II SA/Sz 1322/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Katarzyna Sokołowska, Sędziowie Sędzia WSA Katarzyna Grzegorczyk-Meder (spr.), Sędzia WSA Marzena Iwankiewicz, Protokolant starszy sekretarz sądowy Anita Jałoszyńska, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 21 lutego 2019 r. sprawy ze skargi D. S. na decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w S. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w S. działając w oparciu o przepis art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2017 r., poz. 935), po rozpoznaniu odwołania D. S. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w S. z dnia [...] r., nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy – zespół cieśni w obrębie nadgarstka – wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2013 r., poz. 1367) i uwzględnieniu stanowiska Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Przedstawiając stan faktyczny sprawy, organ podał, że Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. w dniu 13 stycznia 2014 r. wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w związku z przekazaniem przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w S. – zgodnie z właściwością – zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u D. S.. Na podstawie przeprowadzonego badania D. S. orzeczeniem lekarskim z dnia [...] r., nr [...] Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. stwierdził brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy – zespół cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu ww. orzeczenia lekarskiego podano, iż D. S. w latach [...] pracowała w Urzędzie [...] T. P. na stanowisku naczelnika urzędu, a od [...] r. zatrudniona była w Urzędzie [...] w S. na stanowisku kolejno [...]. Pracując na ww. stanowiskach kierowała urzędem [...], w tym sporządzała dokumentację, przyjmowała wpłaty i przesyłki [...], przygotowywała materiał dla listonoszy do doręczenia oraz opracowywała przesyłki przyjęte przez nadawców. Ponadto z przedstawionej dokumentacji medycznej wynika, że strona była od wielu lat leczona z powodu ZZA. W dniu 30 marca 2012 r. w Neurologicznej Pracowni Badań Neurofizjologicznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w S. stwierdzono mieszane uszkodzenie włókien ruchowych i czuciowych nerwu pośrodkowego lewego na wysokości nadgarstka, a w dniu 3 czerwca 2013 r. w Pracowni [...] Centrum Medycyny Specjalistycznej "[...]" w P. stwierdzono, "cechy mogące sugerować zespół cieśni nadgarstka po badanej stronie prawej w dość zaawansowanym stadium". W dniu 8 maja 2013 r. na Oddziale Chirurgii Ortopedyczno-Urazowej Szpitala Wojewódzkiego w K. przeprowadzono zabieg operacyjny – odbarczenie nerwu pośrodkowego lewego, a w dniu 30 października 2013 r. na Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitala w S. zabieg odbarczenia nerwu pośrodkowego prawego. Przeprowadzone w dniu 30 grudnia 2013 r. w Pracowni [...] Centrum Medycyny Specjalistycznej "[...]" w P. badanie przewodnictwa impulsów nerwowych wykazało "cechy mogące sugerować obustronny zespół cieśni nadgarstka w dość zaawansowanym stadium". W wyniku badania przeprowadzonego w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w K. stwierdzono blizny pooperacyjne na powierzchni dłoniowej obu nadgarstków, badaniem neurologicznym nie stwierdzono przedmiotowych objawów uszkodzenia nerwów pośrodkowych. Rozpoznano: [...] W podsumowaniu uzasadnienia orzeczenia lekarskiego jednostka orzecznicza I stopnia stwierdziła, że czynności zawodowe na stanowiskach pracy D. S. nie stwarzały ryzyka uszkodzenia nerwów pośrodkowych w cieśni nadgarstka jak również warunków do ucisku na pnie nerwów pośrodkowych, nie wymagały w długich okresach czasowych, z dużą siłą ruchów naprzemiennego zginania i prostowania nadgarstków. Ponadto zdaniem organu za pozazawodową etiologią schorzenia przemawiają obustronne zmiany przewodnictwa w nerwach pośrodkowych, zaburzenia hormonalne okresu