II GSK 1664/14

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Magdalena Bosakirska Sędzia NSA Stanisław Gronowski (spr.) Sędzia del. WSA Małgorzata Grzelak Protokolant Tomasz Haintze po rozpoznaniu w dniu 25 września 2015 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 4 marca 2014 r., sygn. akt VI SA/Wa 1766/13 w sprawie ze skargi S. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 kwietnia 2013 r., nr . w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz S.W. 180 (sto osiemdziesiąt) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego. Wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 4 marca 2014 r. sygn. akt VI SA/Wa 1766/13, wydanym w sprawie ze skargi S. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 kwietnia 2013 r. nr 280/2014/Ub w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia, uchylono zaskarżoną decyzję. Wyrok zapadł na tle następującego stanu faktycznego sprawy: Państwo E.J. W. w dniu 7 lipca 2008 r. zwrócili się do Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o wypłatę poniesionych kosztów leczenia za granicą swojego małoletniego syna Seweryna Węglarza w wysokości: • 3.000 euro - za pobyt w klinice Ch..w B. w okresie od 16 października 2007 r. do 19 października 2007 r., • 3.500 euro - za zabieg chirurgiczny wykonany w powyższej klinice w dniu 16 października 2007 r., • 2.941,18 euro - za pobyt w klinice E.w B. oraz za wykonanie tam zabiegu laserowego w okresie od 11 listopada 2007 r. do 15 listopada 2007 r., • 2.308,47 zł - za transport z K. do B., • 74,00 zł - dopłatę za transport, • 420,00 euro za pobyt w hotelach. Do wniosku dołączono m.in. wniosek o refundację kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz kserokopię wniosku do Ministra Zdrowia o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu ww. wniosku, decyzją z dnia 15 lipca 2008 r., nr 8/2008, znak pisma: ., na podstawie art. 109 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz na podstawie art. 104 § 1 k.p.a. odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w Niemczech. Od tej decyzji wniesiono odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który decyzją nr . z dnia 4 grudnia 2008 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Prawomocnym wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 14 maja 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 317/09, uchylono zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji. W świetle tego wyroku uzasadniony jest zarzut skargi co do naruszenia przez organy art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w zw. z art. 49 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE). Jak wskazano, w myśl art. 22 tego rozporządzenia: 1. pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18, oraz a) której stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego: lub c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie, ma prawo: i) do świadczeń rzeczowych, udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego (...). 2. Nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit c) w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby (...)". Sąd uznał, że art. 49 WE stosuje się w sytuacji pacjenta, który otrzymuje w innym Państwie Członkowskim niż państwo jego miejsca zamieszkania świadczenia medyczne w ośrodku szpitalnym za wynagrodzeniem, niezależnie od sposobu funkcjonowania krajowego systemu, do którego należy osoba i od którego domaga się później pokrycia kosztów tych świadczeń. W rozpoznawanej sprawie organy błędnie uznały brak podstaw do zastosowania art. 22 rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71 stwierdzając, iż udzielone skarżącemu świadczenia zdrowotne nie były udzielone w wyniku doznanego wypadku lub urazu oraz pogorszenia stanu, a także nie zagrażały życiu pacjenta. Ustalenia organów, iż wykonane zabiegi miały charakter planowy nie wynikają z zebranego w sprawie materiału dowodowego. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie przeprowadził dowodu z powyższych oświadczeń oraz nie zwrócił się do klinik o udzielenie informacji, czy zabiegi zostały wykonane w stanie nagłym czy też miały charakter planowy. Ponadto, jak wskazano w tym wyroku, organ nie wyjaśnił na jakiej podstawie ustalił, że wniosek o skierowanie na leczenie poza granicami kraju został złożony przez rodziców małoletniego syna w dniu 13 grudnia 2007 r., podczas gdy wniosek do Ministra Zdrowia o skierowanie na leczenie poza granicami kraju datowany jest na dzień 8 listopada 2007 r. Taka sama data figuruje w części II i III wniosku wypełnionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Rozpoznając ponownie sprawę Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją nr , z dnia 20 listopada 2009 r. odmówił uwzględnienia wniosku. Decyzją z dnia 9 czerwca 2010 r. nr , Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W, prawomocnym wyrokiem z dnia 12 listopada 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1742/10 uchylił powyższą decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji. W świetle powyższego wyroku zaskarżone rozstrzygnięcie organu zapadło z naruszeniem art. 153 p.p.s.a., gdyż pominięto ocenę prawną i wytyczne zawarte w poprzednim wyroku. Organ ponownie i bezpodstawnie odesłał skarżących do art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.) oraz przepisów zawartych w tamtym okresie w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729), uznając brak przepisów, które pozwalałyby NFZ na zwrot kosztów leczenia planowego za granicą w przypadku braku zgody na takie leczenia. Ustalenia i ocena organu, że omawiane świadczenia zdrowotne nie były świadczeniami niezbędnymi z przyczyn medycznych podczas pobytu w Niemczech, należy uznać za całkowicie dowolne. Ponadto, jak wskazał Sąd, pozostaje poza sporem, że stan zdrowia małoletniego stwierdzony w czasie konsultacji wskazywał na uszkodzenie naczyń lewego oczodołu w takim stopniu, że brak niezwłocznej operacji, wprawdzie nie zagrażał utratą życia, ale groził utratą wzroku dziecka. W ocenie Sądu stanowisko organów nie uwzględnia stanu faktycznego, że rodzice byli na konsultacji na własny koszt w sytuacji, gdy dziecku nie można było udzielić pomocy w kraju i w sytuacji, gdy lekarze stwierdzili, że czekanie 4 miesiące (w tym okresie ten zespół operujący się zbierał) byłoby zagrożeniem utraty wzroku dziecka. Dopiero konsultacja mogła zatem przewidzieć dalsze medyczne czynności. Zatem, przyjęcie przez organy, że rodzice zaplanowali operację jest całkowicie dowolna. Nie można też pominąć faktu, że omawiana operacja w Polsce była niewykonywalna. Decyzją Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ nr 1/2011 z dnia 23 maja 2011 r. odmówiono przyznania prawa do zwrotu omawianych kosztów leczenia. Rozpoznając odwołanie Prezes NFZ decyzją nr , z dnia 21 lipca 2011 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Rozpoznając skargę na tę decyzję Wojewódzki Sąd Administracyjny w W, prawomocnym wyrokiem z dnia 15 lutego 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1920/11 uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji. W wyroku tym Sąd przypomniał przebieg dotychczasowego postępowania, wskazując na związanie, zarówno organu, jak i Sądu, wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w powołanych wyżej wyrokach, a to stosownie do art. 153 p.p.s.a. Według stanowiska Sądu rodzice wraz z małoletnim pacjentem udali się do kliniki w B, na konsultację, a organ nie pozyskał żadnego innego dowodu, który obaliłby to ustalenie. Przeprowadzone leczenie z zastosowaniem technik laserowych nie mogło być przeprowadzone w żadnej krajowej placówce medycznej, a na kolejne fazy leczenia za granicą skarżący uzyskał zgodę. Z powyższych względów, stosownie do zaleceń Sądu, organ przy ponownym rozpatrzeniu sprawy uwzględni poczynione wskazania, w tym wyrażone wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W, z dnia 14 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 317/09 oraz z dnia 12 listopada 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1742/10. którymi jest związany w niniejszej