie operacyjne zawsze wiąże się z ogromnym ryzykiem. Powyższe potwierdził również w jednej ze swoich opinii prof. dr hab. N. med. Z. C. informując, iż dość znaczne ryzyko operacyjne związane jest z istotą schorzenia, a przede wszystkim jego lokalizacja w mózgu, a nie z ośrodkiem gdzie zabieg będzie wykonywany. Prowadzone postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści powyżej zacytowanego art. 26 ustawy o świadczeniach pozwoliło zatem, zdaniem organu, jednoznacznie ustalić, że wnioskowane leczenie P. K., w zakresie wskazanym we wniosku, w dacie wydania niniejszej decyzji może zostać przeprowadzone w kraju. O stwierdzeniu tym zadecydowały opinie lekarskie zgromadzone w trakcie procesowania wniosku oraz zawarte w nich jednoznaczne informacje, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w kraju, oraz że jest możliwe do zrealizowania w terminie odległym o nie więcej niż jeden miesiąc od terminu wskazanego we wniosku. Prezes NFZ uznał opinie lekarzy wypełniających wniosek, tj. dr. hab. n. med. K. Z. oraz prof. dr. hab. med. M. Z., za nieudowodnione, bowiem w dokumentacji dołączonej do wniosku brak jest dowodów potwierdzających fakt, iż na terenie kraju brak jest ośrodka, który podjąłby się leczenia operacyjnego P. K. Ponadto Prezes NFZ odmówił wiarygodności opinii prof. dr. med. P. V., bowiem w piśmie ww. lekarza specjalisty z dnia [...] grudnia 2009 r., brak jest uzasadnienia, dlaczego wykonanie operacji w klinice niemieckiej związane jest z niewielkim ryzykiem. Ponadto jak wskazał, prof. dr. hab. n. med. T. T., brak jest obiektywnych danych porównujących wyniki pomiędzy ośrodkami polskimi i zagranicznymi. Prezes NFZ podkreślił, iż nie posiada wiedzy merytorycznej z zakresu dziedziny medycyny obejmującej przedmiot wnioskowanego leczenia i decyzję podjął w oparciu o wiedzę lekarzy posiadających kompetencje i doświadczenie z zakresu wnioskowanego leczenia, nie mając podstaw do kwestionowania tej wiedzy. W tym stanie rzeczy, organ podniósł, iż brak jest przesłanek ustawowych umożliwiających skierowanie P. K. na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. W skardze na tę decyzję skarżący zarzucił naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.: art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, art. 49 (dawny art. 59) Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską z dnia 25 marca 1957 r. poprzez niewłaściwe zastosowanie przepisu. Ponadto zarzucił naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 7, 12 . 107 § 3 kpa. poprzez niedokładne ustalenie stanu faktycznego, będącego podstawą wydanego w sprawie orzeczenia, naruszenie prawa strony do rozpatrzenia sprawy w sposób wnikliwy, niewskazanie w treści uzasadnienia przyczyn, z powodu których określonym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, w szczególności opinii prof. V. oraz prof. S. Wskazał na naruszenie § 8 ust. 4 powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia poprzez niedochowanie terminu, w którym Konsultant krajowy jest zobowiązany do wydania jednoznacznej i pełnej opinii w przedmiocie określonym we wniosku otrzymanym od Prezesa NFZ. Zdaniem strony organ błędne ustalił stan faktyczny i w konsekwencji niewłaściwie zastosował art. 22 ust. 1 pkt c, lit. i) rozporządzenia RADY (EWG) NR 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Wyrokiem z dnia 25 sierpnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa1292/10 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił zaskarżoną decyzję. Uwzględniając skargę stwierdził, że nie wiadomo z jakich przyczyn organ uznał, iż "ryzyko takiej operacji jest duże", a to ma fundamentalne znaczenie dla skarżącego. Wszyscy specjaliści wypowiadali się bardzo ogólnie twierdząc, że podejmą się leczenia operacyjnego, nie precyzując jednak co w ich opinii znaczy