III SA/Kr 388/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janusz Bociąga Sędziowie WSA Maria Zawadzka WSA Kazimierz Bandarzewski (spr.) Protokolant specjalista Monika Wójcik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 września 2016 r. przy udziale Prokuratora Prokuratury Rejonowej A. G. – W. sprawy ze skargi M. S. na decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 19 stycznia 2016 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej skargę oddala. Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia 19 stycznia 2016 r. znak: [...], działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a., w związku z art. 5 pkt 4a i art. 12 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 2015 r., poz. 1412) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1367), po rozpatrzeniu odwołania M. S. od decyzji Powiatowego Inspektora Sanitarnego nr [...] z dnia [...] 2014 r. znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, będącego załącznikiem do wymienionego powyżej rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych - utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Tak rozstrzygając, organ odwoławczy uznał, że decyzja pierwszoinstancyjna jest merytorycznie uzasadniona a przed jej wydaniem w sposób wyczerpujący został zebrany i rozpatrzony materiał dowodowy w sprawie. Organ odwoławczy dokonał ponownej analizy zebranego materiału i ustalił, że w przedmiotowej sprawie orzekały jednostki właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych, tj. Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, które to jednostki orzecznicze wydały orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: obustronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka i w sposób szczegółowy te orzeczenia lekarskie umotywowały. Organ podniósł, że decyzją organu instancji została wydana po ponownym rozpatrzeniu sprawy, bowiem wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie sygn. akt III SA/Kr 1905/14 z dnia 24 kwietnia 2015 r. została uchylona decyzja Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] 2014 r., znak: [...] w przedmiocie choroby zawodowej M. S. Sąd uznał, że wystarczającym będzie wyeliminowanie z obrotu prawnego decyzji organu odwoławczego, który będąc zobligowany do przeprowadzenia postępowania administracyjnego po raz drugi w całości winien był, posiadając ku temu stosowne narzędzia (art. 136 K.p.a.) uzupełnić postępowanie dowodowe o dodatkowe konsultacje w jednostkach orzeczniczych I i II stopnia diagnostycznego. Dopiero po uzupełnieniu materiału dowodowego organ odwoławczy powinien wydać rozstrzygnięcie w przedmiocie choroby zawodowej. Wojewódzki Inspektor Sanitarny realizując zalecenia zawarte w cytowanym wyżej wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie przeprowadził uzupełniające postępowanie odwoławcze w przedmiocie choroby zawodowej M. S. i ustalił, że M. S. była zatrudniona w następujących zakładach pracy: - od 1 września 1977 r. do 30 czerwca 1980 r. w Przedsiębiorstwie D ul. Ś (zakład zlikwidowany) na stanowisku uczeń praktykant, sprzedawca aparatowy. Do wykonywanych czynności na tych stanowiskach należało: wynoszenie oraz wykładanie towarów z magazynu na półki, praca na metrażu, podnoszenie bel materiału i zakładanie ich na półki, rozwijanie materiału na stole a następnie formowanie, zawijanie materiału na tektury, deski, dodatkowo obsługa klienta, sprzątanie, przyjmowanie gotówki; - od 1 lipca 1980 r. do 17 stycznia 1981 r. w Rejonowej Spółdzielni Samopomoc Chłopska ul. G, N na stanowisku referent zaopatrzenia. Do obowiązków na tym stanowisku pracy należało: prowadzenie kartotek księgowych, wypisywanie zamówień towarowych, faktur przy użyciu maszyny do pisania; - od 19 stycznia 1981 r. do 21 marca 1984 r. w Wojskowym Rejonowym Zarządzie [...] w K (aktualnie Rejonowy Zarząd [...] w K ul. M) jako maszynistka. Do wykonywanych czynności na tym stanowisku należało pisanie na maszynie dyktowanych notatek z zebrań (praca 8 godzin dziennie); - od 22 marca 1984 r. do 31 października 1991 r. w S S.A. N, ul. G na stanowisku samodzielna księgowa ds. finansowych, prac. ds. osobowych, obsługa sekretariatu i ds. faktur w dz. handlowym, pracownik fizyczny. Czynności wykonywane na tych stanowiskach to: prowadzenie działu kadrowo-księgowego, prowadzenie sekretariatu, pisanie pism na maszynie, faktur, pisanie ręczne, przyjmowanie zamówień, fakturowanie. Jako pracownik fizyczny strona dozowała gotowaną masę do pojemników a następnie układała gotowe wyroby do pudel, które oklejano i przekazywano do komórki kontroli jakości; - od 27 lutego 1995 r. do 25 września 1995 r. w Nadleśnictwie N (aktualnie Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe ul. M) jako sezonowa pracownica leśna, gdzie wykonywała szereg czynności związanych z zagospodarowaniem lasu tj. sadzenie drzewek, wyrywanie chwastów, koszenie trawy; - od 1 sierpnia 1996 r. do 30 czerwca 2012 r. w Ż Sp. z o.o. K, ul. K. B jako fakturzystka. Do jej obowiązków na tym stanowisku pracy należało wprowadzanie faktur do programu komputerowego, prowadzenie dokumentacji zakładu, wystawianie oraz księgowanie faktur, układanie chronologicznie faktur do segregatorów - praca przy użyciu komputera stacjonarnego, klawiatury oraz myszy komputerowej. Przeprowadzona ocena narażenia zawodowego nie potwierdziła, aby M. S. w trakcie czynności zawodowych wykonywała seryjne ruchy zginania i prostowania nadgarstków powtarzane wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych i które spełniałyby kryteria ruchów monotypowych. Wprawdzie wykonywane przez pracownika czynności na stanowisku pracy pracownika biurowego, fakturzysty obciążały kończyny górne, jednak nie jest to równoznaczne z monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. Według obecnego stanu wiedzy pisanie na klawiaturze i obsługa myszy komputerowej nie stanowią czynnika rozwoju cieśni nadgarstka. M. S. była badana w Ośrodku Medycyny Pracy, który w dniu [...] 2012 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby pod postacią obustronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu orzeczenia podano, że zgodnie z obowiązującymi przepisami przy rozpoznawaniu chorób zawodowych uwzględnia się choroby ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Dokonano kompleksowej oceny narażenia środowiskowego, w której oceniano monotypowość ruchów roboczych - uwzględniając liczbę powtórzeń danych czynności oraz wielkość sił rozwijanych. Ocena ta nie potwierdziła, aby pracownik w trakcie czynności zawodowych wykonywał seryjne ruchy zginania i prostowania nadgarstków powtarzane wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych i które spieniłyby kryteria ruchów monotypowych. Wprawdzie wykonywane przez pracownika czynności na stanowisku pracy pracownika biurowego, fakturzysty obciążały koniczyny górne, jednak nie jest to równoznaczne z monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. Ponadto, wtórny zespół cieśni nadgarstka może występować w zaburzeniach hormonalnych tarczycy, w cukrzycy, w reumatoidalnym zapaleniu stawów, w artropatiach, przy otyłości oraz w skutek zmian hormonalnych u kobiet, ciąża, stosowanie doustnej antykoncepcji, okres okołomenopauzalny). Stwierdzone u zainteresowanej schorzenia: nadwaga (wskaźnik BMI = 29,4) oraz zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego (C5-C6) stanowią samoistny (niezawodowy) czynnik etiologiczny stwierdzanego schorzenia. Wyżej wymienione nie dają podstaw do uznania związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stwierdzanym u pacjentki praworęcznej obustronnym zespołem cieśni nadgarstka a sposobem wykonywania pracy. W trybie odwoławczym M. S. została skierowana do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, który w dniu [...] 2013 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią obustronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Instytut poddał analizie narażenie zawodowe M. S. z ostatniego miejsca pracy w latach 1996-2002, z uwagi na ograniczony okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Jednostka podniosła, że wykonywane przez odwołującą się czynności zawodowe miały różnorodny i zmienny charakter, a zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej obsługa komputera (klawiatury myszy) nie stanowi poważnego czynnika ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. W uzasadnieniu dalej podano, że biorąc pod uwagę wyniki przeprowadzonych badań i konsultacji specjalistycznych (neurologicznych i ortopedycznych), po przeanalizowaniu sposobu wykonywania czynności zawodowych (praca cechująca się zróżnicowanym charakterem wykonywanych czynności - brak monotypii ruchów), stwierdzane pozazawodowe czynniki ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka (hipercholerestolemia - w trakcie terapii, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego), dodatni wynik na obecność przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwcytoplazmatycznych, wskazujący na możliwość występowania u badanej schorzenia z kręgu chorób reumatoidalnych, współistniejące zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne odcinka szyjnego nie dają podstaw do rozpoznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem u badanej przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego spowodowanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Realizując zalecenia zawarte w przywołanym wyżej wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, Wojewódzki Inspektor Sanitarny wystąpił pismem z dnia 13 września 2015 r. do jednostek orzeczniczych I i II stopnia o wydanie opinii uzupełniającej w przedmiocie choroby zawodowej M. S. Pismem z dnia 13 września 2015 r. do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego przesłane zostały kserokopie dokumentów (orzeczenia lekarskiego Ośrodka Medycyny Pracy nr [...] z dnia [...] 2012 r., pisma z dnia 4 października 2012 r. skierowanego do Poradni Chorób Zawodowych OMP sporządzonego przez ostatniego pracodawcę skarżącej - Ż Sp. z o.o. oraz pisma z dnia 2 lipca 2014 r. M. S. z kartą informacyjną o przebytym w dniu 10 marca 2014 r. zabiegu operacyjnym) z prośbą ich analizy i ewentualnej weryfikacji wydanego wcześniej orzeczenia lekarskiego. W odpowiedzi z dnia z dnia 23 września 2015 r. Instytut poinformował, że po zapoznaniu się z treścią pisma oraz załączoną dokumentacją medyczną, a także po ponownej analizie dokumentacji będącej w posiadaniu jednostki, podtrzymuje swoje stanowisko wyrażone w orzeczeniu lekarskim nr [...] wydanym w dniu [...] 2013 r. w sprawie M. S. Wskazano, że załączona aktualnie dokumentacja medyczna nie daje podstaw do weryfikacji orzeczenia lekarskiego wydanego przez tut. Instytut w 2013 r. Zawiera ona: 1) kartę Informacyjną z pobytu w NZOZ Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w dniu 10 marca 2014 r., w trakcie którego przeprowadzono u pacjentki operację obarczającą prawy nerw pośrodkowy na poziomie nadgarstka, 2) wyniki badania USG kanału nadgarstka prawego i lewego z 29 sierpnia 2011 r., świadczące o nieznacznym spłaszczeniu nerwu pośrodkowego na wysokości kanałów i braku innych, miejscowych przyczyn neuropatii (np. ganglion, złamanie, wysięk itp.) - były już znane jednostce orzeczniczej II stopnia w trakcie hospitalizacji pacjentki, 3) wynik badania EMG z dnia 18 maja 2012 r. wskazujący na istnienie u badanej obustronnego zespołu cieśni nadgarstka (wcześniej też już znany - kserokopią znajdowała się w dokumentacji Instytutu). Powyższa dokumentacja nie zawiera żadnych danych, które mogłyby wpłynąć na weryfikację wydanego w 2013 r. orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka rozpoznawanego u pacjentki. Jednostka nadmienia, że w procesie diagnostyczno-orzeczniczym uwzględniona została dostępna dokumentacja medyczna pacjentki, w tym z S.C.D.Z. M Sp. z o.o. w K, gdzie pacjentka leczyła się w Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, a także z Poradni Neurologicznej i Rehabilitacyjnej (kserokopię kartotek znajduje się w posiadaniu w historii choroby pacjentki). W ocenie narażenia zawodowego uwzględniono przede wszystkim ostatni zakład pracy (Ż Sp. z o. o, w Ż), gdzie badana była zatrudniona jako fakturzysta, st. specjalista DOK w latach 1996 - 2012. Zgodnie z wykazem chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych z dnia 30 czerwca 2009 r., w przypadku zespołu cieśni nadgarstka jeden rok wynosi okres czasu w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. U M. S. dolegliwości ze strony kończyn górnych nasuwające podejrzenie zespołu cieśni nadgarstka pojawiły się około 2009 - 2010 r. (dane z wywiadu od pacjentki), leczenie w Poradni Urazowo-Ortopedycznej i Neurologicznej z tego powodu rozpoczęła w 2011 r., a pierwsze badanie EMG potwierdzające rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka wykonano w 2012 r. Nie można zatem łączyć w aspekcie przyczynowo-skutkowym objawów chorobowych w przebiegu tej neuropatii z ucisku z warunkami pracy zawodowej pacjentki w poprzednich zakładach pracy, skoro pierwsze objawy choroby wystąpiły około 2009 - 2010 r., a więc w trakcie zatrudnienia w ostatnim zakładzie pracy. Z dostępnej dokumentacji Pracowni Higieny Pracy i Szkodliwości Zawodowych OMP, oceniającej warunki pracy badanej w latach 1996 - 2012 wynika, że oprócz fakturowania i przyjmowania zamówień (co wiązało się z obsługą komputera), pacjentka wykonywała również inne czynności takie jak: kompletowanie dokumentów przeznaczonych do archiwizacji, rozliczanie kierowców z transportu, księgowanie faktur - sprawdzanie pod względem poprawności wypełnienia, ich segregowanie, rozliczanie reklamacji, przygotowywanie dokumentacji do inwentaryzacji. Czynności miały więc różnorodny charakter. Praca przy komputerze (obsługa myszki i klawiatury komputerowej) - wbrew obiegowej opinii i powszechnemu odczuciu społecznemu - nie stanowi poważnego czynnika ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Stwierdzenie powyższe odpowiada stanowisku prezentowanemu w literaturze fachowej i zgodne jest z obecnym stanem wiedzy w tym zakresie. Jako materiały źródłowe przytoczono prace prezentowane w dwumiesięczniku naukowym wydawanym przez Instytut Medycyny Pracy i Polskie Towarzystwo Medycyny Pracy, np. 1) "Analiza czynników etiologicznych zespołu cieśni nadgarstka w populacji osób pracujących zawodowo z użyciem komputera" - 2013; 64(1): 37-45; 2) "Czynniki etiologiczne zespołu cieśni nadgarstka u osób zawodowo wykonujących monotypowe ruchy w nadgarstku'" - 2014; 65(2), s. 261-270. Zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią z ucisku występującą w populacji ogólnej (częstość ocenia się na 1-5%). W świetle aktualnych badań epidemiologicznych i danych literaturowych zdecydowanie częściej występuje u kobiet, a szczyt zachorowania przypada na 5 i 6 dekadę życia. Płeć jest silniejszym czynnikiem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka niż narażenie zawodowe. Poza połową idiopatycznych (tj. o nieustalonej, niejasnej przyczynie) przypadków tej neuropatii z ucisku pozostałe to skutek różnych pozazawodowych czynników natury medycznej. Instytut wyjaśnił, że etiologia tej neuropatii jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej. Każdy natomiast przypadek oceniany jest w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy (czego wymaga definicja choroby zawodowej zawarta w Kodeksie pracy). Uznanie etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem, a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii obwodowej. U M. S. stwierdzono istnienie szeregu uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka, które zostały wymienione w orzeczeniu z 2013 r. Należy do nich również otyłość, która - jak słusznie zauważył Sąd - nie została wymieniona w orzeczeniu lekarskim wydanym przez Instytut. W trakcie hospitalizacji stwierdzono u badanej wskaźnik BMI, wynoszący 30, a więc odpowiadający otyłości (podczas badań w OMP stwierdzono BMI=29,4. co odpowiada nadwadze). Z danych literaturowych wynika, że istnieje silna zależność pomiędzy wysokim wskaźnikiem masy ciała a istnieniem zespołu cieśni nadgarstka. Osoby otyłe 2-4 razy częściej zapadają na to schorzenie niż osoby szczupłe. Stwierdzono, że wzrost BMI o 1 stopień powyżej przyjętej średniej normy wiekowej zwiększa ryzyko rozwoju zespołu cieśni nadgarstka o 8%. Dalej jednostka podaje, że nie budzi wątpliwości fakt przewlekłego leczenia farmakologicznego pacjentki preparatem rozuwastatyny (Zaranta) z powodu stwierdzonych w przeszłości zaburzeń gospodarki lipidowej. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną zaczerpniętą z literatury fachowej hipercholesterolemia należy do uznanych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. W literaturze przedmiotu jako czynniki zwiększonego ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka wymienia się również zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego, zależne od stopniowego wygaszania funkcji hormonalnej jajników, co również dotyczy badanej. OMP w trakcie diagnostyki nie wykonywał oznaczenia przeciwciał przeciwjądrowych ANA w surowicy pacjentki (ich obecność stwierdza się w chorobach układowych tkanki łącznej, w przebiegu których może występować zespół cieśni nadgarstka). Współistniejąca u badanej dyskopatia kręgosłupa szyjnego może dawać dolegliwości podobne do tych, jakie obserwuje się w zespole cieśni nadgarstka. Z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w jego powstaniu. W omawianym przypadku stwierdzenie takie nie znajduje uzasadnienia ze względów opisanych powyżej. Jednostka orzecznicza II stopnia nie znalazła podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a tym bardziej bezspornie) związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy schorzeniem a warunkami pracy zawodowej, co uzasadniałoby uznanie jego etiologii zawodowej. Instytut nadmienił, że obie jednostki uprawnione do orzekania w zakresie chorób zawodowych, tj. Ośrodek Medycyny Pracy i Instytut wydały zgodne merytorycznie orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u M. S. przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Również Ośrodek Medycyny Pracy w przesłanej opinii uzupełniającej z dnia 23 października 2015 r. podtrzymał swoje wcześniejsze stanowisko w sprawie choroby zawodowej M. S. Ośrodek odpowiadając na zastrzeżenia Sądu co do zbyt lakonicznego uzasadnienia wydanego orzeczenia przybliżył aktualną wiedze medyczną z zakresu zespołu cieśni nadgarstka. Jednostka podała, że praca monotypowa, jednostajna występuje gdy wykonywanie czynności powtarzają się w odstępach czasu krótszych niż 5 minut. Zawodowe czynniki ryzyka chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego powodujące nadmierne obciążenie układu mięśniowo- szkieletowego to: wysiłek fizyczny; niedostosowanie ergonomiczne stanowisk pracy; wykonywanie pracy w pozycji wymuszonej, wykonywanie ruchów monotypowych powtarzalnych z dużą częstotliwością w jednostce czasu; nadmierny długotrwały ucisk na tkanki i elementy tworzące narząd ruchu; transport ręczny; praca w zmiennych warunkach mikroklimatu; wibracja; przewlekły stres powodujący wzrost napięcia mięsni; czynniki organizacyjne w zakładzie pracy. Pozazawodowe czynniki to: wiek, płeć, masa ciała, poziom sprawności fizycznej, aktywności poza pracą. Z wiekiem głównie u kobiet oraz przy wieloletniej nadwadze lub otyłości znacząco zwiększa się częstość występowania schorzeń układu ruchu i obwodowego układu nerwowego. Zespół cieśni nadgarstka to najczęstsze neuropatia w populacji ogólnej. Kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni ze szczytem zachorowań w 5 i 6 dekadzie życia. Etiologia tego schorzenia jest wieloprzyczynowa Przyczynami mogą być: zmiany miejscowe np. złamanie, guzy, procesy zapalne, zwyrodnieniowe; zmiany regionalne np. reumatoidalne zapalenie stawów; zmiany układowe np. niedoczynność tarczycy, cukrzyca, toczeń; zaburzenia gospodarki płynowej np. ciąża, okres menopauzalny. Udokumentowany udział w powstaniu tego zespołu to ruchy zginania i prostowania nadgarstka, odchylenie łokciowe i promieniowe nadgarstka, odwracanie i nawracanie nadgarstka, ruchy chwytania palcami tzw. chwyt pensetowy wykonywane jednostajnie i szybko w jednostce czasu. Ośrodek dalej wyjaśnia, że po analizie dostępnej dokumentacji medycznej badanej, opierając się na ocenie sposobu wykonywania pracy dokonanej przez pracodawcę, Inspektora Sanitarnego, Pracownię Higieny Pracy i Szkodliwości Ośrodka Medycyny Pracy oraz przeprowadzając badanie zgodnie z procedurą orzeczniczą w przypadku orzecznictwa o chorobach zawodowych zostało wydane orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia 18 grudnia 2012 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u M. S. Pacjentka, osoba praworęczna przez cały okres pracy zawodowej wykonywała prace biurowe i korzystała z mechanicznej i elektrycznej maszyny do pisania, a w latach 1996 - 2012 korzystała ze sprzętu komputerowego. Wykonywane przez pacjentkę czynności zawodowe miały różnorodny i zmienny w czasie charakter, a więc zgodnie z przytoczonym powyżej opisem obsługa komputera nie stanowi powtarzalnego czynnika ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Ponadto stwierdzone pozazawodowe czynniki ryzyka tzn. zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne odcinka szyjnego kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk, dodatni wynik na obecność przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwcytoplazmatycznych (ANA-1), zaburzenia hormonalne, okresu okołmenopauzalnego z tendencją do zmian obrzękowych, nadwaga granicząca z otyłością BMI 29,4 ( otyłość od 30) z wysokim prawdopodobieństwem są czynnikami sprawczymi wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka u pacjentki. Jednostka orzecznicza zwróciła uwagę na fakt, że schorzenie dotyczy obu rąk u osoby praworęcznej, a w pracy obciążona była przede wszystkim prawa kończyna górna. Brak zatem podstaw do weryfikacji wydanego orzeczenia. Po szczegółowej analizie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego organ odwoławczy stwierdził, że zgodnie z art. 2351 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 2014 r., poz.1502) za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". W sprawie orzekały dwie jednostki I i II szczebla diagnostycznego właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych tj. Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego - placówka naukowo-badawczą resortu zdrowia i opieki społecznej rozstrzygająca w sprawach spornych i wątpliwych, której orzeczenie jest merytorycznie ostateczne. Jednostki orzecznicze zgodnie wskazały, że rozpoznawane u M. S. schorzenie pod postacią zespołu cieśni nadgarstka ma pozazawodową etiologię. Jednostki orzecznicze zgodnie uznały, że charakter pracy, jaką wykonywała Skarżącą, nie stwarzał ryzyka powstania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Zainteresowana nie wykonywała prac monotypowych, wielokrotnie powtarzanych w czasie zmiany roboczej, pod postacią ruchów dłoni w maksymalnym zginaniu i prostowaniu nadgarstka, zwłaszcza połączonych z dużym naciskiem i w długim okresie czasu, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Inspektor nie kwestionuje faktu, że M. S. przez ponad 30 lat swojej pracy zawodowej wykonywała czynności powodujące znaczne przeciążenie kończyn górnych w tym stawów nadgarstkowych, co zostało potwierdzone w formularzach oceny narażenia zawodowego. Jednakże samo występowania przeciążenia nie jest równoznaczne z monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. Zgodnie z definicją o pracy monotypowej mówimy wtedy, gdy czynności powtarzają się w odstępach krótszych niż 5 minut. Przy częstotliwości powtarzania czynności większej niż 40 na 1 minutę mięśnie nie mają możliwości odnowy swojej zdolności do skurczu. Podkreślono, że charakterystyka stanowiska z dnia 4 października 2012 r., która potwierdziła wykonywanie pracy przez M. S. w wymuszonej pozycji nadgarstków i przedramion w stopniu znacznym, nie została sporządzona przez Poradnię Chorób zawodowych OMP, jak to sugeruje strona w swoim odwołaniu, tylko przez pracodawcę. Zgodnie z wykazem chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych z dnia 30 czerwca 2009 r. w przypadku zespołu cieśni nadgarstka okres czasu, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej, pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym wynosi jeden rok. U M. S. dolegliwości ze strony kończyn górnych nasuwające podejrzenie zespołu cieśni nadgarstka pojawiły się około 2009 - 2010 r. Obie jednostki orzecznicze po ponownej analizie sprawy i dostarczonych dokumentów w postępowaniu wyjaśniającym uwzględniającym wytyczne w zapadłym w sprawie wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 24 kwietnia 2015 r. sygn. akt III SA/Kr 1905/14, wydały opinie uzupełniające, które są zgodne ze sobą i spójne. Zarówno Ośrodek w K, jaki Instytut w S nie znalazły podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a tym bardziej bezspornie) związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem odwołującej a warunkami jej pracy zawodowej, co uzasadniałoby uznanie jego etiologii zawodowej. Z powyższą decyzją nie zgodziła się M. S. zaskarżając ją do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie w ustawowym terminie. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie prawa materialnego - art. 2351 Kodeksu pracy i § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Skarżąca wniosła o uchylenie decyzji, jej zmianę lub przekazanie do ponownego rozpoznania. W uzasadnieniu skargi wskazano, że organ błędnie przyjął, że zespół cieśni nadgarstka u skarżącej w obu rękach powstał z kilku współistniejących przyczyn, a mianowicie zmiany zwyrodnieniowe, zaburzenia hormonalne i nadwaga. Skarżąca podniosła, że zarówno w pisaniu na maszynie jak i na komputerze w takim samym stopniu używa się obydwu rąk i wszystkich palców. Taka sama teza zawarta jest w artykule publikującym badania z Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu opublikowanym w "Medycynie Pracy" 2005; 56/2 zatytułowanym "Udział czynników zawodowych i pozazawodowych w etiopatogenezie zespołu cieśni nadgarstka". Autorzy: Jolanta Biernawska, Adam Niemczyk i Krystyna Pierzchała w artykule przedstawiają wnioski wynikające z badania 270 chorych i stwierdzają, że objawy jednostronne występują częściej u pracowników fizycznych, w przeciwieństwie do pracowników umysłowych, u których przeważają dolegliwości dwustronne. W artykule tym potwierdzono, że praca biurowa i pisanie na klawiaturze jest jednym z zagrożeń zawodowych powodującym zespół cieśni nadgarstka co w swojej decyzji kwestionuje organ wydający decyzję. Na potwierdzenie swojego stanowiska skarżąca przytoczyła wyrok Wojewódzkiego Sadu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 25 października 2012 r. sygn. akt IV SA/GI 1520/11. W wyroku tym Sąd uchylił decyzję Państwowego Inspektora Sanitarnego, który decyzję odmowną uzasadnił tezą, że w obecnym stanie wiedzy pisanie przy użyciu komputera nie stanowi obciążenia monotypią ruchów oraz że czynności te nie powodują długotrwałego ucisku na pnie nerwów obwodowych, które predestynują do wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka o etiologii zawodowej. W odpowiedzi na skargę Wojewódzki Inspektor Sanitarny wniósł o jej oddalenie w pełni podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w ramach kontroli działalności administracji publicznej, przewidzianej w art. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718), zwanej dalej w skrócie "P.p.s.a." uprawniony jest do badania, czy przy wydaniu zaskarżonej decyzji nie doszło do naruszenia przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania, nie będąc przy tym związanym granicami skargi (art. 134 P.p.s.a.). Sąd administracyjny ocenia jedynie legalność działania administracji, co oznacza, że zobowiązany jest zbadać, czy w czasie podejmowania danego aktu administracyjnego, organ administracji nie naruszył prawo. Nie każde naruszenie prawa uzasadnia wyeliminowanie z obrotu prawnego zaskarżonego aktu administracyjnego. Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 P.p.s.a., sąd uwzględniając skargę na decyzję uchyla taki akt w przypadku, gdy stwierdzi: 1) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy; 2) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego; 3) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd administracyjny stwierdza nieważność decyzji w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (art. 145 § 1 pkt 2 P.p.s.a.) lub stwierdza wydanie decyzji z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (art. 145 § 1 pkt 3 P.p.s.a.). W tej sprawie Sąd uznał, że skarga skarżącej nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja ani też decyzja organu I instancji nie naruszają prawa. W tej sprawie, co istotne, orzekał już Wojewódzki Sąd Administracyjny, który wyrokiem z dnia 24 kwietnia 2015 r., sygn. akt III SA/Kr 1905/14 uchylił zaskarżoną decyzję i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Inspektorowi Sanitarnemu. Wyrok ten od dnia 30 czerwca 2015 r. jest prawomocny. Zgodnie z art. 153 P.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Zgodnie z art. 170 P.p.s.a. orzeczenie prawomocne wiąże nie tylko strony i sąd, który je wydał, lecz również inne sądy i inne organy państwowe, a w przypadkach w ustawie przewidzianych także inne osoby. Oznacza to, że w tej sprawie Sąd w pierwszej kolejności musi ocenić, czy został wykonany ww. wyrok z dnia 24 kwietnia 2015 r. sygn. akt III SA/Kr 1905/14. Jak już zostało to wskazane, Sąd uchylił poprzednio wydaną decyzję wskazując na konieczność uzupełnienia materiału dowodowego. Sąd wskazał, że w wówczas kontrolowanym postępowaniu administracyjnym pojawiły się wątpliwości, które wymagały wyjaśnienia i usunięcia przy pomocy dostępnych środków dowodowych. Opinia jednostki orzeczniczej winna opierać się nie tylko na wynikach badań tej jednostki, ale na wszystkich zebranych dowodach. Niepełna opinia wymagała wezwania biegłych lekarzy do jej uzupełnienia opinii w kierunku wskazanym bądź zasięgnięcia opinii innej placówki naukowej służby zdrowia. Dalej Sąd stwierdził, że stwierdzenie istnienia choroby zawodowej następuje nie tylko w przypadku bezspornego wykazania, że wywołały ją czynniki występujące które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy w środowisku pracy, ale także w przypadku stwierdzenia, że czynniki te wywołały chorobę z dużym prawdopodobieństwem, a dla odmowy ustalenia istnienia choroby zawodowej konieczne jest ustalenie, że rodzaj wykonywanej pracy nie ma istotnego wpływu na powstanie i rozwój schorzenia. Sąd stwierdził, że istotne znaczenie w sprawie ma fakt, że z historii zatrudnienia skarżącej wynika, że we wszystkich miejscach zatrudnienia skarżąca była narażona na czynności powodujące obciążenie nadgarstka. Z treści wniosku z dnia 4 października 2012 r. skierowanego do Poradni Chorób Zawodowych OMP sporządzonego przez ostatniego pracodawcę skarżącej wynika, że skarżąca wykonywała ruchy monotypowe w wymuszonej pozycji nadgarstków przez 6,5 do 7 godzin w ciągu dnia pracy. W świetle tych okoliczności budziło poważne wątpliwości oparcie się przez organy na opinii jednostki orzeczniczej I stopnia - OMP. Opinia ta zawiera ogólny opis rodzaju schorzenia oraz stwierdzenie, że skarżąca nie wykonywała w trakcie zatrudnienia na stanowisku pracownika biurowego ruchów monotypowych. Wskazano na bliżej nie sprecyzowane dane wynikające "z obecnego stanu wiedzy" na temat obsługi myszy komputerowej i pisania na komputerze jako czynników nie wywołujących rozwoju cieśni nadgarstka. Opinia zawiera stwierdzenie, że choroba występująca u skarżącej może występować w zaburzeniach hormonalnych, tarczycy, w cukrzycy, reumatoidalnym zapaleniu stawów, artropatiach, przy otyłości, oraz wskutek zmian hormonalnych u kobiet. Następnie wskazano, że stwierdzona u skarżącej nadwaga i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego stanowią samoistny czynnik etiologiczny stwierdzanego schorzenia. Wśród czynników powodujących wtórny zespół cieśni nadgarstka nie wymieniono nadwagi lecz otyłość, zaś opinia stwierdza, że to nadwaga u skarżącej jest jedną z przyczyn występującej choroby. W rezultacie nie wskazano w sposób nie budzący wątpliwości, że wyklucza się u skarżącej zawodowe źródło powstania lub rozwoju choroby. Opinia jednostki orzeczniczej I stopnia jest lakoniczna – w znacznej części zawiera stwierdzenia ogólne, zamiast dokładnej i szczegółowej analizy stanu zdrowia skarżącej i wpływu rodzaju wykonywanej pracy na powstanie i rozwój schorzenia, w szczególności wobec twierdzeń ostatniego pracodawcy. Sąd stwierdził także, że w opinii sporządzonej przez Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego ustalono u skarżącej szereg pozazawodowych czynników ryzyka, o których nie ma mowy w orzeczeniu OMP, przy czym brak stwierdzenia nadwagi lub otyłości jako czynnika mającego wpływ na powstanie lub rozwój schorzenia. Tak jak w opinii OMP powołuje się bez wskazania źródeł i bez konkretnych danych dotyczących skarżącej "aktualny stan wiedzy medycznej" dotyczący obsługi komputera jako czynnika nie wywołującego powstania schorzenia stwierdzonego u skarżącej. Skoro skarżąca w toku postępowania odwoławczego przedłożyła kartę informacyjną o przebytym w dniu 10 marca 2014 r. zabiegu operacyjnym oraz wyniki badań wykonanych w 2011 i w 2012 r., to obowiązkiem organu odwoławczego było zwrócenie się do jednostki orzeczniczej II stopnia celem uzupełnienia wydanej opinii – tak jeżeli chodzi o częściową rozbieżność z opinią OMP, jak i w celu dokonania oceny przedłożonych przez skarżącą na etapie rozpatrywania odwołania zaświadczeń lekarskich, po uprzednim zgromadzeniu pełnej dokumentacji chorobowej skarżącej znajdującej się w S.C.D.Z. M Sp. z o.o. w K oraz w Szpitalu [...] w K. Ponownie prowadząc postępowanie organ II instancji zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego oraz do Ośrodka Medycyny Pracy o uzupełnienie swoich opinii. Obie te jednostki sporządziły opinie uzupełniające (akta administracyjne sprawy, karty nr 140-143 i nr 144-145). Na podstawie tych opinii organ II instancji uznał, że decyzja organu I instancji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej w postaci przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego "obustronny zespół cieśni w obrębie nadgarska" wywołanej sposobem wykonywania pracy – jest prawidłowa i utrzymał decyzję organu I instancji w mocy. Sąd kontrolując zaskarżoną decyzję przychyla się do stanowiska organu. Nie ulega wątpliwości, że zarówno Ośrodek Medycyny Pracy jak i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego sporządziły uzupełniające opinie zgodnie ze wskazówkami Sądu zawartymi w ww. uzasadnieniu wyroku. Uwzględniły w swoich opiniach dokumentację chorobową skarżącej znajdującej się między innymi w S.C.D.Z. M Sp. z o.o. w K. Wyraźnie w tych opiniach stwierdzono, że rodzaj wykonywanej przez skarżącą pracy nie miał żadnego wpływu na powstanie i rozwój schorzenia w postaci obustronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Wskazano, że u skarżącej stwierdzono istnienie szeregu uznanych i pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarska i należy do nich przede wszystkim otyłość. Wyjaśniono dlaczego w jednej opinii posłużono się pojęciem nadwagi a w drugiej otyłość, uzależniając to od wagi skarżącej granicznej dla zakwalifikowania do ww. stanów masy ciała. Wskazano także na fakt przewlekłego leczenia farmakologicznego skarżącej preparatem rozuwastatyny (Zaranda) z powodu stwierdzonych w przeszłości zaburzeń gospodarki lipidowej, a sama hipercholesterolemia (czyli stan podwyższonego powyżej normy stężenia cholesterolu w osoczu krwi) jest uznanym czynnikiem ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Jako dodatkowy czynnik zwiększenia ryzyka powstania cieśni nadgarstka wymieniono zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego. W swojej uzupełniającej opinii Ośrodek Medycyny Pracy wyraźnie wskazał, że czynnikami, które spowodowały wystąpienie u skarżącej zespołu cieśni nadgarstka są: zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne odcinka szyjnego kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe stawów rak, dodatni wynik na obecność przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwcytoplazmatycznych (ANA-1), zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego z tendencja do zmian obrzękowych, nadwaga granicząca z otyłością BMI 29,4 (otyłość od MBI 30). Organ II instancji uznał ww. opinie za prawidłowo sporządzone i wyjaśniające wątpliwości wynikające z uzasadnienia wyroku z dnia 24 kwietnia 2015 r. sygn. akt III SA/Kr 1905/14 i Sąd te ustalenia potwierdza. Wykazano bowiem nie tylko przyczyny zaistnienia u skarżącej zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, ale także usunięto wątpliwości w pozostałym zakresie wskazanym przez Sąd. Podano pozycje fachowej literatury dotyczące choroby zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Wskazano, że wyklucza się u skarżącej zawodowe źródło powstania lub rozwoju choroby. Po uzupełnieniu swoich wcześniejszych opinii należy stwierdzić, że przestały być one lakoniczne i zawierają analizę stanu zdrowia skarżącej i wpływu rodzaju wykonywanej pracy na powstanie i rozwój schorzenia. Pewnym uchybieniem jest dość ograniczone uzasadnienie zaskarżonej decyzji w zakresie omówienia uzupełniających opinii z daty 23 października 2015 r. i 23 września 2015 r., ale to uchybienie nie może uzasadniać uchylenia zaskarżonej decyzji. Nie mogło ono mieć istotnego wpływu na treść zaskarżonej decyzji. Jeszcze raz należy przypomnieć, ze zgodnie z art. 2351 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 z późn. zm.) za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Oznacza to, że nawet jeśli dana osoba zachorowała na chorobę objętą wykazem chorób zawodowych, ale dotychczasowa praca (sposób wykonywania pracy) nie był podstawowym czy głównym czynnikiem powstania takiej choroby, to nie można takiej choroby nazwać mianem choroby zawodowej. Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 2352 K.p.). Wykaz chorób zawodowych, sposób i tryb postępowania dotyczący zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych, a także podmioty właściwe w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych określa rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1367). Zgodnie z § 5 ust. 1 tego rozporządzenia właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2014 r., poz. 1184 z późn. zm.) zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych wskazanych w tym rozporządzeniu. Orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania wydaje się na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Pracownik lub były pracownik, badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. W niniejszej sprawie podstawą do wydania decyzji o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej było orzeczenie lekarskie wydane przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy z dnia [...] 2012 r. i z dnia [...] 2015 r. i orzeczenie Instytut Medycyny Pracy i Chorób Środowiskowych z dnia [...] 2013 r. i z dnia [...] 2015 r., w którym u skarżącej stwierdzono brak podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej obustronny zespół cieśni w obrębie nadgarstka. W ocenie Sądu stanowisko organów w świetle zgromadzonego materiału dowodowego jest uzasadnione. Powołane rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych ściśle określa tryb postępowania w sprawie stwierdzenia istnienia bądź braku istnienia choroby zawodowej. Warunkiem wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej jest rozpoznanie przez uprawnioną jednostkę choroby określonej w wykazie chorób zawodowych, zawartym w załączniku do powołanego rozporządzenia oraz istnienie związku przyczynowego pomiędzy tą chorobą a czynnikami szkodliwymi dla zdrowia występującymi w środowisku pracy. Decyzję taką wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika (§ 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych). Organ administracji (Inspektor Sanitarny) nie ma wiedzy specjalistycznej i nie może dokonać samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej. Oznacza to, że ustalenie wykluczenia stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej uzależnione jest od treści orzeczenia lekarskiego wydanego przez specjalistyczną jednostkę orzeczniczą. Orzeczenie takie, co wynika z mechanizmu postępowania w sprawie chorób zawodowych, stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Przy czym stanowisko specjalistycznej jednostki orzeczniczej winno być zupełne, logiczne i wszechstronnie uzasadnione, wyjaśniające wszelkie wątpliwości. Należy przy tym podkreślić, że orzeczenia lekarskie jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych nie są aktami (administracyjnymi), wymienionymi w art. 3 § 2 P.p.s.a., w związku z czym nie podlegają kontroli działalności administracji publicznej. Kontroli sądów administracyjnych podlegają jedynie decyzje inspektora sanitarnego stwierdzające chorobę zawodową lub decyzje orzekające o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Badając legalność takiej decyzji Sąd może zakwestionować ustalenia stanu faktycznego dokonane przez organ, co może prowadzić do zakwestionowania pod względem formalnym orzeczenia lekarskiego, np. że zostało wydane w niewłaściwej formie, bez uzasadnienia lub przez nieuprawnioną jednostkę organizacyjną, jednak nie może to dotyczyć merytorycznej treści orzeczenia lekarskiego. Można również dopuścić zakwestionowanie orzeczeń lekarskich przez organ (inspektora sanitarnego) lub sąd administracyjny w przypadku, jeżeli w materiale dowodowym znajdują się orzeczenia lekarskie uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostek organizacyjnych, które zawierają różne ustalenia (rozpoznania chorobowe). Jednak i w takiej sytuacji organ ani sąd administracyjny, nie są uprawnione do weryfikacji treści merytorycznej orzeczeń lekarskich, co najwyżej można żądać wydania kolejnych orzeczeń przez inne uprawnione jednostki organizacyjne w celu ujednolicenia stanowisk (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06). Organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej wydaje decyzję na podstawie orzeczenia lekarskiego i jest związany treścią tego orzeczenia, a więc nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 9 lipca 1998 r. sygn. akt II SA 634/98, opub. w Pr. Pracy 1998/12/38; wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 lutego 1998 r. sygn. akt 1520/97, opubl. ONSA 1998/4/150). Zarzuty skarżącej dotyczą interpretacji czynników wpływając na postanie choroby zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Skarżąca podaje, że skoro w czasie zatrudnienia wykonywała pracę wymagającą przeciążenia kończyn górnych w tym stawów nadgarstkowych, to były to warunki narażające skarżącą na powstanie choroby zawodowej. Sąd nie może przychylić się do stanowiska skarżącej. Okoliczność korzystania z komputera (pisanie na klawiaturze i korzystanie z myszki komputerowej) nie została w tej sprawie uznana jako przyczyna (lub duże prawdopodobieństwo tej przyczyny) powstania u skarżącej choroby zawodowej zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Okoliczność, że pisanie na komputerze i na maszynie do pisania może być przyczyną choroby zespołu cieśni w obrębie nadgarstka nie oznacza, że w każdym przypadku jest to przyczyna powstania takiej choroby. W tej sprawie, poza przytoczeniem przez skarżącą wypowiedzi przedstawicieli doktryny o pisaniu na maszynie i komputerze jako możliwej przyczynie powstania tej choroby, żaden inny dokument (dowód) tego nie popiera. Także przytoczony przez skarżącą wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 25 października 2012 r., sygn. akt IV SA/Gl 1520/11. W wyroku tym Sąd uchylił wydane decyzje i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania w zakresie uzupełnienia materiału dowodowego nie przesądzając, czy posługiwanie się w pracy komputerem stanowi bezpośrednią i główną przyczynę powstania choroby zespołu cieśni nadgarstka. Pracownik, którego sprawę rozpatrywał Sąd, pracował od 1998 r. do co najmniej 2010 r. w jednym zakładzie pracy i do jego obowiązków należała między innymi pisanie ręczne i na komputerze przez okres od 6 do 8 godzin dziennie oraz dzienne księgowanie od 600 do 800 dokumentów. Tym samym przede wszystkim intensywność wykonywanej pracy i jej zakres jest odmienny w tej sprawie i w sprawie zawisłej pod sygnaturą IV SA/Gl 1520/11. Reasumując, należy stwierdzić, że skarżona decyzja organu odwoławczego, jak również decyzja organu pierwszej instancji zostały wydane zgodnie z obowiązującymi przepisami i nie zachodzą przesłanki uzasadniające ich uchylenie, zaś zgromadzony w sprawie materiał dowodowy należy uznać za kompletny i wyczerpujący, pozwalający na wydanie decyzji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. W związku z powyższym, skargę jako niezasadną należało oddalić na podstawie art. 151 P.p.s.a.