IV SA/Gl 22/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax, Sędziowie Sędzia WSA Bożena Miliczek – Ciszewska (spr.), Sędzia WSA Małgorzata Walentek, Protokolant Katarzyna Lisiecka-Mitula, , po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 lipca 2017 r. sprawy ze skargi E. P. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w B. (dalej organ pierwszej instancji) z dnia [...] r. nr [...] nie stwierdzono u E. P, (dalej strona lub skarżący) choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy w postaci zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonego stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367, dalej rozporządzenie). Decyzja powyższa zapadła na podstawie orzeczeń lekarskich wydanych przez Poradnię Chorób Zawodowych w S. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy nr [...] z dnia [...] r. i Instytut Medycyny Pracy Zdrowia Środowiskowego w S. nr [...] z dnia [...] r., w których nie rozpoznano u strony ww. choroby zawodowej. W pierwszym z przywołanych orzeczeń stwierdzono, że skoro rozpoznano u badanego postać naczyniowo-nerwową zespołu wibracyjnego, którego nieodłącznym obrazem były zaburzenia przewodnictwa w nerwach pośrodkowych i łokciowych to brak było podstaw do oddzielnego rozpatrywania zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka i do rozpoznania choroby zawodowej - poz. 20.1- wykazu chorób zawodowych. Natomiast w drugim orzeczeniu lekarze akcentowali, że po przeanalizowaniu danych odnośnie sposobu wykonywania czynności zawodowych (praca cechująca się zróżnicowanym charakterem wykonywanych czynności, dostosowanych pod względem tempa do możliwości pracownika), a zwłaszcza uwzględniając rozpoznaną w 2009 r. chorobę zawodową - postać naczyniowo-nerwową zespołu wibracyjnego, nie znajdują podstaw do rozpoznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem u badanego przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego spowodowanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jako odrębnej, kolejnej choroby zawodowej. Decyzją z dnia [...] r. nr [...] [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. (dalej organ odwoławczy) utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 18 czerwca 2015 r. sygn. akt IV SA/Gl 1024/14 uchylił decyzję organu odwoławczego. W uzasadnieniu wskazał, że w chwili badania skarżącego przez uprawnione jednostki orzecznicze rozpoznano u niego cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka co potwierdzały badania elektroneurograficzne z 2007 r., 2011 r. oraz z dnia 13 sierpnia 2013 r. Jednakże zarówno WOMP jak i IMPiZŚ wzięły pod uwagę fakt rozpoznania u badanego w 2008 r. postaci naczyniowo-nerwowej zespołu wibracyjnego, którego nieodłącznym obrazem były zaburzenia przewodnictwa w nerwach pośrodkowych i łokciowych. W całokształcie obrazu klinicznego postaci naczyniowo-nerwowej zespołu wibracyjnego uwzględniono wynik badania elektroneurograficznego z dnia 29 października 2007 r., w którym stwierdzono cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Wobec powyższego lekarze orzecznicy stwierdzili brak podstaw do oddzielnego rozpatrywania zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka i do rozpoznania choroby zawodowej z poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, jako odrębnej choroby zawodowej. Sąd ocenił, że takie stwierdzenie jednostek orzecznictwa medycznego - na którym oparł się organ odwoławczy - jest nieprawidłowe bowiem zespół wibracyjny w postaci naczyniowo–nerwowej i zespół cieśni nadgarstka są to odrębne w sensie prawnym jednostki chorobowe. Prowadząc zatem postępowanie w kierunku zespołu cieśni nadgarstka lekarze orzecznicy winni wypowiedzieć się w zakresie tego schorzenia, czego nie zrobiono. Nadto Sąd wskazał, że okoliczność, iż chorobę wywołał czynnik szkodliwy istniejący w środowisku pracy – powinna zostać ustalona przez organ inspekcji sanitarnej prowadzący postępowanie epidemiologiczne – w sposób nie nasuwający zastrzeżeń. Inaczej mówiąc, czynnik ten powinien istnieć w środowisku, w którym zatrudniona była osoba u której chorobę stwierdzono jako czynnik jedyny bez włączania się ewentualnego innego, występującego poza środowiskiem pracy. Sąd ocenił, że postępowanie wyjaśniające nie zostało przeprowadzone w sposób, który by wykluczał z całym przekonaniem istnienie innej przyczyny zaistnienia choroby niż przyczyna mająca podłoże zawodowe. Wskazał, że w orzeczeniu WOMP PChZ mowa jest, iż w okresie zatrudnienia na stanowisku