IV SA/Gl 848/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Walentek, Sędziowie Sędzia WSA Beata Kozicka, Sędzia WSA Teresa Kurcyusz-Furmanik (spr.), Protokolant Referent- stażysta Damian Szczurowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi J. Ż. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej 1) uchyla zaskarżoną decyzję; 2) zasądza od [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. na rzecz strony skarżącej kwotę [...] zł (słownie: [...]) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Decyzją Nr [...] z dnia [...]r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w G., działając na podstawie art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2015r. Nr poz. 1412 ze zm.) nie stwierdził u J.Ż. choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy– w postaci zespołu cieśni nadgarstka wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 i § 11 Kodeksu Pracy. Decyzja powyższa zapadła na podstawie karty narażenia zawodowego, z której wynikało, że J.Ż. zatrudniona była na stanowisku szwaczki w latach 1983-1998 w Przedsiębiorstwie A w Z., a w latach 1998-2003 w B Sp. z o.o. w G. Natomiast od 2003r. do nadal pracowała na stanowisku operatora wielomaszynowego i kontrolera jakości w "C" Sp. z o.o. w P., w tym, w okresie od 6 lipca 2016r. do 3 stycznia 2017r. przebywała na świadczeniu chorobowym, a od 4 stycznia do 2 lipca 2017 r. na świadczeniu rehabilitacyjnym z ZUSu. We wskazanym okresie zatrudnienia wykonywała czynności związane z ciągłym zaangażowaniem kończyn górnych z koniecznością wykonywania różnorodnych ruchów w obrębie stawów nadgarstkowych. W orzeczeniu lekarskim wydanym przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Katowicach Poradnię Chorób Zawodowych w Sosnowcu (WOMP) rozpoznano u badanej obustronny zespół cieśni nadgarstka z przewagą po stronie lewej. Uwzględniając jednak obecność innych pozazawodowych czynników rozwoju cieśni nadgarstka orzeczono o braku podstaw do rozpoznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego.. Również w orzeczeniu Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu (IMP) ze względu na stwierdzenie istnienia szeregu uznanych pozazawodowych czynników rozwoju zespołu cieśni nadgarstka nie znaleziono podstaw do przyjęcia zawodowej etiologii schorzenia, a tym samym rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy, pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W odwołaniu od decyzji organu inspekcji sanitarnej I instancji J.Ż. zwróciła uwagę na sposób wykonywania pracy, wymagający różnorodnych ruchów w obrębie nadgarstków o charakterze monotypii i powtarzalności. Wyjaśniała’ że przeprowadzono u niej zabieg endoskopowy lecz nadal odczuwa objawy choroby. Kwestionując stanowisko lekarzy orzeczników co do tego, że jej choroba wywołana jest wiekiem i innymi jej chorobami podniosła, że leczyła się na to schorzenie już w latach dziewięćdziesiątych nie mając jednak rozpoznania medycznego. Wtedy nie występowały u niej stwierdzone obecnie choroby współistniejące. Zaprzeczyła posiadaniu dodatniego wyniku odczynu Waalera-Rosa, gdyż dostarczyła do IMP wynik ujemny tego badania. Zdaniem odwołującej wykonywała pracę w warunkach narażenia na stwierdzoną u niej chorobę, a dla uznania tej choroby za zawodową wystarczy samo stwierdzenie istnienia warunków narażenia zawodowego. Nie jest natomiast konieczne udowodnienie, że te warunki chorobę spowodowały. Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Katowicach decyzją z dnia [...]r. Nr [...], na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 K.p.a oraz § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych ( Dz. U. z 2013r. poz. 1367) utrzymał w moc zaskarżone rozstrzygnięcie organu I instancji. W uzasadnieniu decyzji organu odwoławczego opisano przebieg pracy zawodowej J.