IV SA/Gl 68/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax, Sędziowie Sędzia WSA Bożena Miliczek – Ciszewska (spr.), Sędzia WSA Małgorzata Walentek, Protokolant Katarzyna Lisiecka-Mitula, , po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 lipca 2017 r. sprawy ze skargi Z. M. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją z dnia [...] r. nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w K. (dalej organ pierwszej instancji), działając na podstawie art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 ze zm., dalej k.p.a.), art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 ze zm.), art. 235¹ i art. 237 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1502) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367, dalej rozporządzenie), nie stwierdził u Z.M. (dalej strona lub skarżąca) choroby zawodowej – astmy oskrzelowej, wymienionej w pozycji 6 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu wskazał, że strona będąc zatrudniona w latach 1999 - 2011 oraz 2012 - 2013 w Centrum Dentystycznym I.M. w K. na stanowisku asystenta medycznego i asystenta stomatologicznego, pracowała w kontakcie z mieszaninami do dezynfekcji narzędzi i powierzchni płaskich takimi jak: Sekusept Pulwer (stosowany w okresie 1999 – 2006, klasyfikowany jako produkt drażniący, powodujący ryzyko poważnego uszkodzenia oczu (Xi; R 41), Sekudril (stosowany w okresie 1999 – 2006, klasyfikowany jako produkt żrący, powodujący poważne oparzenia (C; R 35), Lizoformina 3000 (stosowana w okresie ok. 6 miesięcy w latach 2006 - 2007, produkt działający żrąco, możliwe ryzyko powstania nieodwracalnych zmian w stanie zdrowia, powoduje oparzenia, może uczulać w następstwie narażenia drogą oddechową i w kontakcie ze skórą (C, r 20/22, 34, 37, 42/43), Omnidril (stosowany w okresie 2007 - 2013, produkt sklasyfikowany jako bezpieczny), Omnizid Spray (stosowany w okresie 2007 – 2013, klasyfikowany jako produkt drażniący powodujący ryzyko uszkodzenia oczu i skóry (Xi, R 36/38), Omnisept (stosowany w okresie 2007 – 2013, klasyfikowany jako produkt szkodliwy, działa szkodliwie przez drogi oddechowe (Xn, R 20/21/22)) oraz Aerodesin (stosowany od 2000 r., klasyfikowany jako produkt drażniący, powodujący ryzyko poważnego uszkodzenia oczu (Xi, R 41). Jednocześnie organ wyjaśnił, iż strona w ciągu zmiany roboczej wykonywała czynności związane z dezynfekcją narzędzi stomatologicznych i powierzchni płaskich przez 1 godz./zm. roboczą w okresie 1999 - 2006 i 2012 - 2013 oraz przez 20 - 40 min./ zmianę roboczą w okresie 2006 - 2011. Natomiast w pozostałym czasie pracy do obowiązków strony należała asysta przy lekarzu, wykonywanie fleczerów, mieszanie podkładu do wypełnień i kompozytów chemoutwardzalnych. W związku z powyższym organ doszedł do wniosku, że z dużym prawdopodobieństwem warunki pracy stwarzały ryzyko powstania choroby zawodowej. Kolejno organ powołał się na ustalenia lekarzy orzeczników, zawarte w orzeczeniach Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S. (PChZ WOMP) nr [...] z dnia 7 października 2014 r. oraz Kliniki Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (IMPiZŚ) nr [...] z dnia 29 stycznia 2015 r. i opiniach uzupełniających tych jednostek – odpowiednio z dnia 1 czerwca 2015 r. i z dnia 15 czerwca 2015 r., o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego. W tym zakresie wskazał, że pierwsze dolegliwości u strony ze strony dróg oddechowych pojawiły się około 2000 r. pod postacią napadowego, suchego i meczącego kaszlu w dzień i w nocy. Następnie zaobserwowano u strony podczas pracy przy środkach drażniących występowanie uczucia przytykania, pojawił się okresowo katar wodnisty zarówno w pracy, jak i poza pracą, nasilający się przy zmianach temperatury otoczenia oraz łzawienie i świąd oczu, jak również świąd i pieczenie w okolicy nadgarstków przy stosowaniu rękawic lateksowych. Od 2008 r. strona jest leczona w Poradni Alergologicznej z podejrzeniem astmy oskrzelowej. Zdaniem lekarzy obecnie nastąpiła poprawa stanu zdrowia strony chociaż nadal utrzymuje się u niej suchy kaszel. W oparciu o przeprowadzone w trakcie hospitalizacji badanie fizykalne nad polami płucnymi stwierdzano obustronnie szmer pęcherzykowy prawidłowy natomiast nie zaobserwowano napadów duszności typu astmatycznego. Badania spirometryczne nie wykazały zaburzeń wentylacji płuc o typie obturacji, badanie bodypletyzmograficzne nie wykazało restrykcji, w badaniu gazów krwi