II OSK 2519/14

Dnia 16 czerwca 2016 roku Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Maria Czapska - Górnikiewicz Sędziowie: sędzia NSA Jerzy Siegień sędzia del. NSA Tomasz Zbrojewski (spr.) Protokolant: starszy inspektor sądowy Anna Połoczańska po rozpoznaniu w dniu 16 czerwca 2016 roku na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej Z. B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 7 maja 2014 r. sygn. akt III SA/Kr 1202/13 w sprawie ze skargi Z. B. na decyzję Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie z dnia [...] lipca 2013 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę kasacyjną Wyrokiem z dnia 7 maja 2014 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie oddalił skargę Z. B. na decyzję Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie z dnia [...] lipca 2013 r. w przedmiocie choroby zawodowej. W uzasadnieniu wyroku Sąd I instancji przyjął następujące okoliczności faktyczne i prawne: Małopolski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., art. 5 pkt. 4a i art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej ( Dz.U z 2011 r., poz.1263) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, decyzją z dnia [...] lipca 2013 r. utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu z dnia [...] stycznia 2013 r., o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej Z. B. choroby zawodowej - nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%, wymienionej w poz. 19.7 wykazu chorób zawodowych, będącego załącznikiem do ww. rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych . Ja wynika z uzasadnienia decyzji skarżąca w zawodzie technika elektroradiologa i technika radiologa pracowała w latach 1972 - 1986 oraz 1995 - 2002 w następujących zakładach pracy: od 01.11.1972 r. do 15.03.1974 r. w [...], w [...] na stanowisku technika elektroradiologa; od 16.03.1974 r. do 01.12.1986 r. w [...], na stanowisku technika radiologa w Pracowni Radiologicznej; od 01.06.1995 r. do 31.12.1999 r. w [...], na stanowisku technika radiologa w Pracowni Radiologicznej; od 01.01.2000 r. do 12.09.2002 r. w [...], na stanowisku technika radiologa. W okresie od 2 grudnia 1986 r. do 31 maja 1995 r. odwołująca się przebywała na rencie inwalidzkiej, następnie z dniem 13 września 2002 r. przeszła na świadczenie rehabilitacyjne, a od 8 września 2003 r. przebywa na emeryturze. W okresie od 1 sierpnia 1999 r. do 31 grudnia 2001 r. skarżąca była zatrudniona dodatkowo w [...], jako technik radiolog w wymiarze 2 godzin w tygodniu. Praca ta polegała na pełnieniu funkcji Inspektora Ochrony Radiologicznej, wymianie odczynników chemicznych, tj. wywoływacza i utrwalacza w ciemni automatycznej. Organ ustalił, że zdjęcia rentgenowskie były wykonywane sporadycznie przez co i ekspozycja na promieniowanie jonizujące w tym okresie była również sporadyczna. Według oświadczenia właściciela zakładu, przez cały okres zatrudnienia skarżąca była objęta kontrolą dozymetryczną - wyniki pomiarów indywidualnych dawek były poniżej czułości filmów. Organ podniósł, że przeprowadzone w sprawie postępowanie wykazało, że skarżąca przez około 20 lat pracy zawodowej pracowała w ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Realizacja zasad ochrony radiologicznej w odniesieniu do ekspozycji zawodowej wymaga kontroli poziomu narażenia przez indywidualne pomiary prowadzone dla poszczególnych pracowników lub przez pomiary w środowisku pracy. W Polsce kontrolę dozymetryczną nad osobami zatrudnionymi w narażeniu na promieniowanie jonizujące sprawuje Instytut Medycyny Pracy w Łodzi. Z analizy otrzymanego z tego Instytutu wykazu dawek otrzymanych przez skarżącą za lata 1972-1985 i 1995-2002 wynika, iż suma mierzalnych dawek ekspozycji zawodowej nie przekraczała 1 mSv, wobec rocznej ekspozycji naturalnej 2 mSv. Organ wyjaśnił , że zgodnie z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego wartość dawki granicznej dla pracowników (ekspozycja zawodowa) wyrażonej jako dawka skuteczna (efektywna), wynosi 20 mSv w ciągu roku kalendarzowego. Dawka skuteczna może być w danym roku kalendarzowym przekroczona do wartości 50 mSv, pod warunkiem, że w ciągu kolejnych pięciu lat kalendarzowych jej sumaryczna wartość nie przekroczy 100 mSv. W związku z powyższym organ stwierdził, że w przypadku skarżącej ekspozycja na promieniowanie jonizujące była w ilościach śladowych. Ponadto organ podniósł, że skarżąca była badana w następujących jednostkach właściwych do rozpoznawania chorób zawodowych: w Małopolskim Ośrodku Medycyny Pracy - Poradni Chorób Zawodowych w Nowym Sączu, w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi, w Małopolskim Ośrodku Medycyny Pracy Krakowie oraz w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu. Wszystkie wymienione wyżej jednostki orzecznicze, pomimo rozpoznania u skarżącej schorzenia pod postacią nowotworu jajników - orzekły o braku podstaw do rozpoznania tego schorzenia jako choroby zawodowej, z uwagi na brak zawodowej etiologii tego schorzenia. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ odniósł się do orzeczeń lekarskich wydanych przez ww. ośrodki, i tak: 1. Orzeczenie lekarskie Małopolskiego Ośrodka Medycyny Pracy - Poradni Chorób Zawodowych w Nowym Sączu z dnia 22.01.2003 r., nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wywołanej działaniem promieniowania jonizującego pod postacią nowotworu jajników. Swoje stanowisko jednostka orzekająca umotywowała tym, iż w wyniku analizy narażenia zawodowego nie stwierdzono u skarżącej przekroczenia maksymalnych dawek promieniowania (dane dozymetryczne z C.L.O.R. w Łodzi). Zarówno ocena narażenia zawodowego, jak i lokalizacja nowotworu nie pozwalają na uznanie z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem, a pracą zawodową. 2. Orzeczenie lekarskie Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi z dnia 11.06.2003 r., nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W uzasadnieniu wydanego orzeczenia lekarskiego stwierdzono, iż na podstawie danych dotyczących pracy, w tym wyników pomiarów dawek indywidualnych z okresu zatrudnienia, narażenie na promieniowanie rentgenowskie należy oceniać jako śladowe. Suma mierzalnych dawek nie przekracza 1 mSv, wobec rocznej ekspozycji naturalnej 2 mSv. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, rak jajnika nie jest uznawany za nowotwór wywoływany przez promieniowanie jonizujące. W żadnym z badań epidemiologicznych nie wykazano istotnego wzrostu zapadalności na raka jajnika wśród osób napromieniowanych. W konkluzji orzeczenia podano, iż mając na uwadze śladowe narażenie w okresie zatrudnienia na promieniowanie rentgenowskie, a także fakt, iż dla żadnego z nowotworów o dowolnej lokalizacji narządowej uznawanych za ewidentnie wywołanych przez promieniowanie jonizujące, prawdopodobieństwo związku przyczynowego przy takiej ekspozycji, jaką przebyła skarżąca nie przekroczyłoby jednego promila, brak jest podstaw do uznania, że rozpoznany u skarżącej nowotwór obu jajników został spowodowany narażeniem na czynniki rakotwórcze w miejscu pracy. Pojawienie się nowotworu w obu jajnikach skłania raczej do przypuszczenia, że choroba ma przyczyny endogenne (hormonalno-genetyczne). 