VI SA/Wa 1523/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Sędziowie Sędzia WSA Piotr Borowiecki (spr.) Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 stycznia 2012 r. sprawy ze skargi małoletniego K. W. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2009 r., nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. - po rozpoznaniu odwołania małoletniego K. W., reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W. – utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] czerwca 2009 r., nr [...] w sprawie odmowy wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W. poniesionych poza granicami kraju. Z akt sprawy wynika, iż w dniu 17 sierpnia 2007 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek M. N.-W., matki małoletniego K. W., o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych syna poza granicami kraju, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769, ze zm.). Jako ośrodek mający przeprowadzić u K. W. operację wrodzonej wady serca metodą hemi–Fontana wskazano Klinikum [...] w M. Decyzją z dnia [...] stycznia 2008 r., nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, wskazując, że leczenie K. W. w zakresie objętym wnioskiem zostało wykonane przed uzyskaniem stanowiska Prezesa NFZ w sprawie. Skarga na powyższą decyzję Prezesa NFZ została oddalona wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 czerwca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 424/08. Wnioskiem z dnia 11 lutego 2008 r. W. W., jako przedstawiciel ustawowy małoletniego syna K. W., wystąpił w jego imieniu do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia syna poniesionych poza granicami kraju. Decyzją z dnia [...] października 2008 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ umorzył postępowanie o zwrot kosztów leczenia małoletniego K. W., poniesionych poza granicami kraju, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji. W wyniku rozpatrzenia odwołania strony skarżącej, Prezes NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2008 r. uchylił decyzję organu I instancji podnosząc, iż organ ten nie wskazał w uzasadnieniu w sposób wyraźny, dlaczego umorzył postępowanie, zamiast odnieść się do wniosku, tzn. uwzględnić go lub oddalić. Decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, po ponownym rozpoznaniu sprawy, odmówił wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W., poniesionych poza granicami kraju. Decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. Prezes NFZ, na skutek odwołania W. W., ponownie uchylił decyzję organu I instancji i przekazał sprawę Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ do ponownego rozpatrzenia. W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał, iż organ I instancji powinien odnieść się do zarzutów W. W., a uzasadnienia rozstrzygnięcia sprawy powinien dokonać w oparciu o stanowisko Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości, Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz opinie autorytetów w dziedzinie Kardiochirurgii i Kardiologii Dziecięcej. Organ odwoławczy podkreślił przy tym, iż w zaskarżonej decyzji nie odniesiono się do opinii konsultantów krajowych. Podniósł, że Konsultant Krajowy w dziedzinie Kardiochirurgii - prof. dr hab. n. med. S. W. wskazał, iż "pomimo deklaracji dwóch ośrodków w kraju na przeprowadzenie przedmiotowego leczenia nie są one w stanie, w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu korekcji je wykonać", natomiast Konsultant Krajowy w dziedzinie Kardiologii Dziecięcej - prof. dr hab. med. W. K. wskazała, że dalsze leczenie K. W. mogło być kontynuowane na terenie kraju, a operację metodą hemi-Fontana można przeprowadzić w Klinikach Kardiochirurgu Dziecięcej w Polsce. W toku ponownego rozpoznania sprawy do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wpłynęło w dniu 30 marca 2009 r. pismo dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w [...] dr hab. n. med. M. K., z którego wynikało, iż do 15 czerwca 2007 r. Kliniką Kardiochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w [...] kierował prof. dr hab. n. med. E. M. który przeprowadził u K. W.I etap operacyjnego leczenia wady wrodzonej. Po rezygnacji z pracy prof. dr hab. n. med. E. M. w związku z podjęciem przez niego pracy w ośrodku w M. kierownictwo objął prof. dr hab. n. med. J. S. Z informacji tej wynikało, że rodzice małoletniego K. W. od dnia 15 czerwca 2007 r. nie konsultowali się ani z prof. dr hab. n. med. J. S., ani z pozostałymi lekarzami zatrudnionymi w ww. Klinice Kardiochirurgii, a w związku z tym nie było szansy poinformowania ich o możliwości kontynuowania leczenia w ośrodku krakowskim lub jakimkolwiek innym ośrodku w kraju. Z informacji tej wynikało ponadto, że drugi etap korekcji HLHS (tzw. zabieg hemi-Fontana) mógł być z powodzeniem wykonany w którymkolwiek z ośrodków krajowych, albowiem oprócz prof. dr hab. n. med. J. S., w roku 2007 zabiegi takie przeprowadzał prof. M. w [...], prof. W. w [...], dr P. w K., a także prof. M. w W.. Dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w [...] stwierdził ponadto, iż w jego ocenie decyzja o zmianie zakładu opieki zdrowotnej w celu wykonania operacji u K. W. nie była podyktowana niemożnością poddania dziecka operacji w [...], czy w innym ośrodku w kraju, a raczej względami pozamedycznymi. W toku postępowania Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, uwzględnił wniosek dowodowy W. W. i wystąpił do wskazanych przez niego ośrodków medycznych z prośbą o udzielenie informacji, ile zabiegów II etapu korekcji zespołu niedorozwoju lewego serca zostało wykonanych w tych ośrodkach w okresie od 15 czerwca 2007 r. (rezygnacja prof. M.) do 18 września 2007 r. (wskazana data końcowa wykonania drugiego etapu korekcji przez prof. W.), a ponadto, ile z operacji wykonanych w ww. ośrodkach procentowo zakończyło się pomyślnie dla pacjenta. W odpowiedzi na powyższe wezwanie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ: - prof. dr hab. n. med. J. S. - Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w [...] poinformował, że w okresie od lipca 2007 r. do marca 2009 r. w Klinice przeprowadzono 48 operacji II i III etapu korekcji leczenia serca jednokomorowego, głównie HLHS (hemi-Fontan i operacja Fontana) z zerową śmiertelnością; - prof. dr hab. n. med. J. M. - Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Instytutu "Centrum Zdrowia Matki Polki" w [...] poinformował, że w okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. wykonano 9 operacji II etapu leczenia u dzieci zespołu niedorozwoju lewej komory serca i wszystkie operowane dzieci zostały wypisane do domu; - prof. dr hab. n. med. B. M. - Kierownik Kliniki Kardiochirurgii w Instytucie "P. Centrum Zdrowia Dziecka" w [...]