II SA/Sz 491/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Gebel (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Katarzyna Sokołowska,, Sędzia NSA Danuta Strzelecka-Kuligowska, Protokolant starszy sekretarz sądowy Małgorzata Płocharska-Małys, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 11 sierpnia 2016 r. sprawy ze skargi R. O. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w S. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Państwowy Graniczny Inspektor Sanitarny w Ś. decyzją z dnia [...], nr [...], wydaną na podstawie art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1412) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1367), po rozpoznaniu zgłoszenia choroby zawodowej u R.O., nie stwierdził choroby zawodowej- astmy oskrzelowej. W uzasadnieniu decyzji organ podał, że R.O. w dniu [...] zgłosił podejrzenie choroby zawodowej wymienionej w pozycji [...] załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych – wykazu chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. Stronę skierowano na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej do Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Centrum Leczenia i Profilaktyki. Jednostka ta w orzeczeniu lekarskim nr [...] stwierdziła brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Podczas wykonywanych badań ustalono, że R.O. od wielu lat skarżył się na duszności, które występują przez cały rok, również występuje duszność nocna. Dolegliwości uległy nasileniu w [...], pojawiły się też obrzęki o typie naczyniowym. Testy Prick na pospolite alergeny wziewne wykazały słabo dodatnie reakcje na trawy, pleśnie II oraz na przyprawy. Wskazano, że pacjent palił papierosy od około 30 lat do 20 sztuk dziennie, aktualnie około 7 sztuk dziennie, a od [...] r. jest pod opieką Poradni Chorób Płuc. Rozpoznano w ww. astmę oskrzelową. Następnie, w przeprowadzonym badaniu pulmonologicznym w dniu [...] stwierdzono, że stan ogólny pacjenta dobry, bez duszności; fizykalnie płuca i serce w normie. U R.O. rozpoznano [...]. Dodatkowo przeprowadzono konsultację laryngologiczną, w wyniku której rozpoznano skrzywienie przegrody nosa, przewlekłe zapalenie gardła, przewlekłe proste zapalenie krtani, resztki pozapalne obu uszu, obustronny ubytek słuchu. Ponadto, w dniach [...] R.O. był konsultowany w Instytucie Medycyny Pracy, gdzie rozpoznano u niego atopową (pozazawodową) astmę oskrzelową. Obserwacja w kierunku zawodowej astmy oskrzelowej okazała się negatywna. Całokształt obserwacji klinicznej, w tym analiza narażenia zawodowego, przebiegu choroby i stopnia jej zaawansowania oraz wyniki badań nie dały podstaw do rozpoznania u badanego zawodowej etiologii astmy oskrzelowej. W związku z powyższym uznano brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - astmy oskrzelowej. Organ podał dalej, że z Karty narażenia zawodowego wynika, że miejscami, w których mogło wystąpić narażenie były Spółka A. oraz Spółka B. Za okres, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę podejrzenia choroby zawodowej należało przyjąć lata: [...]. R.O. w latach [...] był uczniem [...], po ukończeniu nauki [...] kontynuował pracę w ww. zakładzie pracy. Początkowo, tj. [...] pracował na stanowisku [...], od [...] do [...] na stanowisku montera kadłubów okrętowych. Jak wynika z Karty oceny narażenia R.O. był narażony na pyły przemysłowe, pyły żelaza, manganu, tlenki azotu. Z udostępnionych przez Spółkę A. pomiarów środowiska pracy, wynika, że w [...] na stanowisku [...] stwierdzono przekroczenia krotności NDS [...]. Ponadto, w [...]r. stwierdzono przekroczenia krotności NDS pyłu całkowitego [...]. R.O. nie zgodził się z ww. orzeczeniem i w związku z tym został skierowany na ponowne badania do Instytutu Medycyny Pracy - jako jednostki orzeczniczej II stopnia, która wydała orzeczenie lekarskie z dnia [...], nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Na podstawie przeprowadzonej oceny narażenia zawodowego oraz orzeczeń lekarskich wydanych przez jednostki orzecznicze I i II stopnia (Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy) Państwowy Graniczny Inspektor Sanitarny w dniu [...] wydał decyzję nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - [...], wymienionej w poz. [...] wykazu chorób zawodowych. Nie zgadzając się z powyższą decyzją R.O. wniósł odwołanie do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny uznał za zasadne złożone odwołanie i decyzją z dnia [...], nr [...] uchylił decyzję Państwowego