IV K 107/52

WyrokIzba Karna1952-09-24

Analiza orzeczenia

Sekcja wygenerowana przez AI na podstawie treści orzeczenia — nie stanowi cytatu.

Zagadnienie prawne
Czy kierownik wytwórni farmaceutycznej ponosi odpowiedzialność karną za śmierć pacjentów spowodowaną podaniem niewłaściwie oznakowanego leku, jeśli nie można ustalić winy konkretnego pracownika, a organizacja pracy i kontrola produkcji nie zabezpieczyły należycie interesów społeczeństwa?
Ratio decidendi
Sąd Najwyższy uznał, że kierownik wytwórni farmaceutycznej ponosi odpowiedzialność karną za śmierć pacjentów spowodowaną podaniem niewłaściwie oznakowanego leku, nawet jeśli nie można ustalić bezpośredniej winy konkretnego pracownika. Odpowiedzialność ta wynika z tytułu kierownictwa, a nie z samego wykonawstwa. Niewłaściwe oznakowanie leku, nawet po prawidłowych kontrolach jakości, obciąża kierownika, jeśli nie prowadził on należytej kontroli i ewidencji wydawanych etykietek, co pozostaje w bezpośrednim związku przyczynowym ze spowodowaniem śmierci.
Stan faktyczny
Oskarżony Bogdan G., kierownik techniczny laboratorium chemicznego, został oskarżony o nieumyślne spowodowanie śmierci dwóch osób przez niedopełnienie obowiązku sprawdzenia zawartości serii ampułek chlorku wapniowego, które podano pacjentom w przekonaniu, że są to fizjologiczne roztwory soli. Sąd Powiatowy skazał go z warunkowym zawieszeniem kary, ale Sąd Wojewódzki go uniewinnił, uznając brak dowodów winy i możliwość działania osób trzecich. Sąd Najwyższy uchylił wyrok Sądu Wojewódzkiego, uznając winę oskarżonego.
Rozstrzygnięcie
Sąd Najwyższy uchylił zaskarżony wyrok Sądu Wojewódzkiego w Poznaniu oraz zmienił wyrok Sądu Powiatowego w Poznaniu w ten sposób, iż orzeczenie co do zawieszenia wymierzonej oskarżonemu kary pozbawienia wolności uchylił, w pozostałej części wyrok Sądu Powiatowego utrzymał w mocy.