. przekazał informację, że w Instytucie, u dzieci z "sercem jednokomorowym", wykonywane jest zmodyfikowane zespolenie Glenna: w roku 2007 wykonanych zostało 15 zabiegów, w tym w okresie wskazanym przez W. W. – 5 zabiegów; - dr n. med. J. P. - p.o. Ordynatora Oddziału Kardiochirurgii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 6 [...] Uniwersytetu Medycznego [...] Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w K. przekazał informację, że w okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. nie wykonano żadnej operacji II etapu leczenia zespołu niedorozwoju lewego serca, natomiast w innym okresie czasu takie operacje były wykonywane ze 100% pomyślnością; - prof. dr hab. n. med. M. W. - Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej Szpitala Klinicznego im. K. J. Uniwersytetu Medycznego im. K. M. w [...] poinformował, że w Klinice wykonywane jest leczenie serca jednokomorowego, w tym II etap metodą hemi-Fontana, w ilości kilkunastu rocznie. W okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. w ww. ośrodku wykonano 2 zabiegi II etapu korekcji zespołu niedorozwoju lewego serca ze 100 % pomyślnością. W wyniku rozpatrzenia zgromadzonego materiału dowodowego Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ - działając na podstawie art. 25 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE Nr L 149 z dnia z dnia 5 lipca 1971 r., str. 2; ze zm.) oraz art. 104 k.p.a. - decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. odmówił wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W., poniesionych poza granicami kraju. W uzasadnieniu decyzji organ I instancji uznał, że w stanie faktycznym niniejszej sprawy nie zaistniały przesłanki do leczenia K. W. poza granicami kraju, a drugi etap korekcji HLHS (tzw. zabieg hemi-Fontana) mógł być wykonany u K. W. w którymkolwiek ośrodku krajowym. Organ podkreślił przy tym, iż leczenie małoletniego, które zostało przeprowadzone w Klinice w M. miało charakter leczenia planowanego, zostało przeprowadzone przed rozpoznaniem przez Prezesa NFZ wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju i było kontynuacją leczenia operacyjnego rozpoczętego w dniu [...] stycznia 2007 r. w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w [...]. W odwołaniu od powyższej decyzji W. W. podniósł, iż w przypadku jego syna zaistniały przesłanki do udzielenia zgody na przeprowadzenie w Klinice w M. operacji wrodzonej wady serca w oparciu o przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, gdyż operacja ta należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo krajowe, a nie było możliwości przeprowadzenia jej w Polsce w terminie niezbędnym, wskazanym przez lekarzy specjalistów, tj. najpóźniej do dnia 18 września 2007 r. W wyniku rozpatrzenia odwołania Prezes NFZ decyzją z dnia [...] lipca 2009 r. utrzymał w mocy w/w decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy stwierdził, iż w niniejszej sprawie nie zaistniały przesłanki, o których mowa w art. 22 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 i od których zaistnienia uwarunkowane jest udzielenie świadczeń rzeczowych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania. Wprawdzie, jak stwierdził organ odwoławczy, drugi etap korekcji Zespołu Niedorozwoju Lewego Serca jest świadczeniem przewidzianym przez ustawodawstwo polskie, jednak przeprowadzone postępowanie wyjaśniające wykazało, że zabieg ten mógł być z powodzeniem wykonany u K. W. w którymkolwiek z ośrodków krajowych. Prezes NFZ wskazał, że leczenie, któremu został poddany małoletni K.W. w Klinice w M. stanowiło kontynuację leczenia operacyjnego rozpoczętego w dniu [...] stycznia 2007 r. w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w [...]. Zdaniem Prezesa NFZ, z karty szpitalnej z dnia [...] lutego 2007 r. wynika, że rodziców dziecka dokładnie poinformowano o dalszym postępowaniu oraz że dziecko wymaga dalszych etapów leczenia operacyjnego wady serca. Zatem najpóźniej od dnia 17 lutego 2007 r. rodzice K. W. posiadali wiedzę o konieczności kontynuacji leczenia operacyjnego dziecka, a więc – zdaniem Prezesa NFZ - gdyby wówczas złożony został wniosek o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju, zostałby on rozpatrzony przed dniem 18 września 2007 r., to jest terminem wskazanym przez dr hab. n. med. J. S. - Konsultanta Wojewódzkiego Województwa [...] ds. Kardiochirurgii, w którym leczenie K. W. powinno być przeprowadzone. Organ odwoławczy uznał, że małoletni K. W. został poddany leczeniu poza granicami kraju w trybie komercyjnym, a koszty leczenia zostały dobrowolnie pokryte przez ojca dziecka. Zatem, w ocenie Prezesa NFZ, decyzja o przeprowadzeniu leczenia poza granicami kraju, która nie została poparta względami medycznymi, skutkuje koniecznością samodzielnego pokrycia przez pacjenta kosztów leczenia. W dniu 4 września 2009 r. skarżący K. W., reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego – ojca W. W., działając za pośrednictwem organu odwoławczego – wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na w/w decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r. Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji, z powodu jej niezgodności z prawem, strona skarżąca zarzuciła w uzasadnieniu, że z materiału dowodowego zebranego w sprawie nie wynika, iż w okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. operacja wady serca K. W. mogła być rzeczywiście wykonana w którymś z ośrodków krajowych. Zdaniem strony skarżącej, z materiału tego wynika jedynie, że określone ośrodki wykonywały lub nie we wskazanym okresie operacje II etapu leczenia zespołu niedorozwoju lewego serca. Jednakże, według strony skarżącej, sam fakt wykonywania w określonym czasie zabiegów przez dany ośrodek nie oznacza jednak, że w konkretnym przypadku małoletniego K. W. taki zabieg mógłby być rzeczywiście wykonany. Wyrokiem z dnia 19 listopada 2009 r., wydanym w sprawie sygn. akt VI SA/Wa 1703/09, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając w oparciu o powyższe ustalenia, oddalił skargę. W uzasadnieniu wyroku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wskazał, że zgodnie z art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 osobą uprawnioną do świadczeń rzeczowych jest osoba, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu leczenia odpowiedniego do jej stanu zdrowia, przy czym udzielenia takiej zgody nie można odmówić, jeżeli leczenie należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowana osoba i jeżeli nie może ona zostać poddana takiemu leczeniu w czasie niezbędnym. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, organ administracji opierając się na zebranym w sprawie materiale dowodowym prawidłowo ustalił, że w przypadku małoletniego K. W. nie zaistniały przesłanki z art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, ponieważ była możliwość przeprowadzenia leczenia tej osoby w ośrodku krajowym wykonującym tego typu zabiegi w terminie niezbędnym, wskazanym przez lekarzy specjalistów, pod warunkiem, że rodzice małoletniego we właściwym czasie wyraziliby wolę kontynuowania leczenia dziecka w kraju. Sąd pierwszej instancji stwierdził, że pierwszy etap leczenia operacyjnego małoletniego K. W., w związku ze zdiagnozowanym u niego Zespołem Niedorozwoju Lewego Serca, przeprowadzony został w dniu [...] stycznia 2007 r. przez prof. dr hab. n. med. E. M. w Klinice Kardiochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w [...]. Rodzice dziecka zostali wówczas poinformowani o tym, iż dziecko wymaga dalszych etapów leczenia operacyjnego. Sąd wskazał, że z pisma dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w [...] z dnia 26 marca 2009 r. wynika, że po rezygnacji z pracy w tej placówce przez prof. dr hab. n. med. E. M., co nastąpiło od dnia [...] czerwca 2007 r., rodzice małoletniego K. W. nie kontaktowali się już więcej z tą placówką odnośnie możliwości dalszego kontynuowania leczenia ich syna w ośrodku krakowskim. W ocenie Sądu, uzasadnionym jest zatem wniosek, że rodzice małoletniego K. W., po odejściu z pracy w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w [...] prof. dr hab. n. med. E. M., świadomie zrezygnowali z możliwości dalszego leczenia syna zarówno w tej placówce, jak i w innych ośrodkach krajowych wykonujących tego typu zabiegi, decydując się na dalsze leczenie syna w Klinice w M., gdzie podjął pracę prof. M.. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, organ nie przekroczył granic swobodnej oceny dowodów nie dając wiary opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie Kardiochirurgii - prof. dr hab. n. med. S. W. (który stwierdził, że "pomimo deklaracji dwóch ośrodków w kraju na przeprowadzenie przedmiotowego leczenia nie są one w stanie, w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu korekcji je wykonać"). Opinia ta pozostaje bowiem w sprzeczności zarówno z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie Kardiologii Dziecięcej - prof. dr hab. med. W. K. (która stwierdziła, że dalsze leczenie K. W. mogło być kontynuowane na terenie kraju), jak też z deklaracjami ośrodków krajowych przeprowadzających tego typu leczenie w Polsce. Sąd pierwszej instancji podzielił stanowisko skarżącego, że co do zasady brak uprzedniej zgody instytucji właściwej na leczenie poza granicami kraju nie stoi na przeszkodzie zwrotowi kosztów leczenia, jeżeli istniały przesłanki do udzielenia świadczenia zgodnie z przepisami prawa wspólnotowego (co potwierdził ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. wydanym w sprawie C-372/04 Yvonne Watts). Jednakże ETS w wyroku z dnia 23 października 2003 r. w sprawie C-56/01 Inizan orzekł, iż drugi warunek zawarty w art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 nie jest spełniony w przypadku, gdy okazuje się, że identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania pacjenta. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, z uwagi na to, że w przypadku małoletniego K. W. drugi warunek zawarty w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 nie został spełniony - co wykazał organ w wyniku przeprowadzonego postępowania administracyjnego - nie było tym samym podstaw do refundacji kosztów leczenia małoletniego przeprowadzonego poza granicami kraju w Uniwersyteckiej Klinice w M.. Wobec tego za uzasadnione uznał Sąd pierwszej instancji stanowisko organu administracji, iż małoletni K. W. został poddany leczeniu poza granicami kraju w trybie komercyjnym, a zatem decyzja o przeprowadzeniu leczenia poza granicami kraju, która nie została poparta względami medycznymi, skutkuje koniecznością samodzielnego pokrycia przez pacjenta kosztów leczenia. Skargę kasacyjną od w/w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19 listopada 2009 r. wniósł W. W. – przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W., zaskarżając to rozstrzygnięcie w całości. W wyniku rozpatrzenia skargi kasacyjnej strony skarżącej Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10, uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania, oddalając jednocześnie wniosek małoletniego K. W., reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W. o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. W uzasadnieniu orzeczenia NSA stwierdził, iż skarga kasacyjna jest uzasadniona, gdyż zarzut naruszenia przez Sąd pierwszej instancji przepisów postępowania jest usprawiedliwiony. NSA wskazał, że podstawę prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. NSA, powołując się na treść przepisów art. 22 ust. 1 i 2 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 – wskazał, że szczegółowej ich wykładni dokonał Trybunał Sprawiedliwości WE w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts. Trybunał wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Konieczne jest zatem określenie, czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie. NSA przywołał ponadto wcześniejsze orzeczenie Trybunał Sprawiedliwości WE z dnia 23 października 2003 r. (C-56/01), w sprawie Patricia Inizan przeciwko Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, w którym ETS, dokonując wykładni art. 49 i 50 TWE - wskazał, że przepisy te nie stoją na przeszkodzie uzależnieniu zwrotu kosztów leczenia w Państwie Członkowskim od zezwolenia wydanego przez kasę chorych (która ma te koszty pokryć) uwarunkowanego wykazaniem, że ubezpieczony nie mógł uzyskać odpowiedniego leczenia w swoim kraju. Trybunał wskazał jednak, że odmówić zgody można tylko wtedy, gdy leczenie krajowe jest tak samo skuteczne i bez zbędnej zwłoki. W kontekście przywołanych przepisów wspólnotowych oraz zacytowanych orzeczeń ETS, Naczelny Sąd Administracyjny przypomniał, że uregulowania ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia wykonawczego do tej ustawy, tj. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, muszą być interpretowane w zgodzie z prezentowaną wyżej wykładnią wiążących Polskę przepisów TWE i rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Ponadto NSA dodał, że przy ich wykładni należy także mieć na względzie, iż zgodnie z art. 68 Konstytucji RP "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia". Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził jednocześnie, iż dokonując wykładni przepisów dotyczących pokrycia kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą, nie można też pominąć wyroku NSA z dnia 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt I OSK 1407/08), w którym Sąd ten, oceniając dopuszczalność wniosku o refundację leczenia przeprowadzonego za granicą bez podjęcia procedury uzyskania zgody na to leczenie - wyjaśnił, że przy wykładni przepisów regulujących finansowanie leczenia za granicą należy stosować wykładnię systemową i celowościową. NSA uznał, że od warunku uzyskania zgody na podjęcie leczenia za granicą należy dopuścić wyjątki i ustalić, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadniał, w warunkach polskiej służby zdrowia, podjęcie leczenia za granicą bez uzyskania wymaganej zgody na to leczenie. Dokonując dalszej wykładni unormowań prawnych dotyczących finansowania leczenia za granicą, NSA stwierdził, że skoro ETS uznał, że aby móc - w świetle art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 - odmówić zgody na leczenie za granicą należy bezwzględnie ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego, to należy jednocześnie przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. Inaczej mówiąc, NSA uznał, że refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie. NSA zauważył ponadto, że zgodnie z art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji. W konsekwencji NSA uznał, że co do zasady, warunkiem finansowania kosztów leczenia za granicą jest uprzednie wyrażenie zgody przez Prezesa Funduszu na finansowanie. Zdaniem NSA, powołane wyżej przepisy i orzecznictwo europejskie przesądzają, że odmowa jest niedopuszczalna, gdy względy medyczne nakazują podjęcie leczenia w terminie, który w kraju nie może być dotrzymany. Czas oczekiwania na leczenie w kraju oraz stan zdrowia pacjenta i związana z nim możliwość oczekiwania na leczenie to okoliczności, które - zdaniem NSA - musi brać pod uwagę organ przy podjęciu decyzji w kwestii zgody na leczenie. NSA wyraźnie wskazał, iż przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju. Zdaniem NSA, badać należy nie tylko obiektywną i znaną Prezesowi Funduszu w momencie rozpoznawania wniosku o refundację możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Istotna jest zatem dostępność leczenia. Według NSA, to pacjent ma wiedzieć, czy, gdzie i w jakim terminie może się leczyć w kraju, czy też dla ratowania życia musi szukać pomocy w placówce zagranicznej. W konsekwencji NSA uznał, że przedmiotem ustaleń w sprawie niniejszej powinny być zatem okoliczności dotyczące przekazanej pacjentowi we właściwym czasie wiedzy o możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie okoliczności istnienia takiej możliwości w ogóle. Naczelny Sąd Administracyjnego wskazał także w uzasadnieniu wyroku z dnia 31 maja 2011 r., że oceniając wniosek refundacyjny strony skarżącej, należało zatem ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, w sprawie niniejszej te okoliczności nie zostały wyjaśnione w sposób wystarczający, zatem zarzut naruszenia prawa procesowego tj. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. jest zasadny. Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił ponadto, że przy badaniu i ocenie wskazanych wyżej okoliczności należy mieć na względzie, iż w okresie, w którym miały miejsce istotne dla sprawy fakty, szczegółową procedurę składania i rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju regulowało cyt. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Naczelny Sąd Administracyjny, powołując się na brzmienie przepisów tego rozporządzenia, zauważył, że choć z założenia terminy na poszczególne czynności są krótkie, jednak w sumie muszą trwać przynajmniej miesiąc, a bywają wyjątkowe sytuacje, że zagrożenie życia lub zdrowia ubezpieczonego sprawia, iż ten okres jest zbyt długi, aby można było oczekiwać na zakończenie procedur. Szczególnie wnikliwych ustaleń wymagają zatem, według NSA, okoliczności każdej konkretnej sprawy pozwalające ocenić, czy wyjazd na leczenie za granicę przed zakończeniem postępowania o zgodę mógł być uzasadniony, a oczekiwanie na zakończenie procedur naruszało zasadę proporcjonalności. Zdaniem NSA, w sprawie niniejszej takich ustaleń zabrakło, a postępowanie dowodowe skoncentrowało się na późniejszym wyjaśnieniu, czy leczenie w kraju w dacie podjęcia leczenia za granicą było obiektywnie możliwe. Według NSA, chodzi natomiast o ustalenie, czy w tamtej dacie leczenie krajowe było dostępne dla pacjenta. W konsekwencji Naczelny Sąd Administracyjny uznał w przedmiotowym wyroku z dnia 31 maja 2011 r., iż w sprawie nie zostało ustalone, kiedy i w jaki sposób rodzice dziecka dowiedzieli się, że drugi etap operacji nie będzie mógł być przeprowadzony przez prof. M. Zdaniem NSA, nie zostało też ustalone, jaki sposób leczenia i w którym ośrodku krajowym i w jakim terminie został wskazany rodzicom małoletniego przez Poradnię Kardiologiczną Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w [...] w okresie od 15 czerwca 2007 r. (kiedy już było oczywiste, że operacji nie przeprowadzi prof. M. w [...]) do dnia 23 sierpnia 2007 r. (kiedy zdecydowali się operować dziecko w M.). Jednocześnie NSA stwierdził, że wobec braku jakiejkolwiek informacji w tej kwestii wniosek, że wyjazd za granicę był świadomym i swobodnym wyborem rodziców, należy uznać za dowolny. NSA uznał, że aby w ogóle mówić o dokonaniu wyboru należy wskazać, między jakimi rozwiązaniami wybór ten był dokonywany. Według NSA, w zgromadzonym materiale dowodowym brak jakiejkolwiek dokumentacji potwierdzającej, iż rodzicom dziecka wskazano właściwy ośrodek mogący przeprowadzić leczenie w Polsce. W aktach sprawy znajduje się natomiast wniosek o udzielenie zgody na leczenie za granicą, w którym to wniosku w dniu 14 sierpnia 2007 r. Konsultant Wojewódzki Województwa [...] ds. Kardiochirurgii prof. J. S. wskazał, jako placówkę właściwą, Klinikę w M. i zaznaczył, że operacja musi zostać przeprowadzona do dnia 18 września 2007 r., a czas oczekiwania na tego typu zabieg w Polsce przekracza ten termin, zaś wskazane jest, aby operację przeprowadził ten sam kardiochirurg, który wykonał pierwszy zabieg. Wniosek powyższy w części IV był zaopiniowany przez dwóch Konsultantów Krajowych. Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiochirurgii prof. W. zaopiniował wniosek pozytywnie (data opinii nieznana) i wskazał, że dwa ośrodki krajowe, które wykonują tego typu operacje nie mogą ich wykonać "w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu". Drugi Konsultant Krajowy - prof. K. w dniu 10 września 2007 r. zaopiniowała wniosek negatywnie wskazując, że możliwe jest leczenie w kraju. W tej dacie nie zostały jednak wskazane ośrodki, w których możliwe byłoby wykonanie operacji. NSA stwierdził, że dopiero 4 października 2007 r. [...] Oddział Wojewódzki NFZ powiadomił matkę dziecka, że leczenie w kraju jest możliwe oraz że przystąpi do ustalania placówek gotowych je przeprowadzić. Jednakże w tym miejscu NSA wyraźnie zauważył, że umknęło uwadze Prezesa NFZ oraz Sądu pierwszej instancji, że operacja ze względów medycznych musiała zostać przeprowadzona do dnia 18 września 2007 r., a więc rozpoczęcie poszukiwań właściwego ośrodka w kraju po 4 października 2007 r. było spóźnione. NSA podkreślił, że z akt administracyjnych sprawy nie wynika, iż wcześniej stronie skarżącej wskazano ośrodek krajowy gotowy do przeprowadzenia operacji w terminie do 18 września 2007 r. Zdaniem NSA, ustalenie to ma dla sprawy znaczenie zasadnicze, bowiem w przypadku braku takiego wskazania nie można mówić o świadomym wyborze leczenia zagranicznego w trybie komercyjnym, a wymaganie od rodziców bierności i oczekiwania na nieśpieszne działania Funduszu w sytuacji zagrożenia życia dziecka było wymaganiem nieproporcjonalnym. Mając na względzie dokonaną ocenę prawną oraz przeprowadzoną analizę dotychczasowego postępowania, NSA nakazał, aby przy ponownym rozpoznaniu sprawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie ocenił, czy zostały wyjaśnione wszystkie okoliczności sprawy, istotne dla rozstrzygnięcia w świetle zaprezentowanej wyżej i wiążącej ten Sąd wykładni prawa materialnego. Na rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Warszawie w dniu 24 stycznia 2012 r. W. W. - przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W., działając w imieniu skarżącego syna, podtrzymał zarzuty skargi oraz dotychczasowe stanowisko strony skarżącej. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanych przepisów cyt. ustawy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej także: p.p.s.a.). Należy przy tym zaznaczyć, iż od dnia wejścia w życie Traktatu Akcesyjnego z dnia 16 kwietnia 2003 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864), na mocy którego Polska stała się państwem członkowskim Unii Europejskiej, kontrola sądu administracyjnego obejmuje również zgodność rozstrzygnięć organów administracji publicznej z prawem wspólnotowym (prawem Unii Europejskiej), rozumianym jako całokształt dorobku prawnego Wspólnoty Europejskiej (acquis communautaire), w tym zasad ogólnych prawa wspólnotowego, interpretowanych oraz stosowanych w sposób jednolity na całym obszarze Unii Europejskiej. Wyraźnie wskazać należy w niniejszej sprawie, iż zgodnie z przepisem art. 190 p.p.s.a., wojewódzki sąd administracyjny, któremu sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Przyjmuje się, iż wykładnia prawa wyrażona w orzeczeniu Naczelnego Sądu Administracyjnego jest wiążąca w sprawie dla sądu pierwszej instancji zarówno wówczas, gdy dotyczy zastosowania przepisów prawa materialnego, jak również przepisów postępowania administracyjnego. Oznacza to, że wojewódzki sąd administracyjny jest obowiązany rozpatrzyć sprawę ponownie, stosując się do wykładni prawa zawartej w uzasadnieniu wyroku, bez względu na poglądy prawne wyrażone w orzeczeniach sądowych w innych podobnych sprawach. Przez wykładnię prawa rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie, zaś wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych. Niewątpliwie wykładnia prawa, w rozumieniu art. 190 p.p.s.a., obejmuje zarówno prawo materialne, jak i procesowe. Sąd pierwszej instancji nie jest natomiast związany oceną Naczelnego Sądu Administracyjnego dotyczącą stanu faktycznego sprawy, bowiem ocena ta nie jest wykładnią przepisów prawa (tak: m.in. H. Knysiak-Molczyk /w:/ T. Woś (red.), H. Knysiak-Molczyk, M. Romańska, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Wydanie 4, LexisNexis, Warszawa 2011, s. 881 i powołane tam orzecznictwo; podobnie: J. P. Tarno, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2004, s. 268). Obowiązek podporządkowania się wykładni prawa wyrażonej w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego, ciążący na wojewódzkim sądzie administracyjnym, może być wyłączony tylko w wyjątkowych sytuacjach, w szczególności w przypadku istotnej zmiany stanu prawnego lub faktycznego sprawy (vide: Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, pod red. R. Hausera i M. Wierzbowskiego, Wydawnictwo C.H. Beck, Warszawa 2011, s. 624 i cyt. tam wyrok NSA z dnia 10 września 2008 r., I OSK 1290/07). W konsekwencji należy uznać, iż związanie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w rozumieniu art. 190 p.p.s.a., oznacza, iż nie może on formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażoną wcześniej oceną prawną NSA, a zobowiązany jest do podporządkowania się jej w pełnym zakresie, co niewątpliwie determinuje treść nowego wyroku. Mając na względzie powyższe, trzeba wyraźnie podkreślić, iż w niniejszej sprawie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, rozpatrując sprawę ponownie, związany był wykładnią prawa zawartą w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10. W orzeczeniu tym Naczelny Sąd Administracyjny, powołując się na stosowne regulacje wspólnotowe (prawo Unii Europejskiej) oraz właściwe przepisy prawa krajowego, a także na orzecznictwo zarówno Trybunału Sprawiedliwości WE, jak i krajowych sądów administracyjnych – dokonał wszechstronnej oceny prawnej dotyczącej przesłanek refundacji poniesionych przez pacjentów kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą. W konsekwencji NSA stwierdził w uzasadnieniu przedmiotowego wyroku, iż podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Zgodnie z art. 22 ust. 1 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Zgodnie z art. 22 ust. 2 przedmiotowego rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Warto zauważyć, iż NSA wskazał w swoim orzeczeniu, iż szczegółowej wykładni powołanego art. 22 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 dokonał Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts, w którym wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Konieczne jest zatem