Granicznego Inspektora Sanitarnego i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia, z uwagi na niezgodne z kompetencjami rozpatrzenie sprawy przez Państwowego Granicznego Inspektora Sanitarnego. Organ ten wyjaśnił, że w ówczesnym stanie prawnym kompetencja do prowadzenia postępowania w sprawie chorób zawodowych jak również do wydawania decyzji o stwierdzeniu lub braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej przyznana została zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) właściwemu państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu. Państwowy Graniczny Inspektor Sanitarny ponownie dokonał analizy zebranej w sprawie dokumentacji i w nowym stanie prawnym, po zmianie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 105, poz. 869 ze zm.) decyzją z dnia [...], nr [...] stwierdził brak podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - [...] wymienionej w poz. [...] wykazu chorób zawodowych określonych w ww. rozporządzeniu. R.O. wniósł odwołanie od powyższej decyzji. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, po analizie dokumentacji zgromadzonej w sprawie, stwierdził, że uniemożliwiono stronie skorzystanie z przysługującego prawa do zapoznania z zebranym materiałem dowodowym oraz do złożenia oświadczeń, naruszając tym samym przepisy art. 10 § 1 K.p.a. Państwowy Graniczny Inspektor Sanitarny tym samym uniemożliwił stronie między innymi wniesienie wniosku o przeprowadzenie dodatkowego postępowania, w tym przesłuchania świadków. W związku z powyższym Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia [...], nr [...] uchylił zaskarżoną decyzję organu I instancji z dnia [...], nr [...] i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. Państwowy Graniczny Inspektor Sanitarny, po powtórnej analizie dokumentacji zgromadzonej w sprawie, decyzją z dnia [...], nr [...] nie stwierdził u R.O. choroby zawodowej - [...] wymienionej w poz. [...] wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. W odwołaniu z dnia [...] R.O. zarzucił brak należytego, ponownego rozpatrzenia sprawy, a jedynie ustosunkowanie się do kwestii proceduralnych. Podkreślił, że udostępnione badania warunków pracy obejmują lata [...], co jest niejednoznaczne z tym, że okres pracy w Spółce A. w latach [...] był monitorowany. Jednocześnie wskazał, że wnosi o powołanie świadków, którzy mogliby wnieść do sprawy istotne informacje. Po otrzymaniu protokołów z przesłuchań świadków wnioskowanych przez odwołującego się, Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił się pismem z dnia [...] do jednostek orzeczniczych I i II stopnia o ustosunkowanie się do zarzutów podnoszonych przez stronę w odwołaniu oraz do zeznań świadków. Po zapoznaniu się z przekazaną dokumentacją, Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy pismem z dnia [...], znak: [...] poinformował, że dostarczone informacje nie mają wpływu na treść wydanego orzeczenia lekarskiego. Ponadto, R.O. był dwukrotnie badany w Instytucie Medycyny Pracy (w ramach konsultacji oraz po złożeniu wniosku o ponowne badanie po otrzymaniu orzeczenia jednostki orzeczniczej I stopnia). Rozpoznano u niego astmę atopową, pozazawodową - uczulenie na alergeny występujące poza środowiskiem pracy. Podobnie, Instytut Medycyny Pracy pismem z dnia [...], znak: [...] poinformował, że nie widzi podstaw do zmiany wydanego wcześniej orzeczenia. Wyjaśnił, że wykrywane w surowicy R.O. wysokie całkowite poziomy przeciwciał klasy IgE, obecność swoistych przeciwciał przeciwko powszechnie występującym alergenom pleśni, stwierdzone w [...]r. cechy atopii (uczulenie na trawy, pleśnie) oraz cechy uczulenia na alergeny pokarmowe bezspornie przemawiają za atopią. Ponadto, wykonane w Klinice Instytutu Medycyny Pracy testy skórne metodą punktową z alergenami zawodowymi R.O., tj. z metalami wypadły ujemnie, co wobec powyższego uzasadnia rozpoznanie atopowej (pozazawodowej) astmy oskrzelowej. Jednostka orzecznicza podała nadto, że strona paliła papierosy przez około 30 lat do 20 sztuk dziennie, co spowodowało nie tylko nasilenie objawów chorobowych i przyspieszenie tempa pogorszenia się czynności płuc, utrudniło leczenie, ale również zwiększyło ryzyko wystąpienia astmy oskrzelowej. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, po powtórnej analizie zgromadzonych w sprawie materiałów, decyzją z dnia [...], nr [...] utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...]. R.O. nie zgodził się z treścią ww. decyzji i złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w S. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie wyrokiem z dnia 27 listopada 2014 r., sygn. akt II SA/Sz 124/14 uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Państwowego Granicznego Inspektora Sanitarnego. W uzasadnieniu wyroku Wojewódzki Sąd Administracyjny wskazał między innymi, że: * z orzeczenia Instytutu Medycyny Pracy z dnia [...] nie wynika, czy zaburzenia wentylacji płuc pacjenta stwierdzone w badaniach spirometrycznych, z powodu których odstąpiono od wykonania próby prowokacyjnej z metacholiną oraz swoistej próby prowokacyjnej stanowią dysfunkcję organizmu o charakterze stałym uniemożliwiającym przeprowadzenie tych badań w każdym czasie, czy jest to stan przejściowy, a zatem czy możliwe było wykonanie tych badań w terminie późniejszym; * nie jest zrozumiałe, gdyż nie zostało to wyjaśnione, czy opisane w orzeczeniu lekarskim nr [...] Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy testy Prick na pospolite alergeny wziewne, które dały słabo dodatnie reakcje na trawy, pleśnie oraz przyprawy (głównie pieprz) stanowiły wystarczającą podstawę do przyjęcia cechy uczulenia na trawy i pleśnie jako przyczynę ustalenia astmy atopowej lub jedną z jej przyczyn; * organ odwoławczy nie ustosunkował się do zawartego w ostatnim zdaniu uzupełniającego orzeczenia Instytutu Medycyny Pracy z dnia [...] stwierdzenia o następującej treści: "Pragniemy poinformować, że w razie dalszych wątpliwości Inspektor Sanitarny ma możliwość wystąpienia o dalszą konsultację celem uzyskania niezależnej opinii w drugiej jednostce orzeczniczej II stopnia, tj. w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego ". Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w S., powyższe braki uniemożliwiły sądowi nie tylko odniesienie się do zarzutów skarżącego, że postępowanie diagnostyczne nie zostało przeprowadzone wyczerpująco, ale przede wszystkim uniemożliwiły ocenę zgodności z prawem materialnym zaskarżonej decyzji. Następnie, w toku ponownie prowadzonego postępowania Państwowy Graniczny Inspektor Sanitarny otrzymał wyjaśnienia jednostek orzeczniczych I i II stopnia, mianowicie: * Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w piśmie z dnia [...] wskazał, że orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia [...] zostało wydane przez ww. jednostkę orzeczniczą po uprzedniej konsultacji w Instytucie Medycyny Pracy i jest zgodne z opinią jednostki merytorycznie nadrzędnej; * Instytut Medycyny Pracy w piśmie z dnia [...] wskazał, że zaburzenia wentylacji płuc u R.O. stwierdzane podczas hospitalizacji, były podstawą do odstąpienia od wykonania swoistej próby prowokacyjnej z alergenami zawodowymi oraz nieswoistej wziewnej próby z metacholiną. Wyniki badań spirometrycznych wykonanych kilkakrotnie w czasie hospitalizacji w Klinice IMP, w tym wyniki badań wykonanych po podaniu leków rozkurczających oskrzela oraz wyniki wcześniejszych badań spirometrycznych, wskazują na nieodwracalność zmian - przebudowę (remodeling) w drogach oddechowych powstałych na podłożu alergicznej reakcji zapalnej. W związku z powyższym nie znaleziono podstaw do przeprowadzenia badań diagnostycznych w innym terminie. Ponadto, wskazano, że hospitalizacja pacjenta w Klinice Instytutu Medycyny Pracy miała miejsce kilka miesięcy po zakończeniu ekspozycji na potencjalne alergeny zawodowe - według wywiadu badany jest na rencie [...]. Wyniki badania cytologicznego plwociny wykonanego w czasie hospitalizacji pacjenta wykazały obecność eozynofilii (komórek reakcji alergicznej) w wysokim odsetku - [...] %, pomimo braku narażenia zawodowego. Ponadto, wykrywane w surowicy pacjenta wysokie poziomy całkowitego IgE ([...] IU/ml podczas diagnostyki Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oraz [...] KU/I podczas diagnostyki w Instytucie Medycyny Pracy) oraz stwierdzane uczulenie na trawy, pleśnie, cechy uczulenia na alergeny pokarmowe oraz obecność swoistych przeciwciał przeciwko powszechnie występującym alergenom pleśni bezspornie przemawiają za pozazawodową etiologią astmy oskrzelowej. Dodatkowym, istotnym argumentem jest brak uczulenia na potencjalne alergeny zawodowe badanego - wykonane w Klinice Instytutu Medycyny Pracy testy skórne metodą punktową z metalami wypadły ujemnie. Zwrócono również uwagę, że badany palił papierosy przez około 30 lat do 20 sztuk dziennie, co powoduje nie tylko nasilenie objawów chorobowych i przyspiesza tempo pogarszania się czynności płuc, powstawania przebudowy