Pełny tekst orzeczenia

Skład orzekającyPrzewodniczący: sędzia St. Rybczyński. Sędziowie: A. Bachrach (sprawozdawca), W. Bryl. Prokurator: J. Markowicz.SentencjaSąd Najwyższy w sprawie Bogdana G. osk. z art. 230 § 1 k.k., po rozpoznaniu założonej przez Generalnego Prokuratora P. R. L. rewizji nadzwyczajnej od wyroku Sądu Wojewódzkiego w Poznaniu z dnia 18 września 1951 r., na podstawie art. 394 - 395, 400, 383 pkt 3, art. 384 pkt 2 k.p.k. uchylił zaskarżony wyrok Sądu Wojewódzkiego w Poznaniu z dnia 21 września 1951 r. oraz zmienił wyrok Sądu Powiatowego w Poznaniu z dnia 7 kwietnia 1951 r. w ten sposób, iż orzeczenie co do zawieszenia wymierzonej oskarżonemu Bogdanowi G. kary pozbawienia wolności uchylił, w pozostałej części wyrok Sądu Powiatowego utrzymał w mocy.Uzasadnienie faktyczneRewizja nadzwyczajna Generalnego Prokuratora wnosi o uchylenie wyroku Sądu Wojewódzkiego w Poznaniu z dnia 18 września 1951 r. i uznanie oskarżonego winnym popełnienia czynu zarzuconego mu w akcie oskarżenia i wymierzenie mu odpowiedniej kary.Uzasadnienie prawneSąd Najwyższy wyraził następujący pogląd prawny:Sąd Powiatowy w Poznaniu wyrokiem z dnia 7 kwietnia 1951 r. skazał Bogdana G. za przestępstwo przewidziane w art. 230 § 1 k.k. na osiem miesięcy więzienia z warunkowym zawieszeniem wykonania kary na okres lat dwóch za to, że w dniu 15 listopada 1950 r. jako kierownik techniczny i odpowiedzialny laboratorium chemicznego "U." w Poznaniu przez niedopełnienie obowiązku należytego sprawdzenia zawartości wyprodukowanej serii ampułek chlorku wapniowego (Calcium chloratum), oznaczonej jako fizjologiczny roztwór soli (Natrium chloratum phisiologicum), nieumyślnie spowodował śmierć Janiny J. i Zdzisława C., którym w oddziale dziecięcym Szpitala Miejskiego w L. dano zastrzyki tegoż chlorku wapniowego w przekonaniu, iż zawierają one zgodnie z zewnętrznym ich oznaczeniem fizjologiczny roztwór soli.Od tego wyroku założył rewizję Prokurator, wnosząc o wymierzenie kary surowszej, oraz oskarżony, który wniósł o uchylenie wyroku i uniewinnienie.Sąd Wojewódzki jako rewizyjny, wyrokiem obecnie zaskarżonym, wyrok Sądu Powiatowego uchylił i oskarżonego uniewinnił. Sąd Wojewódzki uznał, że nie jest wyłączona omyłka jednej z laborantek etykietujących leki już po wykonaniu kontroli przez oskarżonego; że prowadzona przez oskarżonego kontrola (stała, wyrywkowa i rachunkowa) zgodnie z opinią biegłych przekraczała jego obowiązki, a ogólna odpowiedzialność kierownictwa wytwórni farmaceutycznych została prawnie uregulowana dopiero w ustawie z dn. 8.I.1951 r. (Dz. U. Nr 1, poz. 4): że wina oskarżonego mogłaby polegać albo na niedbalstwie lub lekkomyślności (czego mu nie udowodniono), albo na wadliwości zorganizowanego przez oskarżonego systemu kontroli, co opinia biegłych wyłączyła.W konkluzji Sąd Wojewódzki doszedł do wniosku, że oskarżony uczynił wszystko, co do niego jako do kierownika wytwórni zgodnie z obowiązującymi wówczas przepisami należało i że nie może on odpowiadać za wypuszczenie leku z niewłaściwym oznaczeniem, gdyż mogło to nastąpić z winy osoby trzeciej.Przesłanki te są błędne, a wyrok na nich oparty wydany został z obrazą art. 320 i 339 § 1 lit. a) k.p.k. w związku z art. 230 k.k. i podlega uchyleniu na podstawie art. 383 pkt 1 k.p.k.Kwestia winy lub niewinności oskarżonego, jako kierownika wytwórni leków, sprowadza się do tego, czy organizacja pracy i kontrola produkcji farmaceutycznej zabezpieczyła w należytym stopniu interesy społeczeństwa oraz dostatecznie chroniła życie i zdrowie chorych, którzy leków tych mieli używać.Ustalenie winy innych osób zatrudnionych u oskarżonego w procesie produkcji i kontroli nie w każdym przypadku zwalniałoby go od odpowiedzialności, a tym bardziej obciąża go odpowiedzialnością brak możności ustalenia, który