3. Orzeczenie lekarskie Małopolskiego Ośrodka Medycyny Pracy w Krakowie nr [...] z dnia 12.12.2006 r., znak: [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wywołanej działaniem promieniowania jonizującego pod postacią nowotworu złośliwego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10 % (rak jajników). W uzasadnieniu przedmiotowego orzeczenia stwierdzono, iż analiza wywiadu środowiskowego ujawniła, że pacjentka w czasie swojej pracy zawodowej była narażona na działanie promieniowania jonizującego. Aktualna wiedza medyczna dotycząca ryzyka zdrowotnego przy narażeniu na promieniowanie jonizujące wskazuje, że jego działanie rakotwórcze dowiedziono w odniesieniu do układu krwiotwórczego, sutka, tarczycy, skóry, kości i płuc. Zatem chorobami nowotworowymi mogącymi się rozwinąć u osób z takim narażeniem zawodowym mogą być: białaczka, rak sutka, rak tarczycy, rak skóry (typ podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy), mięsak kościopochodny, rak płuca i oskrzeli (górnictwo podziemne z narażeniem na radon). Lokalizacja narządowa opisanych powyżej nowotworów nie odpowiada lokalizacji choroby nowotworowej stwierdzonej u skarżącej (nowotwór jajnika). Nie pozwala to na uznanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy chorobą skarżącej, a warunkami pracy. Brak zatem podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. 4. Orzeczenie lekarskie Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu z dnia 10.05.2007 r., nr [...] o braku podstaw do rozpoznania cytowanej we wstępie choroby zawodowej. W uzasadnieniu powyższego orzeczenia Instytut stwierdził, iż zgodnie z wiedzą medyczną uwzględniającą rezultaty badań przeprowadzonych przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC), pierwotny rak jajnika nie jest uznawany za nowotwór indukowany przez promieniowanie jonizujące, niezależnie od wielkości ekspozycji, która w analizowanej sytuacji nie przekraczała dawki rocznej ekspozycji naturalnej. Brak jest też dowodów epidemiologicznych na znamiennie częstsze niż w populacji ogólnej występowanie nowotworu o tej lokalizacji w grupie osób narażonych na promieniowanie jonizujące. Ponadto w dokumencie tym stwierdzono, że Orzeczenia Poradni Chorób Zawodowych Małopolskiego Ośrodka Medycyny Pracy w Krakowie i Poradni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi są w pełni zasadne. Odnosząc się do oceny prawnej i zaleceń zawartych w wyroku z dnia 25 października 2011 r., III SA/Kr 1425/10, Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Nowym Sączu zwrócił się do Małopolskiego Ośrodka Medycyny Pracy w Krakowie pismem z dnia 17 kwietnia 2012 r., znak: [...] z prośbą o opinię medyczną w związku z zawartymi w przedmiotowym wyroku zarzutami dotyczącymi braku dostatecznego i przekonywującego uzasadnienia wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich i nieodniesienia się jednostek orzeczniczych do wskazanych przez skarżącą wyników badań specjalistów z ginekologii z 2004 r. zamieszczonych w opracowaniu" Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG" David Luesley, Philip Baker" z 2004 r. oraz opinii prof. dr hab. n. med. A. B., mających świadczyć o istnieniu bezpośredniego wpływu promieniowania jonizującego na powstanie nowotworu jajnika. Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy w Krakowie, w odpowiedzi z dnia 17 maja 2012 r. znak: [...], poinformował, iż w kwestii działania czynników rakotwórczych i indukowanych przez nie chorób nowotworowych uznaje się za nadrzędne zalecenia Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem, która na bieżąco analizuje i modyfikuje wszystkie doniesienia i informacje na temat tych czynników i wywołanych przez nie nowotworów. W stosunku do chorób nowotworowych typu złośliwego, rozpatrywanych w kategorii schorzenia zawodowego, musi być spełnione kryterium w postaci udowodnienia narażenia na czynniki o wystarczającym dowodzie działania rakotwórczego u ludzi (czyli należące do kategorii l związków rakotwórczych o udowodnionym działaniu rakotwórczym). Uwzględniając powyższe, w przypadku raka jajnika, Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem - IARC uznaje promieniowanie jonizujące jako czynnik o ograniczonym dowodzie działania rakotwórczego u ludzi. Ponadto Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy stwierdził, że opracowania typu "Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG David Luesley, PhilipBaker" z 2004 r. czy indywidualne opinie polskich specjalistów nie stanowią wystarczającego dowodu w przyjętym postępowaniu orzeczniczym dopóki nie wpłyną na zmianę zaleceń Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem. Realizując zalecenia Sądu, organ I instancji zwrócił się pismem z dnia 25 maja 2012 r., znak: [...] do skarżącej o przedłożenie opinii prof. dr hab. n. med. A. B. oraz opracowania " Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG" David Luesley, Philip Baker" z 2004 r. celem włączenia ich do akt sprawy jako materiału dowodowego podlegający ocenie w toczącym się postępowaniu administracyjnym. Skarżąca nie przedłożyła wskazanych dokumentów, natomiast w piśmie z dnia 3 czerwca 2012 r. wyjaśniła, iż literatura medyczna, na którą się powołuje jest dostępna dla lekarzy i ośrodków medycznych, natomiast opinia prof. dr hab. n. med. A. B. była wygłoszona w trakcie wykładu dla słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Nowym Sączu. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Nowym Sączu w dniu 15 czerwca 2012 r. przesłał całość dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie do Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi i zwrócił się do tegoż Instytutu z prośbą o jej szczegółową analizę w aspekcie wydanego wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie. W opinii z dnia 26 lipca 2012 r. tenże Instytut wyjaśnił, iż obowiązujące zarówno w 2003 r. (postępowanie w sprawie uznania u skarżącej raka jajników za chorobę zawodową toczy się od 2003 r.), jak i obecne przepisy prawa w sprawach chorób zawodowych uzależniają możliwość uznania nowotworu złośliwego za następstwo narażenia na promieniowanie jonizujące od oszacowania prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu. Zatem ocena przypisanego udziału promieniowania (AS), dokonana przez jednostkę właściwą do orzekania w sprawach chorób zawodowych, a nie opinie autorytetów medycznych stanowi podstawowe kryterium orzecznicze w omawianym zakresie. Skarżąca w trakcie pracy zawodowej była objęta dozymetrią indywidualną, odczyty dozymetrów były wykonane w Zakładzie Ochrony Radiologicznej Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi. Na podstawie wykazu dawek otrzymanych przez ww. jednostkę - dane ze wszystkich miejsc pracy i z całego okresu zatrudnienia - stwierdzono, że narażenie na promieniowanie jonizujące w przebiegu pracy zawodowej skarżącej było śladowe. Suma mierzalnych dawek nie przekraczała w całym okresie zatrudnienia 1 mSv, pozostałe odczyty są poniżej 0,1 mSv. Uwzględniając określone przepisami prawa dopuszczalne limity dawek dla osób zawodowo narażonych na promieniowanie jonizujące -20 mSv na rok, zdaniem ww. jednostki, są podstawy do uznania, że ekspozycja była bezpieczna i nie stwarzała zagrożenia dla zdrowia pracowników. Według aktualnej wiedzy medycznej, rak jajnika nie jest uznawany za nowotwór wywołany przez promieniowanie jonizujące. W żadnym z badań epidemiologicznych (liczba tych badań wykonanych do tej pory przekracza 100) nie wykazano istotnego wzrostu zapadalności na raka jajnika wśród osób napromieniowanych. Szczegółowe analizy podają między innymi wyczerpujące raporty Komitetu Naukowego ONZ do Badania Skutków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR - raport 1994 oraz raport 2000). Zatem opinia prof. dr hab. n. med. A. B. wygłoszona w formie wykładu dla słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Nowym Sączu nie może być porównywalna z danymi przedstawianymi przez kompetentne instytucje powołane do zajmowania się problematyką skutków zdrowotnych promieniowania jonizującego. Organ podniósł, że mimo iż w badaniach epidemiologicznych osiągany wzrost zapadalności (lub umieralności) w odniesieniu do raka jajnika nie osiągał bezspornej znamienności statystycznej, dla potrzeb obecnego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego dokonano ponownie szacunku prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu u skarżącej. Dla oceny udziału promieniowania w całkowitym prawdopodobieństwie wystąpienia nowotworu określonego narządu konieczna jest znajomość pochłoniętej dawki równoważnej w narządzie, rodzaju promieniowania i rozkładu dawki w czasie. Do obliczeń przyjęto współczynnik dla gonad (rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego - tabela 1). Rozłożenie dawek lub osobniczego równoważnika dawki, uzyskiwanego z wyników indywidualnego monitorowania musi być uwzględniane w ocenie siły związku przyczynowego między określonym nowotworem, a przebytą ekspozycją w oparciu o założenie niezależnego działania dawek sumarycznych w rocznych okresach narażenia. Organ wyjaśnił, że sumaryczny przyrost ryzyka względnego (excess relative risk - ERR) wiążący rozpoznaną chorobę z ekspozycją, jest sumą obliczanych oddzielnie przyrostów ryzyka względnego dla momentu rozpoznania choroby wynikającego z poszczególnych dawek rocznych. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji został przedstawiony sposób obliczenia przypisanego udziału prawdopodobieństwa indukcji nowotworu przez promieniowanie jonizujące. W obliczeniach tych uwzględniono dane epidemiologiczne i reprezentatywne modele obliczeniowe, sformułowane dla określonych rodzajów nowotworów w poszczególnych narządach przez grupy ekspertów jak np. Narodowa Akademia Nauk USA, Narodowy Instytut Raka w Bethesda, USA. Organ stwierdził , że wartością progową dla uznania narażenia zawodowego za wystarczające dla rozpoznania nowotworu złośliwego jako choroby zawodowej ustalono w Polsce wartość AS większą lub równą 10%. W rozpatrywanej sprawie wynik obliczenia wynosi 0.08%, co nie daje podstaw do uznania u skarżącej raka jajników za chorobę zawodową. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Nowym Sączu w dniu 21 września 2012 r. przesłał również całość dokumentacji do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, który orzekał w przedmiotowej sprawie, celem dokonania całościowej analizy akt sprawy i ustosunkowanie się do wskazań zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 25 października 2011r. , III SA/Kr 1425/10. W odpowiedzi z dnia 4 grudnia 2012 r. znak: [...] Instytut podał, iż nadal podtrzymuje swoje orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia 10 maja 2007 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wywołanej działaniem promieniowania jonizującego, jak również wydane orzeczenia przez uprawnione jednostki, tj. Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy w Krakowie oraz Instytut Medycyny Pracy w Łodzi (jedyny autorytet w Polsce w sprawie promieniowania jonizującego) za w pełni uzasadnione. Instytut stwierdził, że przy rozpoznawaniu chorób zawodowych należy kierować się obowiązującymi aktualnie przepisami, a nie doniesieniami, nawet naukowymi; opinia Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi w pełni wyczerpuje uzasadnienie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Na podstawie powyższych orzeczeń lekarskich i opinii medycznych oraz dokonanej oceny narażenia zawodowego, Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Nowym Sączu w dniu [...] stycznia 2013 roku wydał decyzję nr [...], znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej pod postacią nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%. Małopolski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję organu pierwszej instancji stwierdził, że w przedmiotowej sprawie orzekały jednostki I i II stopnia właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych, tj. Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy - Poradnia Chorób Zawodowych w Nowym Sączu, Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy w Krakowie oraz Instytut Medycyny Pracy w Łodzi i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, czyli jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy rozstrzygające w sprawach spornych i wątpliwych, których orzeczenia są merytorycznie ostateczne. Uwzględniając wskazówki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie zawarte w wyroku z dnia 25 października 2011 r., III SA/Kr 1425/10, a wskazujące na konieczność wyjaśnienia wszystkich okoliczności mających istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia w sprawie, w toku obecnie prowadzonego postępowania organ pierwszej instancji uzupełnił materiał dowodowy m.in. poprzez dodatkową opinię medyczną Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi w przedmiocie badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA 1. W badaniu wykonanym w dniu 6 lutego 2007 r. w Katedrze Patomorfologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, nie