II SA/Rz 1071/19

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący SWSA Elżbieta Mazur - Selwa Sędziowie WSA Joanna Zdrzałka /spr./ WSA Maciej Kobak Protokolant specjalista Anna Mazurek - Ferenc po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 grudnia 2019 r. sprawy ze skargi B. B. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] lipca 2019 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję i decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] maja 2019 r. nr [...] (znak sprawy: [...]). Decyzją z dnia [...] maja 2019 r. nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] orzekł o braku podstaw do stwierdzenia u BB choroby zawodowej – przewlekłego okołostawowego zapalenia barku, tj. choroby wymienionej w poz. 19 pkt 4 wykazu chorób zawodowych. Organ wskazał, że BB pracowała od 15 grudnia 1982 r. do 27 września 1996 r. w ZOZ w [...] w pełnym wymiarze czasu pracy jako lekarz stomatolog na stanowisku młodszego asystenta i asystenta (w tym czasie również w Przychodni Międzyzakładowej w [...]). W okresie od 1 lutego 1988 r. do 31 marca 1988 r. pracowała w Wiejskim Ośrodku Zdrowia w [...], w wymiarze 20 godzin tygodniowo. W czasie zatrudnienia w okresach od 30.11.1989 r. do 29.11.1992 r. oraz od 28.09.1993 r. do 27.09.1996 r. BB przebywała na urlopie wychowawczym. Organ I instancji ustalił, że wykonywana przez skarżącą praca charakteryzowała się dużą intensywnością z uwagi na dużą zgłaszalność pacjentów - średnio 26 osób dziennie. Czas ekspozycji związany z narażeniem wynosił 95% ogólnego czasu pracy. Praca wykonywana była w wymuszonej pozycji ciała stojącej lub siedzącej pochylonej z dużym obciążeniem mięśni kończyn górnych szczególnie ręki prawej, ramion, obręczy barkowej, kręgosłupa, z koniecznością unoszenia ramion i utrzymywanie ich w tej pozycji przez dłuższy czas, celem precyzyjnego wykonania czynności stomatologicznych. Skarżąca pracowała przy fotelu stomatologicznym starego typu, o szerokiej metalowej podstawie z szeroko zamontowanymi oparciami na ręce pacjenta, co uniemożliwiało lekarzowi przybliżenie się do pacjenta i wymuszało niefizjologiczną pozycję w znacznym pochyleniu, powodującą nadmierne obciążenie mięśni ramion, barków i szyi, zarówno w pozycji stojącej jak i siedzącej. Organ podał, że w okresie od 28 września 1996 r. do 31 grudnia 1998 r. skarżąca była zatrudniona na stanowisku lekarza stomatologa w gabinecie lekarskim [...] od 5 stycznia 1999 r. do 31 października 2016 r. w gabinecie "[...] a od 1 listopada 2016 r. do chwili obecnej jest zatrudniona w gabinecie [...]", na stanowisku lekarz stomatolog w wymiarze 1/2 etatu, co daje nominalny wymiar czasu pracy 18,57 godziny (fotelowe godziny stałej ekspozycji na czynniki szkodliwe dla zdrowia lekarza). Skarżąca świadczyła pracę ze stałym uniesieniem rąk do poziomu barków i lekko powyżej, ze stałym i długotrwałym napięciem mięśni, wykonywaniem precyzyjnych ruchów, długotrwałym uciskiem powodowanym trzymaniem narzędzi w zaciśniętej ręce przy zgięciu w stawie łokciowym i wykonywaniem ruchów obrotowych dłonią przy zaciśniętych palcach i uniesionym barku. W toku postępowania BB została poddana badaniom w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w [...], a następnie w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...], które to jednostki orzekły o braku podstaw do rozpoznania choroby odpowiednio orzeczeniami nr [...] z dnia [...] października 2018 r. i nr [...] z dnia [...] lutego 2019 r. W opinii Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] wskazano, że skarżąca w 2002 r. leczona była na oddziale wewnętrznym szpitala w [...] z powodu m.in. choroby zwyrodnieniowej stawów dłoni, zapalenia nadkłykcia bocznego prawej kości ramiennej oraz choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa piersiowego. W 2007 r. korzystała z leczenia sanatoryjnego z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów, a w karcie wypisowej pojawiło się wówczas rozpoznanie niedokrwistości złośliwej Addisona-Biermera (choroba o podłożu autoimmunologicznym). W 2010 r. skarżąca