kapilarnej arterializowanej w spoczynku nie stwierdzono cech niewydolności oddechowej. Poza tym prawidłowa była dyfuzja gazów w płucach (DLCO - 99,7% w.n.) natomiast stężenie całkowitej IgE surowicy było w granicach normy. W wykonanych punktowych testach skórnych uzyskano ujemny wynik z lateksem, ujemne były także wyniki testów naskórkowych (standard, akrylany, środki odkażające, lateks z rękawic, próbki alergenów dostarczone z zakładu pracy), ponadto nie potwierdzono w surowicy obecności alergenowoswoistych przeciwciał przeciwko potencjalnym alergenom zawodowym. Przeprowadzone testy swoistej prowokacji wziewnej (testy ekspozycyjne i nosowe) z dostarczonymi z zakładu pracy alergenami zawodowymi (Sekudril, Omnidril, Omnisept, Sekusept, Omnizid, Adhesor Carbofine, Evicrol) były klinicznie i spirometrycznie ujemne w zakresie oskrzeli, nie zaobserwowano również klinicznej manifestacji reakcji alergicznej ze strony błony śluzowej nosa. Ponadto ujemny był wynik próby z metacholiną wykonanej zarówno przed, jak i po testach swoistej prowokacji wziewnej. Również przeprowadzona podczas hospitalizacji próba z metacholiną nie wykazała istnienia u strony nieswoistej nadreaktywności oskrzeli. W związku z powyższym lekarze orzecznicy uznali, iż nie ma podstaw do rozpoznania u strony bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego (a nawet astmy oskrzelowej w ogóle). Tym samym w ocenie organu, który jest związany orzeczeniami lekarskimi nie było podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej u strony. Decyzją z dnia [...] r. nr [...] [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. (dalej organ odwoławczy) utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu opisał przebieg postępowania, treść decyzji organu pierwszej instancji i zarzuty odwołania. Rozstrzygnięcie oparł na ustaleniach dowodowych poczynionych w postępowaniu pierwszoinstancyjnym. Dodatkowo, mając na względzie okoliczność, że w postępowaniu odwoławczym strona zakwestionowała stanowisko lekarzy orzeczników i przedłożyła zaświadczenie z dnia 27 sierpnia 2015 r. wystawione przez lekarza specjalistę laryngologa z rozpoznaniem astmy oskrzelowej wskazał, że lekarze z Instytutu, którym przekazał to zaświadczenie wyjaśnili, iż brak nadreaktywności skurczowej oskrzeli stwierdzany testem swoistej prowokacji wziewnej u pacjenta leczonego glikokortykosteroidami wziewnymi i/lub aktualnie nie pracującego w narażeniu na czynniki alergizujące, nie wyklucza istnienia u niego astmy oskrzelowej. Jednocześnie podtrzymali stanowisko o braku podstaw do rozpoznania u strony astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego. Konkludując organ odwoławczy stwierdził, że nie kwestionuje istnienia narażenia zawodowego strony na czynniki alergizujące, jak również nie podważa okresu jego trwania, lecz jednoznaczna treść orzeczeń lekarskich uniemożliwia wydanie decyzji stwierdzającej istnienie choroby zawodowej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 12 lipca 2016 r. sygn. akt IV SA/Gl 1093/15 uchylił decyzję organu odwoławczego. Uzasadniając to rozstrzygnięcie Sąd odwołał się do treści art. 235¹ i 235² Kodeksu pracy oraz przepisów rozporządzenia. Formułując wiążącą ocenę prawną wskazał, iż o tym, czy dane schorzenie jest chorobą zawodową decyduje spełnienie dwóch przesłanek: po pierwsze schorzenie musi być wymienione w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych oraz po wtóre jest bezsporne lub wysoce prawdopodobne, że schorzenie zostało spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Akcentował twierdzenie, że organy sanitarne prowadząc postępowanie administracyjne w sprawie choroby zawodowej zobowiązane są do przestrzegania wszystkich reguł dotyczących przebiegu postępowania administracyjnego, zwłaszcza zawartych w art. 7 i 77 § 1 k.p.a., które w zakresie ustalania stanu faktycznego przyjmują jako naczelną zasadę prawdy obiektywnej; są obowiązane dążyć do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz wyjaśnienia stronom postępowania zasadności przesłanek, którymi kieruje się przy załatwieniu sprawy. Odnosząc powyższe do okoliczności sprawy Sąd stwierdził, że z orzeczeń zarówno IMPiZŚ jak i PChZ WOMP wynikało, że u badanej zostały przeprowadzone testy ekspozycji wziewnej i nosowe z dostarczonymi z zakładu pracy alergenami zawodowymi (środki dezynfekcyjne: Sekudril, Omnidrill, Omnisept, Sekusept, Omnizid) oraz preparatami stomatologicznymi (Adhesor, Carbofine, Evicrol). Testy