III SA/Łd 520/14

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Alberciak Sędziowie Sędzia NSA Teresa Rutkowska Sędzia WSA Krzysztof Szczygielski (spr.) Protokolant Asystent sędziego Tomasz Porczyński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 sierpnia 2014 r. sprawy ze skargi J. S. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Ł. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Ł. decyzją z dnia [...] znak: [...]- po rozpatrzeniu odwołania J. S. od decyzji nr [...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Ł. z dnia [...] znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej pod postacią nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10% ( poz. 17.9 wykazu chorób zawodowych) – postanowił zaskarżoną decyzję utrzymać w mocy. Organ odwoławczy uzasadniając wydane orzeczenie stwierdził, że J. S. w latach 1966-1994 zatrudniona była jako pielęgniarka w Regionalnym Ośrodku Onkologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. M. K. w Ł. Wykonując obowiązki zawodowe była narażona na promieniowanie jonizujące i objęto ją kontrolą dawek indywidualnych w cyklu miesięcznym w latach 1968-1970 i w cyklu kwartalnym w latach 1987-1991. Odczyty dawek dokonywane były w Centralnym Laboratorium Ochrony Radiologicznej ( CLOR) w W. W cyklach kwartalnych nie zarejestrowano dawek od promieniowania jonizującego, co oznacza, że narażenie na promieniowanie było poniżej czułości metody dozymetrycznej. W pozostałych okresach J. S. nie była objęta kontrolą dawek indywidualnych. W 1995 r. J. S. przeszła na emeryturę. W 2008 r. rozpoznano u niej przewlekłą białaczkę szpikową. W tym samym roku została skierowana na badania w celu orzeczenia, czy istnieją podstawy do uznania stwierdzonej białaczki szpikowej za chorobę zawodową. Postępowanie diagnostyczno-orzecznicze zostało przeprowadzone w uprawnionych do orzekania o chorobach zawodowych jednostkach orzeczniczych I oraz II stopnia, to jest Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy i w trybie odwoławczym w Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w Ł. Jednostki te wydały orzeczenia lekarskie o braku podstaw do przyjęcia zawodowej etiologii nowotworu układu krwiotwórczego ( orzeczenie WOMP Nr [...] z dnia [...] i orzeczenie [...] w z dnia [...]). Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Ł. decyzją nr [...] z dnia [...] nie stwierdził u strony choroby zawodowej pod postacią nowotworu układu krwiotwórczego wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10 %. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Ł. decyzją z dnia [...] utrzymał w mocy ww. decyzję organu I instancji. Wojewódzki Sąd Administracyjny Łodzi wyrokiem z dnia 16 listopada 2011 r. ( sygn.. akt III SA/Łd 1017/11) uchylił decyzję organu odwoławczego, nakazując by przy ponownym rozpatrywaniu sprawy organy inspekcji sanitarnej poczyniły ustalenia co do obowiązków zawodowych skarżącej a tym samym stopnia narażenia jej na promieniowanie jonizujące, sposobu nadzorowania narażenia, rodzaju stosowanych środków profilaktycznych, a także rodzaju środków podawanych pacjentom i stopień ich dawkowania. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 21 czerwca 2012 r., sygn. II OSK 717/12 oddalił skargę kasacyjną organu administracji II instancji od wyroku WSA w Łodzi. Następnie Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Ł. decyzją z dnia [...] uchylił decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Ł. nr [...] z dnia [...] do ponownego rozpatrzenia zgodnie z wytycznymi WSA zawartymi w treści wyroku. Organ administracji publicznej I instancji ponownie prowadząc postępowanie dowodowe uzupełnił zgromadzoną dokumentację o: - pismo Agencji Atomistyki w W. z dnia 23 listopada 2012 r. informujące, że dane dotyczące narażenia strony na promieniowanie jonizujące w latach 1966-1994 pochodzą wyłącznie z archiwum CLOR w W. - opinię Naczelnego Konsultanta ds. Patologii Zawodowej IMP w Ł. ( pismo z dnia 21 listopada 2012 r.) wyjaśniającą, że warunkiem koniecznym do uznania choroby zawodowej jest wykazanie, że została ona bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem spowodowana narażeniem zawodowym i dotyczy to również nowotworów popromiennych. W