sprawie. Rozpatrując ponownie wniosek w związku z leczeniem wspomnianego pacjenta w okresie od 15 października 2007 r. do 19 października 2007 r. organ pierwszej instancji, jak wskazał, zastosował art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, zwracając się do niemieckiej instytucji łącznikowej D, w B, z prośbą o określenie przysługujących w tym przypadku stawek zwrotu. Kwota zwrotu w wysokości 1773,50 euro została określona przez niemiecką instytucję miejsca pobytu: B,, , B,. Kwota ta, wynosząca 7.334,66 zł (zgodnie z przeliczeniem dokonanym w oparciu o kurs referencyjny Europejskiego Banku Centralnego z dnia 24 października 2012 r. - data wpływu informacji do Śląskiego OW NFZ), została przelana przez Śląski OW NFZ na konto bankowe wskazane we wniosku refundacyjnym. Rozpatrując pozostałą część wniosku odmówiono zwrotu kosztów leczenia, które miało miejsce w Niemczech w okresie od dnia 11 listopada 2007 r. do dnia 15 listopada 2007 r. W świetle tej decyzji Narodowy Fundusz Zdrowia jest zobowiązany przy ponownym rozpatrywaniu sprawy uwzględnić w szczególności wytyczne zawarte w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W, sygn. akt VII SA/WA 317/09 z dnia 14 maja 2009 r., oraz w wyroku sygn. akt VI SA/Wa 1742/10. Wojewódzki Sąd Administracyjny w swojej ocenie prawnej oraz wskazaniach, co do dalszego postępowania wskazał, że w powyższej sprawie powinien mieć zastosowanie przepis art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U.UE.L.71.149.2). Dopiero ustalenia faktyczne dokonane zgodnie z oceną i wskazaniami sądu będą podstawą do stwierdzenia istnienia lub braku podstaw refundacji kosztów leczenia. Odnośnie zarzutu niezałatwienia sprawy w całości wskutek braku rozstrzygnięcia w przedmiocie wniosku o zwrot kosztów zabiegu chirurgicznego w klinice Ch, w Berlinie w dniu 16 października 2007 r., jak podniósł organ, Śląski Oddział Wojewódzki dokonał zwrotu należności za leczenie szpitalne omawianego pacjenta w okresie od dnia 15 października 2007 r. do dnia 19 października 2007 r. w kwocie określonej przez niemiecką instytucję miejsca pobytu. Przechodząc do zarzutu odmowy zwrotu kosztów podróży i pobytu członkom rodziny małoletniego pacjenta zwrot kosztów leczenia podczas pobytu w Niemczech w okresie od 16 do 19 października 2007 r. nastąpił na podstawie art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71. Organ przyznał okoliczność, że w omawianym okresie nie były w Polsce wykonywane operacje, jakiej poddany był w Niemczech wspomniany pacjent. Złożony przez skarżących do Konsultanta Krajowego w dniu 8 listopada 2007 r. wniosek o leczenie ich syna w Niemczech, a więc na trzy dni przed rozpoczęciem drugiego etapu leczenia w Niemczech, niewystarczający do rozpatrzenia i podjęcia decyzji w tak skomplikowanej sprawie, która dodatkowo wymagała opinii konsultanta krajowego. Niemniej, Konsultant Krajowy w swej opinii z dnia 12 grudnia 2007 r. napisał: "wobec braku możliwości leczenia dziecka w kraju zasadnym jest skierowanie do ośrodka zagranicznego. Kontynuacja leczenia w Klinice Głowy i Szyi Ch,Berlin jest postępowaniem właściwym i rokuje pomyślnie przy wczesnym wdrożeniu leczenia. Wniosek ten decyzją z dnia 17 grudnia 2007 r. został pozytywnie rozpatrzony przez Ministra Zdrowia, a koszty leczenia zostały ustalone na kwotę 22.088 euro, a następnie podwyższone o koszty pobytu w szpitalu do kwoty 31.088 euro. Jednakże zgoda Ministra Zdrowia na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych na rzecz małoletniego pacjenta dotyczyła świadczeń przyszłych, czyli wykonanych po 17 grudnia 2007 r. W związku z powyższym nie można na podstawie wskazanej wyżej decyzji zrefundować kosztów świadczeń wykonanych przed tą datą. Rozpoznając skargę na powyższą decyzję wskazanym na wstępie wyrokiem Wojewódzki Sąd Administracyjny w W, uchylił zaskarżoną decyzję, podtrzymując w zasadniczych kwestiach stanowisko zajęte we wcześniejszych wyrokach, o których wyżej mowa. Jak wskazał Sąd pierwszej instancji mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Sąd