te były klinicznie i spirometrycznie ujemne w zakresie oskrzeli. Natomiast w wyniku dokonanej przez inspektora sanitarnego ponownej oceny narażenia zawodowego, gdzie stwierdzono, że u pracodawcy skarżącej stosowane były także środki dezynfekujące Lizoformina 3000 (w okresie 6 miesięcy od 2006 do 2007) oraz od 2000 r. Aerodesin, w uzupełniających opiniach wskazanych jednostek diagnostycznych stwierdzono, że skarżąca miała wykonywane testy preparatami Sekudril, Omnidrill, Omnisept, Sekusept, Omnizid (wymienionymi wcześniej w orzeczeniach) lub ich składnikami (Lizoformina 3000, Aerodesin) i nie znaleziono podstaw do poszerzenia diagnostyki. Z powyższych opinii wynikałoby, że testy nie były przeprowadzone z preparatami Lizofomina 3000 i Aerodesin, ale z wchodzącymi w ich skład składnikami, przy czym nie wymieniono tych składników. W związku z tym wyjaśnienia wymagało jakie to były składniki, czy testy wykonano z wszystkimi składnikami chemicznymi wchodzącymi w skład preparatów Aerodesin oraz Lizoformina 3000, czy tylko z tymi, które mogą powodować astmę oskrzelową, dlaczego ich wcześniej nie wymieniono w obu orzeczeniach lekarskich, czy składniki te są tożsame ze składnikami preparatów wymienionych w orzeczeniach lekarskich PChZ WOMP z dnia 7 października 2014 r. oraz IMPiZ[...] z dnia 29 stycznia 2015 r., dostarczonych z zakładu pracy do badań diagnostycznych. Jednocześnie w aktach administracyjnych brak jest karty charakterystyki preparatu Aerodesin, na podstawie której można byłoby ustalić jego skład oraz porównać ze składnikami preparatów, wymienionych w ww. orzeczeniach, z którymi przeprowadzono testy prowokacji wziewnej, w oparciu o ich karty charakterystyki znajdujące się w aktach sprawy. Wobec powyższego stwierdzenie organu odwoławczego, że stosowane przez skarżącą preparaty, w tym Lizoformina 3000 oraz Aerodesin zostały uwzględnione podczas diagnostyki prowadzonej przez lekarzy orzeczników jest co najmniej przedwczesne. Nadto Sąd zauważył, że w związku z dostarczonym przez skarżącą na etapie postępowania odwoławczego zaświadczeniem, iż pozostaje w stałym leczeniu w Poradni Alergologicznej od 2009 r. z powodu astmy oskrzelowej, Instytut wydał kolejną opinię uzupełniającą, w której m.in. wskazano, iż za brakiem podstaw do rozpoznania astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego u skarżącej przemawiają następujące czynniki: wykazany w testach prowokacji swoistej brak uczulenia na potencjalne alergeny środowiska pracy, brak w surowicy pacjentki alergenoswoistych przeciwciał IgE skierowanych przeciwko alergenom zawodowym, a także utrzymujący się brak nieswoistej nadreaktywności bronhospatycznej również po próbie swoistej prowokacji wziewnej alergenami zawodowymi. Z powyższego wynika, iż w rozpoznaniu astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego istotne znacznie odgrywają alergeny występujące w środowisku pracy. Zatem istotne było wyjaśnienie z jakimi konkretnie alergenami zostały przeprowadzone testy. Stąd też twierdzenie skarżącej, iż według kart wypisowych IMPiZ[...] w testach nie zostały zastosowane preparaty do dezynfekcji Aerodesin w spray, a także Lisofomina 3000, nie jest pozbawione podstaw. Mając na względzie wagę dowodu z orzeczeń lekarskich dla ustalenia istnienia choroby zawodowej Sąd zarzucił organowi naruszenie przepisów postępowania regulujących prowadzenie postępowania dowodowego i zalecił uzupełnienie materiału dowodowego w naprowadzonych kierunkach, w szczególności zwrócenie się o wyjaśnienia do Instytutu, w którym były wykonywane testy prowokacji wziewnej, co do zastosowanych w diagnostyce alergenów środowiska pracy skarżącej i uzupełnienia orzeczenia w tym zakresie. Decyzją z dnia [...] r. nr [...] organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji z dnia [...] r. W uzasadnieniu opisał przebieg postępowania i zakres poczynionych w tym postępowaniu ustaleń dowodowych. Wskazał, że wykonując zalecenia Sądu uzupełnił materiał dowodowy o kartę charakterystyki preparatu Aerodesin 2000 i opinię uzupełniającą IMPiZ[...] z dnia 14 listopada 2016 r., w której wyjaśniono, że u strony nie przeprowadzono testów prowokacyjnych z preparatami Lysoformin 3000 i Aerodesin 2000, ponieważ nie otrzymano próbek tych preparatów z zakładu pracy. Lekarze orzecznicy podali, że z pisma pracodawcy z dnia 13 maja 2014 r. wynika, że preparatu Lysoformin 3000 pracodawca nie posiada od 2004 roku, a wg podanych przez niego