Ż. wskazując, że wykonywała ona czynności zawodowe związane z ciągłym zaangażowaniem kończyn górnych z koniecznością wykonywania różnorodnych ruchów w obrębie stawów nadgarstkowych. Orzecznicy WOMP wskazali, że w lipcu 2016r. badana przebyła operację palców strzelających - palca trzeciego ręki prawej. Od 1990r. chorowała na nadczynność tarczycy, a leczenie w 2008r. jodem radioaktywnym doprowadziło do niedoczynności tarczycy. Badana zgłaszała dolegliwości w postaci drętwienia rąk, dłoni i wszystkich palców, a także trudności z wykonywaniem precyzyjnych czynności, wypadanie przedmiotów z rąk, bóle rwące dłoni, przedramion - promieniujące do łokci, od około 15 lat. Przeprowadzone badania laboratoryjne (poziom we krwi glukozy, kwasu moczowego, RF-faktor reumatoidalny, TSH, fT3, fT4) nie wykazały odchyleń od normy. Stwierdzono natomiast dodatni odczyn Waalera-Rose i podwyższony poziom cholesterolu całkowitego. W badaniu neurograficznym z dnia 20 października 2016r. stwierdzono cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka z przewagą po stronie lewej. Uwzględniając jednak obecność uznanego czynnika ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka jakim jest niedoczynność tarczycy, a także biorąc pod uwagę dodatni odczyn Waalera-Rose, lekarze wskazali na możliwość występowania u pacjentki schorzenia z grupy chorób autoimmunologicznych, w związku z powyższym brak jest podstaw do rozpoznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego. Organ odwoławczy opisał także szczegółowo stanowisko zajęte przez lekarzy IMP. W orzeczeniu tym wskazano na wywiad przeprowadzony z badaną, w którym podała, że jej dolegliwości pojawiły się w latach dziewięćdziesiątych najpierw ze strony lewej ręki w porze nocnej i podczas pracy, a po około 2 latach również po stronie prawej. Były to drętwienia palców II-IV, bóle nadgarstków promieniujące do łokci, uczucie blokowania nadgarstków, osłabienie siły chwytniej rąk. Orzecznicy wskazali, że kartoteka przesłana z Poradni POZ w zakresie czterech wpisów w okresie kwietnia-czerwca 1997r. jest nieczytelna. Można jedynie odczytać, że badana zgłaszała ból karku, kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, była konsultowana ortopedycznie, stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe odcinka piersiowego kręgosłupa, a dalszy wpis nieczytelny. Wskazano, że badana leczy się w Poradni Chirurgicznej od 2016r., Neurologicznej i Rehabilitacyjnej od 2010r., a także Reumatologicznej od 2011r. W pierwszym dostępnym badaniu EMG wykonanym w styczniu 2011r. stwierdzono obustronny zespół cieśni nadgarstka z przewagą po stronie lewej oraz prawidłowe parametry fali korzeniowej F. Po zabiegu endoskopowym odbarczania nerwu pośrodkowego lewego nadal utrzymuje się u badanej ból w okolicy nadgarstka. W drugim badaniu EMG z października 2016r. stwierdzono wydłużoną latencję końcową w obu nerwach pośrodkowych, po stronie lewej zwolnienie szybkości przewodzenia ruchowego, we włóknach czuciowych obu nerwów pośrodkowych zwolnienie szybkości przewodzenia z niską amplitudą odpowiedzi. W kwietniu 2016r. przeprowadzono u badanej zabieg palca zatrzaskującego III ręki prawej, a w lipcu palca III i IV ręki lewej. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu orzecznicy stwierdzili u badanej hipercholesterolemię na diecie (po raz pierwszy stwierdzona w 2016r.), stan po leczeniu radiojodem z 2008r. z powodu nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedova. Aktualnie badana leczona jest hormonami tarczycy z powodu wtórnej niedoczynności gruczołu tarczowego po terapii, nadto jest leczona farmakologicznie na depresję od dwóch lat, stan po usunięciu torbieli jajników, osteopenia, stan po usunięciu brodawczaka gardła z 2013r. Organ odwoławczy przedstawił rodzaj badań jakim poddano badaną w IMP, a także rodzaj dokumentacji przeanalizowanej przez tę placówkę medyczną. Przedstawił także wnioski lekarzy placówki orzeczniczej, w których wskazano, że zespół cieśni nadgarstka występuje z dużą częstotliwością w populacji ogólnej, zwłaszcza u kobiet w 5 i 6 dekadzie życia. Etiologia tej najczęstszej neuropatii z ucisku jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej. Uznanie etiologii zawodowej wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem i stwierdzenia, że to sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym, co wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii. Organ odwoławczy przedstawił także ocenę karty narażenia zawodowego pracownika oraz opis wykonywanych w czasie zatrudnienia czynności dokonanych w IMP. Orzecznicy tej placówki wskazali, że J.Ż. przez wiele lat wykonywała czynności wymagające ruchów monotypowych rąk, szczególnie lewej, którą to podawała elementy do maszyny. Wykonywała czynności z ciągłym zaangażowaniem kończyn górnych w obrębie stawów nadgarstkowych, charakteryzujące się rytmicznością i powtarzalnością. .Nie można jednak określić ilości lub czasu wykonywania ruchów powtarzalnych ze względu na charakter prac. Reasumując u badanej stwierdzono szereg uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka: niedoczynność tarczycy (od 2008r.), zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego (2011r), zmiany zwyrodnieniowe rąk, hipercholesterolemia. Brak natomiast wystarczających danych medycznych z okresu pracy na stanowisku szwaczki potwierdzających w sposób obiektywny istnienie u niej w tym czasie objawów klinicznych zespołu cieśni nadgarstka. Opisane w kwietniu 1997r. drętwienie kończyn górnych występowało łącznie z bólami odcinka szyjnego kręgosłupa, co przemawia za związkiem tej dolegliwości ze zmianami zwyrodnieniowo-dyskopatycznymi tego odcinka kręgosłupa stwierdzonymi u pacjentki. Oceniając pozytywny odczyn Waaltera-Rose uznano, że istnieje u badanej podejrzenie schorzenia reumatologicznego wymagającego dalszej diagnostyki. Organ odwoławczy wyjaśnił, że w związku ze złożonym odwołaniem zwrócił się do IMP o zajęcie stanowiska wobec przedstawionego przez odwołującą wyniku ujemnego badania RF Waalera-Rose z dnia 3 stycznia i 25 maja 2017r. W odpowiedzi wyjaśniono, że po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej orzecznicy podtrzymują prezentowane dotychczas stanowisko. Dodatkowo podniesiono, ze w trakcie hospitalizacji J.Ż. w lutym 2017r. wykonano szereg badań dodatkowych, między innymi oznaczono odczyn Waaltera –Rose w Medycznym Laboratorium "D" w K., a wiec poza IMP. Uzyskano wynik dodatni. Również w czasie badania w WOMP uzyskano wynik dodatni tego odczynnika. Badana przedstawiła natomiast ujemne wyniki tego badania przeprowadzonego w Laboratorium Medycznym w S. Zapewniono, że laboratorium, z którego korzysta IMP należy do jednej z największych sieci laboratoriów medycznych w Polsce posiadających najbogatszy wybór badań, świadczy najwyższej jakości usługi analityczne, dysponując wysokiej klasy specjalistami. Lekarze podkreślili, że stwierdzona w wynikach rozbieżność nie ma jednak decydującego znaczenia dla oceny stanu zdrowia odwołującej. O braku podstaw do przyjęcia u niej co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy narażeniem zawodowym, a stwierdzonym schorzeniem zadecydowały inne względu, szczegółowo opisane w orzeczeniu. Wymienione tam inne, opisywane w literaturze fachowej pozazawodowe czynniki ryzyka zespołu cieśni nadgarstka są bardzo istotne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej koniecznie w każdym przypadku orzeczniczym tej neuropatii z ucisku. Brak jest wystarczających dowodów w dostępnej dokumentacji medycznej z okresu pracy jako szwaczki, potwierdzających w sposób obiektywny istnienie u badanej w tym samym czasie objawów klinicznych zespołu cieśni nadgarstka. Powtórzono, że opisywane w kartotece chorobowej w kwietniu 2017r. drętwienie kończyn górnych łącznie z bólami odcinka szyjnego kręgosłupa przemawia za związkiem ze zmianami zwyrodnieniowo-dyskopatycznymi szyjnego odcinka kręgosłupa. Zauważono, że jednostki uprawnione do rozpoznania chorób zawodowych w postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym nie są zobowiązane do jednoznacznego ustalenia przyczyn choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych jeśli występuje ona w populacji generalnej również z przyczyn niezwiązanych z warunkami pracy zawodowej. Zadaniem tych jednostek jest odpowiedź na pytanie czy można przyjąć, że choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem została spowodowana warunkami pracy zawodowej i nie wystarcza tu jedynie domniemanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy chorobą, a warunkami narażającymi na jej powstanie. Konieczne jest oszacowanie tego związku i tego wymaga definicja choroby zawodowej zawarta w Kodeksie pracy. Zaznaczono, że z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że to sposób wykonywania pracy był dominującymi czynnikiem w jego powstaniu. Organ odwoławczy, powołując się na stanowisko orzecznictwa sądów administracyjnych stwierdził, że jest związany rozpoznaniem podanym w przedstawionych orzeczeniach placówek medycznych. Wszelkie wątpliwości zostały usunięte poprzez wydanie orzeczenia uzupełniającego, a w konsekwencji brak jest podstaw do stwierdzenia u odwołującej choroby zawodowej. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach J.Ż. wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji, zarzuciła organowi błąd w ustaleniach faktycznych spowodowany niewzięciem pod uwagę wszystkich okoliczności faktycznych oraz naruszenie § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie wykazu chorób zawodowych poprzez przyjęcie, że schorzenie na które cierpi skarżąca nie jest chorobą zawodową z powodu pozazawodowej etiologii. Zdaniem skarżącej organ w sposób nieuprawniony przyjął, że bóle odcinka szyjnego kręgosłupa wykluczają możliwość uznania schorzenia jako choroby zawodowej, a nadto nie wykazał, co w istocie wyklucza etiologię zawodową rozpoznanego u skarżącej schorzenia, mimo wieloletniego narażenia zawodowego. Bezpodstawnie przyjęto, że zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego są czynnikiem dominującym w powstaniu zespołu cieśni nadgarstka. Organy obu instancji podzieliły błędną opinię lekarską pomijając istotną okoliczność jaką jest narażenie zawodowe. Skarżąca stwierdziła, że zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią kończyn górnych i najczęstszą chorobą przeciążeniową układu mięśniowo-szkieletową. Powstaje wskutek ekspozycji zawodowej na powtarzalne, monotypowe ruchy w stawach nadgarstka oraz konieczność użycia siły i narażenia na drgania mechaniczne. Celem postępowania powinna być ocena czynników etiologicznych u szwaczki, a więc osoby zawodowo wykonującej monotypowe ruchy w nadgarstku. Nawet jeśli u skarżącej występują też pozazawodowe czynniki etiologiczne tego schorzenia to czynnikiem dominującym w powstaniu zespołu cieśni nadgarstka pod względem czasowym i pod względem intensywności narażenia jest czynnik zawodowy. Cytując definicję legalną terminu "choroba zawodowa" zamieszczoną w art. 237 § 1 Kodeksu pracy skarżąca stwierdziła, że przesłanki wymienione w tej definicji wystąpiły w jej sprawie. Fakt pojawienia się w