wykryto u skarżącej mutacji w genie BRCA1 (przeprowadzono badania trzech mutacji w eksonach: 2,5,20). W opinii z dnia 29 kwietnia 2013 r., znak: [...] Instytut wyjaśnił, iż w orzeczeniu lekarskim Nr [...] z dnia 11 czerwca 2003 r. nie uzasadniano braku podstaw do uznania nowotworu jajników u skarżącej przyczynami hormonalno - genetycznymi, a jedynie wysunięto przypuszczenie, że rozpoznany u skarżącej rak jajników, ze względu na obustronną lokalizację, może mieć podłoże endogenne. Obowiązujące zarówno w 2003 r., jak i obecnie przepisy prawa w sprawach chorób zawodowych uzależniają możliwość uznania nowotworu złośliwego za następstwo narażenia na promieniowanie jonizujące od oszacowania prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu i wykazania, że udział promieniowania w indukcji nowotworu przekracza 10%. Jak wskazano w piśmie z dnia 26 lipca 2012 r. z danych z literatury medycznej wynika, że rak jajnika nie jest uznawany za nowotwór wywoływany przez promieniowanie jonizujące. W żadnym z badań epidemiologicznych (liczba tych badań wykonanych do tej pory przekracza 100) nie wykazano istotnego wzrostu zapadalności na raka jajnika wśród osób napromienionych. Szczegółowe analizy podają między innymi wyczerpujące raporty Komitetu Naukowego ONZ do Badania Skutków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR-Raport 1994 oraz Raport 2000). Mimo, że w badaniach epidemiologicznych osiągany wzrost zapadalności (lub umieralności) w odniesieniu do raka jajnika nie osiągał bezspornej znamienności statystycznej, dla potrzeb postępowania diagnostyczno-orzeczniczego dokonano dwukrotnie szacunku prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu u skarżącej. W obu przypadkach wynik obliczenia wynosi 0,08%, co nie daje podstaw do uznania raka jajników za chorobę zawodową i potwierdza wyniki badań epidemiologicznych. Zatem negatywny wynik badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA1, w ocenie Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, nie ma żadnego wpływu na treść wydanego uprzednio w tej sprawie przez Instytut orzeczenia lekarskiego. Organ wyjaśnił, że bez opinii lekarskich wydanych przez uprawnione do tego podmioty bądź sprzecznie z tymi opiniami organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Organ ma natomiast obowiązek dokonania oceny orzeczenia lekarskiego w granicach wskazanych w art. 80 k.p.a. W stosunku do nowotworów złośliwych dodatkowo należy udowodnić, że czynnik rakotwórczy obecny w środowisku pracy jest zakwalifikowany do czynników uznanych za rakotwórcze dla ludzi (czyli należy do kategorii l klasyfikacji związków rakotwórczych) oraz że skutki jego działania biologicznego odpowiadają rodzajowi i lokalizacji stwierdzanego nowotworu. Organ wyjaśnił, że oceny, czy dany czynnik ma udowodnione działanie rakotwórcze dla ludzi dokonuje się na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy. Zakwalifikowanie danej substancji/czynnika jako czynnika o udowodnionym działaniu rakotwórczym dla ludzi oraz ocena jego skutków zdrowotnych jest dokonywana na podstawie wielu danych, w tym kryteriów szacowania ryzyka zdrowotnego dla poszczególnych czynników rakotwórczych, opracowywanych przez Zespól Ekspertów ds. Aktualizacji Wykazu Czynników Rakotwórczych, powołany w roku 1993 przy Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi. Informacje te są publikowane cyklicznie w postaci monografii "Wytyczne szacowania ryzyka zdrowotnego dla czynników rakotwórczych". Ponadto organ wyjaśnił, że Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Nowym Sączu przesłał całość dokumentacji zgromadzonej w sprawie, z prośbą o jej szczegółową analizę do wszystkich jednostek orzekających. W związku z powyższym wszystkie jednostki orzecznicze dysponowały pełną wiedzą na temat ustaleń dokonanych przez organy Inspekcji Sanitarnej, jednak nie wpłynęło to na zmianę wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich; orzeczenia te zostały natomiast w sposób bardzo szczegółowy uzasadnione. Odnosząc się do zaleceń zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 25 października 2011 r., III SA/Kr l425/10, dotyczących braku ustosunkowania się przez jednostki orzecznicze do wskazanej przez odwołującą się opinii prof. dr hab. n. med. A. B. oraz opracowania "Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG" David Luesley, Philip Baker" z 2004 r., organ wyjaśnił, że zgodnie ze stanowiskiem Małopolskiego Ośrodka Medycyny Pracy, w zakresie działania czynników rakotwórczych i indukowanych przez nie chorób nowotworowych uznaje się za nadrzędne zalecenia Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem, która na bieżąco analizuje i modyfikuje wszystkie doniesienia i informacje na temat tych czynników i wywołanych przez nie nowotworów. Organ podniósł, że wszystkie jednostki orzecznicze orzekające w przedmiotowej sprawie, wydały zgodne orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej przedmiotowej choroby zawodowej z uwagi na brak zawodowej etiologii tego schorzenia. Samo schorzenie - nowotwór jajników, jest w przedmiotowej sprawie bezsporny. Wobec powyższego, Małopolski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny nie znalazł podstaw do zmiany decyzji organu I instancji i utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie . W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżąca wniosła o uznanie jej choroby za chorobę zawodową oraz o stwierdzenie przewlekłości postępowania prowadzonego przed jednostkami orzeczniczymi. Skarżąca podniosła, że pracownia RTG, w której pracowała była objęta okresową kontrolą dozymetryczną dopiero od 1980 roku; wcześniej brak było jakichkolwiek kontroli i danych . Po 1980 roku pracownia dopuszczona została do eksploatacji warunkowo, bo nie spełniała wymogów BHP. W tych warunkach skarżąca przepracowała 8 lat. Dane z indywidualnych kontroli dozymetrycznych były tylko częściowe - z ostatnich dwóch lat pracy zawodowej skarżącej. Na poparcie swoich twierdzeń skarżąca wskazała na : 1/ Protokół z danych do ustalenia narażenia zawodowego z dnia 27.02.2003r. - zał. nr 1 , 2/ Kartę Narażenia Zawodowego Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu z dnia 25.06.2003r. - zał. nr 2., 3/ pismo Inspektora Ochrony Radiologicznej w Nowym Sączu [...] z dnia 02.06.2004r. (nie podpisane), 4/ pismo Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie [...] z dnia 31.08.2004r. - zał. nr 3 i 4. Z ostatniego pisma wynika , że brak jest danych z okresu 01.11.1972 – 15.03.1974 oraz z okresu 16.03.1974 – 1976. Skarżąca zakwestionowała kontrolę dozymetryczną, którą była objęta, zarzucając, iż na zaczernienie kliszy świadczącej o napromieniowaniu pracownika miały wpływ różnorakie czynniki, łącznie z