informacji strona miała z nim kontakt w pracy jedynie na przełomie 2003/2004 r. przez okres kilku miesięcy. Pozostaje to w sprzeczności z ustaleniami przedstawionymi w karcie oceny narażenia zawodowego z dnia 18 marca 2015 r. (i wcześniejszej), w której PPIS w K. podał, że preparatu tego ww. używała jedynie przez około 6 miesięcy na przełomie 2006/2007 roku. Lekarze podkreślili przy tym, że obydwa wskazane powyżej okresy kontaktu zawodowego ww. z preparatem Lysoformin 3000 nie korelują z wystąpieniem u strony objawów astmy oskrzelowej, która podawała, że pierwsze objawy ze strony układu oddechowego wystąpiły około 2000-2001 r. Lekarze wyjaśnili, iż nie wykonywali też testu prowokacyjnego z preparatem Thymodentin (skład: gips modelowy, siarczan cynku, dekstryna żółta, kaolin, tlenek cynku, konserwant - tymol 0,10%), gdyż brak jest danych aby preparat miał działanie uczulające na układ oddechowy. U strony w trakcie pierwszego pobytu w Instytucie w 2014 r. wykonano test naskórkowy z aldehydem glutarowym (glutaral), będącym głównym składnikiem preparatów: Lysoformin 3000 i Aerodesin 2000, mogącym być przyczyną astmy oskrzelowej - wynik testu był ujemny. Nadto wskazano, że Lysoformin 3000 zawiera w swoim składzie - oprócz ww. glutaralu - glioksal, chlorek didecylodimetyloamonium, etoksylowany izotridekanol, propan-2-ol. Natomiast Aerodesin 2000 zawiera w swoim składzie ww. glutaral, a także etanol i propan-l-ol (ten ostatni składnik występuje także w preparacie Omnizid). Wyjaśniono również, że w orzeczeniu lekarskim lekarze wymienili szczegółowo nazwy preparatów dezynfekujących i stomatologicznych, z którymi wykonano testy ekspozycyjne. Do testów użyto "czystych" preparatów, w stężeniach roboczych, używanych na stanowisku pracy przez ww. ich skład chemiczny podany jest w kartach charakterystyki poszczególnych preparatów. Orzecznicy wymienili składniki poszczególnych preparatów: Sekusept Pulver (nadwęglan sodu, węglan sodu), Sekudrill (wodorotlenek potasu, etoksylowana alkiloamina), Omnisept (chlorek benzalkonium, N-(3-aminopropylo)-N-dodecylopropano-l,3 diamina, dietylenotriamina, 3-Cykloheksylo-aminopropylamina, kwas nitrylotrioctowy), Omnidrill (propionian didecylometylopoli(oksoetylo)amoniowy, N-(3-aminopropylo)-N-odecylopropano-1,3- diamina), Omnizid (etanol, propan-l-ol), preparat stomatologiczny Evicrol: nadtlenek benzoilu, krzemionka (proszek); mieszanka syntetycznych żywic na bazie monoakrylanów (płyn), preparat stomatologiczny Adhesor Carbofine: składnik A (proszek): tlenki cynku, magnezu i glinu, kwas borny; składnik B (płyn): kwas akrylowy, bezwodnik kwasu maleinowego, woda destylowana. Kolejno podali, że w orzeczeniu lekarskim zostały wymienione nazwy preparatów dezynfekujących i stomatologicznych użytych do testów prowokacyjnych, nadesłanych przez pracodawcę, a nie poszczególne ich składniki chemiczne (przedstawione powyżej). Lekarze wyjaśnili, iż nie widzieli potrzeby przedstawienia szczegółowego składu nadesłanych preparatów. W testach naskórkowych (płatkowych) uwzględniono również inne potencjalne alergeny środowiska pracy strony takie jak: akrylany, nadtlenek benzoilu, aldehyd glutarowy (czyli wcześniej wspomniany glitaral), chlorheksydyna, chlorek benzalkonium, eugenol, tlenek cynku, lateks z rękawic, ponadto próbki ww. preparatów dezynfekcyjnych, stosowanych do wypełnień stomatologicznych preparatów Thymodentin i Multidentin, uzyskanych z zakładu pracy ww. Odnosząc się do zgromadzonego materiału dowodowego oraz stanowiska skarżącej organ odwoławczy stwierdził, że nie kwestionuje istnienia narażenia zawodowego strony na czynniki alergizujące, jak również nie podważa okresu jego trwania, lecz jednoznaczna treść orzeczeń lekarskich uniemożliwia wydanie decyzji stwierdzającej istnienie choroby zawodowej. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach strona wniosła o uchylenie decyzji organu odwoławczego i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, w którym – jej zdaniem – powinna być poddana ponownemu badaniu przez inną jednostkę orzeczniczą. Zaskarżonej decyzji zarzuciła niedostateczne wyjaśnienie stanu faktycznego polegające m.in. na nieprzeprowadzeniu badań z użyciem preparatów Aerodesin w Spray i Lysoformina 3000 jedynie z uwagi na to, że nie dostarczył ich pracodawca, podczas gdy organ stwierdził, że preparaty te stwarzały największe zagrożenie dla zdrowia, a to na organie spoczywa ustalenie stanu faktycznego. Nadto zarzuciła przekroczenie granicy swobodnej oceny dowodów poprzez oparcie rozstrzygnięcia na dowodach, które w świetle całokształtu okoliczności ujawnionych w postępowaniu wykazują wzajemną sprzeczność – w szczególności na dokumentach medycznych, które wykazują się niespójnością i co do rzetelności których należy mieć uzasadnione wątpliwości. W uzasadnieniu eksponowała niekonsekwencję lekarzy orzeczników, którzy pierwotnie wywodzili brak podstaw do stwierdzenia astmy oskrzelowej w ogóle – ze względu na brak nieswoistej nadreaktywności oskrzeli, a po dostarczeniu zaświadczenia alergologa o rozpoznaniu tej choroby stwierdzili, że brak nadreaktywności skurczowej oskrzeli u pacjenta leczonego glikokortykosteroidami wziewnymi lub/i aktualnie nie pracującego w narażeniu nie wyklucza istnienia u niego astmy oskrzelowej. Opisała tez przebieg swojego leczenia astmy oskrzelowej wskazując, że w sytuacji nie przyjmowania glikokortykosteroidów objawy astmy oskrzelowej nasilają się. Podkreśliła obowiązek przeprowadzenia pełnej diagnostyki, a nie tylko preparatami dostarczonymi przez pracodawcę. Kwestionowała praktykę przesyłania kolejnych materiałów do oceny tym samym lekarzom, gdyż - w jej ocenie - prowadzi to do niespójności i nierzetelności orzeczeń medycznych stanowiących podstawę rozstrzygnięcia. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie, w pełnym zakresie podtrzymując stanowisko i argumentację prezentowane w zaskarżonej decyzji. Na rozprawie skarżąca podtrzymała żądania, zarzuty i argumentację, prezentowane w skardze. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje: Skarga okazała się uzasadniona. Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stwierdzenie zatem, iż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy obliguje Sąd do uchylenia zaskarżonej decyzji (art.145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 718, zwanej dalej ustawą p.p.s.a.). Natomiast w razie nieuwzględnienia skargi sąd skargę oddala (art. 151 ustawy p.p.s.a.). Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Przedmiotem zaskarżenia jest decyzja organu odwoławczego z dnia 8 grudnia 2016 r. utrzymująca w mocy decyzję organu pierwszej instancji z dnia 7 lipca 2015 r., mocą której nie stwierdzono u strony choroby zawodowej – astmy oskrzelowej, wymienionej w pozycji 6 wykazu chorób zawodowych. Uzasadniając rozstrzygnięcie organ odwoławczy wskazał, że nie kwestionuje istnienia narażenia zawodowego strony na czynniki alergizujące, jak również nie podważa okresu jego trwania, lecz jednoznaczna treść orzeczeń lekarskich uniemożliwia wydanie decyzji stwierdzającej istnienie choroby zawodowej. Jak wyżej wskazano Sąd orzeka w tej sprawie po raz drugi. Zgodnie z art. 153 ustawy p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Przez ocenę prawną, o której mowa w tym przepisie rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego oraz kwestii zastosowania określonego przepisu prawa do ustalonego stanu faktycznego. Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencję oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznawania sprawy. Z treści powyższego przepisu wynika, że zarówno organy administracyjne, których działanie lub bezczynność było przedmiotem skargi, jak i sąd orzekający w sprawie, ilekroć dana sprawa będzie ponownie przez nie rozpoznawana będą związane oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w orzeczeniu sądu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną zmianie przepisy prawa, na podstawie których sąd orzekał. Związanie sądu oceną prawną wyrażoną w wyroku wydanym w danej sprawie oznacza, że przy niezmienionym stanie faktycznym i prawnym nie może on formułować ocen odmiennych od wiążącej go oceny prawnej, ale musi się do niej zastosować oraz konsekwentnie reagować na naruszenie tych zasad przez organ przy rozpoznawaniu skargi na akt wydany po wyroku formułującym ocenę prawną. W razie wnoszenia kolejnych skarg z powodu niewłaściwego wykonania zapadłego wyroku uwzględniającego skargę, sąd administracyjny jedynie weryfikuje sposób wywiązania się organów ze skierowanych do nich wskazań, nie wnika natomiast w materię objętą zakresem wcześniejszych ocen. Niezastosowanie się przez organ administracji publicznej przy ponownym wydaniu decyzji (bądź innego aktu czy czynności) do oceny prawnej wyrażonej przez sąd w wyroku, narusza zasadę związania organu oceną prawną i oznacza, że podjęty akt lub czynność są wadliwe. Stanowisko takie konsekwentnie