ostatnich latach kolejnych dysfunkcji zdrowotnych oraz nieznane i całkowicie niezrozumiałe dla skarżącej wyniki badań na obecność ciał przeciwjądrowych ANA, nie zmienia faktu leczenia się od wielu lat z powodu dysfunkcji układu nerwowego kończyn górnych. Podkreślono, że nie jest w sprawie kwestionowane narażenie zawodowe występujące co najmniej od 19 lat, rozpoznanie u skarżącej choroby w postaci zespołu cieśni nadgarstka, a to powinno przemawiać za stwierdzeniem u niej choroby zawodowej. W odpowiedzi na skargę, wnosząc o jej oddalenie, organ podtrzymał argumenty zaprezentowane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. NA rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Gliwicach pełnomocnik skarżącej złożył do akt dwa odpisy wyników badania USG przeprowadzonego u skarżącej w listopadzie 2017r. z rozpoznaniem cieni nadgarstka lewego z przyczyn obciążeniowych. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Stosownie do brzmienia art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 2188) sądom administracyjnym przyznana została kompetencja w postaci kontroli legalności działania organów administracji publicznej. Kontrola ta umożliwia sądowi administracyjnemu wyeliminowanie z obrotu prawnego zarówno decyzji administracyjnej uchybiającej prawu materialnemu, jeżeli naruszenie to miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. "a" ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369, ze zm.) - zwanej dalej P.p.s.a.), jak też rozstrzygnięcia dotkniętego wadą warunkującą wznowienie postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. "b"), a także wydanego bez zachowania reguł postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. "c"). Zakres tej kontroli wyznacza przepis art. 134 P.p.s.a., zezwalając sądom administracyjnym na kontrole zaskarżonego aktu także z urzędu. Oceniając zaskarżoną decyzję z uwzględnieniem wskazanych reguł, Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdza, że przeprowadzone postępowanie administracyjne jest obarczone wadami wynikającymi z naruszenia przepisów prawa materialnego poprzez błędną ich interpretację, a w konsekwencji uchybienia procesowe polegające na braku wyjaśnienia wszystkich okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Akta administracyjne przedstawione Sądowi wraz ze skargą świadczą o tym, że organ inspekcji sanitarnej przeprowadził wszystkie niezbędne dowody prowadzące - z punktu widzenia definicji choroby zawodowej – do wyjaśnienia istotnych dla rozstrzygnięcia okoliczności faktycznych. Przeprowadził bowiem wywiad epidemiologiczny, a także powierzył wydanie opinii o stanie zdrowia skarżącej placówkom medycznym wskazanym w rozporządzeniu z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869). . Zasadnie również przywołał art. 235¹ Kodeksu pracy zawierający definicję legalną terminu "choroba zawodowa". Choroba zawodowa jest bowiem pojęciem prawnym. Za chorobę zawodową - jak stanowi przywołany art. 235¹ Kodeksu pracy - uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Z definicji tej wynika wprost, że ustawodawca wskazał na dopuszczalność stwierdzenia choroby zawodowej nie tylko w przypadku, gdy bezspornie można przyjąć, że chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych spowodowało działanie czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo sposób wykonywania pracy, ale również wtedy, gdy taki związek przyczynowy można stwierdzić z "wysokim prawdopodobieństwem". W takim stanie prawnym należy uznać, że przesłanka stwierdzenia z "wysokim prawdopodobieństwem" związku przyczynowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem, a warunkami wykonywanej pracy, zwalnia organy administracji z konieczności badania wszystkich możliwych