II GSK 3386/15

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Cezary Pryca (spr.) Sędzia NSA Wojciech Kręcisz Sędzia del. WSA Małgorzata Grzelak Protokolant Patrycja Kozłowska po rozpoznaniu w dniu 12 kwietnia 2016 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 28 maja 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 318/15 w sprawie ze skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r., nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną, 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz K. P. kwotę 120 (sto dwadzieścia) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z [...] maja 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 318/15 po rozpoznaniu skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju, uchylił zaskarżona decyzję, stwierdził, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu oraz zasądził na rzecz K. P. koszty postępowania sądowego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Ł. przedstawił następujący stan faktyczny: K.-P. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, pismem z dnia [...] września 2014 r. przekazał złożony przez stronę w dniu [...] lutego 2014 r. w tym Oddziale wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Przedmiot żądania ujęto jako przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, tj. przeprowadzenia implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku – U. M. D. [...], [...] M., R. F. N.. Decyzją z [...] listopada 2014 r. Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości na rzecz K. P. poza granicami kraju. Organ wskazał, że dla rozstrzygnięcia sprawy istotne było ustalenie, czy w dacie złożenia wniosku o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia wnioskodawcy możliwe było wykonanie wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz, czy wnioskowane leczenie było niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Prezes NFZ wyjaśnił, iż z opinii lekarza wnioskującego, pełniącego także funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa łódzkiego – prof. dr hab. med. M. S. wynikało, że u strony rozpoznano osteosarcoma kości udowej prawej. Rozpatrując sprawę, Prezes NFZ pozyskał opinie specjalistyczne wskazujące (prof. M. S i dr n.med. W. W. – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa k. – p.), że przeprowadzenie wnioskowanego leczenia oszczędzającego jest niezbędne z uwagi na wiek pacjenta, tj. 18 lat i konieczność zachowania kończyny, podczas gdy nie ma możliwości u strony leczenia w kraju, a w zamian proponuje się amputację kończyny. Organ wskazał jednocześnie, że z pozostałych opinii specjalistycznych (z Centrum Onkologii – Instytucie im. M. S. – C. w W.: prof. dr hab.n.med. P. R. – kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, lek. S. F. – Naczelnego Specjalisty Chemioterapeuty, prof. L. M. kierującego Kliniką Ortopedii i Traumatalogii Lubelskiego Uniwersytetu Medycznego, dr n. med. M. R. – kierownika Kliniki Onkologii Dzieci i M. Instytutu Matki i Dziecka w W. i opartego na powyższych opiniach stanowiska konsultanta krajowego dziedzinie ortopedii i tarumatalogii – prof. dr hab. P. M., wydanego na podstawie § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, (opubl. Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm., dalej: "rozporządzenie z 27.12.2007 r.") zgromadzonych w toku rozpatrywania wniosku wynika, że brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia nie jest skutkiem braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia, ale z braku wskazań medycznych do jego przeprowadzenia i konieczności ratowania życia pacjenta. Organ wyjaśnił, że opinie przemawiające za brakiem wskazań medycznych do wykonania zabiegu są spójne, a dokonana w nich ocena braku zasadności leczenia poza granicami kraju uwzględnia również wskazanie braku konieczności wykonania wnioskowanego leczenia, mając na względzie ratowanie życia wnioskodawcy w drodze zabiegu okaleczającego. Prezes NFZ podkreślił przy tym, że opinia lekarza wnioskującego oraz opiniującego wniosek konsultanta wojewódzkiego nie zawierają argumentacji uzasadniającej wniosek z medycznego punktu widzenia i powołują się jedynie na wiek pacjenta oraz możliwość zachowania