przekwitania, zaburzenia w przebiegu ZZA. Rozpoznając odwołanie D. S. od ww. orzeczenia Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. orzeczeniem lekarskim z dnia [...] r. nr [...] stwierdził brak podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy – zespół cieśni w obrębie nadgarstka, poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych. Uzasadniając rozstrzygnięcie, organ podał, że D. S. pracowała w cyklu zmianowym po 8 godzin, gdzie praca przy monitorze ekranowym wynosiła około 2 godzin na zmianę roboczą, podczas datowania przesyłek wykonywała ona średnio 210 uderzeń, czyli około 10 min/zmianę roboczą, a ręczne podnoszenie i przenoszenie ciężarów (paczki, worki z listami od 6 do 15 kg) na odległość około 10 m średnio 17 razy, czyli ok. 10 min/zmianę roboczą. Po raz pierwszy ból zlokalizowany w okolicy nadgarstka prawego i lewego, któremu towarzyszyło drętwienie palców wystąpił w 1999 r. Około 2002 r. do objawów dołączyły zaburzenia chwytności. Wykonane w czerwcu 2003 r. badanie [...] po stronie prawej – wykazało cechy mogące sugerować zespół cieśni nadgarstka w dość zaawansowanym stadium. Ponadto w maju 2013 r. wykonano operacyjne odbarczenie kanału nadgarstka lewego, w październiku 2013 r. – operacyjne odbarczenie kanału nadgarstka prawego. Dodatkowo pacjentka reoperowana w listopadzie 2014 r. z powodu braku poprawy po zabiegu. Przeprowadzone w Instytucie Medycyny Pracy w Ł. badanie neurofizjologiczne (ENeG/EMG) wykazało prawidłowe przewodnictwo we włóknach ruchowych i czuciowych prawego i lewego nerwu łokciowego. Badanie przewodnictwa prawego nerwu pośrodkowego wykazało cechy uszkodzenia demielinizacyjnego włókien czuciowych i aksonalno-demielinizacyjnego włókien ruchowych nerwu poniżej nadgarstka. Badanie przewodnictwa lewego nerwu pośrodkowego wykazało cechy uszkodzenia aksonalno-demielinizacyjnego nerwu poniżej nadgarstka. Jak podała jednostka orzecznicza II stopnia, na podstawie analizy czynności zawodowych wykonywanych przez badaną ustalono, że w trakcie pracy nie wykonywała ona czynności powtarzalnych, monotypowych, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Dodatkowo na charakter samoistny omawianej choroby wskazują schorzenia współistniejące (zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia w przebiegu ZZA), które są niezależnymi czynnikami ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka oraz obustronne występowanie uszkodzenia nerwów pośrodkowych. Obie jednostki orzecznicze wskazały na brak narażenia zawodowego na stanowisku pracy D. S.. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. w oparciu o zebrany materiał dowodowy, ocenę narażenia zawodowego i orzeczenia lekarskie wydane przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł. wydał w dniu [...] r. decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. W postępowaniu odwoławczym Inspektor Sanitarny uzupełnił materiał dowodowy o wyjaśnienia jednostek orzeczniczych (pismo Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. z dnia 7 października 2015 r., pismo Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z dnia 3 listopada 2015 r.), w których podtrzymano dotychczas zajęte stanowisko, podkreślając brak narażenia zawodowego, które jest konieczne do uznania etiologii zawodowej zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W oparciu o powyższe organ odwoławczy uznał, iż w przypadku D. S. nie zostało spełnione kryterium formalne, ponieważ nie można wykazać ścisłego związku przyczynowego pomiędzy charakterem wykonywanej pracy, a powstałymi objawami chorobowymi, co stanowi jeden z niezbędnych warunków rozpoznania choroby zawodowej. W konsekwencji wydał w dniu [...] r. decyzję nr [...] utrzymującą w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w S.. Rozpoznając skargę D. S. na rzeczoną decyzję Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie, wyrokiem z dnia 25 maja 2016 r. sygn. akt II SA/Sz 131/16 uchylił zaskarżoną decyzję Inspektor Sanitarny. W