subiektywnym odczytem kontrolera. Skarżąca zarzuciła, iż w dniu 25.10.2001 r. po badaniach przeprowadzonych w Małopolskim Ośrodku Medycyny Pracy w Nowym Sączu uzyskała zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy na stanowisku technika elektroradiologii na okres 2 lat, tj. do października 2003 roku, mimo iż była już wtedy w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Choroba została zdiagnozowana niecałe dwa miesiące później, po badaniach, którym poddała się skarżąca z własnej inicjatywy. Po zakończonym leczeniu, Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy w Nowym Sączu dopuścił skarżącą do dalszej pracy zawodowej, uznając, że warunki środowiska pracy nie są rakotwórcze. W ocenie skarżącej zdiagnozowanej u niej choroby nowotworowej nie rozpatrywano indywidualnie, ale jako przypadek statystyczny. Stanowisko, że brak jest podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej było spowodowane nieprawidłowym zebraniem i obliczeniem dawek napromieniowania w poszczególnych latach kalendarzowych przez instytuty medyczne. W roku kalendarzowym powinno być 12 pomiarów z każdego miesiąca, a było ich na przykład 6, 7 lub 8. Wynik szacowanego ryzyka zawodowego był zatem zaniżony. Organy powołały się na badania statystyczne ONZ, nie uwzględniając indywidualnych przypadków i badań medycznych. W odpowiedzi na skargę Małopolski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wniósł o oddalenie skargi podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie. Organ podniósł, że wszystkie wydane w rozpatrywanej sprawie orzeczenia lekarskie orzekają o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej wywołanej działaniem promieniowania jonizującego pod postacią nowotworu złośliwego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%. Po wyroku Sądu z dnia 25 października 2011 r., III SA/Kr 1425/10, organy pierwszej instancji występował kolejno do jednostek orzeczniczych wydających orzeczenia lekarskie w niniejszej sprawie o dodatkowe opinie medyczne oraz o odniesienie się do wskazanych przez skarżącą wyników badań specjalistów z ginekologii zamieszczonych w czasopiśmie medycznym z 2004 r. podanym przez skarżącą, a nadto o odniesienie się do opinii prof. dr hab.n.med. A. B. Każda z jednostek medycznych odniosła się do tych twierdzeń i argumentów skarżącej, a stanowiska tych jednostek zostały przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ podniósł, że również w postępowaniu odwoławczym uzupełniono materiał dowodowy o dodatkową opinię medyczną odnośnie do przedłożonego przez skarżącą wyniku badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA 1, jednak wynik tego badania – w ocenie Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi – nie miał żadnego wpływu na treść uprzednio wydanego w tej sprawie orzeczenia lekarskiego. Na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2014r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie wyłączył do odrębnego rozpoznania żądanie skarżącej zasądzenia od wskazanych podmiotów kwoty 1.500.000,00 zł tytułem odszkodowania oraz żądanie stwierdzenia przewlekłości postępowania prowadzonego przez wskazane w skardze podmioty. Oddalając skargę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie stwierdził, że zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie. Zgodnie z art. 2351 kodeksu pracy za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Oznacza to, że choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie , które pozostaje w związku przyczynowym z pracą, ujęta w wykazie chorób zawodowych. Choroby zawodowe są przewidywalne, znany jest mechanizm ich powstawania, bo powstają w związku z wykonywaną pracą, a te przewidywalne schorzenia zostały ujęte w wykazie chorób zawodowych. Katalog chorób zawodowych jest katalogiem zamkniętym, co oznacza, że nie można uznać za chorobę zawodową choroby, która nie jest wymieniona w tym wykazie. Lekarze orzecznicy nie orzekają w kwestii uznania danej choroby za chorobę zawodową, lecz stwierdzają jedynie stan chorobowy i jego przyczyny, ale tylko w kontekście wykonywanej przez pacjenta pracy. Lekarze orzecznicy mają jedynie obowiązek ocenić, czy istnieje co najmniej wysokie prawdopodobieństwo, że schorzenie mogło powstać na skutek wykonywania pracy zawodowej. Okolicznością bezsporną w sprawie jest, że skarżąca pracowała przez ponad 20 lat w ekspozycji na promieniowanie jonizujące, jednak w opinii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi z dnia 26 lipca 2012 r. wskazano, że w przypadku skarżącej ekspozycja na promieniowanie jonizujące miała charakter śladowy, co nie daje podstaw do uznania schorzenia skarżącej za chorobę zawodową. Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy w Krakowie, odnosząc się do zarzutów dotyczących braku dostatecznego i przekonywującego uzasadnienia w kwestii wyników badań specjalistów z ginekologii z 2004 r. zamieszczonych w opracowaniu "Obstetrics and Gynaecology an Evidence Based Test for MRCOG" David Luesley, Philip Baker" z 2004r. oraz w kwestii opinii prof. dr. hab. n. med. A. B. - wyjaśnił, że w sprawach działania czynników rakotwórczych i indukowanych przez nie chorób nowotworowych uznaje się za nadrzędne zalecenia Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem. Powyższe stanowisko jednostki orzeczniczej należy uznać za uzasadnione, gdyż trudno w racjonalny sposób przeciwstawić jednostkowe opinie poszczególnych specjalistów - wynikom badań prowadzonych przez międzynarodową agencję specjalizującą się w tego rodzaju badaniach, opartych na bieżącej analizie doniesień i informacji na temat czynników rakotwórczych i wywołanych przez nie nowotworów. Wyników tych nie może skutecznie podważyć opinia prof. dr. hab. n. med. A. B. wygłoszona na wykładzie dla słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Nowym Sączu. Nie oznacza to oczywiście , że opinia ta nie może wpłynąć na zmianę poglądów w tej kwestii, a w konsekwencji na zmianę zaleceń Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem, jednak wymagana jest tu określona procedura prezentowania takich poglądów w środowiskach medycznych i poddania jej ocenie nauki według kryteriów przyjętych w tej dziedzinie. Zauważyć należy, że jednostki orzecznicze, które wydawały opinie w sprawie skarżącej powoływały się na aktualny stan wiedzy medycznej i aktualne wyniki badań w zakresie chorób nowotworowych. W związku z powyższym Sąd zgodził się ze stanowiskiem organów inspekcji sanitarnej, że przy schorzeniach zawodowych należy opierać się na dowodzie o rakotwórczym działaniu u ludzi określonych czynników, a nie na jednostkowych opiniach specjalistów, które nie są oparte na badaniach prowadzonych w zakresie, w jakim czynią to międzynarodowe instytucje. Mimo iż