II GSK 2185/14

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Sieńczyło - Chlabicz (spr.) Sędzia NSA Maria Jagielska Sędzia NSA Wojciech Kręcisz Protokolant Kacper Tybuszewski po rozpoznaniu w dniu 9 marca 2016 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 maja 2014 r. sygn. akt VI SA/Wa 3084/13 w sprawie ze skargi [...] na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2013 r. nr [...] w przedmiocie sfinansowania leczenia 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz [...] (spadkobierców zmarłej [...]) solidarnie 120 (słownie: sto dwadzieścia) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 14 maja 2014 r., sygn. akt VI SA/Wa 3084/13 po rozpoznaniu sprawy ze skargi [...] na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2013 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie sfinansowania leczenia - uchylił zaskarżoną decyzję (pkt 1); stwierdził, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu (pkt 2) oraz zasądził od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej kwotę 257 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania. Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy: I [...] (dalej: strona) pismem z dnia [...] maja 2013 r. złożyła wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. W dniu [...] września 2013 r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, przekazał wniosek do rozpatrzenia przez Prezesa NFZ. Wniosek dotyczył przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Jego przedmiotem było wykonanie radykalnego zabiegu operacyjnego raka głowy trzustki w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku w klinice w [...]). Do wniosku dołączono opinię lekarza wnioskującego - dr hab. n. med. [...] - o rozpoznaniu u strony raka głowy trzustki, stan po zespoleniu przewodowo-dwunastniczym oraz zespoleniu żołądkowo-jelitowym, który wskazał na konieczność przeprowadzenia radykalnego zabiegu operacyjnego metodą [...] we wskazanym we wniosku ośrodku zagranicznym, posiadającym doświadczenie w tego rodzaju leczeniu. Powyższe potwierdzała opinia dr. hab. n. med. [...], jako konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii onkologicznej dla województwa dolnośląskiego. Wniosek został również zaopiniowany przez prof. dr. hab. [...]. Z zawartej we wniosku informacji dr hab. n. med. [...] oraz z karty informacyjnej wystawionej przez ośrodek niemiecki (uwierzytelnione tłumaczenie) wynika, iż w ramach trwającej od [...] marca 2013 r. do [...] kwietnia 2013 r. hospitalizacji w ośrodku w [...] został wykonany na rzecz strony radykalny zabieg operacyjny guza trzustki. Zabieg został zrealizowany przed złożeniem wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] września 2013 r. - działając na podstawie art. 105 § 1 ustawy dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013r., poz. 267 ze zm., dalej: k.p.a.). - umorzył postępowanie w sprawie wyrażenia zgody na sfinansowanie poza granicami kraju kosztów leczenia [...] z uwagi na brak przedmiotu postępowania. W uzasadnieniu Prezes NFZ wskazał, że w sprawie zachodzi przesłanka uzasadniająca uznanie tego postępowania za bezprzedmiotowe. Chodzi tu o wystąpienie przyczyny o charakterze przedmiotowym, tj. złożenia wniosku cztery miesiące po przeprowadzonym zabiegu oraz brak konieczności leczenia strony w aktualnym stanie zdrowia. Prezes NFZ podkreślił, że wniosek strony oraz załączone do niego dokumenty dotyczyły innej sytuacji zdrowotnej niż rzeczywisty jej stan zdrowia w dniu wypełnienia wniosku przez lekarza wnioskującego. Okoliczność wykonania wnioskowanego leczenia przed uzyskaniem merytorycznego rozstrzygnięcia Prezesa NFZ, a tym bardziej przed złożeniem wniosku o wydanie takiego rozstrzygnięcia, stanowiło o braku przedmiotu sprawy w chwili jego złożenia i rozpatrywania. W ocenie organu procedura wydawania zgody na przeprowadzenie leczenia planowanego za granicą kraju dotyczy sytuacji przyszłych, jeszcze nie zrealizowanych. Strona wywiodła skargę na powyższa decyzję Prezesa NFZ. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie – działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270, dalej: p.p.s.a.) oraz art. 152 p.p.s.a. - uchylił zaskarżoną decyzję i uznał, że nie podlega ona wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku. Na wstępie Sąd I instancji wskazał, że przedmiotem rozpoznania jest ostateczna - ze względu na tryb wydawania decyzji w sprawie wyrażenia zgody na sfinansowanie kosztów leczenia za granicą - decyzja Prezesa NFZ o umorzeniu postępowania w sprawie wyrażenia takiej zgody, wydana na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w zw. z art. 26 ust. 1 i 3 u.o.ś. Uzasadnieniem umorzenia postępowania była, zdaniem organu, jego bezprzedmiotowość wyrażająca się w braku przedmiotu postępowania w sprawie wyrażenia zgody na sfinansowanie kosztów leczenia ze względu na złożenie wniosku przez stronę cztery miesiące po przeprowadzonym zabiegu oraz brak konieczności jej leczenia w aktualnym stanie zdrowia. W sprawie niesporne jest, że postępowanie o skierowanie na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, którego nie przeprowadza się w Polsce zostało wszczęte przez stronę w dniu [...] maja 2013 r. przez złożenie do Prezesa NFZ wniosku. Przed wszczęciem postępowania o skierowanie na leczenie poza granicami kraju strona poddała się leczeniu zagranicznemu ze względu na pogarszający się stan zdrowia. W dniu [...] marca 2013 r. przeprowadzono u niej operację w klinice zagranicznej, co doprowadziło do umorzenia postępowania przez Prezesa NFZ. Istota sprawy, w ocenie WSA, sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, czy w sytuacji, gdy materiał dowodowy pozwala na ustalenie istnienia materialnoprawnych przesłanek skierowania wnioskodawcy na leczenie za granicą, możliwe jest udzielenie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych kosztów leczenia, które już zostało przeprowadzone za granicą, którego to leczenia nie przeprowadza się w kraju, zaś było ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia strony. Zdaniem Sądu I instancji z wykładni systemowej i celowościowej art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm. – dalej: u.o.ś.) wynika, że przedmiotem postępowania prowadzonego przez organ NFZ na podstawie ww. przepisu jest wyrażenie zgody na sfinansowanie z budżetu państwa kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, o ile leczenie to lub ta diagnostyka jest niezbędna w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Do takiego wniosku prowadzi usytuowanie przepisu art. 26 ust. 1 u.o.ś. w systematyce ustawy o świadczeniach, który poprzedzony jest przepisem art. 25 określającym sytuacje finansowania przez Fundusz kosztów leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz po którym zawarta jest w ust. 4 art. 26 u.o.ś. norma stanowiąca, że koszty leczenia wynikające z ust. 1 są finansowane z budżetu państwa. Odkodowując treść normy wynikającej z art. 26 ust. 1 u.o.ś. nie można również pominąć jej celu, którym jest możliwość sfinansowania przez budżet państwa, w granicznych sytuacjach, leczenia lub diagnostyki oferowanej za granicą, które nie są z różnych względów przeprowadzane w Polsce. Możliwość leczenia za granicą na własny koszt jest prawem każdego, które nie jest ograniczone żadnymi procedurami, a tym bardziej koniecznością uzyskania zgody organów NFZ. Prawo do ochrony zdrowia zagwarantowane jest przez art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, który nie wprowadza żadnych ograniczeń w tym względzie. Sąd I instancji podkreślił, że z art. 26 u.o.ś. nie wynika wprost, że skierowanie na leczenie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe państwa. Prezes NFZ kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu. W tym stanie rzeczy co do zasady stosowne procedury powinny być przeprowadzane przed podjęciem leczenia. Brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o wyrażeniu zgody na sfinansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. W ocenie Sądu I instancji, mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia strony prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Strona, ratując swoje życie, poddała się leczeniu w zagranicznej klinice, przed wszczęciem postępowania w sprawie sfinansowania kosztów leczenia. Placówka zagraniczna podjęła się przeprowadzenia wielonarządowego leczenia operacyjnego. Koszt tego leczenia wyniósł [...] EURO. Okoliczność ta nie zniweczyła postępowania w sprawie sfinansowania kosztów leczenia za granicą. Z art. 68 Konstytucji RP wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu jego realizację. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, oceni merytorycznie okoliczności sprawy i zasadność wyrażenia zgody na finansowanie kosztów leczenia strony sfinansowanego z jej środków prywatnych. Ustali w świetle posiadanych opinii lekarskich indywidualną sytuację medyczną strony i rozważy, czy w jej sytuacji przeprowadzenie procedury uzyskania zgody nie stanowiło zagrożenia dla jej zdrowia i życia. Zaskarżona decyzja Prezesa NFZ narusza także przepisy postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy. Chodzi tu art. 105 § 1 k.p.a. oraz art. 7 oraz 77 § 1 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a. II Prezes NFZ w skardze kasacyjnej domagał się uchylenia zaskarżonego wyroku w całości i oddalenia skargi. Względnie wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy WSA w Warszawie do ponownego rozpoznania. Organ wniósł także o zasądzenie kosztów postępowania. Zaskarżonemu orzeczeniu zarzucono: I. Naruszenie przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.) polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit a i c p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej: p.u.s.a.) i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym sformułowane ustalenia wyroku w zakresie: 1. naruszenia przez organ art. 7, 77 oraz art. 107 § 3 k.p.a. i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ dokonał powierzchownej oceny charakteru postępowania i nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy, pomimo tego iż Prezes prawidłowo ustalił i wyjaśnił, że w toku przeprowadzonego postępowania nie badano w szczególności okoliczności dostępności świadczenia w placówkach opieki medycznej na terenie Polski w czasie obejmującym wyjazd [...]za granicę na leczenie, przed podjęciem leczenia ani nawet w czasie jego trwania, ponieważ nie zwróciła się ona do Funduszu z wnioskiem o wyrażenie zgody na leczenie za granicą - uczyniła to dopiero w 4 miesiące po przebytej operacji, wobec czego postępowanie w sprawie wydania zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą stało się bezprzedmiotowe, a dalej idące ustalenia pozostają w takim przypadku bez znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy; 2. naruszenia przez organ art. 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że w wydanej decyzji Prezes NFZ nie uzasadnił dokładnie wszystkich okoliczności sprawy pomimo tego, że Prezes ustalił nie budzący wątpliwości stan faktyczny, z którego wynika, że: a) [...] wystąpiła do Prezesa NFZ o zgodę na leczenie za granicą po upływie kilku miesięcy od przeprowadzonej za granicą operacji, b) wobec czego organ nie procedował starań ubezpieczonej o przedmiotowe leczenie ani na terenie Polski ani za granicą, c) ponieważ w odpowiednim czasie - przed podjęciem leczenia nie wszczęto przed organem postępowania w sprawie wyrażenia zgody na leczenie za granicą, organ nie miał możliwości w trybie przewidzianym w ustawie, zbadania możliwości przeprowadzenia leczenia skarżącej w kraju czy za granicą d) ) wobec wykonania operacji przed wszczęciem postępowania bezprzedmiotowym stało się orzekanie w przedmiocie przyznania prawa do świadczenia polegającego; na skierowaniu wnioskodawczyni na wskazane we wniosku leczenie za granicą II. Naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 p.p.s.a. poprzez: błędną wykładnię art. 26 u.o.