ocenie Sądu zarówno z zaskarżonej decyzji jak i treści opinii jednostek orzeczniczych nie wynika w sposób jednoznaczny, dlaczego uznano, że sposób wykonywania pracy przez skarżącą nie narażał jej na ryzyko wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka skoro przez cały okres aktywności zawodowej była ona zatrudniona w jednym przedsiębiorstwie i wykonywała rodzajowo podobne czynności przez cały okres jej zatrudnienia. Ponadto Sąd wskazał, że organy orzekające w sprawie oraz jednostki orzecznicze oparły się na stanowisku pracodawcy, zawartym w piśmie z dnia 5 grudnia 2013 r., nie uzupełniając przy tym postępowania dowodowego o wyjaśnienia jednostek orzeczniczych względem pisma strony z dnia 7 lipca 2015 r., w którym szczegółowo przedstawiła wykonywane czynności w trakcie zmiany roboczej. Inspektor Sanitarny, kierując się wytycznymi Sądu, uzupełnił materiał dowodowy o wyjaśnienia Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. (pismo z dnia 8 listopada 2017 r.) oraz Instytutu Medycyny Pracy w Ł. (pismo z dnia 29 listopada 2016 r.). Obydwie jednostki orzecznicze podtrzymały stanowisko o barku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W oparciu o powyższe Inspektor Sanitarny uznał, że w przypadku D. S. nie zostało spełnione kryterium formalne, ponieważ nie można wykazać ścisłego związku przyczynowego pomiędzy charakterem wykonywanej pracy, a powstałymi objawami chorobowymi, co stanowi jeden z niezbędnych warunków rozpoznania choroby zawodowej. Z uwagi na powyższe, decyzją z dnia [...] r. nr [...], utrzymał w mocy decyzję PPIS w S. z dnia [...] r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie, po rozpoznaniu skargi D. S., wyrokiem z dnia 1 czerwca 2017 r., sygn. akt II SA/Sz 412/17 uchylił zaskarżoną decyzję Inspektor Sanitarny. W ocenie Sądu organ II instancji nie wykonał wskazań zawartych w wyroku z dnia 25 maja 2016 r., co miało istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ dotyczyło kwestii należących do podstaw rozstrzygnięcia w przedmiocie stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej. Nadto, zaznaczył, że w żadnym z orzeczeń jednostek orzeczniczych I i II stopnia oraz opinii uzupełniającej nie wskazano w sposób jednoznaczny i przekonujący, że to czynniki pozazawodowe wywołały u skarżącej zespół cieśni nadgarstka oraz z jakiego powodu powtarzalne, monotypowe czynności nie mogły spowodować u skarżącej stwierdzonego schorzenia. W ponownie prowadzonym postępowaniu, organ uzyskał dodatkowe wyjaśnienia Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K., który w piśmie z dnia 17 października 2017 r. podał, że przy uwzględnieniu sposobu wykonywania pracy przez skarżącą przez cały okres zatrudnienia, nie można stwierdzić ryzyka mikrourazów nerwów pośrodkowych, spowodowanych sposobem wykonywania powtarzalnych, wielogodzinnych ruchów w obrębie stawów nadgarstkowych i jego wiązadeł, co prowadziłoby do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Dodatkowo wyjaśniono, że uzależnienie skarżącej od alkoholu powodowało uszkodzenie nie tylko centralnego ale i obwodowego układu nerwowego, co przemawia za pozazawodową etiologią choroby u pacjenta z obustronną zmianą przewodnictwa w nerwach pośrodkowych. Instytut Medycyny Pracy w Ł. w piśmie z dnia 11 grudnia 2017 r. oraz 21 grudnia 2017 r. również wskazał, że w przypadku skarżącej brak jest podstaw, by bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że rozpoznana choroba spowodowana została sposobem wykonywania pracy. Powyższego stanowiska nie zmieniła analiza pisma skarżącej z dnia 7 lipca 2015 r. z którego wynika, że wykonywane czynności w trakcie zmiany roboczej były różnorodne i zmienne, niewykonywane w wymuszonym tempie pracy. W odniesieniu do rozpoznania ZZA i zaburzeń hormonalnych u skarżącej w przebiegu klimakterium, jednostka wyjaśniła, iż w przypadku orzekania o chorobie zawodowej kluczowym jest wykazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy narażeniem