VI SA/Wa 2373/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś – Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Tomasz Sałek (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 marca 2019 r. sprawy ze skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granicami kraju oddala skargę K. P. (dalej też jako "skarżący" lub "strona") wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie (dalej też jako "WSA") skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też jako "Prezes NFZ") z dnia "(...)" października 2018 r. nr "(...)", odmawiającą wyrażenia zgody na skierowanie skarżącego do przeprowadzenia operacji inplantacji endoprotezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego, po resekcji nowotworu kości, z koniecznym leczeniem w okresie pooperacyjnym poza granicami kraju w "(...)" w Republice Federalnej Niemiec. Podstawę prawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 26 ust. 1 i ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. nr 1510 ze zm., dalej też jako "ustawa o świadczeniach") w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1491) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, dalej też jako "k.p.a."). Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym; Przedmiotem wniosku skarżącego z dnia 19 lutego 2014 r. było żądanie przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, tj. przeprowadzenia implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku – "(...)", Republika Federalna Niemiec. Decyzją z "(...)" listopada 2014 r. "(...)", Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości na rzecz skarżącego poza granicami kraju. Organ wskazał, że dla rozstrzygnięcia sprawy istotne było ustalenie, czy w dacie złożenia wniosku o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia wnioskodawcy możliwe było wykonanie wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz, czy wnioskowane leczenie było niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Prezes NFZ wyjaśnił, iż z opinii lekarza wnioskującego, pełniącego także funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa "(...)" – prof. dr hab. med. M. S. wynikało, że u strony rozpoznano osteosarcoma kości udowej prawej. Rozpatrując sprawę, Prezes NFZ pozyskał opinie specjalistyczne wskazujące (prof. M. S. i dr n.med. W. W. – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa "(...)"), że przeprowadzenie wnioskowanego leczenia oszczędzającego jest niezbędne z uwagi na wiek pacjenta, tj. 18 lat i konieczność zachowania kończyny, podczas gdy nie ma możliwości u strony leczenia w kraju, a w zamian proponuje się amputację kończyny. Organ wskazał jednocześnie, że z pozostałych opinii specjalistycznych (z Centrum Onkologii – Instytucie im. M. Skłodowskiej – Curie w "(...)": prof. dr hab.n.med. P. R. – kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, lek. S. F. – Naczelnego Specjalisty Chemioterapeuty, prof. L. M. kierującego Kliniką Ortopedii i Traumatalogii "(...)" Uniwersytetu Medycznego, dr n. med. M. R.– kierownika Kliniki Onkologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w "(...)" i opartego na powyższych opiniach stanowiska konsultanta krajowego dziedzinie ortopedii i traumatologii – prof. dr hab. P.M., wydanego na podstawie § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, (opubl. Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm., dalej: "rozporządzenie z 27.12.2007r.") zgromadzonych w toku rozpatrywania wniosku wynika, że brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia nie jest skutkiem braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia, ale z braku wskazań medycznych do jego przeprowadzenia i konieczności ratowania życia pacjenta. Organ wyjaśnił, że opinie przemawiające za brakiem wskazań medycznych do wykonania zabiegu są spójne, a dokonana w nich ocena braku zasadności leczenia poza granicami kraju uwzględnia również wskazanie braku konieczności wykonania wnioskowanego leczenia, mając na względzie ratowanie życia wnioskodawcy w drodze zabiegu okaleczającego. Prezes NFZ podkreślił przy tym, że opinia lekarza wnioskującego oraz opiniującego wniosek konsultanta wojewódzkiego nie zawierają argumentacji uzasadniającej wniosek z medycznego punktu widzenia i powołują się jedynie na wiek pacjenta oraz możliwość zachowania kończyny i nie przedstawiają argumentów wskazujących, że wnioskowane leczenie konieczne jest dla ratowania życia pacjenta. Ponadto Prezes NFZ wskazał, że do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie przesłanek niemożliwości przeprowadzenia leczenia w kraju oraz ujęcie leczenia w katalogu świadczeń gwarantowanych. Rozpatrując powyższe przesłanki, organ wskazał, że o ile wnioskowane leczenie mieści się w katalogu świadczeń gwarantowanych, to niespełniona została przesłanka niemożliwości przeprowadzenia leczenia w kraju. Prezes NFZ odnotował bowiem, że odmowa wykonania zabiegu przeprowadzenia implantacji protezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości wynika nie z braku technicznych możliwości, ale z przeciwwskazań medycznych stwierdzonych u wnioskodawcy. Na decyzję Prezesa NFZ z "(...)" listopada 2014 r. K. P.złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wnosząc o jej uchylenie oraz zasądzenie kosztów postępowania. Wyrokiem z dnia 28 maja 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 318/15 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 1392, dalej jako "p.p.s.a.") uchylił zaskarżoną decyzję. Zdaniem Sądu organ naruszył zasady określone w art. 7, 8. 77 oraz art. 80 k.p.a. Sąd podniósł, że wydanie decyzji i do tego odmownej nastąpiło po okresie ponad 9 miesięcy, mimo że w myśl § 6 ust. 1 tego rozporządzenia Oddział Funduszu dokonuje weryfikacji wnioski niezwłocznie, po czym, w myśl § 7 tego aktu, przekazuje niezwłocznie po uzgodnieniu kosztów leczenia, nie później niż w terminie w ciągu 3 dni roboczych wniosek Prezesowi NFZ. Stwierdził, że w momencie składania wniosku istniało u pacjenta uzasadnione przekonanie o niezbędności przeprowadzenia zabiegu w celu ratowania życia i do tego, skoro istniała taka możliwość – jak najmniej okaleczającego, poparte stanowiskiem dwóch autorytetów medycznych. W ocenie Sądu Prezes NFZ nie wyjaśnił zakresu wniosku. Nadto nie przedstawił, na ile wpływ na jego decyzję miała informacja o kolejnej operacji u K. P., przedstawiona przez "(...)" Oddział Wojewódzki w piśmie z dnia 18 września 2014 r., że u pacjenta z uwagi na powikłania pooperacyjne i nawrót choroby nowotworowej dokonano amputacji nogi wraz z wszczepioną uprzednio protezą. Sąd stwierdził, że rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (w kraju zaproponowano wyłuszczenie kończyny i w efekcie zastąpienie jej protezą, a w ośrodku niemieckim zabieg mniej okaleczający i założenie endoprotezy), które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Za kolejny istotny mankament kwestionowanej decyzji Sąd uznał brak wszechstronnego rozważenia możliwości zastosowania art. 25 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do tego w zgodzie ze standardami wspólnotowymi wynikającymi z przepisów o koordynacji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia złożył skargę kasacyjną od powyższego orzeczenia Sądu I instancji wnosząc o jego uchylnie i oddalenie skargi, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy do ponownego rozpozna Sądowi I instancji oraz zasądzenie kosztów postępowania. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 12 kwietnia 2016 r. sygn. akt. II GSK 3386/15 oddalił skargę kasacyjną wniesioną od powyższego wyroku przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd I instancji zasadnie wskazał, że interpretacja przepisów ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw winna uwzględniać także regulacje zawarte w dyrektywie 2011/24/UE. Sąd I instancji, wbrew zarzutom Prezesa NFZ nie wskazał jaka powinna być wykładnia art. 25 ww. ustawy, a jedynie uznał za konieczne dokonanie oceny pod kątem możliwości zastosowania tej regulacji prawnej. Trafnie Sąd I instancji wskazał, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy - w świetle jednoznacznej językowej wykładni tego przepisu – nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy na przeprowadzenie leczenia sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędna jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Konieczność odniesienia się do istnienia medycznych przesłanek uzasadniających zastosowanie wnioskowanego sposobu leczenia stanowiło okoliczność, która wymagała jednoznacznego wyjaśnienia przy uwzględnieniu opinii specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, oraz informacji o przeprowadzonym zabiegu. Kolejną decyzją z dnia "(...)" lutego 2017 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 26 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, nie wyraził zgody na skierowanie K. P. do przeprowadzenia implantacji endoprotezy rewizyjnej - nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości z koniecznym leczeniem w okresie pooperacyjnym poza granicami kraju w "(...)", Republika Federalna Niemiec. Zdaniem organu, z dokumentacji sprawy oraz uzyskanych opinii wynikało, że skarżący, przed udaniem się do placówki zagranicznej w celu wykonania wnioskowanego zabiegu, posiadał informacje z krajowych ośrodków o braku wskazań medycznych do przeprowadzenia wnioskowanego rodzaju leczenia i konieczności przeprowadzenia leczenia radykalnego tj. wyłuszczenia kończyny w stawie biodrowym, w celu poprawy stanu zdrowia oraz ratowania życia pacjenta. W ocenie organu trudno uznać, iż w momencie składania przedmiotowego wniosku, istniało u pacjenta uzasadnione przekonanie o konieczności wykonania wnioskowanego zabiegu w celu ratowania życia. Skarżący miał świadomość, iż proponowanym przez lekarzy specjalistów z krajowych ośrodków - i to właśnie z uwagi na konieczność ratowania życia - leczeniem, jest wyłuszczenie kończyny w stawie. Zdaniem organu, jak wynika z ww. opinii lekarzy z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w "(...)" z dnia 27 stycznia 2014 r., pacjent był zdecydowany podjąć leczenie poza granicami kraju, jeszcze przed wypełnieniem wniosku przez prof. dr. hab. med. M. S.. W związku ze świadomością opinii polskich lekarzy specjalistów wskazujących na brak zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia z uwagi na przeciwwskazania medyczne do tego rodzaju leczenia, pacjent powinien również mieć na uwadze, iż w wyniku rozpatrzenia złożonego przez niego wniosku do Prezesa NFZ, możliwe i prawdopodobne będzie wydanie zarówno decyzji pozytywnej, jak również decyzji odmownej. Prezes NFZ podkreślił, iż z opinii lekarzy biorących udział w opiniowaniu wniosku jednoznacznie wynika możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, pod warunkiem istnienia wskazań medycznych do takiego rodzaju leczenia, które w przypadku wnioskodawcy nie zachodziły. Tym samym, z powyższych opinii wynika brak niezbędności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, w celu poprawy stanu zdrowia i ratowania życia pacjenta. Ustalenie powyższej okoliczności stanowi o braku spełnienia podstawowych przesłanek wynikających z treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Ponadto lekarz wnioskujący również nie był w sposób jednoznaczny przekonany, iż leczenie wskazane przez niego we wniosku przyczyni się do poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przeciwnie, poinformował, iż w dacie wypełniania przedmiotowego wniosku, posiadał podobną do prof. dr. hab. med. T. M., prof. dr hab. P. M. oraz dr n. med. M. R.opinię. Wypełniając wniosek kierował się opinią lekarzy z Kliniki Uniwersyteckiej w "(...)". Miał jednak świadomość, iż przedmiotowy wniosek zostanie poddany dalszej ocenie innych lekarzy specjalistów w zakresie onkologii ortopedycznej, w związku z czym zawarte przez niego wskazania we wniosku były jedynie sugestią. Lekarz wnioskujący stwierdził, iż - po ponownej analizie zebranego w sprawie materiału dowodowego i z uwagi na zaawansowany charakter procesu nowotworowego - przychyla się do opinii prof. dr. hab. med. T. M., prof. dr hab. P. M. oraz dr n. med. M. R.. Tym samym uznał, iż w przypadku K. P., właściwym z uwagi na stan zdrowia pacjenta na dzień złożenia wniosku rodzajem leczenia był zabieg okaleczający, proponowany pacjentowi przez lekarzy specjalistów z ośrodków krajowych. Ponadto, również dr med. W.W., który w marcu 2014 r. pozytywnie zaopiniował przedmiotowy wniosek, w opinii z dnia 12 września 2016 r. wskazał, iż wydając poprzednią opinię w sprawie, kierował się faktem, iż lekarze z ośrodka niemieckiego podjęli się przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz pacjenta leczenia. Wobec powyższego, w ocenie organu, przedstawionych przez ww. specjalistę w przedmiotowej sprawie opinii nie można uznać za opinie wskazujące na konieczność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, w celu poprawy stanu zdrowia K. P.. Mając na uwadze uzyskane w przedmiotowej sprawie spójne w ocenie braku niezbędności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w celu ratowania życia i poprawy stanu zdrowia pacjenta i konieczności zastosowania leczenia radykalnego opinie lekarzy specjalistów, właściwych ze względu na zakres wnioskowanego leczenia organ uznał za udowodniony brak medycznych przesłanek do zastosowania wnioskowanego sposobu leczenia: implantacji protezy rewizyjnej - nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości - niezależnie od tego, czy wnioskowane leczenie wykonane byłoby w ośrodku krajowym czy też zagranicznym, jak również fakt, iż w celu ratowania życia pacjenta - ze względu na bardzo wysokie ryzyko nawrotu miejscowego choroby oraz w związku z naciekaniem w tkankach miękkich, ryzykiem braku radykalizmu chirurgicznego oraz koniecznością opóźnień chemioterapii - konieczne było wykonanie zabiegu okaleczającego. Organ dodał, ze pomimo faktu poinformowania K. P. o ryzyku zabiegu oszczędzającego, pacjent zdecydował się na leczenie za granicą. Z oświadczenia pacjenta datowanego na dzień 25 marca 2014 r. wynika ponadto, iż posiadał on również informację z Instytutu Matki i Dziecka w "(...)", zgodnie z którą jedynym sposobem na ratowanie życia była amputacja kończyny. Zatem pacjent - wbrew opinii lekarzy specjalistów wskazujących na brak wskazań medycznych do przeprowadzenia proponowanego w klinice w "(...)" leczenia i wynikające z tego leczenia ryzyko, jak również wskazujących na konieczność przeprowadzenia leczenia radykalnego tj. wyłuszczenia kończyny w stawie, w celu poprawy stanu zdrowia i ratowania życia pacjenta - zdecydował się na leczenie proponowane za granicą, jeszcze przed wypełnieniem wniosku. Reasumując organ stwierdził, że wnioskowane na rzecz K. P.świadczenie, należące do świadczeń gwarantowanych, tj. leczenie oszczędzające kończynę, mogło być wykonane w kraju, ale brak było wskazań medycznych do zastosowania u pacjenta tej metody leczenia. Jednocześnie, całokształt materiału dowodowego nie pozwolił na ustalenie, iż wnioskowane na rzecz pacjenta leczenie, w stanie zdrowia wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku, mogło przyczynić się do poprawy stanu zdrowia. W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, K. P. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie kosztów postępowania. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 25 października 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 913/17 uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)" lutego 2017 r. nr "(...)". W ocenie Sądu organ nie wywiązał się bowiem z nałożonego w wyroku z dnia 28 maja 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 318/15 obowiązku ustalenia, czy wnioskowane na rzecz pacjenta leczenie na dzień złożenia wniosku, mogło przyczynić się do poprawy jego stanu zdrowia. Wniosek skarżącego bowiem w istocie zmierzał do wykazania efektywności leczenia. Sąd stanął przy tym na stanowisku, że zachowanie stawu biodrowego pozwalającego na uruchomienie protezy w stosunku do proponowanego w ośrodku krajowym leczenia radykalnego należałoby zakwalifikować w kategorii leczenia poprawiającego stan zdrowia pacjenta (nie tylko fizyczny ale również, istotny z punktu chociażby powodzenia dalszego przebiegu leczenia, psychiczny). Zdaniem Sądu, każda interwencja chirurgiczna związana jest z ryzykiem i dlatego też kwestia ewentualnych powikłań ma znaczenie wtórne, wystąpią one lub też nie i stanowisko organu sprowadzające się w istocie do konstatacji, że skutki powikłań po leczeniu oszczędzającym u skarżącego, powodujące i tak konieczność zastosowania leczenia radykalnego, zostały przewidziane przez polskich lekarzy nie jest wystarczające. Sąd podkreślił, że, jak wynika z opinii specjalistów ze Szpitala Klinicznego w "(...)", mających największe w Europie doświadczenie w leczeniu guzów kości, leczenie oszczędzające nie było pozbawione szansy powodzenia zatem trudno wymagać, by z szansy tej skarżący nie skorzystał i poddał się leczeniu okaleczającemu w ośrodku krajowym. Przy czym organ nie ustalił jednoznacznie czy konieczność zabiegu radykalnego wynikała z nawrotu choroby nowotworowej czy też z powodu powikłań pooperacyjnych jak wskazuje skarżący. Jak wynika bowiem z nadesłanej przez Klinikę dokumentacji medycznej - "przy bakteryjnym zasiedleniu protezy i odsłoniętej protezie w okolicy bocznej części uda i środkowej części prawego stawu kolanowego, amputacja była niezbędna". Kolejną decyzją z dnia "(...)" października 2018 r. nr "(...)" Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił wyrażenia zgody na skierowanie skarżącego do przeprowadzenia operacji inplantacji endoprotezy rewizyjnej-nowotworowej stawu kolanowego. Organ podkreślił, że zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr. hab. med. M. S., chirurga ortopedy z Wojewódzkiego Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu w "(...)", u skarżącego rozpoznano osteosarcoma kości udowej prawej. Z uwagi na powyższe ww. specjalista uznał za konieczne przeprowadzenie na rzecz pacjenta zabiegu implantacji protezy rewizyjnej - nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości w ośrodku niemiecki wskazanym we wniosku, wskazując na brak możliwości jego przeprowadzenia w krajowych zakładach opieki zdrowotnej Uzasadniając skierowanie na leczenie zagraniczne prof. dr hab. med. M. S. poinformował, że proponowane w kraju pacjentowi leczenie jest bardzo okaleczające, a z uwagi na młody wiek pacjenta (18 lat) należy zaproponować leczenie jak najmniej okaleczające, tj. leczenie z zachowaniem kończyny. Do wniosku dołączona została także część IVb wypełniona przez dr n. med. W. W. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa "(...)", który oceniając możliwość przeprowadzenia leczenia K. P. w kraju wskazał, iż ośrodki leczące tego typu schorzenia w Polsce proponują amputację kończyny dolnej prawej. Oceniając zaś zasadność leczenia chorego poza granicami kraju ww. konsultant poinformował, iż akceptuje zalecenie prof. M. S. dotyczące celowości przeprowadzenia u wnioskodawcy endoprotezoplastyki poresekcyjnej nowotworowej kończyny dolnej prawej. Organ zaznaczył, że w aktach przedmiotowej sprawy znajduje się opinia z dnia 27 stycznia 2014 r., sporządzona przez lekarzy specjalistów z Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w "(...)": prof. dr hab. n. med. P.R., kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków oraz lek. S.F., naczelnego specjalisty chemioterapeuty z ww. ośrodka, z których wynika, z uwagi na brak wskazań medycznych, odmienna opinia w zakresie zasadności przeprowadzenia na rzecz pacjenta leczenia oszczędzającego kończynę. Ponadto, ze znajdującego się w aktach sprawy pisma "(...)" Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 września 2014 r., wynika, że w "(...)" przeprowadzono na rzecz pacjenta amputację nogi wraz ze wszczepioną uprzednio protezą. Przyczyną amputacji, zgodnie z ww. pismem, były powikłania pooperacyjne i nawrót choroby nowotworowej. Organ podniósł, że mając powyższe na uwadze oraz działając w oparciu o wytyczne Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zawarte w orzeczeniu z dnia 25 października 2017 r. zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. M. S., lekarza specjalisty kierującego pacjenta na leczenie zagraniczne, prof. dr. hab. med. T. M. z Oddziału Ortopedii i Traumatologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr "(...)" w "(...)" oraz prof. nadzw. dr hab. n. med. A. R., kierownika Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w "(...)", jako specjalistów reprezentujących podmioty uczestniczące uprzednio przy procedowaniu sprawy z wniosku skarżącego o leczenie poza granicami kraju z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz udzielenie odpowiedzi w następujących kwestiach: 1) czy w dacie złożenia wniosku o leczenie zagraniczne, tj. w lutym 2014 r. istniała możliwość bądź brak było możliwości uzyskania w przypadku skarżącego zabiegu implantacji endoprotezy rewizyjnej nowotworowej stawu kolanowego po resekcji nowotworu kości w ośrodkach krajowych, a jeśli tak - z jakim klinicznie skutkiem; 2) czy w przypadku skarżącego istniały medyczne przesłanki (niezbędność) uzasadniające zastosowanie wnioskowanego sposobu leczenia, tj. implantacji endoprotezy rewizyjnej nowotworowej po resekcji nowotworu kości — mając na uwadze poprawę stanu zdrowia pacjenta i prawdopodobny dalszy rozwój choroby; 3) czy leczenie oszczędzające, jakie zostało zrealizowane w ośrodku zagranicznym, polegające na resekcji nowotworu całej kości udowej, wszczepieniu implantu Mutars całej kości udowej ze sztucznym stawem biodrowym i sztucznym stawem kolanowym z płatem Rectus-abdominis oraz płatem Gastrocnemius do przeszczepu pokrywającego protezę, zamknięciu rany bocznej części uda z pełnym przeszczepem skóry i Epigard, bocznej bliższej części uda prawego przy użyciu Epigard było dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia radykalnego (amputacja) proponowanego od przez polskie ośrodki - zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych; 4) jaki rodzaj leczenia radykalnego (amputacji) proponowano pacjentowi przez ośrodki krajowe - z uwzględnieniem poziomu amputacji kończyny, stopnia ingerencji na staw biodrowy/miednicy oraz jakie są rodzaje/poziomy/klasyfikacje amputacji kończyny dolnej stosowanych w onkologii u pacjentów z rozpoznanym guzem kości udowej. Dodatkowo organ zwrócił się z prośbą o przekazanie publikacji (piśmiennictwa) dotyczących wyników leczenia z zastosowaniem protez onkologicznych oraz danych statystycznych umożliwiających pełną ocenę efektywności tego leczenia, w szczególności wskazujących w jakich stanach medycznych uzasadnione jest zastosowanie protez onkologicznych, a w jakich leczenie radykalne. W odpowiedzi na powyższe prof. dr. hab. n. med. M. S., poinformował, że w dniu składania wniosku o leczenie zagraniczne (luty 2014 r.) w Polsce istniała możliwość zabiegu implantacji endoprotezy rewizyjnej, nowotworowej stawu kolanowego w ośrodkach krajowych, np. w Klinice Ortopedii w "(...)", w Instytucie Onkologii w "(...)", w Klinice Ortopedii w "(...)". Zajmując stanowisko w zakresie istnienia medycznych przesłanek (niezbędności) uzasadniających zastosowanie wnioskowanego sposobu leczenia, tj. implantacji endoprotezy rewizyjnej nowotworowej po resekcji nowotworu kości - mając na uwadze poprawę stanu zdrowia pacjenta i prawdopodobny dalszy rozwój choroby, ww. specjalista odpowiedział twierdząco odwołując się do wiedzy na temat doświadczenia ośrodka onkologicznego w Niemczech, w którym przeprowadzono operację. Odpowiadając na pytanie czy leczenie oszczędzające, stanowiące przedmiot wniosku z 2014 r., które zostało zrealizowane w ośrodku zagranicznym było dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia radykalnego (amputacja) proponowanego od przez polskie ośrodki - zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, lekarz kierujący na leczenie zagraniczne poinformował, że z uwagi na wiek pacjenta zabieg oszczędzający był bardziej do zaakceptowania niż okaleczająca amputacja. Jednocześnie prof. dr hab. n. med. M. S. nie zajął stanowiska w kwestii tego, czy amputacja radykalna przeprowadzona w ośrodku polskim przyniosłaby lepszy efekt kliniczny od zabiegu wykonanego poza granicami kraju. Odpowiadając na pytanie dotyczące proponowanego pacjentowi rodzaju leczenia radykalnego (amputacji) przez ośrodki krajowe - z uwzględnieniem poziomu amputacji kończyny, stopnia ingerencji na staw biodrowy/ miednicy oraz rodzajów amputacji kończyny dolnej stosowanych w onkologii u pacjentów z rozpoznanym guzem kości udowej, prof. dr hab. n. med. M. S. poinformował, że poziom amputacji zależy od rozległości procesu nowotworowego, szacowanego na podstawie badań obrazowych, w tym tomografii komputerowej oraz MRI. Poziomy te sięgają od amputacji na poziomie połowy uda, poprzez wyłuszczenie w stawie biodrowym do hemipelwektomii włącznie. Tym samym ww. specjalista nie zajął stanowiska odnośnie poziomu amputacji proponowanego pacjentowi przez ośrodki krajowe. W dniu 7 czerwca 2018 r. do Prezesa NFZ wpłynęło stanowisko dr hab. M. R., konsultanta