reprezentuje NSA i wojewódzkie sądy administracyjne w swoim orzecznictwie (por. m.in. postanowienie NSA z dnia 16 lutego 1998 r., sygn. akt IV SA 975/97, LEX nr 43847; wyrok NSA z dnia 22 marca 1999 r., sygn.. akt V SA 527/97, LEX nr 47275; postanowienie NSA z dnia 25 maja 2001 r., sygn. akt V SA 355/01, LEX nr 57181; wyrok WSA w Warszawie z dnia 17 marca 2006 r., sygn. akt VI SA/Wa 2320/05, LEX nr 197247, i wyrok WSA w Gdańsku z dnia 3 września 2014 r., sygn. akt II SA/Gd 278/14, LEX nr 1534079). Naruszenie zasady związania sąd administracyjny bierze pod uwagę z urzędu, niezależnie od tego, czy została w skardze podniesiona (niezależnie od granic skargi); por. postanowienie NSA z dnia 25 maja 2001 r., sygn. akt V SA 355/01, LEX nr 57181. W orzecznictwie NSA zgodnie przyjmuje się, że naruszenie przez organy administracyjne zasady związania oceną prawną i zaleceniami wynikającymi z wyroku sądu powoduje konieczność uchylenia zaskarżonej decyzji (bądź innego aktu czy czynności) (por. wyrok NSA z dnia 21 października 1999 r., sygn. akt IV SA 1681/97, LEX nr 47848, i wyrok NSA z dnia 20 stycznia 2006 r., sygn. akt I FSK 506/05, LEX nr 187499). Kluczowa dla rozstrzygnięcia jest więc w pierwszej kolejności kwestia wypełnienia zaleceń sformułowanych w poprzednim wyroku Sądu oraz kwestia zastosowania się przez organ do oceny prawnej wyartykułowanej w tym wyroku. Formułując wiążącą ocenę prawną oraz wiążące zalecenia Sąd - w wyroku z dnia 12 lipca 2016 r. - wskazał, iż o tym, czy dane schorzenie jest chorobą zawodową decyduje spełnienie dwóch przesłanek: po pierwsze schorzenie musi być wymienione w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych oraz po wtóre jest bezsporne lub wysoce prawdopodobne, że schorzenie zostało spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Akcentował twierdzenie, że organy sanitarne prowadząc postępowanie administracyjne w sprawie choroby zawodowej zobowiązane są do przestrzegania wszystkich reguł dotyczących przebiegu postępowania administracyjnego, zwłaszcza zawartych w art. 7 i 77 § 1 k.p.a., które w zakresie ustalania stanu faktycznego przyjmują jako naczelną zasadę prawdy obiektywnej; są obowiązane dążyć do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz wyjaśnienia stronom postępowania zasadności przesłanek, którymi kieruje się przy załatwieniu sprawy. Sąd nakazał uzupełnienie karty charakterystyki preparatu Aerodesin oraz zwrócenie się do IMPiZ[...] o uzupełnienie orzeczenia w zakresie wyjaśnienia co do zastosowanych w diagnostyce alergenów środowiska pracy skarżącej. Ponieważ z materiału dowodowego wynikało, że nie przeprowadzono diagnostyki z użyciem preparatów Aerodesin oraz Lizoformina 3000, ale z wchodzącymi w ich skład składnikami – których nie wymieniono - Sąd uznał za konieczne wyjaśnienie: 1) jakie to były składniki, 2) czy testy wykonano z wszystkimi składnikami chemicznymi wchodzącymi w skład preparatów Aerodesin oraz Lizoformina 3000, czy tylko z tymi, które mogą spowodować astmę oskrzelową, 3) dlaczego ich wcześniej nie wymieniono w orzeczeniach lekarskich, 4) czy składniki te są tożsame ze składnikami preparatów dostarczonych z zakładu pracy, wymienionych w orzeczeniach lekarskich. Dokonując kontroli w zakresie dostosowania się przez organ odwoławczy do wiążącej oceny prawnej i zaleceń wynikających z prawomocnego wyroku z dnia 12 lipca 2016 r., Sąd stwierdza, że organ nie uchybił wiążącej ocenie prawnej, lecz wykonał jedynie część zaleceń. Istotne niedostatki w tym ostatnim zakresie muszą skutkować usunięciem z obrotu zaskarżonej decyzji. Sąd stwierdza, że organ odwoławczy uzupełnił materiał dowodowy o kartę charakterystyki preparatu Aerodesin oraz zwrócił się do IMPiZ[...] o uzupełnienie orzeczenia lekarskiego w zakresie wyjaśnienia co do zastosowanych w diagnostyce alergenów środowiska pracy skarżącej – w kwestiach wyżej wyspecyfikowanych. W orzeczeniu uzupełniającym z dnia 14 listopada 2016 r. lekarze orzecznicy odnieśli się do zasygnalizowanych przez Sąd wątpliwości dotyczących kompletności diagnostyki (treść tego orzeczenia lekarskiego została wyżej zaprezentowana w części historycznej wyroku). Eksponując zasadę związania organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem w zakresie choroby zawodowej wynikającym z orzeczenia lekarskiego wydanego przez uprawnioną jednostkę orzeczniczą, organ odwoławczy ograniczył się do wiernego przytoczenia stanowiska prezentowanego w orzeczeniu