z zatrudnionych u niego pracowników ponosi osobistą odpowiedzialność za karygodną nieostrożność.Oskarżony G. nie odpowiada w sprawie niniejszej z tytułu swojej pracy jako jeden z wykonawców w procesie produkcji i kontroli, lecz z tytułu swego kierownictwa.Błędny jest pogląd Sądu Wojewódzkiego, jakoby odpowiedzialność za ogólne kierownictwo wytwórni farmaceutycznej regulowała dopiero ustawa z dn. 8.I.1951 r. (Dz. U. R. P. Nr 1, poz. 4), a do tego czasu kwestia ta prawnie uregulowana nie była".Wymieniona wyżej ustawa z dn. 8.I.1951 r. o środkach farmaceutycznych i odurzających oraz artykułach sanitarnych (Dz. U. R, P. Nr 1, poz. 4) nie narusza w najmniejszym stopniu zasad odpowiedzialności karnej za zawinione niedbalstwo, popełnione w okresie poprzedzającym wejście w życie tej ustawy, ani nie ogranicza tychże zasad odpowiedzialności wynikających z obowiązującego prawa karnego po jej wejściu w życie. Ustawa z dn. 8.I.1951 r. zawiera minimum wymagań ostrożności, których niezachowanie przez kierownika wytwórni farmaceutycznej pociąga za sobą skutki prawne niezależnie od nastąpienia lub nienastąpienia warunków odpowiedzialności karnej za przestępstwo. Błędne przeto jest ograniczenie postulatów ostrożności do tych tylko wymagań, jakie stawia wyżej wymieniona ustawa.Jest to pogląd prawny, co do którego Sąd nie powinien zasięgać opinii biegłych, a zresztą zdanie odmienne nie wynika też i z opinii przesłuchanego biegłego dr R., na którą powołuje się Sąd Wojewódzki.W tych warunkach ustalenie faktyczne Sądu, iż "książki analiz nie prowadzono" i "zastępstwa nie były formalnie uregulowane", a więc "kto wykonał kontroli w dn. 15 listopada 1950 r. wyprodukowanych leków, przewód sądowy nie mógł z powyższych względów ustalić" - są wystarczającymi przesłankami dla uznania winy oskarżonego G. jako kierownika wytwórni.Nie do przyjęcia jest wyrażony w uzasadnieniu wyroku pogląd, iż oskarżonego broni "możliwość błędu drukarni, a wykluczyć nie można nawet złej woli któregoś z pracowników".Oskarżony, jako kierownik laboratorium farmaceutycznego, przez wydanie etykietki, zawierającej nazwę leku, bierze na siebie pełną odpowiedzialność za treść etykietki, podobnie jak farmaceuta umieszczający własnoręczny napis na leku przy wydawaniu go w aptece bierze na siebie odpowiedzialność za jego treść.Okoliczność, że napisy w wytwórni farmaceutycznej sporządzane są w sposób mechaniczny i używane masowo, nie zwalnia wydającego etykietki od odpowiedzialności, lecz przeciwnie, nakłada nań obowiązek sprawdzenia treści wydawanych etykietek, przechowywania ich pod kluczem i wydawania jako druków ścisłego zarachowania.W przeciwnym razie po wszystkich prawidłowych kontrolach jakości leku, zawartości kolb i ampułek, możliwe jest umieszczenie niewłaściwej etykietki na lekarstwie, co spowodować może tak tragiczne skutki, jak w sprawie niniejszej.Oskarżony w kierowanym przez siebie laboratorium nie prowadził kontroli i ewidencji etykietek, nie może wykazać, komu, kiedy i jaką ilość etykietek wydał, co w pełni uzasadnia jego odpowiedzialność karną za umieszczenie niewłaściwej etykietki na leku, pozostające w bezpośrednim związku przyczynowym ze spowodowaniem śmierci osób, którym lek podano.W tym stanie rzeczy wyrok Sądu Wojewódzkiego należało uchylić. Mając na uwadze, iż wyrok Sądu Powiatowego zaskarżony został przez Prokuraturę z powodu łagodności kary i rewizja ta zasługuje na uwzględnienie z przytoczonych w niej powodów, a równocześnie biorąc pod uwagę okoliczności łagodzące uwzględnione przez Sąd Powiatowy - Sąd Najwyższy wymierzył oskarżonemu G. karę jak w sentencji.

Powiązane orzeczenia

Powołane przepisy

art. 230 § 1 KKart. 394art. 384 pkt 2 KPKart. 320art. 230 KKart. 383 pkt 1 KPK§ 1

Źródło: Baza Orzeczeń Sądu Najwyższego (sn.pl), pozyskano 16.07.2026.