pozazawodowych czynników, które mogą wywołać przedmiotowe schorzenia, tym bardziej, jeżeli warunki pracy wskazują na zawodową etiologię choroby (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 15 czerwca 2012 r., sygn. akt II OSK 748/12 - LEX nr 1216762). Na gruncie art. 235¹ Kodeksu pracy nie jest zatem wymagane bezsporne wykazanie związku przyczynowego między pracą w warunkach narażenia ("narażeniem zawodowym"), a stwierdzonym schorzeniem. Uznanie danej choroby za chorobę zawodową zależy od ustalenia wykonywania zatrudnienia w warunkach narażających na jej powstanie. Możliwe jest także uznanie choroby za zawodową, gdy równocześnie obok zatrudnienia w warunkach narażających na powstanie choroby występują inne czynniki chorobotwórcze, przy czym nie dające się usunąć wątpliwości nie mogą być tłumaczone na niekorzyść pracownika zatrudnionego w warunkach narażających na zachorowanie (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 kwietnia 1982 r., III SA 372/82, ONSA 1982/1/33 ). Bezspornie organowi pozostawiono możliwość wykazania, że powstanie choroby w konkretnym przypadku nastąpiło z innych przyczyn, nie związanych z wykonywaniem zatrudnienia. Taka sytuacja jest jednak dopuszczalna jedynie wtedy, gdy zostanie wykazane w sposób nie budzący wątpliwości, że etiologia choroby ma charakter pozazawodowy, a więc, że choroba została spowodowana - wyłącznie - przyczynami nie pozostającymi w związku z pracą. Wyłącznie wtedy możliwe jest obalenie domniemania związku przyczynowego warunków pracy ze stwierdzonymi schorzeniami. Domniemanie związku przyczynowego między chorobą zawodową, a warunkami narażającymi na jej powstanie istnieje w przypadku pozytywnego ustalenia, że stwierdzona choroba jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych i praca była wykonywana w warunkach narażających na jej powstanie (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 marca 1999 roku, sygn. akt III RN 128/98 OSNP 1999/24/771). Nie jest zatem wystarczające – jak już wielokrotnie stwierdzono w orzecznictwie – wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych. Organy sanitarne zobligowane są bowiem do jednoznacznego i przekonującego ustalenia, że właśnie takie czynniki – a nie sposób wykonywania pracy – wywołały dolegliwości. (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 marca 2017 r. sygn.. akt II OSK 1881/15 publ. CBOSA). Przechodząc na grunt kontrolowanej sprawy zauważyć należy, że bezspornym było rozpoznanie u skarżącej biologicznego schorzenia, które odpowiada w pełni chorobie umieszczonej w wykazie chorób zawodowych. Bezsporne było też, że skarżącą wykonywała przez cały okres zatrudnienia, a to przez wiele lat, czynności zawodowe w warunkach uznanych za narażenie zawodowe. Organ pomijając rzeczywiste brzmienie definicji legalnej choroby zawodowej przyjął , że rozpoznane u skarżącej schorzenie występuje w populacji generalnej również z przyczyn w ogóle niezwiązanych z warunkami pracy zawodowej. Stwierdził, że opisywane w literaturze fachowej pozazawodowe czynniki ryzyka zespołu cieśni nadgarstka są bardzo istotne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej koniecznie w każdym przypadku orzeczniczym tej neuropatii z ucisku. W przedstawionych rozważaniach organu brak jednak jednoznacznego i przekonywającego stwierdzenia, że etiologia rozpoznanej u skarżącej choroby ma charakter pozazawodowy, a więc, że choroba została spowodowana wyłącznie przyczynami niepozostającymi w związku z pracą. Z dokumentacji medycznej przedstawionej w aktach wynikają jedynie sugestie innych przyczyn choroby i to w dodatku wielorakiego podłoża. Przedstawione zostało zatem jedynie domniemanie, co do rozmaitych, pozazawodowych przyczyn, jakie mogłyby