IV SA/Gl 764/12

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia WSA Teresa Kurcyusz – Furmanik (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Matan Sędzia WSA Edyta Żarkiewicz Protokolant st. sekr. sąd. Arkadiusz Kmiotek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 września 2013 r. sprawy ze skargi G.K. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją z dnia [...] Nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w K., na podstawie art. 104 § 1 i 2 K.p.a., art. 5 pkt. 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity Dz. U. z 1998 r. Nr 90, poz. 575 z późn. zm.), nie stwierdził u G. K. choroby zawodowej pod postacią choroby skóry - liszaj płaski kontaktowy wywołany odczynnikami stosowanymi w fotografii barwnej, wymienionej w pozycji 18 punkt 8 wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115). W uzasadnieniu tej decyzji wskazano, że na podstawie orzeczeń lekarskich Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S. (nr[...]) oraz Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (nr[...]) o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u G. K. oraz kart oceny narażenia zawodowego, dochodzenia epidemiologicznego, protokołu przesłuchania strony z dnia 7 stycznia 2005 r. stwierdzono, że podczas zatrudnienia w latach 1970 -1972 w Szpitalu A w K. na stanowisku technika analityka, latach 1985-1987 w Zespole Opieki B w M. na stanowisku starszego analityka, latach 1975-1985, 1987-2005 w [...] Akademii Medycznej w K. na stanowisku starszego technika, miała kontakt w okresie lat 1987-1997, 1999-2000 i 2000-2001 z p-fenylenodiaminą, jednak "wobec braku rozpoznania tej choroby" nie można stwierdzić choroby zawodowej. Następnie wyjaśniono, że w oparciu o całość dokumentacji dowodowej lekarze orzecznicy Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w piśmie z dnia 25 stycznia 2006 r. Nr [...] podtrzymali swoje stanowisko ujęte w orzeczeniu lekarskim o braku podstaw do rozpoznania u G. K. zawodowej etiologii choroby skóry pod postacią liszaja płaskiego kontaktowego wywołanego odczynnikami stosowanymi w fotografii barwnej. W odwołaniu G. K. podniosła, że nie zgadza się z rozstrzygnięciem organu pierwszej instancji oraz domagała się przeprowadzenia badań, które jednoznacznie rozstrzygną czy stwierdzone u niej schorzenie było związane z pracą zawodową. Wskazała, że pracując w latach 1968-2005, jako analityk w laboratoriach szpitalnych, a także w [...] Akademii Medycznej w K., była narażona na działanie szkodliwych dla zdrowia odczynników chemicznych, w tym również tych stosowanych w fotografii barwnej, które zgodnie z kartą charakterystyki substancji są uznawane za szkodliwe. Na koniec podkreśliła, że przez wiele lat wykonywała pracę polegającą na pipetowaniu ustami odczynników uznanych za bardzo szkodliwe i to bez użycia jednorazowego sprzętu oraz gotowych odczynników do wykonywania analiz. Decyzją z dnia [...] nr [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K., w oparciu o art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a., utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu tego rozstrzygnięcia organ odwoławczy wyjaśnił, że dla stwierdzenia choroby zawodowej niezbędnym jest orzeczenie przez placówkę służby zdrowia schorzenia zakwalifikowanego w odpowiedniej pozycji wykazu chorób zawodowych oraz ustalenie związku przyczynowego między środowiskiem pracy a rozpoznana chorobą. Zdaniem organu, przeprowadzone dochodzenie epidemiologiczne wykazało, że w okresie zatrudnienia w latach 1987-1997, 1999-2000 i 2000-2001 odwołująca była eksponowana na odczynniki stosowane w fotografii barwnej tj. p-fenylenodiaminą. Nadto, lekarze specjaliści obu kompetentnych placówek ( I i II szczebla), w konkluzjach orzeczeń, potwierdzili rozpoznanie u niej liszaja płaskiego, jednak niezwiązanego z charakterem pracy zawodowej. Organ wskazał, że pierwszy rzut zmian skórnych wystąpił u odwołującej w roku 1974 tj. w okresie, z którego brak jest jednoznacznej oceny dotyczącej tego typu narażenia zawodowego, a ponownie zmiany skórne wystąpiły dopiero w roku 2001, kiedy odwołująca od czterech lat nie była narażona na odczynniki stosowane w fotografii barwnej. Jednocześnie organ odwoławczy powołał się na treść pisma z dnia 25 stycznia 2006 r. Nr [...] Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., iż zmiany liszaja płaskiego pochodzenia zawodowego lokalizują się w miejscu bezpośredniego kontaktu z odczynnikami dermatopatogennymi, nie zajmują błon śluzowych i najczęściej ustępują całkowicie po przerwaniu narażenia zawodowego. W tej sytuacji, zdaniem organu odwoławczego, wobec braku narażenia na czynnik szkodliwy w środowisku pracy oraz braku rozpoznania u choroby zawodowej nie było podstaw do uwzględnienia odwołania. W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skarżąca podniosła, że zaskarżona decyzja została wydana bez oceny narażenia zawodowego przeprowadzonego u ostatniego pracodawcy [...] Akademii Medycznej w K., który do oceny karty narażenia zawodowego nie udostępnił kserokopii kart ćwiczeń laboratoryjnych biochemii studentów drugiego roku wydziału lekarskiego oraz wykazów tematów i terminów ćwiczeń. Z dokumentów jasno wynika, że w roku akademickim 2000/2001 miała kontakt z odczynnikami odczynniki stosowanymi w fotografii barwnej tj. dichlorowodorkiem p-fenylenodiaminy. Zarzuciła, że w zaskarżonej decyzji nie odniesiono się do wyników badań histopatologicznych z dnia 9 kwietnia 2004 r., przeprowadzonych w Klinice Dermatologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Ś.A.M. w K., potwierdzających istnienie u niej liszaja płaskiego na skórze. Podkreśliła, że jej zdaniem, praca wykonywana przez nią od 1968 r. i ocena ryzyka zawodowego w jej środowisku pracy potwierdza zagrożenie powstania ujawnionego u niej schorzenia. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 14 maja 2007 r. sygn. akt IV SA/Gl 1050/06 uchylił zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu wyroku wskazał, że orzeczenie Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S. zostało wydane przy niepełnym materiale dowodowym dotyczącym narażenia zawodowego skarżącej w całym okresie zatrudnienia, a tym samym doszło do naruszenia zasad postępowania wymagających, by przed wydaniem orzeczenia lekarze zapoznali się z wynikami dochodzenia epidemiologicznego. Jednostka orzecznicza pierwszego stopnia dysponowała ograniczonymi danymi o narażeniu zawodowym tj. nie uzupełnionymi o karty oceny narażenia zawodowego wypełnione w dniu 19 października i 24 listopada 2005r. oraz wyniki pomiarów środowiskowych z ostatniego miejsca zatrudnienia, sporządzone w dniu 24 listopada 2005r. wraz z załącznikami. Tym samym wątpliwy jest wniosek o braku narażenia skarżącej na kontakt z odczynnikami stosowanymi w fotografii barwnej, zawarty w orzeczeniu z dnia 18 sierpnia 2004r. Jednocześnie Sąd zauważył, że lekarze jednostki orzeczniczej drugiego stopnia, po zapoznaniu się z uzupełnionym materiałem dowodowym w zakresie narażenia zawodowego, ale już po wydaniu orzeczenia z dnia 15 kwietnia 2005 r. podtrzymali swoje stanowisko zawarte w tym orzeczeniu i uzupełnili pismem z dnia 25 stycznia 2006r., to jednak, zdaniem Sądu, budzi ono uzasadnione wątpliwości. Lekarze Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. przyjęli, że skarżąca w środowisku pracy miała kontakt z p-fenylenodiaminą, ale z racji braku lokalizacji zmian liszaja płaskiego w miejscu bezpośredniego kontaktu z odczynnikami dermatopatogennym nie ma podstaw do jednoznacznego rozpoznania choroby zawodowej. Zdaniem Sądu wynika z tych wyjaśnień, że zmiany liszaja płaskiego pochodzenia zawodowego nie mogą zajmować błon śluzowych, ale twierdzenie to nie zostało poparte żadnymi dowodami, czy taka sytuacja jest praktycznie możliwa a nie tylko teoretycznie, skoro u skarżącej stwierdzono, w karcie wypisowej leczenia szpitalnego z dnia 17 czerwca 2004r., liszaja płaskiego zlokalizowanego na śluzówkach jamy ustnej. W tym zakresie organ odwoławczy nie dokonał kompleksowej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego oraz nie odniósł się do różnic zawartych w uzasadnieniach obu uprawnionych jednostek orzeczniczych tj. Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S. (orzeczenie z dnia[...]) oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (orzeczenie z dnia[...]). Sąd zaakcentował, iż brak rozważenia tych kwestii oraz brak ich analizy w celu wykazania, co zmieniło się od dnia wydania orzeczenia przez Poradnię Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S., a także co miało bezpośredni wpływ na tą zmianę, wskazuje na potrzebę uzupełnienia rozstrzygnięcia organu odwoławczego w tym zakresie. W ocenie Sądu, tak ogólnie sformułowane stanowisko o praktycznym nie zajmowaniu błon śluzowych przez chorobę wymienioną w pozycji 18 punkt 8 wykazu chorób zawodowych, określoną jako liszaj płaski kontaktowy wywołany odczynnikami stosowanymi w fotografii barwnej, w sytuacji, gdy u skarżącej ją rozpoznano jest niewystarczające i powinno być poddane krytycznej ocenie organu odwoławczego, albowiem ocena ta powinna być dokonana szczególnie wnikliwie wobec uznania, że skarżąca na zajmowanym stanowisku pracy miała kontakt z odczynnikami stosowanymi w fotografii barwnej również przy ich pipetowaniu ustami. Okoliczność ta była podnoszona zarówno w odwołaniu, jak i w skardze, ale organ nie ustosunkował się do niej w należyty sposób, a lekarze orzecznicy nie wypowiedzieli się w tej kwestii. Sąd podkreślił, iż orzeczenie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych nie może ograniczyć się do ogólnych stwierdzeń, ale powinno być wszechstronnie uzasadnione i wyjaśniać wątpliwości w sposób przekonujący. Uzasadnienie zawarte w orzeczeniach lekarskich jednostek diagnostycznych nie spełniało wymogów opinii biegłego w rozumieniu art. 84 § 1 K.p.a., co oznacza, że we wskazanym zakresie postępowanie dowodowe wymaga uzupełnienia. Wobec powyższego nie do zaakceptowania była treść zaskarżonej