ś. poprzez: 1. abstrahowanie rozstrzygnięcia sprawy od ustawowego rozwiązania, dopuszczającego sfinansowanie leczenia za granicą pod warunkiem uprzednio uzyskanej decyzji Prezesa Funduszu o skierowaniu na przeprowadzenie leczenia za granicą, i po wcześniejszym - przed podjęciem leczenia - złożeniu przez ubezpieczonego stosownego wniosku w tym zakresie, czego [...] nie uczyniła, i wobec czego, brak jest podstaw prawnych do merytorycznego rozpatrzenia takiego wniosku złożonego po zakończeniu leczenia, którego on dotyczy, jak też do orzekania o sfinansowaniu przez Fundusz kosztów odbytego leczenia; 2. błędne przyjęcie przez Sąd, iż przedmiotem postępowania prowadzonego na podstawie art. 26 ust. 1 u.o.ś jest wyrażenie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, o ile leczenie lub ta diagnostyka jest niezbędna w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy, choć z treści tego przepisu w sposób nie budzący wątpliwości wynika, że przedmiotem decyzji Prezesa NFZ wydawanej we wskazanym trybie jest ustalenie prawa do świadczenia wskazanego we wniosku poprzez skierowanie na opisane w nim leczenie, o ile miałoby ono być sfinansowane ze środków publicznych; 3. błędne przyjęcie iż wyrażone w art. 68 ust. 1 Konstytucji RP prawo każdego do ochrony zdrowia nie znajduje żadnych ograniczeń, choć przepis ten stanowi ogólną zasadę, od której w odniesieniu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ograniczenia zostały przez prawodawcę wprowadzone w ust. 2 zdanie drugie tego artykułu zgodnie z którym warunki i zakres udzielania takich świadczeń określa ustawa, nie wspominając o rozporządzeniach prawa unijnego (np: Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego i Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego) stosowanych w porządku krajowym wprost i mających pierwszeństwo stosowania w przypadku kolizji z prawem krajowym, a które to przepisy także wprowadzają ograniczenie w postaci zezwolenia właściwej instytucji na stosowne leczenie poza państwem członkowskim miejsca zamieszkania. Argumentację na poparcie zarzutów skarżący kasacyjnie organ przedstawił w uzasadnieniu skargi kasacyjnej. Następcy prawni zmarłej [...] w odpowiedzi na skargę kasacyjną wnieśli o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego. III Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie zasługiwała na uwzględnienie, gdyż zawarte w niej zarzuty okazały się nieusprawiedliwione. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, bowiem stosownie do treści art. 183 § 1 p.p.s.a., rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania, która zachodzi w przypadkach przewidzianych w § 2 tego artykułu. W niniejszej sprawie nie występują jednak żadne z wad wymienionych we wspomnianym przepisie, które powodowałyby nieważność postępowania prowadzonego przez Sąd I instancji. Wniesiona skarga kasacyjna powołuje obydwie podstawy kasacyjne przewidziane w art. 174 p.p.s.a. Komplementarny charakter sformułowanych przez autora skargi kasacyjnej zarzutów naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania, uzasadnia ich łączne rozpoznanie. Istota sporu w rozpoznawanej sprawie sprowadza się do rozstrzygnięcia dwóch podstawowych kwestii, a mianowicie, po pierwsze, czy w sytuacji, gdy materiał dowodowy pozwala na ustalenie istnienia materialnoprawnych przesłanek skierowania wnioskodawcy na leczenie za granicą, możliwe jest udzielenie przez Prezesa NFZ zgody na sfinansowanie ze środków publicznych kosztów leczenia, które już zostało przeprowadzone za granicą, a którego to leczenia nie przeprowadza się w kraju, zaś było ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia wnioskodawcy. Po drugie, czy w takiej sytuacji organ powinien merytorycznie rozpatrzeć wniosek strony złożony po dokonaniu zabiegu operacyjnego za granicą, czy może umorzyć postępowanie pozbawiając jednocześnie stronę prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego nie jest zasadny zarzut sformułowany w pkt II ppkt 1-3 petitum skargi kasacyjnej naruszenia przez Sąd I instancji prawa materialnego, tj. art. 26 u.o.