stwierdzenie ryzyka. W ocenie Sądu organ miał obowiązek ustalenia, czy istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju i jakie jest ryzyko, a nie powinien odwoływać się do braku porównania "wyników" klinik. Nie wyjaśnił zatem sprawy w sposób wymagany art. 7, 77 i 107 § 3 kpa, co skutkowało naruszeniem w/w przepisów mających wpływ na wynik sprawy. W wytycznych Sąd I instancji wskazał, że ponownie rozpoznając sprawę organ zwróci się do specjalistów o wyjaśnienie kwestii ryzyka lub podejmie działania właściwe do stanu sprawy. W skardze kasacyjnej Prezes NFZ zarzucił naruszenie: 1. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej poprzez "błędną wykładnię, a w szczególności, że w zakresie przewidzianym w tym przepisie podstawową przesłanką kierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań poza granicami kraju, gdy dane badania lub leczenie nie jest przeprowadzane w kraju, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek niewyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na leczenie poza granicami kraju," 2. przepisów postępowania, o których mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., tj. naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz: - stwierdzeniu naruszenia art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, art. 6, 7 i 77 i 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że Prezes NFZ nie rozważył całokształtu materiału dowodowego, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, Wyrokiem z dnia 21 lutego 2012 r. sygn. II GSK 51/11 Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania przez WSA w Warszawie. NSA uznał za nieuzasadniony zarzut naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. e p.p.s.a. stwierdzając, że obowiązkiem Sądu uchylającego decyzję na podstawie powołanego przepisu jest nie tylko wskazanie przepisów postępowania, którym uchybił organ, ale również wykazanie prawdopodobieństwa oddziaływania naruszeń prawa procesowego na wynik sprawy administracyjnej. Takie sformułowanie przepisu wiąże się z tym, że Sąd rozpoznający sprawę nigdy nie będzie miał absolutnej pewności odnośnie tego jaki wpływ na wydanie decyzji miało naruszenie określonych przepisów proceduralnych. Podkreślając znaczenie powyższego obowiązku NSA wskazał, że na skutek uchylenia decyzji sprawa trafia ponownie do właściwego organu, który będąc związany oceną prawną wyrażoną w orzeczeniu Sądu nie może domniemywać w żadnym stopniu tej oceny. W związku z powyższym szczególnego znaczenia nabiera wynikająca z art. 141 § 4 p.p.s.a. powinność Sądu zawarcia w uzasadnieniu wyroku, w wyniku którego sprawa ma być ponownie rozpoznana wskazań, co do dalszego postępowania. W objętym skargą kasacyjną wyroku, Sąd I instancji, jak podał NSA, wymienił jedynie przepisy, które jego zdaniem zostały naruszone w postępowaniu administracyjnym (art. 6, 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. oraz art. 2 Konstytucji) nie wyjaśniając w jaki konkretnie sposób organ im uchybił, ani jaki to mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Poza przytoczeniem tych przepisów nie wyjaśnił na czym polegało ich naruszenie, ani jaki to mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Nie podał, czy w jego ocenie organ działał bez podstawy prawnej, czy może przekroczył wyznaczone przez przepisy granice, czy naruszenie nastąpiło w inny sposób. Nie wynika to nawet pośrednio z uzasadnienia wyroku. Sąd I instancji stwierdził również, że organ naruszył art. 7 i 77 k.p.a. Z wyrażonej w art. 7 k.p.a. zasady prawdy obiektywnej wynika nakaz podjęcia przez organ administracji publicznej wszelkich kroków niezbędnych do wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Powyższa zasada znajduje konkretyzację w treści art. 77 k.p.s., przewidującym obowiązek zgromadzenia w sposób wyczerpujący