skarżąca zarzuca organom "statystyczne podejście" do jej choroby, jednak należy mieć na uwadze, że ustawodawca decydując się na wprowadzenie określonej procedury orzekania w sprawach chorób zawodowych musiał posłużyć się kryteriami o charakterze obiektywnym (statystycznym), aby wykluczyć dowolną ocenę poszczególnych przypadków. Przy chorobach zawodowych związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym powinien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, a zatem odniesienie się do badań, o których wyżej mowa, jest uzasadnione. Jednostki orzecznicze w wydanych opiniach uzupełniających powołują się m.in. na dane z literatury medycznej, na raporty Komitetu Naukowego ONZ do Badań Skutków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR – raport 1994 oraz raport 2000), czy na Narodową Akademię Nauk USA, Narodowy Instytut Raka w Bethesda w USA, który sformułował dla określonych rodzajów nowotworów w poszczególnych narządach reprezentatywne modele obliczeniowe wartości ryzyka względnego dla określonych dawek rocznych. Bez wątpienia są to instytucje powołane do badania skutków zdrowotnych promieniowania jonizującego i nie można zarzucić organom orzekającym w rozpatrywanej sprawie, że uwzględniając wyniki tych badań dopuściły się dowolnej oceny materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy. Opierając się na dostępnych danych przyjęto, jako wartość zobiektywizowaną i potwierdzoną wynikami badań, że wartością progową dla uznania narażenia zawodowego za wystarczające dla rozpoznania nowotworu złośliwego jako choroby zawodowej w Polsce jest wartość AS większa lub równą 10%. U skarżącej wynik tego obliczenia wynosi 0.08%, co nie daje podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, Małopolski Ośrodek Medycyny Pracy w Krakowie oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu dokonały zdaniem Sądu ponownej, całościowej analizy materiału dowodowego, w wyniku której żadna z tych jednostek nie zmieniła stanowiska o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej. Sąd nie stwierdził, aby zachodziły podstawy do zakwestionowania przedmiotowych opinii jednostek orzeczniczych w zakresie ich poprawności formalnej. Każde orzeczenie lekarskie w sprawie choroby zawodowej ma charakter opinii biegłego, bez której organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby zawodowej i ustalenia, że mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. Szczególnie należy podkreślić, że jakkolwiek opinie te podlegają kontroli Sądu, to jednak zarówno organ prowadzący postępowanie, jak i Sąd są nimi związane w tym sensie, że nie mają prawa do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie orzeczeniami diagnostycznymi oznacza, że nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby te orzeczenia podważyć, nie ma podstaw do przyjęcia odmiennych wyników. Dotychczasowe wyroki tut. Sądu, wydane w sprawie skarżącej, kwestionowały rozstrzygnięcia organów sanitarnych w zakresie orzeczeń lekarskich pod względem formalnym, a w szczególności z powodu braku właściwego uzasadnienia i nie odniesienia się do wszystkich zarzutów skarżącej. W postępowaniu administracyjnym obecnie poddanym kontroli tut. Sądu, organy inspekcji sanitarnej – orzekając po raz piąty w sprawie skarżącej, zastosowały się do wskazówek i oceny zawartej w wyroku Sądu z dnia 15 października 2011 r., III SA/Kr 1425/10. Uzupełniając materiał dowodowy o dodatkowe opinie jednostek orzeczniczych, organ pierwszej instancji, każdej z tych jednostek przesyłał całość akt sprawy i każda z tych jednostek ustosunkowała się do zarzutów skarżącej odnośnie opinii specjalistów ginekologii wskazanych przez skarżącą, w tym do opinii prof. dr hab. n. med. A. B. Ani Sąd, ani organy sanitarne nie są uprawnione do weryfikacji i kwestionowania merytorycznej treści orzeczeń lekarskich , jeżeli stanowiska jednostek orzeczniczych są jednolite i zgodne w swej ocenie. Sąd podniósł ponadto, że do zadań lekarskich jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie dalszych badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia. Jednostki te nie prowadzą diagnostyki w kierunku wskazania, co jest przyczyną choroby zdiagnozowanej u danego pacjenta, lecz badają, czy choroba może mieć etiologię zawodową. W rozpatrywanej sprawie Instytut Medycyny Pracy w Łodzi zasugerował, że choroba skarżącej może mieć przyczyny endogenne, jednak opinia w tej kwestii miała charakter informacyjny, a nie rozstrzygający. Wykluczenie sugerowanej przyczyny nie mogło mieć zatem wpływu na zmianę stanowiska tej jednostki w kwestii braku związku przyczynowego z pracą. W związku z powyższym również organy inspekcji sanitarnej nie są zobowiązane do ustalenia innych przyczyn powstania zdiagnozowanej u skarżącej choroby. Na obecnym etapie postępowania, kiedy to organy sanitarne po raz kolejny rozpoznały sprawę skarżącej, uzupełnione orzeczenia lekarskie odpowiadają warunkom opinii w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., są zgodne z prawem, gdyż spełniają warunki formalne, zostały należycie i wyczerpująco uzasadnione, odniesiono się w nich do zarzutów skarżącej, są przekonywujące i przejrzyste, a w konsekwencji poddają się kontroli sądowoadministracyjnej . Wskazano w nich kryteria, którymi się kierowano przy ich wydaniu, przedstawiono metodę zastosowanych obliczeń i ich wynik. Sąd nie był uprawniony do poddawania analizie materiału dowodowego z medycznego punktu widzenia, niemniej jednak decyzje oparte na orzeczeniach wydanych przez uprawnione jednostki medyczne w formie i zakresie wyżej ocenionym, należy uznać za zgodne z prawem pod względem formalnym. Zgromadzony w aktach sprawy materiał dowodowy nie pozwala bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że zdiagnozowana u skarżącej choroba nowotworowa została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. W skardze kasacyjnej skierowanej do Naczelnego Sądu Administracyjnego Z. B., reprezentowana przez pełnomocnika w osobie adwokata, podniosła zarzut naruszenia: 1. prawa materialnego, tj.: - § 6 ust. 1 i 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych poprzez wydanie decyzji w oparciu o orzeczenie lekarskie wydane w oparciu z naruszeniem tego przepisu, tj. w oparciu o niepełny materiał dowodowy oraz bez odniesienia się do wszystkich wykazywanych przez skarżącą czynników, w tym zawodowych mogących mieć wpływ na powstanie choroby; - § 8 ust. 2 rozporządzenia poprzez niepodjęcie działań mających na celu uzupełnienie materiału dowodowego i niezwrócenie się o wydanie uzupełniającego orzeczenia na jego podstawie; - art. 2351 kodeksu pracy poprzez uznanie za prawidłowe ustaleń organu II instancji, że zdiagnozowana choroba nie jest chorobą zawodową; 2. przepisów