ś. Według autora skargi kasacyjnej Sąd I instancji dokonał błędnej wykładni tego przepisu przyjmując, że w rozpoznawanej sprawie istniała podstawa prawna do merytorycznego rozpatrzenia wniosku [...] o sfinansowanie leczenia za granicą, w sytuacji gdy wniosek o sfinansowanie takiego leczenia został złożony po zakończeniu leczenia, tj. po odbyciu operacji za granicą. Uzasadnienie tego zarzutu pozwala również uznać, z autor skargi kasacyjnej nie podziela stanowiska Sądu I instancji, iż wykładnia art. 26 u.o.ś. powinna być dokonana przy uwzględnieniu treści art. 68 Konstytucji RP. Odnosząc się do tak zarysowanego problemu, należy w pierwszej kolejności wskazać przepisy prawa materialnego, które kształtują procedurę leczenia poza granicami kraju. Zgodnie z art. 25 ust. 1 u.o.ś., Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikające z art. 26 tej ustawy. W myśl art. 26 ust. 1 u.o.ś., Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dokładną procedurę leczenia planowego za granicą regulowało w stanie faktycznym sprawy rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Prezes NFZ, kierując na leczenie poza granicami kraju, ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu państwa. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego orzekającego w rozpoznawanej sprawie, wykładni art. 26 u.o.ś. należy dokonywać w związku z art. 25 ust. 1 cyt. ustawy oraz przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP. Na prokonstytucyjną wykładnię powyższych unormowań ustawy o świadczeniach zwrócił już uwagę Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt II OSK 1407/08, baza orzeczeń nsa.gov.pl). Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Natomiast w myśl ust. 2 art. 68 obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Realizacja normy zawartej w art. 68 Konstytucji RP ze strony władzy publicznej w rozbudowanym systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje ochronę, której przedmiotem jest określone niebezpieczeństwo człowieka jako zdarzenie przyszłe, niepewne, niekorzystne i niezależne od jego woli, tzw. ryzyko niezdrowia (por. K. Jańczyk, Ochrona zdrowia, PiP 2007/2/3-15). Przewidziane w art. 68 ust. 1 Konstytucji RP prawo do ochrony zdrowia chroni abstrakcyjnie pojmowane dobro, jakim jest zdrowie. Ochrona tego dobra przyznana została wszystkim jednostkom ludzkim i służy pełniejszej ochronie życia oraz godności ludzkiej (A. Surówka, Glosa do wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. K 14/03, opubl. Przegl. Sej. 2004/6/172). Konstytucja RP w powołanym przepisie zakłada, że państwo gwarantując każdemu prawo do ochrony zdrowia, bierze na siebie ciężar zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych w najpełniejszym możliwym zakresie. Obowiązek określenia warunków i zakresu udzielenia świadczeń zdrowotnych w ustawie, o którym mowa w art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji RP, obejmuje zatem realizację tego właśnie celu. To zaś oznacza, że wykładni art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP. Przyjąć zatem należy, że wykładni przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP oraz zasady proporcjonalności. Ta ostatnia zasada została wyrażona w art. 49 TWE (obecnie art. 56 Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej). W sytuacjach faktycznych, gdzie nie mają zastosowania przepisy o koordynacji, czyli m.in. co do tzw. leczenia planowanego, którego się nie przeprowadza w kraju, ale z uwagi na czas oczekiwania, niezbędność udzielenia danego rodzaju świadczeń w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia i możliwość skorzystania z leczenia w innym państwie, stosowany jest tzw. system uprzedniej zgody. Ten tryb korzystania ze świadczeń zdrowotnych był niejednokrotnie oceniany przez Trybunał Sprawiedliwości UE, który w swym orzecznictwie zwracał uwagę na występujące w tej procedurze utrudnienia i przeszkody w swobodnym świadczeniu usług; ale także na problemy ekonomiczne państw członkowskich, z uwagi na ich możliwości co do finansowania świadczeń uzyskiwanych w sposób niekontrolowany (duże koszty leczenia i ograniczone zasoby środków publicznych przeznaczonych na usługi zdrowotne). Jednocześnie Trybunał Sprawiedliwości UE rozważając omawiane kwestie zauważył, że warunki uzyskania tzw. uprzedniej zgody nie mogą uzasadniać uznaniowości władz krajowych oraz powinny spełniać wymóg proporcjonalności. Procedura tzw. uprzedniej zgody powinna być prosta, znana, a niezbędna jest przy tym informacja skierowana do pacjenta o możliwości podjęcia decyzji. Naczelny Sąd Administracyjny orzekający w rozpoznawanej sprawie podziela stanowisko wyrażone przez tenże Sąd w orzecznictwie, że przepisy krajowe, tj. art. 26 w zw. z art. 25 u.o.