każdym przypadku konieczne jest wykazanie, że udział promieniowania jonizującego w indukcji nowotworu przekraczał 10%. Zatem samo stwierdzenie, że rozpoznany u pracownika nowotwór mógł być efektem stochastycznym działania promieniowania jonizującego nie może stanowić podstawy do rozpoznania choroby zawodowej. Nie stosowanie analizy prawdopodobieństwa indukcji nowotworów przez promieniowanie oznaczałoby uznanie, że każdy narażony ( w Polsce 40-50 tysięcy), który zachoruje na chorobę nowotworową miałby prawo domagać się uznania choroby zawodowej, nawet gdy stosunek prawdopodobieństwa wpływu promieniowania i samoistnego ryzyka zachorowania wynosiłby 1:1000 lub 1:100. Wobec danych o zapadalności na choroby nowotworowe w całej populacji taka sytuacja nie ma żadnego uzasadnienia i jest niezgodna z zasadami rozpoznawania chorób zawodowych. - pismo pracodawcy z dnia 15 stycznia 2013 r., iż w Pracowni Ochrony Radiologicznej Zakładu Fizyki Medycznej nie ma żadnych informacji na temat nadzoru narażenia na promieniowanie jonizujące zatrudnionych w latach 1966-1990 i rodzaju stosowanych ochron indywidualnych. J. S., jak i inni pracownicy, nie miała formalnego zakresu obowiązków. - kolejne opinie lekarskie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Ł. – Nr [...] z dnia [...] i Instytutu Medycyny Pracy w Ł. – nr [...] z dnia [...] o braku związku choroby z warunkami pracy. W uzasadnieniu orzeczenia WOMP wskazał, że ze sporządzonej przez PPIS w Ł. charakterystyki narażenia zawodowego wynika, że obowiązki zawodowe J. S. były wyraźnie określone dla kolejnych oddziałów, w których pracowała. Określono dość dokładnie przy ilu zabiegach dziennie J. S. asystowała i jak wyglądała procedura kontaktu z otwartym źródłami promieniowania podczas przygotowywania korków i sąd radowych oraz pracy z pacjentami z zaaplikowanymi sądami, korkami i igłami radowymi. W dostępnej dokumentacji brak informacji o sytuacjach awaryjnych, czy też okresowego obciążenia obowiązkami zawodowymi mogącymi mieć znaczący wpływ na zmianę narażenia na promieniowanie jonizujące. Wobec braku dokumentacji o wielkości narażenia w niektórych okresach pracy zawodowej J. S., dokonano szacunkowego prawdopodobieństwa udziału promieniowania jonizującego w indukcji nowotworu w oparciu o dostępne dane z okresu monitorowania przez CLOR, przyjmując dwa warianty, dla których wynik obliczenia wynosił poniżej 10%, co wykluczało uznanie rozpoznanego nowotworu za chorobę zawodową. WOMP odniósł się do zagadnienia ochrony przed promieniowaniem wyjaśniając, że dozymetry indywidualne umieszczane są na zewnątrz ubrania roboczego i odzwierciedlają faktyczną dawkę promieniowania docierającego do pracownika. W przypadku stosowania środków ochrony indywidualnej ( dodatkowe elementy odzieży) faktyczna wartość pochłoniętej dawki promieniowania byłaby niższa niż zmierzona przez dozymetr umieszczony najbliżej źródła promieniowania. Przy założeniu niestosowania żadnych szczególnych rodzajów ochron indywidualnych, co jest raczej wątpliwe, pomiar dozymetryczny odzwierciedlałby wartość zbliżoną do tej jakiej faktycznie była poddana osoba narażona. Jak wiadomo z przeprowadzonych obliczeń, w modelu maksymalizującym wielkość narażenia ( zakładając narażenie na najwyższe dawki promieniowania bez uwzględnienia poprawek na stosowanie środków ochrony indywidualnej) końcowa wartość prawdopodobieństwa indukcji osiągnęła 8,24%. Naczelny Konsultant ds. Patologii Zawodowej IMP w Ł. w orzeczeniu z dnia [...] wskazał, że zastrzeżenia strony dotyczące postępowania w ustaleniu prawdopodobieństwa zostały wyjaśnione w orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...], a następnie w piśmie IMP z dnia [...]