uzupełniającym i stwierdził – w żaden sposób tego twierdzenia nie uzasadniając - że orzeczenia lekarskie wydane w oparciu o szczegółową diagnostykę są wyczerpujące, spójne, zgodne w swoich konkluzjach i pozwalają wydać rozstrzygnięcie. Sąd tego poglądu nie podziela i stwierdza, że ustalenia stanu faktycznego dokonane w oparciu o wskazana ocenę materiału dowodowego, nie spełniają wymogów zaleconych przez Sąd w wyroku z dnia 12 lipca 2016 r. – za którym jeszcze raz powtórzyć przyjdzie, że organy sanitarne prowadząc postępowanie administracyjne w sprawie choroby zawodowej zobowiązane są do przestrzegania wszystkich reguł dotyczących przebiegu postępowania administracyjnego, zwłaszcza zawartych w art. 7 i 77 § 1 k.p.a., które w zakresie ustalania stanu faktycznego przyjmują jako naczelną zasadę prawdy obiektywnej; są obowiązane dążyć do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Nie sposób zgodzić się z organem odwoławczym, że przeprowadzona w sprawie diagnostyka miała charakter wyczerpujący, a bezkrytyczne oparcie się na orzeczeniach lekarskich wydanych w wyniku tej diagnostyki było zasadne i usprawiedliwione. Dociekliwość Sądu dotycząca preparatów nie zastosowanych w diagnostyce przymusiła lekarzy orzeczników do wypowiedzenia się w tym zakresie. W orzeczeniu uzupełniającym pojawiła się między innymi informacja, że u pacjentki w trakcie pierwszego pobytu w Instytucie w 2014 r. wykonano tekst naskórkowy z aldehydem glutarowym (glutaral), będącym głównym składnikiem preparatów Lysoformin 3000 i Aerodesin 2000, mogącym być przyczyną astmy oskrzelowej – a wynik testu był ujemny. Sąd wskazuje, że to twierdzenie lekarzy orzeczników nie znalazło oparcia w materiale dowodowym. W aktach sprawy brak karty wypisowej oraz wyników ważniejszych badań wykonanych w trakcie hospitalizacji w 2014 r. Nadto informacja prezentowana w orzeczeniu uzupełniającym nie znajduje potwierdzenia ani we wcześniejszych orzeczenia lekarskich, ani w karcie wypisowej z dnia 28 stycznia 2015 r., dołączonej do orzeczenia lekarskiego z dnia 29 stycznia 2015 r. W karcie wypisowej z 2015 r. i w orzeczeniu z dnia 29 stycznia 2015 r., opisując zakres diagnostyki lekarze orzecznicy odnieśli się do badań wykonanych w 2014 r. W tej kwestii wskazali, że w wykonanych podczas poprzedniej hospitalizacji pacjentki w lipcu 2014 r. punktowych testach skórnych uzyskano ujemny wynik z lateksem. Ujemne były wyniki testów naskórkowych (standard, ponadto akrylany, środki odkażające, lateks z rękawic, próbki alergenów dostarczone z zakładu pracy). Przeprowadzono wówczas również testy swoistej prowokacji wziewnej (testy ekspozycyjne i nosowe) z dostarczonymi z zakładu pracy alergenami zawodowymi (środki dezynfekcyjne: Sekudril, Omnidril, Omnisept, Sekusept, Omnizid w stężeniach roboczych; preparaty dentystyczne: Adhesor Carbofine, Evicrol) – testy te były klinicznie i spirometrycznie ujemne w zakresie oskrzeli, nie obserwowano również klinicznej manifestacji reakcji alergicznej ze strony błony śluzowej nosa. Sąd stwierdza, że opisany w orzeczeniu z dnia 29 stycznia 2015 r. oraz w karcie wypisowej zakres diagnostyki wykonanej w 2014 r. nie daje żadnych podstaw do twierdzenia, że w 2014 r. wykonano test naskórkowy z glutaralem; brak też jakichkolwiek dowodów potwierdzających tę tezę. Nadto podkreślić trzeba, że nawet udowodnienie, iż w 2014 r. takie testy naskórkowe wykonano, a wynik był ujemny; nie mogłoby mieć charakteru przesądzającego i dającego podstawę do wydania negatywnego dla skarżącej orzeczenia lekarskiego. W przypadku innych alergenów zawodowych, w zakresie preparatów dostarczonych przez pracodawcę, przeprowadzono nie tylko testy naskórkowe, lecz również testy swoistej prowokacji wziewnej (testy ekspozycyjne i nosowe). Natomiast nie przeprowadzono takich testów z użyciem preparatów Aerodesin oraz Lizoformina 3000, ani też z glutaralem. Nadto nie wyjaśniono dlaczego w zakresie glutaralu taki test prowokacji wziewnej miałby być zbędny, i to w przypadku diagnozowania w kierunku choroby zawodowej – astmy oskrzelowej. Lekarze orzecznicy eksponowali jedynie okoliczność, że preparaty Aerodesin i Lizoformina 3000 nie zostały im dostarczone przez pracodawcę. Podkreślić jeszcze trzeba okoliczność, iż lekarze orzecznicy jednoznacznie stwierdzili, że glutaral stanowiący składnik tych preparatów, które były w pracy zawodowej używane przez skarżącą, może być przyczyną astmy oskrzelowej oraz fakt wieloletniego leczenia strony na astmę oskrzelową glikokortykosteroidami. Tym samym Sąd nie podzielił stanowiska organu odwoławczego że orzeczenia lekarskie wydane w oparciu o szczegółową diagnostykę są wyczerpujące i pozwalają wydać rozstrzygnięcie. Ocena dowodowa organu ma charakter arbitralny, a brak jej uzasadnienia stanowi próbę uchylenia się od jej kwalifikacji pod kątem legalności. Ocena dowodowa orzeczeń lekarskich nie odpowiada standardowi swobodnej oceny dowodowej określonemu w art. 80 k.p.a. Wadliwość oceny dowodowej stanowi również naruszenie wiążących zaleceń w zakresie prawidłowego dokonania ustaleń faktycznych sprawy, z poszanowaniem zasad ogólnych postępowania administracyjnego oraz zasad postępowania dowodowego. Zgodnie z art. 7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Stosownie do art. 77 § 1 k.p.a. organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Natomiast art. 80 k.p.a. stanowi, że organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona. Odnosząc zacytowane przepisy do okoliczności sprawy Sąd wskazuje, że obowiązki organu dotyczące zebrania i rozpatrzenia całości materiału dowodowego dotyczą również materiału dowodowego w postaci orzeczeń medycznych. Sąd podziela prezentowany w orzecznictwie pogląd, że organ inspekcji sanitarnej nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia; co dotyczy zarówno symptomów, jak i przyczyn powstania choroby. Powyższe nie oznacza jednak, że przedmiotowe orzeczenia lekarskie pozostają poza oceną dowodową organu. Wprost przeciwnie, jest to kluczowy element materiału dowodowego i winien być poddany ocenie dowodowej pod kątem między innymi odniesienia się przez lekarzy specjalistów do wszystkich okoliczności relewantnych prawnie, analizowanych w świetle wiedzy medycznej. Orzeczenia lekarskie przy całej ich wadze i istotności dla procesu stwierdzenia choroby zawodowej, nie są bowiem decyzjami administracyjnymi wydanymi w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej – bo takiej kwalifikacji nie przydał im ustawodawca, lecz jedynie materiałem dowodowym o charakterze opinii biegłego, który właściwy organ ocenia w procesie stosowania prawa. Jeżeli z orzeczeń jednostek orzeczniczych wynika, że nie przeprowadzono koniecznej diagnostyki – a w tej sprawie chodziłoby o testy swoistej prowokacji wziewnej (testy ekspozycyjne i nosowe) z użyciem preparatów Aerodesin oraz Lizoformina 3000, to nie sposób uznać diagnostyki za kompletną, a opartych na tej diagnostyce orzeczeń lekarskich jako dowodów pozwalających na prawidłowe ustalenie stanu faktycznego w zakresie okoliczności relewantnych prawnie i wydanie zgodnego z prawem rozstrzygnięcia. Powodem odstąpienia od przeprowadzenia testów nie może być eksponowana przez lekarzy orzeczników okoliczność, iż preparatów nie dostarczył zakład pracy – w sytuacji, gdy preparaty te funkcjonują w obrocie handlowym. Mając powyższe na względzie Sąd stwierdza, że organ odwoławczy uchybił art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w związku z art. 153 ustawy p.p.s.a., ponieważ nie wykonał w pełnym zakresie zaleceń dotyczących należytego ustalenia stanu faktycznego sprawy, sformułowanych w wyroku z dnia 12 lipca 2016 r., a w konsekwencji oparł rozstrzygnięcie na niekompletnych ustaleniach dowodowych. W ponownie prowadzonym postępowaniu organ wykona te zalecenia podejmując działania mające na celu ustalenie przez lekarzy orzeczników istotnej dla rozstrzygnięcia okoliczności, reakcji organizmu skarżącej na preparaty Aerodesin oraz Lizoformina 3000 w testach swoistej prowokacji wziewnej, w aspekcie stwierdzenia choroby zawodowej – astmy oskrzelowej. Diagnostyka winna uwzględnić stosowane u skarżącej przez alergologa leki; a w orzeczeniu lekarskim winny się znaleźć wyjaśnienia dotyczące medycznych aspektów dotyczących ewentualnych interakcji lub podjętych działań w celu ich wyeliminowania. W okolicznościach sprawy wyjaśnienie wskazanej kwestii jest konieczne w sytuacji, gdy te preparaty – których strona używała w trakcie pracy zawodowej - zawierają składnik, który zadaniem lekarzy orzeczników może być przyczyną astmy oskrzelowej, nie jest kwestionowane istnienie narażenia zawodowego na czynniki alergizujące; nadto wykazano rozpoznanie astmy oskrzelowej przez lekarza alergologa z Zespołu Wojewódzkich Poradni Specjalistycznych w K. Poradni Alergologicznej i wieloletnie leczenie glikokortykosteroidami. W tym stanie rzeczy Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.