postępowania, tj.: art. 276 w zw. z art. 106 § 3, art. 141 § 4, art. 153 p.p.s.a. poprzez: - brak pełnego ujęcia w uzasadnieniu wyroku zarzutów podniesionych przez skarżącą w skardze, - brak wszechstronnego odniesienia się do nich w uzasadnieniu wyroku – chodzi o takie zarzuty jak: brak kontroli i nowoczesnych urządzeń diagnostycznych przez długi czas wykonywanej pracy, błędy diagnostyczne w rozpoznania choroby nowotworowej, praca skarżącej z postępującą chorobą, brak początkowej kontroli dozymetrycznej, brak wymogów bhp, częściowe dane z kontroli, możliwa mylna ocena zaczernienia kliszy, a generalnie uzasadnia zarzut braku podstawowych elementów koniecznych do oceny wpływu napromieniowana na rozwój złośliwego nowotworu, - naruszenie art. 80 i art. 84 k.p.a. w sytuacji, gdy orzeczenia lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej były opiniami w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., to brak pełnego odniesienia się zarzutów skarżącej o braku badań ani ustaleń w odniesieniu do warunków pracy i narażenia zawodowego było uchyleniem się od obowiązku dokonania oceny tych opinii w granicach wskazanych w art. 80 k.p.a. skutkujących brakiem korelacji z tymi zarzutami i twierdzeniami, - naruszenie art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., gdyż organy ochrony sanitarnej i Sąd I instancji popełniły istotne dla rozstrzygnięcia sprawy błędy, gdyż w sposób niewyczerpujący zebrały i rozpatrzyły cały materiał dowodowy, aczkolwiek skarżony wyrok powinien zawierać ocenę zaniechania przez te organy wyznaczenia rozprawy administracyjnej i przesłuchania skarżącej na okoliczność wykonywanej pracy, jakości badań i odnieść się do twierdzeń przedstawianych przez stronę oraz wezwać placówki do uzupełnienia swych opinii, co generalnie skutkowało błędnym przyjęciem, że w środowisku pracy skarżącej nie wystąpiły czynniki narażenia zawodowego, podczas gdy odmienne ustalenia wynikałyby z okoliczności przezeń podnoszonych wytykających m.in. możliwe błędy i niedokładność oraz niekompletność pomiarów i badań, charakterystyki i wad aparatury w aspekcie występowania w sposób stały w przeszłości takiego zdarzenia, - art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez powtórzenie w uzasadnieniu wyroku argumentacji organów, bez odniesienia się do nich w sposób wyczerpujący, - art. 10 i art. 79 § 2 k.p.a. poprzez pominięcie dokonania oceny zgodności postępowania prowadzonego przez organy ochrony sanitarnej z tymi przepisami, co należałoby zakwalifikować do kategorii istotnego uchybienia przepisom procesowym, skoro zasady czynnego udziału strony w postępowaniu, polegające na pozbawieniu jej udziału w decydujących dla rozstrzygnięcia czynnościach dowodowych wobec zaniechania uzyskania odpowiedzi na zarzuty i wnioski oraz twierdzenia stanowiłyby jedną z podstaw wznowienia postępowania, o której mowa w art. 145 § 1 pkt 4 k.p.a., - braku odniesienia się organów ochrony oraz WSA do przedstawionych kart leczenia szpitalnego oraz molekularnego badania genetycznego wykonanego w Katedrze Patomorfologii CM UJ w dniu 6 lutego 2007 r. na obecność mutacji w genie BRCA 1, tym bardziej, że ujemny wynik badania przeczył wnioskom opinii Instytutów Medycyny Pracy w Łodzi i Sosnowcu i implikował konieczność powołania dowodu z innej placówki medycznej ochrony pracy. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej jej autor koncentrując się na kwestii niewyjaśnienia wszystkich okoliczności faktycznych wskazał, że dla odmowy ustalenia istnienia choroby zawodowej konieczne jest ustalenie, że rodzaj wykonywanej pracy nie ma żadnego wpływu na powstanie i rozwój schorzenia, to organ nie może oprzeć swojego rozstrzygnięcia na opinii lekarskiej niezawierającej pełnego uzasadnienia oraz wyjaśnienia w sposób zrozumiały dla stron zajętego w niej przez lekarzy stanowiska. Sąd I instancji pominął, że związanie organu sanitarnego orzeczeniem kompetentnej placówki medycznej nie jest tożsame z bezkrytyczną akceptacją zawartych w niej informacji, gdyż jak każdy dowód opinia podlega ocenie. Powołując takie zarzuty w ramach podstaw kasacyjnych autor skargi kasacyjnej wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku oraz zwrot kosztów postępowania kasacyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw. Stosownie do art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2016 r., poz. 718) - zwanej dalej p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej z urzędu biorąc pod uwagę jedynie nieważność postępowania. W niniejszej sprawie żadna z przesłanek wymienionych w art. 183 § 2 p.p.s.a. nie wystąpiła, stąd też kontrola instancyjna ograniczona została do zbadania zasadności zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej, a poza kontrolą pozostała zgodność orzeczenia z innymi przepisami prawa. Przedmiotem kontroli przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie była decyzja Małopolskiego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] lipca 2013 r. w sprawie braku podstaw do stwierdzenia u Z. B. choroby zawodowej w postaci nowotworu wywołanego działaniem promieniowania jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji przekraczającym 10%, wymienionej w poz. 19.7 wykazu chorób zawodowych, będącego załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Rozpoznawana skarga kasacyjna oparta została na zarzutach naruszenia przepisów postępowania i prawa materialnego, z których żaden nie może wywołać zamierzonego rezultatu w postaci uchylenia zaskarżonego wyroku. Istota skargi kasacyjnej sprowadza się do podważenia ustaleń faktycznych i prawidłowości przyjęcia przez Sąd I instancji w ślad za organami sanitarnymi, że brak jest związku między stwierdzonym u skarżącej nowotworem a wykonywaniem pracy w zawodzie technika radiologa. Autor skargi kasacyjnej podważa prawidłowość orzeczeń lekarskich, na których swe rozstrzygnięcie oparły organy sanitarne oraz Sąd I instancji i zarzuca nieustosunkowanie się i nieuwzględnienie twierdzeń skarżącej podnoszonych w toku postępowania oraz w skardze do sądu wojewódzkiego. Punkt wyjścia do rozważań w rozpoznawanej sprawie stanowić musi fakt, że sprawa stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej była już wielokrotnie przedmiotem rozpoznawania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie (wyroki: z dnia 5 czerwca 2006 r., III SA/Kr 494/05, z dnia 17 grudnia 2007 r., III SA/Kr 1045/08, z dnia 25 października 2011 r., III SA/Kr 1425/10 i z dnia 7 maja 2014 r., III SA/Kr 1202/13) i przez organy nadzoru sanitarnego. W toku tych postępowań przedmiotem szczególnej analizy była jakość zgromadzonego materiału dowodowego, który w sposób dostateczny pozwoliłby na udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba skarżącej