IV SA/Gl 517/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax Sędziowie Sędzia WSA Teresa Kurcyusz - Furmanik (spr.) Sędzia WSA Renata Siudyka Protokolant Monika Rał po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 maja 2016 r. sprawy ze skargi D. G. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją z dnia [...], nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny (PPIS) w D. odmówił stwierdzenia u D.G. choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, w oparciu o orzeczenia lekarskie Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (WOMP) w S. oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego (IMP) w S., w których rozpoznano u badanej obustronny zespół cieśni nadgarstka z przewagą po stronie prawej. Nie znaleziono jednak podstaw do stwierdzenia etiologii zawodowej tego schorzenia wskazując na pozazawodowe czynniki, które mogły być przyczyną rozpoznanej choroby mimo stwierdzenia, że praca wykonywana była w warunkach narażenia zawodowego. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny ([...]PWIS) w K., utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji podzielając stanowisko zaprezentowane przez PPIS w D. (decyzja z dnia [...], nr [...]). W wyniku skargi skierowanej przez D.G. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach decyzja organu odwoławczego została uchylona (wyrok z dnia 31 lipca 2012r. sygn. akt IV SA/Gl 1307/11). Sąd nakazał w powtórnym postępowaniu dokonać jednoznacznych ustaleń w zakresie narażenia zawodowego pracownika, odnieść się do zarzutów odwołania, a w szczególności do twierdzeń skarżącej o braku podstaw do przypisywania jej schorzenia pod postacią reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i zwrócić się do placówki medycznej o uzupełniające orzeczenie lekarskie. W konsekwencji tego wyroku, [...]PWIS w K. decyzją z dnia [...], nr [...] uchylił decyzję PPIS w D. z dnia [...], nr [...], przekazując sprawę do jej ponownego rozpatrzenia temu organowi. Po przeprowadzeniu uzupełniającego postępowania, decyzją z dnia [...] nr [...] PPIS w D. ponownie odmówił stwierdzenia u D.G. choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 105, poz. 869). W toku postępowania ustalono, że podczas zatrudnienia w latach [...] na różnych stanowiskach strona pracowała w narażeniu na czynnik szkodliwy związany ze sposobem wykonywania pracy - obciążenie obwodowego układu nerwowego w obrębie nadgarstków. Jednakże przedmiotowa choroba zawodowa nie została u niej rozpoznania przez upoważnione placówki diagnostyczne I i II stopnia - orzeczenie WOMP z dnia [...] nr [...] i orzeczenie IMP z dnia [...] nr [...]. Decyzja organu I instancji utrzymana została w mocy przez [...]PWIS w K. (decyzja z dnia [...], nr [...]). W jej uzasadnieniu wskazano, że odwołująca pracowała w latach [...] w A S.A. w D. (obecna nazwa A1 S.A.) w warunkach obciążających kończyny górne w stawach nadgarstkowych jako wtryskarkowa, operator młynka, aparatowy do produkcji folii, aparatowy do produkcji regranulatu i operator młynka. Jak zauważył organ odwoławczy - wykonywała wówczas czynności charakteryzujące się zmiennością i powodujące obciążenie kończyn górnych, w tym stawów nadgarstkowych. Była badana w WOMP w S. (orzeczenie lekarskie z dnia [...] nr [...]), gdzie lekarze specjaliści orzekli o braku podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych. W oparciu o dane z wywiadu chorobowego, badanie przedmiotowe, konsultację neurologiczną, ortopedyczną, analizę udostępnionej dokumentacji medycznej oraz aktualny wynik badania neurograficznego rozpoznano u badanej obustronny zespół cieśni nadgarstka z przewagą po stronie prawej. Jednakże lekarze orzecznicy - biorąc pod uwagę pozazawodowe czynniki ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, do których zalicza się reumatoidalne zapalenie stawów oraz zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów nadgarstkowych - uznali, że brak jest podstaw do uznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii schorzenia. Kolejnym orzeczeniem IMP w S. z dnia [...], nr [...] lekarze również orzekli o braku podstaw do rozpoznania u D.G. wymienionej powyżej choroby zawodowej. W uzupełniającym orzeczeniu lekarskim z dnia [...] nr [...] lekarze tej placówki wyjaśnili, że badana była