. Uzupełniając swoje wyjaśnienia wskazał, że do obliczenia prawdopodobieństwa związku przyczynowego pomiędzy przebytą ekspozycją zawodową na promieniowanie a wystąpieniem nowotworu popromiennego ( PC) wykorzystuje się algorytm zaproponowany przez National Institutes of Heath ( NIH) wraz z National Cancer Institute ( NCI). Algorytm ten opisany został w dwóch publikacjach NIH, a następnie zweryfikowany przez SENES Oak Ridge INc. Wartość liczbowa ryzyka związanego z indukcją nowotworu popromiennego zależy od wielkości dawki, typu promieniowania, jego energii, płci, wieku w czasie ekspozycji oraz od czasu, jaki upłynął od ekspozycji. Obserwuje się dwie generalne zasady: czym osoba jest młodsza tym ryzyko jest większe oraz czym więcej czasu upłynęło od ekspozycji, tym ryzyko jest mniejsze. Obliczone wartości ryzyka są wypadkową wpływu wszystkich wymienionych wyżej czynników. Przewlekła białaczka szpikowa rozpoznana u J. S. nie może być rozpatrywana ani z poz. 16.4 ( przewlekłe uszkodzenie szpiku kostnego) wykazu chorób zawodowych, ponieważ przewlekłe uszkodzenie szpiku kostnego jest efektem deterministycznym występującym po napromieniowaniu człowieka dużymi dawkami. Natomiast narażenie zawodowe strony dotyczyło dawek tysiąckrotnie mniejszych, wyrażanych w mSv i jest efektem stochastycznym. Nie może być również rozpatrywana z poz. 17.3 ( nowotwór układu krwiotwórczego), gdyż jedynym czynnikiem rakotwórczym w środowisku pracy strony było promieniowanie jonizujące, a w tym przypadku postępowanie jest prowadzone wg pozycji 17.9 i wymaga oszacowania udziału promieniowania jonizującego w indukcji nowotworu. - opinię uzupełniającą Naczelnego Konsultanta ds. Patologii Zawodowej IMP w Ł., który w piśmie z dnia 16 grudnia 2013 r. wskazał publikację, na podstawie której dokonuje się obliczeń ryzyka oraz zaznaczył, że do obliczeń ryzyka brana jest pod uwagę dawka równoważna na szpik kostny oraz współczynnik DDREF, mający istotny wpływ na wielkość szacownego ryzyka dla małych dawek. Ryzyko dla białaczki oblicza się dla J. S. po 15 latach od ostatnie ekspozycji. Dla białaczek przyjmuje się, że maksimum ryzyka występuje po ok. 2-5 lat po ekspozycji. Po tym czasie ryzyko zmniejsza się i po ok. 20 latach osiąga poziom ryzyka w populacji nienapromienionej. Sumaryczna ( w ciągu całej pracy zawodowej) dawka skuteczna otrzymana przez stronę wynosiła ok. 42 mSv. Zakładając jednorodne napromieniowanie można przyjąć, że sumaryczna dawka na szpik ( dawka równoważna) wynosiła ok. 5 mSv ( 12% dawki skutecznej). Zastosowanie jakichkolwiek modeli szacowania ryzyka białaczki popromiennej dla wartości dawki równoważnej 5 mSv prowadzi zawsze do wyników nieprzekraczających paru procent ( w sensie PC), maksymalnie do 2-3 %. Różnice wynikają z zastosowanej metodologii oraz sposobu uwzględniania wielkości błędu oszacowania. Uwzględniając zgromadzony w sprawie materiał dowodowy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Ł. decyzją nr [...] z dnia [...] ponownie nie stwierdził u skarżącej choroby zawodowej pod postacią nowotworu złośliwego wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%. Organ odwoławczy oddalając odwołanie strony od tej decyzji powołał się na przepis art. 2351 Kodeksu pracy stanowiący, że za chorobę zawodową uważa się chorobę wymieniona w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. Zgodnie z obowiązującymi przepisami nowotwory złośliwe występujące u osób narażonych na promieniowanie jonizujące mogą być uznane za chorobę zawodową, jeżeli prawdopodobieństwo indukcji nowotworowej przekracza 10%. W przypadku J. S., wobec braku dokumentacji o wielkości narażenia w całym okresie pracy zawodowej w latach 1966-1994, szacunku prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu dokonano na podstawie dostępnych danych ( pomiary CLOR), a dla okresów nieobjętych dozymetrią przyjęto dwa warianty. W jednym uwzględniono czułość metody dozymetrycznej. W drugim przyjęto założenia maksymalizujące prawdopodobieństwo wywołania choroby. W obu przypadkach wynik obliczenia wynosił poniżej 10%, co wykluczyło uznanie rozpoznanego nowotworu za chorobę zawodową. Ponadto organ odwoławczy wskazał, iż w opinii Naczelnego Konsultanta ds. Patologii zawodowej IMP z dnia 21 listopada 2012 r. padło stwierdzenie, iż coraz częściej w danych literaturowych pojawiają się tezy, że niskie dawki promieniowania wywierają pozytywny wpływ na zdrowie ( teoria hormezy radiacyjnej), bowiem małe dawki stymulują procesy naprawcze w komórkach, co zmniejsza ryzyko występowania nowotworów. Istotne w ocenie organu odwoławczego jest to, że J. S. przechodziła okresowe badania lekarskie w wyniku, których nie orzekano przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy w narażeniu na promieniowanie jonizujące. Organ administracji wydający decyzję w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej związany jest treścią orzeczenia lekarskiego oceniającego stan zdrowia pracownika i określającego czy rozpoznane schorzenie odpowiada wymienionemu w wykazie chorób zawodowych, a ponadto oceniającego czy warunki pracy miały wpływ na powstanie tego schorzenia. Takie orzeczenie lekarskie stanowi podstawowy środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej. Państwowy inspektor sanitarny nie może stwierdzić choroby zawodowej, jeżeli uprawnione jednostki orzecznicze nie rozpoznały choroby zawodowej, co w niniejszej sprawie miało miejsce. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Ł. uwzględniając powyższe okoliczności uznał, że nie może być mowy o bezspornym lub wysokim prawdopodobieństwie istnienia związku przyczynowego między narażeniem na promieniowanie jonizujące a stwierdzonym u J. S. nowotworem złośliwym, gdyż zainteresowana nie była narażona na promieniowanie jonizujące w stopniu mogącym stwarzać ryzyko zachorowania na stwierdzony u niej nowotwór. Jednostki medycyny pracy w wydanych orzeczeniach w sposób przekonujący wyjaśniły z jakich przyczyn choroby strony nie można uznać za chorobę zawodową. Wyrażona ocena została zawarta w spełniających wymagania formalne opiniach lekarskich, z których jednoznacznie wynika, że prawdopodobieństwo indukcji rozpoznanego nowotworu, oszacowane przez specjalistów, jest niższe od prawdopodobieństwa określonego w aktualnym wykazie chorób zawodowych uprawniającego do stwierdzenia, że nowotwór jest następstwem narażenia na promieniowanie jonizujące. J. S. wniosła skargę na decyzję organu odwoławczego do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi, żądając jej unieważnienia. W uzasadnieniu skargi podniosła, że Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Ł. przed wydaniem decyzji nie uwzględnił zaleceń Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi zawartych w uzasadnieniu wyroku wydanego w sprawie oznaczonej sygn. III SA/Łd 1017/11. W szczególności Sąd uznał, iż niewystarczające są ustalenia w zakresie jakie czynności skarżąca w poszczególnych okresach swojej pracy wykonywała, gdy zmieniał się zakres wykonywanych przez nią obowiązków, a ponadto nie wydają się miarodajne dane wyłącznie z okresu trzech lat pracy skarżącej. Stwarzając pozory zastosowania się do konstatacji WSA organ administracji II instancji zwrócił się z czterema pytaniami do pracodawcy. Pytania dotyczyły jednak kwestii, które już wcześniej były przedmiotem korespondencji między tymi samymi instytucjami i z tej racji nie mogły wnieść nic nowego do sprawy. Pracodawca udzielając odpowiedzi na wezwanie organu ponownie stwierdził, że nie dysponuje dokumentacją. Wbrew zaleceniom sądu organ ponownie rozpoznając sprawę nie dokonał krytycznej analizy sporządzonych przez jednostki diagnostyczne opinii. Bezkrytyczny sposób oceny należy rozpatrywać w aspekcie, czy PPIS ma prawo żądać od jednostki diagnostycznej opinii dotyczącej narażenia zawodowego w ciągu 28 lat pracy, dostarczając jedynie dane z niecałych 3 lat pracy w narażeniu. PPIS nie podjął realnych starań o ustalenie, w jaki sposób zmieniało się narażenie skarżącej na szkodliwe działanie promieniowania jonizującego wraz ze zmieniającymi się stanowiskami pracy oraz zakresami kontaktu z substancjami rakotwórczymi. Wbrew wytycznym WSA organ wydający decyzję nie ustalił zakresu stosowanych środków profilaktycznych w postaci ochrony indywidualnej, stosowanych na stanowiskach pracy strony skarżącej. Jedynym źródłem wiedzy w tym zakresie są wyjaśnienia strony o braku takich środków, co jednak PWIS wyraźnie kwestionuje, pisząc: " Jeżeli zaś założymy, że nie stosowano w odniesieniu do P. J. S. żadnych szczególnych rodzajów ochron indywidualnych ( co jest raczej wątpliwe)...". PWIS nie wskazuje jednak na jakich przesłankach oparł swoje wątpliwości. Zdaniem skarżącej wydana przez organ odwoławczy decyzja w swoim uzasadnieniu przywołuje kwestie, które nie mają nic wspólnego z przytaczanym wyrokiem WSA. " Nowe" dokumenty i opinie jednostek medycznych w znacznej części potwierdzają okoliczność braku dokumentacji o narażeniu strony na promieniowanie ( pismo PAA z dn. 23.11.2012 r.) a ponadto świadczą o pozorności działań podjętych przez organy administracji. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Ł. w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, argumentując jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Sprawa w przedmiocie rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej – nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy uznanych za rakotwórcze u ludzi pod postacią nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%, wymienionej w poz. 17 pkt 9 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych ( Dz.U. nr 105, poz. 869 – dalej zwane: rozporządzenie) – była rozpoznawana już wcześniej przez organy administracji, a następnie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi oraz Naczelny Sąd Administracyjny. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi wyrokiem z dnia 16 listopada 2011 r., sygn. akt III SA/Łd 1017/11 uchylił decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Ł. z dnia [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej u J. S. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, że organy administracji obu instancji wydając decyzje oparły się na orzeczeniach lekarskich nr [...] Poradni Chorób Zawodowych WOMP w Ł. oraz nr [...] Przychodni Chorób Zawodowych IMP w Ł. oraz piśmie uzupełniającym nr [...] z Przychodni Chorób Zawodowych IMP z dnia [...] Jednakże poczynione przez organy ustalenia były niewystarczające, aby stwierdzić brak podstaw do uznania schorzenia skarżącej za chorobę zawodową. Przez cały okres pracy skarżącej zmieniały się jej obowiązki, a tym samym sposób jej narażenia na promieniowanie jonizujące. Strona zwróciła uwagę na fakt, iż ulegał zmianie zakres wykonywanych przez nią prac z materiałami promieniotwórczymi, w szczególności na Oddziale Radioterapii " A". Na oddziale tym praca polegała przede wszystkim na kontakcie skarżącej z substancjami radioaktywnymi w postaci igieł radowych. Organ nie ustalił i nie dokonał oceny, jakie czynności skarżąca w poszczególnych okresach swojej pracy wykonywała w sytuacji, gdy zmieniał się zakres wykonywanych przez nią obowiązków. Nie wydają się w tej kwestii miarodajne dane wyłącznie z okresu trzech lat pracy skarżącej, przyjęte przez organ do uśrednionego oszacowania dawek promieniowania, które mogła skarżąca przyjąć. Z akt sprawy wynika bowiem, iż w jednym z okresów przyjęła ona dawkę przekraczającą 10 mSv dawki rocznej ( 12 mSv). Faktycznie w czasie, gdy kwartalnie dokonywano badań monitorujących stopień narażenia skarżącej na promieniowanie jonizujące, nie stwierdzono dawek tego promieniowania. Nie pozwala to jednak jednoznacznie przyjąć, że w innych latach - nie objętych kontrolą – dawki promieniowania, jakie mogła otrzymać skarżąca były bezpieczne. Sam brak prowadzenia przez pracodawcę tych pomiarów, czy też brak dokumentacji jeszcze nie pozwala ocenić, że warunki pracy skarżącej były tego rodzaju, iż nie można stwierdzić związku przyczynowego wykonywanej pracy z chorobą. Obowiązkiem organów jest krytyczna analiza sporządzanych przez jednostki diagnostyczne opinii, w przeciwnym razie to jednostki diagnostyczne, a nie organy administracji publicznej wydawałyby decyzje w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej. Postępowanie dowodowe nie może zostać zakończone dopóki organ nie ustali, czy stan faktyczny przewidziany w normie prawnej wystąpił, czy też nie wystąpił w rozpoznawanej sprawie. WSA w wyroku uchylającym decyzję o odmowie stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej uznał, że kwestia oceny obowiązków i stopnia narażenia skarżącej na promieniowanie jonizujące w trakcie wykonywania pracy została przez organy potraktowana marginalnie i wymaga pogłębionej analizy i oceny. Organy ponownie rozpatrując sprawę powinny rozważyć zwrócenie się o opinię do Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki w celu ustalenia jakie dawki promieniowania jonizującego mogła otrzymywać skarżąca przy wykonywaniu pracy w pozostałych okresach z uwagi na rodzaj wykonywanej wówczas pracy, nawet szacunkowo. Sąd zgodził się ze stwierdzeniem zawartym w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że