II SA/Bk 89/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w składzie następującym: Przewodniczący sędzia NSA Anna Sobolewska-Nazarczyk (spr.), sędzia WSA Marek Leszczyński, sędzia NSA Danuta Tryniszewska-Bytys, Protokolant st. sekretarz sądowy Sylwia Tokajuk, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 7 maja 2015 r. sprawy ze skargi M. P. na decyzję P. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] grudnia 2014 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą jej wydanie decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] listopada 2014 roku, nr [...]; 2. stwierdza, że zaskarżone decyzje nie mogą być wykonane w całości do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku. II SA/Bk 89/15 UZASADNIENIE Od 2006 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w B. (dalej: PPIS) prowadził postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej narządu głosu u M. P. Pierwsze wydane w sprawie orzeczenia organów Inspekcji Sanitarnej (decyzja PPIS z dnia [...] czerwca 2009 r. oraz w drugiej instancji decyzja P. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B., dalej jako PPWIS, z dnia [...] sierpnia 2009 r.) stwierdzające brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej – zostały uchylone przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku wyrokiem z dnia 17 grudnia 2009 r. w sprawie II SA/Bk 602/09. Sąd wskazał następujące uchybienia w prowadzeniu postępowania: - rozbieżności między wydanymi w sprawie orzeczeniami lekarskimi (Przychodni Chorób Zawodowych P. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy z dnia [...] lipca 2007 r. i Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia [...] lutego 2008 r.) - w zakresie diagnozy choroby skarżącej; - brak szczegółowego odniesienia się do elementów charakteryzujących środowisko pracy, co w przypadku chorób narządu głosu powinno sprowadzać się do oceny sposobu wykonywania pracy w okresie co najmniej 15 lat (taka ekspozycja na czynnik szkodliwy wynika z treści pozycji 15 załącznika do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych). Przy czym sąd podkreślił, że narażenie zawodowe (wysiłek głosowy) zostało w rozporządzeniu określone w latach (15 lat), a nie w ilości przepracowanych godzin liczonych średnio tygodniowo; - nieprawidłowo i z naruszeniem art. 7 i 77 k.p.a. zebrany materiał dowodowy, bowiem w orzeczeniach lekarskich podano, iż zmiany chorobowe u skarżącej mogą być spowodowane takimi czynnikami, jak przewlekłe stany zapalne krtani na podłożu infekcyjnym, palenie tytoniu (orzeczenie odwoławczej jednostki medycznej), a zdaniem jednostki medycznej I stopnia: zwyrodnieniem kręgosłupa szyjnego i biernym narażeniem na działanie dymu tytoniowego. Tymczasem skarżąca przyznaje jedynie, że była narażona na działanie dymu tytoniowego w miejscu pracy, zaś sama nigdy nie paliła, a pozostałe schorzenia jej nie dotyczą. Jak wskazał sąd, w aktach administracyjnych brak jest historii chorób skarżącej, zaś pozazawodowa etiologia schorzenia występującego u skarżącej nie została potwierdzona żadnym materiałem medycznym; - brak wszechstronnej oceny orzeczeń lekarskich (naruszenie art. 80 k.p.a.). Sąd nie zgodził się także ze stanowiskiem, że nadmierny wysiłek głosowy następuje tylko wśród nauczycieli, którzy używają narządu głosu przez co najmniej 18 godzin tygodniowo w ramach zatrudnienia na pełnym etacie. Jak wskazał, taki "uniwersalizm" prowadziłby do wniosku, że nauczyciele akademiccy, których pensum wynosi 12 godzin tygodniowo, powinni być wyłączeni z możliwości stwierdzania u nich choroby zawodowej, co jest nie do przyjęcia. Formułując wytyczne sąd wskazał, że organ I instancji powinien przeprowadzić postępowanie w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 105, poz. 869), dalej jako rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r., które w pewnym zakresie zmieniło wykaz chorób zawodowych narządu głosu w stosunku do stanu prawnego obowiązującego w dacie wydawania uchylonych decyzji. Sąd polecił również przesłuchanie skarżącej na okoliczność przebytych lub istniejących chorób: infekcyjno-wirusowych zapaleń krtani, zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego oraz okoliczności palenia tytoniu, a także na okoliczność warunków wykonywania przez nią pracy w charakterze nauczyciela akademickiego oraz tego czy praca dydaktyczna na Wydziale E. w latach 1975-1989 ograniczała się do godzin