ślusarza (1966-72), spawacza konstrukcji stalowych (1980-83) i ślusarza montera (1995-2009) wykonywał prace obciążające kończyny górne w stawach nadgarstkowych i okresowo wykonywał ruchy monotypowe. Organ pierwszej instancji uznał, że analiza narażenia zawodowego pozwalała przyjąć okres zatrudnienia skarżącego przypadający na lata 1966-1972, 1980 oraz 1995-2009 jako okres pracy w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby zawodowej związanej ze sposobem wykonywania pracy. Na podstawie kart narażenia zawodowego stwierdzono prace skarżącego we wskazanych okresach w narażeniu na drgania mechaniczne o działaniu miejscowym oraz obciążenia kończyn górnych zwłaszcza w stawach nadgarstkowych. Natomiast odmiennie stanowisko zajął IMPiZŚ, który w orzeczeniu z dnia [...] r. uznał brak zawodowej etiologii schorzenia. Tym samym ocena narażenia zawodowego skarżącego w treści uzasadnienia decyzji organu pierwszej instancji różni się od stanowiska lekarzy orzeczników IMPiZŚ, gdyż po przeanalizowaniu danych "odnośnie sposobu wykonywania czynności zawodowych (praca cechująca się zróżnicowanym charakterem wykonywanych czynności, dostosowanych pod względem tempa do możliwości pracownika, a zwłaszcza uwzględniając w 2009 r. chorobę zawodową zespołu wibracyjnego (zmiany neurograficzne dotyczące nerwów obwodowych kończyn górnych są jedną ze składowych tej postaci choroby i elementem obrazu klinicznego)", nie znaleźli oni podstaw do rozpoznania zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka, jako kolejnej choroby zawodowej. Organ odwoławczy nie wyjaśnił, czy w rozpatrywanej sprawie zawodowa etiologia schorzenia istnieje czy też nie. Tym samym Sąd ocenił, iż przedstawione powyżej sprzeczności w zakresie oceny poszczególnych dowodów zebranych w sprawie nie zostały należycie wyjaśnione. Akcentował, iż w przypadku rozpoznania u skarżącego objawów choroby odpowiadających schorzeniu opisanemu w wykazie chorób zawodowych odmowa stwierdzenia choroby zawodowej nastąpić może wyłącznie w przypadku niewątpliwego braku pozostałych, wymaganych przez ustawodawcę przesłanek. Sąd podkreślił, że ustawodawca zezwolił w art. 235¹ kp na ustalenie nie tylko bezspornego ale także "z wysokim prawdopodobieństwem" związku przyczynowego pomiędzy występującymi w środowisku pracy szkodliwymi czynnikami, a chorobą ujętą w wykazie chorób zawodowych. Tym samym nie tylko bezsporność ale również brak wysokiego prawdopodobieństwa wywołania u skarżącego schorzenia czynnikami występującymi w środowisku pracy muszą zostać należycie wykazane. Wskazał, że w dalszym postępowaniu przedmiotowe kwestie powinny zostać wyjaśnione w szczególności poprzez wystąpienie do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację zgodnie z § 8 ust. 2 rozporządzenia oraz wyjaśnienie wątpliwości co do rodzaju czynności wykonywanych przez skarżącego, a tym samym etiologii choroby. Organ odwoławczy decyzją z dnia [...] r. nr [...] uchylił decyzję organu pierwszej instancji z dnia [...] r. i przekazał temu organowi sprawę do ponownego rozpatrzenia. Decyzją z dnia [...] r. nr [...] organ pierwszej instancji ponownie odmówił stwierdzenia choroby zawodowej, przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Zakwestionował to rozstrzygnięcie skarżący, który w odwołaniu eksponował okoliczność, iż na podstawie orzeczenia IMPiZŚ z dnia [...] r. w postępowaniu przed sądem powszechnym została opracowana opinia przez biegłego z zakresu medycyny przemysłowej, który stwierdził, że schorzenie zespołu cieśni nadgarstka jest chorobą zawodową i nie mieści się etiologicznie w obrębie zespołu wibracyjnego. Organ odwoławczy decyzją z dnia [...] r. nr [...] utrzymał w mocy tę decyzję. W uzasadnieniu opisał przebieg postępowania koncentrując się na wynikach postępowania toczącego się po wyroku tutejszego Sądu. W tym zakresie wskazał, że przeprowadzone przez organ pierwszej instancji postępowanie wyjaśniające wykazało, że skarżący pracował w latach 1966-1972 w A w Z. (obecnie: A S.A. w Z.) jako uczeń ślusarz (nauka zawodu w warsztacie szkolnym), ślusarz, 1980-1983 w B w Z. (obecnie: B S.A. w Z.) jako spawacz, 1995-2009 w C S.A. w T. jako ślusarz-monter. Organ odwoławczy na podstawie ponownie przeprowadzonego dochodzenia epidemiologicznego uznał, że ww. pracował w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby zawodowej - zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Kolejno zaprezentował opinię uzupełniającą nr [...] z dnia [...] r. do orzeczenia lekarskiego