kończyny i nie przedstawiają argumentów wskazujących, że wnioskowane leczenie konieczne jest dla ratowania życia pacjenta. Ponadto Prezes NFZ wskazał, że do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) konieczne jest łączne spełnienie przesłanek niemożliwości przeprowadzenia leczenia w kraju oraz ujęcie leczenia w katalogu świadczeń gwarantowanych. Rozpatrując powyższe przesłanki, organ wskazał, że o ile wnioskowane leczenie mieści się w katalogu świadczeń gwarantowanych, to niespełniona została przesłanka niemożliwości przeprowadzenia leczenia w kraju. Prezes NFZ odnotował bowiem, że odmowa wykonania zabiegu przeprowadzenia implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości wynika nie z braku technicznych możliwości, ale z przeciwwskazań medycznych stwierdzonych u wnioskodawcy. K. P. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. wnosząc o uchylenie decyzji Prezesa NFZ oraz zasądzenie kosztów postępowania. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu organ podniósł, że w warunkach krajowych dopuszczalne jest leczenie na podstawie indywidualnych zgód osób pełnoletnich w ośrodkach pediatrycznych. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270, dalej: p.p.s.a.) uchylił zaskarżona decyzję. W uzasadnieniu Sąd I instancji, przedstawił stan faktyczny sprawy, wskazując następnie, że uzasadnione jest twierdzenie skarżącego, że w momencie składania wniosku istniało u pacjenta uzasadnione przekonanie o niezbędności przeprowadzenia zabiegu w celu ratowania życia i do tego, skoro istniała taka możliwość – jak najmniej okaleczającego, poparte stanowiskiem dwóch autorytetów medycznych. Należy bowiem zwrócić uwagę, że według art. 3 ust. 1 ustawy o konsultantach - konsultantem może być osoba, która posiada tytuł specjalisty w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia, a w przypadku braku specjalisty w danej dziedzinie - w dziedzinie pokrewnej. Konsultanta wojewódzkiego powołuje wojewoda w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia spośród specjalistów z poszczególnych dziedzin i spośród kandydatów przedstawianych ministrowi właściwemu do spraw zdrowia odpowiednio przez wojewodę albo właściwych wojewodów w porozumieniu z właściwym konsultantem krajowym, po zasięgnięciu opinii właściwych okręgowych samorządów zawodów medycznych (art. 6 ust. 1 w zw. z ust. 4 ustawy o konsultantach). Pominięcie tych okoliczności przez organ stanowiło naruszenie art. 8 k.p.a. Przepis ten nakazuje bowiem działać organom w sposób pogłębiający zaufanie obywateli do organów państwa, co nakłada wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ. Stanowisko organu naruszało zasady określone w art. 7, 77 oraz art. 80 k.p.a. Prezes NFZ nie wyjaśnił zakresu wniosku. Mając na uwadze wpis lekarza w części II i IIIb wniosku, w których określa się zakres wnioskowanego leczenia oraz wyjaśnienia prof. M. S. z dnia [...] maja 2014 r. organ nie próbował porównać zakresu powyższych wpisów we wniosku z dokumentacją kliniki niemieckiej dotyczącą zakresu zabiegu przeprowadzonego u skarżącego w dniu [...] lutego 2014 r., jak i z opiniami pozostałych lekarzy, tj. czy wniosek w proponowanym zakresie leczenia (pkt 6 część II) – przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej – nowotworowej stanu kolanowego po resekcji nowotworu kości, obejmował całe przeprowadzone wówczas leczenie K. P., oczywiście z uwzględnieniem przepisów ustawy o świadczeniach (art. 15 ust. 2, art. 16 ust. 1 pkt 2) odnoszących się do świadczeń gwarantowanych. Jak wynika z układu formularza wniosku stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia z 27.12.2007 r. i zapisów omawianego rozporządzenia o zakresie wniosku (zakresie ewentualnego sfinansowania leczenia mającego być przeprowadzonym poza granicami kraju) decydował lekarz wypełniający część II i IIIb wniosku. Prezes NFZ zauważał tę rozbieżność w piśmie z dnia [...] czerwca 2014 r., by ostatecznie pozostać na pierwotnym sformułowaniu wniosku, bez wyjaśnienia przyczyny zmiany stanowiska. Nadto Prezes NFZ przyjął błędnie, że wniosek dotyczył także zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń, co nie wynikało w żaden sposób z części I.a. wniosku, w której