IV SA/Gl 422/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Miliczek-Ciszewska, Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Walentek (spr.), Sędzia WSA Edyta Żarkiewcz, Protokolant specjalista Agnieszka Rogowska-Bil, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 listopada 2017 r. sprawy ze skargi A Sp. z o.o. w T na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w T. decyzją z dnia [...] r. Nr [...], wydana na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U. z 2016 r., poz. 23 z późn. zm., zwanej dalej w skrócie jako: "k.p.a.") i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2015r. poz. 1412 z późn. zm.) stwierdził u G. K. chorobę zawodową - przewlekłą chorobę obwodowego układu nerwowego wywołaną sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienioną w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3- 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. kodeks pracy (obecnie t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1666 z późn. zm. – w skrócie jako "k.p."). Organ ustalił, że G.K. podczas zatrudnienia w latach: - 1975-1980 w Bw C. (zakład zlikwidowany) na stanowisku uczennicy w zawodzie krawcowej, krawcowej, - 1990-1991 w PPH w T. (zakład zlikwidowany) na stanowisku krawcowej odzieży konfekcyjnej, - 1991 r. w C. w T. (zakład zlikwidowany) na stanowisku krawcowej, - 1991-1992 w zakładzie D w T. (zakład zlikwidowany) na stanowisku szwaczki, 1993 r. w E w T. (zakład zlikwidowany) na stanowisku szwaczki, -1993-1996 w F. w T. (zakład zlikwidowany) na stanowisku krawcowej, - 1996 do nadal w A Sp. z o. o. w T. na stanowisku krawcowej, pracownika fizycznego ogólnego, szwaczki wykonywała pracę obciążającą kończyny górne w stawach nadgarstkowych. Natomiast orzeczeniem lekarskim Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (dalej: "IMPiZŚ") z dnia [...] r., nr [...] rozpoznano u G. K. przewlekłą chorobę obwodowego układu nerwowego wywołaną sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka - zespół cieśni nadgarstka prawego. Odwołanie od powyższej decyzji złożył zakład pracy - A Sp. z o.o. w T., zarzucając organowi naruszenie art. 77 § 1 i art. 7 k.p.a. poprzez niedopełnienie obowiązku zgromadzenia pełnego materiału dowodowego, pozwalającego na obiektywną ocenę stanu zdrowia G.K., przyczyn wystąpienia u niej schorzenia i chwili jego powstania oraz zaniechanie wyjaśnienia rozbieżności w zgromadzonym materiale dowodowym (w orzeczeniach zostały zawarte sprzeczne ustalenia co do interpretacji wyniku badania EMG z 16.01.2007, 22.10.2012 oraz 23.02.2016). Nadto pracodawca zarzucił naruszenie art. 80 k.p.a. poprzez zaniechanie kontroli orzeczenia lekarskiego IMPiZŚ pod względem formalnym i § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych poprzez zaniechanie żądania od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie dodatkowego uzasadnienia lub wystąpienia do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjęcia innych czynności niezbędnych do uzupełnienia materiału dowodowego z uwagi na sprzeczne ustalenia co do stanu zdrowia pracownicy oraz występowania licznych schorzeń mających wpływ na rozwój zespołu cieśni nadgarstka. Zarzucił także naruszenie art. 235¹ oraz 235² k.p. poprzez wydanie orzeczenia lekarskiego i decyzji pomimo pomyślnego rezultatu procesu leczniczego, który doprowadził do wyleczenia schorzenia i mimo , że od zakończenia wykonywania przez nią pracy w narażeniu zawodowym do wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych upłynął ponad 1 rok. Z tego powodu domagał uchylenia zaskarżonej decyzji i orzeczenia o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej względnie uzupełnienia materiału dowodowego i wydania na tej podstawie decyzji, bądź uchylenia decyzji i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania przez organ I instancji. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] r. nr [...] [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K., na podstawie art. 138 § 1 k.p.a., art. 2351 kodeksu pracy oraz § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1367 z późn. zm.), utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał, że za podstawę rozstrzygnięcia w przedmiocie podejrzenia choroby zawodowej przyjął warunki jakie powinny być spełnione do uznania zawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia, biorąc pod uwagę definicję choroby zawodowej, określoną w art. 235¹ k.p. która stanowi, iż "za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, związanych z "narażeniem zawodowym". Następnie organ odwoławczy stwierdził, że G.K. podczas zatrudnienia w różnych zakładach pracy w okresie od 1975 do 1980 i od 1990 do 1996 na stanowisku krawcowej, szwaczki oraz od 1996 do nadal w A Sp. z o.o. w T. na stanowisku krawcowej, pracownika fizycznego ogólnego, szwaczki – wykonywała pracę