WOMP PChZ nr [...] z dnia [...] r., w której podtrzymano to orzeczenie i wskazano, że zespół cieśni w obrębie nadgarstka (ZCN) jest najczęstszą neuropatią dotyczącą kończyn górnych, której skumulowane w ciągu całego życia ryzyko wystąpienia w populacji szacowane jest na ok. 10%. Powstaje ona w wyniku uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka w przebiegu wzmożonego w nim ciśnienia. Etiologia zespołu cieśni jest wieloczynnikowa. Wśród czynników pozazawodowych uwzględniane są: otyłość, choroby gruczołu tarczowego, endokrynopatie, reumatyczne zapalenie stawów, choroby układowe, cukrzyca, urazy ręki, zapalenie stawów nadgarstka, dna moczanowa, niespecyficzne zapalenie pochewek ścięgnistych. Do zaburzeń przewodnictwa w zakresie nerwów pośrodkowych może dochodzić również w przypadku ucisku na korzenie nerwowe w odcinku szyjnym kręgosłupa. W warunkach zawodowych przyczyną ZCN mogą być czynności związane z powtarzalnością, monotypowością ruchów, koniecznością użycia siły i/lub narażeniem na drgania mechaniczne. Orzecznicy stwierdzili, że uwzględniając działanie wibracji miejscowej jako czynnika ryzyka wystąpienia ZCN oraz ujęcie uszkodzenia nerwów pośrodkowych w obrazie klinicznym naczyniowo-nerwowej postaci zespołu wibracyjnego, nieuzasadnione jest uznanie tego samego objawu chorobowego, czyli uszkodzenia nerwów pośrodkowych, jako podstawy do rozpoznania dwóch różnych jednostek chorobowych wyszczególnionych w wykazie chorób zawodowych. W przypadku strony należy zwrócić również uwagę na jednoczesne występowanie uszkodzenia w zakresie nerwów łokciowych, którego nie powiązano ze sposobem wykonywania pracy. Zatem, albo neuropatie należy połączyć z zespołem wibracyjnym, albo uwzględnić inne np. pozazawodowe przyczyny uszkodzenia nerwów (uszkodzenie na poziomie korzeni szyjnych, zmiany zwyrodnieniowe w obrębie rąk, przyczyny metaboliczne - podwyższenie poziomu kwasu moczowego). Reasumując, specjaliści PCHZ WOMP pomimo oceny sposobu wykonywania pracy jako obciążającej stawy nadgarstkowe, z monotypią ruchów w ich zakresie, nie stwierdzili podstaw do rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka jako odrębnej jednostki chorobowej i tym samym do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy; gdyż ZCN jest schorzeniem, którego przyczyną może być skumulowanie kilku różnych czynników, zarówno zawodowych, jak i pozazawodowych - stąd przy orzekaniu należy uwzględnić najbardziej prawdopodobną przyczynę. W ich ocenie współistnienie patologii w obrębie nerwów łokciowych bardziej przemawiało za połączeniem neuropatii obwodowej w kończynach górnych ze skutkami działania wibracji miejscowej, aniżeli sposobem wykonywania pracy. Następnie organ odwoławczy zaprezentował opinię nr [...] z dnia [...] r. uzupełniającą orzeczenie lekarskie IMPiZŚ i podtrzymującą orzeczenie z dnia [...] r. Orzecznicy wskazali, że z karty oceny narażenia zawodowego opracowanej przez PPIS w K. w grudniu 2015 r., dotyczącej zatrudnienia ww. w ostatnim zakładzie pracy - C S.A. w T. (następca prawny: D S.A. w K.) w latach 1995-2009, wynika, że czynności wykonywane przez badanego miały zmienny i różnorodny charakter (z uwagi na różnorodność czynności brak jest możliwości określenia ich chronometrażu). Czynności te były dostosowane pod względem tempa do możliwości pracownika (nie pracuje pod presją czasu, jak np. pracownik przy linii montażowej). Jedynie okresowo ww. wykonywał czynności w sposób monotypowy obciążający stawy nadgarstkowe, zwłaszcza prawy (ręczne skręcanie z użyciem klucza nasadowego, sterowanie dźwignią ręką prawą, czyszczenie szczotką drucianą, użycie młota pneumatycznego). W opinii lekarzy IMPiZŚ obraz kliniczny zespołu cieśni nadgarstka jest bardzo zbliżony do postaci naczyniowo-nerwowej zespołu wibracyjnego (rozpoznanej u ww. już w 2008 r.), w tej ostatniej dodatkowo występują objawy naczyniowe. Dolegliwości wynikające z uszkodzenia nerwów obwodowych w obu przypadkach są nie do odróżnienia. Zaburzenia neurograficzne w zakresie nerwów pośrodkowych mogą być takie same w obydwu jednostkach chorobowych. Są one składową obrazu klinicznego postaci naczyniowo-nerwowej zespołu wibracyjnego i w omawianym przypadku należy traktować je jako następstwo narażenia na wibrację miejscową. Lekarze IMPiZŚ nie znaleźli podstaw do rozpatrywania zawodowej etiologii objawów neuropatii nerwów pośrodkowych jako odrębnej jednostki chorobowej - zespołu cieśni nadgarstka, skoro objawy te są częścią obrazu klinicznego postaci