zwiększone ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową występuje u pacjentów w wyniku narażenia na promieniowanie jonizujące niż u personelu medycznego, gdyż pacjenci są eksponowani na wielokrotnie wyższe dawki promieniowania, a personel medyczny korzysta z szeregu środków profilaktycznych. Samo to stwierdzenie nasuwa natomiast myśl, iż ustalenie rodzaju podawanych środków oraz stopnia ich dawkowania zasługuje na głębsza analizę. Istotna bowiem dla rozstrzygnięcia sprawy może okazać się kwestia, czy dawkowanie tych środków było stałe, czy zmieniało się w zależności od rodzaju wykonywanej pracy. Organ nie ustosunkował się również do tego problemu. Nie ustalił też, czy środki profilaktyczne w momencie rozpoczynania przez skarżącą pracy były takie same, jak w momencie kończenia przez nią pracy zawodowej oraz w jakim stopniu chroniły one personel medyczny; czy ochrona ciągle była taka sama czy też ulegała zmianie. Przeprowadzenie takich rozważań wydaje się być logiczne wobec stwierdzenia, iż dawki środków otrzymywane przez pacjentów powodowały u nich zwiększone ryzyko zachorowalności. Nie zostało również dostatecznie uzasadnione przez organ stwierdzenie, że preparaty cytostatyczne nie zostały wymienione w wykazie stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2004 r. w sprawie substancji, preparatów lub procesów technologicznych, o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy ( Dz.U. nr 280, poz. 2771 ze zm.). Nie wiadomo bowiem jaki był skład tych preparatów i czy zawarte w nich substancje czynne nie mogły wykazywać takich właściwości. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 21 czerwca 2012 r. oddalił skargę kasacyjną Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Ł. od wyroku WSA w Łodzi wydanego w sprawie sygn. akt III SA/Łd 1017/11. NSA uwzględnił tylko jeden z zarzutów skargi, dotyczący niezasadności zalecenia WSA o zwrócenie się do Państwowej Agencji Atomistyki o szacunkowe ustalenia wielkości dawek promieniowania jonizującego, bowiem kontrolę w stosunku do podmiotów takich jak zainteresowana sprawowało Centralne Laboratorium Ochrony Radiologicznej w W. i w świetle informacji PAA w centralnym rejestrze dawek PAA gromadzone są tylko informacje o dawkach indywidualnych pracowników zakwalifikowanych do kategorii A narażenia na promieniowanie jonizujące. Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że pozostałe zalecenia Sądu I instancji są prawidłowe i wykonalne. Zgodnie z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( tekst jedn. Dz.U. z 2012 r. poz. 270 ze zm., dalej zwanej: p.p.s.a.) ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. W związku z powyższym obowiązkiem organu administracji ponownie rozpoznającego sprawę było przeprowadzenie postępowania zgodnie z zaleceniami zawartymi w uzasadnieniu wyroku WSA w Łodzi sygn. akt III SA/Łd 1017/11, których trafność podzielił NSA w wyroku oddalającym skargę kasacyjną. Tylko w przypadku zgromadzenia w sprawie pełnego materiału dowodowego, zgodnie z wytycznymi Sądu, organ był w stanie wydać prawidłową decyzję. W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, który rozpatruje obecnie wniesioną skargę, decyzja Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Ł. z dnia [...] wydana została po przeprowadzeniu wnikliwego postępowania dowodowego, uwzględniającego wytyczne zawarte w uzasadnieniu wyroku uchylającego poprzednio wydane przez ten organ orzeczenie. Zgodnie z art. 2351 Kodeksu pracy za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym. Wobec zgłoszenia podejrzenia u skarżącej choroby zawodowej wymienionej w pozycji 17 pkt 9 wykazu chorób zawodowych konieczne jest ustalenie wystąpienia niezbędnego warunku uzasadniającego stwierdzenie choroby zawodowej, to jest udziału promieniowania jonizującego w indukcji nowotworu przekraczającego 10%. Organy administracji publicznej rozpoznając ponownie sprawę, stosując się do zaleceń WSA w Łodzi, podjęły czynności zmierzające do uzupełnienia materiału dowodowego sprawy. W wyniku tych czynności potwierdzono, że kontrola dawek indywidualnych dokonywana była jedynie przez CLOR w cyklu miesięcznym od lipca 1968 r. do grudnia 1970 r. oraz w cyklu kwartalnym: lipiec 1987 r.