IV SA/Gl 310/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Miliczek-Ciszewska, Sędziowie Sędzia WSA Beata Kalaga-Gajewska, Sędzia WSA Małgorzata Walentek (spr.), Protokolant Katarzyna Lisiecka-Mitula, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 września 2017 r. sprawy ze skargi K. G. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej 1) uchyla zaskarżoną decyzję; 2) zasądza od [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. na rzecz strony skarżącej kwotę 480 zł (słownie: czterysta osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w T. decyzją z dnia [...] r. nr [...] nie stwierdził u K.G. choroby zawodowej – przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych z rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869 ze zm.) zwanego dalej "rozporządzeniem". Rozstrzygnięcie to wydano w oparciu o ocenę narażenia zawodowego i orzeczenia lekarskie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. - Poradnia Chorób Zawodowych w S. (dalej WOMP) z dnia [...] r. nr [...] i Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (dalej IMPiZŚ) z dnia [...] r. nr [...]. Na tej podstawie organ przyjął, że podczas zatrudnienia w latach 1992-1996 oraz 1999-2013 w zakładzie A S.A. z siedzibą w B. na stanowisku montera K. G. wykonywała czynności obciążające kończyny górne w stawach nadgarstkowych, jednakże ustalenia kliniczne zawarte w orzeczeniach lekarskich nie dają podstaw do stwierdzenia przedmiotowej choroby zawodowej. W wyniku wniesionego przez K.G. odwołania [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (dalej w skrócie [...]PWIS) decyzją z dnia [...] r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję w całości. Organ odwoławczy podzielił ustalenia i wnioski organu I instancji, a w szczególności, że choroba zawodowa nie została rozpoznana przez dwie placówki diagnostyczne, które uznały pozazawodową etiologię występującego u strony obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z 10 czerwca 2014 r. sygn. akt IV SA/Gl 1005/13 oddalił skargę K.G na powyższą decyzję. W motywach wyroku Sąd podał, że - jak ustalono - skarżąca pracowała na stanowisku montera wykonując czynności obciążające stawy nadgarstkowe. W toku postępowania była poddana dwukrotnie badaniom w dwóch jednostkach diagnostycznych. Skarżąca była badana w WOMP w K., gdzie lekarze specjaliści, biorąc pod uwagę obecność uznanego czynnika ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, jakim jest niedoczynność tarczycy, a także uwzględniając fakt utrzymywania się neurograficznych cech zespołu cieśni nadgarstka po przeprowadzonych zabiegach operacyjnych w 2011 r. uznali, że brak jest podstaw do rozpoznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego. Następnie skarżąca była badana w Klinice IMPiZŚ w S., gdzie w wydanym orzeczeniu również nie rozpoznano ww. choroby zawodowej. Lekarze diagności IMPiZŚ wskazali, że skarżąca od 2003 r. uskarża się na dolegliwości ze strony kończyny górnej prawej ‒ drętwienie i bóle palców, osłabienie siły mięśniowej, wypadanie przedmiotów z ręki, a po kilku miesiącach podobne dolegliwości objęły również kończynę górną lewą. Badanie EMG z lipca 2010 r. potwierdziło elektroneurograficzne cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Skarżąca była leczona operacyjnie w 2011 r. z poprawą. Po powrocie do pracy, po 4 miesiącach od leczenia operacyjnego nastąpił nawrót dolegliwości dotyczący obu rąk. W 2012 r. u chorej rozpoznano przewlekłe zapalenie tarczycy i niedoczynność tarczycy. W badaniu EMG z 15 stycznia 2013 r. stwierdzono obustronny zespół cieśni nadgarstka o umiarkowanym nasileniu i zespół rowka nerwu łokciowego po stronie lewej. Lekarze zaznaczyli, że w trakcie prowadzonej obserwacji klinicznej analizie poddali dostępną dokumentację medyczną pacjentki, przeanalizowali dane dotyczące warunków pracy zawodowej badanej w aspekcie obciążenia układu ruchu, przeprowadzili także specjalistyczną konsultację neurologiczną i ortopedyczną. Wskazali, że w badaniu neurologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu ortopedycznym rozpoznali neuropatię obwodową nerwów pośrodkowych. Wskazali, że "aktualnie nie stwierdza się klinicznych cech zespołu cieśni nadgarstka; ujemny jest objaw Tinela i Phalena". Lekarze podkreślili, iż etiologia zespołu cieśni nadgarstka jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania, które pozwalają na jednoznaczne potwierdzenie związku z pracą zawodową. Uznanie etiologii zawodowej wymaga wykazania związku ze sposobem wykonywania pracy w sposób bezsporny lub z wysokim prawdopodobieństwem, a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn schorzenia obwodowego układu nerwowego. Uwzględniając wyniki badań dodatkowych, m.in. dodatni wynik na obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA1, dane z dostępnej dokumentacji medycznej, a przede wszystkim istnienie u badanej uznanych pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka, takich jak: niedoczynność tarczycy, hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego, lekarze diagności nie znaleźli podstaw do przyjęcia z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii schorzenia, a tym samym do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Sąd stwierdził, że orzeczenia lekarskie wydane w sprawie w sposób jednoznaczny wskazywały na brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wymieniając występujące pozazawodowe czynniki ryzyka. Uznał więc, że organy nie naruszyły reguł prowadzenia postępowania dowodowego, prawidłowo ustaliły istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności faktyczne, a wyprowadzone z nich wnioski nie wykraczają poza swobodną ocenę dowodów. Na skutek skargi kasacyjnej wniesionej przez K.G. od powyższego wyroku WSA w Gliwicach z 10 czerwca 2014 r., Naczelny Sąd Administracyjny (dalej także NSA) wyrokiem z dnia 12 lipca 2016 r. sygn. akt II OSK 2687/14 uchylił zaskarżony wyrok oraz zaskarżoną decyzję [...]PWIS. Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że bez opinii lekarskiej bądź sprzecznie z tą opinią organ administracyjny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby zawodowej i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to jednak zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 k.p.a. Orzeczenie lekarskie w sprawie choroby zawodowej jest bowiem dowodem, o którym mowa w art. 84 § 1 k.p.a. i jako taki, posiadając walor opinii biegłego podlega ocenie organu administracyjnego, który na jego podstawie wydaje decyzję administracyjną. Następnie Naczelny Sąd Administracyjny podniósł, że w okolicznościach rozpoznawanej sprawy organy inspekcji sanitarnej nie stwierdziły u skarżącej występowania jednostki chorobowej wymienionej w obowiązującym wykazie chorób zawodowych pod poz. 20.1 opierając się na zgromadzonej w sprawie dokumentacji, w szczególności orzeczeniu lekarskim WOMP w K. z [...] r. oraz orzeczeniu IMPiZŚ w S. z [...] r. Orzeczenia te jednak, wobec złożonej etiologii tego schorzenia - co podkreślone zostało przez lekarzy orzeczników - nie mogły stać się wyłączną podstawą do wydania w tej sprawie orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. Zdaniem Sądu brak jednoznacznych stwierdzeń co do pochodzenia choroby, wobec udokumentowanego sposobu wykonywania czynności w ramach obowiązków zawodowych, nie mógł przeważyć na korzyść pozazawodowej etiologii schorzenia. Sąd zauważył, że w sytuacji gdy orzeczenie lekarskie w kwestii rozpoznania choroby zawodowej jest wiążące dla organów inspekcji sanitarnej, to nie może ono budzić żadnych wątpliwości w odniesieniu do diagnozowanej jednostki chorobowej. W związku z tym za zasadny uznał zarzut niepodjęcia wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.) i nierozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). Nadto wskazał, że organy nie mają odpowiedniej wiedzy specjalistycznej pozwalającej zweryfikować twierdzenie jednostki medycznej o dopuszczalności odstąpienia od dokonania szerszych badań celem wykluczenia zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka. Stwierdził, że wydaje się jednak, że samo występowanie u badanej innych schorzeń uznawanych za czynniki pozazawodowe, nie może być uznane za wystarczające do wykluczenia stwierdzenia choroby zawodowej. Sąd wskazał, że przy ponownym postępowaniu organ przeprowadzi postępowanie administracyjne mając na uwadze przedstawioną wyżej argumentację. W szczególności nie powinien ograniczać się do samej treści orzeczeń lekarskich wydanych w ramach niniejszego postępowania, ale powinien uwzględnić również przyczyny braku rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej oraz brać pod uwagę wszystkie dowody, które zostały zebrane w niniejszej sprawie. W razie zaś wątpliwości co do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej powinien rozważyć wystąpienie do jednostki medycznej o dodatkową konsultację, która jednak powinna uwzględniać bezwzględnie rozważania Sądu zawarte w niniejszym wyroku. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, po ponownym rozpatrzeniu odwołania skarżącej od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w T. z dnia [...] r., na podstawie art. 138 § 1 pkt. 1 k.p.a. i art. 235¹ k.p. oraz § 8 rozporządzenia, utrzymał w mocy przywołane rozstrzygnięcie o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej, w postaci przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, określonego w przepisach rozporządzenia. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał, że za podstawę rozstrzygnięcia w przedmiocie podejrzenia choroby zawodowej przyjął warunki jakie powinny być spełnione do uznania zawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia, biorąc pod uwagę definicję choroby zawodowej, określoną w art. 235¹ k.p. która stanowi, iż "za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, związanych z "narażeniem zawodowym" Następnie stwierdził, że w sprawie K.G. ustalono, że ta pracowała w latach 1992-1996 oraz 1999-2013 w zakładzie A S.A. z siedzibą w B. na stanowisku montera K.G. wykonując czynności obciążające stawy nadgarstkowe. W toku postępowania strona była badana w WOMP, gdzie lekarze specjaliści w orzeczeniu z dnia [...] r. wskazali, że w oparciu o badanie podmiotowe, przedmiotowe, konsultację neurologiczną i ortopedyczną oraz badania EMG z dnia 15.01.2013 r. rozpoznano stan po uwolnieniu obu nerwów pośrodkowych z utrzymującymi się klinicznymi objawami obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Jednakże biorąc pod uwagę obecność uznanego czynnika ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka jakim jest niedoczynność tarczycy, a także uwzględniając fakt utrzymywania się neurograficznych cech zespołu cieśni nadgarstka po przeprowadzonych zabiegach operacyjnych w 2011 r. uznano, że brak jest podstaw do rozpoznania, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego. Następnie ww. była badana w Klinice IMPiZŚ., gdzie w wydanym orzeczeniu z dnia [...] r. również nie rozpoznano przedmiotowej choroby zawodowej. Biorąc pod uwagę wyniki badań a przede wszystkim istnienie uznanych pozazawodowych czynników ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka takich jak niedoczynność tarczycy, hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne wieku około menopauzalnego uznano, że nie ma podstaw do przyjęcia z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii rozpoznanego u w/w obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Dalej organ odwoławczy wskazał, że w postępowaniu prowadzonym po wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego uzyskał orzeczenie lekarskie uzupełniające WOMP z [...] r. , w którym stwierdzono brak podstaw do zmiany orzeczenia lekarskiego z [...] r. i do rozpoznania u ww. choroby zawodowej wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Z opinii tej wynika, że zespół cieśni nadgarstka należy do najczęstszych neuropatii kończyn górnych – występuje z dużą częstością u osób, które nigdy nie pracowały zawodowo, ma etiologię