monotypową, obciążającą stawy nadgarstkowe, co stwarzało możliwość powstania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Dalej wskazał, że G.K. była badana w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w K. - Poradni Chorób Zawodowych w S. (dalej "WOMP", orzeczenie lekarskie z dnia [...]r. Nr [...]), gdzie lekarze specjaliści nie rozpoznali choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych. Lekarze tej placówki wskazali, że w wywiadzie G. K. podała występujące u niej od ok. 10 lat mrowienie palców I-III prawej ręki promieniujące do przedramienia i nasilające się w nocy. We wrześniu 2015 r. ww. przebyła operację uwolnienia prawego nerwu pośrodkowego z poprawą. W badaniu ENeG wykonanym 16.01.2007r. stwierdzono zwolnienie przewodzenia czuciowego w prawym nerwie pośrodkowym przy prawidłowej latencji końcowej ruchowej. Kolejne badanie ENeG z 22.10.2012 r. nadal wykazywało prawidłową latencję końcową ruchową, co nie koreluje w tym badaniu z nieoznaczeniem odpowiedzi czuciowej w prawym nerwie pośrodkowym. Badanie ENeG wykonane 23.02.2016 r. nie ujawniło zaburzeń przewodzenia w zakresie obu nerwów pośrodkowych. Nie stwierdzono też klinicznych objawów zespołu w obrębie nadgarstka prawego. Przeprowadzone badania laboratoryjne wykazały podwyższone poziomy cholesterolu, pozostałe badana nie wykazały odchyleń od normy. Uwzględniając prawidłowe obecnie wyniki przewodnictwa nerwowego w zakresie obu nerwów pośrodkowych oraz brak w poprzednich badaniach jednoznacznych elektrofizjologicznych cech zespołu cieśni nadgarstka lekarze WOMP nie stwierdzili dostatecznych podstaw do rozpoznania przedmiotowej choroby zawodowej. Następnie G. K. była badana w IMPiZŚ w S. (orzeczenie z [...]r. nr [...]), gdzie lekarze orzecznicy rozpoznali u niej chorobę zawodową wymienioną w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych. Jak podali lekarze IMPIZŚ z wywiadu wynika, że pierwsze dolegliwości ze strony kończyn górnych pojawiły się u ww. od ok. 10 lat pod postacią bólu w okolicy nadgarstka prawego, drętwienia, mrowienia palców I-III dłoni prawej z promieniowaniem do łokcia. Podobne dolegliwości lecz o niewielkim nasileniu występowały w lewej kończynie górnej, przy czym badana jest osobą praworęczną. W badaniu EMG wykonanym w styczniu 2007 r. stwierdzono neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka prawego w początkowym stadium (zwolnienie przewodzenia we włóknach czuciowych ze spadkiem amplitudy PW). Po wdrożonych zabiegach występowała jedynie częściowa poprawa. W badaniu EMG wykonanym w październiku 2012 r. stwierdzono pogorszenie parametrów neurograficznych w stosunku do badania poprzedniego – nie uzyskano odpowiedzi z włókien czuciowych prawego nerwu pośrodkowego (prawidłowe było przewodzenie we włóknach ruchowych). Zabieg odbarczenia prawego nerwu pośrodkowego prawego nerwu pośrodkowego wykonano we wrześniu 2015 r., po zabiegu zaobserwowano poprawę. W lutym w badaniu EMG wykonanym w trakcie diagnostyki WOMP stwierdzono jedynie niską amplitudę odpowiedzi czuciowej w prawym nerwie pośrodkowym (niższą niż w lewym nerwie), ale jeszcze mieszcząca się w granicach normy). Dodatkowo w wywiadzie hipercholesterolemia stwierdzona od 2 lat, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego w badaniu TK z września 2015 r. Dalej lekarze wskazali, że w trakcie obserwacji klinicznej przeprowadzonej w IMPiZŚ w S.w dniach 7 do 10 listopada 2016 r. szczegółowo przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną pacjentki, a także opis czynności zawodowych pod kątem obciążenia stawów nadgarstkowych i przeprowadzono konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną, wykonano szereg badań laboratoryjnych. Diagnostyka radiologiczna ujawniła niewielkie zmiany zwyrodnieniowe w pierwszych stawach śródręczno-garstkowych obu rąk. W badaniu ortopedycznym w szyjnym odcinku kręgosłupa stwierdzono spłyconą lordozę i wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych po stronie prawej, objaw Spurlinga słabo zaznaczony przy ruchu w prawo chwyt ręki prawej nieco osłabiony, chwyt precyzyjny zachowany, objaw Tinela i Phalena obustronnie ujemny (pacjentka po leczeniu operacyjnym ręki prawej z dobrym efektem). Stwierdzono niewielką hipercholesterolemię. W badaniu neurologicznym nie wykazano istotnych odchyleń od normy. W wykonanym badaniu EMG stwierdzono neurograficzne cechy rozpoczynającego się zespołu cieśni nadgarstka lewego; przewodzenie ruchowe i czuciowe w prawym nerwie pośrodkowym i w obu nerwach łokciowych jest prawidłowe. Orzeczniczy wskazali, że ocena narażenia zawodowego wskazuje, że ww. podczas pracy wykonywała czynności obciążające w sposób monotypowy kończyny górne w stawach nadgarstkowych zwłaszcza prawą. W trakcie hospitalizacji na podstawie badań dodatkowych wykluczono istnienie u badanej szeregu