leczona w ramach prewencji rentowej w Sanatorium Uzdrowiskowym w S. w [...] r. z rozpoznaniem reumatoidalnego seronegatywnego zapalenia stawów w okresie remisji. W udostępnionej dokumentacji medycznej z poradni reumatologicznej w [...] r. widnieją rozpoznania M06 – "inne reumatoidalne zapalenia stawów" wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób. Pacjentka w wywiadzie zgłaszała poranną sztywność stawów trwającą do kilku godzin, poranne obrzęki całych dłoni, bóle stawów nadgarstkowych, cierpnięcia palców III, IV prawej ręki. Badaniem fizykalnym stwierdzano obecność guzków Heberdena. Powyższe objawy uzasadniały rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów. Odnosząc się do przedstawionej przez badaną dokumentacji lekarze orzecznicy WOMP w S. uznali, że zaświadczenie od reumatologa z [...] nie jest w pełni czytelne, prawdopodobnie dotyczy braku podstaw do rozpoznania aktualnie reumatoidalnego zapalenia stawów. Jednakże nie ulega wątpliwości, że u pacjentki w przeszłości rozpoznano reumatoidalne zapalenie stawów, w związku z czym były podstawy do uwzględnienia tego faktu w treści orzeczenia lekarskiego tej jednostki z 2010 r. o braku podstaw do rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego. Organ odwoławczy wskazał nadto, że w trakcie obserwacji klinicznej w dniach od [...] do [...] również nie znaleziono podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wym. w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych. Przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną, w tym kartę oceny narażenia zawodowego, przeprowadzono także konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną. W wykonanym badaniu EMG stwierdzono cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka w średnim stopniu zaawansowania. W konsekwencji, biorąc pod uwagę wyniki przeprowadzonych badań i konsultacji specjalistycznych, dane odnośnie sposobu wykonywania czynności zawodowych w aspekcie obciążenia kończyn górnych oraz współistniejące schorzenia - specjaliści IMP w S. nie znaleźli podstaw do rozpoznania u D.G. przewlekłej choroby zawodowej spowodowanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Z dostępnej dokumentacji przebiegu choroby (kartoteka Poradni POZ, Poradni Reumatologicznej, Poradni Neurologicznej) i obecnych tam wyników badań laboratoryjnych i obrazowych wynikało, że ból w obrębie stawu międzypaliczkowego lewego kciuka oraz jego niewielki obrzęk pojawił się po raz pierwszy w [...] roku; od roku [...] okresowo pacjentka była leczona z powodu zespołów bólowych kręgosłupa L-S; w roku [...] była leczona z powodu bólu obu pięt; w wykonanym Rtg stóp potwierdzono obecność ostrogi piętowej po stronie lewej; w [...] r. występowało zapalenie wielostawowe w obrębie stawów obu rąk i nadgarstków, a także barku prawego - występowały bóle i obrzęki stawów rąk i nadgarstków, sztywność poranna, a także guzki na paliczkach rąk. Zdaniem lekarzy orzeczników, najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem była pierwotnie uogólniona choroba zwyrodnieniowa stawów z uwagi na występowanie zmian w typowych miejscach (obustronnie stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe palców i rąk, stawy kręgosłupa, ostrogi piętowe, guzki Heberdena), wieloletni przebieg oraz niepodwyższone wskaźniki stanu zapalnego. Wskazano, że w chorobie tej występują zaostrzenia o przebiegu sugerującym RZS lub inne zapalenie wielostawowe - z obrzękami, sztywnością poranną, zajęciem stawów nadgarstkowych, czyli klinicznymi cechami stanu zapalnego, co tłumaczy obserwację pacjentki w tym kierunku. Tezy zawarte we wniosku pacjentki, jakoby nie było żadnych cech stanu zapalnego w [...] roku oraz, że była kierowana do Poradni tylko ze względu na ból barku, uznano za niezgodne z dokumentacją medyczną z tego okresu. Dodatkowo wskazano na występujący u badanej szereg pozazawodowych czynników o udowodnionym związku z występowaniem samoistnego zespołu cieśni nadgarstka takich jak płeć - kobieta 45-54 lata, obecność zmian zwyrodnieniowych stawów rąk i kręgosłupa szyjnego, nadwaga (BMI=29), częste przyjmowanie leków przeciwbólowych z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych, hipercholesterolemia. Wyjaśniono, że wszystkie choroby reumatologiczne przebiegające z zajęciem