decyzji wydanej na podstawie omówionych orzeczeń lekarskich bez odniesienia się do czasu i sposobu kontaktu skarżącej w całym okresie zatrudnienia z odczynnikami stosowanymi w fotografii barwnej oraz ustalenia ich wpływu na powstanie rozpoznanej u skarżącej choroby liszaja płaskiego. Organ przyjął bezkrytycznie w tym zakresie stanowisko wyrażone w orzeczeniach lekarskich nie dostrzegając ich różnic mimo, że to na nim ciążył obowiązek ich rozważenia i oceny kwestii narażenia zawodowego w oparciu o wyniki uzupełnionego dochodzenia epidemiologicznego. W wytycznych dla organu Sąd wskazał jako konieczne uzupełnienie materiału dowodowego we wskazanych w jego rozważaniach kierunkach. W szczególności nakazał zwrócić się do lekarzy Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego i to tych, którzy wydali w tej sprawie orzeczenie, celem jego uzupełnienia w zakresie wyżej opisanym w oparciu o całość dokumentacji medycznej skarżącej oraz o dodatkowe ustalenia dotyczące wpływu sposobu wykonywania przez nią pracy i to w całym jej okresie zatrudnienia na rozpoznaną u niej postać liszaja płaskiego. Zdaniem Sądu lekarze powinni jednoznacznie wypowiedzieć się, czy i w jakim zakresie wykonywana przez skarżącą praca przyczyniła się do powstania rozpoznanego u niej schorzenia. Tym samym stwierdzić w wyniku oceny warunków pracy skarżącej, czy bezspornie lub z "wysokim prawdopodobieństwem" zdiagnozowana u niej choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Opinia lekarzy powinna zawierać dokładne uzasadnienie ich stanowiska ponownie zajętego w sprawie skarżącej. Tak, aby była wyczerpująca i zrozumiała nie tylko dla organu odwoławczego, a przede wszystkim dla skarżącej z uwzględnieniem jej zarzutów sprecyzowanych w poszczególnych jej pismach znajdujących się w aktach administracyjnych, jak również sądowych. Po uzupełnieniu materiału dowodowego, decyzją z dnia [...] nr [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a., utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu tego rozstrzygnięcia organ II instancji wskazał, że dla stwierdzenia choroby zawodowej niezbędnym jest orzeczenie przez placówkę służby zdrowia schorzenia zakwalifikowanego w odpowiedniej pozycji wykazu chorób zawodowych oraz ustalenie związku przyczynowego między środowiskiem pracy a rozpoznaną chorobą. Przeprowadzone dochodzenie epidemiologiczne wykazało, że w okresie zatrudnienia w latach 1987-1997, 1999-2000 i 2000-2001 pracownica była eksponowana na odczynniki stosowane w fotografii barwnej tj. p-fenylenodiaminą. Nadto, lekarze specjaliści obu kompetentnych placówek (I i II szczebla), w konkluzjach orzeczeń, potwierdzili rozpoznanie u niej liszaja płaskiego, jednak nie związanego z charakterem pracy zawodowej. Wskazał, że pierwszy rzut zmian skórnych wystąpił u odwołującej w roku 1974 tj. w okresie, z którego brak jest jednoznacznej oceny dotyczącej tego typu narażenia zawodowego, a ponownie zmiany skórne wystąpiły dopiero w roku 2001. Podniósł, że przebieg choroby, obraz kliniczny i wyniki przeprowadzonych badań przy uwzględnieniu narażeń zawodowych oraz polietiologiczny charakter choroby nie dają wystarczających podstaw do rozpoznania u skarżącej zawodowej etiologii liszaja płaskiego. Jednocześnie organ odwoławczy powołał się na treść karty informacyjnej leczenia klinicznego z dnia 14 marca 2008r. z Kliniki Chorób Zawodowych IMP w Ł., w której na podstawie dokumentacji lekarskiej i obrazu klinicznego choroby skóry, wyników wykonanych badań i rodzaju wykonywanej pracy, uznano, że nie ma podstaw do rozpoznania liszaja płaskiego kontaktowego pochodzenia zawodowego. W tej sytuacji, zdaniem organu odwoławczego, wobec braku "przesłanki medyczno - diagnostycznej" nie było podstaw do uwzględnienia odwołania. W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skarżąca podniosła, że zaskarżona decyzja została wydana bez właściwej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego i bez przeprowadzenia koniecznych badań. Dla skarżącej bezspornym jest, iż rozpoznano u niej schorzenie w postaci liszaj płaskiego, które zostało wywołane przez czynniki jakim podlegała podczas wykonywania pracy zawodowej w latach 1987-1997, 1999-2000 i 2000-2001 r. Zarzuciła, że w zaskarżona decyzja została wydana bez przeprowadzenia specjalistycznych badań (testów skórnych). Skarżąca przyznała, że w chwili obecnej jest na emeryturze i nie stwierdzono u niej zmian chorobowych skóry i błon śluzowych jamy ustnej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 24 kwietnia 2009 r. sygn. akt IV SA/Gl 866/08 uchylił zaskarżoną decyzję. Sąd stwierdził, że organ drugiej instancji ponownie rozpoznając sprawę uchybił art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Przepis ten stanowi, iż ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Również Wojewódzki Sąd Administracyjny rozpoznający kolejną skargę na kontrolowaną uprzednio decyzję jest związany zarówno oceną prawną, jak i wytycznymi do dalszego postępowania zawartymi w poprzednim