ś., pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania (por. wyroki NSA: z dnia: 25 września 2015 r., sygn. akt II GSK 1664/14; 10 czerwca 2015 r., sygn. akt II GSK 989/14; 7 maja 2015 r., sygn. akt II GSK 740/14; dnia 23 kwietnia 2015 r. sygn. akt II GSK 238/14; 26 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11). Podkreślić przy tym należy, że przepis art. 68 Konstytucji RP nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych (por. wyrok NSA z dnia 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11 oraz powołane w jego uzasadnieniu orzecznictwo sądowe). Trafnie zatem przyjął Sąd I instancji, że brak jest uzasadnienia prawnego dla uznania, iż decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. Uznać należy, przychylając się do zeprezentowanego już w orzecznictwie poglądu, że choć z wykładni językowej art. 26 ust. 1 w zw. z 25 u.o.ś. wynika, że wystąpienie ze stosownym wnioskiem, jak i uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, to jednak kierując się względami celowości, należy od tej reguły dopuścić wyjątki, mając na uwadze art. 68 Konstytucji RP (por. wyroki NSA: z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10; z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08). Mogą zatem istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. W świetle powyższych rozważań, zdaniem składu orzekającego NSA, nie ulega zatem wątpliwości, że brak było podstaw do umorzenia postępowania na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. Chybiony jest bowiem pogląd organu, że brak jest przepisu uprawniającego organ do merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy z wniosku strony, a tym samym że zachodziła bezprzedmiotowość wszczętego wnioskiem postępowania. Naczelny Sąd Administracyjny podziela stanowisko Sądu I instancji, że wniosek strony powinien być przez organ rozpatrzony merytorycznie. Zatem stanowisko Prezesa NFZ o braku podstaw do merytorycznego zakończenia postępowania ze względu na brak przedmiotu sprawy jest wadliwe i narusza art. 26 u.o.ś., w stopniu który miał wpływ na wynik sprawy. Ponadto, rację ma Sąd I instancji, iż zaskarżona decyzja Prezesa NFZ narusza także przepisy postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bowiem kierując się błędną wykładnią przepisu art. 26 u.o.ś. uznał, że sprawa administracyjna przestała istnieć i umorzył ją na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. Jak słusznie zauważył Sąd I instancji, organ nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy, a w konsekwencji naruszył art. 7 oraz 77 § 1 k.p.a., co przełożyło się również na jakość sporządzonego uzasadnienia, które nie sprostało wymogom stawianym przez art. 107 § 3 k.p.a. W szczególności organ ponownie rozpoznając sprawę ustali następujące okoliczności wynikające z art. 26 ust. 1 u.o.ś.: czy było możliwe wykonanie takiej operacji w kraju; czy potrzeba wykonania operacji za granicą była przyczyną nagłą i nie mogło być to leczenie zaplanowane wcześniej; czy operacja została wykonana w celu ratowania życia stronie. Nie są zatem zasadne zarzuty naruszenia przez Sąd I instancji przepisów postępowania sformułowanych w pkt I ppkt 1-2 petitum skargi kasacyjnej, tj. zarzuty naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 p.u.s.a. poprzez uznanie przez Sąd I instancji, że organ rozpoznając sprawę naruszył art. 7, 77 oraz art. 107 § 3 k.p.a. Zważywszy na powyższe, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania sądowego Naczelny Sąd Administracyjny orzekł na podstawie art. 204 pkt 2 p.p.s.a.