pensum. Polecił rozważenie zażądania uzupełniającej dokumentacji lekarskiej, jako że skarżąca nieustannie pozostaje pod opieką foniatry oraz uwzględnienie czynnej ilości lat pracy skarżącej na pełnym etacie nauczyciela przy uwzględnieniu specyfiki pracy nauczyciela akademickiego i nauczyciela w szkole średniej (polecił uwzględnić obowiązujące w tym zakresie przepisy prawne określające ilość godzin na pełnym etacie). W trakcie ponownego rozpoznania sprawy organy Inspekcji Sanitarnej obydwu instancji wydawały kilkakrotnie decyzje, w tym: - decyzją z dnia [...] kwietnia 2012 r. PPWIS uchylił na podstawie art. 138 § 2 k.p.a. decyzję PPIS z dnia [...] lutego 2012 r. stwierdzającą brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Organ odwoławczy wskazał m.in., że wszystkie instancje orzecznicze medyczne i administracyjne powinny orzekać na podstawie tego samego materiału dowodowego, która to reguła nie została zachowana; - decyzją z dnia [...] marca 2014 r. PPWIS na podstawie art. 138 § 2 k.p.a. uchylił decyzję PPIS z dnia [...] stycznia 2014 r. stwierdzającą brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W uzasadnieniu decyzji kasatoryjnej wskazano m.in. na nieprawidłowości w sporządzaniu uzasadnienia decyzji pierwszoinstancyjnej i rozbieżności w zakresie oceny narażenia zawodowego. W wyniku kolejnego przeprowadzenia postępowania przed organem I instancji – organ ten decyzją z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] orzekł, że nie stwierdza choroby zawodowej w postaci przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym, wymienionej w pozycji 15 wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. Organ przedstawił dotychczasowy przebieg postępowania oraz wyjaśnił, że ostatnie orzeczenia lekarskie (z dnia [...] października i [...] grudnia 2012 r.) wydane przez I i II instancję orzeczniczą medyczną wskazują w sposób jednoznaczny, że u pacjentki rozpoznano przewlekłe proste zapalenie krtani oraz obrzęk Reinck'ego obu fałdów głosowych i nie wykazano zmian w obrębie narządu głosu charakterystycznych dla skutków wieloletniego narażenia na nadmierny wysiłek głosowy pod postacią guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych bądź niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Co prawda organ I instancji, odmiennie niż jednostki orzecznicze medyczne, stwierdził wystąpienie długoletniego narażenia zawodowego, jednakże wskazał, że jest związany orzeczeniami jednostek medycznych mającymi charakter opinii biegłych, a te konsekwentnie twierdzą, iż stwierdzone schorzenia nie są tymi wymienionymi w wykazie chorób zawodowych. Jak podkreślił, orzeczenia te zostały wydane po wielokrotnych badaniach i analizie przekazanych przez stronę postępowania prywatnych dokumentów medycznych. Brak rozpoznania choroby wskazanej w wykazie chorób zawodowych, pomimo że stwierdza się istnienie narażenia w środowisku pracy, zobowiązuje organ do wydania decyzji o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej. Odwołanie od powyższej decyzji złożyła M. P. W jej ocenie, decyzja została ponownie oparta na orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...] października 2012, na orzeczeniu lekarskim z dnia [...] grudnia 2012 r., a także piśmie Instytutu Medycyny Pracy z dnia [...] grudnia 2013 r. – pomijających dołączone przez nią wyniki badań specjalistycznych (które to dokumenty szczegółowo wymieniła). Podkreśliła, że dokumenty medyczne, którymi dysponuje, są wynikiem lepszego poziomu badań niż te, którym została poddana przez jednostki medyczne orzecznicze w trakcie postępowania o stwierdzenie choroby zawodowej. Tymczasem, jak wskazała, organy błędnie twierdzą, że dostarczane przez nią wyniki badań nie wnoszą niczego istotnego do sprawy. Decyzją z dnia [...] grudnia 2014 r. nr [...] PPWIS utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Organ wyjaśnił zasady orzekania w postępowaniu o stwierdzenie choroby zawodowej wynikające m.in. z art. 2351 Kodeksu pracy oraz z rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (wskazał na punkt 15 załącznika do rozporządzenia, w którym wymieniono choroby narządu głosu uznane za choroby zawodowe). Organ podkreślił, że już na początku postępowania (w orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...] lipca 2007 r. wydanym przez PWOMP) stwierdzono brak podstaw do rozpoznania u strony choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. Zdaniem organu, wszystkie następne badania, analizy, konsultacje i uzyskane orzeczenia lekarskie potwierdzały powyższą konkluzję. Ostatnimi orzeczeniami lekarskimi w sprawie były: nr [...] wydane w dniu [...] października 2012 r. przez Poradnię Chorób Zawodowych PWOMP oraz odwoławcze z dnia [...] grudnia 2012 r. Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w Ł. W obydwu zaprzeczono rozpoznaniu u strony choroby zawodowej narządu głosu i wskazano, że zdiagnozowano: przewlekle proste zapalenie krtani, obrzęk Reinckiego obu fałdów głosowych, jednakże schorzenia te nie figurują w wykazie chorób zawodowych. Nie stwierdzono zmian fizycznych w narządzie głosu odpowiadających schorzeniom wymienionym w pozycji 15 załącznika do rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. Organ podkreślił, że przekazano celem analizy do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. przedłożone przez stronę badania, a Instytut kilkakrotnie udzielał odpowiedzi: pismami z dnia [...] czerwca 2013 r., [...] września 2013 r., [...] listopada 2013 r., [...] grudnia 2013 r. Wyjaśniono w nich, że rozpoznane zmiany w narządzie głosu nie są wymienione w wykazie chorób zawodowych, a przedstawiane kolejne wyniki badań wideostroboskopowych wykonane przez inne poradnie nie stanowią żadnych nowych dowodów w sprawie. Jak wskazał organ, zarówno jednostki medyczne jak i organy Inspekcji Sanitarnej obydwu instancji formułowały swoje stanowisko na podstawie informacji o szczegółowym przebiegu pracy zawodowej strony. Ustalono bowiem, że strona jest z zawodu nauczycielem, pracowała: od 01.09.1974r. do 31.08.1975r. w Z. - jako nauczyciel, w okresie 04.09.1975 do 28.02.1994 jako nauczyciel akademicki na U. oraz od 10.01.1996 do 28.03.2007r. jako nauczyciel akademicki na P. Ponadto pracowała ponad pensum w P. w S. oraz na Studiach Podyplomowych w latach 1999-2006 na P. W okresie zatrudnienia pacjentka przebywała czterokrotnie na urlopie dla poratowania zdrowia w terminach: 01.02.1990-31.07.1990; 11.02.1991-10.08.1991; 01.10.2001-30.09.2002; 01.10.2003-30.09.2004 oraz trzykrotnie na urlopie macierzyńskim w terminach: 23.09.1976-12.01.1977; 06.12.1985-10.04.1986; 01.04.1987-31.08.1987 . Stwierdzono łącznie ponad 25 lat pracy dydaktycznej, z tym że wobec faktu, iż organ Inspekcji Sanitarnej wydaje decyzję na podstawie orzeczenia lekarskiego i jest związany treścią tego orzeczenia oraz nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia – okoliczność, iż wielokrotnie dwie jednostki orzecznicze I i II stopnia stwierdziły brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u strony wyklucza przyjęcie przez organ odwoławczy, że taką chorobę należy stwierdzić. Organ sformułował ten wniosek oceniając, że orzeczenia lekarskie jednostek orzeczniczych I i II stopnia wydane zostały przez lekarzy spełniających wymagania kwalifikacyjne i są ze sobą spójne, a przy rozpoznawaniu chorób zawodowych posiłkowano się ściśle określonymi kryteriami diagnostyczno - orzeczniczymi. Z uzasadnienia orzeczeń wynika, że skarżąca poddana została wnikliwej diagnostyce medycznej w kierunku ustalenia, czy można u niej stwierdzić, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, chorobę zawodową narządu głosu spowodowaną przewlekłym, nadmiernym wysiłkiem głosowym. Schorzenia stwierdzone u pacjentki nie wykazały cech klinicznych takiej choroby zawodowej. Jak wynika z orzeczeń, wzięto pod uwagę wyniki badań lekarskich, dokumentację medyczną pracownika, dokumentację przebiegu zatrudnienia i ocenę narażenia zawodowego, która zawierała szczegółowy opis wykonywanych czynności zawodowych. Orzeczenia powyższe mają charakter opinii biegłego. W nich wszystkich stwierdzono brak podstaw do rozpoznania choroby o charakterze zawodowym. Odnośnie zarzutu dotyczącego nieuwzględnienia w orzeczeniach lekarskich dokumentacji medycznej przedstawianej wielokrotnie przez stronę z badań specjalistycznych wykonanych w Poradni Foniatrycznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego, Poradni Fonoaudiologii Klinicznej i Logopedii Uniwersytetu Medycznego w B. itp. wyjaśniano pacjentce, że zostały one wykonane w placówkach nieuprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych. Skargę na powyższą decyzję złożyła do sądu administracyjnego M. P. Przede wszystkim wskazała, że w orzeczeniach medycznych i wydanych przez organy Inspekcji Sanitarnej nie zostały uwzględnione sukcesywnie dołączane przeze