określenie, czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie. Mając na względzie powyższe normy wspólnotowe, w tym przede wszystkim przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, oraz sposób ich interpretacji w orzecznictwie Trybunału Sprawiedliwości WE, a także biorąc pod uwagę zarówno obowiązującą zasadę prowspólnotowej wykładni przepisów krajowych, jak również normę prawną wyrażoną w przepisie art. 68 Konstytucji RP, Naczelny Sąd Administracyjny uznał w konsekwencji, że aby móc odmówić zgody na leczenie za granicą należy bezwzględnie ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego. Należy więc przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. NSA uznał jednocześnie, że jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło. Dopuszczalność takiej refundacji, jak wskazał NSA, będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, NSA uznał, że refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie. Ponadto należy zauważyć, iż Naczelny Sąd Administracyjny wskazał w uzasadnieniu wyroku z dnia 31 maja 2011 r., że przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju. Zdaniem NSA, badać należy nie tylko obiektywną i znaną Prezesowi Funduszu w momencie rozpoznawania wniosku o refundację możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Istotna jest zatem dostępność leczenia. To pacjent ma wiedzieć, czy, gdzie i w jakim terminie może się leczyć w kraju, czy też dla ratowania życia musi szukać pomocy w placówce zagranicznej. NSA zauważył, że zgodnie z art. 20 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to świadczeniodawca ustala kolejność świadczeń na podstawie zgłoszenia świadczeniobiorcy i informuje pisemnie o terminie świadczenia, a w przypadku braku możliwości udzielania świadczeń z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy zapewnia udzielenie świadczeń przez innego świadczeniodawcę (art. 19 ust. 3 ustawy). NSA uznał zatem, iż przedmiotem ustaleń w sprawie niniejszej powinny być okoliczności dotyczące przekazanej pacjentowi we właściwym czasie wiedzy o możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie okoliczności istnienia takiej możliwości w ogóle. Zdaniem NSA, oceniając wniosek refundacyjny należało zatem ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe. Mając powyższe na względzie, należy - zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie - uznać, iż wydając sporne decyzje organy obu instancji dopuściły się - mającego wpływ na wynik sprawy - naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. – polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów strony skarżącej. Tym samym organy administracji, rozstrzygając w niniejszej sprawie, dopuściły się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa. Naruszenie wspomnianych przepisów procedury administracyjnej mogło mieć - w ocenie Sądu - istotny wpływ na ostateczny wynik sprawy, a więc stanowi dostateczną podstawę prawną do uchylenia zarówno zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia 29 lipca 2009 r., jak i poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia 25 czerwca 2009 r., nr [...], odmawiającej wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W. poniesionych poza granicami kraju. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając sporne decyzje – uznał również, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały jednak swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez organy unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisów wspólnotowych (prawa Unii Europejskiej), w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a także przepisów krajowych, tj. art. 25 ustawy o świadczeniach. Należy wskazać, iż podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, stanowił przepis art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który przewiduje, że Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji. W świetle unormowań krajowych, warunkiem finansowania kosztów leczenia za granicą jest - co do zasady - uprzednie wyrażenie zgody przez Narodowy Fundusz Zdrowia na finansowanie. Jednakże, mając na uwadze przede wszystkim powołane przez NSA w wyroku z dnia 31 maja 2011 r. przepisy wspólnotowe oraz orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości WE, należy uznać, że odmowa jest niedopuszczalna, gdy względy medyczne nakazują podjęcie leczenia w terminie, który w kraju nie może być dotrzymany. A więc, zarówno czas oczekiwania na leczenie w kraju oraz stan zdrowia pacjenta i związana z nim możliwość oczekiwania na leczenie, to okoliczności, które bezwzględnie musi brać pod uwagę organ przy podjęciu decyzji w kwestii zgody na leczenie. Zdaniem Sądu, z treści przepisów ustawy o świadczeniach wynika, iż mowa jest w nich ściśle o możliwości "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jest więc jasne, że podstawową, ale nie jedyną przesłanką zadecydowania o wskazanym skierowaniu jest to, czy określonego rodzaju leczenie bądź badania diagnostyczne przeprowadza się w kraju (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny m.in. /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). Ponadto przyjąć należy, iż w świetle unormowań krajowych zawartych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Jednocześnie przyjąć należy, że oceniając wniosek refundacyjny, należy jednoznacznie ustalić i w sposób wszechstronny ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe. Mając powyższe na względzie, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, dokonując oceny legalności zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającej ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] czerwca 2009 r. - uznał, że przy ich wydawaniu zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd skarżącego na leczenie za granicę przed zakończeniem postępowania o zgodę mógł być uzasadniony, a oczekiwanie na zakończenie procedur naruszało zasadę proporcjonalności. W ocenie Sądu, postępowanie dowodowe prowadzone przez organy w niniejszej sprawie w sposób całkowicie niezasadny skoncentrowało się na dużo późniejszym wyjaśnieniu, niż data wykonanej za granicą operacji, czy leczenie w kraju w dacie podjęcia leczenia za granicą było obiektywnie możliwe. Chodzi natomiast - jak wyraźnie podkreślił NSA - o dokładne ustalenie, czy w tamtej dacie leczenie krajowe było dostępne dla pacjenta, a takich ustaleń w niniejszej sprawie brak. Zdaniem Sądu, w sprawie nie zostało ustalone, kiedy i w jaki sposób rodzice małoletniego K. W. dowiedzieli się, że drugi etap operacji nie będzie mógł być przeprowadzony