zakreśla się przedmiot wniosku. Niedookreślony zakres wnioskowanego leczenia, przekładający się na zakres wniosku, miał wpływ na dalsze postępowanie wyjaśniające, gdyż lekarze: prof. dr hab. med. T. M. w piśmie z dnia [...] października 2014 r., dr n. med. M. R. – P. w opinii z dnia [...] października 2014 r., konsultant krajowy – prof. dr hab. med. P. M. w opinii z dnia [...] października 2014 r. rozważając brak możliwości założenia endoprotezy, ogólnie stwierdzając, że nie było wskazań medycznych ani podstaw do implantacji endoprotezy poresekcyjnej, nie analizowali tego przypadku z uwzględnieniem stanowiska lekarza wnioskującego i informacji o przeprowadzonym zabiegu. Nadto Prezes NFZ, posiadając opinie negatywnie oceniające założenie endoprotezy u wnioskodawcy i uznając, że stanowisko lekarza wnioskującego - także konsultanta wojewódzkiego i opinia kolejnego konsultanta nie zawierały wyczerpującej argumentacji, powinien był ponownie zwrócić się do lekarza wnioskującego i drugiego konsultanta wojewódzkiego o przedstawienie wyczerpującego stanowiska, czego nie uczynił. Wyczerpujące ustalenie stanowisk powyższych konsultantów wojewódzkich miało istotne znaczenie także w kontekście regulacji art. 12 ust. 1 i 2 ustawy o konsultantach, według którego konsultanci w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia tworzą zespół współpracujący, w szczególności w zakresie realizacji zadań określonych w art. 9-11, a przewodniczącym zespołu jest konsultant krajowy. Nie można w kontekście powyższych przepisów podzielić argumentacji skarżącego o możliwości stosowania przepisów dotyczących biegłych w postępowaniu administracyjnym. Sąd I instancji zwrócił uwagę, że przy tak ukształtowanym postępowaniu prowadzonym przez wyspecjalizowany organ i w oparciu o opinie lekarzy – wybitnych specjalistów, nie ma podstaw do sięgania do przepisów k.p.a. o dowodach z opinii biegłych. Ponadto, w przypadku wątpliwości można było skorzystać z opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia, zgodnie z § 4 ust. 12a rozporządzenia z 27.12.2007 r. Dalej Sąd I instancji zwrócił uwagę, że Prezes NFZ nie przedstawił, na ile wpływ na jego decyzję miała informacja o kolejnej operacji u K. P., przedstawiona przez K. – P. Oddział Wojewódzki w piśmie z dnia [...] września 2014 r., że u pacjenta z uwagi na powikłania pooperacyjne i nawrót choroby nowotworowej dokonano amputacji nogi wraz z wszczepioną uprzednio protezą. W ocenie Sądu I instancji przy opisanym brakach postępowania wyjaśniającego, wniosek Prezesa NFZ jest nieuzasadniony. W tej sytuacji, gdy już przeprowadzono zabieg, organ tym bardziej powinien był ustalić zakres wniosku, a potem ocenić jego zasadność. Rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (w kraju zaproponowano wyłuszczenie kończyny i w efekcie zastąpienie jej protezą, a w ośrodku niemieckim zabieg mniej okaleczający i założenie endoprotezy), które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Następnie Sąd I instancji zwrócił uwagę, że kolejnym istotnym mankamentem decyzji był brak wszechstronnego rozważenia możliwości zastosowania art. 25 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do tego w zgodzie ze standardami wspólnotowymi wynikającymi z przepisów o koordynacji, do których odsyła art. 25 ustawy o świadczeniach (i interpretujących te przepisy orzeczeń TSUE), jak i z konstytucyjnymi wynikającymi przede wszystkim z art. 68 Konstytucji RP. Jednocześnie nie powinno ujść uwadze organu, że choć z mocy art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 1491) postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów (ustawa zmieniająca weszła w życie w dniu [...] listopada 2014 r.), to akt ten wdrażał dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45). Zgodnie z art. 21 tej dyrektywy państwa członkowskie zobowiązane były do wprowadzenia w życie wszelkich aktów prawnych, niezbędnych do jej wdrożenia, najpóźniej do dnia [...] października 2013 r. Reasumując Sąd I instancji dodał, że postępowanie w sprawie wyrażenia zgody na leczenie skarżącego poza granicami kraju zostało wszczęte w okresie, gdy ten akt unijny powinien zostać wdrożony. Zatem dokonując wykładni art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach organ powinien mieć także na uwadze uregulowania wspomnianej dyrektywy. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia złożył skargę kasacyjną od powyższego orzeczenia Sądu I instancji wnosząc o jego uchylnie i oddalenie skargi K. P. ewentualnie o uchylenie zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy do ponownego rozpozna Sądowi I instancji oraz zasądzenie kosztów postępowania. Skargą kasacyjną organ zarzucił: I. Naruszenie przepisów postępowania: mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit c Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie: 1) naruszenia przez organ art. 8 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2014r., poz. 1647, dalej: k.p.a.) poprzez pominięcie okoliczności, że w momencie składania wniosku istniało u wnioskodawcy uzasadnione przekonanie, poparte stanowiskiem dwóch autorytetów - dr n. med. W. W. i prof. dr hab. M. S. o niezbędności przeprowadzenia zabiegu, którego dotyczył wniosek, jak najmniej okaleczającego, skoro istniała taka możliwość przy braku możliwości jego przeprowadzenia w Polsce, choć jak organ ustalił i wykazał w uchylonej decyzji proponowane we wniosku leczenie jest wykonywane w Polsce w kilku ośrodkach, ale w ocenie lekarzy onkologów w stanie zdrowia wnioskodawcy byłoby ono zbyt ryzykowne dla jego życia i powinno zostać wykonane u niego leczenie bardziej radykalne, a wnioskodawca był świadom takiej oceny, ponieważ był konsultowany onkologicznie w dwóch ośrodkach w Instytucie Matki i Dziecka oraz Centrum Onkologii w W., co wynika z dołączonej do akt administracyjnych dokumentacji medycznej wnioskodawcy i wydanych opinii; 2) naruszenia przez organ art. art. 77 i 80 Kpa i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ: - Prezes NFZ nie wyjaśnił zakresu wnioskowanego leczenia, choć przeczą temu poczynione w toku postępowania administracyjnego ustalenia, w wyniku, których prof. dr hab. M, S, w piśmie z dnia [...] maja 2014 r. jednoznacznie wskazał, iż przedmiotem wniosku było skierowanie Pana K. P. na leczenie operacyjne implantacji nowotworowej endoprotezy stawu kolanowego z koniecznym leczeniem w okresie pooperacyjnym, z wyłączeniem rehabilitacji i chemioterapii, które mogły być prowadzone w Polsce, jak również ustalenia z kliniką niemiecką w trakcie wymiany informacji o kosztach przeprowadzonego leczenia oraz złożone dokumenty rozliczeniowe przeprowadzonego leczenia, - Prezes NFZ błędnie przyjął, że wniosek dotyczył także zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń, choć ani toczące się przed Prezesem NFZ postępowanie, odzwierciedlone w aktach sprawy, ani uchylona decyzja nie odnoszą się w żadnym miejscu do kwestii pokrycia tego rodzaju kosztów, - Prezes NFZ nie wyjaśnił kwestii wysokości kosztów leczenia, czemu przeczą załączone do akt administracyjnych: korespondencja mailowa z kliniką niemiecką i złożone kopie dokumentów rozliczeniowych z przeprowadzonego leczenia, - Prezes NFZ posiadając negatywne opinie co do proponowanego we wniosku leczenia, nie zwrócił się do lekarzy wypełniających wniosek o przedstawienie wyczerpującego stanowiska, choć taki obowiązek nie został na niego nałożony żadnym z przepisów mogących mieć zastosowanie w sprawie, wnioskujący lekarze znali opinie onkologów wcześniej konsultujących K. P., na co wskazuje adnotacja we wniosku prof. dr hab. M. S. po tym, że "proponowane leczenie w kraju jest bardzo okaleczające", - Prezes NFZ nie przedstawił na ile wpływ na wydaną decyzję miała informacja o kolejnej operacji przeprowadzonej u K. P. w wyniku które ostatecznie doszło do amputacji nogi (choć z zachowaniem kikuta) wraz z wszczepioną endoprotezą z uwagi na powikłania pooperacyjne i nawrót choroby nowotworowej - ponieważ temu ostatniemu zaprzeczył ojciec chorego, a czego dalej nie wyjaśniono, choć ocena złożonego wniosku przez Prezesa NFZ mogła sprowadzać się wyłącznie do oceny przesłanek wydania zgody, określonych w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", - nie rozważył możliwości zastosowania w sprawie przepisu art. 25 i 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, choć drugi z tych przepisów stanowił właśnie podstawę wydania uchylonej