Kliniki Onkologii Instytutu Matki i Dziecka w "(...)", która w piśmie z dnia 25 maja 2018 r. poinformowała, że aby udzielić odpowiedzi na pytanie dotyczące możliwości leczenia pacjenta w Polsce w zakresie objętym wnioskiem o leczenie (leczenie oszczędzające) należałoby przeanalizować badania obrazowe wstępne przed rozpoczęciem chemioterapii oraz po jej przeprowadzeniu i na tej podstawie ustalić, jaka była reakcja na zastosowane leczenie i czy nie doszło do progresji choroby. Jeśli badania potwierdziłyby progresję to w celu ratowania życia pacjenta należałoby wykonać odjęcie kończyny w stawie biodrowym. W onkologii bowiem funkcjonuje zasada ratowania w pierwszej kolejności życia pacjenta, a następnie zdrowia. Każdy zabieg operacyjny powoduje immunosupresję stwarzając ryzyko rozsiewu procesu nowotworowego. Zabieg operacyjny stanowi jeden z elementów leczenia kompleksowego nowotworu złośliwego kości, składającego się z: chemioterapii wstępnej, zabiegu operacyjnego i chemioterapii podtrzymującej. W przypadku skarżącego wystąpiło kilka istotnych zdarzeń, które mogły pogorszyć rokowanie: złamanie patologiczne kości udowej, zaopatrzenie złamania gwoździem śródszpikowym, założenie stabilizatora zewnętrznego, kilkakrotne interwencje chirurgiczne. Wedle literatury, przeżycie 5 letnie u pacjentów ze złamaniem patologicznym jest dwukrotnie albo o 1/4 niższe niż u pacjentów bez złamania patologicznego. Dr hab. M. R.zwróciła uwagę na fakt, że nawet gdyby reakcja na leczenie byłaby w badaniach obrazowych dobra (przeczy temu zła odpowiedź na chemioterapię w badaniu histopatologicznym) to wykonanie tak karkołomnego zabiegu, jakim jest totalna resekcja pozastawowa kości udowej z częściową resekcją kości strzałkowej i piszczelowej, rozległą resekcją mięśni uda, wykorzystanie przeszczepów mięśnia prostego i brzuchatego łydki oraz — co podkreślono - brak tkanek do pokrycia protezy (zastosowanie sztucznej skóry) z jednoczesnym zastosowaniem leczenia systemowego nie dawało pacjentowi żadnych szans na powodzenie zabiegu - co też się stało. Jak wskazała ww. specjalista, nie ma racji bytu stanowisko, zgodnie z którym przewidywalne powikłania pooperacyjne mają wtórne znaczenie: pacjent nie rozlicza bowiem lekarza chirurga z intencji wyleczenia lecz z konkretnych następstw tego leczenia. Dla pacjenta istotne jest posiadanie kończyny wraz z jej funkcją, a nie sama intencja posiadania. Dr hab. M. R. poinformowała dodatkowo, że powikłaniem chemioterapii stosowanej w guzach kości jest aplazja szpiku, która sprzyja rozwojowi i rozprzestrzenianiu się infekcji w niedokrwionych tkankach dlatego też, w indywidulnym przypadku p. K.P., w celu ratowania życia, należało wykonać odjęcie kończyny w stawie biodrowym. Jednocześnie wskazała, że Klinika Chirurgii Onkologicznej Instytutu Matki i Dziecka w "(...)" posiada największe w Polsce doświadczenie w leczeniu pierwotnych guzów kości jakim jest mięsak kościopochodny. Rocznie w Polsce obserwuje się ok. 70 nowych zachorowań na mięsaka kościopochodnego. Od 1996 r. w ww. ośrodku leczono ponad 1000 pacjentów z pierwotnymi guzami kości. Jest to materiał unikalny w skali światowej ze względu na zgromadzenie w jednym ośrodku takiej ilości pacjentów z pierwotnymi guzami kości i jest porównywalny z ośrodkiem Royal Orthopaedic Hospital w "(...)". Na terenie Kliniki Chirurgii Onkologicznej Instytutu Matki i Dziecka w "(...)" wykonano ponad 800 zabiegów pierwotnych i wtórnych u pacjentów z pierwotnymi guzami kości z użyciem endoprotez onkologicznych. Obecnie zabiegi okaleczające wykonuje się u 2-5% pacjentów, u 95-98% pacjentów wykonywane są zabiegi oszczędzające. Odnosząc się do kwestii istnienia medycznych przesłanek (niezbędności) uzasadniających wykonanie u skarżącego zabiegu oszczędzającego, dr med. M. R. poinformowała, że implantacja endoprotezy, sama w sobie przyczynia się do poprawy stanu zdrowia, jeśli jest wykonana według realnych wskazań onkologicznych. W przypadku skarżącego zbyt optymistyczne podejście do możliwości chirurgicznego zaopatrzenia pacjenta, którego wcześniejsze leczenie zmniejszało szansę na przeżycie oraz możliwości ratowania kończyny, wpłynęło na ostateczny wynik leczenia chirurgicznego oraz ograniczało terminowe stosowanie leczenia systemowego. Udzielając odpowiedzi na pytanie, czy leczenie oszczędzające było dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia radykalnego, dr med. M. R. poinformowała, że analizując cały przebieg pacjenta należy uznać, że w tym konkretnym przypadku zabieg okaleczający byłby bardziej efektywny dla ratowania życia pacjenta. Z treści karty informacyjnej sporządzonej przy wykonaniu zabiegu usunięcia protezy wynika, że kolejny zabieg przeprowadzony w ośrodku niemieckim poszerzono o wycięcie fragmentu miednicy i założenie spacera tytanowego. W konsekwencji uzyskano kikut o wątpliwej jakości i funkcji (brak ruchu przywodzenia, prostowania) oraz cienkie (z powodu braku tkanek miękkich) pokrycie spacera. Badania histopatologiczne nie potwierdziło rozsiewu do kości miednicy. Formułując stanowisko w kwestii rodzaju leczenia radykalnego (amputacji) proponowanego pacjentowi w Polsce dr med. M. R.poinformowała, że w Centrum Onkologii, jako jedynym w Polsce ośrodku zajmującym się leczeniem pierwotnych guzów kości u dorosłych, pacjentowi, po wstępnym leczeniu chemicznym, zaproponowano odjęcie kończyny w stawie biodrowym. Jest to standardowy zakres leczenia chirurgicznego przy zajęciu nowotworem bliższego odcinka kości udowej i braku możliwości wykonania zabiegu oszczędzającego ze względu na naciek pęczka naczyniowo-nerwowego na wysokości uda lub braku tkanek miękkich do pokrycia endoprotezy. Ww. specjalista zwróciła uwagę na fakt, że nie wie, z jakich powodów drugi z zabiegów przeprowadzonych w ośrodku zagranicznym poszerzony został o resekcję fragmentu miednicy. Prośba Prezesa NFZ skierowana do prof. dr. hab. med. T.M. z Oddziału Ortopedii i Traumatologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr "(...)" w "(...)" (ponowiona kolejnym pismem z dnia 24 maja 2018 r.) pozostała bez odpowiedzi. Prezes NFZ, pismem z dnia 13 lipca 2018 r., zwrócił się także do prof. dr. hab. med. P. R., kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej - Curie w "(...)" z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie. Profesor P. R., pismem z dnia 3 sierpnia 2018 r. poinformował organ, że w lutym 2014 r. od wielu lat istniała możliwość wykonania zabiegu implantacji endoprotezy rewizyjnej (obejmująca również najbardziej skomplikowane rozległe rekonstrukcje kostne) po resekcji nowotworów kości przynajmniej w czterech ośrodkach w Polsce: w Centrum Onkologii - Instytucie w "(...)", w Instytucie Matki i Dziecka w "(...)", w Klinice Ortopedii i Traumatologii w "(...)" oraz w Klinice Ortopedii w "(...)". Jak wskazał ww. specjalista, w przypadku skarżącego, w sytuacji wieloprzedziałowego zajęcia przez nowotwór kończyny (co miało miejsce w omawianym przypadku) nie było jednak wskazań medycznych do zastosowania tej procedury. U skarżącego istniały przeciwwskazania medyczne do leczenia oszczędzającego kończynę z powodu zaawansowanego mięsaka prawej kości udowej z zajęciem tkanek miękkich po kilkakrotnych interwencjach chirurgicznych oraz implantacji endoprotezy. Powyższe nie doprowadziło do poprawy stanu zdrowia, lecz wręcz przeciwnie — mogło pogarszać rokowanie chorego poprzez brak radykalnego usunięcia nowotworu. Prof. dr hab. med. P. R. poinformował, że leczenie oszczędzające przeprowadzone w ośrodku zagranicznym nie było dla chorego bardziej efektywne niż leczenie amputacyjne w zakresie leczenia onkologicznego i jego skutków. Kwalifikacja do leczenia oszczędzającego w ośrodku niemieckim była nieprawidłowa, naraziła chorego na dodatkowe cierpienia i zwiększyła ryzyko niepowodzenia leczenia nowotworu co potwierdza bezpośrednio przebieg pooperacyjny, długotrwałe gojenie się rany z zaburzoną czynnością kończyny oraz konieczność amputacji kończyny w krótkim okresie czasu z powodu powikłań protezoplastyki i nawrotu nowotworu. Jak podkreślił ww. specjalista, nie można podzielić oceny sądu, który wywiódł, że każda interwencja chirurgiczna może wiązać się z powikłaniami. W omawianym przypadku jest to kwestia nieprawidłowej kwalifikacji do leczenia w Niemczech – implantacja protezy była zabiegiem a priori skazanym na niepowodzenie ze względu na stopień zajęcia