pierwszej instancji na gruncie art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie podzielił stanowiska obu organów, kwestionujących możliwość domagania się zwrotu kosztów leczenia za granicą przed podjęciem w tej mierze stosownej decyzji przez właściwy organ, nawet w sytuacji, gdyby następnie została wyrażona zgoda na takie leczenie. Powołał się na stanowisko wyrażone w wyrokach Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08 oraz z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10. W myśl tego drugiego wyroku dopuszczalna jest refundacja przez Fundusz kosztów leczenia, które zostało przeprowadzone po złożeniu wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą, ale przed podjęciem pozytywnej decyzji, a więc bez oczekiwania na nią, jeżeli za niezwłocznym przeprowadzeniem operacji za granicą przemawiały względy medyczne. Z powyższych, m.in. względów, Sąd pierwszej instancji uwzględnił skargę. Prezes NFZ wywiódł skargę kasacyjną od powyższego wyroku. Skarga kasacyjna oparta jest na obu podstawach zaskarżenia wskazanych w art. 174 pkt 1 i pkt 2 p.p.s.a. W pierwszej kolejności skarga kasacyjna zarzuciła naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, w rozumieniu w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. – Prawo o postępowaniu administracyjnym (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1647, dalej "p.u.s.a.") w zakresie naruszenia: 1) art. 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że w wydanej decyzji Prezes NFZ, zgodnie z wytycznymi wyroków zapadłych w sprawie, nie uzasadnił dokładnie wszystkich okoliczności sprawy, pomimo tego, że Prezes Funduszu ustalił nie budzący wątpliwości stan faktyczny, z którego wynika, że: a) małoletni S, W,, reprezentowany przez swych przedstawicieli ustawowych, nie wystąpił do Prezesa NFZ o zgodę na przedmiotowe leczenie za granicą, b) wobec czego organ nie procedował starań ubezpieczonego o przedmiotowe leczenie poza granicami Polski, c) ponieważ nie wszczęto przed organem postępowania, w sprawie wyrażenia zgody na leczenie za granicą, organ nie miał możliwości w trybie przewidzianym w ustawie, zbadania możliwości leczenia małoletniego Seweryna Węglarz poza granicami kraju, d) brak jest w świetle prawa krajowego i wspólnotowego jakichkolwiek podstaw prawnych do przyznania zwrotu kosztów leczenia za granicą. 2) art. 107 § 1 oraz art. 104 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, iż decyzje organu I i II instancji nie zawierają pełnego rozstrzygnięcia odnośnie kosztów zabiegu chirurgicznego przeprowadzonego w dniu 16 października 2007 r. Skarga kasacyjna zarzuca naruszenie prawa materialnego, poprzez błędną wykładnię art. 26 powołanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez abstrahowanie rozstrzygnięcia sprawy od ustawowego rozwiązania, dopuszczając ego sfinansowanie leczenia za granicą za zgodą Prezesa Funduszu, ale tylko po uprzednim złożeniu przez ubezpieczonego stosownego wniosku w tym zakresie, czego w sprawie nie uczyniono, dlatego brak jest podstaw do zwrotu przez Fundusz kosztów leczenia związanych z pobytem małoletniego pacjenta w okresie od 11 listopada 2007 r. do 15 listopada 2007 r., w K w Berlinie. Z powyższych względów skarga kasacyjna wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie: o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpatrzenia, oraz zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego według norm przepisanych. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie jest oparta na usprawiedliwionych podstawach. Na wstępie niniejszych rozważań podkreślić należy, że zgodnie z treścią art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez jego błędną wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, bowiem stosownie do treści art. 183 § 1 p.p.s.a. rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania, która zachodzi w przypadkach przewidzianych w § 2 tego artykułu, co w niniejszej sprawie nie miało miejsca. Naczelny Sąd Administracyjny nie rozpoznaje sprawy w jej całokształcie, co odnosi się do Sądu pierwszej instancji, nie będącego związanym z zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.). Natomiast, pomijając sytuację, o której mowa w art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny kontroluje zgodność z prawem zaskarżonego wyroku przez pryzmat zarzutów skargi kasacyjnej, a także bierze pod uwagę wskazania co do dalszego postępowania przewidziane w art. 153 p.p.s.a., wiążące organ i sądy. Ponadto, co wymaga podkreślenia, skarga kasacyjna jest wysoce sformalizowanym środkiem prawnym dla wzruszenia rozstrzygnięcia Sądu pierwszej instancji. Zatem, skarga kasacyjna musi spełniać wszystkie ustawowe wymogi, a w szczególności formalnoprawne przewidziane w art. 176 w związku z art. 174 p.p.s.a. W myśl przepisu art. 176 p.p.s.a. skarga kasacyjna powinna przytoczyć podstawy kasacyjne i ich uzasadnienie. Przez podstawę kasacyjną należy rozumieć konkretny przepis prawa, którego naruszenie przez Sąd pierwszej instancji zarzuca skarga kasacyjna. W odniesieniu do przepisu, który nie stanowi jednej zamkniętej całości, a składa się z ustępów, punktów i innych jednostek redakcyjnych, wymóg skutecznie wniesionej skargi kasacyjnej jest spełniony wówczas, gdy wskazuje ona konkretny przepis naruszony przez sąd pierwszej instancji, z podaniem numeru artykułu, ustępu, punktu i ewentualnie innej jednostki redakcyjnej przepisu (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 sierpnia 2008 r., II FSK 557/07; Lex nr 422065, a także J.P. Tarno, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Komentarz, wyd. 2, 382). Naczelny Sąd Administracyjny, jako związany granicami skargi kasacyjnej (art. 183 § 1 p.p.s.a,), nie ma kompetencji dokonywania za wnoszącego skargę kasacyjną wyboru, który przepis prawa został naruszony i dlaczego. Stanowi to bowiem powinność autora skargi kasacyjnej, który jest profesjonalnym pełnomocnikiem strony. Powyższy mankament skargi kasacyjnej odnosi się do ogólnie wskazanego w skardze kasacyjnej art. 104 k.p.a., składającego się z więcej niż jednej jednostki redakcyjnej. Z tych względów w tej części zarzuty skargi kasacyjnej nie podlegają uwzględnieniu, jako nie spełniające wymogów formalnych przewidzianych w art. 176 p.p.s.a. W sytuacji, jak to ma miejsce w okolicznościach sprawy, kiedy skarga kasacyjna zarzuca naruszenie prawa materialnego oraz naruszenie przepisów postępowania, w pierwszej kolejności rozpoznaniu podlega zarzut naruszenia przepisów postępowania. Do kontroli subsumpcji danego stanu faktycznego pod zastosowany przepis prawa materialnego można przejść dopiero wówczas, gdy okaże się, że stan faktyczny przyjęty w zaskarżonym wyroku jest prawidłowy albo nie został skutecznie podważony. Stąd, wobec postawienia w skardze kasacyjnej zarzutu naruszenia prawa materialnego oraz przepisów postępowania, jako pierwszy należało poddać ocenie zarzut naruszenia przepisów postępowania, przy czym w pierwszej kolejności należy to czynić pod kątem prawidłowości dokonanych ustaleń faktycznych, które wyznaczają przepisy prawa materialnego mające w sprawie zastosowanie. Skarga kasacyjna, co jest jej istotnym mankamentem, nie zawiera uzasadnienia podstaw zarzutu naruszenia przepisów postępowania, a także nie zawiera wywodu na okoliczność, iż zarzucone w skardze kasacyjnej naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, jak tego wymaga przepis art. 174 pkt 2 p.p.s.a. Poza tym zarzut naruszenia powołanych w skardze kasacyjnej przepisów postępowania jest nietrafny. Skuteczność podniesienia zarzutu naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. uzależniona od wykazania naruszenia innego przepisu postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Takim przepisem nie jest art. 1 § 1 p.u.s.a., w myśl którego sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej oraz rozstrzyganie sporów kompetencyjnych i o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego, samorządowymi kolegiami odwoławczymi i między tymi organami a organami administracji rządowej. Przepis ten ma charakter normy kompetencyjnej. Skarga