w strukturze tkanek układu oddechowego, ale także zwiększa wystąpienia astmy o postępującym, ciężkim przebiegu. Powyższe stwierdzenia stanowiły uzasadnienie rozpoznania atopowej (pozazawodowej) astmy oskrzelowej. Ponadto, w dniu [...] do Państwowego Granicznego Inspektora Sanitarnego wpłynęło orzeczenie lekarskie Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego nr [...] z dnia [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej astmy oskrzelowej, wymienionej w poz. [...] wykazu chorób zawodowych. Z treści ww. orzeczenia wynika, że na podstawie całokształtu obserwacji klinicznej, m.in. danych z dostępnej dokumentacji medycznej odnośnie do przebiegu choroby (rozpoznanie w przeszłości astmy oskrzelowej z potwierdzonym uczuleniem na trawy i grzyby pleśniowe z dodatnimi próbami rozkurczowymi), wyników przeprowadzonej diagnostyki alergologicznej (cechy atopii - uczulenie na pospolite alergeny wziewne, utrzymujące się pomimo zakończenia pracy zawodowej wysokie stężenie IgE w surowicy; ujemne wyniki testów skórnych z potencjalnymi alergenami środowiska pracy badanego), przy uwzględnieniu charakteru narażenia zawodowego współwystępowania infekcji górnych dróg oddechowych i ognisk zakażenia w ich obrębie oraz faktu utrzymywania się nasilonych objawów chorobowych, pomimo zakończenia pracy zawodowej w [...], nie znaleziono podstaw do rozpoznania u pacjenta astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego, w tym również astmy niealergicznej, czyli zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych (RADS); brak astmy niealergicznej, czyli zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych w stężeniach wielokrotnie przekraczających obowiązujące normatywy higieniczne oraz przebieg kliniczny schorzenia nie dają podstaw do tego rodzaju rozpoznania. Zgodnie z przyjętymi zasadami nie jest możliwe wykonywanie testu swoistej prowokacji wziewnej u pacjenta ze stwierdzonymi w badaniu spirometrycznym zaburzeniami o typie obturacji w stopniu ciężkim, a takie stwierdzono u R.O.. Podkreślono, że przy takim stopniu zaawansowania choroby i zaburzeń spirometrycznych, prowokacja pacjenta jakimkolwiek, nawet nieswoistym czynnikiem drażniącym drogi oddechowe może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, a nawet zagrażać życiu pacjenta. Nie bez znaczenia w etiopatogenezie objawów chorobowych występujących u pacjenta ze strony układu oddechowego jest też wieloletni nałóg palenia tytoniu (pomimo dodatnich prób rozkurczowych utrzymują się cechy obturacji dróg oddechowych, co może wskazywać na zespół nakładania astma oskrzelowa/ przewlekła obturacyjna choroba płuc). Państwowy Graniczny Inspektor Sanitarny, na podstawie analizy zebranego materiału dowodowego, narażenia zawodowego oraz orzeczeń lekarskich jednostek orzeczniczych tj. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy, Instytutu Medycyny Pracy oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego opisaną na wstępie decyzją z dnia [...] nie stwierdził u R.O. choroby zawodowej - [...]wymienionej w poz. [...] wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Nie zgadzając się z treścią tej decyzji R.O. wniósł odwołanie do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. Zaskarżonej decyzji zarzucił brak należytego ponownego rozpatrzenia sprawy oraz wyłączne ograniczenie się do częściowego wykonania zaleceń Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w S. R.O. wskazał m.in., że podczas krótkiego wywiadu lekarskiego w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego nie zdążył opisać warunków i specyfiki pracy w stoczni remontowej. Poddał również wątpliwości zasadność przeprowadzonych w ówczesnym czasie badań lekarskich oraz zwrócił uwagę na zachowanie personelu medycznego. W jego ocenie orzeczenie lekarskie jednostki orzeczniczej nie jest spójne i zawiera informacje niezgodne z prawdą. Zdaniem R.O., nadal nie został przeprowadzony "złoty standard diagnostyczny", tzn. próba prowokacyjna, dlatego też zwrócono się z wnioskiem o przeprowadzenie testu na metale ciężkie. W związku z powyższym Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny pismem dnia [...] zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego z prośbą o ustosunkowanie się do zarzutów podniesionych w odwołaniu. W odpowiedzi jednostka orzecznicza w piśmie z dnia [...], jednoznacznie wskazała, że w pełni podtrzymuje swoje stanowisko wyrażone w orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...] o braku podstaw do rozpoznania u badanego astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego, jak również dodatkowe wyjaśnienia złożone w opinii uzupełniającej z dnia [...]. Odnosząc się do zastrzeżeń R.O. wyjaśniono, że: miał on możliwość opisania warunków pracy - służy temu wywiad zawodowy zbierany przy przyjęciu przez lekarza prowadzącego, jak również podczas wizyty z ordynatorem Oddziału. Zapewniono, że uzyskano potrzebne do wydania orzeczenia lekarskiego informacje pozwalające na ocenę warunków pracy zawodowej badanego na zajmowanych przez niego stanowiskach, przy czym uwzględniono cały dostępny, obszerny materiał dowodowy, w tym zeznania świadków oraz dane zaczerpnięte z dochodzenia epidemiologicznego Inspekcji Sanitarnej, które pozwalają na obiektywizację tej oceny. Jednostka orzecznicza wskazała, że dysponuje odpowiednią wiedzą na temat potencjalnej szkodliwości gazów i dymów spawalniczych oraz pyłu przemysłowego; ustalenie zakresu badań i konsultacji specjalistycznych koniecznych do wydania orzeczenia lekarskiego leży w gestii lekarzy jednostki uprawnionej do orzekania w sprawie chorób zawodowych. Badania, w tym laboratoryjne z krwi pacjenta oraz konsultacje specjalistyczne wykonane u R.O. były w pełni zasadne; w trakcie diagnostyki astmy alergicznej - o ile to możliwe - należy dążyć do wykonania testu prowokacji swoistej. Nie zawsze jednak jest możliwe odtworzenie warunków środowiska pracy w warunkach klinicznych (dotyczy to m.in. procesu spawania). Istnieje również szereg uznanych medycznych przeciwwskazań do wykonywania testów prowokacji oskrzelowej - jednym z nich są ciężkie zaburzenia obturacyjne, stwierdzane u badanego, które wykluczają możliwość przeprowadzenia u niego jakichkolwiek testów prowokacyjnych. Testy płatkowe (naskórkowe) nie znajdują uzasadnienia w diagnostyce astmy oskrzelowej; w odwołaniach składanych na piśmie R.O. nie wspomniał o nałogu wieloletniego palenia tytoniu, eksponując jedynie warunki pracy zawodowej jako potencjalną przyczynę swojej choroby. Przy ustaleniu etiologii przewlekłej choroby płuc przebiegającej z cechami obturacji oskrzeli pomijanie wieloletniego nikotynizmu pacjenta z lekarskiego punktu widzenia byłoby poważnym błędem; za nakładaniem się u pacjenta objawów astmy oskrzelowej atopowej (niezawodowej) i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc przemawiają utrzymujące się w badaniu spirometrycznym - pomimo dodatnich prób rozkurczowych z beta-2-mimetykami - cechy obturacji oskrzeli. Sugestie odnośnie do zespołu nakładania się objawów ww. chorób nie są żadnym nowym "odkryciem". Powyższe potwierdza szczegółowa analiza dokumentacji chorobowej pacjenta, będąca w posiadaniu jednostki orzeczniczej, np. na wyniku badania spirometrycznego z dnia 14 listopada 2007 r. specjalista chorób płuc lek. Ewa Niedzielczyk napisała, że: "Spirometrycznie średniego stopnia zaburzenia procesu wentylacji (...) Do zaprzestania palenia. Do systematycznego leczenia. Astma oskrzelowa (ile POCHP - czas pokaże, bo przewlekły palacz)"; - Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego jako jednostka ma prawo do weryfikacji rozpoznań dokonanych w jednostce pierwszego stopnia (WOMP). Niezaprzeczalnym pozostaje fakt, że trzy różne jednostki uprawnione do orzekania w sprawie chorób zawodowych pozostają zgodne w kwestii braku podstaw do rozpoznania u badanego astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego; Pacjent w trakcie pobytu w Klinice ani w rozmowie z lekarzem prowadzącym, ani w trakcie wizyty z ordynatorem nie poinformował o tym, że przez [...] miesiące w [...] pracował na umowę-zlecenie jako instruktor praktycznej nauki zawodu. Nadesłana do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego dokumentacja orzecznicza informacji takiej również nie zawierała. Zatem sformułowanie w orzeczeniu lekarskim o braku aktywności zawodowej pacjenta od [...] było jak najbardziej uzasadnione i oparte na posiadanej przez jednostkę orzeczniczą wiedzy w tym względzie. Podawany ówcześnie przez pacjenta fakt [...] zatrudnienia w [...] nie ma żadnego wpływu na merytoryczną stronę wydanego orzeczenia lekarskiego; - zgodnie z definicją choroby zawodowej, zawartą w Kodeksie pracy, za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym. Nie jest więc wystarczające samo "domniemanie" tego związku, zwłaszcza w oparciu jedynie o opis warunków pracy i wywiad uzyskany od samego pracownika, z oczywistych względów zainteresowanego rozpoznaniem u niego choroby zawodowej. W omawianym