przez nowotwór tkanek miękkich (brak tkanek do pokrycia protezy, brak możliwości radykalnej resekcji nowotworu) i wcześniejszy przebieg choroby. Obecnie, po przeprowadzonej w ośrodku zagranicznym amputacji oraz zaopatrzeniu w spacer tytanowy (co jest sposobem leczenia eksperymentalnego) uzyskano - w oparciu o dokumentację - kikut o wątpliwej jakości i funkcji. Zajmując stanowisko dotyczące proponowanego pacjentowi leczenia w Polsce, prof. dr hab. med. P.R. poinformował, że zakres leczenia radykalnego (amputacji) bez ingerencji w miednicę był prawidłowy, optymalny i zgodny ze wskazaniami medycznymi. Opinia prof. dr. hab. med. P. R. została dodatkowo uzupełniona o wykaz piśmiennictwa i publikacji dotyczących zabiegów chirurgicznych u chorych ze zdiagnozowanym nowotworem kości, w tym także zastosowania endoprotezy rekonstrukcyjnej MUTARS. Prezes NFZ, pismem z dnia 24 sierpnia 2018 r., zwrócił się także do prof. dr. hab. med. A. J., konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz prof. dr. hab. n. med. J. C., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z prośbą o udzielenie zajęcie stanowiska w drodze odpowiedzą na skierowane pytania. W odpowiedzi prof. dr hab. med. A. J., pismem z dnia 6 września 2018 r., po zapoznaniu się z przekazaną dokumentacją, dotyczącą diagnostyki i leczenia skarżącego oraz po zapoznaniu się z opiniami ekspertów w dziedzinie leczenia mięsaków kości poinformował, że u skarżącego w 2014 r. rozpoznano mięsak kości udowej, osteosarcoma, jej nasady bliższej z naciekaniem struktur otaczających czyli mięśni o charakterze nacieku wieloprzedziałowego. Z powodu znacznego zaawansowania miejscowego u pacjenta istniały przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego, a jedyną formą leczenia, proponowaną także przez polskich specjalistów i możliwą do zrealizowania w Polsce, była rozległa operacja odjęcia kończyny z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek. Wyłącznie doszczętny pod względem aseptyki onkologicznej zabieg dawał w tym przypadku szansę na wyleczenie. W chirurgii onkologicznej podstawowym kanonem postępowania leczniczego jest dążenie do usunięcia wszystkich tkanek nowotworowych, a do oszczędzenia narządu objętego chorobą nowotworową są ścisłe wskazania, których u skarżącego nie było. W przypadku chorego istniały medyczne i onkologiczne przesłanki wyłącznie do przeprowadzenia operacji radykalnej. Zastosowanie leczenia oszczędzającego w sposób niezgodny z kanonami sztuki doprowadza zwykle do poważnych powikłań chirurgicznych i onkologicznych, do których doszło. Leczenie skarżącego w ośrodku zagranicznym, z zastosowaniem metody oszczędzającej kończynę nie było bardziej efektywne od proponowanego przez polskich specjalistów doprowadzając do powikłań i konieczności ponownej interwencji chirurgicznej, tym razem radykalnej. Przyczyną proponowanego leczenia radykalnego przez ośrodki krajowe było zaawansowanie miejscowe nowotworu i konieczność przeprowadzenia operacji w sposób zapewniający usunięcie wszystkich tkanek nowotworowych. Zaproponowane w ośrodku polskim odjęcie kończyny w stawie biodrowym bez resekcji miednicy było propozycją prawidłową, zgodną ze standardami leczenia w mięsakach kości o dużym, miejscowym stopniu zaawansowania. Z kolei prof. dr. hab. med. J. C. potwierdził, że w dacie złożenia przez stronę wniosku o leczenie zagraniczne (luty 2014 r.) istniała możliwość implantacji endoprotezy nowotworowej, lecz przewidywany skutek takiego zabiegu byłby fatalny. Jak wskazał prof. J. C., pierwszoplanowym celem w leczeniu nowotworów kości jest zawsze takie zaplanowanie leczenia, aby móc zachować anatomiczną kończynę. Ma to szczególne znaczenie w przypadku kończyn dolnych, które - w przypadku ich zachowania - pozwalają chorym na funkcjonowanie. W przypadku nowotworów złośliwych lekarze stoją przed dylematem, czy ratować kończynę i narażać chorego na ryzyko nieskutecznego leczenia nowotworu złośliwego z ryzykiem utraty życia w krótkim czasie, czy wykonywać również ryzykowne operacje radykalnego wycięcia guza z możliwością zastosowania protezy kończyny. Operacja radykalna ze znacznie większym prawdopodobieństwem doprowadziłaby do wyleczenia bez powikłań, a chory zaopatrzony w protezę mógłby chodzić. Jak dodatkowo wskazał konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, leczenie w ośrodku zagranicznym niczym nie różniło się od tego, które mogło być zrealizowane w Polsce, lecz jego wynik - zgodnie z przewidywaniami polskich ekspertów - jest niekorzystny. W opinii ww. specjalisty, chory został narażony na wszystkie ryzyka związane ze schorzeniem nowotworowym i ryzyka związane z przeprowadzeniem dwóch operacji. Oceniając proponowane pacjentowi przez ośrodek krajowy leczenie, prof. dr hab. med. J. C. poinformował, że na podstawie oceny rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby, radykalne odjęcie kończyny jest zgodne z obowiązującymi standardami. W ocenie organu, z udzielonych odpowiedzi jednoznacznie wynika, że leczenie stanowiące zakres rozpoznawanego wniosku, tj. implantacja endoprotezy rewizyjnej po resekcji nowotworów kości mogło zostać efektywnie przeprowadzone na terenie Polski - o ile sytuacja medyczna pacjenta spełniałaby warunki poddania się takiemu leczeniu. Jak wskazał prof. P. R., w dacie ubiegania się o leczenie zagraniczne, tj. w lutym 2014 r., od wielu lat przeprowadzane były zabiegi implantacji endoprotezy rewizyjnej po resekcji nowotworów kości (również najbardziej skomplikowane, rozległe rekonstrukcje kostne) przynajmniej w czterech ośrodkach w Polsce: w Centrum Onkologii-Instytucie w "(...)", instytucie Matki i Dziecka w "(...)", Klinice Ortopedii i Traumatologii w "(...)" i Klinice Ortopedii w "(...)". Prof. P. R. wskazał ponadto, że kierowana przez niego Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii — Instytut Marii Skłodowskiej-Curie w "(...)" jest ośrodkiem o największym doświadczeniu w leczeniu skojarzonym mięsaków kości i tkanek miękkich u osób dorosłych w Polsce uznawanym przez Komisję Europejską jako ośrodek referencyjny w European Reference Networks. Mając na uwadze powyższe informacje, z których w sposób jednoznaczny wynika potwierdzenie możliwości krajowych ośrodków w przeprowadzaniu zabiegów implantacji endoprotezy rewizyjnej po resekcji nowotworów kości w dacie złożenia wniosku o leczenie zagraniczne (luty 2014 r.), zdaniem Prezesa NFZ, należało jednocześnie zwrócić uwagę na konsekwentnie powtarzające się opinie specjalistów z ośrodków krajowych, wskazujące, że w przypadku skarżącego, od początku wskazywano na brak klinicznego uzasadnienia do wdrożenia leczenia oszczędzającego. Organ zwrócił uwagę, że prof. M. S., lekarz specjalista wypełniający rozpoznawany wniosek, wskazał na młody wiek pacjenta jako zasadniczy argument przemawiający za przeprowadzeniem leczenia oszczędzającego poza granicami kraju i uniknięciem leczenia radykalnego. W ocenie organu jednakże, młody wiek pacjenta oraz opinia lekarza specjalisty wypełniającego wniosek o leczenie zagraniczne o renomie ośrodka niemieckiego, który zadeklarował przeprowadzenie wnioskowanego leczenia, nie mogą stanowić wystarczających powodów do skierowania pacjenta na leczenie oszczędzające, które - przy uwzględnieniu ogólnego stanu zdrowia - jest oceniane przez innych specjalistów, jako przeciwwskazane i potencjalnie zagrażające życiu. Organ zgodził się przy tym z opinią konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej, że podstawowym kanonem onkologicznego postępowania leczniczego jest dążenie do usunięcia wszystkich tkanek nowotworowych, zaś podstawą do decyzji o oszczędzeniu narządu objętego chorobą są ścisłe wskazania, których u pacjenta nie było. W kontekście tak sformułowanych opinii specjalistycznych organ nie mógł podzielić stanowiska lekarza kierującego na leczenie zagraniczne w zakresie zasadności przeprowadzenia leczenia oszczędzającego - z uwagi na brak wskazania merytorycznych przesłanek uzasadniających jego uzyskanie. Prezezs NFZ podkreślił, że stanowiska dotyczące braku przesłanek do leczenia oszczędzającego, nie uległy zmianie od lutego 2014 r., a więc od czasu złożenia przez stronę wniosku o leczenie zagraniczne. Uczestniczący przy procedowaniu wniosku specjaliści jednoznacznie potwierdzili, że kwalifikacja ośrodka zagranicznego do leczenia oszczędzającego była nieprawidłowa, zwiększyła ryzyko niepowodzenia