- marzec 1988 r., lipiec 1988 r.- wrzesień 1988 r., kwiecień 1989 r. – wrzesień 1989 r., styczeń 1991 r. – marzec 1991 r., lipiec 1991 r. – wrzesień 1991 r. Badania w cyklu miesięcznym potwierdziły przyjęcie dawek od promieniowania jonizującego ( sumaryczne dawki roczne: lipiec – grudzień 1968 r. 500 mR, styczeń – grudzień 1969 r. 1210 mR, styczeń – grudzień 1970 r. 390 mR). Natomiast w cyklach kwartalnych nie zarejestrowano dawek od promieniowania jonizującego. W pozostałych okresach zatrudnienia ( 15 października 1966 r. – 31 grudnia 1994 r.) J. S. nie była objęta kontrolą dawek indywidualnych w Centralnym Laboratorium Ochrony Radiologicznej ( v. pismo Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 23.11.2012 r. oraz pismo CLOR z dnia 19.03.2009 r.). Po uprzednim wezwaniu organu pracodawca nadesłał pismo ( z dnia 15 stycznia 2013 r.) wyjaśniające, iż nie posiada żadnych informacji na temat nadzoru narażenia na promieniowanie jonizujące zatrudnionych w latach 1966 – 1990, a także informacji na temat środków ochrony indywidualnej jakie posiada skarżąca. Organ administracji wykonując zalecenia zawarte w wyroku WSA w Łodzi sporządził w dniu 4 lutego 2013 r. charakterystykę narażenia zawodowego u skarżącej. W dokumencie tym zamieszczono informacje dotyczące okresów zatrudnienia strony w poszczególnych oddziałach szpitala, w których wystąpiło narażenie na promieniowanie jonizujące. W okresie od 1966 r. do 1994 r. skarżąca pracowała w warunkach narażenia na działanie czynników szkodliwych - promieniowanie jonizujące ( rad ) i cytostatyki. W ocenie Sądu rozpoznającego obecnie skargę nie jest zasadny, podniesiony przez stronę, zarzut dotyczący pozornych działań organu wykonującego zalecenia zawarte w wyroku Sądu z dnia 16 listopada 2011 r. Organ wystąpił do byłego pracodawcy o udzielenie wyjaśnień w zakresie wskazanym przez WSA w Łodzi. Następnie za pośrednictwem Państwowej Agencji Atomistyki ustalił okresy, w których strona była objęta kontrolą dawek indywidualnych przeprowadzoną przez CLOR. Dodatkowo zażądał od Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Ł. ( WOMP) i Instytutu Medycyny Pracy im. A w Ł. ( IMP) uzupełnienia wcześniej wydanych orzeczeń. Organ ustalił, że pomiary były dokonywane tylko w okresach miesięcznych w latach 1968 – 1970 oraz w cyklu kwartalnym w latach 1987, 1988, 1989 i 1991. W tej sytuacji rozważyć należy, czy w oparciu o zgromadzone dane możliwe było stwierdzenie bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba J. S. została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, tzn. promieniowaniem jonizującym z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%. W ocenie Sądu organy administracji publicznej obu instancji w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w tym dodatkowe orzeczenia lekarskie, nie mogły przyjąć, iż takie wysokie prawdopodobieństwo występuje. Wobec nieprowadzenia stałej kontroli dawek indywidualnych przez CLOR, ani żaden inny podmiot, prawdopodobieństwo udziału promieniowania w indukcji nowotworu mogło zostać określone dla okresów nie opomiarowanych jedynie szacunkowo, na podstawie danych ustalonych przez Centralne Laboratorium Ochrony Radiologicznej pochodzących z okresów, gdy kontrole były wykonywane ( cykl miesięczny w latach 1968-1970, cykl kwartalny od lipca 1987 do września 1991). Wyliczenia szacunkowe zostały dokonane przez jednostki orzecznicze w dwóch wariantach, to jest w oparciu o czułość metody dozymetrycznej oraz wartość średnią z lat 1968 – 1970 ( kiedy zarejestrowano dawki promieniowania jonizującego) przy maksymalizacji wielkości ekspozycji, czyli przy przyjęciu założenia, iż skarżąca nie była objęta jakąkolwiek ochroną przed promieniowaniem. Wyliczenia dokonane w każdym z wariantów dały wynik mniejszy niż 10%. Powyższe wyliczenia stanowiły tylko jedną z przesłanek wydania decyzji o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej. Następną przesłanką uzasadniająca odmowę stwierdzenia choroby zawodowej było przedstawione przez IMP w piśmie z dnia 16 grudnia 2013 r. obliczenie ryzyka białaczki dla skarżącej po 15 latach od ostatniej ekspozycji ( ekspozycja w 1994 r., rozpoznanie 2009 r.). Dla