wielu stawów, w tym choroba zwyrodnieniowa stawów, jak również seronegatywne zapalenie stawów i RZS są jednostkami chorobowymi, w których występowanie zespołu cieśni nadgarstka jest bardzo częste. Obecność którejkolwiek z tych chorób sprzyja rozwojowi zespołu cieśni nadgarstka. W epikryzie z poprzedniego pobytu w Instytucie (orzeczenie lekarskie z dnia [...] nr [...]) podano, że sposób wykonywania pracy może być uznany za czynnik sprawczy neuropatii w zakresie nerwu pośrodkowego przy wykluczeniu innych przyczyn lub ich potencjalnie mniejszym udziale (niewielkim stopniu zaawansowania). Nie jest zatem możliwie w sposób bezsporny lub przynajmniej z wysokim prawdopodobieństwem przyjąć związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy schorzeniem obwodowego układu nerwowego, a warunkami pracy. W ocenie organu odwoławczego orzeczenia lekarskie WOMP w S. oraz IMP w S. wydane w oparciu o szczegółową diagnostykę, na podstawie przedłożonej przez stronę dokumentacji medycznej były wyczerpujące i zgodne w swoich konkluzjach. Z tego powodu organ nie znalazł podstaw by te orzeczenia kwestionować. W trybie art. 10 K.p.a. poinformowano stronę o prawie do zajęcia stanowiska wobec całości dowodów i żądań zawartych w aktach sprawy przed wydaniem decyzji, ale strona nie udzieliła na nie odpowiedzi. W tej sytuacji zakres sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej został w rozpoznawanej sprawie zachowany. W wyniku kolejnej skargi skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach, w której skarżąca zakwestionowała ustalenia obu organów orzekających w sprawie, wydany został wyrok uchylający zaskarżoną decyzję (wyrok z dnia 2 grudnia 2014r. sygn. akt IV SA/Gl 146/14). Zdaniem Sądu organy orzekające zwróciły się, zgodnie z wytycznymi zawartymi w wyroku z dnia 31 lipca 2012 r. o sygn. akt. IV SA/Gl 1307/11 o wydanie uzupełniających orzeczeń lekarskich. Jednak organ odwoławczy, z naruszeniem prawa procesowego o istotnym wpływie na wynik postępowania, poprzestał na przedstawieniu ustaleń i wniosków końcowych opinii lekarskich nie podejmując stosownych rozważań prawnych i faktycznych dotyczących narażenia zawodowego, czy też oceny wydanych w sprawie dwóch nowych orzeczeń lekarskich. Według Sądu z materiału dowodowego sprawy wynika, iż skarżąca przez wiele lat pracowała obciążając kończyny górne w obrębie nadgarstków, w tym wykonując czynności powtarzalne. Pomimo to, obie orzekające w sprawie placówki medyczne, w swoich orzeczeniach lekarskich nie rozpoznały u niej schorzenia wywodząc, iż nie ma ono charakteru zawodowego. Zdaniem Sądu, organy sanitarne ustaliły, że w latach [...] skarżąca wykonywała czynności charakteryzujące się zmiennością i powodujące obciążenie kończyn górnych, w tym stawów nadgarstkowych (str. 3 uzasadnienia zaskarżonej decyzji oraz karta oceny narażenia zawodowego z dnia [...]), nie odniosły się jednak w żaden sposób do okresu pracy skarżącej w narażeniu zawodowym, a również w obu sporządzonych na potrzeby niniejszego postępowania opiniach lekarskich, jednoznacznie wskazano okres narażenia zawodowego skarżącej na te lata. Zatem organ powinien również zauważyć, że już w ostatnim roku pracy skarżącej w narażeniu przeprowadzone u niej badania potwierdziły istnienie obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, a w [...] r. przeszła ona operację nadgarstka prawego. Co więcej, sam fakt potwierdzenia w aktualnym badaniu EMG wystąpienia u skarżącej obustronnego zespołu cieśni nadgarstka zawiera ostatnie orzeczenie lekarskie z dnia [...]. Powołując się na stanowisko judykatury Sąd przypomniał, że art. 235¹ K. p. wyraźnie zakłada występowanie związku przyczynowo-skutkowego między warunkami pracy, a występującym schorzeniem co oznacza, że w przypadku równoczesnego pozytywnego ustalenia, iż stwierdzona u pracownika choroba jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych oraz, że praca była wykonywana w szkodliwych warunkach, istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy tą chorobą zawodową, a warunkami narażającymi na jej powstanie. Domniemanie to ma charakter wzruszalny, a więc w sytuacji, gdy - jak ma to miejsce w niniejszej sprawie - u strony zatrudnionej w warunkach szkodliwych dla zdrowia zdiagnozowana zostaje jedna z chorób