wyroku wydanym w sprawie. Sąd zauważył, że po raz drugi organ nie wywiązał się z obowiązku rozstrzygnięcia sprawy decyzją w oparciu o jednoznacznie wyjaśniony stan faktyczny, po wszechstronnym wyjaśnieniu sprawy naruszając art. 7 i 77 k.p.a. Wprawdzie organ odwoławczy prawidłowo podjął starania w celu uzupełnienia materiału dowodowego, gdyż zwrócono się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z wnioskiem o wydanie uzupełniającego orzeczenia, jednakże wbrew nałożonemu w poprzednim wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjny w Gliwicach obowiązkowi, opinia ta nie zawiera jasnej i jednoznacznej wypowiedzi lekarzy, czy i w jakim zakresie wykonywana przez skarżącą praca przyczyniła się do powstania rozpoznanego u niej schorzenia. W orzeczeniu wydanym dnia [...] specjaliści IMPiZŚ w S. wskazali, że zdiagnozowane u badanej schorzenie występuje dość często, a średnia wieku osób chorych to około 40 lat. Etiologia tej choroby nie jest znana, zwraca się uwagę na związek tej choroby z zapaleniem wątroby oraz działaniem czynników psychogennych (np. stres). Zmiany o charakterze liszaja mogą rozwijać się w następstwie działania czynników toksycznych (np. fenylenodiaminy) oraz leków (np. leków przeciwmalarycznych, szczepionek przeciwko WZW typ B, niesterydowych leków zapalnych, B-blokerów, tiazydów, teracyialiny, penicylaminy, sulfalazyny i innych). Zmiany liszajowate w obrębie jamy ustnej mogą być prowokowane przez metalowe wypełnienia stomatologiczne. Etiologię zawodową tego schorzenia można rozpoznać wyłącznie na podstawie potwierdzonego narażenia na określone czynniki chemiczne (a nie powszechnie występującą parafenylenodwuaminę), charakterystycznego przebiegu (pogarszanie przemian w trakcie narażenia, reemisja po ustaniu narażenia) oraz lokalizacji zmian (miejsce bezpośredniego kontaktu). Stwierdzili, iż "polietiologiczny , nie do końca poznany charakter choroby, uniemożliwia wykluczenie możliwości indukcji procesu chorobowego przez czynniki zawodowe, ale jest to niewystarczające, aby z najwyższym prawdopodobieństwem rozpoznać tło zawodowe". Sąd zwrócił uwagę na to, że rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach w przepisie § 2 ust. 1 nie operuje kategorią "najwyższego prawdopodobieństwa", a jedynie kategorią "wysokiego prawdopodobieństwa". Zatem nieprecyzyjny zapis w lekarskiej opinii uzupełniającej może prowadzić do wniosku, że nie sposób wykluczyć u skarżącej możliwości indukcji procesu chorobowego przez czynniki zawodowe i z wysokim prawdopodobieństwem rozpoznać tło zawodowe choroby. Sąd zauważył, że obie wcześniejsze opinie jednostek diagnostycznych (Przychodni Chorób Zawodowych WOMP w S. z dnia 18 sierpnia 2004r. i Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia 15 kwietnia 2005r.) zostały wydane przed uzupełnieniem karty oceny narażenia zawodowego o dane wskazujące na istnienie narażenia zawodowego w latach 1999-2001, a zatem były oparte na błędnym założeniu, iż w chwili wystąpienia choroby w roku 2001 skarżąca nie była narażona na działanie czynników chorobotwórczych (IMPiZŚ w opinii z dnia15 kwietnia 2005r. wprost wskazuje na brak narażenia od 4 lat przed rokiem 2001). Zdaniem Sądu uzupełniające orzeczenie IMPiZŚ nie zawiera jasnego i jednoznacznego ustosunkowania się do kwestii istnienia narażenia skarżącej na czynniki chorobotwórcze do roku 2001, nie wyjaśnia wprost związku miedzy istnieniem narażenia na czynniki szkodliwe w roku 2001 i wystąpieniem choroby skarżącej w tej dacie. Stąd też orzeczenie to wobec nie wyjaśnienia wspomnianych wyżej kwestii nie może być podstawą faktyczną do przyjęcia lub wykluczenia istnienia choroby zawodowej. Organ odwoławczy powinien nadto spowodować, żeby wydający opinię uzupełniającą wyraźnie odnieśli się do treści wszystkich wcześniejszych opinii i zawartych w nich twierdzeń. Sąd uznał, że wymaga wyjaśnienia, na jakiej podstawie prawnej organ odwoławczy skierował skarżącą na ponowne badania do IMP w Ł., skoro samo omawiane rozporządzenie przewiduje w § 7 jedynie dwuszczeblowy zakres opiniowania przez jednostki diagnostyczne, wyczerpany w niniejszej sprawie w latach 2004 - 2005 (opinie WOMP i IMPiZŚ). Stąd też opinia IMP w Ł., zdaniem Sądu, nie może mieć waloru opinii diagnostycznej w rozumieniu przepisu § 5 i 6 omawianego rozporządzenia. Posiada jedynie walor informacyjny o stanie zdrowia skarżącej w roku 2008, a więc o okresie, kiedy skarżąca od kilku lat przebywa na emeryturze i nie ma żadnego kontaktu z czynnikami chorobotwórczymi W związku z treścią wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 24 kwietnia 2009r. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił się do IMPiZŚ w S. o wydanie uzupełniającego orzeczenia lekarskiego uwzględniającego uwagi zawarte w treści uzasadnienia tego wyroku. W dniu [...] orzeczenie takie zostało wydane. W jego treści wskazano, że po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną G. K. stwierdza się brak podstaw do rozpoznania zawodowej etiologii liszaja płaskiego skóry i błon śluzowych. Zauważono, że liszaj płaski jest przewlekłą, niezakaźną chorobą skóry, o charakterystycznym obrazie klinicznym, w którym objawom skórnym często towarzyszą zmiany paznokciowe, w obrębie błon śluzowych oraz różnie nasilony świąd. W etiologii schorzenia uwzględnia się szereg czynników- procesy autoimmunologiczne, leki, czynniki toksyczne czy psychogenne. Jako czynniki toksyczne wymieniono wywoływacze barwnych fotografii. Odnosząc się do objawów choroby G. K. w orzeczeniu wskazano, że pierwsze objawy w obrębie błon śluzowych wystąpiły u chorej w 1974r, a po zastosowanym leczeniu dermatologicznym uzyskano remisję trwająca do 2001r. Stwierdzono, że gdyby istniał związek choroby z zawodowym narażeniem nawet czasowym na czynniki prowokujące choroba miałaby charakter nawrotowy, z pogorszeniem obrazu klinicznego, a nie przebiegałaby z ponad dwudziestoletnią remisją. W piśmie z dnia 2 lutego 2012r. G. K. przedstawiła krytyczne uwagi w stosunku do uzupełniającego orzeczenia lekarskiego. Wskazała, że lekarze uznali już w orzeczeniu z dnia 15 kwietnia 2005r. jej narażenie na odczynniki fotografii barwnej w latach 1987 – 1997, a w następnych latach 1987-2005 była również narażona na oddziaływanie tych czynników. Przyjęto nadto z dużym prawdopodobieństwem jej kontakt z parafenylenodiaminą w roku akademickim 1999/2000 i 2000/2001 (decyzje z dnia [...]). Powołała się na treść pisma Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia 11 sierpnia 2009r., w którym stwierdził, że nie sposób wykluczyć u niej możliwości indukcji procesu chorobowego przez czynniki zawodowe i z wysokim prawdopodobieństwem rozpoznać tło zawodowe choroby. Pismo to przesłane zostało do IMPiZŚ celem ustosunkowania się. W odpowiedzi przedstawiono opinię uzupełniającą o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej o identycznej, co poprzednia treści. Dodatkowo wskazano tylko, że parafenylenodiamina jest również bardzo rozpowszechniona w warunkach pozazawodowych (farby, kosmetyki, barwniki, atramenty) i samo wykazanie narażenia nie jest wystarczające do wykazania podłoża zawodowego przy równoczesnym braku charakterystycznego przebiegu (pogarszanie w trakcie narażenia, remisji po ustąpieniu kontaktu oraz lokalizacja w miejscu bezpośredniego kontaktu). Stwierdzono, że warunki te nie zostały spełnione. Zauważono nadto, że pacjentka podała inne niż dotychczas okresy narażenia – 1997, 1997-2005 na odczynniki stosowane w fotografii barwnej i 1987-1997, 1999-200, 2000-2001 kontakt z parafenylenodiaminą. W kolejnym piśmie G. K. zauważyła, że uzupełniające orzeczenie nie wnosi niczego nowego do sprawy i nie ustosunkowuje się do zaleceń Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Podniosła brak zmian chorobowych po przejściu na emeryturę, gdy nie miała kontaktu z czynnikami, które wywoływały u niej stan chorobowy, a także zwróciła uwagę, na potwierdzone w orzeczeniach występowanie zmian chorobowych nie tylko na skórze dłoni ale na błonach śluzowych jamy ustnej, a więc w miejscu bezpośredniego kontaktu analityka z odczynnikami. Podkreśliła, że po 1974r. kilka razy zmieniała miejsce pracy i była dwukrotnie na urlopie macierzyńskim oraz wychowawczym, co zmniejszała narażenia na czynniki szkodliwe. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. decyzją z dnia [...] Nr [...] wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt. 1 k.p.a., art. 235¹ Kodeksu Pracy oraz § 8 i § 11 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych n(Dz. U. Nr 105 poz. 869) utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie organu I instancji o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej u G. K. Wyjaśnił, iż przepis intertemporalny (§ 11) nowego rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych nakazuje do postępowań wszczętych i niezakończonych stosować przepisy tego rozporządzenia, a czynności dokonane w toku wszczętych postępowań pozostają skuteczne. Dotyczy to zwłaszcza orzeczeń lekarskich. Opisano przebieg postępowania trwającego od 2004r. zwracając uwagę na dwa wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego uchylające decyzję organu odwoławczego. Zaznaczono, że po drugim z wyroków organ wystąpił o wydanie opinii uzupełniającej przez IMPiZŚ w S. W pierwszej z nich, powołując się na okoliczność wystąpienia pierwszych objawów chorobowych u G. K. w 1974r. i po zastosowanym leczeniu dermatologicznym remisji choroby do 2001r. uznano, że gdyby istniał związek choroby z narażeniem zawodowym choroba miałaby charakter nawrotowy. Opinia ta uzupełniona została nadto o wyjaśnienie, że parafenylenodiamina jest substancją bardzo rozpowszechnioną w warunkach pozazawodowych, a nadto brak jest u G. K. charakterystycznego przebiegu choroby, a więc pogarszania objawów w trakcie narażenia, remisja po ustąpieniu kontaktu z czynnikiem szkodliwym i lokalizacja w miejscu bezpośredniego kontaktu. Biorąc pod uwagę zebrany materiał inspektor sanitarny zauważył, że opinie trzech