przypadku przeprowadzona dotychczas diagnostyka alergologiczna potwierdziła istnienie u niego atopii (wskazane w punktowych testach skórnych uczulenie na szereg pospolitych alergenów pozazawodowych, przy braku potwierdzenia uczulenia na potencjalne alergeny zawodowe: nikiel, chrom i kobalt; utrzymanie się wysokiego stężenia IgE całkowitej w surowicy pomimo braku aktywności zawodowej; obecność swoistej IgE przeciwko całkowitej w surowicy pomimo braku aktywności zawodowej; obecność swoistej IgE przeciwko powszechnie występującym pleśniom, wykazane w 201 lr.); powyższe wyniki stanowią argument przeciwko przyjęciu zawodowej etiologii rozpoznawanej astmy oskrzelowej; podtrzymano stanowisko przedstawione szczegółowo w opinii uzupełniającej, dotyczące RADS (czyli astmy niealergicznej, tzw. zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych), który również brano pod uwagę w omawianym przypadku. Sformułowanie odnoszące się do wielokrotności normatywów higienicznych w odniesieniu do czynników drażniących w środowisku pracy dotyczy tej właśnie postaci astmy oskrzelowej (a nie astmy alergicznej); brak pomiarów środowiskowych w odniesieniu do zapylenia i dymów spawalniczych w trakcie zatrudnienia pacjenta w ostatnim zakładzie pracy (Spółce B.) nie stanowił przeszkody w wydaniu orzeczenia lekarskiego, bowiem objawy ze strony układu oddechowego wystąpiły u badanego jeszcze w trakcie zatrudnienia w Spółce A. (dane z wywiadu), a rozpoznanie astmy oskrzelowej postawione zostało już w [...]; w świetle przedstawionych powyżej wyjaśnień chybione są również stawiane przez pacjenta zarzuty "wewnętrznej niespójności orzeczenia", "sprzeczności innymi dokumentami i dowodami" oraz "nieprawdziwości informacji" zawartych w orzeczeniu lekarskim. Nie znaleziono merytorycznych podstaw do weryfikacji orzeczenia lekarskiego wydanego w sprawie R.O.. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a. oraz art. 12 ust. 2 pkt 1, art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2015r., poz. 1412), decyzją z dnia [...], nr [...], po rozpatrzeniu odwołania R.O., utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu organ odwoławczy wskazał, że podstawę decyzji stanowi orzeczenie lekarskie jednostki orzeczniczej właściwej do rozpoznawania chorób zawodowych oraz ocena narażenia zawodowego pracownika. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy, Instytut Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, będące w myśl przepisu § 5 ust. 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych jednostkami właściwymi do rozpoznawania chorób zawodowych, nie rozpoznały u R.O. choroby zawodowej. W przypadku R.O. trzy ww. jednostki orzecznicze wydały zgodne merytorycznie orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u strony astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego. Organ ten podkreślił, że sam fakt zatrudnienia pacjenta w przemyśle ciężkim, stwierdzenie przekroczeń normatywu higienicznego dla pyłu całkowitego w jego miejscu pracy jedynie dwukrotnie w trakcie badań środowiskowych w [...], zachorowanie w trakcie zatrudnienia na astmę oskrzelową/POCHP (choroby ujęte w wykazie chorób zawodowych) i wreszcie ze względów profilaktycznych odsunięcie pracownika od pracy w narażeniu na czynniki drażniące i alergizujące drogi oddechowe - nie są wystarczające do tego, by rozpoznać astmę oskrzelową pochodzenia zawodowego. Organ odwoławczy, powołując się na orzecznictwo sądów administracyjnych wyrażone w wyrokach w sprawie chorób zawodowych, wskazał, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych, dotyczy wiedzy specjalnej i ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany. Związanie to powoduje niemożność podjęcia przez organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy, służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich. Obowiązkiem organu prowadzącego postępowanie nie jest zatem nieskończone poszukiwanie dowodów w tym takich, które podważyłyby wydane w sprawie orzeczenia lekarskie, a do czego zmierza w istocie argumentacja wnoszonych przez stronę pism w trakcie prowadzonego postępowania administracyjnego. Z tych przyczyn organ podtrzymał decyzję wydaną w I instancji. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w S. R.O., nie zgadzając się z powyższą decyzją ostateczną, wniósł o jej uchylenie. Skarżący szczegółowo opisał przebieg postępowania i wskazał, że nie zgadza się ze stanowiskiem organów, że nie mają znaczenia w sprawie jego opisy stanowiska i warunków pracy, bardzo specyficzne w stoczniach remontowych, a także zeznania świadków, którzy w tych warunkach przepracowali po trzydzieści lat. Opisują oni zapamiętane przez siebie zdarzenia, jednakże nie mogą tego potwierdzić wzorami chemicznymi i procentami. W ocenie R.O., całe postępowanie prowadzone w jego sprawie od [...] podważa zaufanie do instytucji państwa, jest przewlekłe, a ponadto organ nadal nie wykonał obowiązków nałożonych na niego w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Państwowy Inspektor Sanitarny w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji. W piśmie procesowym z dnia [...] skarżący podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie. Zarzucił, że organy prowadząc postepowanie w jego sprawie nie wzięły pod uwagę Karty oceny ryzyka zawodowego (sporządzonej jego zdaniem przez organ nieuprawniony), a także zaświadczenia dr nauk medycznych specjalisty pulmunologa. Wojewódzki Sąd Administracyjny w S. zważył, co następuje: Stosownie do art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1647 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.). Przede wszystkim podkreślić należy, że stosownie do art. 2351 Kodeksu pracy choroba zawodowa to choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 2352 K.p.). Wykaz chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej, pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, określa załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. Nr 105, poz. 869 ze zm.). Zgodnie z § 8 ust. 1 tego rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Rozpoznanie chorób zawodowych należy do właściwości jednostek medycznych określonych w § 5 rozporządzenia i organy inspekcji sanitarnej nie są uprawnione do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Orzeczenia jednostek organizacyjnych służby zdrowia w kwestii rozpoznania choroby zawodowej lub braku do tego podstaw są wiążące dla organów inspekcji sanitarnej, jeżeli zostały one wydane z zachowaniem norm określonych w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych. Stosownie do § 6 ust. 1 ww. rozporządzenia orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania wydaje się na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. W świetle powyższego niewątpliwie bez opinii lekarskiej, bądź sprzecznie z tą opinią organ administracyjny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby zawodowej i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to jednak zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 K.p.a. Orzeczenie lekarskie w sprawie choroby zawodowej jest bowiem dowodem, o którym mowa w art. 84 § 1 K.p.a. i jako takie, posiadając walor opinii biegłego podlega ocenie organu administracyjnego, który na jego podstawie wydaje decyzję administracyjną. W konsekwencji orzeczenie lekarskie, jako środek służący stwierdzeniu choroby zawodowej, nie może budzić żadnych wątpliwości w odniesieniu do diagnozowanej jednostki chorobowej (por. wyrok NSA z dnia 18 maja 2011 r., sygn. akt II OSK 9/11). Orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (por. wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06 i powołane w nim orzecznictwo). W okolicznościach rozpoznawanej sprawy organy inspekcji sanitarnej nie stwierdziły u skarżącego występowania jednostki chorobowej – [...]-wymienionej w obowiązującym wykazie chorób zawodowych pod poz. [...], opierając się na zgromadzonej w sprawie dokumentacji, w szczególności orzeczeniu lekarskim Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy, Instytutu Medycyny Pracy oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego. Wszystkie jednostki orzecznicze orzekające w przedmiotowej sprawie, wydały zgodne orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u skarżącego przedmiotowej choroby zawodowej z uwagi na brak zawodowej etiologii tego schorzenia. Samo schorzenie – astma oskrzelowa - jest w przedmiotowej sprawie bezsporne. Uchylenie przez tut. sąd wyrokiem z dnia 27 listopada 2014 r., sygn. akt II SA/Sz 124/14 uprzednio wydanych decyzji spowodowało, że Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy dokonały ponownej, całościowej analizy materiału dowodowego, w wyniku której żadna z tych jednostek nie zmieniła stanowiska o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej, a nadto dodatkowo wypowiedział się Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego. Jednostki te wypowiedziały się także odnośnie do zarzutów podnoszonych przez skarżącego. W