III SA/Kr 1045/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka (spr.) Sędziowie WSA Renata Czeluśniak WSA Ewa Michna Protokolant Aleksandra Grabiec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 października 2017 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 29 czerwca 2017 r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 480,00 zł (czterysta osiemdziesiąt) tytułem zwrotu kosztów postępowania. Decyzją z dnia 29 czerwca 2017 r., nr [...] Samorządowe Kolegium Odwoławcze, wydaną po rozpatrzeniu odwołania Szpitala [...] w K (dalej: strona skarżąca) od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...], odmawiającej potwierdzenia prawa D. K. (dalej: świadczeniobiorca) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793) oraz art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U.2016.23) utrzymało zaskarżoną decyzję w mocy w całości. Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym: Decyzją z dnia [...] 2017 r., Prezydenta Miasta odmówił potwierdzenia prawa D. K. (dalej: świadczeniobiorca) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że świadczeniodawca Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K w dniu 9 listopada 2016 r., złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. We wniosku podał adres świadczeniobiorcy: K ul. P, które zostało potwierdzone przez Naczelnika Wydziału Prewencji Komisariatu Policji. Pomimo wizyty pracownika socjalnego z MOPS w miejscu zamieszkania oraz licznych prób nawiązania ze świadczeniobiorcą kontaktu nie udało się przeprowadzić rodzinnego wywiadu środowiskowego w calu ustalenia sytuacji materialno-bytowej świadczeniobiorcy. Organ ustalił jedynie, że świadczeniobiorca nigdy nie korzystał z pomocy MOPS, zaś Grodzkim Urzędzie Pracy był Zarejestrowany w okresie od 22 czerwca do 24 sierpnia 2014 r., nie jest zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu, a ostatnie rozliczenie PIT-37 złożył za 2013 rok. Z uwagi na niemożność ustalenia aktualnej (za miesiąc października 2016 r.) osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy organ odmówił potwierdzenia jego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W odwołaniu od ww. decyzji Szpital powołał się na orzecznictwo sądowe, z którego wynika teza, iż trudności czy niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego ze świadczeniobiorcą nie mogą być powodem odmowy potwierdzenia uprawnień do świadczeń zdrowotnych przez organ. W konsekwencji wniósł o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z 29 czerwca 2017 r. utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję. Organ odwoławczy wskazał, że Szpital [...] w K wystąpił do MOPS w dniu 9 listopada 2016 r. z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. We wniosku świadczeniodawca oświadczył, że w dniu 13 sierpnia 2016 r zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy, który został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Następnie wskazano, że pracownik socjalny podjął szereg czynności mających na celu skontaktowanie się ze świadczeniobiorcą oraz zmierzających do przeprowadzenia wywiadu środowiskowego i ustalenia jego sytuacji materialnej. Wywiadu nie udało się jednak przeprowadzić, gdyż kolejne próby kontaktu nie odniosły skutku. W konsekwencji, w toku postępowania wywiad środowiskowy nie został przeprowadzony, nie udało się również w inny sposób ustalić sytuacji materialno – bytowej strony, w szczególności potwierdzić uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 106 ust. 4 ustawy o pomocy społecznej decyzję administracyjną o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczenia wydaje się po przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego. Na podstawie art. 107 ust. 4 a tej ustawy niewyrażenie zgody na przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego przez osoby lub rodziny ubiegające się o świadczenia z pomocy społecznej stanowi podstawę do odmowy przyznania świadczenia, uchylenia decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymania świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Również podstawę do odmowy przyznania świadczenia zgodnie z art. 11 ust. 2 ww. ustawy stanowi brak współdziałania osoby lub rodziny z pracownikiem socjalnym. Na powyższą decyzję Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, zarzucając zaskarżonej decyzji: 1. naruszenie art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 107 ust. 4 a i 5 b ustawy o pomocy społecznej poprzez uznanie, iż niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego stanowi podstawę do odmowy wydania decyzji w przedmiocie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w sytuacji, gdy wniosek złożył świadczeniodawca, podczas gdy świadczeniodawca nie może być obciążany ryzykiem z tego tytułu, a więc interpretacja organu jest niezgodna z celem tych przepisów – jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych; 2. naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 k.p.a. poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy, wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ II instancji, iż niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego pozbawia świadczeniodawcę uzyskania decyzji w przedmiocie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 3. naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a. poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych i przedstawionych dowodów, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z., 4. naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania. W konsekwencji strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji. Podniosła, że świadczenie zostało udzielone w trybie nagłym 13 sierpnia 2016 r. a wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do ww. świadczeń złożyła w dniu 9 listopada 2016 r. W ocenie strony skarżącej skoro ponosi ona w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej nie może zostać pozbawiona uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określnych świadczeń medycznych. Wskazała też, że ww. przepis nie przewiduje uprawnienia do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania wynikających z tej ustawy przesłanek, co uczyniły w niniejszej sprawie oba organy. W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze wniosło o jej oddalenie, podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu. Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2017.1369; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.). Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia. W pierwszej kolejności należy wskazać, że podobne sprawy były już rozpoznawane przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie. Sąd orzekający w niniejszej sprawie w pełni podziela i przyjmuje za własne stanowisko zaprezentowane w wyrokach tut. Sądu z dnia 26 września 2017 r., sygn. akt III SA/Kr 741/17, oraz z dnia 11 października 2017 r. sygn. akt III SA/Kr 780/17 (publ.: www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Materialnoprawną podstawą przedmiotowej decyzji stanowił art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3, 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793) - dalej u.ś.o.z. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. prawo do korzystania ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie mają osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni) ale także, w myśl art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy osoby inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U.2016.930) - dalej u.p.s., co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, tj. możliwości przezwyciężenia trudnej sytuacji życiowej przy wykorzystaniu własnych zasobów majątkowych, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych. Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, spełniającym kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 u.p.s., co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 u.p.s., należy, jak stanowi art. 97 ust. 3 pkt 3 u.ś.o.z., m.in. do zakresu działania Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodać przy tym należy, że według art. 108 ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie danego województwa świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony, finansuje oddział wojewódzki Funduszu świadczeniobiorcy, mający siedzibę na terenie województwa, z którym zawarto umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie zatem z treścią art. 54 ust. 1 u.ś.o.z. dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję taką wydaje się po spełnieniu przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ww. ustawy: 1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium RP oraz dokumentów potwierdzających: a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub b) posiadanie statusu uchodźcy, lub c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego; 3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; 4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2. Decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 4 u.ś.o.z.). Stosownie do treści art. 7 ust. 3 u.ś.o.z. w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 2, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażonym w wyroku z dnia 31 maja 2010 r. o sygn. akt I OSK 316/10, art. 54 u.ś.o.z. należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego też sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego. W myśl art. 8 ust. 1 u.p.s. prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem art. 40, art. 41, art. 53a i art. 91, przysługuje: 1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza 542 zł (kwota obowiązująca na dzień 31 maja 2015 na podstawie § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U.2012.823). 2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł (kwota obowiązująca na dzień 31 maja 2015 r. na podstawie § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U.2012.823), zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie", 3) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanej dalej "kryterium dochodowym rodziny". - przy jednoczesnym wystąpieniu co najmniej jednego z powodów wymienionych w art. 7 pkt 2-15 lub innych okoliczności uzasadniających udzielenie pomocy społecznej. Analiza wyżej wskazanych regulacji prawnych prowadzi do wniosku, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoby, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, a więc nieubezpieczonej lub nieposiadającej uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych, musi być potwierdzone decyzją, odpowiednio wójta, burmistrza, prezydenta, gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Decyzja ta stanowi dokument, na podstawie którego wojewódzki Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty udzielonej opieki zdrowotnej (art. 108 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 54 ust. 1 u.ś.o.z.). Decyzja ta wywiera skutek prawny zarówno po stronie świadczeniobiorcy, jak i świadczeniodawcy. Służyć ma bowiem realizacji celu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. finasowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Decyzja ta ma zatem charakter deklaratoryjny. Trafnie wskazał WSA w Poznaniu, w wyroku z 26 marca 2014 r., sygn. akt IV SA/Po 887/13, że treść art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy "...nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem." Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego, bowiem decyzja ta ma charakter decyzji związanej. Zresztą żaden przepis prawa materialnego nie wprowadza możliwości do takiego działania dając organowi możliwość wyboru spośród dwóch lub więcej dopuszczalnych przez ustawę, a równowartościowych prawnie rozwiązań. Organ może więc działać w ramach uznania administracyjnego, gdy norma materialnoprawna taką możliwość przewiduje. Nadto wskazać należy w tym miejscu, że ustawodawca nie przewidział możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu niemożności przeprowadzenia wywiadu środowiskowego lub też ustalenia sytuacji dochodowej świadczeniobiorcy. Jedyną przesłanką warunkującą odmowę potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może być sytuacja niespełnienia przez danego świadczeniobiorcę wskazanych wyżej warunków, np. gdy dochód świadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe bądź np. świadczeniobiorca nie posiada obywatelstwa polskiego. Organ natomiast nie może uzależnić wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od spełnienia przez osobę zainteresowaną przesłanek innych niż te, które ustawodawca wskazał (tak WSA w Warszawie w wyroku z dnia 27 września 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1058/07; Lex nr 374403, WSA w Poznaniu w wyroku z dnia 16 lipca 2009 r., sygn. akt IV SA/Po 337/09, WSA w Krakowie w wyroku z dnia 21 stycznia 2009 r., sygn. akt III SA/Kr 902/08; Lex nr 22/2009). Tak więc w świetle powyższego organy obydwu instancji dopuściły się uchybienia mającego istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż odmówiły potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych, z uwagi na niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, co jest ewidentnie sprzeczne z przedstawioną wyżej wykładnią. Jak wskazały bowiem organy to właśnie niezastosowanie się przez świadczeniobiorcę do wezwania w sprawie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego doprowadziło w konsekwencji do odmowy potwierdzenia stronie uprawnień do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Sądy administracyjne wielokrotnie wskazywały jednak, że bierna (czy negatywna) postawa świadczeniobiorcy (na którą przecież świadczeniodawca nie ma żadnego wpływu) na tym etapie postępowania nie zwalnia organu od obowiązku dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Także w piśmiennictwie podaje się, że brak współdziałania rodzący dla świadczeniobiorcy negatywne skutki, powinien dotyczyć jego trudnej sytuacji życiowej, a nie trudności ustalenia faktów przez pracownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej. Jak słusznie zauważył NSA w przywołanym wyżej wyroku I OSK 316/10 często bezpośredni kontakt ze świadczeniobiorcą jest niemożliwy ze względu na jego stan zdrowia, a wywiad środowiskowy nie jest jedynym możliwym sposobem dokonania koniecznych ustaleń. Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.