jednostek orzeczniczych badających odwołującą i wydających przez kolejne lata orzeczenia są cały czas konsekwentne, niezmienne i w sposób jednoznaczny wykluczają podłoże zawodowe w schorzeniu występującym u G. K. Nie godząc się ze stanowiskiem organu inspekcji sanitarnej G. K. skierowała do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skargę nazwaną "pozwem". W skardze tej zarzuciła wydanie zaskarżonej decyzji z naruszeniem przepisów postępowania polegającym na nienależytym wyjaśnieniu sprawy i nieustosunkowaniu się do wytycznych zawartych w wydanych w sprawie wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach. Zakwestionowała, by pomiędzy wystąpieniem pierwszych objawów jej choroby w 1974r. nastąpiła ich remisja trwająca do 2001r. Powołała się na zgromadzoną w aktach dokumentację medyczną poradni dermatologicznej świadczącą o występowaniu u niej objawów choroby na przestrzeni tego czasu. Podniosła, że znaczące pogorszenie jej stanu zdrowia wystąpiło w związku z wysokim stężeniem czynnika dermatopatogennego w trakcie ćwiczeń prowadzonych w latach 2000 i 2001 w jej miejscu pracy. Natomiast brak od kilku lat kontaktu z czynnikiem szkodliwym skutkuje brakiem zmian chorobowych oraz reakcji na testy skórne. Zdaniem skarżącej świadczy to o istnieniu związku jej schorzenia z zawodowym narażeniem. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko zaprezentowane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Uczestnik postępowania, [...] Uniwersytet Medyczny w K., w imieniu którego działał Rektor, wniósł również o oddalenie skargi ze względu na brak podstaw do rozpoznania zawodowej etiologii schorzenia G. K. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Jak stanowi art. 1, art. 2 i art. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012r. poz. 270 z późn. zm.), zwanej dalej p.p.s.a., wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, co oznacza konieczność zbadania, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy. Przystępując do oceny zgodności z prawem poddanej kontroli sądowej decyzji organu, na wstępie zaznaczyć należy, iż sprawa stanowiła już dwukrotnie przedmiot kontroli sądowadministracyjnej, a z faktu tego wynikają istotne, prawne konsekwencje. Zgodnie bowiem z zapisem zawartym w art. 153 p.p.s.a., ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania przekazane są natomiast organowi w orzeczeniu wojewódzkiego sądu administracyjnego i wiążą ten organ. Jak wynika z treści przytoczonego art. 153 p.p.s.a. orzeczenie sądu administracyjnego wywiera skutki wykraczające poza zakres kontrolowanego na skutek wniesionej skargi postępowania sądowoadministracyjnego, a jego oddziaływaniem objęte jest także przyszłe postępowanie administracyjne w sprawie. Nieuwzględnienie przez organy administracyjne wskazanych mu wytycznych obejmujących zarówno ocenę prawną jak i wskazania, co dalszego postępowania stanowi naruszenie przepisu art. 153 p.p.s.a powodując konieczność, w razie złożenia skargi od decyzji wydanej w ponownym postępowaniu administracyjnym, jej uchylenia. Z kolei związanie samego Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w rozumieniu art. 153 powołanej ustawy oznacza, iż nie może on formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem sądu administracyjnego, a zobowiązany jest do podporządkowania się temu poglądowi w pełnym zakresie oraz do konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 22 marca 1999 r. sygn akt IV SA 527/97). W judykaturze powszechnie przyjmuje się, że ocena prawna wyrażona w orzeczeniu Sądu wiąże w sprawie tak długo, jak wyrok ten nie zostanie uchylony w określonym prawem trybie, bądź też nie ulegnie zmianie stan prawny, będący podstawą orzekania (zob. wyrok NSA z dnia 16 października 1997 r., I SA/Po 263/97; wyrok SN z dnia 25 lutego 1998 r., III RN 130/19990). W sprawie będącej przedmiotem rozstrzygania przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym nastąpiła zmiana stanu prawnego. W miejsce obowiązującego w czasie wydawania uchylanych decyzji obowiązywało rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115) utraciło moc z dniem 3 lipca 2009 r. Zmiana ta jednak nie miała wpływu na aktualność ocen prawnych wyrażonych w wyroku z dnia 14 maja 2007r. sygn. akt IV SA/Gl 1050/06 i z dnia 24 kwietnia 2009r. sygn. akt IV SA/Gl 866/08. Dokonując analizy sprawy przedstawionej obecnie do kontroli sądowoadministracyjnej Wojewódzki Sąd Administracyjny, zgodnie z przedstawionymi wyżej uwagami, uznał w pierwszej kolejności za konieczne skontrolowanie postępowania organów administracji, w aspekcie przytoczonego art. 153 p.p.s.a. Przypomnieć trzeba, że rozpoznający ponownie sprawę, wykonując wytyczne zawarte w wyroku z dnia 14 maja 2007r., Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. wystąpił do IMPiZŚ o wydanie opinii uzupełniającej. Jej celem było wyjaśnienie czy i w jakim zakresie wykonywana przez skarżącą praca przyczyniła się do powstania rozpoznanego u niej schorzenia i czy lub z