wieloczynnikową (stany zapalne, choroby przemiany materii, np. dna moczanowa, cukrzyca, amyloidoza, reumatoidalne zapalenie stawów), choroby układowe np. niedoczynność tarczycy, cukrzyca, akromegalia, toczeń układowy oraz zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, a także otyłość). W rozwoju zespołu cieśni nadgarstka może zatem brać udział wiele różnych czynników, jednak nie istnieją żadne badania, które mogłyby jednoznacznie wskazać przyczynę powstania tego zespołu. W tym aspekcie nie można wypełnić zaleceń NSA. W procesie orzekania o zawodowej etiologii ww. schorzenia konieczne jest wykazanie z wysokim lub co najmniej przeważającym prawdopodobieństwem dominującego czynnika zawodowego etiologii choroby. Następnie organ uzyskał również opinię IMPiZŚ w S. z dnia [...] r., w której podtrzymano w całości stanowisko wyrażone w orzeczeniu z dnia [...] r. i w podsumowaniu stwierdzono, że z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że to sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym w jego powstaniu. W omawianym przypadku stwierdzenie takie nie znajduje uzasadnienia z uwagi na istnienie u badanej szeregu uznanych, opisanych, samoistnych czynników ryzyka wystąpienia tej neuropatii, tj. niedoczynność tarczycy, hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne w okresie okołomenopauzalnym oraz obecność przeciwciał przeciwjądrowych – ANA 1, wskazująca na potrzebę diagnostyki reumatologicznej w kierunku chorób układowych tkanki łącznej w przebiegu których może występować zespół cieśni nadgarstka. Skarżąca poinformowana pismem z dnia 24 listopada 2016 r. o prawie do zajęcia stanowiska wobec całości dowodów i żądań zawartych w aktach sprawy przed wydaniem decyzji udzieliła odpowiedzi przez swojego pełnomocnika, że nie zgadza się z opinią IMPiZŚ w S. z [...]r. i uważa, że w sposób jednoznaczny i niebudzący wątpliwości choroba w postaci zespołu cieśni nadgarstka związana jest ze sposobem wykonywania pracy. Organ uznał jednak, że ww. opinia lekarska jest jasna, wyczerpująca, a tym samym pozwala na wydanie decyzji. Ponadto wyjaśnił, że w orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmowany jest powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w stosowny orzeczeniu lekarskim. Bez orzeczenia lub sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby we własnym zakresie i ustalenia, czy rozpoznanie schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Reasumując organ odwoławczy - po przeanalizowaniu całości zebranego materiału dowodowego - zwłaszcza oceny narażenia zawodowego oraz zbieżnych, nie budzących wątpliwości orzeczeń lekarskich WOMP i IMPiZS - nie uwzględnił odwołania K.G. i orzekł jak w sentencji. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach K.G., reprezentowana przez pełnomocnika, zaskarżyła w całości opisana wyżej decyzję [...]PWIS w K. i wniosła o jej uchylenie oraz stwierdzenie, że występuje u niej choroba zawodowa, ewentualnie uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania organowi II instancji, a nadto o zasądzenia kosztów postepowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego na rzecz skarżącej. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie przepisów, a to: - art. 7. art. 8. art. 77 § 1, oraz art. 80 k.p.a., poprzez niedostateczne wyjaśnienie stanu faktycznego, nierozpatrzenie w sposób wyczerpujący zebranego materiału dowodowego, nieuwzględnienie wszystkich okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, nieuwzględnienie ustaleń wynikających z zebranego materiału dowodowego, a w szczególności bezkrytyczne uznanie, że wobec występowania u skarżącej pozazawodowych czynników ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka nie można bezspornie lub z przeważającym prawdopodobieństwem uznać, że schorzenie to nie zostało spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występującym w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, z pominięciem, że w uzasadnieniu wydanych orzeczeń lekarskich