II OSK 723/15

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Jerzy Siegień Sędziowie sędzia NSA Anna Łuczaj /spr./ sędzia del. NSA Zygmunt Zgierski Protokolant starszy inspektor sądowy Marcin Sikorski po rozpoznaniu w dniu 13 grudnia 2016 r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej sprawy ze skargi kasacyjnej K. Ł. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy z dnia 14 października 2014 r. sygn. akt II SA/Bd 810/14 w sprawie ze skargi K. Ł. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] z dnia [...] czerwca 2014 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej 1. uchyla zaskarżony wyrok, 2. uchyla zaskarżoną decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] z dnia [...] czerwca 2014 r. nr [...] oraz poprzedzającą ją decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] z dnia [...] kwietnia 2014 r. nr [...], 3. zasądza od Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] na rzecz K. Ł. kwotę 300 (trzysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Wyrokiem z dnia 14 października 2014 r., sygn. akt II SA/Bd 810/14, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy oddalił skargę K. Ł. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] czerwca 2014 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej. W uzasadnieniu wyroku Sąd podał, że decyzją z dnia [...] kwietnia 2014 r. nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w G., na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 267) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 212, poz. 1263 ze zm.) po ponownym rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej - w związku z decyzją PWIS w B. z dnia [...] listopada 2013 r. nr [...] uchylającą decyzję PPIS w G. z dnia [...] października 2013 r. nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej – nie stwierdził choroby zawodowej u skarżącej K. Ł., tj. przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2013 r., poz. 1367), wydanym na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy. Organ wskazał, że w dniu 17 lipca 2013 r. Klinika Chorób Zawodowych i Toksykologii, Instytutu Medycyny Pracy w Ł., podtrzymując stanowisko Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w T. z dnia 13 maja 2013 r., wydała w sprawie skarżącej orzeczenie lekarskie Nr NKOCHZA/214/13 o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego stwierdzono, że: - pierwsze dolegliwości pojawiły się ok. 7 lat temu, głównie dotyczyły ręki prawej, od 2008 r. również ręki lewej; - z powodu dolegliwości pacjentka poddała się zabiegowi operacyjnemu nadgarstka prawego w kwietniu 2011 r., następnie w marcu 2012 r. przebyła operację nadgarstka lewego oraz w czerwcu 2013 r. ponownie nadgarstka prawego; - analiza czynności zawodowych badanej wykazała, iż w trakcie pracy nie wykonywała długotrwale monotypowych czynności, wielokrotnie powtarzanych w czasie zmiany roboczej, pod postacią ruchów dłoni w maksymalnym zginaniu i prostowaniu nadgarstka, zwłaszcza połączonych z dużym naciskiem i w długim okresie czasu, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych, dlatego nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, iż choroba została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej w/w schorzenia; - na charakter samoistny choroby wskazują ponadto występujące u badanej: okres menopauzalny, zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej, które są niezależnymi czynnikami ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, - brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią obustronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (p. 20.1 wykazu chorób). PPIS w G. w dniu [...] października 2013 r. wydał decyzję nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, zwracając jednocześnie uwagę, iż zainteresowana zatrudniona była od 17 sierpnia 1979 r. do 3 czerwca 1994 r. w Przedsiębiorstwie B. w G. (obecnie nie istnieje) na stanowiskach: stażysta, referent, inspektor oraz od 16 października 1995 r. do chwili obecnej w Urzędzie Skarbowym w G. na stanowiskach: referent, kasjer, kontroler rozliczeń. Na skutek wniesionego odwołania, PWIS w B. decyzją z dnia [...] listopada 2013 r. nr [...] uchylił ww. decyzję z dnia [...] października 2013 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji. PPIS w G., rozpatrując sprawę ponownie, wystąpił do stron postępowania z wnioskiem o przekazanie uzupełniających materiałów dowodowych dotyczących narażenia zawodowego, w szczególności dotyczących "ilości przeliczanych pieniędzy" w postaci dokumentów finansowo - księgowych lub innych dokumentów np. notatek itp., które otrzymał w dniu 13 lutego 2014 r. Organ I instancji, pismem z dnia 25 lutego 2014r. przesłał do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. powyższe wyjaśnienia wraz z prośbą o wydanie opinii uzupełniającej i ewentualnej korekty orzeczenia lekarskiego (uwzględniając uzupełnienie do oceny narażenia zawodowego) oraz o wyjaśnienie przesłanek, na podstawie których IMP w Ł. stwierdził u zainteresowanej zaburzenie gospodarki lipidowej i węglowodanowej, pomimo dołączonych do akt sprawy wyników badań laboratoryjnych, które nie potwierdziły zaistnienia ww. zaburzeń oraz wyjaśnienie dlaczego powyższe zaburzenia zdeterminowały wystąpienie choroby zawodowej - zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, a nie wieloletnie narażenie zawodowe. IMP w Ł. w piśmie z dnia 10 marca 2014 r. wyjaśnił, że: - w rozumieniu medyczno - prawnym, aby rozpoznać zespół cieśni kanału nadgarstka o etiologii zawodowej, należy wykazać, że: - wystąpienie choroby bezspornie lub z przeważającym prawdopodobieństwem jest związane przyczynowo z narażeniem na czynniki zawodowe w środowisku pracy. Na podstawie opisu stanowiska pracy oraz analizy czynności zawodowych wykonywanych przez stronę oraz przeanalizowaniu dodatkowych dowodów ustalono, że w trakcie pracy nie wykonywała długotrwale monotypowych, wysokopowtarzalnych szybkich ruchów w ciągu całej (lub przez znaczną część) zmiany roboczej pod postacią naprzemiennych ruchów dłoni w maksymalnym zgięciu i wyproście nadgarstka oraz nasilanych przez współistniejące zgięcie promieniowe i łokciowe, zwłaszcza połączonych z dużym naciskiem i w długim okresie czasu, które stanowiły możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych i przyczyniały się do wystąpienia zespołu cieśni. Sytuacja taka dotyczy stanowisk pracy takich jak np. przy taśmach produkcyjnych - składanie detali z kilku części w bardzo krótkim czasie, izolowanie wiązek przewodów elektrycznych, pakowanie ręczne produktów na tackach, wykrawanie partii mięsa w tuszach. Ocenę narażenia zawodowego oparto o wieloletnie doświadczenie orzecznicze jednostki naukowo-badawczej (IMP w Ł.) oraz o wypracowane i obowiązujące w diagnostyce i orzekaniu o chorobach zawodowych zasady; - zawodowa etiologia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka należy do jednej z rzadszych przyczyn. Uwzględniając kryteria kliniczne i elektroneurograficzne, częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka w populacji ogólnej ocenia się na 3-5,8% u kobiet i 0,6-2,1% u mężczyzn. Kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni, ze szczytem zachorowania w 5 i 6 dekadzie życia. Czynnikami ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka są choroby i okoliczności, które powodują zmianę architektury kanału nadgarstka, a przynajmniej obrzęk tkanek, co jest przyczyną ucisku na nerw pośrodkowy. Jako przyczynę zespołu cieśni nadgarstka wymienia się reumatoidalne zapalenie stawów, złamanie Collesa a także niedoczynność tarczycy, otyłość i cukrzycę oraz zaburzenia gospodarki lipidowej. Częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka u kobiet jest w dużym stopniu zależna od zmian hormonalnych. Rośnie wśród kobiet, u których wykonano obustronną ovariektomię, będących w okresie menopauzy, stosujących hormonalną terapię zastępczą, doustne środki antykoncepcyjne oraz będących w ciąży; - za pozazawodową etiologią omawianego schorzenia w przypadku zainteresowanej przemawiają zaburzenia metaboliczne (nietolerancja glukozy - stan ten mógł się rozwijać od kilku lat, podwyższone stężenie lipidów w surowicy), które są niezależnymi czynnikami ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Reasumując IMP stwierdził, iż brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej obustronnego zespołu cieśni kanału nadgarstka u zainteresowanej, co stanowiło podstawę do wydania rozstrzygnięcia przez organ I instancji. W odwołaniu skarżąca wniosła o uchylenie powyższej decyzji i skierowanie na ponowne badania lekarskie do innego ośrodka medycyny pracy z uwagi na zastrzeżenia do wydanej opinii biegłych. Skarżąca nie zgodziła się z decyzją o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, gdyż z decyzji tej nie wynika, jakie jest stanowisko organu I instancji odnośnie tego, czy warunki pracy stwarzały możliwość powstania choroby zawodowej. Nie wyjaśniono rozpoznania zaburzeń gospodarki lipidowej i węglanowej, mimo braku potwierdzenia okoliczności dokumentacją medyczną. Ponadto ani zaskarżona decyzja, ani opinia biegłych nie wyjaśniła, dlaczego ruchy wykonywane przez skarżącą nie są uznane za monotypowe wysokopowtarzalne ruchy. PWIS w B. decyzją z dnia [...] czerwca 2014 r., nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W ocenie organu jednostka orzecznicza II stopnia uzasadniła przyczyny nie uznania czynności wykonywanych przez stronę za długotrwałe wysokopowtarzalne ruchy. W opinii z dnia 10 marca 2014 r. IMP w Ł. wyjaśnił, że w czasie pracy u odwołującej nie występowały monotypowe wysokopowtarzalne szybkie ruchy w ciągu całej zmiany roboczej lub przez jej część polegające na maksymalnym zgięciu i wyproście nadgarstka oraz dodatkowo nasilane przez współistniejące zgięcie promieniowe i łokciowe. Jednostka medyczna w precyzyjny sposób określiła, jakie ruchy kwalifikują do uznania występowania w środowisku pracy narażenia zawodowego. Zakres wykonywanych czynności nie wiązał się z dużym naciskiem w ciągu długiego okresu czasu mogącym wpłynąć na ucisk na pnie nerwów pośrodkowych i przyczynić się do wystąpienia zespołu cieśni. Dodatkowo celem zobrazowania ruchów mogących przyczynić się do powstania zespołu cieśni nadgarstka IMP w Ł. wskazał stanowiska, przy których występuje takie narażenie. Była to praca akordowa przy taśmach produkcyjnych, gdzie składanie detali odbywa się w bardzo krótkim czasie a ruchy są powtarzalne i monotypowe. Opinia Instytutu podparta została wieloletnim doświadczeniem i wiedzą oraz zasadami orzeczniczymi obowiązującymi przy rozpatrywaniu spraw w przedmiocie chorób zawodowych. Organ I instancji w skarżonej decyzji przywołał treść opinii jednostki orzeczniczej II stopnia. O ile faktem jest, że IMP w opinii uzupełniającej przytoczył etiologię zespołu cieśni nadgarstka, to podkreślił jednocześnie, że czynników pozazawodowych może być wiele i trudno jest jednoznacznie wskazać pozazawodową etiologię schorzenia, gdyż czynnikami ryzyka są choroby i okoliczności wpływające na zmianę architektury kanału nadgarstka, a przynajmniej obrzęk tkanek, co jest przyczyną ucisku na nerw pośrodkowy. Jako przyczynę podaje się m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, złamanie Collesa, niedoczynność tarczycy, otyłość, cukrzycę oraz zaburzenia gospodarki lipidowej. IMP wskazał, iż jedną z możliwych przyczyn powstania u zainteresowanej zespołu cieśni nadgarstka są zaburzenia metaboliczne (nietolerancja glukozy) oraz podwyższone stężenie lipidów. Organ odwoławczy wskazał, że rolą Instytutu nie jest wskazanie pacjentowi przyczyny rozpoznanego schorzenia, tylko wydanie na podstawie oceny narażenia zawodowego i przeprowadzonych badań lekarskich orzeczenia lekarskiego i rozstrzygnięcie, czy rozpoznane schorzenie ma związek z narażeniem zawodowym. W sprawie jednostka medyczna wykluczyła istnienie związku przyczynowego pomiędzy narażeniem zawodowym, a rozpoznanym u odwołującej schorzeniem, natomiast sam fakt wystąpienia choroby ujętej w obowiązującym wykazie chorób zawodowych w ocenie organu nie jest tożsamy z rozpoznaniem choroby zawodowej. W ocenie PWIS obie jednostki medyczne wydały spójne orzeczenia lekarskie, a organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej nie miały podstaw do kwestionowania rozstrzygnięcia. Nie ma więc podstaw do skierowania strony do innej jednostki orzeczniczej, zwłaszcza, że skorzystała ze wszystkich prawnie przysługujących środków. Orzeczenia wydane przez jednostkę orzeczniczą II stopnia są ostateczne. Opinia wydana przez Instytut nie budzi wątpliwości organu, a podnoszona przez stronę nietolerancja glukozy została wskazana przez jednostkę orzeczniczą jako jeden z możliwych czynników ryzyka. Badania przeprowadzone w IMP w czasie hospitalizacji skarżącej wykazały podwyższone stężenie lipidów w surowicy oraz podwyższony poziom cukru po obciążeniu glukozą. Jednostka orzecznicza dysponowała zatem dokumentacją medyczną wskazującą na wystąpienie nietolerancji glukozy i zaburzenie gospodarki lipidowej. Nadto podkreślono, że decydującym o braku uznania schorzenia za zawodowe był brak faktycznego narażenia zawodowego, które mogło spowodować chorobę zawodową, gdyż wykonywanie przez stronę czynności zawodowych, co prawda wiązało się z częstymi ruchami dłoni, jednak nie były to ruchy mogące przyczynić się do powstania zmian chorobowych. W skardze K. Ł. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, zarzucając naruszenie art. 7, art. 10, art. 77 § 1, art. 78 § 1, art. 81 k.p.a., art. 235¹ K.p. i § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych. Zdaniem skarżącej zaskarżona decyzja nie odnosi się do odwołania, w którym wskazała zarzuty odnoszące się do ustalenia warunków pracy, w jakich pracowała, zastrzeżenia do opinii biegłych, ich rzetelności i bezstronności, które były podstawą wydania decyzji nr [...] uchylającej pierwszą decyzję o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej. Te wątpliwości nie zostały wyjaśnione, a organy uzasadniają decyzje w sposób lakoniczny. Biegli nie ustosunkowali się do zaleceń wynikających z decyzji z dnia [...] listopada 2013 r. nr [...], nie wskazali też dlaczego czynności wykonywane przez skarżącą nie są uznane za długotrwałe, monotypowe, wysoko powtarzalne ruchy, lecz ponownie przytoczyli etiologię zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. PWIS, utrzymując w mocy decyzję organu I instancji, powołał się na stanowisko IMP w Ł. i utrwalone orzecznictwo, nie wskazując w decyzji przykładów pracowniczych odnoszących się do sytuacji pracowniczej skarżącej i jej stanowiska pracy. Organ powinien ocenić orzeczenie lekarskie jako dowód w postępowaniu z zachowaniem zasad określonych przepisami k.p.a., ze szczególnym uwzględnieniem zasady prawdy obiektywnej wyrażonej w art. 7 i art. 77 § 1 oraz art. 107 § 3 k.p.a. W ocenie skarżącej decyzja organu II instancji nie spełnia wymogów określonych w art. 107 § 3 k.p.a., gdyż w uzasadnieniu decyzji organ poprzestał wyłącznie na przedstawieniu ustaleń i wniosków końcowych opinii lekarskich. Nie podjęto próby dokonania własnych ustaleń, przeprowadzenia stosownych rozważań prawnych, czy oceny wydanych w sprawie obu opinii lekarskich. Skarżąca podniosła, że to organ sanitarny prowadzi postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej i jego zadaniem jest ustalenie wystąpienia wymaganych do tego przesłanek. Wprawdzie opinie lekarskie są do tego niezbędne, jednak mają charakter pomocniczy, a ich wnioski nie zwalniają organu od obowiązku ich oceny oraz przeprowadzenia postępowania zgodnie z zasadami określonymi w k.p.a. Zauważyła, że istnieje domniemanie związku przyczynowego między rozpoznaną chorobą, a występującymi w środowisku pracy warunkami narażającymi na jej powstanie. Domniemanie to jest wzruszalne, jednak wymaga wykazania, że nie można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem związku choroby z wykonywaną pracą, gdyż istnieją inne pozazawodowe czynniki wywołujące chorobę zawodową. Tego domniemania nie można obalić wyłącznie przez wymienienie czynnika pozazawodowego, bez dokonania przekonującej analizy medycznej w tym zakresie, tym bardziej, że z oceny narażenia zawodowego wynikało, iż warunki pracy skarżącej stwarzały ryzyko powstania choroby zawodowej. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoje stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy oddalił skargę jako niezasadną na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm., dalej p.p.s.a.). Sąd przytoczył treść art. 235¹ Kodeksu pracy i wskazał, że o stwierdzeniu choroby zawodowej decyduje zachowanie dwóch wymogów: - zamieszczenie schorzenia w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013, poz. 1367); - ustalenie związku przyczynowego pomiędzy powstaniem choroby a oddziaływaniem czynników szkodliwych występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy. Wystąpienie tych przesłanek lub ich brak organ jest obowiązany ustalić zgodnie z przepisami k.p.a. Organy odmówiły stwierdzenia choroby zawodowej wymienionej pod poz. 20.1 rozporządzenia uzasadniając swoje stanowisko wnioskami płynącymi z przeprowadzonego dochodzenia epidemiologicznego, w wyniku którego ustalono, że szczegółowa analiza czynności wykonywanych przez skarżącą w okresie zatrudnienia nie potwierdza narażenia stwarzającego na możliwość powstania wskazanej choroby zawodowej, a polegającego na wykonywaniu pracy związanej z koniecznością wykonywania szybkich, monotypowych i wysokopowtarzalnych ruchów zginania i prostowania nadgarstków w wymuszonym rytmie przez większość czasu pracy. W ocenie Sądu stanowisko takie jest uprawnione. Z kart oceny narażenia zawodowego dotyczących zatrudnienia w obu zakładach, w których strona pracowała wynika, że skarżąca mogła w czasie pracy zawodowej wykonywać ruchy o charakterze monotypowym prowadzące do powstania choroby zawodowej, jednak zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem w sprawie chorób zawodowych, ocena narażenia zawodowego przeprowadzana jest w toku ustalania rozpoznania choroby zawodowej przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust. 2 i 3 ww. rozporządzenia oraz dodatkowo w toku podejmowania decyzji przez państwowego inspektora sanitarnego. W orzeczeniu lekarskim z dnia 10 marca 2014 r. upoważniony lekarz zatrudniony w IMP w Ł. wyjaśnił, iż w czasie pracy u skarżącej nie występowały monotypowe wysokopowtarzalne szybkie ruchy w ciągu całej zmiany roboczej lub przez jej część, polegające na maksymalnym zgięciu i wyproście nadgarstka oraz dodatkowo nasilane przez współistniejące zgięcie promieniowe i łokciowe. Jednostka medyczna w precyzyjny sposób określiła jakie ruchy kwalifikują do uznania występowania w środowisku pracy narażenia zawodowego ze sposobu wykonywania pracy. Zakres wykonywanych czynności przez zainteresowaną nie wiązał się z dużym naciskiem w ciągu długiego okresu czasu mogącym wpłynąć na ucisk na pnie nerwów pośrodkowych i przyczynić się do wystąpienia zespołu cieśni. Dodatkowo celem zobrazowania ruchów mogących przyczynić się do powstania zespołu cieśni nadgarstka IMP wskazał stanowiska, przy których występuje takie narażenie czyli np. praca akordowa przy taśmach produkcyjnych, gdzie składanie detali odbywa się w bardzo krótkim czasie, a ruchy są powtarzalne i monotypowe. Za chybioną Sąd uznał argumentację skarżącej, jakoby miała w takim narażeniu pracować, gdyż nie wskazuje na to żaden z dowodów zgromadzonych w aktach sprawy. IMP w Ł. w orzeczeniu uzupełniającym przytoczył etiologię zespołu cieśni nadgarstka, podkreślając, że czynników pozazawodowych może być wiele i trudno jest jednoznacznie wskazać pozazawodową etiologię schorzenia. Czynnikami ryzyka są choroby i okoliczności wpływające na zmianę architektury kanału nadgarstka, a przynajmniej obrzęk tkanek, co jest przyczyną ucisku na nerw pośrodkowy. Jako przyczynę podaje się m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, złamanie Collesa, niedoczynność tarczycy, otyłość, cukrzycę oraz zaburzenia gospodarki lipidowej. Częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka u kobiet zależy od zmian hormonalnych. IMP w Ł. wskazał, iż jedną z możliwych przyczyn powstania u skarżącej zespołu cieśni nadgarstka są zaburzenia metaboliczne (nietolerancja glukozy) oraz podwyższone stężenie lipidów. Zdaniem Sądu żaden z przywołanych dokumentów nie potwierdza jednoznacznie wykonywania szybkich, monotypowych i wysokopowtarzalnych ruchów zginania i prostowania nadgarstków w wymuszonym rytmie przez większość czasu pracy, wobec czego nie można uznać bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że to sposób wykonywania pracy był jedyną, bądź główną przyczyną rozpoznanego u pacjentki schorzenia, a tylko tego typu jednoznaczne stwierdzenie determinowałoby stwierdzenie choroby zawodowej u skarżącej. Organy trafnie uznały, że skarżąca nie pracowała w warunkach mogących zaindukować powstanie zespołu cieśni nadgarstka. Sam fakt wystąpienia choroby ujętej w obowiązującym wykazie chorób zawodowych nie jest tożsamy z rozpoznaniem choroby zawodowej, a jednostka medyczna wykluczyła istnienie związku przyczynowego pomiędzy narażeniem zawodowym a rozpoznanym schorzeniem. Rozstrzygnięcie organów oparte zostało na orzeczeniach lekarskich wydanych przez dwie kompetentne placówki medyczne, które zgodnie wypowiedziały się o braku podstaw do zdiagnozowania u skarżącej tej choroby zawodowej. Sąd podkreślił, że w świetle § 8 ust. 1 rozporządzenia tylko rozpoznanie choroby zawodowej przez lekarza specjalistę zatrudnionego w placówce służby zdrowia określonej w § 5 ust. 2 i 3 tego rozporządzenia stanowi podstawę upoważniającą organy sanitarne do stwierdzenia choroby zawodowej. Kryteria te spełniają zarówno lekarz zatrudniony w WOMP w T., jak i w IMP w Ł., których orzeczenia poprzedziły rozstrzygnięcia zapadłe w obydwu instancjach. Orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej ma charakter kwalifikowanej opinii biegłego i stanowi zasadniczy dowód w sprawie, bez którego organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. Organ jest takim orzeczeniem związany i nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do stwierdzenia odmiennego schorzenia. Orzeczenie placówki medycznej podlega jak każdy dowód w postępowaniu ocenie pod kątem zachowania kryteriów wyznaczonych art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. Nie oznacza to jednak możliwości kwestionowania ujętego w orzeczeniu rozpoznania w sytuacji, gdy nie budzi ono istotnych wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Zakwestionowania orzeczenia lekarskiego można dokonać tylko pod względem formalnym (np. wydanie przez nieuprawnionego lekarza, czy w nieprawidłowej formie), nie zaś w zakresie dotyczącym ich merytorycznej treści. Istotą związania jest to, że organy nie dysponując przeciwdowodami mogącymi orzeczenia podważyć, nie mają w tym zakresie przesłanek do formułowania wniosków innych niż te, które ustalono w toku badań stanowiących podstawę tych orzeczeń. Skarżąca nie przedstawiła przeciwdowodu, który w sposób wystarczający pozwalałby na zakwestionowanie stanowiska wyrażonego w orzeczeniach placówek medycznych obu szczebli. W toku postępowania administracyjnego nie powołała się na żadne dowody, które w sposób odmienny kształtowałyby ustalenia dokonane w sprawie przez właściwe jednostki medyczne. W skardze kasacyjnej K. Ł., działająca przez zawodowego pełnomocnika, zaskarżyła powyższy wyrok w całości. Skarżąca zarzuciła: 1) na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a naruszenie przepisów prawa materialnego przez niezastosowanie § 6 ust. 1 i 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych w odniesieniu do orzeczenia IMP w Ł. i Poradni Chorób Zawodowych w T., które nie uwzględniły okresu pracy w warunkach narażenia zawodowego, 2) na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a naruszenie przepisów postępowania: a) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c oraz art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 76 § 1 k.p.a. poprzez oddalenie skargi pomimo, że z karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, sporządzonej przez PPIS w G. 17 kwietnia 2013 r., będącej dokumentem urzędowym wynikało, iż skarżąca pracowała w warunkach narażenia zawodowego, b) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c oraz art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 80 k.p.a. poprzez oddalenie skargi pomimo naruszenia przez organy administracji obu instancji zasady swobodnej oceny dowodów polegającego na nieuwzględnieniu w ocenie dowodów karty oceny narażenia zawodowego z której wynika, że skarżąca wykonywała pracę w warunkach narażenia zawodowego nieprzerwanie niemal przez 34 lata, oraz nieuwzględnienie wyniku badań laboratoryjnych z dnia 10 kwietnia 2014 r., świadczących, że u skarżącej nie występuje nietolerancja na glukozę. W oparciu o powyższe zarzuty wniesiono o uchylenie powyższego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Bydgoszczy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie od PWIS kosztów postępowania według norm przepisanych. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej wskazano, że Sąd naruszył art. 76 § 1 k.p.a. przez ustalenie, iż nie został spełniony również drugi warunek rozpoznania choroby zawodowej dotyczący sposobu wykonywania pracy na stanowiskach zajmowanych przez skarżącą, że w trakcie pracy nie wykonywała długotrwale monotypowych, wysokopowtarzalnych szybkich ruchów w ciągu całej lub przez znaczną część zmiany roboczej. Ustalenie to jest sprzeczne z treścią karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, sporządzonej przez PPIS w G. 17 kwietnia 2013 r., w którym organ ustalił, że skarżąca wykonywała pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej w okresie od 1979 r. do chwili obecnej we wszystkich zakładach w jakich pracowała. Karta ta ma walor dokumentu urzędowego korzystającego z domniemania prawdziwości, a przede wszystkim z domniemania zgodności z prawdą oświadczenia organu, od którego pochodzi i nie może być kwestionowany bez obalenia tych domniemań i bez przeprowadzenia przeciwdowodów. Sąd i PWIS w B. wydały rozstrzygnięcia z naruszeniem zasady swobodnej oceny dowodów wyrażonej w art. 80 k.p.a. poprzez przyjęcie, że orzeczenia lekarskie z dnia 17 lipca 2013 r. IMP Ł. , z dnia [...] maja 2013 r. Poradni Chorób Zawodowych w T. i opinia uzupełniająca z dnia 10 marca 2014 r. IMP w Ł. są spójne, przekonywujące i spełniają kryteria opinii biegłego, ponadto oparte na wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym jednostki naukowo-badawczej (IMP w Ł.), oraz na wypracowanych i obowiązujących w diagnostyce i orzecznictwie o chorobach zawodowych zasadach. Tymczasem z karty oceny narażenia zawodowego wynika, że skarżąca wykonywała je praktycznie nieprzerwanie przez 34 lata pracy. Sąd zignorował ten dowód wskazując w uzasadnieniu, że żaden z dowodów zgromadzonych w aktach sprawy nie wskazuje na to, aby skarżąca miała w takim narażeniu pracować. Skarżąca podniosła, że PWIS w B. uchylając pierwszą decyzję PPIS w G. w dniu [...] listopada 2013 r. wskazał na błędy w orzeczeniu IMP w Ł. polegające na tym, że w opinii stwierdzono zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej (pomimo dołączonych do akt sprawy wyników badań laboratoryjnych nie potwierdzających zaistnienia wyżej wymienionych zaburzeń). Opinia uzupełniająca nie odnosi się do tych zastrzeżeń, a zarzuty skarżącej, że opinia IMP w Ł. jest nierzetelna, stronnicza i lakoniczna są pominięte. Sąd nie odniósł się do tych zarzutów i powtórzył za IMP w Ł., że jedną z możliwych przyczyn powstania choroby występującej u skarżącej, tj. zespołu cieśni nadgarstka są zaburzenia metaboliczne (nietolerancja glukozy). W przypadku skarżącej nie ma to miejsca, o czym świadczą wyniki badań dołączone do odwołania skarżącej z dnia 15 kwietnia 2014 r. Badania zostały wykonane 10 kwietnia 2014 r. i w ich wyniku nie stwierdzono nietolerancji na glukozę. Skarżąca podkreśliła, że w sytuacji, gdy dokonana diagnostyka potwierdziła istnienie obustronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka ważną kwestią dla ustalenia czy schorzenie to stanowi chorobę zawodową stała się właściwa ocena narażenia zawodowego pozwalająca na wskazanie, czy choroba ta pozostaje w związku przyczynowym ze środowiskiem pracy skarżącej lub sposobem jej wykonywania (§ 2 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie chorób zawodowych). Ocena ta musi być należycie przedstawiona i omówiona w decyzji rozstrzygającej sprawę co do istoty, gdyż w tym zakresie obowiązują ogólne przepisy procedury administracyjnej, określające również wymogi decyzji administracyjnej. Wśród nich znajduje się uzasadnienie faktyczne, które winno zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej (art. 107 § 1 i 3 k.p.a.). Pełne ustalenia w tym zakresie powinny znaleźć się również w decyzji organu drugiej instancji zwłaszcza, gdy odwołanie kwestionuje ustalony w sprawie stan faktyczny. Nie odniesiono się też do cytowanego orzeczenia WSA w Gliwicach oraz wniosku skarżącej, aby PWIS w B. wskazał konkretne przykłady schorzeń i ich oceny odnoszące się do pracy skarżącej (pracy kasjera). Organ i Sąd w B. powtarzają za IMP w Ł., że narażenie na przedmiotową chorobę zawodową dotyczy tylko pracy akordowej przy taśmach produkcyjnych - składanie detali z kilku części w bardzo krótkim czasie, izolowanie wiązek przewodów elektrycznych, pakowanie ręczne produktów na tackach, wykrawanie partii mięsa w tuszach, a nie odnosi się do stanowisk biurowych, w tym kasjerki i związanej z tym czynności liczenia dużych ilości pieniędzy przez cały dzień pracy. Nie odniesiono się również do wniosku zawartego w skardze o przywołanie przykładów orzecznictwa PWIS w B. co do tego rodzaju schorzenia i jego oceny odnośnie analogicznych stanowisk pracy co skarżąca. Nie uwzględniono wniosku o zmianę jednostki orzeczniczej z uwagi na podniesione zastrzeżenia co do rzetelności opinii. Skarżąca podniosła, że art. 2351 K.p. co do zasady nie wyłącza dopuszczalności rozpoznania choroby zawodowej w przypadkach, gdy obok ustalenia, że choroba mogła zostać spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, ujawniono również inne dysfunkcje organizmu badanej, predysponujące do powstania schorzenia wymienionego w wykazie chorób zawodowych, chyba że dysfunkcje te stanowią wyłączną albo wysoce prawdopodobną przyczynę powstania tych chorób. Jednak nie dające się usunąć w tym zakresie wątpliwości nie mogą być tłumaczone na niekorzyść pracownika. Utrwalony jest pogląd, że w przypadku pozytywnego ustalenia, że stwierdzona choroba jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych i praca była wykonywana w warunkach narażających na jej powstanie, istnieje domniemanie związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm. ), zwanej dalej p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania. W rozpoznawanej sprawie nie zachodzi żadna z okoliczności skutkujących nieważnością postępowania, o jakich mowa w art. 183 § 2 p.p.s.a. i nie zachodzi żadna z przesłanek, o których mowa w art. 189 p.p.s.a., które Naczelny Sąd Administracyjny rozważa z urzędu dokonując kontroli zaskarżonego skargą kasacyjną wyroku. Wobec tego Naczelny Sąd Administracyjny przeszedł do zbadania zarzutów kasacyjnych. Skarga kasacyjna wniesiona w niniejszej sprawie zawiera usprawiedliwione podstawy zaskarżenia. Po pierwsze, zasadne są zarzuty dotyczące naruszenia przez Sąd pierwszej instancji art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) oraz art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 80 k.p.a. oraz § 6 ust. 1 i 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, a to z poniższych względów. Jak stanowi art. 3 § 1 p.p.s.a. sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 5 lipca 2002 roku – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm. – aktualnie t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 1066) wojewódzki sąd administracyjny sprawuje w zakresie swojej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem, jeśli ustawa nie stanowi inaczej. W świetle tych przepisów wojewódzki sąd administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego. Za chorobę zawodową - jak stanowi art. 235¹ Kodeksu pracy - uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Zauważyć należy, iż ustawodawca w art. 235¹ Kodeksu pracy wprost wskazał na dopuszczalność stwierdzenia choroby zawodowej nie tylko w przypadku, gdy bezspornie można przyjąć, że chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych spowodowało działanie czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo sposób wykonywania pracy, ale również wtedy, gdy taki związek przyczynowy można stwierdzić z "wysokim prawdopodobieństwem". W tym stanie prawnym należy uznać, że przesłanka stwierdzenia z "wysokim prawdopodobieństwem" związku przyczynowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem a warunkami wykonywanej pracy, zwalnia organy administracji z konieczności badania wszystkich możliwych pozazawodowych czynników, które mogą wywołać przedmiotowe schorzenia, tym bardziej, jeżeli warunki pracy wskazują na zawodową etiologię choroby ( por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 15 czerwca 2012 r., sygn. akt II OSK 748/12 - LEX nr 1216762 ). Na gruncie art. 2351 Kodeksu pracy nie jest zatem wymagane bezsporne wykazanie związku przyczynowego między pracą w warunkach narażenia ("narażeniem zawodowym"), a stwierdzonym schorzeniem. Uznanie danej choroby za chorobę zawodową zależy od ustalenia wykonywania zatrudnienia w warunkach narażających na jej powstanie. Nadto, wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych nie jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby. Rozpoznanie choroby zawodowej ( art. 2352 Kodeksu pracy ) może nastąpić w późniejszym okresie od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, niż okres ustalony w wykazie chorób zawodowych - stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych ( Dz. U. Nr 105, poz. 869 – aktualnie t.j. Dz. U. z 2013r, poz. 1367 ) - pod warunkiem, że w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych wystąpiły objawy chorobowe i objawy te są udokumentowane ( por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 3 marca 2015 r., sygn. akt II OSK 1872/13 - CBOSA). Za chorobę zawodową uznaje się przewlekłą chorobę obwodowego układu nerwowego wywołaną sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka, tj. chorobę zawodową wymienioną w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do powyższego rozporządzenia. Przypomnieć należy, iż zgodnie z § 8 ust. 1 powołanego wyżej rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Jednocześnie § 6 ust. 1 tego rozporządzenia wyraźnie stanowi, iż orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania wydaje się na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Stosownie do art. 133 § 1 p.p.s.a. Sąd wydaje wyrok po zamknięciu rozprawy na podstawie akt sprawy. Skoro Sąd wydaje wyrok na podstawie akt sprawy, to tym samym badając legalność zaskarżonej decyzji Sąd ocenia jej zgodność z prawem materialnym i procesowym w aspekcie całości zgromadzonego w postępowaniu administracyjnym materiału dowodowego. Zadaniem Sądu administracyjnego jest ocena zgodności z prawem zaskarżonego aktu i przeprowadzonego postępowania administracyjnego, w tym ocena, czy organ administracji publicznej w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy. Wystąpienie szkodliwych czynników nie musi być zawinione przez pracodawcę i nie musi wynikać z przekroczenia dopuszczalnych norm, wystarczy wystąpienie w środowisku pracy czynnika, który jest szkodliwy choćby dla jednego pracownika ze względu na jego osobniczą wrażliwość (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 stycznia 1994 r., SA 1640/93, ONSA 1995/1/28 ). Możliwe jest bowiem uznanie choroby za zawodową, gdy równocześnie obok zatrudnienia w warunkach narażających na powstanie choroby występują inne czynniki chorobotwórcze. Nie wyłącza to możliwości wykazania, że powstanie choroby w konkretnym przypadku nastąpiło z innych przyczyn, nie związanych z wykonywaniem zatrudnienia, przy czym nie dające się usunąć wątpliwości nie mogą być tłumaczone na niekorzyść pracownika zatrudnionego w warunkach narażających na zachorowanie (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 kwietnia 1982 r., III SA 372/82, ONSA /1982 /1/33 ). Tylko wykazanie, że choroba została spowodowana /wyłącznie/ przyczynami nie pozostającymi w związku z pracą pozwala na obalenie domniemania związku przyczynowego warunków pracy ze stwierdzonymi schorzeniami. W niniejszej sprawie w decyzjach organów obu instancji i w orzeczeniach lekarskich powołano się na pozazawodowe czynniki wystąpienia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka – zaburzenia metaboliczne ( nietolerancja glukozy). Z uwagi na powyższe zauważyć należy, iż w aktach sprawy jedynym dokumentem, mającym potwierdzać u skarżącej występowanie nieprawidłowej tolerancji glukozy, jest wykonany jednorazowo w Klinice Chorób Zawodowych i Toksykologii Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Ł. test obciążenia glukozą – karta informacyjna leczenia klinicznego z dnia 16 lipca 2013 r. ( na czczo 97 mg/dl; po 2 h po obciążeniu 75 g glukozy – 153mg/dl). Skarżąca do odwołania od decyzji organu I instancji z dnia [...] kwietnia 2014 r. załączyła wyniki badań przeprowadzonych w Laboratorium Medycznym [...] w B., w tym test glukozy wykonany w dniu 10 kwietnia 2014 r., który potwierdza wynik w granicach normy ( na czczo 91,6 mg/dl [norma 70 – 99] po 2 h po obciążeniu 75 g glukozy – 123,4 mg/dl [ norma 70 – 140 ]). Także karty informacyjne leczenia szpitalnego z dnia 27 kwietnia 2011 r., z dnia 10 marca 2012 r. i z dnia 13 czerwca 2012 r. ( zabiegi operacyjne zespołu cieśni w obrębie nadgarstka ) nie wskazują na nieprawidłową tolerancji glukozy. W tej sytuacji rodzą się uzasadnione pytania, czy jednorazowy test może stanowić podstawę do rozpoznania nieprawidłowej tolerancji glukozy, a także, który z testów jest miarodajny – mając na uwadze, że oba testy przeprowadzono na czczo i 2 h po obciążeniu 75 g glukozy. Podkreślić należy, iż zarówno Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Ł., jak i organy obu instancji, nie wypowiedziały się w tej kwestii. Także Sąd pierwszej instancji całkowicie pominął powyższe okoliczności. W tym stanie rzeczy w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, nie doszło do należytego rozważenia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia tej sprawy. Warunkiem wydania prawidłowych orzeczeń lekarskich przez jednostki medyczne jest należyta ocena zgromadzonego materiału dowodowego sprawy. Tym materiałem dowodowym są także wyniki badań przedstawionych przez skarżącą. Zaznaczyć też należy, iż w aktach sprawy brak jest dokumentacji wskazującej, aby skarżąca pozostawała pod opieką lekarską z powodu podwyższonego poziomu cukru czy nietolerancji glukozy jak też z powodu zaburzeń gospodarki lipidowej i węglowodanowej. W tej sytuacji nie można uznać, że postępowanie administracyjne w tej sprawie przeprowadzono z zachowaniem reguł ustanowionych w art. 80 k.p.a. i rozważono okoliczności istotne, a zarazem konieczne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy. Ponadto, organy obu instancji nie oceniły i nie rozważyły należycie diametralnej różnicy między Kartą oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej sporządzoną w dniu 14 kwietnia 2013 r. przez Sekcję Prewencji Chorób Zawodowych PSSE w G. i stanowisk wyrażonych w orzeczeniach lekarskich i przez organy w kolejnych decyzjach. Zauważyć należy, iż powyższy dokument dotyczy obu zakładów pracy i stwierdza, że uwzględniając wieloletnie narażenie zawodowe (łącznie około 32 lata ) – wykonywanie powtarzających się ruchów nadgarstków z jednoczesnym zaciskaniem i skręcaniem obu rąk, należy uznać że takie warunki pracy (sposób jej wykonywania ) stwarzały możliwość powstania choroby zawodowej - zespołu cieśni w obrębie nadgarstków. Rację ma skarżąca, że orzeczenia lekarskie są lakoniczne i ogólnikowe – tak w zakresie oceny zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jak i oceny narażenia zawodowego skarżącej. Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Ł. powołał się na wieloletnie doświadczenie orzecznicze oraz wypracowane i obowiązujące w diagnostyce i orzekaniu o chorobach zawodowych zasady. Z powyższych względów celowe wydaje się wskazanie na informacje wynikające z opracowania M. L. i J. W. - Czynniki etiologiczne zespołu cieśni nadgarstka u osób zawodowo wykonujących monotypowe ruchy w nadgarstku ( por. Medycyna Pracy 2014;65(2) © Instytut Medycyny Pracy im. prof. J.Nofera w Ł. - M. L., J.W.– Czynniki etiologiczne zespołu cieśni nadgarstka u osób zawodowo wykonujących monotypowe ruchy w nadgarstku – dostępne na stronie internetowej Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Ł. - http://medpr.imp. [...].pl). W powyższym opracowaniu stwierdza się m.in., że: "Najliczniej wśród badanych reprezentowani byli pracownicy administracyjni.(...) Do najlepiej udokumentowanych zawodowych czynników sprawczych zespołu cieśni nadgarstka (...) należy także stwierdzony w ww. grupie rodzaj narażenia zawodowego na długotrwałe, powtarzane monotypowe ruchy nadgarstka w różnych płaszczyznach i/lub monotypowe ruchy chwytania, zaciskania rąk na narzędziach pracy lub obrabianych przedmiotach z użyciem dużej siły i długotrwałą przymusową pozycją kończyn górnych w stawach nadgarstka, oraz w niektórych przypadkach dodatkowo narażenie na drgania mechanicznie (wibrację miejscową). W analizowanej 300-osobowej populacji 35% (105 osób) stanowili pracownicy biurowi (referenci, sekretarki, księgowi, protokolanci, maszynistki, statystycy, osoby wprowadzające dane do systemów komputerowych, rejestratorki). Mimo manualnego charakteru pracy i w niektórych przypadkach potencjalnego ryzyka narażenia na monotypię ruchów w stawach nadgarstka ta grupa zawodowa znajduje się w grupie umiarkowanego ryzyka (....). Co prawda Franklin i wsp. (23) zapadalność roczną na ZCN w tej grupie zawodowej oszacowali na 0,8/1000 osób, ale kontrastuje to z wyższą zapadalnością w populacji ogólnej – 1–3,46/1000 (24–26). Z kolei Roquelaure i wsp. (18) stwierdzili kilka przypadków ZCN w zawodach urzędniczych, ale tylko 3 subgrupy (tzw. pracowników biurowych / urzędników niższego szczebla, tj. kasjerów, operatorów przetwarzania danych) zaliczyli do grupy wysokiego ryzyka (...). W opracowaniu tym wskazano, że: "Godne uwagi jest, że autorzy pracy nie wykluczyli z analizy pacjentów z pozazawodowymi czynnikami etiologicznymi ZCN, wśród których otyłość, cukrzyca i choroby tarczycy dotyczyły 30% kobiet i 20% mężczyzn. Nadto wskazano, że "Obustronny ZCN stwierdzono u 12, a jednostronny – u 6 pacjentów i w każdym przypadku dotyczył on ręki dominującej (u 1 osoby – lewej, u 5 osób – prawej)". Autorzy powyższego opracowania stwierdzili, że: "Otwarte pozostaje pytanie, na ile współistniejące choroby czy zaburzenia ogólnoustrojowe zwiększają prawdopodobieństwo powstania ZCN u pracujących w zawodach o wysokim stopniu ryzyka rozwoju tej neuropatii." Zwrócili uwagę, że "otyłość, cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, niedoczynność tarczycy i inne czynniki mogące prowadzić do uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka nie są jednoznaczne z rozwojem ZCN". ( por. Medycyna Pracy 2014;65(2) © Instytut Medycyny Pracy im. prof. J.Nofera w Ł. - M. L., J.W. – Czynniki etiologiczne zespołu cieśni nadgarstka u osób zawodowo wykonujących monotypowe ruchy w nadgarstku – dostępne na stronie internetowej Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Ł. - http://medpr.imp. [...].pl). Uzasadnienie orzeczeń lekarskich i decyzji administracyjnych zdają się świadczyć o tym, że nie rozważono należycie okoliczności niniejszej sprawy. Prawidłowa ocena akt administracyjnych wskazuje, iż w niniejszej sprawie organy naruszyły art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. W takiej sytuacji nie można uznać wydanych orzeczeń lekarskich za miarodajne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy, a ocena materiału dowodowego została dokonana z obrazą art. 80 k.p.a. Postępowanie w niniejszej sprawie winno być ponownie przeprowadzone z uwzględnieniem powyższych rozważań Naczelnego Sądu Administracyjnego. Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 188 w związku z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 718 ze zm.) uchylił zaskarżony wyrok oraz rozpoznał skargę i uchylił decyzje organów obu instancji. O kosztach orzeczono na podstawie art. 203 pkt 1 p.p.s.a.