wysokim prawdopodobieństwem zdiagnozowana u niej choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. W opinii tej, jak stwierdził Wojewódzki Sąd Administracyjny w drugim z wyroków z dnia 24 kwietnia 2009r. (sygn. akt IV SA/Gl 1050/06) nie zamieszczono jednoznacznej i jasnej wypowiedzi czy i w jakim zakresie wykonywana przez skarżącą praca przyczyniła się do powstania rozpoznanego u niej schorzenia. Nakazano w związku z tym jednoznaczne ustosunkowanie się do kwestii istnienia narażenia skarżącej na czynniki chorobotwórcze do roku 2001, a także odniesienie się do treści wszystkich wydanych wcześniej opinii i zawartych w nich twierdzeń. W opinii uzupełniającej wydanej po wyroku WSA w Gliwicach z dnia 24 kwietnia 2009r. stwierdzono ponownie brak podstaw do rozpoznania zawodowej etiologii schorzenia G. K. Uzasadnieniem tej tezy miała być okoliczność długiej remisji trwającej od wystąpienia pierwszych objawów choroby, aż do 2001r. Zauważono, że choroba musiałaby mieć charakter nawrotowy, gdyby istniał związek z zawodowym narażeniem, a nie przebiegałaby z ponad dwudziestoletnią remisja. Na wniosek organu, kontynuując wypowiedź dodano, że samo wystąpienie narażenia nie jest wystarczające do wykazania podłoża zawodowego przy równoczesnym braku charakterystycznego przebiegu – pogarszania w czasie narażenia, remisji po ustąpieniu kontaktu oraz zlokalizowaniu objawów w miejscu bezpośredniego kontaktu. Zmiany po zadziałaniu czynnika toksycznego lokalizują się w miejscu bezpośredniego kontaktu substancji ze skórą i praktycznie nie zajmują błon śluzowych. Jako czynniki szkodliwe wskazano – leki przeciwmalaryczne, złoto, chinina, chinidyna, niesteroidowe preparaty przeciwzapalne, penicylina, beta-blokery, tiazydy, acyklowir, tetracyklina, allopurinol, amitryptylina, hydroksymocznik, imipramina, interferon alfa, metyldopa, omeprazol, fenytoina, prokainami, spironolakton, sulfasalazyna, a także wywoławcze barwnych fotografii. Natomiast parafenylenodiamina jest substancją bardzo rozpowszechnioną, występującą w warunkach pozazawodowych. Biorąc pod uwagę treść przytoczonego orzeczenia uzupełniającego, zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego rozpoznającego obecnie skargę G. K., organ nie wykonał nadal wytycznych wynikających z obu cyt. wyżej wyroków. Przywołana opinia zawiera generalne informacje o schorzeniu, wymienia się w niej hipotetyczne czynniki mogące chorobę te wywołać. W żadnej mierze nie odnosi się ona jednak do sytuacji faktycznej, mimo wyraźnego zalecenia jednoznacznego ustosunkowania się do kwestii istnienia narażenia skarżącej na czynniki chorobotwórcze do roku 2001, a także odniesienia się do treści wszystkich wydanych wcześniej opinii i zawartych w nich twierdzeń. Tymczasem dokładna analiza akt administracyjnych dostarcza informacji na temat każdego z okresów zatrudnienia pod względem rodzaju pracy, a także rodzaju czynników występujących w tym środowisku. Przykładowo w latach 1970-1972 zatrudniona była na stanowisku technika analityka, a w laboratorium do wykonywania analiz stosowano barwniki oraz kwas solny, siarkowy, octowy i ortotoluidynę (k.27- 30 akt). Na karcie 32 akt administracyjnych zawarto informację o zatrudnieniu G. K. w latach 1972 -1975 na stanowisku technika analityka w Szpitalu Klinicznym nr [...] w P. Jednak ze względu na upływ czasu nie zdołano potwierdzić rodzaju odczynników, z którymi skarżąca miała kontakt. Na karcie 34 i 25 akt znajduje się natomiast opis czynników, z którymi miała kontakt w okresie zatrudnienia w latach 1975-1985, a na kartach 35 -51 opis czynników, z którymi miała kontakt w okresie 1987 do ustania zatrudnienia 2005r. Na kartach 82- 93 odwrót znajduje się opis rodzaju czynników, z którymi miała kontakt skarżąca w latach 1999-2001. Dla jednoznacznego i odpowiadającego zasadzie prawdy obiektywnej wyjaśnienia sprawy, zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, konieczne jest odniesienie się przez pracowników placówki diagnostycznej w opinii uzupełniającej do konkretnych czynników, z jakimi stykała się skarżąca, wymienionych we wskazanych kartach narażenia zawodowego, (a także pozostałych dokumentach) i wyjaśnienie, czy i jaki wpływ mogły mieć one na schorzenie zdiagnozowane u skarżącej. Następnie obowiązkiem placówki diagnostycznej jest odniesienie się do dokumentacji medycznej zgromadzonej na kartach 58-68 oraz 46b akt administracyjnych i wyjaśnienie, czy objawy i leczenie opisane w przedstawionej historii choroby skarżącej potwierdzają w rzeczywistości tezę przedstawioną w ostatniej opinii uzupełniającej o ponad dwudziestoletniej remisji schorzenia. Jeżeli natomiast z poszczególnych zapisów widniejących w kartach historii choroby skarżącej wynikać będzie wystąpienie lub nasilenie się objawów liszaja należy porównać ten okres z zapisami kart narażenia zawodowego w celu jednoznacznego potwierdzenia lub wykluczenia wpływu czynników szkodliwych występujących w środowisku pracy skarżącej. Sąd zwraca uwagę, że w aktach sprawy