nią wyniki specjalistycznych badań lekarskich, a także karta oceny narażenia zawodowego opracowana przez PPIS, z której wynika, iż łączny okres narażenia zawodowego, wynikający z pracy dydaktycznej wynosił ponad 25 lat. Narusza to § 6 ust. 1 rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. Zdaniem strony, organy nie ustosunkowały się do zaleceń sądu z wyroku w sprawie II SA/Bk 602/09, jak też nie uwzględniły kilkunastu dokumentów medycznych bardzo szczegółowo przez skarżącą wskazanych o opisanych. Jak wskazała, w jej ocenie i zgodnie z treścią § 6 ust. 1 rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. prawidłowe orzeczenie lekarskie powinno uwzględniać absolutnie wszystkie informacje dotyczące stanu zdrowia badanego pacjenta, czego w orzeczeniach medycznych wydanych w sprawie zabrakło. Co prawda, jak wskazała, w orzeczeniu lekarskim nr [...] oraz w piśmie IMP w Ł. nr [...] wskazano, że przedstawione przez nią badania nie wnoszą niczego nowego do sprawy i zostały wykonane przez placówki nieuprawnione do rozpoznawania chorób zawodowych, jednakże nie jest to, w jej ocenie, wystarczające usprawiedliwienie pominięcia wskazanych dowodów. Jak wyjaśniła, wszystkie placówki w których się leczy i wykonane badania są specjalistycznymi w dziedzinie foniatrii i są uprawnione do diagnozowania i leczenia chorób zawodowych nauczycieli, a badania przez nie wykonywane według § 6 ust 1 rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. stanowią "dokumentację medyczną pracownika lub byłego pracownika", na podstawie której między innymi lekarz orzekający wydaje orzeczenie. Wyjaśniła nadto, że w dołączonych badaniach wykonanych od 2006 r., w tym w placówkach dysponujących unikatową w świecie i jedyną w Polsce aparaturą do techniki szybkiego filmu HSDI - obrazującą rzeczywiste drgania fałdów głosowych, nie wykazano wystąpienia obrzęku Reinckiego, podczas gdy ani w PWOM w B. ani w IMP w Ł., ani też w IMPiZŚ w S. nie wykonano takich badań jak kimografia czy badanie techniką szybkiego filmu (HSDI), które zostały wykonane w Poradni Foniatrycznej U. Wskazała też, że nie ma wiarygodnych podstaw do twierdzenia, jakoby nadmierny wysiłek głosowy występował tylko wśród nauczycieli, którzy używają głosu przez co najmniej 18 godzin tygodniowo. Jak wskazała, organy nie uwzględniły tez karty oceny narażenia zawodowego sporządzonej w 2006 r. i w 2012 r., w której znajdują się twierdzenia o narażeniu nauczyciela akademickiego na nadmierny wysiłek głosowy, co uczyniły wbrew zaleceniom sądu ze sprawy II SA/Bk 602/09. Skarżąca zarzuciła również przewlekłość postępowania, szczegółowo opisując kolejne, nieuzasadnione jej zdaniem przerwy w podejmowaniu przez organy kolejnych czynności procesowych. Podkreśliła, że skoro PPWIS decyzją z dnia [...] marca 2014 r. uchylił w całości decyzję PPIS z dnia [...] stycznia 2014 r. i skierował sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji, to organ ten powinien ponownie przeprowadzić postępowanie zgodnie z trybem zawartym w rozporządzeniu z dnia 30 czerwca 2009 r. (tzn. ponownie zażądać orzeczeń lekarskich podmiotów obydwu stopni). Skarżąca podniosła również rozbieżności w ocenie orzeczenia lekarskiego PWOMP z dnia [...] października 2012 r., bowiem PPWIS raz uchyla decyzję organu I instancji wydaną na podstawie tego orzeczenia, a w kolejnym przypadku utrzymuje ją w mocy (zaskarżoną decyzją). Wskazała również, że błędną jest ocena organu o spójności stawianych diagnoz lekarskich w sprawie, bowiem: w orzeczeniu lekarskim nr [...] PWOMP rozpoznano: przewlekle przerostowo-obrzękowe zapalenie krtani z dysfonią o typie hyperfunkcjonalnym, niewydolność fonacyjna fałdów głosowych; w orzeczeniu lekarskim nr [...] IMPiZŚ w S. rozpoznano: cechy zmian przerostowych fałdów głosowych z następowym brakiem pełnego zwarcia fonacyjnego w tylnej części; w orzeczeniu lekarskim nr [...] rozpoznano: obrzęk Reinckiego; w orzeczeniu lekarskim nr [...] IMP w Ł. rozpoznano: przewlekłe zapalenie krtani oraz obrzęk typu Reinckiego obu fałdów głosowych; w orzeczeniu nr [...] PWOMP rozpoznano: przewlekłe proste zapalenie krtani, obrzęk Reinckiego obu fałdów głosowych; w orzeczeniu lekarskim nr [...] IMP w Ł. rozpoznano: przewlekłe zapalenie krtani oraz obrzęk typu Reinckiego obu fałdów głosowych. Strona zakwestionowała także badanie sprawy przez osoby, których orzeczenia były w toku instancji podważane oraz wniosła o powołanie biegłego sądowego w dziedzinie foniatrii, który przeprowadziłby niezależne badania lekarskie i dokonał obiektywnej oceny zgromadzonej dokumentacji medycznej oraz wyjaśnił czy istnieje i od kiedy choroba zawodowa. Do skargi dołączyła najnowsze badania - wideostroboskopię i analizę akustyczną głosu wykonane w dniu[...] stycznia 2015 r. w Poradni Foniatrycznej U. w B. oraz wideostroboskopię wykonaną przez dr L. Ł. w dniu [...] stycznia 2015 r., jak też ksero dokumentacji medycznej dołączanej sukcesywnie do dokumentów PPIS. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga podlegała uwzględnieniu, bowiem zaskarżona decyzja i poprzedzająca jej wydanie decyzja organu I instancji zostały wydane z naruszeniem przepisów prawa procesowego, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r., poz. 270 z późn. zm.), dalej jako p.p.s.a. Sąd podzielił w tym zakresie zarzuty skargi uznając je za uzasadnione. Sprawa po raz kolejny jest przedmiotem oceny sądu administracyjnego, co nie pozostaje bez znaczenia z uwagi na treść art. 153 p.p.s.a., zgodnie z którym ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. Podkreślić trzeba, że związanie wynikające z tego przepisu dotyczy "oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania", a nie innych okoliczności, w tym ustalenia stanu faktycznego. Mając to na uwadze wskazać trzeba, że w wyroku z dnia 17 września 2009 r. w sprawie II SA/Bk 602/09, uchylającym pierwsze wydane w sprawie orzeczenia organów Inspekcji Sanitarnej, sąd polecił: wyeliminować rozbieżności między uzyskanymi przez organy orzeczeniami lekarskimi, dokładnie scharakteryzować i zbadać środowisko pracy skarżącej pod kątem występowania długotrwałego narażenia na nadmierny wysiłek głosowy, zbadać pełną dokumentację medyczną skarżącej – także dotyczącą innych schorzeń, w zakresie w jakim mogły mieć wpływ na wystąpienie choroby narządu głosu. Analiza akt postępowania administracyjnego przeprowadzonego po wskazanym powyżej wyroku, w którym kilkakrotnie wydawano orzeczenia lekarskie i kilkakrotnie orzekały organy Inspekcji Sanitarnej (z tym że w pierwszej instancji zawsze negatywnie w zakresie stwierdzenia choroby zawodowej) prowadzi do wniosku, że materiał dowodowy został znacznie poszerzony. Zbadano i przeanalizowano środowisko pracy skarżącej w ciągu ponad dwudziestu lat jej kariery zawodowej, gromadząc liczne dokumenty na okoliczność ilości pracy w warunkach narażenia. Poważne wątpliwości sądu budzi jednak przeprowadzona przez organy Inspekcji Sanitarnej formalna ocena uzyskanych orzeczeń lekarskich, a więc de facto sposób przeprowadzenia postępowania dowodowego przez te organy. Zgodnie z art. 2351 Kodeksu pracy do stwierdzenia wystąpienia choroby zawodowej konieczne jest ustalenie, że: strona cierpi na chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych; choroba została spowodowana "narażeniem zawodowym" tzn. pracownik wykonywał swoje obowiązki pod działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub narażenie wynikało ze sposobu wykonywania pracy; związek narażenia zawodowego z wystąpieniem choroby zawodowej jest bezsporny lub można wykazać ten związek z wysokim prawdopodobieństwem. Z kolei stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Z powyższego wynika, że kluczową rolę w postępowaniu o stwierdzenie choroby zawodowej odgrywają orzeczenia lekarskie. Są one wydawane przez podmioty posiadające wiadomości specjalne w zakresie orzekania o chorobach zawodowych. Od wielu lat jednoznacznie w orzecznictwie wskazuje się, że orzeczenie lekarskie ma znaczenie kwalifikowanej opinii biegłego, stanowi zasadniczy dowód w sprawie dotyczącej stwierdzenia choroby zawodowej i – co istotne - merytorycznej treści tego orzeczenia organ Inspekcji Sanitarnej nie ma możliwości zakwestionować. Oznacza to, że wskazany organ nie może sam dokonać rozpoznania choroby, bowiem nie posiada wiadomości specjalnych umożliwiających samodzielną ocenę dokumentacji medycznej. Organ Inspekcji Sanitarnej, bazując wyłącznie na swojej wiedzy, nie może również zakwestionować nierozpoznania choroby zawodowej przez jednostki medyczne tj. bez uzyskania weryfikujących orzeczeń innych uprawnionych jednostek medycznych. Niedopuszczalne jest zatem, aby organ ten przeciwstawiał własną wiedzę wiadomościom specjalnym posiadanym przez lekarzy i uzewnętrznionym w treści ich orzeczeń. Ocena organu Inspekcji Sanitarnej dotycząca orzeczeń medycznych sprowadza