wymienionych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, schorzenia tego można nie uznać za chorobę zawodową wyłącznie w przypadku, gdy zostanie wykazane w sposób bezsporny, że jej etiologia ma charakter pozazawodowy. Nie wystarcza tu więc jedynie wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych. Organy sanitarne zobligowane są bowiem do jednoznacznego i przekonującego ustalenia, że właśnie takie czynniki - a nie sposób wykonywania pracy - wywołały dolegliwość. W sprawie skarżącej powołano się wyłącznie na pozazawodowy czynnik ryzyka powstania u skarżącej choroby zawodowej. W ocenie Sądu, organ odwoławczy nie dokonał przekonującej analizy, dlaczego pozazawodowe czynniki w jednoznaczny sposób wykluczają zawodowy charakter występującego u skarżącej schorzenia. Z oświadczeń skarżącej wynikają odmienne wnioski. Kwestia ta również nie została należycie wyjaśniona i nie odniósł się do niej organ odwoławczy w toku postępowania administracyjnego, przez co zaskarżona decyzja nie odpowiada wymogom określonym w art. 107 § 3 K.p.a. Wojewódzki Sad Administracyjny nakazał organowi, w toku ponownego rozpoznania sprawy uzupełnić zauważone braki i rozważyć skorzystanie ze środków prawnych, przewidzianych w § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, w szczególności w celu wyjaśnienia w orzeczeniu uzupełniającym skutków jakie odniósł zabieg operacyjny przeprowadzony w [...], a w szczególności czy uzyskano w jego wyniku całkowite czy też jedynie częściowe usunięcie istniejącego schorzenia. Jeśli wspomniany zabieg doprowadziłby do całkowitego wyleczenia tej dolegliwości, jako niezbędne uznał Sąd wypowiedzenie się - w miarę możliwości z powołaniem się na stosowne źródła naukowe - czy można wykluczyć, że raz zaistniały zespół cieśni nadgarstka, po wyleczeniu może się odnowić samoistnie (i to bez względu na obecność czynników ryzyka). Jako konieczne uznano też ponowną analizę etiologii występującej u skarżącej choroby, prowadzącą do jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy schorzenie to zostało spowodowane w związku z wykonywaną pracą czy też ma ona podłoże pozazawodowe. W tym drugim przypadku Sąd zalecił, by jednostka orzecznicza uzasadniła swoje stanowisko wnikliwie i szczegółowo, wykazując w sposób przekonujący, dlaczego mimo stwierdzenia schorzenia stanowi ono następstwo istnienia czynników pozazawodowych, a nie pracy, której towarzyszyło obciążenie nadgarstków i wykonywanie czynności powtarzalnych. Po uzyskaniu orzeczenia lekarskiego zawierającego wyjaśnienie opisanych wyżej kwestii Sąd uznał za konieczne by organ sanitarny ponownie zbadał zebrany w sprawie materiał dowodowy oraz ocenił go pod kątem wiarygodności i spełnienia przesłanek warunkujących stwierdzenie choroby zawodowej u skarżącej, po czym wyda decyzję, którą uzasadni zgodnie z art. 107 § 3 K.p.a. W kolejnym postępowaniu organ odwoławczy wystąpił do IMP w S. o wydanie opinii uzupełniającej z uwzględnieniem wskazań zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 2 grudnia 2014r. W odpowiedzi otrzymał opinię, w której wskazano, iż zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią ucisku występującą w populacji ogólnej, a jej etiologia jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej. Każdy przypadek oceniany być musi w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy. Zdaniem orzeczników uznanie etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii obwodowej. Stwierdzono nadto, że w punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w jego powstaniu, a w przypadku badanej takie stwierdzenie nie znajduje uzasadnienie, gdyż z karty oceny narażenia zawodowej wynika, iż wykonywała ona w trakcie pracy zawodowej czynności obciążające kończyny górne, w tym stawy nadgarstkowe, jednak nie jest to równoznaczne z ich monotypią. Z karty tej i ustaleń dokonanych w postępowaniu przed PPIS w D. wynika, że czynności wykonywane przez badaną miały różnorodny, zmienny w czasie charakter dostosowany pod względem tempa do możliwości pracownika. Obciążały koniczyny górne ale nie miały cech monotypii w odniesieniu do stawów nadgarstkowych, nie stwarzały możliwości długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych w kanale nadgarstka. Jako dodatkowy argument przemawiający za etiologią pozazawodową