została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Podkreślenia wymaga, że skarżąca była badana w Małopolskim Ośrodku Medycyny Pracy - Poradni Chorób Zawodowych w Nowym Sączu, w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi, w Małopolskim Ośrodku Medycyny Pracy Krakowie oraz w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu. I wszystkie wymienione wyżej jednostki orzecznicze, pomimo rozpoznania u skarżącej schorzenia pod postacią nowotworu jajników, orzekły o braku podstaw do rozpoznania tego schorzenia jako choroby zawodowej, z uwagi na brak zawodowej etiologii tego schorzenia. Zarówno organy orzekające w przedmiocie choroby zawodowej, jak i sąd administracyjny nie mogą podważać merytorycznych opinii jednostek medycznych. Według aktualnej wiedzy medycznej, na jaką powołują się jednostki medyczne stwierdzony u skarżącej rodzaj nowotworu nie jest uznawany za wywołany przez promieniowanie jonizujące, co wynika z raportów Komitetu Naukowego ONZ do Badania Skutków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR - raport 1994 oraz raport 2000). Mimo, że w badaniach epidemiologicznych osiągany wzrost zapadalności (lub umieralności) w odniesieniu do raka jajnika nie osiągał bezspornej znamienności statystycznej, dla potrzeb postępowania diagnostyczno-orzeczniczego dokonano dwukrotnie szacunku prawdopodobieństwa udziału promieniowania w indukcji nowotworu u skarżącej. W obu przypadkach wynik obliczenia wynosi 0,08%, co nie daje podstaw do uznania raka jajników za chorobę zawodową i potwierdza wyniki badań epidemiologicznych. Zatem negatywny wynik badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA1, w ocenie Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, nie ma żadnego wpływu na treść wydanego uprzednio w tej sprawie przez Instytut orzeczenia lekarskiego. Z powyższego wynika, że kwestia badania molekularnego była przedmiotem odniesienia przez jednostkę medyczną. Ponadto nie można nie zauważać, że wszelkie ustalenia czynione w kierunku stwierdzenia choroby zawodowej muszą znaleźć oparcie w badaniach naukowych i statystycznych, gdyż muszą mieć one charakter obiektywny. Jeśli za nadrzędne jednostki badawcze uznają zalecenia Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem, która na bieżąco analizuje i modyfikuje wszystkie doniesienia i informacje na temat czynników wywołujących nowotwory, to próba kwestionowana takich badań nie może być podejmowana przy pomocy odwołania się do wykładu prof. dr hab. n. med. A. B. wygłoszonego w formie wykładu dla słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Nowym Sączu, gdyż nie jest to wiarygodne źródło przeciwdowodu. Art. 2351 kodeksu pracy za chorobę zawodową uważa chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Z regulacji cytowanego przepisu wynika zatem, iż aby doszło do stwierdzenia u danej osoby choroby zawodowej, związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym winien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Istnienie tego związku w rozpoznawanej sprawie nie zostało stwierdzone na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego, a ilość i jakość tego materiału dowodowego nie daje podstaw do zakwestionowania jego wiarygodności. Naczelny Sąd Administracyjny pragnie zwrócić uwagę, że nie można na organy sanitarne nakładać w nieskończoność obowiązku poszukiwania dowodów na poparcie tezy sformułowanej przez stronę skarżącą. Kolejne uchylenie decyzji organów sanitarnych samo w sobie nie spowoduje bowiem, że ulegną zmianie opinie ośrodków orzeczniczych, skoro materiał dowodowy jest z natury rzeczy materią ograniczoną. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, aby skutecznie zakwestionować kompletność czy rzeczowość dowodów zgromadzonych przez organ, należałoby wskazać, jakie jeszcze konkretne dowody powinien obejmować materiał dowodowy i w jakim celu i na jaką okoliczność były one powoływane i wnioskowane, jakie to dowody zostały pominięte i jakie było ich znaczenie w sprawie. Mogłoby to obejmować jednak tylko takie dowody, które pochodzą od podmiotów, których badania stanowią podstawę do wydawania opinii przez jednostki medycyny pracy, a nie niepoddające się weryfikacji opinie wygłaszane na wykładach dla słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku. W konsekwencji należy stwierdzić, że domaganie się przez skarżącą po raz kolejny ustosunkowania się do negatywnego wyniku badania molekularnego w kierunku mutacji w genie BRCA1 też nie może być uznane za zasadne, gdyż jak wyjaśnił Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, nie ma to żadnego wpływu na treść wydanego uprzednio w tej sprawie przez Instytut orzeczenia lekarskiego. Naczelny Sąd Administracyjny uznaje za stosowne podkreślenie, że prowadzenie postępowania dowodowego nie jest celem samym w sobie, bowiem służy do poczynienia ustaleń istotnych z punktu widzenia rozstrzygnięcia w sprawie. Jeśli materiał dowodowy wskazuje na jednoznaczne wnioski (opinie wydane przez wszystkie ośrodki medyczne są zgodne i jednoznaczne), że choroba nie ma zawodowej etiologii, to po pierwsze - organy nie mają obowiązku poszukiwania innych przyczyn choroby, a po wtóre - nie jest zasadne i nie może być uznane za skuteczne domaganie się przeprowadzania kolejnych dowodów, a właściwie jak to czyni autor skargi kasacyjnej – ciągłego ustosunkowywania się do podnoszonych już wcześniej twierdzeń skarżącej. Reasumując należy stwierdzić, że dokonanie przez organy, a następnie Sąd I instancji odmiennej od oczekiwań strony oceny materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie nie świadczy jeszcze o tym, że doszło do naruszenia powołanych w skardze kasacyjnej przepisów postępowania, a w konsekwencji art. 2351 kodeksu pracy i przepisów rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Nie jest również trafny zarzut związany z powtórzeniem przez Sąd I instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku oceny dokonanej przez organy sanitarne. Stanowisko organów sanitarnych stanowi bowiem odniesienie do opinii wydawanych przez jednostki orzecznicze, co było również obowiązkiem Sądu I instancji, jako że determinują one treść rozstrzygnięcia. Reasumując, z uwagi na fakt, że zgromadzony w sprawie (wielokrotnie uzupełniany przez organy sanitarne i oceniany przez sąd administracyjny) materiał dowodowy, niezmiennie wskazuje, że brak jest podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej, a autor skargi kasacyjnej nie wskazał na żadne wiarygodne dowody, które mogłyby dać asumpt do przyjęcia odmiennej tezy, w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego skarga kasacyjna podlega oddaleniu jako nieusprawiedliwiona. Mając na uwadze powyższe Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.