zaskarżonym wyrokiem decyzji, zgodnie z granicami żądania wyznaczonymi przez samego zainteresowanego, który zakreślił je zaznaczając we wniosku odpowiednie pozycje. II. Naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, poprzez błędną wykładnię: a) art. 249 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską polegającą na przyjęciu, że skoro postępowanie w sprawie wydania zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą zostało wszczęte w okresie kiedy minął termin do implementacji założeń dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgenicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4 kwietnia 2011 r.) do krajowego porządku prawnego, wydając uchyloną decyzję Prezes NFZ powinien mieć na uwadze jej uregulowania dokonując wykładni art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach, choć przepis ten wprowadza on zasadę, że dyrektyw wiąże każde państwo Członkowskie, do którego jest kierowana, w odniesieniu do rezultatu, który ma być osiągnięty, pozostawia jednak organom krajowym swobodę wyboru formy i środków. Stąd stosowanie przepisów dyrektywy z pominięciem przepisów krajowych ja implementujących byłoby niedopuszczalne, a w dniu wydania uchylonej zaskarżonym wyrokiem decyzji, obowiązywały już przepisy wdrażającej ją ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491), ponadto orzekanie na tej podstawie przez Prezesa NFZ byłoby obarczone wadą nieważności skoro organem właściwym do wydawania decyzji administracyjnych dotyczących zwrotu kosztów leczenia za granicą w ramach tzw. "opieki transgranicznej" jest dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego dla miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy w Polsce, a nie Prezes NFZ, b) art. 25 ustawy o świadczeniach, przez błędne wskazanie możliwości jego zastosowania w sprawie, a w konsekwencji błędną ocenę możliwych do weryfikacji przesłanek wyrażenia zgody na leczenia poza granicami kraju, w sytuacji gdy treść wniosku jednoznacznie wskazywała, że nie został on złożony z intencja zastosowania przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, co miało wpływ na dokonanie przez sąd błędnej oceny prawnej i sformułowanie wytycznych wiążących organ przy ponownym rozpoznaniu sprawy, które mogłyby doprowadzić do działania wbrew obowiązującym przepisom. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej organ przedstawił uzasadnienie wniesionych zarzutów. W odpowiedzi na skargę kasacyjną skarżący wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej oraz zasądzenie kosztów postępowania. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie jest zasadna i podlega oddaleniu. W szczególności należy podkreślić, że zgodnie z treścią art. 174 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. 153, poz.1270 ze zm., dalej: p.p.s.a.) skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, bowiem stosownie do treści art. 183 § 1 ustawy - p.p.s.a. rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania. Wobec takich regulacji poza sporem winna pozostawać okoliczność, iż wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, a uzasadnione jest odniesienie się do poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Skarga kasacyjna została oparta na obu podstawach kasacyjnych określonych w art. 174 pkt 1 i pkt 2 p.p.s.a., przy czym zarzut dotyczący naruszenia prawa materialnego wskazuje na błędną wykładnię art. 249 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską oraz art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dla prawidłowej oceny zarzutów dotyczących naruszenia przepisów prawa procesowego należy wpierw odnieść się do zarzutu błędnej wykładni przepisów prawa materialnego. Prawidłowe rozumienie przepisów prawa materialnego wytycza kierunek i zakres postępowania dowodowego. W związku z powyższym przypomnieć należy, że naruszenie prawa materialnego może przejawiać się w dwóch postaciach: jako błędna wykładnia albo jako niewłaściwe zastosowanie określonego przepisu prawa. Podnosząc zarzut naruszenia prawa materialnego przez jego błędną wykładnię wykazać należy, że sąd mylnie zrozumiał stosowany przepis prawa, natomiast uzasadniając zarzut niewłaściwego zastosowania przepisu prawa