białaczek przyjmuje się, że maksimum ryzyka występuje ok. 2 – 5 lat po ekspozycji. Po tym czasie ryzyko zmniejsza się i po ok. 20 latach osiąga poziom ryzyka z populacji nienapromienionej. Strona w całym okresie pracy zawodowej otrzymała skuteczną dawkę ok. 42 mSv. Zakładając jednorodne napromienienie można przyjąć, że sumaryczna dawka na szpik ( dawka równoważna) wyniosła ok. 5 mSv ( 12 dawki skutecznej). Zastosowanie jakichkolwiek modeli szacowania ryzyka białaczki popromiennej dla wartości dawki równoważnej 5 mSv prowadzi zawsze do wyników nieprzekraczających paru procent ( w sensie PC), maksymalnie do 2- 3%. Kolejną okolicznością uniemożliwiającą stwierdzenie w sposób bezsporny lub z dużym prawdopodobieństwem, iż przyczyną choroby zdiagnozowanej u skarżącej jest promieniowanie jonizujące występujące w okresie pracy jest to, że skarżąca pozostając w stosunku pracy podlegała badaniom okresowym, które nie wykazały wystąpienia schorzeń powstałych w związku z wykonywaną pracą. W takim razie, jeśli objawy choroby nie wystąpiły w okresie zatrudnienia a dopiero po upływie kilkunastu lat po przejściu na emeryturę, to zachodzić może jedynie znikome prawdopodobieństwo związku przyczynowego między warunkami pracy a zdiagnozowanym schorzeniem ( w szczególności, gdy maksimum ryzyka występuje około 2 do 5 lat po ekspozycji). W tym miejscu przypomnieć należy, iż zgodnie z art. 2351 Kodeksu pracy dla stwierdzenia choroby zawodowej wymagane jest wysokie prawdopodobieństwo. Jak wskazał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi w wyroku z dnia 16 listopada 2011 r., sygn. akt III SA/Łd 1017/11 zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia, decyzje o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzje do braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniach lekarskich wyspecjalizowanych jednostek diagnostycznych powołanych do rozpoznawania chorób zawodowych wymienionych w § 5 tego rozporządzenia oraz formularzach oceny narażenia zawodowego pracowników. W niniejszej sprawie zgromadzono szereg orzeczeń dwóch jednostek uprawnionych do orzekania w sprawach chorób zawodowych – WOMP w Łodzi oraz IMP im. A w Ł. Orzeczenia te wykluczyły możliwość stwierdzenia rozpoznanej u skarżącej jednostki chorobowej jako choroby zawodowej. Stanowisko jednostek orzeczniczych zostało uzasadnione w sposób obszerny i wnikliwy z uwzględnieniem pozostałego zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. Jednostki te wydając orzeczenia uwzględniły treść aktualnych opracowań naukowych sporządzonych przez wiodące instytuty badawcze zajmujące się problematyką ryzyka powstania chorób nowotworowych. Organy inspekcji sanitarnej nie są uprawnione do stwierdzenia choroby zawodowej u pracownika ( bądź byłego pracownika), jeśli orzekające jednostki diagnostyczne przyjęły brak podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Nie można także zarzucić Państwowemu Wojewódzkiemu Inspektorowi Sanitarnemu w Ł., iż nie odniósł się krytycznie do treści orzeczeń jednostek diagnostycznych. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji sporządzono w sposób bardzo staranny. Odniesiono się w nim szczegółowo do treści uzasadnień orzeczeń jednostek medycznych oraz stanowiska skarżącej wyrażonego w licznych pismach składanych w toku postępowania. Należy jednak zauważyć, że Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nie odniósł się do kwestii składu cytostatyków i czy zawarte w nich substancje nie mogły wykazywać działania rakotwórczego. Jednakże w ocenie Sądu uchybienie to nie podważa prawidłowości zaskarżonej decyzji. Z karty narażenia zawodowego wynika, iż strona w okresie od 1966 r. do 1994 r. była cały czas narażona na szkodliwe działanie cytostatyków. Tak więc badania przeprowadzone przez CLOR uwzględniały także ewentualny wpływ cytostatyków na zwiększenie promieniowania jonizującego. Wyniki przeprowadzonych badań wykazały, że udział promieniowania jonizującego w indukcji nowotworu był mniejszy niż 10%. Nie została zatem spełniona przesłanka określona w rozporządzeniu dotycząca wykazania, że udział promieniowania jonizującego w indukcji nowotworu przekraczał 10%. Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę oddalił. d.j.