nie wskazano w sposób jednoznaczny, że zespół cieśni nadgarstka ma u skarżącej etiologię pozazawodową, a jedynie wskazano na taką możliwość, - naruszenie § 8 ust. 2 rozporządzenia poprzez brak orzeczenia, wbrew wnioskowi pełnomocnika skarżącej, o konieczności uzupełnienia wydanej w sprawie opinii z 21.11.2016 r. ze wskazaniem należytej wykładni art. 235¹ kodeksu pracy w zw. z art. 4 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych celem wykluczenia faktu, że schorzenie skarżącej ma tylko i wyłącznie etiologię pozazawodową, bowiem tylko takie ustalenie uprawniało organ II instancji do wydania decyzji na niekorzyść strony, - naruszenie art. 235¹ kodeksu pracy w zw. z art. 4 ww. ustawy poprzez odmowę stwierdzenia choroby zawodowej wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych i uznania, że z wysokim prawdopodobieństwem a nawet pewnością dolegliwość skarżącej powstała na skutek pozazawodowych czynników ryzyka, z pominięciem, że prawidłowa wykładnia wskazanego art. 235¹ kp prowadzi do wniosku, że odmowa stwierdzenia choroby zawodowej możliwa jest wyłącznie w razie pewnego i stanowczego stwierdzenia, że rozpatrywana jednostka chorobowa ma etiologię wyłącznie pozazawodową. W uzasadnieniu skargi odwołano się do oceny prawnej i wskazań zawartych w wyroku NSA, akcentując związanie nimi organu, którego działanie było przedmiotem zaskarżenia. Podniesiono, iż w wyroku tym NSA wskazał, że "brak jednoznacznych stwierdzeń co do pochodzenia choroby, wobec udokumentowanego sposobu wykonywania czynności w ramach obowiązków zawodowych nie mógł przeważyć na korzyść pozazawodowej etiologii schorzenia" oraz, że "samo występowanie u badanej innych schorzeń uznawanych za czynniki pozazawodowe nie może być uznane za wystarczające do wykluczenia choroby zawodowej". Zdaniem pełnomocnika skarżącej opinia uzupełniająca z [...] r. ignoruje powyższe dyrektywy oraz w sposób bezpodstawny i sprzeczny z nimi wskazuje, że jednostki do rozpoznania chorób zawodowych nie są zobowiązane do jednoznacznego ustalenia przyczyn choroby zawodowej, jeżeli występuje ona w populacji generalnej również z przyczyn samoistnych. Zaznaczono, że wbrew twierdzeniu zawartemu w opinii, celem wykluczenia zawodowej etiologii schorzenia niezbędne byłoby wskazanie, że przyczyną schorzenia są z cała pewnością czynniki pozazawodowe. Opinia wskazuje na inne czynniki powstania choroby, a to: - neuropatia z ucisku o częstości 1 do 5 % populacji u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, - niedoczynność tarczycy o częstości 23-43,7% przypadków, - hipercholesterolemia oraz zaburzenia hormonalne związanie z wygaszaniem funkcji jajników bez wskazania jakichkolwiek wymiernych wyników badań o częstości zachorowań. Podkreślono, że żaden z ww. czynników nie daje podstaw do stwierdzenia, że choćby w 50% prawdopodobne jest, ze choroba zawodowa - przewlekła choroba obwodowego układu nerwowego wywołana sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, w przypadku skarżącej, jest wynikiem czynników pozazawodowych. Stwierdzono zatem, że wnioskowanie biegłych lekarzy, a następnie organ II instancji na tej podstawie o braku istnienia zawodowej etiologii schorzenia stoi w oczywistej opozycji do dyrektyw NSA. Podkreślono przy tym, że pierwsze objawy choroby pojawiły się u skarżącej już w 2003 r, kiedy to nie leczyła się z powodu niedoczynności tarczycy oraz nie była w wieku okołomenopauzalnym. Przeczy to również twierdzeniu, że zachorowała ona w 5 dekadzie życia, gdyż w 2003 r. miała 35 lat. Następnie podkreślono, że z prawidłowej wykładni ww. przepisu wino wynikać, że owa norma prawna zakłada występowanie związku przyczynowo - skutkowego między warunkami pracy a występującym schorzeniem. Oznacza to, że zdiagnozowana u osoby zatrudnionej w warunkach szkodliwych dla zdrowia choroba nie zostanie uznana za chorobę zawodową, tylko w przypadku gdy zostanie wykazane bezspornie, ze jej etiologia ma charakter pozazawodowy (wyrok WSA w Olsztynie z 28.01.2010 r. II