była leczona szpitalnie z powodu rwy ramiennej lewostronnej oraz dyskopatii kręgosłupa szyjnego. W wykonanym w 2013 r. badaniu USG stwierdzono masywne zmiany zwyrodnieniowe w obrębie palców dłoni rozpoznając chorobę zwyrodnieniową stawów rąk w okresie aktywności zapalnej. Z dokumentacji leczenia w poradni reumatologicznej, obejmującej okres od listopada 2014 r. wynika, że skarżąca leczyła się z powodu rozpoznania zapalenia stawów w przebiegu dny moczanowej. Wykonane wówczas oznaczenia kwasu moczowego mieściły się w granicach normy. Również badanie tzw. przeciwciał markerowych (oznaczanych w przypadku podejrzenia chorób tkanki łącznej z autoagresji) nie wykazało odchyleń od normy. Wykryto natomiast przeciwciała przeciwjądrowe ANA o mianie 1/80. W 2015 r. zainteresowana operowana była z powodu palca trzaskającego. Od 2016 r. pacjentka leczona była z powodu nawracających bólów i zawrotów głowy. Badanie MR kręgosłupa szyjnego z tego samego roku wykazało istnienie dyskopatii szyjnej C4-C5-C6-C7. W 2017 skarżąca leczona była szpitalnie na Oddziale Neurologii Szpitala MSW w [...] z rozpoznaniem prawostronnej rwy kulszowej, wielopoziomowej dyskopatii kręgosłupa lędźwiowego. W ocenie biegłego lekarza, przeprowadzone badania dodatkowe i konsultacje specjalistyczne oraz analiza dokumentacji medycznej skarżącej pozwoliły na rozpoznanie dyskopatii kręgosłupa szyjnego z uciskiem na korzenie nerwów, dyskopatii i zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa krzyżowego i lędźwiowego oraz dyskretne zmiany zwyrodnieniowe w obrębie prawego stawu barkowego. W USG stawu barkowego prawego przeprowadzonym w maju 2017 r. stwierdzono objawy zapalenia okołostawowego barku prawego. Stwierdzono, że skarżąca jest niewątpliwie osobą chorą, jednak istniejące u niej zapalenie okołostawowe barku prawego nie może zostać zakwalifikowane jako choroba zawodowa, gdyż przeciwko rozpoznaniu choroby zawodowej przemawia ocena narażenia zawodowego. Dla powstania zapalenia okołostawowego barku niezbędne jest bowiem wieloletnie wykonywanie czynności wymagających długotrwałego uniesienia kończyn górnych lub dźwigania i podnoszenia ciężarów powyżej poziomu stawu barkowego. W ocenie biegłego, praca skarżącej jako lekarza stomatologa, jak wynika z charakterystyki narażenia zawodowego, miała odmienny charakter i nie wymagała wykonywania stale monotypowych czynności, znacznie obciążających staw barkowy. Wobec licznych schorzeń współistniejących, nie związanych z narażeniem zawodowym, w przebiegu których mogą występować zmiany chorobowe takie same jak w okołostawowym zapaleniu barku i przy braku wieloletniego narażenia na ruchy monotypowe obciążające w znaczny sposób staw barkowy, nie można rozpoznać u badanej zapalenia okołostawowego barku. Istniejące dolegliwości bólowe u badanej mogą być natomiast wyjaśnione zmianami zwyrodnieniowymi i dyskopatią kręgosłupa szyjnego z uciskiem na korzenie nerwów. Lekarz stwierdził, że brak jest zatem podstaw do uznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem schorzeń istniejących u skarżącej za chorobę zawodową z poz. 19/4 wykazu chorób zawodowych - przewlekłe zapalenia okołostawowe barku. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...] w swoim orzeczeniu stwierdził natomiast, że w trakcie obserwacji klinicznej w badaniu ortopedycznym stwierdzono u skarżącej nieznaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego, szczególnie w zakresie ruchów rotacyjnych i pochylenia bocznego, mierne ograniczenie ruchomości odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa, zniekształcenia obrysów stawów drobnych obu dłoni z obecnością guzków w obrębie stawów, szczególnie międzypaliczkowych dalszych i bliższych obu dłoni, ponadto ograniczenie ruchomości czynnej barku lewego. W badaniu neurologicznym stwierdzono ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa we wszystkich kierunkach i ograniczenie bólowe ruchomości barków. Badania RTG potwierdziły istnienie zmian zwyrodnieniowo-dyskopatycznych kręgosłupa szyjnego, w obrębie guzka większego prawej kości