materialnego wykazać należy, iż sąd stosując przepis popełnił błąd subsumcji czyli, że niewłaściwie uznał, iż stan faktyczny przyjęty w sprawie nie odpowiada stanowi faktycznemu zawartemu w hipotezie normy prawnej zawartej w przepisie prawa. W obu tych przypadkach autor skargi kasacyjnej wykazać musi, jak w jego ocenie powinien być rozumiany stosowany przepis prawa, czyli jaka powinna być jego prawidłowa wykładnia, a w przypadku zarzutu niezastosowania przepisu dlaczego powinien być zastosowany. Przedstawienie powyższych uwag było konieczne z uwagi na konstrukcję zarzutów skargi kasacyjnej odnoszących się do błędnej wykładni przepisów prawa wskazanych w punkcie II petitum skargi kasacyjnej. W ocenie strony wnoszącej skargę kasacyjną Sąd I instancji dokonał błędnej wykładni art. 249 TUWE bowiem wadliwie wskazał, że skoro postępowanie w sprawie zostało wszczęte po upływie terminu do implementacji założeń dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece medycznej, organ wydając decyzje winien mieć na uwadze jej uregulowania dokonując wykładni art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Odnosząc się do tak przedstawionego zarzutu skargi kasacyjnej należy w pierwszej kolejności podkreślić, że Sąd I instancji nie dopuścił się naruszenia art. 249 TUWE poprzez jego błędną wykładnię, ponieważ nie dokonywał wykładni wskazanego przepisu prawa. Z akt sprawy nie wynika aby Sąd I instancji wykładał przepis art. 249 TUWE. Ponadto z akt sprawy nie wynika aby Sąd I instancji formułował wobec organu zarzut naruszenia powołanego wyżej przepisu prawa. Niewątpliwie Sąd I instancji odwołując się do treści art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw miał na uwadze to, że prowadząc postępowanie w niniejszej sprawie i dokonując oceny zasadności wniosku złożonego przed datą wejścia w życie ustawy implementującej dyrektywę 2011/24/UE, należało uwzględnić uregulowania zawarte w samej dyrektywie. Trudno więc uznać, że stanowisko Sądu I instancji pozostaje w sprzeczności z zasadą związania postanowieniami dyrektyw unijnych. Zasadnie wskazuje Sąd I instancji, że interpretacja przepisów w/w ustawy winna uwzględniać także regulacje zawarte w dyrektywie. Również zarzut dotyczący błędnej wykładni przepisu art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oparty został na wadliwym założeniu, iż Sąd I instancji zajmował się wykładnią wskazanego przepisu prawa. Zaprezentowane, w tym zakresie, przez Sąd I instancji stanowisko wskazuje, że sąd administracyjny poddaje pod rozwagę organu administracji publicznej możliwość rozpatrzenia niniejszej sprawy przy zastosowaniu regulacji zawartej w art. 25 ustawy. W szczególności Sąd I instancji nie wskazuje jaka powinna być wykładnia art. 25 w/w ustawy, a jedynie uznaje za konieczne dokonanie oceny pod kątem możliwości zastosowania tej regulacji prawnej. Z akt sprawy wynika, że podstawę prawną do wydania zaskarżonej decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Z kolei ustęp drugi tego artykułu stanowi, że w przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może wydać wnioskodawcy zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Natomiast ustęp 3 wskazuje na ostateczność decyzji wydanych na podstawie ust. 1 i 2 tegoż przepisu prawa i możliwość wniesienia skargi do sądu administracyjnego Z materiału dokumentacyjnego zgromadzonego w aktach sprawy wynika, że Prezes NFZ uznaje, że art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych dopuszcza skierowanie świadczeniobiorcy na badania za granicą tylko w tych przypadkach, gdy badań takich nie przeprowadza się w kraju, jeżeli zatem badania można przeprowadzić w kraju, brak jest ustawowej przesłanki do wydania decyzji administracyjnej o skierowaniu na leczenie poza granicami kraju. Trafnie Sąd I instancji wskazał, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy - w świetle jednoznacznej językowej wykładni tego przepisu – nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy na przeprowadzenie leczenia sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędna jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Ten pogląd, ma zastosowanie do procesu leczenia poza granicami kraju, gdyż w sytuacji skierowania wnioskodawcy na leczenie zagraniczne istotne jest dążenie do poprawy zdrowia chorego. W świetle takiego, prawidłowego i zgodnego z orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego rozumienia tego przepisu (vide wyrok NSA z 31.08. 