VI SA/Wa 1568/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Protokolant st. ref. Katarzyna Bytner po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 grudnia 2018 r. sprawy ze skargi R. S. na decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2018 r. nr [...] w przedmiocie potwierdzenia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oddala skargę Zaskarżoną decyzją z [...] czerwca 2018 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust. 5 i art. 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm.; dalej ustawa o świadczeniach) oraz w zw. z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego i niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017., poz. 935), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez R. S. (dalej: skarżący, zainteresowany), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor OW NFZ) z [...] maja 2014 r., potwierdzającą limit finansowania ze środków publicznych ortezy [...] ujętym w "Zleceniu na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze". Okoliczności faktyczne sprawy przedstawiają się następująco: R. S. uzyskał "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze" o kodzie przedmiotu ortopedycznego [...]. W dniu [...] maja 2014 r. zlecenie to zostało potwierdzone przez Dział Zaopatrzenia w Wyroby Medyczne [...] OW NFZ. Kopia faktury proforma z [...] czerwca 2014 r. nr [...] wystawiona przez W. S.A. określa koszt zakupu aparatu szynowo-opaskowego w kwocie 4 500,00 zł (refundacja Narodowego Funduszu Zdrowia 720,00 zł). Pismem z 7 sierpnia 2014 r. skarżący wniósł odwołanie od ww. rozstrzygnięcia, w którym domagał się jego uchylenia w zaskarżonej części i przyznanie refundacji w kwocie pokrywającej w całości koszt zakupu ortezy. Dyrektor OW NFZ, pismem z 25 sierpnia 2014 r. i 10 października 2014 r. poinformował zainteresowanego, że potwierdzenie prawa do refundacji odbywa się w oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. z 2013 r., poz. 1565; dalej: rozporządzenie) oraz, że od czynności potwierdzenia zlecenia nie przysługuje odwołanie. Zaznaczył również, że potwierdzenie prawa do świadczeń nie odbywa się w trybie decyzji administracyjnej, dlatego w sprawie nie mają zastosowania przepisy k.p.a. Pismem z 5 listopada 2014 r. skarżący zaskarżył przedmiotowe "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze" w części dotyczącej pkt II zawierającego potwierdzenie przez NFZ przysługującego zainteresowanemu uprawnienia oraz limitu cenowego refundacji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 2 czerwca 2015 r., VI SA/Wa 4166/14 oddalił skargę zainteresowanego wskazując, że przedmiotem zaskarżenia jest czynność dyrektora [...] OW NFZ z [...] maja 2014 r. w przedmiocie potwierdzenia realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne. Od ww. wyroku skarżący wniósł skargę kasacyjną do Naczelnego Sądu Administracyjnego, który to wyrokiem z 9 sierpnia 2017 r. , II GSK 3417/15 uchylił zaskarżony wyrok i odrzucił skargę. NSA uznał, że na gruncie rozpoznawanej sprawy rozstrzygnięcie dyrektora [...] OW NFZ z [...] maja 2014 r. potwierdzające do realizacji zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest decyzją administracyjną, a zatem przed wniesieniem skargi nie zostały wyczerpane środki zaskarżenia przysługujące stronie w toku postępowania administracyjnego. Pismem z 22 stycznia 2018 r. zainteresowany zwrócił się do Prezesa NFZ z ponagleniem dotyczącym nieprzekazania przez dyrektora [...] OW NFZ do Prezesa NFZ jego odwołania z 7 sierpnia 2014 r. Postanowieniem z [...] maja 2018 r. Prezes NFZ stwierdził bezczynność dyrektora [...] OW NFZ w zakresie opóźnienia w przekazaniu odwołania od orzeczenia zawartego w Zleceniu na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze; stwierdził, że bezczynność nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa oraz zobowiązał dyrektora [...] OW NFZ do podjęcia środków zapobiegających bezczynności w przyszłości. Pismem z 21 maja 2018 r. Prezes NFZ poinformował skarżącego, iż na podstawie art. 10 k.p.a. ma prawo brać czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji wypowiedzieć się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Rozpatrując odwołanie, decyzją z [...] czerwca 2018 r. Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu wskazał, że w dotychczasowym orzecznictwie potwierdzenie zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze załatwiane było w drodze czynności materialno technicznych i traktowane przez [...] OW NFZ - jako czynności, o których mowa w art. 3 § 2 pkt. 4 p.p.s.a., do których przepisy ustawy k.p.a. nie były stosowane. Naczelny Sąd Administracyjny nie podzielił powyższego stanowiska, dlatego też Prezes NFZ przy rozpatrywaniu niniejszej sprawy związany był stanowiskiem prawnym wskazanym przez ten Sąd w wyroku z 9 sierpnia 2017 r., II GSK 3417/15. Uznając przedmiotowe rozstrzygnięcie za decyzję administracyjną Prezes NFZ podkreślił, że czynność potwierdzenia zlecenia dokonana została przez organ I instancji na przeznaczonym do tego druku formularzu stąd decyzja nie zawierała pouczenia, dotyczącego prawa do wniesienia we właściwym trybie i terminie odwołania od przedmiotowej decyzji. Odwołując się do treści art. 112 k.p.a. uznał, że pomimo uchybienia terminowi do złożenia odwołania powinno być ono merytorycznie rozpatrzone. Odnosząc się natomiast do poszczególnych zarzutów odwołania podkreślił, że zasady finansowania ze środków publicznych wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi reguluje ustawą o świadczeniach oraz ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 122, poz. 696 ze zm.; dalej ustawą o refundacji). Cytując powyższe przepisy wskazał, że w dniu [...] maja 2014 r. zostało wystawione dla zainteresowanego, przez osobę uprawnioną, zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny - ortezę [...]. Zgodnie z rozporządzeniem ww. wyrób medyczny przysługuje świadczeniobiorcy "raz na 3 lat", w limicie finansowania ze środków publicznych 800 zł, w tym wysokość udziału świadczeniobiorcy w tym limicie wynosi 10%, wysokość udziału NFZ w limicie finansowania wynosi 90 %. Zaznaczył, że kwestia wysokości refundacji nie pozostaje w sterze uznania administracyjnego, tylko wynika bezpośrednio z przepisów prawa. Zarówno ustawa o świadczeniach jak i ustawa o refundacji, na podstawie której zostało wydane rozporządzenie, nie przyznają dyrektorowi OW NFZ kompetencji do indywidualnego określenia limitu refundacji wyrobu medycznego. W ocenie Prezesa NFZ, potwierdzając przedmiotowe zlecenie [...] OW NFZ prawidłowo i zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami wskazał limit cenowy w kwocie: 800,00 zł oraz procent refundacji NFZ w wysokości 90%. Organ I instancji działał zatem w granicach prawa a co za tym idzie Prezes NFZ nie znalazł podstaw do uchylenia bądź zmiany decyzji [...] OW NFZ. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący zarzucił organowi naruszenie art. 10 § 1 k.p.a. w zw. z art. 80 i 81 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 1 i ust. 6 ustawy o świadczeniach poprzez uniemożliwienie skarżącemu wypowiedzenia się przed wydaniem zaskarżonej decyzji. Powyższe zdaniem skarżącego miało istotny wpływ na wynik sprawy bowiem skutkowało błędem w ustaleniach faktycznych i prawnych. Skarżący wniósł o uchylenie decyzji w całości oraz zobowiązanie organu do ponownego rozpatrzenia sprawy z uwzględnieniem argumentacji faktycznej zawartej w piśmie z dnia 25 czerwca 2018 r. oraz skardze. W uzasadnieniu skargi przytoczył obszerne orzecznictwo sądów administracyjnych dotyczące naruszenia zasady ogólnej czynnego udziału strony w postępowaniu; zakwestionował podstawę prawną działania organu wskazując, że przepisy ustawy o świadczeniach a także rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie ustanawiają barierę ekonomiczną umożliwiającą skarżącemu nabycie niezbędnego aparatu ortopedycznego. Jego zdaniem, rozpoznając sprawę organ nie tylko powinien kierować się przepisami ww. ustaw, ale przede wszystkim winien przestrzegać Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych, która zakłada, by aparat ortopedyczny dla osób niepełnosprawnych dostępny był "po przystępnej cenie". W ocenie skarżącego przerzucenie prawie całości kosztów zakupu aparatu ortopedycznego na osoby niepełnosprawne narusza prawa tych osób wynikające zarówno z Konstytucji RP jak i Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 190 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm.; dalej p.p.s.a.) sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Związanie wykładnią prawa dokonaną w danej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny oznacza, że sąd pierwszej instancji ponownie rozpoznając sprawę jest zobowiązany podporządkować się ocenie prawnej wyrażonej w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego. Nie może więc on formułować nowych ocen prawnych – sprzecznych z wyrażonym wcześniej przez NSA poglądem i zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie oraz konsekwentnego reagowania poprzez treść wyroku. Przez ocenę