zawodowym, a rozwojem choroby. U badanej takiej zależności nie wykazano. Natomiast obecność ww. dodatkowych czynników ryzyka mogących przyczynić się rozwoju neuropatii, nie wykluczałoby możliwości rozpoznania choroby zawodowej w przypadku potwierdzenia istotnego narażenia zawodowego. Powyższe stanowisko podtrzymane zostało w piśmie z dnia 25 stycznia 2018 r. w którym dodatkowo podano, że w rozwoju cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego istotne znaczenie ma monotypia ruchów nadgarstków, wynikająca ze sposobu wykonywania pracy. Ruchy zginania i prostowania nadgarstka, odchylenia łokciowego, promieniowego nadgarstka, nawracania i odwracania, czy też ruchy chwytania palcami mają udokumentowany wpływ w powstaniu neuropatii nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, przy czym uwagę należy zwrócić na ich wysoką powtarzalność w jednostce czasu, długotrwałość narażenia, konieczność użycia siły lub pokonania oporu oraz wymuszone tempo prac, tymczasem analiza czynności zawodowych skarżącej nie wykazała by wykonywała ona ww. czynności długotrwale, przez znaczną część zmiany roboczej, czy w wymuszonym tempie pracy. Opisane stanowisko podzielił Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny pracy, który odnosząc się do sposobu wykonywania pracy przez skarżącą wyjaśnił, że obecny stan wiedzy dowodzi, że używanie komputerów nie stanowi poważnego czynnika ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, podobnie pozostałe czynności wykonywane w trakcie zmiany roboczej, z uwagi na zmienny i różnorodny charakter. Przywołaną na wstępie decyzją z dnia [...] r. Inspektor Sanitarny utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w S. z dnia [...] r. stwierdzającą brak podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej. W uzasadnieniu decyzji organ II instancji, przywołując treść art. 235ą oraz art. 235˛ Kodeksu pracy wyjaśnił, że podstawą do stwierdzenia choroby zawodowej jest wykazanie ścisłego związku przyczynowego pomiędzy charakterem wykonywanej pracy a powstałymi objawami chorobowymi, przy czym rozpoznana jednostka chorobowa musi być bezwzględnie ujęta w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Stanowisko skarżącej, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy warunkami pracy, a powstaniem choroby wynika z subiektywnego przekonania o jego istnieniu, lecz nie jest oparte na wiedzy medycznej. W niniejszej sprawie orzeczenia wydane przez dwie kompetentne, specjalistyczne jednostki zgodnie stwierdzają brak podstaw do uznania zawodowej etiologii choroby stwierdzonej u D. S.. Stanowisko to poparte zostało przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy. Zgodnie z orzecznictwem sądów administracyjnych organ wydając decyzję w sprawie choroby zawodowej związany jest orzeczeniami lekarskimi wydanymi przez jednostki orzecznicze medycyny pracy. Orzeczenia te, mające walor opinii biegłego podlegają ocenie organu z punktu widzenia wymogów formalnych dla tego środka dowodowego i jeżeli w jego ocenie są one jasne, wyjaśniają w sposób przekonujący w oparciu o wyniki przeprowadzonych badań i warunki pracy badanego, to nie można znaleźć podstaw, by organ zobowiązany był do dalszych poszukiwań celem potwierdzenia stanowiska prezentowanego przez stronę. Oceniając opinie wydane w niniejszej sprawie, organ odwoławczy zaznaczył, że obie jednostki orzecznicze, tj. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł. w sposób wyczerpujący i niebudzący wątpliwości wykazały brak podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej. Aby rozpoznana choroba mogła zostać uznana za chorobę zawodową konieczne jest jednoczesne spełnienie dwóch warunków, tj.: rozpoznana choroba musi być umieszczona w wykazie chorób zawodowych oraz w wyniku oceny warunków pracy należy stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. W przedmiotowej sprawie pomimo rozpoznania choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych, nie znaleziono podstaw do uznania jej za chorobę zawodową, ponieważ nie znaleziono związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy sposobem wykonywania pracy, a schorzeniem. W trakcie pracy D. S. nie wykonywała czynności powtarzalnych, monotypowych, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Również obsługa komputera oraz prace biurowe, nie są uznanymi czynnikami zawodowymi zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Końcowo organ zaznaczył, że nie neguje występowania u skarżącej schorzenia – zespołu cieśni nadgarstków, jednakże jego powstanie nie jest związane ze sposobem wykonywania pracy. Obecność dodatkowych, pozazawodowych czynników ryzyka w przypadku skarżącej, tj. zaburzeń hormonalnych (stwarzających większe prawdopodobieństwo rozwoju zespołu cieśni nadgarstka) i zaburzeń w przebiegu ZZA, mogących przyczynić się do rozwoju neuropatii, nie wykluczałoby możliwości rozpoznania choroby zawodowej w przypadku potwierdzenia istotnego narażenia zawodowego. Powyższą decyzję D. S. zaskarżyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie. W motywach skargi wywiodła, że pracowała na różnych stanowiskach, a nierozłącznym narzędziem jej pracy był datownik, przy używaniu którego nienaturalnie wyginała dłoń. Czynności wykonywane podczas pracy były powtarzające się, monotypowe, w których dochodziło do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstków i długotrwałego ucisku w obrębie nadgarstków, a sama praca wykonywana była szybko i rytmicznie z dużym naciskiem na dłoń. Skarżąca podkreśliła, że przez 35 lat pracy odatowała tysiące przesyłek, przyjęła tysiące wpłat, paczek, listów itp., do których używała rąk i stwierdzenie, że jej choroba – zespół cieśni nadgarstków spowodowana została z innych przyczyn niezwiązanych z pracą jest nie do przyjęcia. Ponadto przez kilkanaście lat pracowała przy komputerze używając myszki, pisała na maszynie, wykonywała wiele prac biurowych związanych z używaniem rąk, tj. spinanie isegregowanie dokumentów, dzielenie listów na ekspedycji i wrzucanie ich do przegródek, dzielenie gazet, które uprzednio musiała zapakować w paczki, na poszczególne urzędy [...]. Skarżąca nie zgodziła się z twierdzeniem, że na pozazawodową etiologię zespołu cieśni nadgarstka wskazują zaburzenia hormonalne związane z okresem przekwitania, czy zespołu zależności alkoholowej, ponieważ nie wpłynęły jednakowo na uszkodzenie obu rąk – prawa ręka jest uszkodzona bardziej. Prawidłowa i wszechstronna analiza okoliczności sprawy nakazuje przyjąć, że będąc zatrudniona na różnych stanowiskach w placówce Poczty Polskiej wykonywała czynności rutynowe, powtarzające, szybkie, wymagające niezmiennych ruchów dłoni w maksymalnym zgięciu oraz prostowaniu nadgarstka w długich przedziałach czasowych. W odpowiedzi na skargę Inspektor Sanitarny wniósł o oddalenie skargi. Na rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Szczecinie, D. S. podtrzymała argumentację zawartą w pisemnym uzasadnieniu skargi oraz zakwestionowała ustalenia organu, z których wynika, że na powstanie choroby zawodowej wpływ mogła mieć menopauza, ponieważ zespół cieśni nadgarstka został rozpoznany u niej przed procesem przekwitania, który zaczął się w roku 1999. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie z w a ż y ł, co następuje: Skarga podlega oddaleniu, bowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa. Sprawa będąca przedmiotem rozpoznania dotyczy stwierdzenia przez organy inspekcji sanitarnej braku podstaw do uznania, że stwierdzony u skarżącej zespół cieśni nadgarstka jest chorobą przewlekłą obwodu układu nerwowego wywołaną sposobem wykonywania pracy, opisaną w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1367). Sprawa już po raz kolejny jest przedmiotem kontroli tutejszego sądu, albowiem sąd dwukrotnie: wyrokami z dnia 25 maja 2016 r. sygn. akt II SA/Sz 131/16 i z dnia 1 czerwca 2017 r. sygn. akt II SA/Sz 412/17 uchylał decyzje [...]o Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w S. . Kwestia wcześniejszego orzekania przez tut. sąd w sprawie choroby zawodowej skarżącej ma o tyle istotne znaczenie, że zgodnie z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2018 r. poz. 1302), zwanej dalej "p.p.s.a.", ocena prawna w i wskazania co do dalszego postepowania wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie było przedmiotem zaskarżenia. Związanie oceną prawną, o której mowa w art. 153 p.p.s.a. oznacza, że orzeczenie to oddziałuje na przyszłe postępowanie, tak administracyjne, jak i sądowoadministracyjne. Zarówno organ administracji, jak i sąd administracyjny, rozpatrując sprawę ponownie, nie mogą w przyszłości formułować nowych ocen prawnych, które pozostawałyby w sprzeczności z poglądem wcześniej wyrażonymi w uzasadnieniu wyroku i mają obowiązek podporządkowania się mu w pełnym zakresie. Związanie oceną prawną nie dotyczy jednak przypadku, gdy nastąpiła zmiana przepisów prawnych. W wyroku z dnia 1 czerwca 2017 r. sygn. akt II SA/Sz 412/17 sąd zobowiązał organ do przeprowadzenia postępowania w taki sposób, by w sposób bezsporny lub wysoce prawdopodobny potwierdzono lub wykluczono zawodową etiologię schorzenia. Przypomnieć w tym miejscu należy, że Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. orzeczeniem z dnia [...] r. stwierdził u skarżącej brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, tj. przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego – zespołu cieśni nadgarstka, wywołanego sposobem wykonywania pracy (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych). Brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej potwierdził w swoim orzeczeniu nr [...] z dnia [...] r. Instytut Medycyny Pracy im. Profesora dr. hab. J. N. w Ł., do którego odwołała się skarżąca. W orzeczeniu tym wskazano, że przeprowadzone w Instytucie badanie neurofizjologiczne (ENeG/EMG) wykazało prawidłowe przewodnictwo we włóknach ruchowych i czuciowych prawego i lewego nerwu łokciowego. Badanie przewodnictwa prawego nerwu pośrodkowego wykazało cechy uszkodzenia demielinizacyjnego włókien czuciowych i aksonalno-demielinizacyjnego włókien ruchowych nerwu poniżej nadgarstka. Badanie przewodnictwa lewego nerwu pośrodkowego wykazało cechy uszkodzenia aksonalno-demielinizacyjnego nerwu poniżej nadgarstka. Jednostka orzecznicza II stopnia podała, na podstawie analizy czynności zawodowych wykonywanych przez badaną ustalono, że w trakcie pracy nie wykonywała ona czynności powtarzalnych, monotypowych, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Dodatkowo na charakter samoistny omawianej choroby wskazują schorzenia współistniejące (zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia w przebiegu ZZA), które są niezależnymi czynnikami ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka oraz obustronne występowanie uszkodzenia nerwów pośrodkowych. Obie jednostki orzecznicze wskazały na brak narażenia zawodowego na stanowisku pracy skarżącej. Po wyroku z dnia 1 czerwca 2017 r. organ II instancji czterokrotnie zwracał się do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. (pisma z dnia 12.10.2017, 30.11.2017, 11.01.2018 i 28.02.2018) o wyjaśnienie z jakiego powodu sposób wykonywania pracy przez skarżącą nie narażał jej na ryzyko wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka skoro przez cały okres aktywności zawodowej była zatrudniona w jednym przedsiębiorstwie i wykonywała rodzajowo podobne czynności przez cały okres jej zatrudnienia. Nadto, dlaczego czynności wykonywane przez skarżącą przez cały okres aktywności zawodowej, wymagające rytmicznych ruchów rąk przez dłuższe okresy czasu (posługiwanie się datownikiem, liczenie pieniędzy, druków, praca przy komputerze do 7 godzin) nie miały charakteru czynności powtarzalnych, monotypowych, stwarzających warunki, w których dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w obrębie nadgarstka i długiego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Organ zwrócił się o wyjaśnienie jakie znaczenie dla zespołu cieśni nadgarstka ma ZZA i zaburzenia hormonalne w przebiegu klimakterium. Wystąpił również o wskazanie na jakiej podstawie uznano, że za samoistnym charakterem choroby występującej u skarżącej przemawiają schorzenia współistniejące. Jednostka orzecznicza II stopnia w pismach z dnia 11 grudnia 2017 r., 21 grudnia 2017 r. oraz 25 stycznia 2018 r. podtrzymała swoje stanowisko wyrażone w orzeczeniu z dnia [...] r. podkreślając, że w przypadku orzekania o chorobie zawodowej kluczowym jest wykazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy narażeniem zawodowym a rozwojem choroby. U badanej nie stwierdzono takiej zależności. Instytut Medycyny Pracy podkreślił, że wystąpienie dodatkowych czynników ryzyka, tj. zaburzeń hormonalnych i zaburzeń w przebiegu ZZA mogących przyczynić się do powstania neuropatii nie wykluczałoby możliwości rozpoznania choroby zawodowej w przypadku potwierdzenia narażenia zawodowego. Jednostka zwróciła również uwagę, że w razie rozpoznania choroby zawodowej rolą jednostki orzeczniczej jest wykazanie bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że przyczyną choroby zawodowej są warunki pracy a nie wskazanie, które czynniki pozazawodowe spowodowały schorzenie w przypadku, gdy orzeczenie stwierdza brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Instytut Medycyny Pracy wyjaśnił również w piśmie z dnia 25 stycznia 2018 r., że w wielu przypadkach nie jest w stanie wskazać konkretnego czynnika wywołującego schorzenie zespołu cieśni nadgarstka, jednakże u skarżącej możliwą przyczyną są pozazawodowe czynniki predysponujące do wystąpienia tego schorzenia. Odnosząc się do sposobu wykonywania pracy jako przyczyny powstawania cieśni nadgarstka Instytut wskazał na monotypie ruchów nadgarstków wynikającą ze sposobu wykonywania pracy, na ruchy zginania i prostowania nadgarstka, odchylenia łokciowego, promieniowego nadgarstka, nawracania czy odwracania, ruchy chwytania palcami (chwyt pęsetowy), przy czym istotne znaczenie ma wysoka powtarzalność w jednostce czasu (na godzinę, zmianę roboczą), długotrwałość narażenia, konieczność użycia siły lub pokonania oporu oraz wymuszone tempo pracy, możliwość rotacji na stanowiskach pracy. Ryzyko wystąpienia choroby zwiększa, gdy monotypowość i rytmiczność ruchów powiązana jest z obsługą urządzeń wywołujących drgania mechaniczne. Analiza czynności zawodowych skarżącej wykazała, że nie wykonywała ona długotrwale, przez znaczną część zmiany roboczej monotypowych czynności pod postacią ruchów zginania i prostowania nadgarstka, odchylenia łokciowego, promieniowego nadgarstka, nawracania i odwracania czy też w postaci chwytu pęsetowego. Czynności wykonywane przez skarżącą były różnorodne i zmienne podczas zmiany roboczej i nie były wykonywane w wymuszonym tempie pracy. Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny pracy w piśmie z dnia 20 czerwca 2018 r. zgodził się ze stanowiskiem Instytutu Medycyny Pracy w Ł.. Podkreślił, że według obecnego stanu wiedzy używanie komputerów nie stanowi poważnego czynnika ryzyka w powstawaniu zespołu cieśni nadgarstka. Odniósł się również do kwestii powtarzalności pracy ze schorzeniem skarżącej wskazując, że powtarzalność traktuje się jako dużą, gdy cykl trwa mniej niż 30 s. lub przez 50% cyklu pracy powtarzają się te same czynności. Dokonując oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego w kontekście zaleceń wynikających z wyroku z dnia 1 czerwca 2017 r. sąd stwierdził, że materiał dowodowy był wystarczający do wydania decyzji o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej. Warunkiem koniecznym stwierdzenia przez organ inspekcji sanitarnej choroby zawodowej jest uprzednie jej lekarskie rozpoznanie przez właściwą medyczną jednostkę orzeczniczą. W rozpoznawanej sprawie w kwestii choroby zawodowej skarżącej wypowiadały się wielokrotnie jednostki orzecznicze pierwszego i drugiego stopnia, zarówno