ww. wyroku sąd zakwestionował rozstrzygnięcia organów sanitarnych w pod względem formalnym, a w szczególności z powodu wątpliwości związanych z możliwością przeprowadzenia dodatkowych badań u skarżącego, oceną wykonanych testów alergicznych, a także z możliwością przeprowadzenia dodatkowego rozpoznania przez jednostkę orzeczniczą. W postępowaniu administracyjnym, zakończonym wydaniem decyzji - obecnie poddanym kontroli tut. sądu, organy inspekcji sanitarnej zastosowały się do wskazówek i oceny zawartej w wyroku sądu. W tej sytuacji stwierdzić należy, że ani sąd, ani organy sanitarne nie są uprawnione do weryfikacji i kwestionowania merytorycznej treści orzeczeń lekarskich, jeżeli stanowiska jednostek orzeczniczych są jednolite i zgodne w swej ocenie. Ponadto należy dodać, że do zadań lekarskich jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie dalszych badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia. Jednostki te nie prowadzą diagnostyki w kierunku wskazania, co jest przyczyną choroby zdiagnozowanej u danego pacjenta, lecz badają, czy choroba może mieć etiologię zawodową. Na obecnym etapie postępowania, kiedy to organy sanitarne po raz kolejny rozpoznały sprawę skarżącego, uzupełnione orzeczenia lekarskie odpowiadają warunkom opinii w rozumieniu art. 84 § 1 K.p.a., są zgodne z prawem, gdyż spełniają warunki formalne, zostały należycie i wyczerpująco uzasadnione, odniesiono się w nich do zarzutów skarżącego, są przekonywujące i przejrzyste, a w konsekwencji poddają się kontroli sądowoadministracyjnej. Wskazano w nich kryteria, którymi się kierowano przy wydaniu decyzji. Chociaż sąd nie był uprawniony do poddawania analizie materiału dowodowego z medycznego punktu widzenia, niemniej jednak decyzje oparte na orzeczeniach wydanych przez uprawnione jednostki medyczne w formie i w zakresie wyżej ocenionym, należy uznać za zgodne z prawem pod względem formalnym. Z regulacji art. 2351 K.p. wynika, że aby doszło do stwierdzenia u danej osoby choroby zawodowej, związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym winien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Istnienie tego związku w rozpoznawanej sprawie nie zostało stwierdzone na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego, a ilość i jakość tego materiału dowodowego nie daje podstaw do zakwestionowania jego wiarygodności. Dodać należy, że przedstawione przez skarżącego zaświadczenie pulmonologa o zawodowym pochodzeniu astmy nie zostało pominięte, jednak jego wartość dowodowa w świetle orzeczeń wydanych przez jednostki uprawnione jest znikoma. Podobnie zeznania świadków na okoliczność zagrożeń występujących na stanowisku skarżącego, bowiem sam fakt występowania zagrożeń nie jest kwestionowany. Reasumując, należy stwierdzić, że dokonanie przez organy, odmiennej od oczekiwań skarżącego oceny materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie nie świadczy jeszcze o tym, że doszło do naruszenia przepisów postępowania, a w konsekwencji art. 2351 K.p. i przepisów rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. W ocenie sądu, pozostałe zarzuty skargi nie zasługują na uwzględnienie. Należy przyznać skarżącemu rację, że w dacie złożenia wniosku; wszczęcia postępowania w przedmiocie choroby zawodowej Państwowy Graniczny Inspektor Sanitarny nie był organem właściwym, jednakże z dniem wejścia w życie zmiany rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2012 r., poz.262), tj. z dniem 1 sierpnia 2012 r., stał się organem właściwym w sprawie. Wykorzystanie w następnie toczącym się postępowaniu administracyjnym wcześniej sporządzonej przez ten organ Karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej oraz orzeczeń lekarskich, choć zostało dokonane z naruszeniem przepisów postępowania administracyjnego (brak ponownego wszczęcia postępowania i formalnego przyjęcia wcześniej przeprowadzonych dowodów), nie mogło mieć istotnego wpływu na wynik sprawy. Karta i orzeczenia znane były skarżącemu od początku prowadzenia postępowania i mógł on wnosić do nich swoje uwagi. Ponadto na tym etapie postępowania sąd nie jest uprawniony do badania przewlekłości postępowania. Stwierdzić jednak należy, że długotrwałość postępowania wynikała z faktu wydawania w sprawie wielu decyzji, orzeczeń lekarskich, wyroku sądu, a także z konieczności rozpatrywania uwag strony. W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w S., na podstawie art. 151 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, skargę oddalił.