prawną, o której mowa w art. 190 ustawy p.p.s.a. należy rozumieć wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie, zaś wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego, prawidłowości korzystania z uznania administracyjnego a także kwestii zastosowania określonego przepisu prawa jako podstawy do wydania takiej a nie innej decyzji. Obowiązek podporządkowania się tej ocenie może być wyłączony jedynie wówczas, gdy stan faktyczny sprawy ustalony w wyniku ponownego jej rozpoznania uległ tak zasadniczej zmianie, że do nowo ustalonego stanu faktycznego nie mają zastosowania przepisy wyjaśnione przez NSA oraz wtedy, gdy po wydaniu orzeczenia przez NSA zmieni się stan prawny (por. m.in.: wyrok NSA z 30 stycznia 2018 r., II OSK 898/16, wyrok NSA z 20 grudnia 2017 r., II GSK 1306/16, wyrok NSA z 20 października 2017 r., II GSK 2844/17. W wyroku z 9 sierpnia 2017 r., II GSK 3417/15 Naczelny Sąd Administracyjny uchylając wyrok WSA w Warszawie z 2 czerwca 2015 r., VI SA/Wa 4166/15 i odrzucając skargę stwierdził, że rozstrzygnięcie dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] maja 2014 r. w przedmiocie potwierdzenia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przyznające zainteresowanemu prawo do refundacji kosztu nabycia ortezy [...] - spełnia wymogi decyzji administracyjnej z art. 109 ust. 1 zdanie drugie w zw. z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, gdyż w istocie ustala zainteresowanemu prawo do świadczeń ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Rozpoznając niniejszą sprawę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie jest związany stanowiskiem prawnym wskazanym przez Naczelny Sąd Administracyjny w ww. wyroku z 9 sierpnia 2017 r., II GSK 3417/15. Zgodnie z art. 40 ustawy o świadczeniach zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom na podstawie zlecenia albo recepty wystawionych przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub zlecenia albo recepty wystawionych przez pielęgniarkę lub położną, o których mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie o refundacji. Kontynuacja zabezpieczenia w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom także na podstawie zlecenia albo recepty wystawionych przez pielęgniarkę ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie o refundacji. Art. 38 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych stanowi, że: 1. Świadczeniobiorcom przysługuje, na zasadach określonych w ustawie, zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawa. Kontynuacja zaopatrzenia w wyroby medyczne określone w przepisach wydanych na podstawie ust. 4 może odbywać się także na zlecenie pielęgniarki lub położnej ubezpieczenia zdrowotnego, o której mowa w art. 5 pkt 26 ustawy o świadczeniach. 2. Udział środków publicznych w cenie wyrobu medycznego nie może być niższy niż kwota stanowiąca 50% jego limitu finansowania ze środków publicznych, określonego w przepisach wydanych na podstawie ust. 4. 3. Limit finansowania ze środków publicznych określony dla naprawy wyrobu medycznego może być wykorzystany przez świadczeniobiorcę do dokonania naprawy tego wyrobu w ustalonym dla niego okresie użytkowania. W przypadku dokonania naprawy i wykorzystaniu części lub całości tego limitu okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca. 4. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie: 1) osoby uprawnionej, 2) pielęgniarki i położnej - z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie i kryteria ich przyznawania, 3) okresy użytkowania oraz limity cen ich napraw - uwzględniając skuteczność i bezpieczeństwo ich stosowania, sposób ich wytwarzania, oraz możliwości płatnicze podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. 5. Zlecenie na zaopatrzenie zawiera: 1) dane świadczeniobiorcy: a) imię i nazwisko, b) adres zamieszkania, c) numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 2) określenie wyrobu medycznego będącego przedmiotem zaopatrzenia wraz z pisemnym uzasadnieniem; 3) dodatkowe wskazania zlecającego zaopatrzenie; 4) potwierdzenie uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym; 5) potwierdzenie odbioru wyrobu medycznego u świadczeniodawcy. 6. Zlecenie naprawy zawiera: 1) dane świadczeniobiorcy: a) imię i nazwisko, b) adres zamieszkania, c) numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 2) określenie wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy wraz z pisemnym uzasadnieniem; 3) potwierdzenie uprawnienia do naprawy wyrobu medycznego; 4) potwierdzenie naprawy wyrobu medycznego u świadczeniodawcy. 7. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wzór zlecenia na zaopatrzenie oraz wzór zlecenia naprawy, mając na uwadze zakres wymaganych danych. 8. Podmiot realizujący zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych jest obowiązany, w ramach kontroli, o której mowa w art. 64 ustawy o świadczeniach, udostępnić podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych, w terminie określonym przez ten podmiot, informacje o treści każdej umowy, a także inne dokumenty oraz uzgodnienia w jakiejkolwiek formie, pomiędzy podmiotem a dostawcą, których celem jest nabycie wyrobów medycznych. 9. Do wyrobów medycznych, o których mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów art. 3-11, art. 12 pkt 1-3, 7, 8 i 10-13, oraz art. 13-37. 10. W celu potwierdzenia zrealizowania zaopatrzenia zakresie wyrobów medycznych, Fundusz może zwrócić się do świadczeniobiorcy o informację dotyczącą udzielonego mu świadczenia przez świadczeniodawcę. Na podstawie cytowanego wyżej ustępu 4 Minister Zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. 2013 r., poz.1565). Zgodnie z § 1 rozporządzenie to ustala wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej oraz pielęgniarki i położnej ubezpieczenia zdrowotnego, o której mowa w art. 5 pkt 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach (...), wraz z określeniem: 1. w tym limicie, 2. kryteriów ich przyznawania, 3. okresów użytkowania, 4. limitów cen ich napraw. W stanowiącym załącznik do tego rozporządzenia wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie [...] wskazano ortezę [...], jako limit finansowania ze środków publicznych wskazano 800 zł, zaś jako wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych wskazano 10% w przypadku dorosłych. Wobec powyższego stwierdzić należy, że potwierdzenie uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym przyznane skarżącemu odpowiada prawu. Potwierdzając przedmiotowe zlecenie [...] OW NFZ prawidłowo i zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami wskazał limit cenowy w kwocie: 800,00 zł oraz procent refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia w wysokości 90%. Kwestia wysokości dopuszczalnej refundacji, jak słusznie podkreślił organ, nie pozostaje w sferze uznania administracyjnego, lecz wynika bezpośrednio z przepisów prawa. Zarówno ustawa o świadczeniach jak i ustawa o refundacji, na podstawie której zostało wydane rozporządzenie, nie przyznały dyrektorowi OW NFZ kompetencji do indywidulanego przyznawania limitu refundacji wyrobu medycznego. Limity oraz wysokość udziału świadczeniobiorcy w limicie zostały jednoznacznie określone przez Ministra Zdrowia w treści rozporządzenia. Przyznanie zlecenie w kwocie przewyższającej limit cenowy wskazany w rozporządzeniu byłoby niezgodne z prawem i jako takie niedopuszczalne. Prezes NFZ jak i Dyrektor OW NFZ, jako organy Narodowego Funduszu Zdrowia, przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach, mogą działać tylko w granicach prawa (art. 6 k.p.a.). Będąc związanymi obowiązującym prawem organy te nie mogą orzekać na zasadzie słuszności czy uznania administracyjnego biorąc pod uwagę szczególne okoliczności występujące w sprawie (medyczne, osobiste czy też finansowe). Przywołana przez skarżącego Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych, sporządzona w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. (Dz.U.2012.1169) nie stanowi źródła uprawnień skarżącego i dlatego też nie kreuje po jego stronie roszczeń w zakresie pełnego finansowania żądanej ortezy ze środków publicznych. Odnosząc się natomiast do zarzutu naruszenia art. 10 § 1 k.p.a. w związku z art. 80 i art. 80 k.p.a. poprzez uniemożliwienie skarżącemu wypowiedzenia się w sprawie przed wydaniem decyzji, Sąd uznał go za bezzasadny. Jak wynika z akt sprawy, organ prawidło pouczył skarżącego o możliwości zajęcia stanowiska w sprawie przed wydaniem decyzji, skarżący natomiast, korzystając z tego uprawnienia, pismem z 25 czerwca 2018 r. przedstawił stanowisko w sprawie. Stanowisko to z racji przedwczesnego wydania decyzji nie zostało przez organ uwzględnione. Powyższe potwierdza, że w sprawie doszło do naruszenia art. 10 k.p.a., poprzez pominięcia pisma strony z 25 czerwca 2018 r., zawierającego stanowisko wyrażone przed wydaniem decyzji, niemniej jednak nie sposób uznać tego naruszenia za mające istotny wpływ na wynik sprawy z uwagi na brak prawnej możliwości odmiennego jej rozstrzygnięcia. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.