leczenia systemowego, co potwierdza bezpośrednio przebieg tego leczenia, długotrwałe gojenie się rany z zaburzoną czynnością kończyny oraz ostatecznie konieczność amputacji kończyny w krótkim okresie czasu z powodu powikłań protezoplastyki i nawrotu nowotworu. W opinii organu, w sytuacji, gdy stan zdrowia chorego, z uwagi na konieczność ratowania życia, wymaga podjęcia leczenia bardziej radyklanego niż wynikałoby to z potencjalnych korzyści leczenia oszczędzającego - skazanego jednak na niepowodzenie, należy w pełni poprzeć stanowiska lekarzy specjalistów wskazujących, że priorytetem jest ratowanie życia pacjenta, a dopiero w dalszej kolejności innych aspektów związanych ze stanem zdrowia. Uwagę organu zwrócił ponadto fakt, że przy tak rozległej zmianie nowotworowej, jaką rozpoznano u skarżącego, obejmującej zajęcie kości udowej prawej oraz tkanki miękkie, ryzyko rozsiewu procesu nowotworowego oraz obciążenie organizmu pacjenta spowodowane wielokrotnymi interwencjami chirurgicznymi, przeprowadzenie radykalnego zabiegu chirurgicznego stanowiło uzasadnioną opcję terapeutyczną. Zdaniem Prezesa NFZ, należy podejmować wszelkie działania zmierzające do uzyskania poprawy stanu zdrowia, o ile pozwala na to sytuacja medyczna pacjenta. Jak wynika jednak z opinii lekarzy specjalistów uczestniczących przy rozpoznawaniu sprawy, w przypadku skarżącego, brak uzyskania zakładanego efektu klinicznego od początku przemawiał przeciwko wdrożeniu leczenia oszczędzającego, stanowiąc w konsekwencji o braku podstaw do skierowania skarżącego na takie leczenie do ośrodka zagranicznego. Mając na uwadze powyższe organ nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego, prof. M.S. w kwestii braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz związanej z tym konieczności skierowania pacjenta na przeprowadzenie leczenia oszczędzającego do ośrodka niemieckiego. Nie budzi wątpliwości organu fakt, że zarówno wnioskowany przez skarżącego zabieg oszczędzający, obejmujący implantację endoprotezy rewizyjnej, jak i zabieg radykalny (amputacja), w tym również ten przeprowadzony ostatecznie w "(...)" i charakteryzujący się ingerencją do miednicy (hemipelwektomia) mogły zostać zrealizowane na terenie Polski, przy czym decyzją krajowych lekarzy specjalistów pacjent mógł zostać poddany zabiegowi amputacji kończyny (bez ingerencji w miednicę) - z uwagi na brak wskazań do leczenia oszczędzającego. Na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)" października 2018 r. nr "(...)", K. P. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Skarżący zarzucił naruszenie przez organ zasad określonych w art. 7, art. 8, art. 11 oraz art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. - statuujących nakaz działania organów publicznych w sposób pogłębiający zaufanie obywateli do organów państwa, a także obligujących do ochrony praworządności, podejmowania wszelkich działań niezbędnych dla dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Skarżący, powołując się na wytyczne zawarte w wyroku z dnia 28 maja 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 318/15, wskazał, że organ poprzestał na ustaleniu istnienia możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, lecz nie wyjaśnił zakresu oraz skutków operacji przeprowadzonej w ośrodku zagranicznym i objętej rozpoznawanym wnioskiem, z czym nie można się zgodzić. Skarżący podkreślił, że objęta wnioskiem z 2014 r. operacja, tj. implantacja endoprotezy rewizyjnej z zachowaniem stawu biodrowego, przyczyniła się do poprawy stanu zdrowia zarówno w sferze fizycznej (możliwość uruchomienia protezy) oraz psychicznej pacjenta (właściwa kondycja psychiczna, pomocna w leczeniu choroby nowotworowej). Powyższe okoliczności oraz renoma ośrodka zagranicznego, stwarzały, w ocenie skarżącego, podstawy do tego, aby poddać się leczeniu oszczędzającemu i odmówić wiarygodności opiniom polskich specjalistów, wskazujących na niemal pewne niepowodzenie wnioskowanej procedury oraz konieczność poddania się leczeniu radykalnemu. Dodatkowo skarżący zaznaczył, że powikłania, które nastąpiły po leczeniu objętym wnioskiem (a których wystąpienie - jako element nieskuteczności, a co za tym idzie braku uzasadnienia do leczenia oszczędzającego - był wskazywany przez ośrodki krajowe) nie mogą stanowić podstawy do krytycznej oceny decyzji o podjęciu tego leczenia, bowiem każda interwencja chirurgiczna obarczona jest pewnym ryzykiem i nie może mieć wpływu na wybór pomiędzy leczeniem oszczędzającym bądź radykalnym. Zdaniem skarżącego, prof. M. R-.zajmuje stanowisko niezmienne w całym okresie procedowania sprawy z jego wniosku, negatywnie nastawione do wszystkiego, co może stanowić leczenie oszczędzające i niebędące odjęciem kończyny w stawie biodrowym. Pomimo nieprzyjęcia pacjenta na kontynuację leczenia w Klinice Chirurgii Onkologicznej Matki i Dziecka w "(...)" ze względu na osiągnięcie przez pacjenta pełnoletniości, prof. M. R. uważa, że przed podjęciem leczenia za granicą należało po chemioterapii ustalić czy nie doszło do progresji choroby i w przypadku potwierdzenia progresji w celu ratowania życia odjąć kończynę w sposób maksymalnie radykalny w stawie biodrowym. Skarżący zwrócił uwagę, że prof. M. R., podając procentowo rodzaje wykonywanych obecnie w Instytucie zabiegów, przeczy jednocześnie jakiejkolwiek radykalności leczenia, albowiem 95-98% to zabiegi oszczędzające, a tylko 2-5% zabiegi radykalne. W przypadku skarżącego, opowiadając się za radykalizacją działania. prof. M. R. twierdzi z kolei, że zabieg w ośrodku niemieckim powiększono o wycięcie fragmentu miednicy i założenie spacera tytanowego. Skarżący uważa, że nie wiadomo, na jakiej podstawie prof. M. R. dyskwalifikuje działanie Kliniki Uniwersyteckiej w "(...)", podważając jakość i funkcjonalność uzyskanego kikuta, wobec rzekomego braku ruchu przewodzenia i prostowania oraz zbytnie cienkości z powodu braku tkanek miękkich pokrywających spacer. Badanie histopatologiczne nie potwierdziło bowiem rozsiewu do kości miednicy, co stanowi o faktycznym braku nawrotu nowotworu. Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu skarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz. U. z 2018, poz. 2107 ze zm.) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień, bądź innych aktów lub czynności wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz. U. z 2018 r., poz. 1302), dalej "p.p.s.a." sprawowana jest na zasadzie kryterium zgodności z prawem. W związku z tym konieczne jest stwierdzenie, że doszło do naruszenia bądź prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) – c) p.p.s.a.), a także, gdy decyzja lub postanowienie organu dotknięte są wadą nieważności (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.). Zdaniem Sądu żadna z wyżej wskazanych przesłanek nie zaszła w sprawie. Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)" października 2018 r. nr "(...)", odmawiająca wyrażenia zgody na skierowanie skarżącego do przeprowadzenia poza granicami kraju, w "(...)" w Republice Federalnej Niemiec, implantacji endoprotezy rewizyjnej nowotworowej po resekcji nowotworu kości. Analizując stan prawny obowiązujący w spornym okresie, czyli lutym 2014 r., należy podkreślić, że w myśl z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikające z art. 26. W przypadku Skarżącego zastosowanie ma procedura uregulowana w art. 26 ustawy o świadczeniach, co zostało już przesądzone w poprzednich wyrokach, zarówno tutejszego Sądu (sygn. akt VI SA/Wa 318/15 i VI SA/Wa 913/17), jak i Naczelnego Sądu Administracyjnego (sygn. akt II GSK 3386/15). Przepis art. 26 ustawy o świadczeniach, stanowił, że skarżący miał prawo złożyć do Prezesa NFZ wniosek o skierowanie go do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, a organ rozpoznając ten wniosek musiał ustalić, czy jego przedmiot (leczenie) było możliwe, czy też nie, do przeprowadzenia w kraju, kierując się przy tym niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia skarżącego. Zauważyć należy, że przywołany przepis w zw. z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach koresponduje z przepisem art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71. Zgodnie bowiem z art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczenia, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, ma prawo do uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu, na rachunek