2010 r., sygn. akt II GSK 760/10; wyrok NSA z dnia 19.05. 2009 r., sygn. II GSK 930/08) okoliczność, iż brak jest możliwości leczenia w kraju jest elementem istotnym, lecz niewystarczającym do uznania, iż wnioskodawca nie wymaga leczenia poza granicami kraju. Zatem prawidłowa wykładnia art. 26 ust. 1 ustawy dokonana przez Sąd I instancji wskazuje, iż w niniejszej sprawie ustalenia wymagało nie tyko to czy wykonanie danych badań w kraju, jest możliwe, ale również, czy jest to możliwe w przypadku skarżącego i czy spełni główny cel takich badań tzn. będzie służyło w szerokim tego słowa znaczeniu poprawie zdrowia chorego. Uwzględniając powyższe uwagi nie sposób nie zauważyć, że rezultat wykładni przepisu art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. nie może nie uwzględniać konsekwencji wywodzonych z treści art. 68 ust. 1 Konstytucji RP. Skoro wyrażają się one w możliwości korzystania z systemu ochrony zdrowia funkcjonalnie ukierunkowanego, między innymi, na zwalczanie i zapobieganie chorobom, to wobec tego, że prawo do ochrony zdrowia przysługuje każdemu, za niezasadne uznać należałoby stanowisko, że realizacja tego prawa wyrażająca się w podjęciu natychmiastowych i niezbędnych działań determinowanych i motywowanych potrzebą natychmiastowego ratowania zdrowia i życia, pozbawia tak działającego świadczeniobiorcę uprawnienia do wystąpienia o zgodę na finansowanie ze środków publicznych – w zakresie określonym w ustawie – leczenia, które już zostało wykonane. Sytuacja prawna takiego świadczeniobiorcy nie powinna być bowiem, ani lepsza, ani gorsza niż tego, kto z rozpoczęciem leczenia czeka (czekał) na zgodę Prezesa NFZ, zwłaszcza zaś w sytuacji nadzwyczajnej, która – tak jak w rozpatrywanej sprawie - nie pozwala już na oczekiwanie na wydanie decyzji (vide wyrok NSA z dnia 6.12. 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11). Przechodząc do oceny zarzutów zgłoszonych w ramach podstawy kasacyjnej określonej w art. 174 pkt.2 p.p.s.a. należy stwierdzić, iż kasator zarzuca Sądowi I instancji naruszenie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 p.u.s.a. w związku z art. 8 k.p.a. oraz art. 77 i art. 80 k.p.a. W pierwszej kolejności należy podzielić stanowisko Sądu I instancji wskazujące na przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ, co w kontekście stwierdzonych uchybień ma istotne znaczenie dla oceny ich skutków dla skarżącego. W szczególności należy podkreślić, że zasadnie Sąd I instancji wskazał, iż ocena organu w zakresie zaistnienia przesłanek warunkujących podjęcie decyzji w trybie określonym w art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wymagała odniesienia się do stanowiska wyrażonego przez dwóch specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, którzy w opiniach zawartych we wniosku w sposób merytoryczny i jednoznaczny wskazywali na konieczność przeprowadzenia pilnego leczenia operacyjnego w sposób jak najmniej okaleczający pacjenta, który to proces leczenia ma jednocześnie służyć poprawie jego zdrowia czy wręcz ratowaniu życia. Wbrew stanowisku organu właśnie konieczność odniesienia się do istnienia medycznych przesłanek uzasadniających zastosowanie wnioskowanego sposobu leczenia stanowiło okoliczność, która wymagała jednoznacznego wyjaśnienia przy uwzględnieniu opinii wskazanych wyżej specjalistów oraz informacji o przeprowadzonym zabiegu. Ponadto wbrew stanowisku kasatora Sąd I instancji nie naruszył przepisu art. 1 § 1 p.u.s.a. Przepis art. 1 p.u.s.a. ma charakter ustrojowy, który sąd mógłby naruszyć odmawiając rozpoznania skargi, mimo prawidłowego jej wniesienia, albo rozpoznając prawidłowo wniesioną skargę zastosował przy jej kontroli inne kryterium niż kryterium zgodności z prawem. Taka sytuacja w rozpoznawanej sprawie nie miała miejsca. Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny działając na podstawie art. 184 p.p.s.a. oraz art. 204 pkt 2 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku.