VI SA/Wa 1818/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędziowie Sędzia WSA Jacek Fronczyk (spr.) Sędzia WSA Sławomir Kozik Protokolant ref. staż. Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 listopada 2016 r. sprawy ze skargi P. J. (małoletni) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego P. J. (małoletni) kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. W dniu 1 lutego 2008 r., do Kancelarii Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek E. J. - przedstawiciela ustawowego małoletniego P. J., o skierowanie syna na leczenie kardiochirurgiczne i badania diagnostyczne poza granicami kraju, do wskazanej we wniosku placówki medycznej: [...], w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Przedmiotowy wniosek został wypełniony w części I, II i III w październiku 2007 r., tj. w okresie obowiązywania ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w poprzednim jej brzmieniu (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"). Następnie zgodnie z obowiązującym wówczas rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729) przedmiotowy wniosek z wypełnioną częścią I, II i III został przekazany - zgodnie z § 2 ust. 5 ww. rozporządzenia - przez lekarza wnioskującego specjalistę chorób dziecięcych i kardiologa, konsultantowi krajowemu w dziedzinie kardiochirurgii w celu zaopiniowania. Jako cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą, w części II przedmiotowego wniosku lekarz wnioskujący, J. Z.: specjalista chorób dziecięcych, kardiolog z Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w [...], wskazała cyt. "Leczenie Kardiochirurgiczne Reoperacja po nieudanej korekcji całkowitej w 07/07 w L.. Korekcja całkowita ma być poprzedzona badaniami diagnostycznymi echo i cewnikowanie". Ponadto w części II przedmiotowego wniosku ww. specjalista jako proponowaną zagraniczną placówkę opieki medycznej wymieniła [...], w Stanach Zjednoczonych. Jednocześnie w części III przedmiotowego wniosku lekarz wnioskujący wskazała, że u małoletniego P. J. rozpoznano atrezję zastawki tętnicy płucnej, skrajną hipoplazję tętnic płucnych, ubytek w przegrodzie między komorowej, kolaterale aortalno-płucne. Zgodnie z opinią lekarz wnioskującej wadę serca rozpoznano u dziecka w 3 dobie życia. W okresie od 1 do 7 czerwca 2005 r. małoletni P. J. przebywał w Klinice [...] w [...], gdzie przeprowadzono diagnostyczne cewnikowanie serca i nie zakwalifikowano dziecka do leczenia kardiochirurgicznego. W listopadzie 2006 r. w Klinice [...] w [...] potwierdzono rozpoznanie i podtrzymano decyzję o braku możliwości leczenia kardiochirurgicznego. W lipcu 2007 r. - w ośrodku niemieckim - dziecko zostało poddane nieudanemu leczeniu kardiochirurgicznemu - unifokalizacji naczyń krążenia płucnego. W wyniku ww. leczenia doszło do pooperacyjnej niewydolności wielonarządowej oraz konieczna była reoperacja paliatywna. Część IV przedmiotowego wniosku została zaopiniowana przez prof. dr hab. n. med. S. W. - konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii w dniu 18 stycznia 2008 r. W Jego opinii, pełen wachlarz badań diagnostycznych jest możliwy do wykonania w kraju. Możliwość wykonania wnioskowanej diagnostyki w ośrodkach krajowych potwierdzają między innymi dołączone do akt sprawy karty informacyjne leczenia szpitalnego małoletniego P. J. w Klinice [...] w [...] oraz w Oddziale [...] w [...]. Jednocześnie oceniając zasadność leczenia poza granicami kraju prof. dr hab. n. med. S. W., po zapoznaniu się z możliwościami leczenia wady na terenie kraju i skonsultowaniu chorego dziecka w Klinice [...] (ICZMP) w [...], kierowanej przez prof. dr hab. n. med. J. M. uznał, iż istnieje możliwość leczenia dziecka w kraju. Powyższe potwierdza także pismo prof. dr hab. n. med. J. M. z dnia 7 stycznia 2008 r., kierowane do ww. konsultanta krajowego, z którego wynika, iż po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną P. J., podejmie się dalszego leczenia dziecka w Klinice [...] w[...]. Rozpatrzenie wniosku złożonego przez E. J. nastąpiło zgodnie z obowiązującymi w dacie złożenia wniosku zmienionymi przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i w trybie określonym ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172). Stosownie do postanowień art. 12 ww. ustawy zmieniającej, wnioski o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, złożone do Ministra Zdrowia do 31 grudnia 2007 r., są rozpatrywane zgodnie z trybem określonym przepisach art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach według zasad określonych w ustawie zmieniającej, a organem właściwym do ich rozpatrzenia jest Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (Prezes NFZ). Decyzją z [...] lutego 2008 r. nr [...] Prezes NFZ odmówił wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w zakresie objętym wnioskiem, w [...] w Stanach Zjednoczonych. Na skutek skargi wniesionej do przez E. J. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, powyższa decyzja Prezesa NFZ z [...] lutego 2008 r. została uchylona wyrokiem z 5 sierpnia 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 507/08. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 19 maja 2009 r., sygn. akt GSK 930/08, oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ od powyższego WSA w Warszawie. Rozpoznając ponownie sprawę Prezes NFZ decyzją z [...] września 2009 r. nr [...] ponownie odmówił przeprowadzenia poza granicami kraju wnioskowanego leczenia u małoletniego P. J.. Na ww. decyzję E. J. wniosła skargę do WSA w Warszawie, który wyrokiem z 4 lutego 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1925/09 uchylił decyzję Prezesa NFZ z [...] września 2009 r. Po raz kolejny rozpoznając sprawę Prezes NFZ, mając na uwadze wskazania WSA w W., pismem z 23 czerwca 2010 r. odesłał wniosek do [...] OW NFZ w celu usunięcia braków formalnych. [...] OW NFZ wezwał E. J. do uzupełnienia wniosku, w szczególności w zakresie wypełnienia wniosku przez specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, ponieważ w celu szczegółowego określenia (opisania) sposobu (metody) leczenia kardiologicznego dziecka, a następnie ewentualnej możliwości porównania tego leczenia z leczeniem proponowanym w kraju oraz poza granicami kraju, niezbędne jest wypełnienie wniosku przez lekarza specjalistę z zakresu kardiochirurgii. [...] października 2010 r. E. J. wniosła do WSA w Warszawie skargę na czynności NFZ wraz ze skargą na przewlekłość postępowania. WSA w Warszawie wyrokiem z 10 marca 2011 r., sygn. akt VI SAB/Wa 62/10 oddalił skargę na bezczynność Prezesa NFZ w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, lecz Naczelny Sąd Administracyjny uwzględnił złożoną skargę kasacyjną i wyrokiem z 20 grudnia 2012 r., sygn. akt II GSK 1900/11 uchylił wyrok WSA z 10 marca 2011 r., sygn. akt VI SAB/Wa 62/10 i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. WSA w Warszawie wyrokiem z 18 marca 2013 r., sygn. akt VI SAB/Wa 11/13 zobowiązał Prezesa NFZ do rozstrzygnięcia wniosku P. J. w terminie 30 dni od uprawomocnienia się wyroku, nie uzależniając decyzji od jego uzupełnienia poprzez wypełnienie II części wniosku przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego. WSA uznał, że w gestii organu leży merytoryczna ocena wniosku, tj. przede wszystkim ustalenie, czy wnioskowana w II części wniosku "korekcja całkowita" oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama, w szczególności gdy chodzi o rokowania co do stanu zdrowia, z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w IV części wniosku, doprecyzowaną następnie przez prof. M. jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu". Prezes NFZ stwierdził, że aby spełnić wymagania sądu wskazane w ww. wyroku, niezbędne jest określenie szczegółowego zakresu wnioskowanego leczenia kardiochirurgicznego, bowiem tylko przy precyzyjnie i jasno określonym sposobie (metodzie) proponowanego leczenia kardiochirurgicznego dziecka możliwe będzie dokonanie szczegółowej oceny merytorycznej wniosku oraz porównania proponowanego w kraju i za granicą leczenia kardiochirurgicznego dziecka w oparciu o wskazania medyczne, zakres leczenia i spodziewane efekty terapeutyczne - zgodnie ze wskazaniami sądu. Powyższe należy wyłącznie do kompetencji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiochirurgii, bowiem organ nie ma umocowań prawnych ani kompetencji do wskazywania i ustalania szczegółowych kwestii związanych z leczeniem wysokospecjalistycznym jakim jest leczenie kardiochirurgiczne dziecka. Mając zatem na uwadze wytyczne wskazane w wyroku WSA z 18 marca 2013 r., Prezes NFZ wystąpił do prof. dr. hab. M. Z. - konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii z prośbą o określenie aktualnego stanu zdrowia dziecka oraz ustalenie szczegółowego zakresu leczenia kardiochirurgicznego, a także ustalenie możliwości realizacji ewentualnego leczenia operacyjnego w ośrodkach krajowych, a w przypadku braku takiej możliwości, wskazanie ośrodków zagranicznych, które mogą te świadczenia wykonać. Ponadto, Prezes NFZ wystąpił o rozważenie powołania konsylium lekarzy specjalistów w zakresie kardiochirurgii dziecięcej, które po wykonaniu aktualnych badań diagnostycznych, dokona aktualnej oceny stanu zdrowia dziecka oraz wskaże krajowy ośrodek, który może wykonać niezbędne dla dziecka leczenie kardiochirurgiczne, a w przypadku braku takiej możliwości wskaże ośrodek zagraniczny. 24 stycznia 2014 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo prof. dr. hab. M. Z., w którym ww. specjalista poinformował, że przed wydaniem opinii w sprawie małoletniego P. J. istnieje konieczność hospitalizacji chłopca w [...] w [...], celem określenia aktualnego stanu zdrowia oraz wyznaczenia dalszej strategii leczenia chłopca (określenie szczegółowego zakresu leczenia kardiochirurgicznego) - przy udziale polskich ekspertów w zakresie kardiochirurgii dziecięcej. Pismem z 8 kwietnia 2014 r. Prezes NFZ wystąpił ponownie do prof. dr. hab. M. Z. z prośbą o przekazanie dotychczasowych ustaleń w sprawie. W odpowiedzi prof. dr hab. M. Z. poinformował, iż cyt. "Mocno zajmujemy się sprawą małoletniego P. J., o czym świadczy fakt konsultacji w wiodących ośrodkach europejskich, ale także rodzaj prowadzonych negocjacji z ośrodkiem amerykańskim w Stanford". W dalszej części pisma ww. specjalista wskazał, iż dziecko było hospitalizowane w [...] w [...], oraz że prowadzone są konsultacje z wiodącymi w Polsce kardiochirurgami - prof. B. M., prof. J. M. oraz prof. J. S.. Pismem z 26 czerwca 2014 r. Prezes NFZ wystąpił ponownie do prof. dr. hab. M. Z. z prośbą o przekazanie stanowiska konsylium krajowych lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiochirurgii dziecięcej w przedmiotowej sprawie. W odpowiedzi prof. dr hab. M. Z., przy piśmie z 7 lipca 2014 r., przekazał pismo skierowane do E. J., w którym zawarto stanowisko lekarzy specjalistów kardiochirurgii dziecięcej odnośnie dalszego leczenia P. J.. Z ww. pisma sporządzonego przez prof. dr. hab. M. Z. oraz prof. dr. hab. J. B. wynika, że dokumentacja medyczna P. J. konsultowana była przez dr C. (ze szpitala [...]we Włoszech) oraz dr. M. G. (ze szpitala [...] w USA), wyniki obu konsultacji są zbieżne. Wskazano, że aktualna sytuacja hemodynamiczna dziecka jest bardzo trudna, co potwierdza wynik cewnikowania serca z 2012 r. oraz wynik badania angio-CT z lutego 2014 r. Powyższe nie pozwala na skuteczne przeprowadzenie zabiegu unifokalizacji tętnic płucnych. Niemniej jednak w celu dokładnego wyjaśnienia unaczynienia niezakontrastowanych obszarów obu płuc konieczne jest przeprowadzenie wstecznej wenografii płucnej (cewnikowanie serca), które powinno być wykonane na aparacie dwupłaszczyznowym z opcją angiografii rotacyjnej, co ograniczyłoby ilość wstrzykiwanego kontrastu podczas badania dziecka. Aparat tego typu znajduje się w [...] Centrum Zdrowia Dziecka w [...]. Bez uzyskania wyniku ww. badania nie będzie możliwe ustalenie dalszej strategii leczenia dziecka. Dodatkowo prof. dr hab. M. Z. oraz prof. dr hab. J. B. wskazali, że urządzenia do cewnikowania serca czy też wykonania angio CT w Polsce są takie same jak w USA czy we Włoszech. Prezes NFZ pismem z 18 sierpnia 2014 r. poinformował E. J. o dotychczasowych ustaleniach w sprawie oraz konieczności dołączenia do akt sprawy wyników ww. badania diagnostycznego w celu umożliwienia podjęcia decyzji w przedmiocie wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. E. J. w piśmie z 27 sierpnia 2014 r. wskazała, że cyt. "badanie cewnikowania serca do którego zmusza mojego synka prof. Z., które i tak nic nowego nie wniesie w tej sprawie, to kolejna próba narażenia mojego dziecka na utratę zdrowia i życia z powodu braku odpowiedniego zabezpieczenia kardiochirurgicznego w razie powikłań podczas badania", oraz że wnosi o wyrażenie zgody na wyjazd swojego dziecka na badanie cewnikowania serca do ośrodka w Stanach Zjednoczonych Ameryki - [...]. Mając powyższe na uwadze Prezes NFZ 9 września 2014 r. wystąpił do prof. dr. hab. M. Z. z prośbą o opinię konsylium polskich kardiochirurgów i kardiologów powołanych w przedmiotowej sprawie. 18 września 2014 r., za pośrednictwem poczty elektronicznej, do Centrali NFZ wpłynęła opinia konsylium, która nie była podpisana przez wszystkich lekarzy specjalistów. 14 października 2014 r. również za pośrednictwem poczty elektronicznej wpłynęła uzupełniona o podpisy lekarzy specjalistów opinia przedmiotowego konsylium. Z ww. opinii sporządzonej przez: dr M. G. - konsultanta kardiochirurga z [...], Columbus (USA), dr med. S. P. - kardiochirurga dziecięcego ze [...] Centrum Chorób Serca w [...], dr med. M. C. z Oddziału Kardiochirurgii dla Dzieci [...] ([...]), dr med. J. G. - konsultanta z Pracowni Diagnostyki Obrazowej [...] Centrum Chorób Serca w [...], dr med. P. B. - kardiologa dziecięcego ze [...] Centrum Chorób Serca w [...], dr med. R. F. - kardiologa dziecięcego ze [...] Centrum Chorób Serca w [...], prof. dr hab. J. B. - kardiologa dziecięcego ze [...] Centrum Chorób Serca w [...] – wynika, iż aktualna sytuacja hemodynamiczna P. J. jest bardzo trudna, co potwierdzają poddane szczegółowej analizie badania: cewnikowania serca (wykonane w [...] w 2012 r.) oraz angio CT (wykonane w [...] Centrum Chorób Serca w [...] w 2014 r.). Ww. specjaliści wskazali także, iż cyt. "Problem w dużej mierze sprowadza się do braku wizualizacji unaczynienia górnej części prawego płuca oraz dolnej lewego płuca. Ponadto naczynia górnej części lewego płuca mają patologiczny kręty, przebieg sugerujący obecność nadciśnienia płucnego. W tej sytuacji jedyny w miarę normalny obszar unaczynienia płucnego sprowadza się do dolnej części płuca prawego". Ww. specjaliści wskazali, iż pacjent nie kwalifikuje się do przeprowadzenia leczenia kardiochirurgicznego, ponieważ wyniki ww. badań są niewystarczające, aby skutecznie przeprowadzić zabieg unifokalizacji tętnic płucnych. Przedmiotowa opinia pismem z 20 października 2014 r. została przekazana E. J., którą jednocześnie poinformowano o konieczności dołączenia do akt sprawy wyników ww. badania diagnostycznego w celu umożliwienia wydania opinii przez lekarzy specjalistów z dziedziny kardiochirurgii i kardiologii dziecięcej w sprawie dalszego leczenia dziecka. 3 grudnia 2014 r. organ ponownie poinformował E. J. o konieczności dołączenia do akt sprawy wyników badania diagnostycznego - cewnikowania serca do 31 stycznia 2015 r. 19 stycznia 2015 r. E. J. wniosła o przedłużenie terminu do złożenia wyniku badania do końca marca 2015 r. 21 stycznia 2015 r. do wiadomości Centrali NFZ wpłynęło pismo prof. dr hab. n. med. L. S. - ordynatora oddziału Kardiologii Dziecięcej [...] Centrum Zdrowia Dziecka w [...] skierowane do E. J., informujące o konieczności uzupełnienia dokumentacji medycznej dziecka o inne badania diagnostyczne. 5 marca 2015 r. do wiadomości Centrali NFZ wpłynęło pismo prof. dr hab. med. M. Z. - konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii skierowane do [...] Centrum Zdrowia Dziecka w [...] informujące o sprawie małoletniego P. J. i konieczności przeprowadzenia cewnikowania serca na aparacie dwupłaszczyznowym z opcją angiografii rotacyjnej ograniczającej ilość wstrzykiwanego kontrastu. 24 marca 2015 r. E. J. ponownie wniosła o przedłużenie terminu do złożenia wyniku badania do końca czerwca 2015 r. 3 kwietnia 2015 r. do wiadomości Centrali NFZ wpłynęło pismo prof. dr hab. med. M. Z. - dyrektora Naczelnego [...] Centrum Chorób Serca w [...] skierowane do Pana M. K. - dyrektora [...] Centrum Zdrowia Dziecka w [...] w sprawie uzgodnień dotyczących przeprowadzenia planowanego badania diagnostycznego na rzecz P. J.. 21 maja 2015 r. E. J. poinformowała o przeprowadzeniu [...] kwietnia 2015 r. w ośrodku amerykańskim badania cewnikowania serca małoletniego P. J., a w załączeniu przekazała dokumentację z wykonanego badania. Powyższa dokumentacja pismem z 3 czerwca 2015 r. przekazana została prof. dr. hab. M. Z. celem zajęcia stanowiska w zakresie: 1) konieczności leczenia kardiochirurgicznego P. J. w aktualnym stanie zdrowia, 2) wskazania szczegółowego zakresu leczenia ww. dziecka, którego udzielenie jest celowe w celu poprawy jego stanu zdrowia, 3) wskazania ośrodka w którym leczenie to może być przeprowadzone. W odpowiedzi w piśmie z 13 lipca 2015 r. prof. dr hab. n. med. J. B. poinformował, że: 1) 11 czerwca 2015 r. wystąpiono pisemnie do dr S. P. z ośrodka amerykańskiego w S. z prośbą o pełny opis przeprowadzonego u P. J. badania cewnikowania serca i do dnia sporządzenia ww. pisma odpowiedzi nie uzyskano, 2) najprawdopodobniej nie ma konieczności ani możliwości leczenia kardiochirurgicznego P. J., ale ostateczna decyzja w sprawie będzie możliwa po przesłaniu i zapoznaniu się z dokumentacją z USA, 3) aktualne leczenie dziecka jest zachowawcze (farmakologiczne), w przyszłości w razie pogorszenia stanu zdrowia pozostaje możliwość kwalifikacji dziecka do przeszczepu płuca i serca. 29 lipca 2015 r., za pośrednictwem poczty elektronicznej, do Centrali NFZ wpłynęło pismo sporządzone przez: prof. dr. hab. M. Z., prof. dr. hab. J. B., dr. S. P. oraz dr. R. P. z 25 lipca 2015 r., w którym ww. specjaliści poinformowali między innymi, iż cyt.: "Najpewniej nie ma konieczności ani możliwości leczenia kardiochirurgicznego. Aktualne leczenie dziecka powinno być leczeniem zachowawczym (farmakologicznym), w razie pogorszenia stanu zdrowia P. J. w przyszłości pozostaje ewentualna kwalifikacja do przeszczepu płuc i serca. Leczenie zachowawcze może być przeprowadzone w jednym z dobrych referencyjnych ośrodków kardiologicznych w Polsce (...)". "Problem w tym, że matka dziecka nie akceptuje propozycji leczenia w żadnym innym ośrodku w kraju i w Europie. Jej wyborem jest tylko szpital [...] w USA (ale to już wyłącznie jej wybór) i domaga się abyśmy na ten Jej indywidualny wybór wyrazili zgodę i uruchomili gigantyczne publiczne środki wysokości od [...] do ponad [...] USD, ponieważ tego typu operacje w tym ośrodku są wyceniane na tak bardzo wysokie kwoty". "Jeżeli rodzice dziecka, w imieniu dziecka, jednoznacznie domagają się obecnie leczenia operacyjnego, czego nie podzielamy wskazując na możliwość leczenia w znakomitym ośrodku europejskim w szpitalu [...] w Rzymie. Prof. C. zna dokumentacje tego dziecka i już w maju 2014 wyrażał gotowość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego unifokalizacji u P., jeżeli jest taka wola rodziców i, co nie jest bez znaczenia, po orientacyjnej cenie, która jest dziesięciokrotnie niższa od ceny zaproponowanej przez ośrodek w USA". Prezes NFZ pismem z 25 sierpnia 2015 r. wystąpił do E. J. z prośbą o dostarczenie pełnej dokumentacji medycznej - w szczególności interpretacji i wniosków z wykonanego w ośrodku amerykańskim badania cewnikowania serca u P. J.. W odpowiedzi E. J. w piśmie z 14 września 2015 r. poinformowała, że dostarczyła badanie wraz z całością dokumentacji medycznej z badania na płycie CD. Prezes NFZ pismem z 1 września 2015 r., wystąpił do prof. F. H. oraz prof. S. P. z ośrodka amerykańskiego [...], gdzie wykonano badanie cewnikowania serca u małoletniego P. J., z prośbą o wskazanie czy wynik przeprowadzonego badania wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego chłopca oraz w przypadku zaistnienia takiej konieczności: 1) zakresu ewentualnego leczenia kardiochirurgicznego, 2) możliwości przeprowadzenia tego leczenia w ośrodku amerykańskim, 3) przewidywanych kosztów ww. leczenia. Jednocześnie, pismem z 23 września 2015 r. organ wystąpił do prof. dr. hab. M. Z., prof. dr. hab. J. B., dr. S. P. oraz dr. R. P. z prośbą o ustosunkowanie się do opinii z 25 lipca 2015 r. w zakresie konieczności i możliwości leczenia kardiochirurgicznego chłopca, w tym wskazanie zakresu ewentualnego leczenia chłopca w ośrodku włoskim. 1 października 2015 r. do Centrali NFZ wpłynęło kolejne pismo z ośrodka [...] sporządzone 29 września 2015 r. przez prof. dr. hab. J. B., dr. S. P. oraz dr. R. P., w którym ww. lekarze specjaliści ponownie poinformowali, iż podtrzymują w całości wyjaśnienia zawarte w przedmiotowym piśmie oraz pismach z 13 lipca 2015 r. i 25 lipca 2015 r., które są oparte na przeprowadzonej analizie dostępnych wyników badań, w tym co do braku możliwości wykonania zabiegu unifokalizacji w [...] Centrum Chorób Serca w [...]. Ponadto ww. specjaliści poinformowali, iż nadal nie otrzymali odpowiedzi z ośrodka amerykańskiego w S.. W dalszej części pisma ww. lekarze poruszyli kwestię ewentualnego leczenia dziecka w ośrodku włoskim wskazując, iż zakres tego leczenia może być określony tylko przez dr A. C. - w tym na podstawie dokumentacji medycznej z wykonanego w USA cewnikowania serca. Po raz kolejny ww. lekarze podnieśli jednak bardzo wysokie ryzyko leczenia operacyjnego P. J. wskazując, iż cyt. "teoretycznie operacja taka mogłaby być wykonana, natomiast efekty tej operacji w przypadku przeżycia pacjenta byłoby co najmniej bardzo problematyczne". 24 listopada 2015 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo z 17 listopada 2015 r. sporządzone przez prof. dr. hab. J. B., dr. S. P. oraz dr. R. P., w którym ww. lekarze specjaliści wskazali, że: 1) podtrzymują w całości dotychczasowe stanowisko w zakresie sposobu i możliwości leczenia P. J., 2) wystąpili do dr C. z prośbą o ocenę wyników cewnikowania serca przeprowadzonego u P. J. w USA, który potwierdził, iż po dokonaniu oceny angiografii z USA wyrazi swoja opinię, 3) w związku z powyższym propozycja wyjazdu dziecka i matki na konsultację do ośrodka włoskiego jest niecelowa, 4) do chwili obecnej nie otrzymali żadnej opinii oraz pełnego opisu badania cewnikowania serca wraz z wnioskami po badaniu z ośrodka amerykańskiego. Pismem z 15 stycznia 2016 r. organ ponownie wystąpił do lekarzy specjalistów ze [...] Centrum Chorób Serca w [...]: prof. dr hab. M. Z., prof. dr. hab. J. B., dr. S. P. oraz dr. R. P. z prośbą o informację o dokonanych w porozumieniu z dr. A. C. - po ocenie wyników cewnikowania serca P. J. 1 lutego 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo z 25 stycznia 2016 r. sporządzone przez prof. dr. hab. J. B. oraz dr. S. P., w którym ww. lekarze specjaliści poinformowali, iż otrzymali odpowiedź od dr. A. C. z [...] we [...] o treści w tłumaczeniu na język polski "Uważnie przejrzałem plik z badaniem angio z cewnikowaniem, wykonanego u P. J. (28.05.2015) w kwietniu tego roku w S. (USA). Muszę przyznać, tak jak prof. P. że widoczne drzewo naczyń płucnych zmniejszyło się nawet bardziej od ostatniego wykonanego cewnikowania w 2012 r. W tych okolicznościach, już wspomniane wysokie ryzyko zabiegu wygląda, że jest prawdopodobnie nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści. Żałuję, że ta opinia, którą wydaję nie różni się od tej, którą wyrazili koledzy ze S.". W ocenie ww. polskich lekarzy specjalistów z przedstawionego powyżej stanowiska dr A. C. wynika, że obecnie dla pacjenta korzystniejsze jest odstąpienie od zabiegu ze względu na nadmierne ryzyko w porównaniu do potencjalnych korzyści wykonania tego zabiegu. 16 lutego 2016 r. E. J. zapoznała się z aktami przedmiotowej sprawy, a pismem z 27 lutego 2016 r. wypowiedziała się co do zebranych w przedmiotowej sprawie dowodów i materiałów oraz przedstawiła pismo z 18 listopada 2015 r. sporządzone przez prof. S. R G. – dyrektora Kliniki Kardiologii Dziecięcej w Szpitalu Dziecięcym w USA. W piśmie tym prof. S. R G. omówił szczegółowo chorobę serca stwierdzoną u małoletniego P. J. oraz sposoby leczenia dzieci z zespołem [...]