chorobę tę wywołać. Jednocześnie jednak organ wykluczył możliwość domniemania związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznaną chorobą, a bezspornie ustalonymi warunkami narażającymi na jej powstanie. Uznał, że dla rozpoznania choroby zawodowej takie domniemanie nie jest wystarczające, gdyż musi wystąpić co najmniej wysokie prawdopodobieństwo takiego związku. . W świetle przytoczonego, ugruntowanego już stanowiska orzecznictwa, taka interpretacja art. 235¹ Kodeksu pracy jest całkowicie niezasadna. W przeciwieństwie do zaprezentowanego poglądu organu, w razie ustalenia przez właściwego lekarza, że rodzaj rozpoznanej u pracownika choroby mieści się w wykazie, a pracownik świadczył pracę w warunkach narażenia zawodowego, które świetle dostępnej wiedzy medycznej mogą tę chorobę wywoływać, tak lekarz, jak i organy inspekcji sanitarnej obowiązane są uznać takie schorzenie za chorobę zawodową. Domniemanie to upada, tylko wtedy, jeżeli zebrany materiał dowodowy pozwala jednoznacznie lub z wysokim prawdopodobieństwem wykluczyć taki związek przyczynowo-skutkowy, to znaczy wskazać inną niż zawodowa etiologię choroby (por. przykładowo wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 15 czerwca 2012 r., sygn. akt II OSK 748/12, publ. CBOSA). W kontrolowanej sprawie organy nie wykazały w sposób jednoznaczny, by wykluczona została etiologia zawodowa schorzenia rozpoznanego u skarżącej. Żadna z przyczyn sugerowanych przez organ nie została ustalona w sposób stanowczy, powalając tym samym na obalenie domniemania etiologii zawodowej rozpoznanej u skarżącej choroby. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem, orzeczenie lekarskie w zakresie rozpoznania choroby zawodowej jest wiążące dla organów inspekcji sanitarnej. Jednak to organ inspekcji sanitarnej rozstrzyga sprawę, a nie orzecznicy placówek diagnostycznych. Orzeczenie to stanowi rodzaj dowodu niezbędnego do podjęcia rozstrzygnięcia. Jeżeli orzeczenie lekarskie budzi wątpliwości, tak jak jest to w kontrolowanej sprawie, obowiązkiem organu jest wystąpić o jego uzupełnienie precyzyjnie wskazując, co nadal wymaga wyjaśnienia. Uzyskując orzeczenie lekarskie, w którym wyklucza się etiologię zawodową choroby zamieszczonej w wykazie chorób zawodowych, która została rozpoznana u skarżącej wykonującej pracę w warunkach narażenia zawodowego, organ zobowiązany był wezwać placówkę medyczną do uzupełnienia orzeczenia. Konieczne było, by orzecznicy w sposób nie budzący wątpliwości, jednoznacznie, określili przyczynę choroby skarżącej, jeśli etiologia choroby miałaby mieć charakter pozazawodowy. Po uzyskaniu opinii medycznej organ powinien był ponownie dokonać jej analizy i ocenić, czy zachodzą okoliczności, które pozwalają na obalenie występującego w sprawie domniemania związku przyczynowego pomiędzy chorobą skarżącej, a warunkami jej pracy. Powyższe uchybienie uzasadnia zarzut niepodjęcia wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 K.p.a.) oraz nierozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 K.p.a.). Orzeczenie lekarskie w sprawie choroby zawodowej jest bowiem dowodem, o którym mowa w art. 84 § 1 K.p.a. i jako takie, posiadając walor opinii biegłego podlega ocenie organu administracyjnego, który na jego podstawie wydaje decyzję administracyjną. W konsekwencji orzeczenie lekarskie, jako środek służący stwierdzeniu choroby zawodowej, nie może budzić żadnych wątpliwości w odniesieniu do etiologii diagnozowanej jednostki chorobowej (por. wyrok NSA z dnia 18 maja 2011 r., sygn. akt II OSK 9/11). W ponownym postępowaniu organ dostosuje się wprost do wskazań zamieszczonych powyżej. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji na mocy art. 145 § 1 pkt1 lit. a i c P.p.s.a.