naczyniowo-nerwowej zespołu wibracyjnego, już rozpoznanej (i stwierdzonej) u ww. Zdaniem orzeczników IMPiZŚ dodatkowym argumentem przemawiającym za etiologią wibracyjną zaburzeń w zakresie nerwów pośrodkowych - jak pokazuje analiza wyników badań EMG - jest dominacja zaburzeń przewodzenia we włóknach czuciowych obydwu nerwów pośrodkowych (w zespole wibracyjnym głównie te włókna są zajęte). U strony we włóknach ruchowych tych nerwów nie stwierdza się zaburzeń przewodzenia, a jedynie wydłużenie latencji końcowych. Dodatkowo w zespole cieśni nadgarstka wywołanym monotypią ruchów w stawach nadgarstkowych w przypadku ww. można by się spodziewać większego nasilenia zmian w ręce prawej (dominującej, bardziej obciążanej pracą), podczas gdy wyniki badań EMG z 2007 r. i 2011 r. tego nie potwierdzają (ww. zakończył pracę w 2009 r.). Organ odwoławczy akcentował znaczenie orzeczeń lekarskich jednostek właściwych do rozpoznania chorób zawodowych i zakres związania organów sanitarnych treścią tych orzeczeń. Jednocześnie odnosząc się do zarzutów odwołania wskazał, zespół cieśni w obrębie nadgarstka występuje w populacji ogólnej z częstością podobną jak w tych grupach zawodowych, gdzie sposób wykonywania pracy może być uznany za czynnik sprawczy. Etiologia tej neuropatii z ucisku jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej. Każde natomiast badanie interpretowane jest i oceniane w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy. Uznanie w tych przypadkach etiologii zawodowej wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z przeważającym prawdopodobieństwem, a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn schorzeń obwodowego układu nerwowego. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach strona wskazała, że rozporządzenie dokładnie precyzuje, iż zespół cieśni w obrębie nadgarstka oraz zespół wibracyjny są to odrębne jednostki chorobowe i "nie ujmuje wykładni prawnej", że należy łączyć kilka chorób zawodowych w jedną, już wcześniej orzeczoną chorobę zawodową, która posiada zbliżony obraz kliniczny, dolegliwości i zaburzenia neurologiczne. Skarżący podkreślił, iż lekarze orzecznicy I i II stopnia, którzy wydali opinie uzupełniające nie wezwali go na ponowne badanie w sprawie, w której jest prowadzone na nowo postępowanie administracyjne. Nadto wydali opinie w składzie jednoosobowym. Skarżący stwierdził, że IMPiZŚ w S. jako jednostka orzecznicza II stopnia nie posiada Kliniki Neurologii oraz, że taką jednostką orzeczniczą jest I Katedra i Klinika chorób zawodowych w zakresie medycyny pracy w [...] Centrum Medycznym w K. Nadto skarżący akcentował przekonanie własne, że schorzenie powstało w wyniku narażenia zawodowego, co zostało stwierdzone przez PPIS w B. i nie ma ono związku z wcześniej rozpoznaną chorobą wibracyjną. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie, w pełnym zakresie podtrzymując dotychczasowe stanowisko i argumentację. Odnosząc się do zarzutów skargi dodatkowo wyjaśnił, iż zgodnie z rozporządzeniem właściwymi jednostkami orzeczniczymi I i II stopnia w sprawie orzekania o chorobach zawodowych na terenie województwa [...] są: Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. Poradnia Chorób Zawodowych w S. oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. Podkreślił, że w każdym przypadku orzekania o stanie zdrowia osoby badanej decydujące i rozstrzygające znaczenie ma badanie lekarskie oraz badania specjalistyczne przeprowadzone w jednostce wydającej stosowne orzeczenie - na ich podstawie weryfikowane są inne badania lekarskie czy rozpoznania związane z podejrzeniem choroby zawodowej. Zaznaczył, iż nie może natomiast zachodzić sytuacja odwrotna tj. przyjmująca, że badania wykonywane przez jednostki służby zdrowia i lekarzy nieuprawnionych do orzekania o chorobach zawodowych miałyby stanowić podstawę do weryfikacji badań przeprowadzanych w jednostkach uprawnionych. Takie założenie podważałoby nie tylko kompetencje, ale i zasadność istnienia jednostek orzekających o chorobach zawodowych. W piśmie procesowym z dnia 22 czerwca 2017 r. uczestnik postępowania D S.A., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, podkreślił związanie organów orzeczeniami diagnostycznymi oraz okoliczność, iż sąd powszechny rozpoznający sprawę o świadczenia z tytułu choroby zawodowej nie jest związany decyzją inspektora sanitarnego w zakresie istnienia lub nieistnienia choroby zawodowej. Nie zgodził się ze stanowiskiem skarżącego. Na rozprawie skarżący podtrzymał żądania, zarzuty i argumentację, prezentowane w skardze. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje: Skarga okazała się uzasadniona. Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stwierdzenie zatem, iż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy obliguje Sąd do uchylenia zaskarżonej decyzji (art.145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 718, zwanej dalej ustawą p.p.s.a.). Natomiast w razie nieuwzględnienia skargi sąd skargę oddala (art. 151 ustawy p.p.s.a.). Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Przedmiotem zaskarżenia jest decyzja organu odwoławczego z dnia [...] r. utrzymująca w mocy decyzję organu pierwszej instancji z dnia [...] r., mocą której nie stwierdzono u strony choroby zawodowej, przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Uzasadniając rozstrzygnięcie organ odwoławczy wskazał, że na podstawie ponownie przeprowadzonego dochodzenia epidemiologicznego uznał, że skarżący pracował w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby zawodowej – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, lecz jednoznaczna treść orzeczeń lekarskich uniemożliwia wydanie decyzji stwierdzającej istnienie choroby zawodowej. Jak wyżej wskazano Sąd orzeka w tej sprawie po raz drugi. Zgodnie z art. 153 ustawy p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Przez ocenę prawną, o której mowa w tym przepisie rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego oraz kwestii zastosowania określonego przepisu prawa do ustalonego stanu faktycznego. Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencję oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznawania sprawy. Z treści powyższego przepisu wynika, że zarówno organy administracyjne, których działanie lub bezczynność było przedmiotem skargi, jak i sąd orzekający w sprawie, ilekroć dana sprawa będzie ponownie przez nie rozpoznawana będą związane oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w orzeczeniu sądu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną zmianie przepisy prawa, na podstawie których sąd orzekał. Związanie sądu oceną prawną wyrażoną w wyroku wydanym w danej sprawie oznacza, że przy niezmienionym stanie faktycznym i prawnym nie może on formułować ocen odmiennych od wiążącej go oceny prawnej, ale musi się do niej zastosować oraz konsekwentnie reagować na naruszenie tych zasad przez organ przy rozpoznawaniu skargi na akt wydany po wyroku formułującym ocenę prawną. W razie wnoszenia kolejnych skarg z powodu niewłaściwego wykonania zapadłego wyroku uwzględniającego skargę, sąd administracyjny jedynie weryfikuje sposób wywiązania się organów ze skierowanych do nich wskazań, nie wnika natomiast w materię objętą zakresem wcześniejszych ocen. Niezastosowanie się przez organ administracji publicznej przy ponownym wydaniu decyzji (bądź innego aktu czy czynności) do oceny prawnej wyrażonej przez sąd w wyroku, narusza zasadę związania organu oceną prawną i oznacza, że podjęty akt lub czynność są wadliwe. Stanowisko takie konsekwentnie reprezentuje NSA i wojewódzkie sądy administracyjne w swoim orzecznictwie (por. m.in. postanowienie NSA z dnia 16 lutego 1998 r., sygn. akt IV SA 975/97, LEX nr 43847; wyrok NSA z dnia 22 marca 1999 r., sygn.. akt V SA 527/97, LEX nr 47275; postanowienie NSA z dnia 25 maja 2001 r., sygn. akt V SA 355/01, LEX nr 57181; wyrok WSA w Warszawie z dnia 17 marca 2006 r., sygn. akt VI SA/Wa 2320/05, LEX nr 197247, i wyrok WSA w Gdańsku z dnia 3 września 2014 r., sygn. akt II SA/Gd 278/14, LEX nr 1534079). Naruszenie zasady związania sąd administracyjny bierze pod uwagę z urzędu, niezależnie od tego, czy została w skardze podniesiona (niezależnie od granic skargi); por. postanowienie NSA z dnia 25 maja 2001 r., sygn. akt V SA 355/01, LEX nr 57181. W orzecznictwie NSA zgodnie przyjmuje się, że naruszenie przez organy administracyjne zasady związania oceną prawną i zaleceniami wynikającymi z wyroku sądu powoduje konieczność uchylenia zaskarżonej decyzji (bądź innego aktu czy czynności) (por. wyrok NSA z dnia 21 października 1999 r., sygn. akt IV SA 1681/97, LEX nr 47848, i wyrok NSA z dnia 20 stycznia 2006 r., sygn. akt I FSK 506/05, LEX nr 187499). Kluczowa dla rozstrzygnięcia jest więc w pierwszej kolejności kwestia wypełnienia zaleceń sformułowanych w poprzednim wyroku Sądu oraz kwestia zastosowania się przez organ do oceny prawnej wyartykułowanej w tym wyroku. Formułując wiążącą ocenę prawną oraz wiążące zalecenia Sąd - w wyroku z dnia 18 czerwca 2015 r. - stanowczo zakwestionował, przyjęty przez organ odwoławczy (za lekarzami orzecznikami) pogląd, iż brak podstaw do oddzielnego rozpatrywania zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka i rozpoznania choroby zawodowej z poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych z tego powodu, że w 2008 r. rozpoznano u skarżącego inną chorobę zawodową – postać naczyniowo-nerwową zespołu wibracyjnego. Wskazał, że w sensie prawnym są to dwie odrębne jednostki chorobowe i w przedmiotowym postępowaniu obowiązkiem lekarzy orzeczników jest wypowiedzenie się w zakresie zespołu cieśni nadgarstka, czego nie zrobiono. Ze względu na rozbieżności w stanowiskach jednostek orzeczniczych nakazał wyjaśnienie, czy w rozpatrywanej sprawie istnieje zawodowa etiologia schorzenia. Nadto Sąd podkreślił, że ustawodawca zezwolił w art. 235¹ kp na ustalenie nie tylko bezspornego ale także "z wysokim prawdopodobieństwem" związku przyczynowego pomiędzy występującymi w środowisku pracy szkodliwymi czynnikami, a chorobą ujętą w wykazie chorób zawodowych. Tym samym nie tylko bezsporność ale również brak wysokiego prawdopodobieństwa wywołania u skarżącego schorzenia czynnikami występującymi w środowisku pracy muszą zostać należycie wykazane. Akcentował przy tym, że w przypadku rozpoznania u skarżącego objawów choroby odpowiadających schorzeniu opisanemu w wykazie chorób zawodowych odmowa stwierdzenia choroby zawodowej nastąpić może wyłącznie w przypadku niewątpliwego braku pozostałych, wymaganych przez ustawodawcę przesłanek. Wskazał, że w dalszym postępowaniu przedmiotowe kwestie powinny zostać wyjaśnione w szczególności poprzez wystąpienie do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację zgodnie z § 8 ust. 2 rozporządzenia oraz wyjaśnienie wątpliwości co do rodzaju czynności wykonywanych przez skarżącego, a tym samym etiologii choroby. Dokonując kontroli w zakresie dostosowania się przez organ odwoławczy do wiążącej oceny prawnej i zaleceń wynikających z prawomocnego wyroku z dnia 18 czerwca 2015 r., Sąd stwierdza, że organ naruszył art. 153 ustawy p.p.s.a. i już z tego względu konieczne jest usunięcie z obrotu zaskarżonej decyzji. Jak wynika z akt sprawy, organy inspekcji sanitarnej ponownie przeprowadziły dochodzenie epidemiologiczne i w oparciu o jego wyniki organ odwoławczy stwierdził – chociaż tego twierdzenia nie uzasadnił, że skarżący pracował w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby zawodowej – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Objawy chorobowe zespołu cieśni nadgarstka zostały u skarżącego zdiagnozowane (cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka rozpoznano w badaniach elektroneurograficznych z 2007 r., 2011 r. i z dnia 13 sierpnia 2013 r.). W przytoczonej wyżej wiążącej ocenie prawnej Sąd stwierdził, że w przypadku rozpoznania u skarżącego objawów choroby odpowiadających schorzeniu opisanemu w wykazie chorób zawodowych odmowa stwierdzenia choroby zawodowej nastąpić może wyłącznie w przypadku niewątpliwego braku pozostałych, wymaganych przez ustawodawcę przesłanek. Akcentował, że nie tylko bezsporność ale również brak wysokiego prawdopodobieństwa wywołania u skarżącego schorzenia czynnikami występującymi w środowisku pracy muszą zostać należycie wykazane. Sąd stwierdza, że organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję odmawiającą stwierdzenia choroby zawodowej zespołu cieśni nadgarstka, jednocześnie nie obalając domniemania związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby zespołu cieśni nadgarstka, a wykonywaniem pracy w warunkach narażenia na jej powstanie; a powyższe ocenić trzeba jako uchybienie wiążącej ocenie prawnej. Organ nie twierdził, że zdiagnozowana choroba ma etiologię pozazawodową. Opierając się na uzupełnionych orzeczeniach uprawnionych jednostek medycznych przyjął jako najbardziej prawdopodobną wibracyjną etiologię zdiagnozowanego schorzenia. Samo wskazanie na wibracyjną etiologię zespołu cieśni nadgarstka nie wzrusza jeszcze domniemania związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby zespołu cieśni nadgarstka, a wykonywaniem pracy w warunkach narażenia na jej powstanie. Organ wskazał na inny - niż monotypia ruchów – czynnik, który spowodował schorzenie, ale niewątpliwie jest to czynnik zawodowy. Materiał dowodowy zgromadzony w sprawie nie daje podstaw do twierdzenia, że wykluczono co najmniej brak wysokiego prawdopodobieństwa spowodowania choroby zespołu