SA/Ol 1046/2009). Podkreślono, że w kartach informacyjnych leczenia szpitalnego z roku 2011 (zabiegi operacyjne uwolnienia nerwów pośrodkowych) nie ujawniono żadnych schorzeń współistniejących, zaś niedoczynność tarczycy stwierdzono u skarżącej dopiero w czasie badania konsultacyjnego w WOMP z 9 lipca 2012 r. Podkreślono, że domniemanie związku przyczynowego ujawnionych warunków pracy ze stwierdzona choroba może być jednoznacznie wykluczone konkretnym dowodem, a nie przypuszczeniem, jak ma to miejsce w sprawie. W żadnym z orzeczeń, w tym uzupełniającego z [...] r. nie znajduje się kategoryczne stwierdzenie, zgodnie z którym schorzenie skarżącej ma etiologię pozazawodową. Lekarze ograniczyli się natomiast do wskazania, że schorzenia, na które cierpi skarżąca mogą być przyczyna zespołu cieśni nadgarstka sam ten fakt wystarcza do wydania opinii negatywnej. Tymczasem organ w całości przyjął wnioski opinii lekarskiej z [...] r. nie znajdując również podstaw do uwzględnienia wniosku pełnomocnika zawartego w piśmie z 8.12.2016 r., a dotyczącego uzupełnienia postępowania dowodowego w zakresie wydanej opinii. W odpowiedzi na skargę, organ wniósł o jej oddalenie, nie znajdując podstaw do zmiany zajętego w sprawie stanowiska. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z kolei, w świetle art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 1369; dalej w skrócie "P.p.s.a."), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W rozpoznawanej sprawie istota sporu dotyczy związku przyczynowego pomiędzy rozpoznaną u skarżącej chorobą a narażeniem zawodowym, a tym samym wystąpienia u niej choroby zawodowej przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą sprawę miał jednocześnie na uwadze, że Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 12 lipca 2016 r. sygn. akt II OSK 2687/14 uchylił wyrok tut. Sądu z dnia 10 czerwca 2014 r. sygn. akt IV SA/Gl 1005/13 i decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. (dalej w skrócie [...]PWIS) z dnia [...] r. nr [...], którą utrzymano w mocy decyzję organu I instancji o niestwierdzeniu u K.G. przedmiotowej choroby zawodowej. [...]PWIS rozpoznając ponownie niniejszą sprawę i Sąd w niniejszym postępowaniu na podstawie art. 153 P.p.s.a. pozostawały związane oceną prawną oraz wskazaniami co do dalszego postępowania, wyrażonymi w powyżej wskazanym wyroku NSA. Zgodnie bowiem z treścią art. 153 P.p.s.a., ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. Związanie oznacza, że organ nie może formułować nowych ocen prawnych, sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem Sądu, lecz zobowiązany jest do podporządkowania mu się w pełnym zakresie, a uchybienie temu obowiązkowi stanowi naruszenie prawa, skutkujące koniecznością uchylenia aktu, wydanego w kolejnym postępowaniu administracyjnym, gdy strona akt ten zaskarży do sądu administracyjnego. Natomiast związanie Sądu oceną prawną wyrażoną w wyroku wydanym w danej sprawie oznacza, że przy niezmienionym stanie faktycznym i prawnym nie może on formułować ocen odmiennych od wiążącej go oceny prawnej, ale musi się do niej zastosować oraz konsekwentnie reagować na naruszenie tych zasad przez organ przy rozpoznawaniu skargi na akt wydany po wyroku formułującym ocenę prawną. W razie wnoszenia kolejnych skarg z powodu niewłaściwego wykonania zapadłego wyroku uwzględniającego skargę, Sąd jedynie weryfikuje sposób wywiązania się organów ze skierowanych do nich wskazań, nie wnika natomiast w materię objętą zakresem wcześniejszych ocen. Zarówno orzecznictwo, jak i piśmiennictwo definiują ocenę prawną jako ustalenie znaczenia przepisów prawa i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Pojęcie to obejmuje zarówno stwierdzenie, że w zaskarżonym akcie przepisy te zinterpretowano lub zastosowano błędnie, wyjaśnienie, na czym polegał błąd i wskazanie, jak przepis winien być pojmowany lub jaki przepis winien być zastosowany, jak i potwierdzenie prawidłowości dokonanej w zaskarżonym akcie wykładni i zastosowania