schorzenia wskazano utrzymujące się, mimo braku wykonywania pracy zawodowej, cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka z przewagą po stronie prawej, a leczenie operacyjne nie doprowadziło do wyleczenia schorzenia. Podtrzymano dotychczasowe twierdzenia dotyczące istnienia u badanej szeregu pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka, z których jako najpoważniejszy wskazano RZS. Ustosunkowując się do treści opinii uzupełniającej IMP D.G. zakwestionowała po raz kolejny możliwość przypisania jej schorzenia w postaci RZS. Powołała się na dokumentację medyczną pochodzącą od specjalistów, w tym reumatologów, złożoną do akt, nie potwierdzającą u niej tej choroby. Zaprzeczyła zażywaniu leków przeciwreumatycznych. Wyjaśniła, że brak poprawy w stanie jej zdrowia wynika z faktu zaawansowania choroby (martwica III i IV palca u prawej ręki i zanik mięśni). Zakwestionowała również stanowisko lekarzy orzeczników w zakresie oceny jej narażenia zawodowego. Wyjaśniła, że na jej stanowisku pracy przeprowadzono badania efektywnego wydatku energetycznego, a w efekcie została przeniesiona na inny wydział. W następstwie uzupełnionego postępowania [...]PWIS w K. utrzymał w mocy zaskarżone orzeczenie organu I instancji (decyzja z dnia [...] nr [...] ). Po przedstawieniu dotychczasowego przebiegu postępowania organ zacytował w całości stanowisko lekarzy IMP zawarte w opinii uzupełniającej z dnia [...] i powtórzył zawarty tam wniosek o braku podłoża zawodowego rozpoznanego u badanej schorzenia. Odpowiadając na zarzuty odwołania wyjaśniono, że lekarze orzecznicy kompetentnych placówek medycznych I i II stopnia uznali, że brak jest podstaw diagnostyczno-orzeczniczych do rozpoznania u badanej choroby zawodowej opisanej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych. Stwierdzono nadto, że zakres sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej uregulowany szczegółowo w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych został zachowany. Wydane w sprawie opinie medyczne są wyczerpujące i zgodne w swoich konkluzjach. Mają one charakter opinii biegłych, a organ prowadzący postępowanie jest nimi związany. Nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Podkreślono specyfikę postępowania w sprawie chorób zawodowych i wynikający z tego fakt braku uprawnienia do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich . W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skarżąca wniosła o uchylenie decyzji [...]PWIS w K. Zdaniem skarżącej nie rozpatrzono należycie całości materiału dowodowego, wbrew wytycznym zawartym w obu wydanych uprzednio wyrokach WSA. Organ nie dokonał przekonującej analizy dlaczego pozazawodowe czynniki w sposób jednoznaczny wykluczają zawodowy charakter występującego u skarżącej schorzenia. Skarżąca nie zgodziła się z twierdzeniem lekarzy orzeczników, co do tego, że jej praca nie posiadała cech monotypii w odniesieniu do stawów nadgarstkowych. Wskazała, że do oceny monotypowości stosuje się metodę szacunkową uwzgledniającą stopień ograniczenia ruchowego, liczbę powtórzeń, wielkość koniecznego wysiłku mięśni. Wykonywane przez nią czynności spełniały warunki wymagane dla monotypii i zostało to przyznane przez Sanepid w D., a także w obu decyzjach organu I instancji. Powołując się na przedstawione organowi zaświadczenia lekarskie reumatologa z dnia [...] i dnia [...] oraz z [...]r. załączone do akt sprawy stwierdziła, że organ bezpodstawnie stwierdził u niej RZS. Zakwestionowała również powiązanie jej schorzenia z wiekiem i płcią wskazując, że czynniki takie występują u szeregu osób, nie wywołując cieśni nadgarstka. Zauważyła, że w chwili wystąpienia pierwszych objawów choroby nie występowały u niej czynniki uznane przez lekarzy orzeczników jako podłoże choroby. W ocenie skarżącej czynnikiem sprawczym zdiagnozowanej u niej choroby były ciężkie warunki pracy powodujące obciążenie stawów nadgarstka obu rąk przez ponad 20 lat. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Przystępując do kontroli legalności zaskarżonej decyzji przeprowadzonej stosownie treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2014r., poz. 1647.) na wstępie wskazać trzeba, że postępowanie sądowoadministarcyjne w sprawie prowadzonej przed organami inspekcji sanitarnej w przedmiocie odmowy stwierdzenia choroby zawodowej u D.G. już dwukrotnie poddane było kontroli przez Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Gliwicach. Stosownie zatem do regulacji zawartej w art. 153 P.p.s.a. ocena prawna oraz wskazania co do dalszego postępowania przedstawione w uzasadnieniach obu wydanych poprzednio wyroków, determinują zarówno rozstrzygnięcie administracyjne jak i kolejny wyrok sądu w tej sprawie. W przypadku, gdy sprawa ponownie trafia do organu administracyjnego – po uchyleniu decyzji tego organu przez sąd – organ ten związany jest oceną prawną wyrażoną przez ten sąd. Oznacza to, że organ nie może swobodnie – według własnego uznania – kształtować sytuacji prawnej stron postępowania. Także Sąd rozpoznający obecnie sprawę, nie może formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem w prawomocnych wyrokach z dnia 31 lipca 2012r. sygn. akt IV SA/Gl 1307/11 i z dnia 2 grudnia 2014r. sygn. akt IV SA/GL 146/14, a zobowiązany jest do podporządkowania się wyrażonym tam poglądom w pełnym zakresie oraz do konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku. Ocena prawna zawarta w orzeczeniu sądu administracyjnego traci moc wiążącą jedynie w wypadku zmiany stanu prawnego, jeżeli to spowoduje, że pogląd sądu stanie się nieaktualny. Podobny skutek (tj. ustanie mocy wiążącej wspomnianej oceny), może spowodować zmiana (po wydaniu orzeczenia sądowego) istotnych okoliczności faktycznych oraz wzruszenie orzeczenia zawierającego ocenę prawną w przewidzianym do tego trybie (por. B. Adamiak, glosa do wyroku Sądu Najwyższego z dnia 25 lutego 1998 r., III RN 130/97 publ. OSP 1999, z. 5, poz. 101 ). Sytuacja taka nie ma jednak miejsca w przypadku kontrolowanej decyzji. Wytyczne przedstawione w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 31 lipca 2012. sygn. akt IV SA/Gl 1307/11 były precyzyjne i jednoznaczne. Sąd nakazał organowi dokonać ustaleń w zakresie narażenia zawodowego i ustosunkować się do stanowiska skarżącej odnośnie braku podstaw do przypisywania jej choroby RZS. Natomiast w wyroku z dnia 2 grudnia 2014r. sygn. akt IV SA/Gl 146/14 nakazano w sposób jednoznaczny wyjaśnić dlaczego pozazawodowe czynniki wykluczają zawodowy charakter występującego u skarżącej schorzenia, mimo że z materiału dowodowego sprawy wynika narażenie zawodowe skarżącej w postaci pracy obciążającej kończyny górne w obrębie nadgarstków, a w tym czynności powtarzalnych. Przystępując do oceny legalności działania organu w świetle przedstawionych wytycznych, Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał skargę za w pełni zasadną. Należy zgodzić się ze skarżącą, co do tego, że pomiędzy stanowiskiem prezentowanym przez organ I instancji, a stanowiskiem prezentowanym w opiniach medycznych zachodzi istotna różnica w zakresie oceny warunków pracy wykonywanej przez nią w okresie jej całego zatrudnienia. Bezspornie, PPIS w D. w decyzji z dnia [...] stwierdził, że warunki pracy (skarżącej) stwarzały z wysokim prawdopodobieństwem ryzyko powstania choroby zawodowej związanej ze sposobem wykonywania pracy. Zwraca nadto uwagę, że [...]PWIS w K., w uzasadnieniu decyzji kasacyjnej z dnia [...], w związku z wytycznymi zawartymi w wyroku WSA z dnia 31 lipca 2012r. uznał za konieczne dokonać szczegółowego opisu czynności zawodowych wykonywanych przez pracownika (obecnie skarżącą), przedstawić chronometraż i rodzaj wykonywanych czynności. Z karty oceny narażenia zawodowego sporządzonej w dniu [...] wynikało, że czynnikami wskazanymi jako przyczynę choroby zawodowej są ruchy obciążające stawy nadgarstkowe. W okresie pracy w latach [...] i [...] skarżąca w ciągu zmiany wykonywała 140 do 250 ruchów zginania i prostowania nadgarstka przy wyjmowaniu wyrobów o wadze 1200-1600 g każdy. Natomiast w latach [...] i w latach [...] wykonywała ruchu nadmiernie obciążające kończyny górne jednak charakteryzujące się zmiennością z krótkim czasem przerw. Podsumowując stwierdzono, że D.G. zatrudniona była w warunkach stwarzających powstanie choroby zawodowej wywołanej sposobem wykonywania pracy. Na podstawie karty narażenia zawodowego o wskazanej treści PPIS w D. w decyzji z dnia [...] ponownie uznał, że z wysokim prawdopodobieństwem można stwierdzić, iż warunki pracy (skarżącej) stwarzały ryzyko