pozazawodowych, samoistnych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka (hipercholesterolemia stwierdzona jest dopiero od 2 lat, podczas gdy już w 2007 r. wykazano nieprawidłowości w badaniu EMG). Wobec tych ustaleń lekarze Instytutu uznali, że w chwili obecnej istnieją podstawy do przyjęcia zawodowej etiologii schorzenia i do rozpoznania co najmniej w wysokim prawdopodobieństwem choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka prawego (aktualnie po leczeniu operacyjnym). Następnie organ odwoławczy wskazał, że pismem z dnia 17 lutego 2017 r. wystąpił do IMPiZŚ o wyjaśnienie rozbieżności w zgromadzonym materiale dowodowym dotyczących stanu zdrowia G.K. w wydanych orzeczeniach lekarskich jednostek orzeczniczych I i II stopnia W odpowiedzi na wskazane powyżej pismo lekarze orzecznicy IMPiZŚ w S. wyjaśnili, iż po ponownej analizie dostępnej dokumentacji medycznej, m.in. będących w ich posiadaniu wyników badań EMG dotychczas wykonanych u G.K., podtrzymują w całości ustalenia przedstawione w wydanym orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...]r., w tym - interpretację wyników badań neurograficznych. Wyjaśnili, że w ich ocenie w badaniach EMG wykonanych w 2007 r. i 2012 r. stwierdzano neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka prawego. Podkreślili, że w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka bardzo często jako pierwsze uszkodzeniu ulegają włókna czuciowe nerwu pośrodkowego, a w dalszej kolejności - włókna ruchowe. Brak patologii w badaniu neurograficznym w odniesieniu do włókien ruchowych nie wyklucza rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka. W ostatnim badaniu EMG, wykonanym w ramach diagnostyki prowadzonej w WOMP w dniu 23 lutego 2016 r. (a więc już po leczeniu operacyjnym neuropatii, przeprowadzonym u G.K. we wrześniu 2015 r.) niska była amplituda odpowiedzi czuciowej w prawym nerwie pośrodkowym; szybkość przewodzenia czuciowego w tym nerwie mieściła się w granicach normy, lecz była znacznie niższa niż po stronie lewej (47,7m/s vs. 62,2m/s). Wynik ostatniego badania wskazuje na poprawę parametrów neurograficznych po zastosowanym leczeniu operacyjnym i dobry efekt zastosowanej terapii. Nadmienili, że interpretacja wyników badań EMG dokonana została przez specjalistów z dziedziny neurologii. Nie widząc więc podstaw do podważania ich wiarygodności, podtrzymali dotychczasowe stanowisko orzecznicze. Odnosząc się do twierdzeń pełnomocnika skarżącej, że ustalenia dokonane przez lekarzy orzeczników potwierdzają zawartą w odwołaniu tezę, że w dniu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej G. K.nie cierpiała już na zespół cieśni nadgarstka oraz że nie została wyjaśniona kwestia ewentualnej pozazawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka organ wskazał, że zgodnie z opinią ówczesnego Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy przyjęto obowiązującą do dnia dzisiejszego wykładnię, aby w przypadku przebytych schorzeń i niebudzącego wątpliwości rozpoznania klinicznego (potwierdzonego w dokumentacji medycznej), po spełnieniu innych koniecznych warunków orzeczniczych, uznawać je za choroby zawodowe choroby. Niezastosowanie się do tych wytycznych skutkowałoby brakiem możliwości uznawania za choroby zawodowe wielu uleczalnych schorzeń, z kolei nie podjęcie terapii w odpowiednio wczesnej fazie - pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta. Ponadto organ wyjaśnił, że jednostki uprawnione do rozpoznawania chorób zawodowych w postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym nie są zobowiązane do jednoznacznego ustalania przyczyn choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych jeśli występuje ona w populacji generalnej również z przyczyn w ogóle niezwiązanych z warunkami pracy zawodowej (np. zespół cieśni nadgarstka). Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa zadaniem tych jednostek jest odpowiedź na pytanie, czy można przyjąć, że choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem została spowodowana warunkami pracy zawodowej (narażeniem zawodowym) i nie wystarcza tu jedynie domniemanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy chorobą a warunkami narażającymi na jej powstanie. Odpowiadając na zarzuty odwołania zaakcentował, że jednostka orzecznicza II stopnia (IMP i ZŚ w S.) ma prawo weryfikować i zmieniać orzeczenie jednostki I stopnia, nie może opierać się tylko na wynikach badań i konsultacji wykonanych na wcześniejszym etapie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego. Wręcz przeciwnie, pożądane jest przeprowadzenie własnych, niezależnych badań i konsultacji specjalistycznych. Odnosząc się do przeprowadzonych badań przez jednostki orzecznicze podniósł, że ani organy inspekcji sanitarnej ani sąd nie są władni ingerować w proces diagnostyczny, w tym wskazywać rodzaj i czasokres, jaki powinien być wykorzystany do konkretnego badania. Wybór ten leży w gestii lekarza i jednostki orzeczniczej, która dysponuje specjalistyczną wiedzą w tym zakresie. Dodatkowo wyjaśnił, że w orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmowany jest powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w stosownym orzeczeniu lekarskim. Bez orzeczenia lekarskiego (opinii) bądź sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby, tym samym oznacza to, iż ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej uzależnione jest od treści specjalistycznego orzeczenia lekarskiego. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach pełnomocnik A Sp. z o.o. w T. zarzucił organowi naruszenie przepisów postępowania, a to: - art. 138 k.p.a. poprzez nieuzasadnione utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji oraz 77 § 1, art. 7 k.p.a. polegające na niedopełnieniu obowiązku zgromadzenia pełnego materiału dowodowego i jego rozpatrzenia, pozwalającego na obiektywną ocenę stanu zdrowia G.K. oraz przyczyn wystąpienia schorzenia i chwili jego powstania, wyrażające się: wydaniem decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w sytuacji, gdy z dokumentacji medycznej oraz orzeczeń wydanych przez kompetentne jednostki orzecznicze wynika, że stan pacjentki jest taki, jak po wyleczeniu przebytej choroby; zaniechaniem ustalenia przyczyn powstania stwierdzonej choroby, a także czy była ona związana wyłącznie z pracą w sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonych w toku obserwacji klinicznej badań wskazywały na występowanie u badanej licznych schorzeń mających wpływ na rozwój zespołu cieśni nadgarstka (zmiany zwyrodnieniowe w pierwszych stawach śródręczno-garstkowych obu rąk, zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa, spłycona lordoza, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych po stronie prawej i hipercholesterolemia). - art. 80 k.p.a. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów wyrażające się w zaniechaniu kontroli orzeczenia lekarskiego IMPiZŚ w S. pod względem formalnym, co doprowadziło do wydania decyzji w oparciu o orzeczenie lekarskie wewnętrznie sprzeczne. - art. 10 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a., poprzez nieustalenie następców prawnych zlikwidowanych zakładów pracy, gdzie w latach 1975-1996 r. była zatrudniona G K. oraz niepowiadomienie następców byłych pracodawców o toczącym się postępowaniu, uniemożliwiając im tym samym czynny udział w postępowaniu. Nadto zarzucił także naruszenie przepisów prawa materialnego, w szczególności - art. 2351 k.p. poprzez wydanie decyzji stwierdzającej u G.K. chorobę zawodową - zespół cieśni nadgarstka, mimo iż w dacie wydawania orzeczenia lekarskiego i decyzji w tym przedmiocie, na skutek pomyślnego rezultatu procesu leczniczego, który doprowadził do wyleczenia schorzenia, brak było podstaw do rozpoznania ww. choroby zawodowej - art. 235 k.p. w zw. z pkt. 20/1 załącznika do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, poprzez stwierdzenie choroby zawodowej pomimo, że od zakończenia wykonywania przez nią pracy w narażeniu zawodowym do wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych zespołu cieśni nadgarstka upłynął ponad 1 rok. Na tej podstawie wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania bądź uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oraz zasądzenie kosztów postepowania według norm przepisanych. W uzasadnieniu skargi podkreślono, że z uwagi na fakt, że wyniki badania diagnostycznego wykonanego po przeprowadzeniu u G.K. operacji uwolnienia nerwu pośrodkowego w prawym nadgarstku, mieszczą się w granicach norm, a schorzenie znajduje się w okresie remisji, to w dniu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej, a następnie decyzji stwierdzającej tą chorobę, pacjentka nie cierpiała już na wymienione w niej schorzenie. Zdaniem pełnomocnika skarżącej okoliczność ta stanowi bezwzględną przeszkodę do rozpoznania choroby zawodowej (wyrok WSA w Gliwicach z 4 listopada 2015 r. sygn. akt IV SA/Gl 196/15). Za irrelewantny z punktu widzenia rozpoznawanej sprawy uznano odwołanie się do "obowiązującej do dnia dzisiejszego wykładni" dokonanej przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy, że w przypadku przebytych schorzeń i niebudzącego wątpliwości rozpoznania klinicznego (potwierdzonego w dokumentacji medycznej) należy, po spełnieniu innych koniecznych warunków orzeczniczych, uznawać za choroby zawodowe schorzenia przebyte w przeszłości, które zostały wyleczone (farmakologicznie bądź operacyjnie). Wskazano, że zgodnie z obowiązującymi zasadami postępowania administracyjnego, organy administracyjne, w tym organ II instancji, orzekają według stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie wydawania przez nie decyzji, a niezastosowanie się do tego