przepisu prawa materialnego, jak również procesowego. W świetle przytoczonej wykładni art. 153 P.p.s.a., mając na uwadze okoliczność, iż nie odpadło związanie wynikające z poprzedniego wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego kluczowa dla rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie jest ocena wypełnienia wskazań w nim sformułowanych i weryfikacja zastosowania się przez organ odwoławczy do oceny prawnej w nim wyartykułowanej. Oznacza to, że obecnie rozpoznający sprawę skład orzekający jest podporządkowany wykładni prawa materialnego i procesowego dokonanej w wyroku NSA 12 lipca 2016 r. sygn. akt II OSK 2687/14. W jego motywach NSA stwierdził, że orzeczenia uprawnionych jednostek diagnostycznych, wobec złożonej etiologii schorzenia, nie mogły stać się wyłączną podstawą do wydania w tej sprawie orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. Brak jednoznacznych stwierdzeń co do pochodzenia choroby, wobec udokumentowanego sposobu wykonywania czynności w ramach obowiązków zawodowych, nie mógł przeważyć na korzyść pozazawodowej etiologii schorzenia. Sąd zauważył, że w sytuacji gdy orzeczenie lekarskie w kwestii rozpoznania choroby zawodowej jest wiążące dla organów inspekcji sanitarnej, to nie może ono budzić żadnych wątpliwości w odniesieniu do diagnozowanej jednostki chorobowej. Natomiast samo występowanie u badanej innych schorzeń uznawanych za czynniki pozazawodowe, nie może być uznane za wystarczające do wykluczenia stwierdzenia choroby zawodowej. W świetle powyżej wyrażonego stanowisko NSA należało zatem stwierdzić, że nie jest wystarczające dla odmowy stwierdzenia choroby zawodowej samo wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych, bowiem organ jest zobligowany do jednoznacznego ustalenia, że właśnie te czynniki a nie sposób wykonywania pracy - wywołały to schorzenie. Jak wskazał NSA brak jednoznacznych stwierdzeń co do pochodzenia choroby, wobec udokumentowanego sposobu wykonywania czynności w ramach obowiązków zawodowych, nie mógł przeważyć na korzyść pozazawodowej etiologii schorzenia. NSA wskazał, że przy ponownym postępowaniu organ w szczególności nie powinien ograniczać się do samej treści orzeczeń lekarskich wydanych w ramach niniejszego postępowania, ale powinien uwzględnić również przyczyny braku rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej oraz brać pod uwagę wszystkie dowody, które zostały zebrane w niniejszej sprawie. W razie zaś wątpliwości co do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej powinien rozważyć wystąpienie do jednostki medycznej o dodatkową konsultację, która jednak powinna uwzględniać bezwzględnie rozważania Sądu zawarte w niniejszym wyroku. W ocenie Sądu rozstrzygającego w niniejszej sprawie organ odwoławczy wymogom tym nie sprostał wydając zaskarżoną decyzję w oparciu o opinie uzupełniające PChZ WOMP z dnia [...] r. oraz IMPiZŚ z dnia [...] r. W pierwszej z tych opinii ogólnie wskazano na pozazawodowe oraz zawodowe czynniki usposabiające do powstania zespołu cieśni nadgarstka, podkreślając, że nie istnieją żadne badania, które mogłyby jednoznacznie wskazać przyczynę powstania zespołu cieśni nadgarstka. Stwierdzono, że konieczne jest zatem wykazanie z wysokim lub co najmniej przeważającym prawdopodobieństwem dominującej roli czynnika zawodowego w etiologii choroby, jednakże po uprzednim wykluczeniu u osoby badanej istotnych pozazawodowych czynników ryzyka jej rozwoju, natomiast u skarżącej stwierdzono obecność takich pozazawodowych czynników. Także w opinii uzupełniającej IMPiZŚ stwierdzono, że etiologia neuropatii jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej czy pozazawodowej tego schorzenia. Natomiast uznanie etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub z wysokim prawdopodobieństwem, co zdaniem lekarzy wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii obwodowej, nie związanych z warunkami pracy zawodowej. Do takich, a stwierdzonych u skarżącej zalicza się natomiast niedoczynność tarczycy, hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego. Wbrew stanowisku NSA w opiniach tych, nie stwierdzono jednoznacznie, że to właśnie czynniki pozazawodowe wywołały u skarżącej to schorzenie. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ odwoławczy wskazał, że występują pozazawodowe czynniki ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka i wobec ich istnienia, brak jest podstaw do przyjęcia w sposób bezsporny lub przynajmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii rozpoznawanej neuropatii nerwu pośrodkowego, a tym samym do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Organ akcentował jedynie współistnienie czynników pozazawodowych i nie wykluczył, że czynnikiem sprawczym jest również wykonywanie pracy w warunkach narażenia, natomiast zamiast tego, opierając się o orzeczenia i opinie jednostek diagnostycznych, które przyjął za podstawę rozstrzygnięcia, zastosował domniemanie odwrócone, polegające na stwierdzeniu, że uznanie etiologii zawodowej wymaga w istocie wykluczenia innych możliwych przyczyn schorzeń obwodowego układu nerwowego. Tymczasem według wykładni NSA, obowiązkiem organu odwoławczego nie było ustalenie, czy istnieją czynniki pozazawodowe, które mogły przyczynić się do powstania u skarżącej choroby zawodowej, ale jednoznaczne stwierdzenie, że czynniki te wywołały schorzenie. Jak stwierdził NSA brak jednoznacznych stwierdzeń co do pochodzenia choroby, wobec udokumentowanego sposobu wykonywania czynności w ramach obowiązków zawodowych, nie mógł bowiem przeważyć na korzyść pozazawodowej etiologii schorzenia. Innymi słowy jeśli nie ma jednoznacznych stwierdzeń co do pochodzenia choroby - to w przypadku pozytywnych ustaleń co do narażenia zawodowego - istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby a wykonywaniem pracy, w warunkach narażenia na jej powstanie, nawet wówczas, gdy miało miejsce współistnienie czynników pozazawodowych. Organ odwoławczy nie wywiązał się z nałożonych na niego zadań i nie wykazał, że choroba występująca u skarżącej nie była wynikiem pracy w narażeniu i nie wykluczył zawodowej genezy jej powstania. Zgodnie z art. 235¹ k.p., za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Zgodnie z regulacją zawartą w art. 80 k.p.a. organ ma obowiązek w sposób wszechstronny ocenić całokształt materiału dowodowego kierując się prze przede wszystkim zasadami logiki i doświadczenia życiowego, tak aby swobodna ocena nie nosiła cech dowolności. Dlatego też zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji musi wskazywać fakty uznane za udowodnione, dowody, na których organ się oparł, oraz przyczyny, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. W rozpoznawanej sprawie organ odwoławczy ograniczył się wyłącznie do przedstawienia treści orzeczeń i opinii lekarskich uznając, że są one dla niego bezwzględnie wiążące. Tymczasem związanie organu orzeczeniem lekarskim odnieść można jedynie do kwestii medycznych, a nie do istnienia związku przyczynowego pomiędzy istniejącymi warunkami pracy a rozpoznanym u skarżącej schorzeniem. W konsekwencji kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji, stwierdzić należało, że organ odwoławczy nie wykonał wskazań zawartych w cytowanym powyżej wyroku NSA. Wobec tego doszło do naruszenia art. 153 P.p.s.a. i jednocześnie przepisów postępowania administracyjnego, tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i 107 § 3 k.p.a. Nie ulega przy tym wątpliwości, że naruszenie powyższe miało istotny wpływ na wynik sprawy, dotyczyło przecież kwestii należących do podstaw rozstrzygnięcia w przedmiocie stwierdzenia istnienia u skarżącej choroby zawodowej. W ponownie prowadzonym postępowaniu organ odwoławczy wykona zalecenia zawarte w prawomocnym wyroku NSA uwzględniając ocenę prawną sformułowaną w tym wyroku oraz w wyroku niniejszym. W tym stanie rzeczy, Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) P.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 200 oraz 205 § 2 P.p.s.a.