powstania choroby zawodowej związanej ze sposobem wykonywania pracy. W piśmie z dnia [...] skierowanym do [...]PWIS w K. wraz z odwołaniem od w/w decyzji organ I instancji wyjaśnił, że "opis warunków pracy przedstawiony w odwołaniu jest spójny z oceną warunków pracy dokonaną przez PPIS i potwierdza ryzyko stwarzające powstanie choroby zawodowej wywołane sposobem pracy". W sposób nieprecyzyjny, nieuwzględniający pełnego opisu wykonywanej przez skarżącą pracy, [...]PWIS stwierdza natomiast w decyzji z dnia [...], że D.G. "wykonywała czynności charakteryzujące się zmiennością i powodujące obciążenie kończyn górnych, w tym stawów nadgarstkowych". Także, z niewyjaśnionych przyczyn, w uzupełniającej opinii IMPu z dnia [...], wbrew opisowi zawartemu w karcie narażenia zawodowego z dnia [...], stwierdza się w sposób autorytatywny, że czynności wykonywane przez skarżącą miały różnorodny, zmienny w czasie charakter, dostosowany pod względem tempa do możliwości pracownika i nie miały cech monotypii. Opis ten, bez zastrzeżeń i żadnych wyjaśnień, powtórzony został w zaskarżonej decyzji. Stwierdzono tam nadto, że orzeczenie lekarskie stanowiło jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej. Taki pogląd pozostaje w sprzeczności z brzmieniem § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Ocena narażenia zawodowego, zgodnie z tym przepisem, jest jednym z obligatoryjnych elementów postępowania dowodowego. Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się bowiem na podstawie materiału dowodowego, w skład którego wchodzi nie tylko orzeczenie lekarskie ale także formularz oceny narażenia zawodowego i wszelkie inne, niezbędne dla wyjaśnienia sprawy, dowody. Ocena narażenia zawodowego stanowi podstawowy punkt odniesienia w orzeczeniu lekarskim. Jest to zatem istotny dowód w sprawie, wymagający rzetelności w jego przeprowadzeniu, a na etapie podejmowania decyzji jego przeprowadzenie należy do organu inspekcji sanitarnej (§ 6 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia). Mając powyższe na względzie Sąd stwierdza, że ocena warunków pracy w środowisku pracy skarżącej nie została dokonana w sposób wymagany procedurą określoną w przepisach rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, jak też procedurą administracyjną. Poza brakiem usunięcia wewnętrznych sprzeczności wynikających z odmiennych stanowisk orzeczników i organów w tak ważnej dla sprawy kwestii jaką jest ocena narażenia zawodowego zastrzeżenia Sądu budzi także zaakceptowanie przez organ odwoławczy stanowiska wyrażonego w uzupełniającej opinii IMPu z dnia [...], z którego wynika, ze przyjęcie zawodowej etiologii zdiagnozowanego u skarżącej schorzenia wymaga wykluczenia innych możliwych jego przyczyn. Taki obowiązek organu nie wynika z treści art. 2351 K.p. Przepis art. 2351 K.p. wyraźnie zakłada występowanie związku przyczynowo-skutkowego między warunkami pracy, a występującym schorzeniem. Oznacza to, że w przypadku pozytywnego zdiagnozowania u pracownika choroby wymienionej w wykazie i równoczesnego ustalenia jego pracy w warunkach szkodliwych istnieje domniemanie związku przyczynkowego między tą chorobą, a warunkami pracy. Obalenie domniemania może nastąpić jedynie wtedy, gdy czynnik pozazawodowy jest wyłącznym i bezspornym czynnikiem sprawczym. Jak wielokrotnie stwierdza się w orzecznictwie sądów administracyjnych, nawet wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych nie jest wystarczające dla obalenia domniemania zawodowej etiologii choroby w przypadku bezspornego narażenia zawodowego. Zadaniem lekarzy specjalistów posiadającym uprawnienia do diagnozowania choroby zawodowej z punktu widzenia jej etiologii i objawów nie jest zatem wykluczanie przyczyn pozazawodowych schorzenia pracownika. Choroba zawodowa nie występuje bowiem wtedy, gdy nie ma innych możliwych jej źródeł lecz wtedy, gdy stopień prawdopodobieństwa tych przyczyn nie pozwala na obalenie w/w domniemania wynikajacego z treści art. 2351 K.p.a. Sąd zauważa, że również drugie, istotne zalecenie zawarte w uprzednio wydanych wyrokach WSA nie zostało przez organ wykonane. Zgodnie z wytycznymi zawartymi w wyroku z dnia 31 lipca 2012r. nakazane zostało organowi wyjaśnienie kwestii RZS przypisywanej skarżącej jako najważniejszy czynnik sprawczy