cieśni nadgarstka wskazanym czynnikiem (wibracja) występującym w środowisku pracy. Brak podstaw do formułowania takiego twierdzenia wyłącznie w oparciu o okoliczność, iż wibracja jest czynnikiem zawodowym charakterystycznym dla narażenia zawodowego w przypadku zespołu wibracyjnego w postaci naczyniowo - nerwowej. Jeszcze raz trzeba podkreślić, że Sąd jednoznacznie wskazał na obowiązek przeprowadzenia diagnostyki w kierunku stwierdzenia choroby zawodowej zespołu cieśni nadgarstka, przy przyjęciu wiążącego założenia o odrębności prawnej tej choroby zawodowej w stosunku do choroby zawodowej już zdiagnozowanej u skarżącego. Nadto wbrew wiążącym zaleceniom Sądu nie zostały jednoznacznie rozstrzygnięte wątpliwości dotyczące zawodowej etiologii schorzenia związanej z monotypią ruchów. Jak wyżej podano organy inspekcji sanitarnej ponownie przeprowadziły dochodzenie epidemiologiczne i w oparciu o jego wyniki organ odwoławczy stwierdził, że skarżący pracował w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby zawodowej – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Brak jednak jakiegokolwiek uzasadnienia tego twierdzenia. Sąd formułuje zarzut mając na uwadze okoliczność, iż w dalszym ciągu w stanowiskach jednostek orzeczniczych występuje w tym zakresie istotna rozbieżność. Orzecznicy z PCHZ WOMP podtrzymali swoje stanowisko, że sposób wykonywania pracy obciążał stawy nadgarstkowe i występowała monotypia w ich zakresie. Lekarze orzecznicy z Instytutu twierdzili natomiast, że czynności wykonywane przez badanego miały zmienny i różnorodny charakter, były dostosowane pod względem tempa do możliwości pracownika, który nie pracował pod presją czasu, a jedynie okresowo wykonywał czynności w sposób monotypowy obciążający stawy nadgarstkowe, zwłaszcza prawy. Organ w żaden sposób do tych rozbieżności się nie odniósł, przyjmując bezkrytycznie obydwa niespójne stanowiska i nie wyjaśnił stanowiska własnego. Eksponując zasadę związania organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem w zakresie choroby zawodowej wynikającym z orzeczenia lekarskiego wydanego przez uprawnioną jednostkę orzeczniczą, organ odwoławczy ograniczył się do wiernego przytoczenia stanowisk prezentowanych w orzeczeniach uzupełniających i stwierdził – w żaden sposób tego twierdzenia nie uzasadniając - że orzeczenia lekarskie wydane w oparciu o szczegółową diagnostykę są wyczerpujące, spójne, zgodne w swoich konkluzjach i pozwalają wydać rozstrzygnięcie. Nie odniósł się również do eksponowanej w odwołaniu okoliczności, iż w postępowaniu przed sądem powszechnym przeprowadzono dowód z opinii biegłego z zakresu medycyny przemysłowej, który stwierdził, że zespół cieśni nadgarstka jest chorobą zawodową, która nie mieści się etiologicznie w obrębie zespołu wibracyjnego. Sąd stwierdza, że ustalenia stanu faktycznego, na których oparł się organ odwoławczy nie dawały podstaw do wydania zgodnego z prawem rozstrzygnięcia. Zgodnie z art. 7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Stosownie do art. 77 § 1 k.p.a. organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Natomiast art. 80 k.p.a. stanowi, że organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona. Odnosząc zacytowane przepisy do okoliczności sprawy Sąd w pierwszej kolejności wskazuje, że obowiązki organu dotyczące zebrania i rozpatrzenia całości materiału dowodowego dotyczą również materiału dowodowego w postaci orzeczeń medycznych. Sąd podziela prezentowany w orzecznictwie pogląd, że organ inspekcji sanitarnej nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia; co dotyczy zarówno symptomów, jak i przyczyn powstania choroby. Powyższe nie oznacza jednak, że przedmiotowe orzeczenia lekarskie pozostają poza oceną dowodową organu. Wprost przeciwnie, jest to kluczowy element materiału dowodowego i winien być poddany ocenie dowodowej pod kątem między innymi odniesienia się przez lekarzy specjalistów do wszystkich okoliczności relewantnych prawnie, analizowanych w świetle wiedzy medycznej. Orzeczenia lekarskie przy całej ich wadze i istotności dla procesu stwierdzenia choroby zawodowej, nie są bowiem decyzjami administracyjnymi wydanymi w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej – bo takiej kwalifikacji nie przydał im ustawodawca, lecz jedynie materiałem dowodowym o charakterze opinii biegłego, który właściwy organ ocenia w procesie stosowania prawa. Organ odwoławczy ocenił jako spójne orzeczenia lekarskie pomimo tego, że pierwsze z nich stwierdza