obowiązku stanowi naruszenia zasady prawdy obiektywnej. Zarzucając zaniechanie dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i rozpatrzenia całości materiału dowodowego wskazano, że organ dysponował dwoma orzeczeniami lekarskimi, w których zamieszczone zostały sprzeczne ustalenia co do stanu zdrowia pracownicy, co w szczególności dotyczyło odmiennej interpretacji wyników badania EMG z 16.01.2007 r., 22.10.2012 r. i 23.02.2016 r. Argumentowano, że orzeczenia jednostek diagnostycznych w postępowaniu o stwierdzenie choroby zawodowej są dowodami w sprawie, które podlegają ocenie organu wydającego na ich podstawie decyzję. Organ nie może zatem oprzeć swojego rozstrzygnięcia na orzeczeniu lekarskim, które niedostatecznie lub w sposób nieprzekonywujący i lakoniczny uzasadnia swoje stanowisko. Ponadto zdaniem pełnomocnika skarżącej organ, w wyniku nieprawidłowo przeprowadzonej oceny dowodów, w tym orzeczenia lekarskiego z dnia [...]r., orzekł o zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka u G.K., pomijając tym samym występowanie licznych pozazawodowych przyczyn tego schorzenia, które zostały wykryte i opisane trakcie obserwacji klinicznej przeprowadzonej w IMPiZŚ w S.. W odpowiedzi na skargę [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. wniósł o jej oddalenie argumentując swoje stanowisko, jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1066), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Tylko zatem stwierdzenie, iż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, bądź z naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub z innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy, może skutkować uchyleniem przez Sąd zaskarżonej decyzji (art. 145 § 1 pkt. 1 lit. a-c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 1369, w skrócie jako: "P.p.s.a."). Jednocześnie stosownie do art. 134 § 1 P.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Przeprowadzając, w oparciu o wyżej wskazane uregulowania, ocenę zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że nie narusza ona przepisów postępowania, ani też przepisów prawa materialnego w taki sposób, który mógłby mieć istotny wpływ na wynik sprawy, dlatego nie znaleziono podstaw do wzruszenia skarżonej decyzji. Materialnoprawne przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej określa definicja sformułowana w art. 235¹ k.p., zgodnie z którym za chorobę zawodową uważa się schorzenie ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy zwanych "narażeniem zawodowym"". Dla stwierdzenia choroby zawodowej konieczne jest zatem spełnienie dwóch ustawowych przesłanek: rozpoznanie choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1367 – dalej "rozporządzenie") oraz stwierdzenie bezspornie lub przynajmniej z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Podkreślenia wymaga, że wystąpienie tych przesłanek lub ich brak organ orzekający jest obowiązany ustalić zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego. Natomiast rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 235² Kodeksu pracy). Dla jednostki chorobowej wymienionej w pozycji 20/1 wykazu okres ten wynosi 1 rok. Tym nie mniej, rozpoznanie choroby zawodowej (art. 235² K.p.) może nastąpić w późniejszym okresie od zakończenia pracy narażeniu zawodowym, niż okres ustalony w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia pod warunkiem, że w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych wystąpiły objawy chorobowe i objawy te są udokumentowane (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 3 marca 2015 r. o sygn. akt II OSK 1872/13, dostępny w internetowej Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, dalej: "CBOS")). Stosownie natomiast do § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych podstawą wydania przez właściwego inspektora sanitarnego decyzji o stwierdzeniu lub odmowie stwierdzenia choroby zawodowej jest materiał dowodowy, a w szczególności dane zawarte w formularzu oceny narażenia zawodowego i w orzeczeniu lekarskim wyspecjalizowanych jednostek orzeczniczych powołanych do rozpoznawania chorób zawodowych, wymienionych w § 5 tego rozporządzenia. W rozpoznawanej sprawie dochodzenie epidemiologiczne wykazało, iż G.K. będąc zatrudniona w różnych zakładach pracy w okresie od 1975 do 1980 i od 1990 do 1996 na stanowisku krawcowej, szwaczki oraz od 1996 do nadal w A Sp. z o.o. w T. na stanowisku krawcowej, pracownika fizycznego ogólnego, szwaczki – wykonywała prace monotypowe obciążające kończyny górne w stawach nadgarstkowych, co potwierdza m.in. karta oceny narażenia zawodowego przeprowadzonej w A Sp. z o.o. z dnia 8 kwietnia 2016 r., sporządzona przez koordynatora ds. BHP skarżącej Spółki. Zdaniem Sądu zebrany materiał dowodowy dawał podstawę do przyjęcia, że w całym okresie zatrudnienia G. K. wykonywała prace