zdiagnozowanego u niej zespołu cieśni nadgarstka. Tymczasem, wbrew zaleceniom Sądu, organ zaakceptował bezwarunkowo stanowisko prezentowane przez lekarzy orzeczników, nie domagając się szerszego jego wyjaśnienia i ustosunkowania się do przedstawianych przez skarżącą dokumentów pochodzących od lekarzy specjalistów. Konieczne jest także zwrócenie uwagi na sprzeczność zachodzącą pomiędzy poszczególnymi wypowiedziami zawartymi w orzeczeniach lekarskich wydanych w sprawie. W opinii IMPu z dnia [...] wymienia się wyłącznie hipotetycznie szereg czynników, które mogłyby wywołać zespół cieśni nadgarstka, a w tym przykładowo wspomina się o reumatoidalnym zapaleniu stawów. W opinii uzupełniającej WOMPu z dnia [...] stanowczo rozpoznaje się u skarżącej RZS (mimo stwierdzenia, że była to choroba w remisji w [...]r.). W opinii IMPu z dnia [...] stwierdza się natomiast, że "w przebiegu choroby zwyrodnieniowej mogą występować zaostrzenia o przebiegu sugerującym RZS". W opinii uzupełniającej IMPu z dnia [...] ponownie stwierdza się u skarżącej istnienie RZS jednocześnie uznając, że jest to najpoważniejszy czynnik rozwoju cieśni nadgarstka. Taki stan rzeczy uzasadnia stwierdzenie, że wydane przez organ rozstrzygnięcie nie respektuje wskazań co do sposobu i kierunku rozpoznania sprawy zawartych w obu uprzednich wyrokach sądu administracyjnego. Konieczne stało się zatem kolejne uchylenie zaskarżonej decyzji celem prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy. W ponownym postępowaniu, poza wskazaniami zawartymi w obu wydanych uprzednio wyrokach WSA, organ weźmie pod uwagę zaprezentowane wyżej stanowisko Sądu. Rolą organu będzie jednoznaczna ocena narażenia zawodowego z uwzględnieniem dokonanego opisu i chronometrażu czynności skarżącej wykonywanych przez nią na przestrzeni całego okresu zatrudnienia, w szczególności okresu, w którym czynności te miały charakter monotypowych. Po dokonaniu ustaleń w tym zakresie, organ rozważy konieczność zwrócenia się do IMPu w K. o uwzględnienie w opinii medycznej faktów pominiętych dotychczas, a wynikających wprost z karty narażenia zawodowego z dnia [...], a także szczegółowe odniesienie się do wszystkich dokumentów lekarskich przedłożonych przez skarżącą z zobowiązaniem placówki do wyjaśnienia na jakiej podstawie, wbrew zawartym tam diagnozom, stwierdzono u skarżącej chorobę, która miała być w okresie remisji, z jakich przyczyn przypisuje się jej tę chorobę nadal, mimo negatywnych objawów (braków stanów zapalnych, ujemnych wyników typowych badań itp.). Organ wezwie nadto placówkę medyczną do wskazania, które z czynników hipotetycznie wskazywanych jako sprawcze mogły realnie występować u skarżącej w latach [...] i następnych (skarżąca urodzona jest w roku [...]), kiedy to skarżąca po raz pierwszy zaczęła odczuwać drętwienia ręki i inne objawy sugerujące zespół cieśni nadgarstka. Działania organu znajdą odbicie w uzasadnieniu decyzji, które powinno zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, oraz uzasadnienie prawne, czyli wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. Jednym z istotnych czynników wpływających na umocnienie praworządności w administracji jest obowiązek organów administracyjnych należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, którymi kierowały się te organy w toku załatwiania spraw, bowiem strony mają prawo znać argumenty i przesłanki podejmowanych decyzji. Bez zachowania tego elementu decyzji, strony nie mają możliwości obrony swoich słusznych interesów oraz prowadzenia polemiki z organem - zarówno w odwołaniu, jak też w skardze do Sądu. Niezależnie od powyższego, uzasadnienie stanowi jeden z warunków "sine qua non" skutecznej kontroli decyzji administracyjnych przez sąd administracyjny. Prawidłowe uzasadnienie decyzji ma zatem nie tylko znaczenie prawne, ale i wychowawcze, bowiem pogłębia zaufanie stron postępowania do organów administracyjnych. Uzasadnienie kontrolowanej decyzji, w którym organ przytoczył treść orzeczeń lekarskich zasadniczo nie przedstawiając własnych rozważań, nie odpowiada wymogom art. 107 § 3 K.p.a. W związku z dostrzeżonymi uchybieniami, które mogły mieć istotny wpływ na treść kontrolowanego rozstrzygnięcia, Sąd orzekł jak w sentencji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c P.p.s.a.