w wydanych orzeczeniach, jak i w wyjaśnieniach składanych na skutek wniosków o dodatkowe wyjaśnienia kierowanych przez organ II instancji. Brak pozytywnego dla strony orzeczenia lekarskiego, zatem stwierdzającego, po przeprowadzeniu specjalistycznych badań diagnostycznych, choroby zawodowej wedle kryteriów przewidzianych w wykazie chorób zawodowych wyklucza orzeczenie organu inspekcji sanitarnej stwierdzające chorobę zawodową. Podkreślić należy, że Instytut Medycyny Pracy jest jednostką naukowo-badawczą, która ma zarówno wiedzę specjalistyczną w dziedzinie medycyny pracy jak i posiada szerokie możliwości diagnostyczne. Organy administracji co do zasady są związane orzeczeniami jednostek medycznych określonych w § 5 rozporządzenia z 30 czerwca 2009 r. i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia pracownika lub byłego pracownika kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich. W orzecznictwie sądów administracyjnych utrwalił się pogląd, że orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a. Bez tej opinii bądź sprzecznie z tą opinią organ administracji nie może dokonywać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalić, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to oczywiście zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 k.p.a. (por. wyrok NSA z dnia 5 listopada 1998 r., sygn. I SA 1200/98; wyrok NSA z dnia 7 marca 2018 r., sygn. akt II OSK 1220/16). Zatem podstawowym – choć nie jedynym – warunkiem rozpoznania choroby zawodowej jest pozytywna opinia lekarska wydana w trybie ww. rozporządzenia. Wprawdzie istnieje kontrola czy możliwość podważenia takich opinii, ale w ograniczonym zakresie. Organ jest związany opinią lekarską w zakresie wiedzy medycznej. Takiej wiedzy nie posiadają organy administracyjne czy sądy, zatem nie mogą samodzielnie podważać opinii specjalistów. W przypadku, gdy orzeczenie lekarskie jest prawidłowe pod względem formalnym, zawiera wyczerpujące uzasadnienie i jest zgodne z prawem organ administracyjny jest takim orzeczeniem związany. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wydający decyzję w sprawie choroby zawodowej, nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostek organizacyjnych, ani też dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej. W razie ustalenia przez właściwego lekarza, że rodzaj rozpoznanej u pracownika choroby mieści się w wykazie, a pracownik świadczył pracę w warunkach narażenia zawodowego, tak lekarz, jak i organy inspekcji sanitarnej obowiązane są uznać takie schorzenie za chorobę zawodową. Domniemanie to upada, jeżeli zebrany materiał dowodowy pozwala, bezspornie, albo z wysokim prawdopodobieństwem wykluczyć taki związek przyczynowo-skutkowy, to znaczy wskazać inną, niż zawodowa etiologię choroby (por. wyrok NSA z dnia 12 maja 2010 r., sygn. akt II OSK 335/10; wyrok NSA z dnia 17 czerwca 2015 r., sygn. akt II OSK 2692/13). Taka sytuacja zachodziła w niniejszej sprawie, co potwierdziły opinie dwóch niezależnych jednostek orzeczniczo-diagnostycznych jak i obszerne wyjaśnienia tychże składane na wniosek organu. Skoro w niniejszej sprawie lekarze obu jednostek orzeczniczych wydali zgodne co do ustaleń orzeczenia, stwierdzające brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, a wskazane powyżej orzeczenia lekarskie zawierają elementy merytorycznie istotne dla rozstrzygnięcia sprawy i wskazują, że z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem charakteru i sposobu wykonywania pracy, oraz złożonej przez skarżącą dokumentacji medycznej – to nie było podstaw do wydania decyzji, która byłaby sprzeczna z rozpoznaniem zawartym w orzeczeniu, spełniającym wymogi proceduralne i wyjaśniającym poczynione rozpoznanie. Podsumowując powyższe rozważania należy stwierdzić, że zaskarżona decyzja Z. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego odpowiada prawu, a skarga jako niezasadna podlega oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a.