materiału dowodowego, a następnie rzetelnego jego rozpatrzenia celem prawidłowego ustalenia podstawy faktycznej rozstrzygnięcia. Z uzasadnienia wyroku Sądu nie sposób wywieść w jaki sposób przepisy te zostały naruszone. Sąd ograniczył się do stwierdzenia, iż należy "wyjaśnić" żądanie skarżącego poparte opinią lekarza wnioskującego. Żądanie skarżącego zostało jednak rozpatrzone przez organ, w wyniku czego została wydana decyzja administracyjna, zatem Sądowi prawdopodobnie chodziło o to, że owo "wyjaśnienie" sprawy było wadliwe. Nie wskazał jednak, czy materiał dowodowy został nieprawidłowo rozpatrzony. Nie podano aby jakiś konkretny dowód został pominięty, ani że istnieją rozbieżności w materiale dowodowym, których organ nie starał się wyjaśnić. Trudno w tym względzie stawiać jakiekolwiek hipotezy, tym bardziej przypuszczeń takich nie może czynić organ, który miałby rozpoznać sprawę na skutek uchylenia decyzji przez Sąd I instancji. Również i w przypadku stwierdzonego naruszenia art. 107 § 3 kpa Sąd I instancji nie wyjaśnił, zdaniem NSA, w jaki sposób przepis ten został przez organ naruszony, nie podał czy uzasadnienie faktyczne, czy prawne nie spełnia wymogów przewidzianych w art. 107 § 3 k.p.a. i konkretnie którego z elementów wymienionych w § 3 jest w nim brak. Zasadnym jest zatem zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a., który stanowi o tym jakie są niezbędne elementy uzasadnienia wyroku. W dalszych wywodach NSA podniósł, iż formułując wskazania co do dalszego postępowania, Sąd I instancji podał, że "rozpoznając ponownie sprawę organ zwróci się do specjalistów o wyjaśnienie kwestii ryzyka lub podejmie inne działania właściwe w tym stanie sprawy", co wskazuje na nieprecyzyjność wytycznych co do dalszego postępowania. Poza tym Sąd sugeruje, że w sprawie powinno nastąpić "wyjaśnienie kwestii ryzyka", nie podając z jakiego przepisu – jego zdaniem – wynika obowiązek ustalenia przez organ ryzyka związanego z operacją. Następnie Sąd I instancji, odwołując się do art. 26 i 31 d ustawy o świadczeniach stawia pytanie czy ryzyko operacji powinno być brane pod uwagę w kontekście przeprowadzenia operacji w kraju i odpowiada sobie na nie twierdząco. Nie podaje jednak przepisu, z którego wynika obowiązek badania przez organ ryzyka. W tym stanie rzeczy Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, że nie ma możliwości instancyjnej kontroli wykładni przepisu, z którego Sąd I instancji wywiódł obowiązek oceny ryzyka, skoro WSA przepisu takiego nie powołał, a w konsekwencji autor skargi kasacyjnej nie mógł sformułować stosownego zarzutu we wniesionym środku zaskarżenia. Powyższe stanowi kolejny argument na potwierdzenie tezy, że naruszony został art. 141 § 4 p.p.s.a., bowiem uzasadnienie wyroku zawiera tego typu braki, które uniemożliwiają kasacyjną kontrolę przeprowadzonego przez Sąd I instancji toku rozumowania. Wadliwość uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia czyni przedwczesnym zarzut naruszenia prawa materialnego sformułowany w punkcie 1 petitum skargi kasacyjnej, który został przy tym zredagowany w sposób uniemożliwiający jego zrozumienie. Ponownie rozpoznając sprawę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Stosownie do art. 190 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych tzw. p.p.s.a. (Dz. U. Nr 153, poz. 1270) sąd, któremu przekazano sprawę do ponownego rozpatrzenia jest związany wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Mając zatem na uwadze wskazania zawarte w w/w wyroku NSA, Sąd ponownie rozpoznał sprawę ze skargi skarżącego na powyższą decyzję i dokonując kontroli jak wymaga tego art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych, pod względem zgodności z prawem i uwzględnieniem art. 134 § 1 p.p.s.a., zgodnie z którym Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany wnioskami i zarzutami skargi oraz powołaną podstawą prawną uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja nie nosi bowiem znamion wadliwości w rozumieniu art. 145 § 1 p.p.s.a. Podstawą materialnoprawną zaskarżonej decyzji jest w istocie art. 26 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powołanym przepisem dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju (a taki był przedmiot wniosku skarżącego) konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek obejmujących sytuację, gdy wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, a jest ono świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d. powołanej ustawy. Organ rozpatrując wniosek o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju jest zatem tymi przesłankami związany. Zostały one w sposób jasny i jednoznaczny w powołanym przepisie wskazane i nie można w ich brzmieniu doszukiwać się innych treści niż te, które wynikają z literalnej wykładni, a ta wykładnia wskazuje, że w przypadku pierwszej przesłanki (druga, co bezsporne i stwierdzone przez organ została spełniona) warunkiem udzielenia zgody jest wyłącznie stwierdzona niemożliwość przeprowadzenia leczenia w kraju. Z powyższego wynika, iż brak jest podstaw do przypisywania "ryzyku zabiegu" waloru przesłanki warunkującej udzielenie zgody. Wszelkie zatem rozważania co do tego, z jakim wynikiem wiązało się leczenie w kraju, a z jakim zagranicą pozostaje poza sferą okoliczności, które w związku z powołanym przepisem winny być w przedmiotowym postępowaniu wyjaśnione i które winny (po dokonaniu ich oceny) stanowić podstawę ustaleń rozstrzygających o stanowisku organu w przedmiocie wniosku. Zarzuty odnoszące się do wyjaśnienia sprawy w zakresie ryzyka zabiegu są zatem nieuzasadnione. W świetle powołanego przepisu chodzi bowiem o ustalenie, czy leczenie może być przeprowadzone w kraju. W tym zakresie organ wyjaśnił sprawę w sposób prawidłowy i poczynił ustalenia, które pozostają w zgodzie z materiałem dowodowym, a których skarżący w istocie nie kwestionuje. Organ ustalił, wskazując w sposób jednoznaczny dowody, na których się oparł, że wskazane kliniki w kraju mogą przeprowadzić leczenie skarżącego. Jedna z klinik określiła przy tym bliski, bo trzytygodniowy termin przeprowadzenia operacji, a stanowiska pozostałych nie wskazują na to, aby były przeszkody w ustaleniu bliskiego terminu. Skarżący, jak się wydaje, nie był w ogóle zainteresowany terminem zabiegu w kraju, bo już w dniu [...] kwietnia 2010 r. (tj. przed wydaniem decyzji) przebywał w w/w klinice w Niemczech (do [...] kwietnia 2010 r.) i w dniu [...] kwietnia 2010 r. został w tej klinice poddany zabiegowi (k. 50 akt sądowych). Skoro zatem było możliwe przeprowadzenie leczenia w kraju to organ będąc związany art. 26 ustawy o świadczeniach zasadnie uznał, iż brak jest podstaw do wyrażenia zgody na leczenie we wskazanej zagranicznej klinice. Ponownego podkreślenia wymaga, iż w tym przypadku wyłączone jest zarówno swobodne uznanie organu, jak i ocena wniosku z punktu widzenia kryteriów słusznościowych, oraz analiza pod względem ceny operacji w kraju i zagranicą. Sąd kontrolując decyzję również stosownie do art. 1 § 2 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych, nie ma możliwości uwzględnienia aspektu słusznościowego, czy zasad współżycia społecznego. Sąd dokonuje bowiem kontroli zaskarżonej decyzji wyłącznie pod względem legalności tj. zgodności z prawem, a w tym zakresie Sąd nie stwierdził naruszeń, które w świetle art. 145 § 1 ppsa winny skutkować uwzględnieniem skargi. W tym stanie rzeczy Sąd na podstawie art. 151 ppsa orzekł jak w pkt 1 sentencji, zaś w pkt 2 orzekł o kosztach postępowania przyznając pełnomocnikowi skarżącego zwrot kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej skarżącemu z urzędu.