monotypię ruchów i sposób wykonywania pracy obciążający stawy nadgarstkowe – a drugie odmawia stwierdzenia monotypii ruchów. Nie widział również potrzeby uzyskania dodatkowych wyjaśnień od jednostek orzeczniczych pomimo zawarcia w tych orzeczeniach tez mogących budzić wątpliwości; również w kontekście oceny prawnej, którą organ jest związany. Wskazać trzeba, że lekarze z PCHZ WOMP w opinii uzupełniającej podali, że wibrację kwalifikują jako czynnik, który spowodował chorobę, jedynie w oparciu o zasadę prawdopodobieństwa (przyczyna w ich ocenie najbardziej prawdopodobna) – bez jednoznacznego wyjaśnienia powodów przyjęcia tej kwalifikacji. Jednocześnie eksponowali okoliczność, iż ten sam objaw chorobowy, czyli uszkodzenie nerwów pośrodkowych, nie może stanowić podstawy do rozpoznania dwóch różnych jednostek chorobowych wyszczególnionych w wykazie chorób zawodowych. Organ nie odniósł się do tej wypowiedzi, a było to konieczne w kontekście wiążącej oceny prawnej. Natomiast w opinii uzupełniającej IMPiZŚ lekarze orzecznicy zanegowali możliwość rozpatrywania zawodowej etiologii objawów neuropatii nerwów pośrodkowych jako odrębnej jednostki chorobowej – zespołu cieśni nadgarstka, skoro objawy te są częścią obrazu klinicznego postaci naczyniowo-nerwowej zespołu wibracyjnego, już stwierdzonej u pacjenta. Również ta wypowiedź lekarzy orzeczników nie została skonfrontowana z wiążącą oceną prawną, opartą na założeniu racjonalności prawodawcy, który wyodrębnił w wykazie dwie choroby zawodowe - pomimo pokrywania się w obydwu przypadkach istotnej części objawów. Jako dodatkowy argument przemawiający za etiologią wibracyjną zaburzeń w zakresie nerwów pośrodkowych lekarze orzecznicy wskazali dominację zaburzeń przewodzenia we włóknach czuciowych obu nerwów pośrodkowych - w kontekście ustalenia, że we włóknach ruchowych tych nerwów nie stwierdza się zaburzeń przewodzenia, a jedynie wydłużenie latencji końcowych. To stwierdzenie lekarzy orzeczników jest niejasne dla osób nie posiadających wiedzy medycznej i nie sposób z nim łączyć skutków prawnych. Ani strona, ani Sąd wiedzy medycznej nie posiada. Jeżeli dla organu odwoławczego twierdzenie było zrozumiałe w zakresie niezbędnym dla rozstrzygnięcia sprawy, obowiązkiem organu było omówienie tej kwestii w uzasadnieniu decyzji z poszanowaniem dla wymogów sformułowanych w art. 8 i art. 11 k.p.a., a więc poprzez wyjaśnienie zasadności przesłanek, którymi kierował się organ przy załatwianiu sprawy – w sposób pogłębiający zasadę zaufania do organu. Jeżeli natomiast organ nie był w stanie samodzielnie kwestii tej wyjaśnić, miał obowiązek zwrócić się do jednostki orzeczniczej o takie wyjaśnienia. Mając powyższe na względzie Sąd stwierdza, że organ odwoławczy nie dokonał należytej oceny materiału dowodowego, ze skutkiem wadliwości ustaleń faktycznych. Nadto organ odwoławczy uchybił wymogowi oparcia rozstrzygnięcia na kompletnych ustaleniach dowodowych, a także swojemu obowiązkowi rzetelnego odniesienia się do zarzutów odwołania. Jeżeli strona w odwołaniu powoływała się na opinię biegłego sądowego, który doszedł do odmiennych wniosków niż lekarze orzecznicy, należało tę ewentualną sprzeczność wyjaśnić. Sąd podziela pogląd organu, że badania wykonane przez lekarzy nieuprawnionych do orzekania o chorobach zawodowych czy opinie takich lekarzy nie mogą być podstawą do stwierdzenia choroby zawodowej wbrew orzecznictwu jednostek medycznych do tego powołanych. Powyższe nie oznacza jednak, że opinię biegłego sądowego powołanego w sprawie toczącej się przed sądem powszechnym można zignorować. Niewątpliwie jest to osoba dysponująca wiedzą specjalistyczną i rzetelność w zakresie ustalenia stanu faktycznego sprawy wymaga wyjaśnienia powodów rozbieżności w ocenie lekarskiej tych samych wyników badań. Mając powyższe na względzie Sąd stwierdza, że organ odwoławczy uchybił art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. ponieważ nie ustalił należycie stanu faktycznego sprawy - oparł rozstrzygnięcie na wadliwych ustaleniach dowodowych. Podkreślić trzeba, że jedynie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy daje podstawę do wydania zgodnego z prawem rozstrzygnięcia. W ponownie prowadzonym postępowaniu organ odwoławczy wypełni zalecenia Sądu sformułowane w wyroku z dnia 18 czerwca 2015 r. oraz w niniejszym wyroku. Dostosuje się również w pełnym zakresie do wiążącej oceny prawnej. Z powodów wyżej szczegółowo opisanych Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.