przez prof. E. M. Nie zostało też ustalone, jaki sposób leczenia i w którym ośrodku krajowym i w jakim terminie został wskazany rodzicom małoletniego przez Poradnię Kardiologiczną Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w [...] w okresie od 15 czerwca 2007 r. (kiedy już było oczywiste, że operacji nie przeprowadzi prof. E. M. w [...]) do dnia 23 sierpnia 2007 r. (kiedy zdecydowali się operować dziecko w M.). W tej sytuacji nie sposób zgodzić się z organami obu instancji, które uznały, iż wyjazd za granicę był świadomym i swobodnym wyborem rodziców, albowiem ustalenie to nie ma potwierdzenia w materiale dowodowym, a więc jest dowolne. Zdaniem Sądu, aby w ogóle można było mówić o dokonaniu wyboru należy wpierw wyraźnie wskazać, między jakimi rozwiązaniami wybór ten był dokonywany. W zgromadzonym materiale dowodowym brak jest jednakże jakiejkolwiek dokumentacji potwierdzającej, iż rodzicom dziecka wskazano właściwy ośrodek mogący przeprowadzić leczenie w Polsce. Niewątpliwie na organie administracji ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i niepozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 k.p.a. W ocenie Sądu, w sprawie niniejszej materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenie za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania spornych decyzji są wadliwe. Wskazać należy, że w aktach sprawy znajduje się wniosek o udzielenie zgody na leczenie za granicą, w którym to wniosku w dniu 14 sierpnia 2007 r. Konsultant Wojewódzki Województwa [...] ds. Kardiochirurgii prof. J. S. wskazał, jako placówkę właściwą, Klinikę w M. i zaznaczył, że operacja musi zostać przeprowadzona do 18 września 2007 r., a czas oczekiwania na tego typu zabieg w Polsce przekracza ten termin, zaś wskazane jest, aby operację przeprowadził ten sam kardiochirurg, który wykonał pierwszy zabieg. Wniosek powyższy w części IV był zaopiniowany przez dwóch Konsultantów Krajowych. Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiochirurgii prof. W. zaopiniował wniosek pozytywnie i wskazał jednoznacznie, że dwa ośrodki krajowe, które wykonują tego typu operacje nie mogą ich wykonać "w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu". Drugi Konsultant Krajowy - prof. K. w dniu 10 września 2007 r. zaopiniowała wniosek negatywnie wskazując, że możliwe jest leczenie w kraju. W tej dacie nie zostały jednak wskazane ośrodki, w których możliwe byłoby wykonanie operacji. Dopiero w dniu 4 października 2007 r. [...] Oddział Wojewódzki NFZ powiadomił matkę dziecka, że leczenie w kraju jest możliwe oraz że przystąpi do ustalania placówek gotowych je przeprowadzić. Mając powyższe na uwadze, należy jednak – zdaniem Sądu – stwierdzić, iż zdecydowanie umknęło uwadze Prezesa NFZ, że operacja małoletniego K. W. ze względów medycznych musiała zostać przeprowadzona do dnia 18 września 2007 r., a więc rozpoczęcie poszukiwań właściwego ośrodka w kraju po 4 października 2007 r. było znacznie spóźnione. W tej sytuacji Sąd uznał, że w świetle wyżej przedstawionych faktów organy obu instancji zobowiązane były jednoznacznie ustalić, czy wcześniej stronie wskazano ośrodek krajowy gotowy do przeprowadzenia operacji w terminie do dnia 18 września 2007 r. Ustalenie to ma dla sprawy niewątpliwie znaczenie zasadnicze, bowiem w przypadku braku takiego wskazania nie można w ogóle mówić o świadomym wyborze leczenia zagranicznego w trybie komercyjnym. NSA zasadnie wskazał przy tym, że wymaganie od rodziców bierności i oczekiwania na działania Funduszu w sytuacji zagrożenia życia dziecka jest wymaganiem nieproporcjonalnym. Mając na względzie powyższe, uznać należy, że zarówno Prezes NFZ, jak i wcześniej Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ, działając z naruszeniem art. 77 § 1 k.p.a., nie rozważyli należycie i wszechstronnie całokształtu zebranego materiału dowodowego, zaś w wyniku tych wadliwości postępowania - przedwcześnie, a zatem błędnie, ustalili, że nie zachodziły przesłanki do leczenia za granicą małoletniego Karola Wolskiego. W tej sytuacji uznać należy, że Prezes NFZ, a wcześniej Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego, nie powinni ograniczać się tylko i wyłącznie do ogólnego stwierdzenia, że drugi etap korekcji HLHS (tzw. zabieg hemi-Fontana) mógł być z powodzeniem wykonany u małoletniego K. W. w którymkolwiek z ośrodków krajowych wykonujących wówczas wspomnianą operację kardiochirurgiczną, lecz winny dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności istotnych dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą kraju, w tym przede wszystkim argumentów podniesionych przez przedstawicieli ustawowych skarżącego, a następnie nie tylko przedstawić ewentualnie dowody przeciwne do twierdzeń strony wnioskującej, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, dlaczego podważają one stanowisko tej strony. Taka całościowa analiza jest konieczna, tym bardziej, jeśli zauważymy, że strona skarżąca wyraźnie wskazywała w toku postępowania, iż refundacja była możliwa, gdyż niezbędne było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie. Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że organy obu instancji, a więc zarówno Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ, jak i Prezes NFZ zobowiązani byli m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 k.p.a.). Z zasady wyrażonej w art. 8 k.p.a. wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art.77 § 1 i art. 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 k.p.a. Należy wskazać, iż z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód - wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem. Zdaniem Sądu organ może – w ramach zasady określonej w art. 80 k.p.a. - odmówić wiary określonym dowodom, jednakże dopiero po wszechstronnym ich rozpatrzeniu, wyjaśniając przyczyny takiej ich oceny, co winno mieć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku występowania dowodów o przeciwstawnej treści (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 kwietnia 1984 r., sygn. akt III SA 113/84, ONSA 1984, nr 1, poz. 42). Według Sądu, zarzut dowolności wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego, zgromadzonego i zbadanego w sposób wyczerpujący. W sytuacji, gdy wyniki postępowania dowodowego zawierają sprzeczne ustalenia, organ ma obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął, jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia, oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany jest przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i przekonywujący zarazem