/atrezją zastawki tętnicy płucnej w ośrodku amerykańskim, wskazując na dwa sposoby tego leczenia: - unifokalizacja z pełną naprawą - u dzieci w wieku ok 3-6 miesięcy życia; - unifokalizacja z tymczasowym zespoleniem z planem ponownego cewnikowania i naprawą 3-6 miesięcy później. W dalszej części pisma prof. S. R G. poinformował, iż po przeprowadzeniu zabiegu unifokalizacji wskazana jest w przypadku stenozy lub znaczącego wycieku z postępującym powiększeniem przedsionka wymiana homograftu, którą przeprowadza się chirurgicznie lub przez cewnik. Jak podkreślił ww. specjalista całość postępowania leczniczego zależy także od okoliczności klinicznych każdego pacjenta. W związku z przekazaniem do Centrali NFZ przez E. J. ww. pisma, organ pismami z 11 marca 2016 r. oraz z 7 kwietnia 2016 r. wystąpił do prof. S. R G. oraz ponownie do prof. F. H. oraz prof. S. P. z ośrodka amerykańskiego, gdzie wykonano badanie cewnikowania serca u P. J., z prośbą o wskazanie czy wynik przeprowadzonego badania wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego chłopca oraz w przypadku zaistnienia takiej konieczności: - zakresu ewentualnego leczenia kardiochirurgicznego; - możliwości przeprowadzenia tego leczenia w ośrodku amerykańskim; - przewidywanych kosztów ww. leczenia. Pismo, do dnia wydania zaskarżonej decyzji, pozostało bez odpowiedzi. Zaskarżona decyzją z [...] czerwca 2016 r. nr [...] Prezes NFZ działając, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) zwanym dalej "rozporządzeniem w sprawie wniosku" - w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1491) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23, dalej: "K.p.a."), a także w związku z wyrokiem WSA w Warszawie z 18 marca 2015 r., sygn. akt VI SAB/Wa 11/13, po rozpatrzeniu wniosku P. J., w imieniu którego działa przedstawiciel ustawowy – E. J., o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz dokonaniu analizy dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opiniami lekarzy specjalistów z zakresu kardiologii oraz kardiochirurgii, nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia kardiochirurgicznego oraz poprzedzających leczenie badań diagnostycznych (echokardiografia i cewnikowanie serca) u P. J. poza granicami kraju w [...], Stany Zjednoczone Ameryki. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wskazał, że w dacie złożenia wniosku dziecko było pod stałą opieką kardiologiczną i kardiochirurgiczną oraz miało możliwość leczenia w kraju w zakresie wskazanym we wniosku, co potwierdza fakt, że zostało zakwalifikowane do leczenia kardiochirurgicznego w Klinice [...] (ICZMP) w [...]. Niemniej jednak leczenie zaproponowane przez polskich specjalistów, po przeprowadzeniu niezbędnych badań diagnostycznych dziecka w warunkach szpitalnych i dokonaniu ich oceny z uwzględnieniem stanu zdrowia chłopca miało charakter leczenia etapowego. Powyższe oznacza, że w dacie złożenia wniosku ustalono możliwość leczenia kardiochirurgicznego chłopca w kraju. W tym miejscu wskazać także należy, iż jak wynika z dokumentacji medycznej oraz treści samego wniosku małoletni P. J. został poddany w roku 2007 w ośrodku niemieckim jednoetapowej unifokalizacji naczyń (korekcja całkowita), która zakończyła się niepowodzeniem. Po przetransportowaniu dziecka do Polski chłopiec leczony był w okresie od 10 do 28 lipca 2007 r. w Oddziale Intensywnej Terapii Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu "[...]" w [...], a następnie w Oddziale Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w O.. Organ odnosząc się do kwestii podejmowania przez lekarzy decyzji, co do sposobu leczenia kardiochirurgicznego - jednoetapowego czy też etapowego, podkreślił, że jest ona podejmowana przez lekarzy specjalistów po dokonaniu oceny stanu zdrowia pacjenta, z uwzględnieniem: rozpoznania, dotychczasowego przebiegu leczenia, stanu zdrowia pacjenta w czasie dokonywania tej oceny oraz bezpieczeństwa pacjenta. W przypadku małoletniego P. J. podjęta w roku 2007 poza granicami kraju ośrodek niemiecki) próba całkowitej (jednoczasowej) operacji naprawczej serca zakończyła się niepowodzeniem. Dlatego też lekarze specjaliści decydując o sposobie dalszego leczenia muszą nie tylko uwzględniać ww. kwestie, ale także mieć na uwadze ryzyko związane z ewentualnym leczeniem danym sposobem w odniesieniu do celu tego leczenia jakim jest uzyskanie korzyści medycznych mających na celu poprawę stanu zdrowia pacjenta, włącznie z ratowaniem życia. Organ zaznaczył, że w toku prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego po wyroku WSA w Warszawie z 18 marca 2013 r., sygn. akt VI SAB/Wa 11/13 ustalono, iż wyniki aktualnych badań diagnostycznych przeprowadzonych u małoletniego P. J. są niewystarczające, aby skutecznie przeprowadzić zabieg unifokalizacji tętnic płucnych, oraz że wysokie ryzyko zabiegu jest nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści - niezależnie od etapowości leczenia, co oznacza brak zasadności przeprowadzenia u małoletniego P. J. wnioskowanego leczenia kardiochirurgicznego. Na brak możliwości i zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia dziecka w aktualnym stanie zdrowia wskazali biorący udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku polscy lekarze specjaliści z dziedziny kardiologii i kardiochirurgii oraz dr. [...] we [...], a ośrodek amerykański - [...], w USA nie potwierdził możliwości leczenia kardiochirurgicznego chłopca w ww. ośrodku. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję Prezesa NFZ, przedstawiciel ustawowy małoletniego P. J. – E. J., wniosła o jej uchylenie i zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji strona zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: - art. 7, art. 77 § 1 K.p.a. w związku z art. 102 ust 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust 1 i 3 ustawy o świadczeniach, § 8 ust 1 rozporządzeniem w sprawie wniosku, poprzez nie podjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia spraw oraz nieprzeprowadzenie wnikliwego postępowania wyjaśniającego zmierzającego do wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia kardiochirurgicznego oraz poprzedzających leczenie badań diagnostycznych (echokariografia i cewnikowanie serca) u małoletniego P. J. (poza granicami kraju w [...] w Stanach Zjednoczonych), podczas gdy przeprowadzone w sposób prawidłowy postępowanie organu winno prowadzić do stwierdzenia, że leczenie i diagnostyka są mu niezbędne, w celu ratowania jego życia i poprawy stanu zdrowia, - art. 8 K.p.a., poprzez przeprowadzenie postępowania przez organ w sposób opieszały i nierzetelny, a także przeczący fundamentalnej zasadzie równości wobec prawa oraz przez niepodjęcie przez Prezesa NFZ dostatecznych kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Zdaniem skarżącego, nie można mówić o wyczerpującym zebraniu i rozpatrzeniu materiału dowodowego, w sytuacji w której jedynym w zasadzie dowodem w sprawie jest opinia lekarzy, która nie została poprzedzona samodzielną medyczną analizą wyników badań. Opinia stanowiąca podstawę wydania decyzji odmownej przez organ jest wewnętrznie sprzeczna i oparta wyłącznie na przypuszczeniach i doniesieniach medialnych. Organ zatem wbrew swemu obowiązkowi wynikającemu z treści art. 7 oraz 77 § 1 K.p.a., nie podjął w sprawie wszelkich niezbędnych działań w celu jej wyjaśnienia. Naruszył tym samym podstawową zasadę procedury administracyjnej, z której wynikają jego najistotniejsze obowiązki. Gromadząc w niniejszej sprawie materiał dowodowy, organ nie uwzględnił również słusznego interesu obywatela bowiem poszukiwał jedynie i to przez kilka lat dowodów potwierdzających możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, z góry zakładając, że leczenie za granicą będzie zbyt kosztowne, a tym samym zbędne. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, powołując się na argumentację przedstawioną w wydanych w sprawie decyzjach. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Przedmiotem sprawy jest rozpatrzenie wniosku o skierowanie małoletniego P. J. na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, który został złożony do organu w październiku 2007 r. Ponieważ postępowanie w niniejszej sprawie toczy się przez wiele lat, należy w pierwszej kolejności wyjaśnić kwestię przepisów prawnych, na podstawie których powinno nastąpić rozstrzygnięcie przedmiotowego wniosku. Wniosek został złożony pod rządami ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym przed jej zmianą dokonaną ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172), w wyniku której doszło do przejęcia od Ministra właściwego do spraw zdrowia, przez Prezesa NFZ kompetencji do rozpoznawania wniosków o skierowanie na leczenie za granicą. Na podstawie art. 12 tej ustawy, Prezesa NFZ rozpatruje wnioski o skierowanie na leczenie za granicą złożone w trybie art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, do 31 grudnia 2007 r. Następnie ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1491), uchylony został art. 26 ustawy o świadczeniach, na podstawie jednak art. 9 ust. 2 tej ustawy postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie tej ustawy, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów. Zatem podstawę prawną rozpatrzenia przedmiotowego wniosku stanowił art. 26 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym po nowelizacji dokonanej ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. Zgodnie z ust. 1 tego artykułu, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 26 ust. 3). Koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu wynikające z ust. 1 i 2 są finansowane z budżetu państwa (art. 26 ust. 4). Podkreślenia również wymaga, że Sąd rozpatrujący niniejszą skargę, jest związany oceną prawną zawartą w zapadłych w niniejszej sprawie wyrokach WSA w Warszawie oraz NSA. Wskazać zatem należy, że WSA w Warszawie wyrokiem z 18 marca 2013 r., sygn. akt VI SAB/Wa 11/13 zobowiązał Prezesa NFZ do rozstrzygnięcia wniosku P. J. w terminie 30 dni od uprawomocnienia się wyroku, nie uzależniając decyzji od jego uzupełnienia poprzez wypełnienie II części wniosku przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego. Ponadto, WSA uznał, że w gestii organu leży merytoryczna ocena wniosku, tj. przede wszystkim ustalenie, czy wnioskowana w II części wniosku "korekcja całkowita" oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama, w szczególności gdy chodzi o rokowania co do stanu zdrowia, z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w IV części wniosku, doprecyzowaną następnie przez prof. [...] jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu". Powyższe pozostaje w zgodzie z wcześniejszą oceną prawną zawartą w zapadłych w niniejszej sprawie wyrokach: WSA w Warszawie z 5 lutego 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 507/08. NSA z 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08, WSA w Warszawie z 4 lutego 2010 r., sygn. akt VI SA/ Wa 1925/09 i NSA z 20 grudnia 2012 r., sygn. akt II GSK 1900/11. Sąd zauważa, że Prezes NFZ nie rozpatrzył spornego wniosku w terminie 30 dni od uprawomocnienia się wyroku z 18 marca 2013 r., od którego skargę kasacyjną organu oddalił NSA wyrokiem z 13 listopada 2013 r., sygn. akt 1350/13. Przedmiotem jednak niniejszego postępowania sądowoadministracyjnego nie jest przewlekłość postępowania lecz merytoryczne rozstrzygniecie wniosku o skierowanie małoletniego P. J. na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. Badając legalność zaskarżonej decyzji, Sąd kontroluje, czy organ nie naruszył przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy lub przepisów postępowania, które mogłoby mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Chodzi zatem o takie naruszenia przepisów prawa, których gdyby organ nie popełnił, wydałby lub mógłby wydać inne rozstrzygnięcie w sprawie. Rozstrzygając sporny wniosek organ, w świetle art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, powinien ustalić dwie przesłanki: czy leczenie lub badania diagnostyczne, którego domaga się Strona w [...], w Stanach Zjednoczonych Ameryki, nie przeprowadza się w kraju oraz czy jest ono niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia małoletniego P. J.. Jak wynika z akt administracyjnych sprawy oraz zaskarżonej decyzji, Prezes NFZ, mając na względzie wskazania WSA w Warszawie zawarte w wyroku z 18 marca 2013 r., wystąpił w pierwszej kolejności pismem z 15 stycznia 2014 r. do prof. dr. hab. M. Z. - konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii z prośbą o określenie aktualnego stanu zdrowia dziecka oraz ustalenie szczegółowego zakresu leczenia kardiochirurgicznego, a także ustalenie możliwości realizacji ewentualnego leczenia operacyjnego w ośrodkach krajowych, a w przypadku braku takiej możliwości, wskazanie ośrodków zagranicznych, które mogą te świadczenia wykonać. Prof. dr. hab. M. Z. poinformował, że przed wydaniem opinii w sprawie małoletniego P. J. istnieje konieczność hospitalizacji chłopca w Instytucie [...] w [...], celem określenia aktualnego stanu zdrowia oraz wyznaczenia dalszej strategii leczenia chłopca. Następnie poinformował, że dziecko było hospitalizowane w [...] Centrum Chorób Serca w [...], że prowadzone są konsultacje z wiodącymi w Polsce kardiochirurgami, ale również konsultacje w wiodących ośrodkach europejskich, a także negocjacje z ośrodkiem amerykańskim w Stanford. Dalej, ze stanowiska lekarzy specjalistów kardiochirurgii dziecięcej, przekazanego do organu przy piśmie z 7 lipca 2014 r. wynika, że dokumentacja medyczna P. J. konsultowana była przez dr C. (ze szpitala [...] we [...]) oraz dr. M. G. (ze szpitala [...] w USA), a wyniki obu konsultacji są zbieżne, że aktualna sytuacja hemodynamiczna dziecka jest bardzo trudna, co nie pozwala na skuteczne przeprowadzenie zabiegu unifokalizacji tętnic płucnych oraz, że w celu dokładnego wyjaśnienia unaczynienia niezakontrastowanych obszarów obu płuc konieczne jest przeprowadzenie wstecznej wenografii płucnej (cewnikowanie serca), które powinno być wykonane na aparacie dwupłaszczyznowym z opcją angiografii rotacyjnej, co ograniczyłoby ilość wstrzykiwanego kontrastu podczas badania dziecka. Wskazano, że bez uzyskania wyniku tego badania nie będzie możliwe ustalenie dalszej strategii leczenia dziecka. Stanowisko to, zostało potwierdzone przez konsylium siedmiu lekarzy specjalistów z zakresu kardiochirurgii. Przedstawiciel ustawowy dziecka – E. J., poinformowana przez prof. dr hab. M. Z. oraz prof. dr hab. J. B., że urządzenia do cewnikowania serca czy też wykonania angio CT w Polsce są takie same jak w USA czy we Włoszech, zawnioskowała o skierowanie dziecka na badanie cewnikowania serca do ośrodka w Stanach Zjednoczonych Ameryki - [...]. Pomimo, wyrażanej przez polskich specjalistów w dziedzinie kardiochirurgii, gotowości do przeprowadzenia powyższego badania E. J. we własnym zakresie doprowadziła 17 kwietnia 2015 r. do badania cewnikowania serca P. J. w ośrodku amerykańskim, o czym poinformowała organ 21 maja 2015 r., przekazując dokumentację z wykonanego badania. W związku powyższym, jak wynika z pisma z 13 lipca 2015 r. prof. dr hab. n. med. J. B., wystąpiono pisemnie do dr S. P. z ośrodka amerykańskiego w S. z prośbą o pełny opis przeprowadzonego u P. J. badania cewnikowania serca, najprawdopodobniej nie ma konieczności ani możliwości leczenia kardiochirurgicznego P. J., ale ostateczna decyzja w sprawie będzie możliwa po przesłaniu i zapoznaniu się z dokumentacją z USA, aktualne leczenie dziecka jest zachowawcze (farmakologiczne), w przyszłości w razie pogorszenia stanu zdrowia pozostaje możliwość kwalifikacji dziecka do przeszczepu [...] i [...]. Potwierdziła to opinia prof. dr. hab. M. Z., prof. dr. hab. J. B., dr. S. P. oraz dr. R. P., zawarta w piśmie z 25 lipca 2015 r. W piśmie tym wskazano jednocześnie, że: "Jeżeli rodzice dziecka, w imieniu dziecka, jednoznacznie domagają się obecnie leczenia operacyjnego, czego nie podzielamy wskazując na możliwość leczenia w znakomitym ośrodku europejskim w szpitalu [...] w R.. Prof. C. zna dokumentacje tego dziecka i już w maju 2014 wyrażał gotowość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego unifokalizacji u P., jeżeli jest taka wola rodziców i, co nie jest bez znaczenia, po orientacyjnej cenie, która jest dziesięciokrotnie niższa od ceny zaproponowanej przez ośrodek w USA". Następnie, Prezes NFZ pismem z 1 września 2015 r., wystąpił do prof. F. H. oraz prof. S. P. z ośrodka amerykańskiego [...], z prośbą o wskazanie czy wynik przeprowadzonego badania wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego chłopca oraz w przypadku zaistnienia takiej konieczności: 1) zakresu ewentualnego leczenia kardiochirurgicznego, 2) możliwości przeprowadzenia tego leczenia w ośrodku amerykańskim, 3) przewidywanych kosztów ww. leczenia. Prośba powyższa została ponowiona pismem z 3 listopada 2015 r. W następnych pismach które wpływały do organu od prof. dr. hab. J. B., dr. S. P. oraz dr. R. P., specjaliści podtrzymali stanowisko, iż teoretycznie operacja mogłaby być wykonana, ale ryzyko związane z operacją byłoby skrajnie wysokie, podnieśli też kwestię ewentualnego leczenia dziecka w ośrodku włoskim i zaproponowali sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia konsultacji w Rzymie u dr A. C. w celu precyzyjnego ustalenia zakresu leczenia serca i naczyń płucnych P. J.. Po stwierdzeniu przez E. J., że propozycja wyjazdu (...) na konsultację jest całkowicie zbędnym wydatkiem, gdyż wystarczy wysłać dodatkową dokumentację dziecka do Profesora C., aby mógł on podjąć decyzję, co do ewentualnej kwalifikacji do operacji, ww. lekarze specjaliści wystąpili do dr C. z prośbą o ocenę wyników cewnikowania serca przeprowadzonego u P. J. w USA, który potwierdził, iż po dokonaniu oceny angiografii z USA wyrazi swoja opinię. Po dokonaniu tej oceny dr. A. C. z [...] we Włoszech poinformował, że wysokie ryzyko zabiegu jest prawdopodobnie nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści oraz, że ta opinia nie różni się od tej, którą wyrazili koledzy ze S.. Prof. dr. hab. J. B. i dr. S. P. uznali, że opinia dr A. C., co do aktualnych możliwości leczenia - wykonania kolejnego zabiegu operacyjnego u P. J. jest analogiczna z dotychczasowymi opiniami lekarzy specjalistów z ośrodka [...]. Po zapoznaniu się przez E. J. z aktami sprawy, Strona przesłała do organu pismo z 18 listopada 2015 r. sporządzone przez prof. S. R G. – dyrektora Kliniki [...] w USA, w którym została omówiona szczegółowo choroba serca stwierdzona u P. J. oraz sposoby leczenia dzieci z zespołem [...]/atrezją zastawki tętnicy płucnej w ośrodku amerykańskim, wskazując na dwa sposoby tego leczenia: unifokalizacja z pełną naprawą - u dzieci w wieku ok 3-6 miesięcy życia oraz unifokalizacja z tymczasowym zespoleniem z planem ponownego cewnikowania i naprawą 3-6 miesięcy później. Organ wyjaśnił w zaskarżonej decyzji, że z informacji tej wynika, że w ośrodku amerykańskim przeprowadza się zarówno operacje jednoetapowe oraz etapowe, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, przy czym zabieg unifokalizacji jednoczasowej wykonuje się u dzieci w wieku 3-6 miesięcy, a małoletni P. J. w dacie złożenia wniosku do Centrali NFZ, tj. 1 lutego 2008 r. miał 2 lata i 7 miesięcy. Ponadto, organ ponownie wystąpił pismem z 11 marca 2016 r., ponowionym 7 kwietnia 2016 r., do prof. S. R G., do prof. F. H. oraz prof. S. P. z ośrodka amerykańskiego, z prośbą o wskazanie czy wynik przeprowadzonego badania wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego chłopca oraz w przypadku zaistnienia takiej konieczności: zakresu ewentualnego leczenia kardiochirurgicznego, możliwości przeprowadzenia tego leczenia w ośrodku amerykańskim, przewidywanych kosztów ww. leczenia. Do dnia wydania zaskarżonej decyzji, organ nie uzyskał odpowiedzi na powyższe pisma. Sąd stwierdza, że analiza materiału dowodowego w sprawie, wskazująca na powyżej przedstawione w skrócie fakty, potwierdza, że stan zdrowia P. J. został poddany ocenie szerokiej grupy lekarzy specjalistów z dziedziny kardiochirurgii, w tym specjalistów z wielu ośrodków i instytutów w Polsce, jak i dr. M. G. z [...] w Stanach Zjednoczonych Ameryki oraz dr. A. C. z [...] we Włoszech. Wnioski jakie zostały wyciągnięte przez lekarzy specjalistów oznaczają, że w aktualnym stanie zdrowia małoletniego P. J. brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, ze względu na wysokie ryzyko zabiegu, nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści. Przypomnienia jednak wymaga, że w świetle wyrok WSA w Warszawie z 18 marca 2013 r., organ miał ustalić, czy wnioskowana w II części wniosku "korekcja całkowita" oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama, w szczególności gdy chodzi o rokowania co do stanu zdrowia, z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w IV części wniosku, doprecyzowaną następnie przez prof. M. jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu". Organ wyjaśnił w zaskarżonej decyzji, że z dokumentacji sporządzonej przez ośrodek amerykański będącej w aktach sprawy, w tym pisma z dnia 29 listopada 2007 r. wynika, że przeprowadzenie unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych miało mieć najprawdopodobniej charakter zabiegu jednoetapowego, ale nie zostało to wskazane przez lekarza wnioskującego, a jedynie w kosztorysie wystawionym przez ośrodek amerykański na prośbę rodziny. W tym stanie rzeczy, gdy szereg lekarzy specjalistów, w tym z ośrodków zagranicznych, którzy zajęli stanowisko w kwestii stanu zdrowia P. J. uznało, że brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, kluczowe jest ustalenie, czy ośrodek amerykański wskazany we wniosku z 2007 r., widzi zasadność, czy też konieczność leczenia operacyjnego chłopca i przeprowadzenie zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych. Uznanie przez ośrodek amerykański zasadności tego zabiegu kardiochirurgicznego, oznaczałoby spełnienie przesłanek z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. niezbędność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia i nie przeprowadzanie powyższego sposobu leczenia się w kraju. Wyjaśnienia wymaga, że wnioskowane leczenie jest świadczeniem wykazanym pod pozycją 9 - jako "Operacja wad serca i aorty piersiowej w krążeniu pozaustrojowym", w załączniku: "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji" do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 listopada 2015 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz. U. poz. 1958), na co wskazał również Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji. W tych okolicznościach, Sąd doszedł do wniosku, że organ nie wyjaśnił kluczowej w niniejszej sprawie kwestii, do czego był również zobligowany wyrokiem WSA w Warszawie. Sąd uwzględnił okoliczność, że organ wielokrotnie wystąpił do lekarzy specjalistów z [...], z pytaniami w niniejszej sprawie, co pozostało bez odpowiedzi ze strony lekarzy z ośrodka amerykańskiego. Sąd uwzględnił wyjaśnienia organu zawarte w odpowiedzi na skargę, z których wynika, że współpraca z ośrodkami amerykańskimi w zakresie procedowania wniosków o leczenie zagraniczne jest więcej niż zadowalające i pozwala na dokładne ustalenie stanu faktycznego, jednak w niniejszej sprawie nastąpił całkowity impas w przekazywaniu informacji z ośrodka zagranicznego, a jedyną informacją z tego ośrodka były wyniki cewnikowania serca przekazane przez przedstawiciela ustawowego dziecka. Sąd zauważa, że z akt sprawy oraz opisu przebiegu postępowania wynika, że w kontakcie z ośrodkiem amerykańskim pozostaje właśnie przedstawiciel ustawowy dziecka – E. J.. Przypomnienia wymaga, że E. J. przekazała również organowi pismo z 18 listopada 2015 r. sporządzone przez prof. S. R G. – dyrektora Kliniki [...] w USA, w którym została omówiona szczegółowo choroba serca stwierdzona u P. J.. W ocenie Sądu, Prezes NFZ, w sytuacji braku odpowiedzi ośrodka amerykańskiego na pisma organu, powinien podjąć próbę kontaktu z tym ośrodkiem poprzez matkę P. J. – E. J.. W ocenie Sądu, organ nie podejmując takiej próby, przedwcześnie uznał, że w sprawie nie zostały spełnione przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, uzasadniające skierowanie P. J. na leczenie we wnioskowanym ośrodku amerykańskim. Oznacza to, że doszło w ten sposób do naruszenia art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a., organ bowiem nie podjął wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i nie zebrał całego materiału dowodowego. Uznanie zatem, iż materiał dowodowy potwierdza, że nie zostały spełnione w sprawie przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, wykroczyło poza granice swobodnej oceny dowodów. Powyższe uchybienie przepisom postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, gdyby ośrodek amerykański uznał zasadność oraz konieczność zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych u P. J.. W konsekwencji też doszło do naruszenia art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718 z późn. zm., dalej: "P.p.s.a."), z powodów wyjaśnionych powyżej. Rozpatrując sprawę ponownie, organ podejmie próbę ustalenia stanowiska ośrodka amerykańskiego w przedmiotowej sprawie, za pośrednictwem matki P. J., jeżeli dotychczas organ nie uzyskał tego stanowiska. Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) P.p.s.a., orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania rozstrzygnięto na podstawie art. 200, w zw. z art. 205 § 2 i art. 209 tej ustawy