znajduje się pismo z dnia 15 grudnia 2004r. kierowane przez IMPiZŚ do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K. zawierające wniosek o przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego mającego na celu odpowiedź na pytanie czy w poszczególnych, wymienionych w piśmie okresach zatrudnienia G. K. była narażona na wywoływacze barwnej fotografii, siarczan TSS, CD-2, Cd-3 i inne pochodne fenylenodiamin. Akta nie zawierają jasno sprecyzowanej odpowiedzi na to pismo. Zauważyć przyjdzie także, że nadal, mimo wyraźnych wytycznych zawartych w wyroku z dnia 14 maja 2007r. nie poparto dowodami twierdzenia o braku lokalizacji zamian liszaja płaskiego zawodowego w obrębie błon śluzowych. W opinii uzupełniającej z 20 listopada 2011r. wyjaśniono, że liszaj płaski może występować zarówno w obrębie skóry, jak i błon śluzowych, aczkolwiek w piśmiennictwie opisano pojedyncze doniesienia o obecności liszaja zawodowego w obrębie śluzówek. W drugiej z opinii uzupełniających wydanej już po wyroku z dnia 24 kwietnia 2009r. (opinia z dnia 30 maja 2012r.) zawarto jedynie teoretyczny wywód o charakterystycznym przebiegu tego schorzenia stwierdzając, że musi wystąpić pogarszanie się stanu zdrowia w czasie narażenia i lokalizacja w miejscu bezpośredniego kontaktu. Bez odniesienia się do stanu sprawy, a w tym objawów występujących u skarżącej w poszczególnych okresach jej zatrudnienia, kwestia etiologii jej choroby nie może zostać wyjaśniona. Jak zauważa się w opinii uzupełniającej z dnia 20 listopada 2011r. etiologię zawodową można rozpoznać wyłącznie na podstawie potwierdzonego narażenia zawodowego na określone czynniki chemiczne i na podstawie charakterystycznego przebiegu (pogarszanie zmian w trakcie narażenia, remisja po ustąpieniu narażenia i lokalizacja zmian w miejscu bezpośredniego kontaktu). Opinia z 30 maja 2012r. jest powtórzeniem tego twierdzenia bez odniesienia się i oceny stanu faktycznego sprawy. Orzeczenie uprawnionych jednostek diagnostycznych stanowi w rozumieniu przepisów postępowania administracyjnego dowód w formie opinii. Dowód taki wymagany jest w sytuacji potrzeby specjalistycznej wiedzy. Jak każdy dowód przeprowadzony w postępowaniu administracyjnym podlega ocenie organu, który jest decydentem w sprawie. Do organu należy obowiązek sprawdzenia, czy opinia ta zawiera należyte uzasadnienie przedstawionego przez opiniujących stanowiska. Wywód ten musi być logiczny, pozbawiony arbitralności, a także pozwalać uczestnikom postępowania na zrozumienie przyczyn, dla których przyznaje im się względnie odmawia przyznania określonego uprawnienia. Poddane sądowej kontroli orzeczenia uzupełniające nie spełniają tych wymagań, czego nie dostrzegł organ odwoławczy. Nie zważając na zalecenia zawarte w obu wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach nie wyegzekwował od placówki medycznej odpowiedzi na zasadnicze pytania, co było konieczne dla załatwienia sprawy zgodnie z zasadą wynikającą z art. 7 k.p.a. Zważyć także należy, że zgodnie z art. 1 § 2 p.u.s.a. podstawowe kryterium sprawowania kontroli działalności administracji publicznej stanowi jej zgodność z prawem. Przedmiotem kontroli legalności jest zatem przestrzeganie prawa przez organy administracji publicznej, a więc ochrona praw podmiotowych jednostek (por. T. Woś, H. Knysiak-Molczyk, M. Romańska, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, W. Jakimowicz, Publiczne prawa podmiotowe, Zakamycze 2002). Kontrola ta sprawowana jest na podstawie materiałów zgromadzonych w aktach administracyjnych. Byłaby to w istocie iluzoryczna kontrola, gdyby sąd administracyjny pozbawiony byłby wyczerpującego, istotnego materiału dowodowego. Taka sytuacja ma miejsce w rozpatrywanej sprawie. W ponownym postępowaniu organ zastosuje się ściśle do wytycznych zawartych we wszystkich dotychczas wydanych w sprawie wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach i wystąpi do uprawnionej placówki medycznej, by dokonała oceny stanu zdrowia skarżącej z uwzględnieniem przedstawionych przez nią kart historii choroby, a następnie dokona przełożenia tych ustaleń na okresy jej zatrudnienia i narażenia na czynniki szkodliwie, jakie występowały w tych poszczególnych okresach zatrudnienia. Oceni także, w aspekcie wykonywanych przez skarżącą czynności, lokalizację jej schorzenia odpowiadając jednoznacznie czy w konkretnej, analizowanej sytuacji, objawy występujące u skarżącej zlokalizowały się w sposób całkowicie nietypowy, zaprzeczając możliwości etiologii zawodowej. W konsekwencji tak dokonanych ustaleń organ dysponować będzie należytym materiałem dowodowym do rozstrzygnięcia sprawy. Wojewódzki Sąd Administracyjny zwraca a nadto uwagę na treść art. 12 k.p.a, po myśli którego obowiązkiem organów administracji jest zakończenie sprawy bez zbędnego a przede wszystkim nadmiernego przedłużania czasu trwania sprawy. Mając na względzie dostrzeżone uchybienia orzeczono, jak w sentencji na mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.