wywód odnośnie uwzględnienia jednego dowodu przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów. W niniejszej sprawie należy zauważyć, iż Prezes NFZ, wydając sporną decyzję z dnia [...] lipca 2009 r. w przedmiocie zgody na refundację kosztów operacji skarżącego przeprowadzonej poza granicami kraju (w M.) w dniu 23 sierpnia 2007 r., oparł się wyłącznie na opinii Konsultanta Krajowego - prof. K., która w sposób ogólny wskazała, że możliwe jest leczenie w kraju, nie określając przy tym konkretnych ośrodków leczniczych, w których możliwe byłoby wykonanie stosownej operacji. Ponadto organ oparł się na - uzyskanych dwa lata po przeprowadzonej za granicą operacji - informacjach, że były placówki, które mogły wykonać w kraju omawianą operację. Zdaniem Sądu, zdawkowa treść obu spornych decyzji, ograniczająca się w istocie w sferze uzasadnienia do zrelacjonowania postępowania w sprawie (jego chronologii), bez szczegółowej analizy zgromadzonych w sprawie materiałów, rodzi niebezpieczeństwo braku pewności, czy leczenie, które uznano za możliwe do przeprowadzenia w kraju, jest tożsame co do rodzaju i zakresu z proponowanym i uznanym za konieczne we wniosku. Należy bowiem wyraźnie podkreślić, iż dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, konieczne jest wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie dostępne dla pacjenta. Nie wystarczy natomiast ustalenie przez organ, że leczenie w kraju w wymaganym terminie było obiektywnie możliwe. Wyjaśnienia składane w niniejszej sprawie Prezesowi Funduszu przez kierowników klinik kardiochirurgii dziecięcej z różnych ośrodków medycznych położonych w kraju, nie dają jednoznacznej odpowiedzi na zasadnicze pytanie, czy w dacie, kiedy zabieg małoletniego K. W. był konieczny, wiedza ta była przekazana przez świadczeniodawcę zainteresowanym i leczenie było dostępne. Dla oceny legalności zaskarżonej decyzji przez sąd administracyjny decydujące znaczenie ma stan wyjaśnienia istotnych okoliczności na etapie jej podejmowania. Brak wyjaśnienia zatem w sposób zadawalający, iż wnioskowane leczenie może być, bez zwłoki grożącej zdrowiu małoletniego pacjenta, zrealizowane w kraju - jest już dostateczną przyczyną uznania za konieczne ponownego rozpoznania sprawy przez organ. Wprawdzie przyjąć należy stanowczo, iż Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on, na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny, wyjaśnić wszelkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą lub o refundacji poniesionych tam kosztów leczenia. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). W tej sytuacji trudno nie zgodzić się w niniejszej sprawie ze stroną skarżącą, iż dokonana przez organy obu instancji ocena materiału dowodowego była jednostronna i niepełna. Organy nie wyjaśniły bowiem w sposób precyzyjny, dlaczego pominęły okoliczności podnoszone przez stronę skarżącą w toku postępowania, z których wynikać ma, że tylko ośrodek w M. był w stanie zapewnić w spornym okresie 15 czerwca 2007 r. – 23 sierpnia 2007 r. wysokospecjalistyczną operację kardiologiczną małoletniego, umożliwiającą nie tylko poprawę jego stanu zdrowia, ale wręcz ratującą jego życie. W ocenie Sądu brak pełnego odniesienia się przez organy do przedłożonego przez stronę skarżącą materiału dowodowego i wysnutych z niego argumentów, istotnych dla oceny zastosowania norm prawa materialnego, nie dało tej stronie możliwości ustosunkowania się do zarzutów (stanowiska) Funduszu. W tej sytuacji uchybienie to nie pozwala sądowi administracyjnemu na pełne skontrolowanie legalności obu spornych decyzji. Z tej przyczyny należy uznać, iż uchybienia formalne poczynione w toku niniejszego postępowania przez organy administracji, uniemożliwiły Sądowi dokonanie prawidłowej, pełnej oceny legalności spornych decyzji i ustosunkowanie się do wszystkich zarzutów skargi. W ocenie Sądu, aby rozstrzygnięcie organu administracji ocenić w sposób prawidłowy i odpowiedzialny, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie musi dysponować stanowiskiem organu zawierającym odniesienie do wszystkich istotnych elementów (przesłanek) dotyczących przede wszystkim kwestii wiarygodności dowodów zgromadzonych w toku postępowania. Sąd administracyjny nie czyni bowiem własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi. Taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpującego dokonania przez organ ustaleń faktycznych. Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że uzasadnienia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie spełniają wymogów stawianych przez normę prawną zawartą w przepisie art. 107 § 3 k.p.a., albowiem motywy obu tych rozstrzygnięć nie zawierają pełnych wyjaśnień okoliczności branych pod uwagę przy wydawaniu decyzji w przedmiocie zgody na refundację kosztów leczenia mającego miejsce poza granicami Polski. Mając powyższe na względzie należy uznać, iż w toku ponownego postępowania Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ winien nie tylko dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów podnoszonych przez przedstawicieli ustawowych skarżącego, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, lecz winien również ex officio przedsięwziąć wszelkie możliwe działania dodatkowe, aby w sposób jednoznaczny wyjaśnić wszelkie wątpliwości w zakresie przesłanek udzielenia owej zgody. Zdaniem Sądu, dla oceny, czy w świetle powyższych okoliczności, wykonanie operacji za granicą było uzasadnione i usprawiedliwione okolicznościami, organ winien przy ponownym rozpoznaniu sprawy jednoznacznie ustalić, czy rodzice małoletniego K. W. mieli wiedzę pochodzącą od stosownych placówek opieki zdrowotnej o możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce w wymaganym terminie, czy też mieli jedynie informację od Konsultanta Wojewódzkiego i Konsultanta Krajowego, że właściwe leczenie we właściwym terminie nie jest w Polsce możliwe. Brak ustaleń w tej kwestii powoduje konieczność uchylenia obu spornych decyzji, albowiem - jak wskazał również NSA w wyroku z dnia 31 maja 2011 r., II GSK 305/10 - dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, bezwzględnie wymagane jest jednoznaczne wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie dostępne dla pacjenta. Bez owych dodatkowych ustaleń, nie jest jednak możliwe prawidłowe zastosowanie unormowań prawa materialnego. Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Stwierdzając, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu, Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie na podstawie art. 152 p.p.s.a.