instytucji właściwej. Według art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71 nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego Państwa Członkowskiego, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terytorium którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w swoim kraju, w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby (...). Zaakcentować w tym miejscu należy także, że zaskarżona decyzja wydana została w związku z poprzednim wyrokiem tutejszego Sądu z dnia 25 października 2017 roku o sygn. akt VI SA/Wa 913/17. Sąd uznał, że organ w swej poprzedniej decyzji nie wykonał w stopniu zadowalającym zaleceń wynikających z poprzednich wyroków, zarówno WSA, jak i NSA. Otóż organ poprzednio ustalił, że skarżący mógł być leczony w ośrodkach krajowych, jednakże, jak wskazał Sąd w poprzednim wyroku, Prezes NFZ nie wyjaśnił dostatecznie czy wnioskowane na rzecz pacjenta leczenie, na dzień złożenia wniosku, mogło przyczynić się do poprawy jego stanu zdrowia, gdyż wniosek skarżącego zmierzał w istocie do wykazania efektywności leczenia. Sąd celem zdefiniowania przesłanki efektywności leczenia, wskazał wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r., sygn. akt C-372/04 na gruncie przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 71.149.2), gdzie wskazano, że przepis ten obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne. Ponieważ wyrok z 25 października 2017 roku uprawomocnił się, to, zgodnie z dyspozycją art. 153 p.p.s.a., ocena prawna i wskazania, co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Przepis art. 153 p.p.s.a. ma przy tym charakter bezwzględnie obowiązujący. Oznacza to, że ani organ administracji publicznej ani sąd, orzekając ponownie w tej samej sprawie, nie mogą nie uwzględnić oceny prawnej i wskazań wyrażonych wcześniej w orzeczeniu Sądu (chyba, że zmienił się stan faktyczny lub stan prawny sprawy, co nie nastąpiło w rozpoznawanej sprawie). W ocenie Sądu działania podjęte w niniejszej sprawie przez Prezesa NFZ wypełniły wytyczne wynikające z poprzedniego wyroku Sądu. Po pierwsze, organ w celu ustalenia stanu faktycznego zwrócił się do szeregu lekarzy specjalistów zarówno z dziedziny ortopedii i traumatologii, jak i onkologii, z pytaniami, które dokładnie odzwierciedlały wskazówki Sądu co do oceny efektywności leczenia skarżącego za granicą, a więc czy jego przypadku istniały medyczne przesłanki uzasadniające zastosowanie wnioskowanego sposobu leczenia, tj. implantacji endoprotezy rewizyjnej — mając na uwadze poprawę stanu zdrowia pacjenta i prawdopodobny dalszy rozwój choroby i czy leczenie oszczędzające, było dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia radykalnego (amputacja) proponowanego od przez polskie ośrodki — zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych. Po drugie, zdaniem Sądu orzekającego w niniejszej sprawie, również ustalony na podstawie uzyskanych opinii stan faktyczny nie budzi wątpliwości. Z opinii lekarzy specjalistów dość jednoznacznie wynika, że to leczenie oszczędzające, o które skarżący wnioskował i któremu poddał się w ośrodku niemieckim mogło zostać przeprowadzone w Polsce. Ewidentnie wskazuje na to chociażby dr M. R.– "(...)" w swej opinii z dnia 25 maja 2018 roku, gdzie wprost podaje, iż wręcz u 95 do 98 procent pacjentów z guzami kości to właśnie wykonuje się zabiegi polegające na implantacji endoprotezy a operacje okaleczające stanowią znikomy procent. Również profesor T. M. przyznaje, że resekcję kości i zastąpienie jej odpowiednią protezą wykonuje się w kilku ośrodkach w Polsce i taki zabieg nie stanowi problemów. Przyznał to również lekarz wnioskujący o leczenie zagraniczne, czyli prof. dr. hab. n. med. M. S., wskazując przykładowe tego typu ośrodki w kraju. Natomiast lekarze specjaliści w swych opiniach wyraźnie podkreślali, że pomimo, że leczenie tożsame z tym podjętym w "(...)" w przypadku skarżącego było możliwe w Polsce, to nie widzieli oni wskazań medycznych do przeprowadzenia takiej operacji implantacji endoprotezy, uznając, że w tych konkretnych realiach to zabieg okaleczający byłby bardziej efektywny dla ratowania życia pacjenta. Takie stanowisko zajęła nie tylko dr M. R., ale i prof. dr hab. med. P.R.. On też uznał, że leczenie oszczędzające nie było dla chorego bardziej efektywne niż leczenie amputacyjne w zakresie leczenia onkologicznego i jego skutków i było w istocie z góry skazane na niepowodzenie ze względu na stopień zajęcia przez nowotwór tkanek miękkich i wcześniejszy przebieg choroby. Kwalifikacja do leczenia oszczędzającego była nieprawidłowa, naraziła chorego na dodatkowe cierpienia i zwiększyła ryzyko niepowodzenia leczenia nowotworu, co potwierdza przebieg pooperacyjny, długotrwale gojenie rany z zaburzoną czynnością kończyny i konieczność amputacji kończyny w krótkim okresie czasu z powodu powikłań protezoplastyki i nawrotu nowotworu. Prof. dr hab. med. P. R.podkreślił, że leczenie oszczędzające w postaci implantacji endoprotezy rewizyjnej, z uwagi na stopień zajęcia przez nowotwór tkanek miękkich (brak tkanek do pokrycia protezy, brak możliwości radykalnej resekcji nowotworu) oraz wcześniejszy przebieg choroby, było a priori skazane na niepowodzenie, a efektem leczenia w ośrodku niemieckim było uzyskanie kikuta o wątpliwej jakości i funkcji. Także profesor dr hab. med. T. M. (kierownik Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr "(...)"), pomimo że w aktualnym postępowaniu przed organem nie udzielił odpowiedzi, to jednak w swej poprzedniej opinii z 2016 roku wyjaśnił, że podczas badania skarżącego przed operacją w Niemczech stwierdził, że z uwagi na zaawansowanie nowotworu miejscowe jego usunięcie zagraża utratą całej kończyny. Wbrew twierdzeniom zawartym w skardze, wskazał on przy tym, że resekcja kości udowej była operacją heroiczną i miała niewielkie szanse powodzenia. Zaznaczył on także, że zabiegi założenia protezy kości udowej ze stawami: biodrowymi i kolanowymi wykonuje się w kilku ośrodkach w Polsce, ale pod warunkiem istnienia przesłanek medycznych. Wyjaśnił uprzednio, że nadrzędną kwestią dotyczącą pacjentów z rozpoznaniem osteosarcoma jest jednak możliwość wycięcia guza - w nowotworach złośliwych kości udowej obowiązuje zasada, że gdy guz rozrasta się w tkanki miękkie z naciekaniem ważnych struktur dla funkcjonowania kończyny to rezygnuje się z miejscowej resekcji i wykonuje się amputację. Również prof. A. J. wskazał, ze z powodu znacznego zaawansowania miejscowego u skarżącego istniały wyraźne przeciwskazania do leczenia oszczędzającego a jedyną możliwą formą leczenia była rozległa operacja odjęcia kończyny z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek. Z opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej, prof. A. J. wprost wynika, że leczenie skarżącego w ośrodku zagranicznym z zastosowaniem metody oszczędzającej kończynę nie było bardziej efektywne niż proponowane przez polskich specjalistów. Leczenie sugerowane przez ośrodki krajowe polegające na odcięciu kończyny w stawie biodrowym bez resekcji miednicy, było propozycją prawidłową, zgodną ze standardami leczenia w mięsakach kości o dużym miejscowym stopniu zaawansowania. Leczenie w ośrodku zagranicznym ostatecznie doprowadziło do powikłań i konieczności ponownej, radykalnej interwencji chirurgicznej. Z tych opinii, które organ przyjął za podstawę swych ustaleń faktycznych, wynika przy tym, że dotyczyły one stanu skarżącego właśnie na moment rozpoznania wniosku i kwalifikacji do dalszego leczenia. Istotnie, powołują się one także na efekt operacji przeprowadzanej w Niemczech, jako na potwierdzenie swoich przewidywań, ale nie jest to ocena, jak podnosi się w skardze, oparta na stanie pacjenta już po implantacji endoprotezy a później amputacji kończyny. Sąd nie widzi więc podstaw do postulowanego w skardze zdyskredytowania przedłożonych opinii lekarzy, czy to wskutek ich rzekomego negatywnego nastawienia co do sposobu leczenia zaproponowanego skarżącemu w Niemczech, czy też z uwagi na domniemane rozminięcie się ze wskazaniami ujętymi w poprzednich wyrokach zapadłych w sprawie. Sąd zauważa przy tym brak konsekwencji argumentacji ujętej w skardze. Skarżący bowiem, z jednej strony, powołując się na wytyczne Sądu ujęte w wyroku z dnia 25 października 2017 roku, w sprawie o sygn. akt VI SA/Wa 913/17 podkreśla, że opinie odnośnie możliwości leczenia i jego efektywności