obciążające kończyny górne, które stwarzały ryzyko powstania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wym. w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych. Dla stwierdzenia choroby istotne zatem było jej rozpoznanie przez uprawnioną jednostkę orzeczniczą. W związku z tym G. K. była badana w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w K. - Poradni Chorób Zawodowych w S. (orzeczenie lekarskie z dnia [...]r. Nr [...]). Przy czym ww. była już po zabiegu odbarczenia prawego nerwu pośrodkowego, który wykonano w miesiącu czerwcu 2015 r. z dobrym skutkiem. Lekarze specjaliści tej placówki orzekli o braku podstaw do rozpoznania przedmiotowej choroby zawodowej ze względu na brak w poprzednich badaniach (tj. przeprowadzonych 16.01.2007 i 22.10.2012r.) jednoznacznych elektrofizjologicznych cech zespołu cieśni nadgarstka oraz prawidłowe wyniki przewodnictwa nerwowego w zakresie obu nerwów pośrodkowych (badanie z 23.02.2016 r.). Następnie ww. była badana w IMPiZŚ w S., gdzie specjaliści tej jednostki orzekli o rozpoznaniu u G.K. przedmiotowej choroby. W orzeczeniu wskazali, że pierwsze dolegliwości ze strony kończyn górnych pojawiły się u ww. od ok. 10 lat pod postacią bólu w okolicy nadgarstka prawego, drętwienia, mrowienia palców I-III dłoni prawej z promieniowaniem do łokcia. Podobne dolegliwości lecz o niewielkim nasileniu występowały w lewej kończynie górnej. W badaniu EMG wykonanym w styczniu 2007 r. stwierdzono neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka prawego w początkowym stadium (zwolnienie przewodzenia we włóknach czuciowych ze spadkiem amplitudy PW). Po wdrożonych zabiegach występowała jedynie częściowa poprawa. W badaniu EMG wykonanym w październiku 2012 r. stwierdzono pogorszenie parametrów neurograficznych w stosunku do badania poprzedniego – nie uzyskano odpowiedzi z włókien czuciowych prawego nerwu pośrodkowego (prawidłowe było przewodzenie we włóknach ruchowych). Zabieg odbarczenia prawego nerwu pośrodkowego wykonano we wrześniu 2015 r., po zabiegu zaobserwowano poprawę. W lutym 2016 r. w badaniu EMG wykonanym w trakcie diagnostyki WOMP stwierdzono jedynie niską amplitudę odpowiedzi czuciowej w prawym nerwie pośrodkowym (niższą niż w lewym nerwie, ale jeszcze mieszczącą się w granicach normy). Dalej lekarze wskazali, że w trakcie obserwacji klinicznej przeprowadzonej w IMPiZŚ w S. w dniach 7 do 10 listopada 2016 r. szczegółowo przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną pacjentki, a także opis czynności zawodowych pod kątem obciążenia stawów nadgarstkowych i przeprowadzono konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną, wykonano szereg badań laboratoryjnych. W wykonanym badaniu EMG stwierdzono neurograficzne cechy rozpoczynającego się zespołu cieśni nadgarstka lewego; przewodzenie ruchowe i czuciowe w prawym nerwie pośrodkowym i w obu nerwach łokciowych jest prawidłowe. Orzeczniczy stwierdzili, że ocena narażenia zawodowego wskazuje, że ww. w okresie zatrudnienia wykonywała czynności obciążające w sposób monotypowy kończyny górne w stawach nadgarstkowych zwłaszcza prawą. W trakcie hospitalizacji na podstawie badań dodatkowych wykluczono istnienie u badanej szeregu pozazawodowych, samoistnych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Wobec tych ustaleń uznali, że istnieją podstawy do przyjęcia zawodowej etiologii schorzenia i do rozpoznania co najmniej w wysokim prawdopodobieństwem choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka prawego (aktualnie po leczeniu operacyjnym). W uzupełnieniającej opinii z [...]r. lekarze IMPiZŚ w S. podtrzymali interpretację wyników badań neurograficznych, co do których istniały rozbieżności w orzeczeniach jednostek orzeczniczych. Wyjaśnili, że w ich ocenie w badaniach EMG wykonanych w 2007 r. i 2012 r. stwierdzano neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka prawego. Podkreślili, że w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka bardzo często jako pierwsze uszkodzeniu ulegają włókna czuciowe nerwu pośrodkowego, a w dalszej kolejności - włókna ruchowe. Brak patologii w badaniu neurograficznym w odniesieniu do włókien ruchowych nie wyklucza rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka. W ostatnim badaniu EMG, wykonanym w ramach diagnostyki prowadzonej w WOMP w dniu 23 lutego 2016 r. (a więc już po leczeniu operacyjnym neuropatii, przeprowadzonym u G.K. we wrześniu 2015 r.) niska była amplituda odpowiedzi czuciowej w prawym nerwie pośrodkowym; szybkość przewodzenia czuciowego w tym nerwie mieściła się w granicach normy, lecz była znacznie niższa niż po stronie lewej. Wynik ostatniego badania wskazuje na poprawę parametrów neurograficznych po zastosowanym leczeniu operacyjnym i dobry efekt zastosowanej terapii. Nadmienili, że interpretacja wyników badań EMG dokonana została przez