kasacyjna mogłaby zarzucić naruszenie tego przepisu np. w sytuacji, gdyby Sąd pierwszej instancji nie był kompetentny w sprawie. Taka zaś sytuacja nie miała miejsca i zresztą skarga kasacyjna takiego zarzutu nie stawia. Również w realiach sprawy nieskuteczne jest czynienie Sądowi pierwszej instancji zarzutu naruszenia w zaskarżonym wyroku przepisów art. 107 § 1 i 3 k.p.a. Przepisy te bowiem określają jedynie wymogi konstrukcyjne decyzji oraz jej uzasadnienie. Toteż nie można przez pryzmat zarzutu naruszenia tych elementów decyzji zarzucać nietrafność rozstrzygnięcia, jego niezgodność z prawem, a w szczególności w sposób mogący mieć wpływ na wynik sprawy. Temu celowi służą inne przepisy, a tych skarga kasacyjna nie powołała. Z omawianych względów nie jest zasadny zarzut naruszenia wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów postępowania. Również nie jest oparty na usprawiedliwionej podstawie zarzut naruszenia art. 26 powołanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z co najmniej dwóch powodów. W szczególności, o czym była już mowa, a na co dobitnie wskazano w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 12 listopada 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1742/10, podstawą prawną dla sfinansowania kosztów leczenia wspomnianego pacjenta nie jest art. 26 omawianej ustawy, lecz przepisy art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r., na co wyraźnie wskazano we wcześniejszym prawomocnym wyroku z dnia 14 maja 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 317/09. Tak więc, co jest nieuprawnione, skarga kasacyjna opiera zarzut naruszenia prawa materialnego w odniesieniu do przepisu, który w świetle zaleceń prawomocnego wyroku nie miał w sprawie zastosowania. Natomiast Prezes NFZ miał możliwość, z której nie skorzystał, wniesienia skarg kasacyjnych od wyżej wymienionych wyroków Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., przesądzających kwestię braku zastosowania w sprawie art. 26 powołanej ustawy. Niezależnie od powyższego Naczelny Sąd Administracyjny nie podziela stanowiska zajętego w zaskarżonej decyzji, aby nie wchodziła w ogóle w grę możliwość sfinansowania kosztów leczenia za granicą przed podjęciem przez Prezesa NFZ pozytywnej decyzji o skierowaniu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Naczelny Sąd Administracyjny akceptuje stanowisko wyrażone w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 grudnia 2011 r. sygn. akt II GSK 82/11, w myśl którego decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Ma to miejsce w sytuacji, jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych. Te przesłanki zostały w sprawie spełnione. O czym była już mowa, Konsultant Krajowy w swej opinii z dnia 12 grudnia 2007 r. napisał: "wobec braku możliwości leczenia dziecka w kraju zasadnym jest skierowanie do ośrodka zagranicznego. Kontynuacja leczenia w Klinice Głowy i Szyi C. C. Berlin jest postępowaniem właściwym i rokuje pomyślnie przy wczesnym wdrożeniu leczenia". Wniosek ten decyzją z dnia 17 grudnia 2007 r. został pozytywnie rozpatrzony przez Ministra Zdrowia. Na uwagę zasługuje tutaj opinia wspomnianego konsultanta, że leczenie za granicą pomyślnie rokuje przy wczesnym wdrożeniu leczenia. Toteż zwłoka z oczekiwaniem na operację do czasu zakończenia czasochłonnej procedury związanej ze zgodą na leczenie za granicą byłaby ze względów medycznych wysoce niewskazana. Dlatego bezpodstawna była odmowa zwrotu rodzicom małoletniego pacjenta poniesionych kosztów leczenia, o których mowa w sprawie. Tym bardziej ma to miejsce w sytuacji gdy, jak to wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, koszty leczenia przewidziane na ten cel wynosiły 22.088 euro, a następnie zostały podwyższone do kwoty 31.088 euro, podczas gdy rodzice małoletniego pacjenta domagali się zwrotu kosztów leczenia w wysokości znacznie niższej. W tym stanie sprawy skarga kasacyjna, jako nie oparta na usprawiedliwionej podstawie, podlega oddaleniu. O kosztach postepowania orzeczono na podstawie art. 204 pkt 2 p.p.s.a.