się zatem wyłącznie do warunków formalnych tzn. ustalenia, czy zostało wydane we właściwej formie, czy zawiera uzasadnienie, czy wydał je uprawniony lekarz, a jeśli uprawniony, to czy dodatkowo zatrudniony w odpowiedniej jednostce organizacyjnej. Ocena może również dotyczyć sposobu argumentacji, jasności przekazu, kompletności, rzetelności, wszechstronnego wyjaśnienia istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy kwestii, a także braku sprzeczności orzeczenia z definicją choroby zawodowej, określoną przepisami prawa (vide np. wyrok z dnia 17 lipca 2014 r., IV SA/Gl 817/13, wyrok z dnia 5 września 2013 r., IV SA/Wr 200/13, jak również wyrok z dnia 18 grudnia 2009 r., II SA/Bk 420/09, dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych na stronie http://orzeczenia.nsa.gov.pl, powoływanej dalej w skrócie jako CBOSA). Zdaniem składu orzekającego w sprawie niniejszej, mimo wielokrotnego orzekania przez organy Inspekcji Sanitarnej nie można uznać, że ocena formalna znajdujących się w sprawie orzeczeń medycznych została w sprawie dokonana w sposób wszechstronny i według reguł wyżej opisanych dotyczących formalnej poprawności tych orzeczeń. Należy stwierdzić, że ocena ta dotknięta jest poważnymi brakami. Przede wszystkim wskazać trzeba, że ostatnio wydane w sprawie orzeczenia lekarskie noszą daty: [...] października 2012 r. (I instancja medyczna) i [...] grudnia 2012 r. (II instancja medyczna). W obydwu stwierdzono brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wyjaśniając, że "nie stwierdzono w obrębie krtani utrwalonych zmian odpowiadających klinicznie obrazowi choroby zawodowej", o której mowa w pozycji 15 załącznika do rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. Nie zdiagnozowano zatem guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Stwierdzono natomiast (z tym że jak trafnie punktuje to skarżąca, nie we wszystkich wydanych do tej pory orzeczeniach lekarskich identycznie określano zdiagnozowane schorzenia): przewlekłe proste zapalenie krtani i obrzęk Reinckiego obu fałdów głosowych, które to schorzenia nie figurują w wykazie chorób zawodowych. Tymczasem, po wydaniu powyższych orzeczeń lekarskich z końca 2012 r., skarżąca przedkładała szereg dokumentów medycznych, które wskazywały na kontynuowanie leczenia narządu głosu w wyspecjalizowanych placówkach. W placówkach tych rozpoznano u niej schorzenia, których opis, nawet dla laika, odpowiada przynajmniej w znacznej części opisowi chorób narządu głosu wskazanych w pozycji 15 załącznika do rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. Jedynie przykładowo wskazać trzeba na wynik videostroboskopii z dnia [...] listopada 2012 r. z następująco sformułowaną diagnozą prof. dr n. med. B. K. z Zakładu Fonoaudiologii Klinicznej i Logopedii U.: "Niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, wtórny przerost błony śluzowej fałdów głosowych" (k. 159 akt adm.), czy też wynik videostroboskopii z dnia [...] listopada 2012 r. z rozpoznaniem dr J. K. ze Specjalistycznej Praktyki Laryngologiczno - Foniatrycznej: "Niedowład fonacyjny mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością głośni i trwałą dysfonią, wtórne przerostowe zapalenie (fragment nieczytelny – przyp. sądu) głosowych" (k. 158 akt adm.). Tymczasem, jak wynika z akt, mimo że skarżąca wielokrotnie powoływała się na te badania, przeprowadzone przecież przez specjalistyczne placówki, organ nie uzyskał od właściwych jednostek medycznych uprawnionych do orzekania w sprawie rozpoznania chorób zawodowych jednoznacznego ustosunkowania się do tych wyników. Co prawda organ I instancji występował do Instytutu Medycyny Pracy o uwzględnienie w swojej ocenie powyższych dokumentów (oraz innych przedstawionych przez skarżącą, vide np. pismo z dnia [...] stycznia 2013 r., prośba o sprecyzowanie z dnia [...] lipca 2013 r.), to jednak w udzielonych odpowiedziach nie znalazło się szczegółowe ustosunkowanie się do tych diagnoz. Udzielane odpowiedzi Instytutu są ogólne, lakoniczne, nieprecyzyjne i zbiorczo traktujące wyniki badań (w tym także wskazanych wyżej badań videostroboskopowych z końca 2012 r.), na co wskazuje treść pism z dnia [...] czerwca 2013 r. i z dnia [...] września 2013 r. (k. 95 i 97 akt adm.). Przykładowo też w kolejnym piśmie Instytutu, z dnia [...] grudnia 2013 r. – na wezwanie PPIS o ustosunkowanie się do kolejnych, dostarczonych przez stronę badań videostroboskopowych (z dnia [...] września 2013 r., k. 174 akt adm.) – Instytut wskazał, że "dostarczane przez Panią M. P. kolejne wyniki badań videstroboskopowych i zaświadczenia lekarskie z Poradni Foniatrycznej nie stanowią "nowych dowodów w sprawie" i nie będą jako takie rozpatrywane", zaś w stosunku do kolejnego wezwania (z dołączoną dokumentacją medyczną skarżącej z wynikiem badań videostroboskopowych z dnia [...] marca 2014 r., k. 202 akt adm.) – Instytut odpowiedział również lakonicznie w zakresie rozpoznania medycznego (k. 217 akt adm., pismo z dnia [...] września 2014 r.). W żadnym z pism lekarz orzecznik nie ustosunkował się też do rozbieżności polegającej na tym, że w przedstawianych przez stronę dokumentach nie stwierdzono obrzęku Reinckiego, który z kolei zdiagnozowano w trakcie przedmiotowego postępowania w sprawie choroby zawodowej. Należy zauważyć, że tylko w jednym z nadesłanych pism Instytut wskazał bardziej szczegółowo, dlaczego nie uznaje nowonadsyłanych wyników badań za mające wpływ na postawioną diagnozę formułując stwierdzenie, iż: "na przedstawionym zdjęciu [...] ewidentnie widoczne jest zwężenie klepsydrowate a nie jak w opisie i wniosku wrzecionowate" (pismo z dnia [...] listopada 2013 r., k. 77 verte akt adm.). Zdaniem sądu powyższe wskazuje, że organ PPIS bezpodstawnie ocenił wypowiedzi jednostek medycznych w sprawie niniejszej jako wszechstronnie i wystarczająco uzasadnione, podczas gdy nie znalazło się w nich wyczerpujące, medyczne ustosunkowanie się do przedkładanych przez skarżącą badań, co – jak wynika z pojedynczego, wyżej wymienionego pisma Instytutu z dnia [...] listopada 2013 r. – było jednak możliwe i należało się tego domagać od jednostek medycznych. Służy temu regulacja § 8 ust. 2 rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r., zgodnie z którą jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1, jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. Zdaniem sądu, przytoczona regulacja nie została w sprawie w sposób należyty i konsekwentny wykorzystana, co świadczy o nieprawidłowym, bo niepełnym zgromadzeniu materiału dowodowego. Bezpodstawnie również PPIS i PPWIS wskazały, że przedkładane przez skarżącą badania nie mogły stanowić dowodu w sprawie jako sporządzone w placówkach nieuprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych. Przypomnieć trzeba, że zgodnie z § 6 ust. 1 rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania wydaje się na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Oznacza to konieczność wzięcia pod uwagę przez jednostki medyczne orzekające w sprawach chorób zawodowych nie tylko badań przez siebie przeprowadzonych, ale całokształtu dokumentacji lekarskiej przedstawionej przez stronę, czego w sprawie niniejszej w pełnym zakresie zabrakło, a co wyżej wskazano. Zdaniem sądu, trafnie także skarżąca zarzuca, że skoro od orzeczeń lekarskich z końca 2012 r. organy dwukrotnie prowadziły postępowanie, w tym kilkukrotnie występowały do Instytutu Medycyny Pracy o ustosunkowanie się do nowych składanych przez stronę wyników badań, to powinny były – podobnie jak na początku postępowania toczącego się od 2006 r. – przy kolejnym rozpoznaniu sprawy, przeprowadzić od początku dwuinstancyjne postępowanie orzecznicze medyczne, zgodnie z przepisami rozporządzenia. Jeszcze raz należy podkreślić, że było to uzasadnione kolejnymi, nowymi wynikami badań zawierającymi rozpoznanie zbliżone do opisu choroby zawodowej z pozycji 15 załącznika do rozporządzenia, do których powinni się ustosunkować lekarze orzecznicy obydwu instancji medycznych i z uwzględnieniem całokształtu materiału dowodowego. Tego jednak w sposób niezrozumiały i bezpodstawny zaniechano z naruszeniem przepisów o postępowaniu wyjaśniającym tj. art. 7, 77 § 1 i art. 80 k.p.a. a także § 6 ust. 1 rozporządzenia, co trafnie zarzuca skarżąca. Zauważyć też należy, że istnieją poważne rozbieżności w uzasadnieniach zaskarżonych decyzji co do dokonania oceny narażenia zawodowego. Organ I instancji wyraźnie stwierdził "narażenie na długotrwały wzmożony wysiłek głosowy" i sam wskazał, że zajął inne stanowisko niż jednostki orzecznicze medyczne. W orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...] października 2012 r. wskazano natomiast, że takie narażenie w wymiarze ponad 18 godzin tygodniowo nie występowało w całym okresie pracy zawodowej strony (k. 151 akt adm.). Zaś w orzeczeniu z dnia [...] grudnia 2012 r. wskazano, że "pomimo wieloletniej pracy w charakterze nauczyciela, jedynie praca w latach 1999-2003 i 2004-2005 wiązała się z nadmiernym obciążeniem narządu głosu". PPWIS w ogóle własnej oceny w tym zakresie nie dokonał w całości przyjmując za podstawę swoich ustaleń wypowiedzi zawarte w orzeczeniach medycznych. W tym zakresie stwierdzić trzeba, że końcowej oceny narażenia zawodowego dokonuje organ Inspekcji Sanitarnej niezależnie od tego, że dokonują jej w toku orzekania również lekarze orzecznicy, co wynika wprost z § 6 ust. 3 rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. Organ Inspekcji Sanitarnej czyni to na podstawie całokształtu zgromadzonej dokumentacji pracowniczej. Polecając dokonanie takiej oceny sąd w sprawie II SA/Bk 602/09 wyjaśnił nadto, że przyjęcie, iż nadmierny wysiłek głosowy następuje tylko wśród nauczycieli, którzy używają narządu głosu przez co najmniej 18 godzin tygodniowo w ramach zatrudnienia na pełnym etacie – budzi wątpliwości. Jak wskazał skład orzekający w tamtej sprawie, taki "uniwersalizm" prowadziłby do wniosku, że nauczyciele akademiccy, których pensum wynosi 12 godzin tygodniowo, powinni być wyłączeni z możliwości stwierdzania u nich choroby zawodowej, co jest nie do przyjęcia. Powyższe oznacza, że PPIS oraz PPWIS nie mogły zaakceptować pod względem formalnym jako wszechstronnych i wiarygodnych orzeczeń lekarskich, które przy ocenie narażenia zawodowego odwoływały się do 18-godzinnego, tygodniowego narażenia na wzmożony wysiłek głosowy, ale powinny były zbadań warunki indywidualne pracy skarżącej. W tym zakresie tylko PPIS podjął taką próbę, natomiast w ogóle nie uczynił tego PPWIS, co stanowi o naruszeniu przez ten ostatnio wskazany organ art. 153 p.p.s.a., które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W ponownie prowadzonym postępowaniu należy zatem dokonać uzupełnienia materiału dowodowego i przeprowadzić jego ponowną, wszechstronną ocenę. Przede wszystkim PPIS wystąpi do Poradni Chorób Zawodowych P. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. o wydanie orzeczenia w sprawie choroby zawodowej skarżącej, w którym powinno znaleźć się ustosunkowanie do wszystkich przedłożonych przez skarżącą dokumentów medycznych, w tym do najnowszych wyników badań videostroboskopowych zgromadzonych w sprawie do dnia wydania orzeczenia przez ten organ. PPIS, po uzyskaniu orzeczenia lekarskiego I stopnia, a jeśli strona podda je ocenie instancyjnej zgodnie z § 7 ust. 1 rozporządzenia – to po uzyskaniu orzeczenia II stopnia, dokona ich oceny pod względem formalnym, w tym oceni zamieszczenie w nich ustosunkowania się do wyników badań videostroboskopowych ze wskazaniem, z którą diagnozą zaprezentowaną w dokumentach strony jednostki te się zgadzają lub nie i dlaczego. Przy czym jednostki medyczne powinny odnieść się także do stanowiska strony, iż wykonane przez nią we własnym zakresie badania są nowocześniejsze i lepiej obrazują zmiany chorobowe niż ma to możliwość ustalić jednostka medyczna. Ewentualnie wykorzysta organ możliwość uzupełnienia wyjaśnień jednostek medycznych na podstawie § 8 ust. 2 rozporządzenia. Następnie organ dokona oceny narażenia zawodowego skarżącej i wyda odpowiednią decyzję przedstawiając szczegółowo swój tok rozumowania i przeprowadzoną ocenę. Organ II instancji (PPWIS) przy rozpoznawaniu ewentualnego odwołania będzie pamiętał, że jego zadaniem jest nie tylko kontrola, ale ponowne rozpoznanie sprawy dla zapewnienia stronie uzyskania orzeczenia merytorycznego dwóch instancji zgodnie z art. 15 k.p.a. Jeszcze raz podkreślić należy, że w ponownie prowadzonym postępowaniu organy powinny uzyskać wyraźne ustosunkowanie się jednostek medycznych do wyników badań przedstawianych przez stronę, przy czym to ustosunkowanie się nie może mieć charakteru lakonicznego i ogólnego, ale konkretny, co pozwoli na wszechstronną ocenę i wydanie orzeczenia w przedmiocie stwierdzenia rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu skarżącej. Końcowo wskazać należy, że sąd nie mógł uwzględnić wniosku dowodowego skarżącej o powołanie biegłego z uwagi na to, że sąd administracyjny przeprowadza wyłącznie dowody z dokumentów (art. 106 § 3 p.p.s.a.). Mając powyższe na uwadze na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c w związku z art. 135 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzeczono jak w sentencji. W punkcie 2 wyroku orzeczenie oparto na podstawie art. 152 p.p.s.a.