specjalistów z dziedziny neurologii i nie ma podstaw do podważania ich wiarygodności. Należy podkreślić, że organ administracji nie ma wiedzy specjalistycznej i nie może dokonać samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej. Oznacza to, że ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej uzależnione jest od treści orzeczenia lekarskiego wydanego przez specjalistyczną jednostkę orzeczniczą. Orzeczenie takie, co wynika z mechanizmu postępowania w sprawie chorób zawodowych, stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów i jest należycie uzasadnione. Organy administracji są związane orzeczeniami jednostek medycznych określonych w § 5 rozporządzenia i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia pracownika lub byłego pracownika kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących postawę orzeczeń lekarskich. Zdaniem Sądu brak jest podstaw do kwestionowania prawidłowości opinii kompetentnej placówki orzeczniczej drugiego stopnia uzupełnionej na wniosek organu odwoławczego. Wbrew stanowisku skarżącej lekarze wyjaśnili wątpliwości co do interpretacji wyników badań. Na ich podstawie stwierdzili, że u skarżącej stwierdzano neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka prawego oraz, że po leczeniu operacyjnym neuropatii, szybkość przewodzenia czuciowego w tym nerwie mieściła się w granicach normy, lecz była znacznie niższa niż po stronie lewej. Jednocześnie lekarze IMPiZŚ dokonali oceny stanu zdrowia skarżącej na podstawie szeroko przeprowadzonej diagnostyki oraz dokumentacji medycznej wykluczając u niej istnienie pozazawodowych, samoistnych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka potwierdzając przy tym zawodową etiologię rozpoznanego u niej schorzenia. W ocenie Sądu orzeczenie to zawiera elementy merytoryczne istotne dla rozstrzygnięcia sprawy i wskazuje, że z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem charakteru i sposobu wykonywania pracy, stwierdzić można z wysokim prawdopodobieństwem, że rozpoznana choroba została spowodowana w związku ze sposobem wykonywania pracy ( narażeniem zawodowym) – tak jak tego wymaga art. 235¹ k.p.. Skarżąca spółka w toku postępowania administracyjnego nie przedstawiła natomiast dowodów zaprzeczających stanowisku wyrażonemu w wyżej opisanym orzeczeniu uprawnionej placówki diagnostycznej, które zostało oparte na konkretnych argumentach wynikających zarówno z oceny narażenia zawodowego, jak i przeprowadzonych badań diagnostycznych. Za dowód taki nie można uznać dołączonej do odwołania opinii w sprawie zasad orzekania o chorobie zawodowej w szczególnym odniesieniu do choroby zespół cieśni nadgarstka w ujęciu medycznym, czy danych zamieszczonych w literaturze przedmiotu, gdyż nie stanowią one dokumentacji podważającej ustaleń faktycznych co do stanu zdrowia pracownicy zawartego w orzeczeniu lekarskim. Odnosząc się natomiast do zarzutów skargi co do możliwości stwierdzenia choroby zawodowej, mimo ustąpienia jej objawów należy wskazać, że z powołanej na wstępie definicji choroby zawodowej wynika, że choroba winna mieć związek z wykonywaną pracą i znajdować się w wykazie chorób. W żadnej mierze nie sposób z niego wywieść stanowiska strony skarżącej, iż w chwili wydawania decyzji przez organ pracownik lub były pracownik musi cierpieć na dane schorzenie. Uwzględniając racjonalność ustawodawcy, nie do zaakceptowania jest pogląd skarżącej, według którego pacjent, aby rozpoznać u niego chorobę zawodową winien wstrzymać się z jej leczeniem do czasu otrzymania orzeczenia lekarskiego i wydania decyzji przez organ, ponieważ objawy choroby, jak chce tego skarżąca, muszą występować w chwili wydania decyzji. Błędne jest tym samym założenie, że schorzenia znajdujące się w wykazie chorób zawodowych są wyłącznie schorzeniami nieuleczalnymi lub nieodwracalnymi. Zdaniem Sądu w trakcie postępowania nie stwierdzono naruszenia przepisów procedury administracyjnej, w tym art. 77 § 1 i art. 7 k.p.a., które miało wpływ na wynik postępowania, gdyż w sprawie został zgromadzony pełny materiał dowodowy. Wobec powyższego, wbrew twierdzeniom zawartym w skardze, nie zachodziła konieczność wystąpienia o sporządzenie dodatkowego uzasadnienia do jednostki orzeczniczej II stopnia, bądź o dodatkową konsultację ewentualnie o podjęcie innych czynności niezbędnych do uzupełnienia tego materiału. Podkreślić należy, że zgodnie z regulacją § 6 ust. 5 rozporządzenia sprawie chorób zawodowych to lekarze specjaliści uprawnieni są do występowania o uzupełnienie materiału dowodowego w sprawie, jeżeli zakres informacji zawartych w dokumentacji medycznej, badaniach lekarskich, przebiegu zatrudnienia oraz karty oceny narażenia zawodowego jest w ich ocenie niewystarczający. W niniejszym postępowaniu lekarze dysponowali materiałem dowodowym wystarczającym do wydania rozstrzygnięcia, więc