winny być miarodajne w momencie wszczynania postępowania (a nie w dacie wydania decyzji), z drugiej jednakże odwołuje się do pozytywnych, jego zdaniem, wyników leczenia zagranicznego, bądź w postaci braku wznowienia po implantacji endoprotezy procesu nowotworowego (gdyż późniejsza amputacja była skutkiem powikłań pooperacyjnych), bądź możliwości używania wygodniejszej i łatwiejszej protezy. Kluczową jest tu jednakże, podkreślona również w przywołanym powyżej poprzednim wyroku, kwestia oceny efektywności leczenia skarżącego na moment podejmowania decyzji, co do sposobu leczenia. To na zbadaniu niezbędności i zasadności wnioskowanego leczenia zagranicznego, polegającego na wszczepieniu protezy w miejsce usuniętej kości udowej, z chwili diagnozowania skarżącego, winien skupić się organ. W ocenie Sądu organ prawidłowo ustalił nie tylko, że leczenie w ośrodku krajowym było na ten moment możliwe, ale także, że wnioskowane leczenie w Niemczech nie było dla skarżącego bardziej efektywne od krajowego. Sąd nie może też zgodzić się z argumentacją skargi postulującą konieczność poprzestania przez organ jedynie na opinii lekarza wnioskującego, czyli profesora prof. dr hab. med. M. S. i lekarza opiniującego, dr med. W. W., bez sięgania do dalszych opinii lekarzy specjalistów. Otóż, po pierwsze, takie wytyczne nie wynikały z żadnego z podjętych uprzednio w sprawie wyroków tutejszego Sądu. Gdyby tak zresztą było, to zbędne byłoby nakazywanie przez Sąd organowi zebrania materiału dowodowego, gdyż wystarczyłyby już opinie, którymi organ dysponował. Po drugie, przyjęcie takiego rozwiązania, powodowałoby zmodyfikowanie regulacji art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, gdyż taki wniosek o leczenie zagraniczne zaopiniowany pozytywnie, wręcz obligowałby organ do wyrażenia zgody, podczas, gdy przepis ten mówi o możliwości "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Zatem, zdaniem Sądu, organ ma tu nie tylko możliwość, ale i obowiązek jak najszerszego zebrania materiału dowodowego, w tym poprzez zwracanie się w celu uzyskania opinii, do odpowiednich autorytetów w danej dziedzinie. Organ w niniejszej sprawie z tej możliwości skorzystał, spełniając wytyczne Sądu, którymi był związany, prawidłowo przeprowadził postępowanie i zgromadził w jego toku dokumentację, dającą podstawę do wydania zaskarżonego rozstrzygnięcia. Zdaniem Sądu, nie sposób, w świetle zgromadzonej w sprawie dokumentacji, podważyć konstatacji organu, że dokładnie takie samo leczenie oszczędzające, któremu skarżący poddał się w ośrodku niemieckim mogło zostać przeprowadzone w Polsce a jego efektywność bynajmniej nie odbiegała od efektywności leczenia zagranicznego. W swej opinii prof. dr n. med. P. R. wskazuje na przynajmniej cztery ośrodki w Polsce: Centrum Onkologii w "(...)", Instytut Matki i Dziecka w "(...)", Klinika Ortopedii i Traumatologii w "(...)" oraz Klinika Ortopedii w "(...)", w których w lutym 2014 roku istniała możliwość wykonania zabiegu implantacji endoprotezy rewizyjnej. Także prof. dr n. med. J.C. wyjaśnił, że leczenie skarżącego w ośrodku zagranicznym niczym nie różniło się od tego, które mogło być zrealizowane w Polsce. Z wyjaśnień dr hab. M. R. z Kliniki Onkologii Instytutu Matki i Dziecka w "(...)", wynika przy tym niewątpliwie bardzo duże, wręcz unikalne w skali światowej, doświadczenie w leczeniu w kraju pierwotnych guzów kości a od czasu pojawienia się możliwości zakupu endoprotez onkologicznych, to leczenie oszczędzające kończynę jest wręcz standardem, gdyż wykonuje się je u 95 do 98% pacjentów. Ta proporcja świadczy, w ocenie Sądu, że analogiczne leczenie oszczędzające w postaci implantacji endoprotezy rewizyjnej kości udowej, jakiemu skarżący został poddany w Niemczech, z powodzeniem mogło zostać przeprowadzone w Polsce. Nie było ono bowiem w dacie złożenia wniosku przez skarżącego nowością dla polskich specjalistów, jak również nie istniały przeciwskazania do przeprowadzenia takiego leczenia z uwagi na brak odpowiedniego sprzętu, czy też niemożność wykonania takiego zabiegu w niezbędnym, z uwagi na stan zdrowia pacjenta, terminie. Natomiast, z całokształtu zebranego materiału dowodowego wynika jednoznacznie, że o wyborze zaproponowanego skarżącemu w kraju leczenia polegającego na wyłuszczeniu kończyny w stawie biodrowym a nie implantacji endoprotezy poresekcyjnej zdecydowały konkretne przeciwskazania medyczne uwzględniające stan zdrowia pacjenta. W ocenie specjalistów zaproponowany skarżącemu sposób leczenia amputacyjnego wynikał bowiem z rozległego zajęcia tkanek miękkich, co w kontekście przeprowadzonych wcześniej operacji tej okolicy mogło doprowadzić do rozsiewu procesu nowotworowego. Niezrozumiała jest w tym świetle argumentacja skargi odnośnie zarzucanego dr hab. M. R. negatywnego nastawienia do "wszystkiego, co może stanowić leczenie oszczędzające i niebędące odjęciem kończyny w stawie biodrowym", czy też zaprzeczenia radykalności leczenia z uwagi na podany przez nią procentowy stosunek leczenia zachowawczego do amputacyjnego. Wręcz przeciwnie, skoro zaledwie od dwóch do pięciu procent zabiegów przeprowadzanych w Klinice Onkologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie to operacje wyłuszczenia kończyny, to oznacza, że implantacja endoprotezy w miejsce zajętej nowotworem kości kończyny, jest podstawowym sposobem leczenia, który nie może być zrealizowany jedynie w sytuacji istniejących przeciwskazań do jego wyboru. I to właśnie, sytuacja zdrowotna skarżącego, w szczególności zaawansowanie miejscowe nowotworu, który naciekał już rozlegle na sąsiadujące z kością mięśnie i skórę, zdecydowała o wykluczeniu wdrożenia w jego przypadku leczenia oszczędzającego. Taki rodzaj leczenia, zdaniem lekarzy specjalistów, nie znajdował medycznego uzasadnienia, jeżeli chodzi o jego efekty nie mające perspektyw powodzenia. Dlatego też między innymi prof. M. R. uznała, że w omawianym przypadku zabieg okaleczający, zaproponowany w Polsce, byłby bardziej efektywny dla ratowania życia pacjenta, niż implantacja endoprotezy proponowana w ośrodku niemieckim. Jednoznacznie w tym względzie wypowiedział się prof. P. R., którego zdaniem leczenie oszczędzające przeprowadzone w ośrodku zagranicznym nie było dla chorego bardziej efektywne niż leczenie amputacyjne w zakresie leczenia onkologicznego i jego skutków. Także prof. dr hab. med. A.J., po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną skarżącego, uznał, że istniały medyczne i onkologiczne przesłanki wyłącznie do przeprowadzenia operacji radykalnej. Leczenie w Niemczech, któremu poddany został skarżący, z zastosowaniem metody oszczędzającej kończynę, nie było więc, zdaniem prof. dr hab. med. A. J., bardziej efektywne od proponowanego przez polskich specjalistów. To bowiem leczenie radykalne proponowane przez ośrodki krajowe, w kontekście zaawansowania miejscowego nowotworu i konieczności przeprowadzenia operacji w sposób zapewniający usunięcie wszystkich tkanek nowotworowych, było propozycją prawidłową. W istocie sporna kwestia sprowadza się nie do niemożności tożsamego leczenia skarżącego w kraju, z leczeniem zaproponowanym mu w Niemczech, z uwagi na jego mniejszą efektywność, dostępność, czy też doświadczenie polskich specjalistów, w stosunku do warunków dostępnych w klinice niemieckiej, ale zakwestionowania przez skarżącego poglądu polskich lekarzy na właściwy sposób jego leczenia, odmienny niż lekarzy niemieckich. Jednakże, zdaniem Sądu, w świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, nie sposób podważyć ustaleń organu, że z medycznego punktu widzenia zaproponowane przez polskich specjalistów leczenie skarżącego było zgodne ze sztuką medyczną i uwzględniało wysoce prawdopodobne wystąpienie powikłań w przypadku leczenia oszczędzającego. Tym samym Sąd podziela konstatację organu, że leczenie, któremu skarżący został poddany w Niemczech, z pewnością nie mogło być uznane, w chwili podejmowania decyzji co do właściwego sposobu jego leczenia, za efektywniejsze wobec leczenia zaproponowanego skarżącemu przez polskich lekarzy. Zaskarżone rozstrzygnięcie znajduje przy tym opacie w zgromadzonym materiale dowodowym i powołanych, odnoszących się do sprawy, przepisach prawa. Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które Sąd ma obowiązek badać z urzędu, skargę należało oddalić. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.