nie uznali za konieczne sięganie po dodatkową dokumentację. Materiał zebrany w sprawie wskazywał w sposób zdecydowany na istnienie domniemania związku przyczynowego pomiędzy warunkami pracy, w tym w skarżącej Spółce a chorobą zawodową. W sprawie wykazano przesłankę wykonywania pracy w warunkach szkodliwych i istnienie choroby, zaś zakład pracy nie obalił wspomnianego domniemania. Dlatego nie było konieczne w sprawie uzupełnienie materiału dowodowego w zakresie wskazanym w skardze. Jednocześnie zauważyć przyjdzie, że w postępowaniu w przedmiocie choroby zawodowej nie jest konieczne bezsporne stwierdzenie, że choroba wywołana została wyłącznie przez sposób wykonywania pracy. W niniejszej sprawie orzecznicy wskazali, że istnieje "wysokie prawdopodobieństwo" (art. 235¹ K.p.) zawodowej etiologii schorzenia. Odnosząc się do zarzutu pozazawodowej etiologii zdiagnozowanego u pracownicy schorzenia podkreślić trzeba, że dyspozycja art. 235¹ K.p., co do zasady, nie wyłącza dopuszczalności rozpoznania choroby zawodowej w przypadkach, gdy obok ustalenia, że choroba mogła zostać spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, ujawniono również inne dysfunkcje organizmu badanego, predysponujące do powstania schorzenia wymienionego w wykazie chorób zawodowych. Stwierdzenie choroby zawodowej byłoby niemożliwe wyłącznie wtedy, gdy dysfunkcje te stanowiłyby wyłączną albo wysoce prawdopodobną przyczynę powstania tych chorób, a takich dowodów w sprawie brak. W przeciwieństwie do tego, organ inspekcji sanitarnej dysponował materiałem dowodowym pozwalającym na stwierdzenie z wysokim prawdopodobieństwem etiologii zawodowej schorzenia rozpoznanego u G.K., a wydająca opinię medyczną uprawniona do orzekania placówka, sugerowaną przez skarżącą Spółkę pozazawodową etiologię schorzenia wykluczyła. Należy także zauważyć, że w rozpatrywanej sprawie organ odwoławczy uzyskał opinię uzupełniającą IMPiZŚ, zatem nie można uznać, że występuje tu tożsamość stanu faktycznego ze sprawą o sygn. akt IV SA/Gl 196/15 rozstrzygniętą w tut. Sądzie w dniu 4 listopada 2015 r., również ze skargi skarżącej Spółki (CBOS), na którą się powoływała. Natomiast sam materiał zgromadzony w sprawie dawał wystarczającą podstawę do przyjęcia, że G.K. w okresie zatrudnienia, w tym w skarżącej Spółce pracowała w warunkach stwarzających ryzyko powstania zespołu cieśni nadgarstka, stąd już w 2007 r. pojawiły się u niej pierwsze dolegliwości ze strony kończyn górnych z przewagą po stronie prawej. Nie zasługiwał również na uwzględnienie zarzut nie zapewnienia udziału w prowadzonym postępowaniu następcom prawnym zlikwidowanych zakładów pracy, w których pracowała G.K. w warunkach narażenia na powstanie tej choroby. Przyjdzie dostrzec, że z zarzutem naruszenia zasady zapewnienia stronie czynnego udziału w postępowaniu może wystąpić ta strona, której to dotyczy, a zatem jedynie te zakłady pracy i ich następcy prawni, którzy są uczestnikami tego postępowania a nie mieli zapewnionego udziału w postępowaniu administracyjnym dysponują możliwością skutecznego podniesienia tego zarzutu. Natomiast skarżąca Spółka w sposób aktywny uczestniczyła w prowadzonym postępowaniu administracyjnym i miała zapewniony czynny udział. Podnoszony zarzut niemożności dokonania prawidłowej oceny narażenia w zlikwidowanych zakładach pracy także nie może zostać uwzględniony, ponieważ dostrzec należy, że wyżej wymieniona pracuje w zakładach prowadzonych przez skarżącą Spółkę od 1996 r. do nadal, a istotą przedmiotowego postępowania jest ustalenie, czy rozpoznana u niej choroba ma podłoże związane z wykonywaniem zatrudnienia w warunkach narażenia, a nie w jakim stopniu poszczególne podmioty i zakłady pracy przyczyniły się do postania tej choroby. Oznacza to, że z perspektywy prowadzonego postępowania organy administracji publicznej wypowiadające się w sprawie nie dopuściły się naruszenia przepisów postępowania w stopniu uzasadniającym uwzględnienie wniesionej skargi. Zdaniem Sądu w sprawie nie naruszono reguł prowadzenia postępowania dowodowego określonych w art. 7 i art. 77 k.p.a. i prawidłowo ustalono istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności faktyczne, zaś wniosek wyprowadzony z zebranego w sprawie materiału dowodowego nie wykracza poza swobodną ocenę dowodów (art. 80 k.p.a.). Mając powyższe na uwadze kontrola legalności zaskarżonej decyzji nie pozwoliła na stwierdzenie naruszenia prawa materialnego lub procesowego, które miałoby istotny wpływ na wynik sprawy. Decyzja ta zapadła na skutek dostatecznego wyjaśnienia sprawy, tj. zgromadzenia potrzebnych do jej rozstrzygnięcia dowodów, właściwej ich oceny, prawidłowych rozważań faktycznych i prawnych. Została też wystarczająco poprawnie uzasadniona, a w konsekwencji jest zgodna z prawem. Z tego powodu Sąd na podstawie art. 151 P.p.s.a. oddalił skargę