ramiennej stwierdzono niewielką brzeżną sklerotyzację. Biegły podniósł, że w oparciu o badanie podmiotowe, przedmiotowe i dokumentację radiologiczną rozpoznano aktualnie zmiany zwyrodnieniowe oraz zapalne obu stawów barkowych, zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa. Ocena sposobu wykonywania pracy przez pacjentkę, dokonana na etapie prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego, jak również dochodzenie epidemiologiczne organu Inspekcji Sanitarnej, wskazują, że wykonywane przez badaną czynności zawodowe nie stwarzały ryzyka powstania przewlekłego zapalenia okołostawowego barku. Przeciwko etiologii zawodowej, a raczej za tłem samoistnym choroby, może zdaniem biegłego przemawiać również zajęcie obręczy barkowej lewej, zdecydowanie mniej obciążanej przez pacjentkę w trakcie wykonywania czynności zawodowych. Powołując się w swojej decyzji na ww. orzeczenia jednostek medycznych, Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] wskazał w uzasadnieniu swojej decyzji, że jako organ jest związany rozpoznaniem choroby podanym w orzeczeniu lekarskim i nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej tego orzeczenia, ani też do dokonywania własnych ustaleń, prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej. BB wniosła odwołanie od tej decyzji podnosząc, że opinie jednostek medycznych, na podstawie których organ I instancji wydał decyzję, są błędne i nielogiczne. Skoro w wyniku postępowania stwierdzono, że czas ekspozycji związany z narażeniem na wystąpienie choroby zawodowej wynosił 95% ogólnego czasu pracy odwołującej, to nie jest zrozumiałe stanowisko WOMP w [...], zarzucające brak występowania takich czynności w przebiegu pracy. Zarzut występowania schorzeń współistniejących i ich wpływu na przebieg choroby zwyrodnieniowej nie został zaś udowodniony. Zdaniem odwołującej opinie jednostek lekarskich są pozbawione głębszej analizy, pobieżne, wewnętrznie sprzeczne, a czasem wręcz nielogiczne. Nie uwzględniają również specyfiki pracy lekarza dentysty, w tym braku wpływu praworęczności skarżącej na zaistniałą chorobę. Ponadto skarżąca podniosła, że Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...] jest podmiotem zależnym względem WOMP w [...], a zatem jego opinia nie powinna być traktowana jako stanowisko podmiotu niezależnego. Decyzją z dnia [...] lipca 2019 r. nr [...] [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w [...] utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu organ odwoławczy wskazał, że pojęcie choroby zawodowej jest pojęciem prawnym, a nie medycznym. Aby orzec istnienie choroby zawodowej organ administracji stwierdzić musi wystąpienie trzech, określonych w art. 2351 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 1040 z późn. zm.), przestanek. Zgodnie z zapadłymi orzeczeniami lekarskimi stwierdzane u skarżącej dolegliwości nie stanowią choroby określonej w pozycji 19 pkt 4 wykazu chorób zawodowych. Zdaniem organu odwoławczego orzeczenia te stanowią szczególny rodzaj dowodu, gdyż należy je traktować jak opinie biegłych i są wiążące dla organu administracji w zakresie specjalistycznego rozpoznania. Organ jest natomiast uprawniony do kontroli ich poprawności jedynie pod kątem prawnoprocesowym. W ocenie PPWIS wydane w opisywanej sprawie orzeczenia lekarskie są zgodne w rozpoznaniu, logiczne i zrozumiałe. W świetle obu orzeczeń lekarskich u odwołującej się za przyczynę zgłaszanych dolegliwości uznano przyczynę pozazawodową. W trakcie świadczenia pracy odwołująca się nie była narażona na czynniki szkodliwe w stopniu mogącym spowodować chorobę zawodową, z uwagi na czas narażenia i jego rodzaj. Ponadto orzeczenia wskazały na liczne choroby współistniejące, mogące wywołać czynniki chorobowe. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie, BB wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji organu I instancji, a ponadto o zasądzenie kosztów postępowania. Zdaniem skarżącej, organy nie uwzględniły jej wniosków dowodowych, a w uzasadnieniu nie wyjaśniły motywów, które legł u podstaw takiej decyzji. Nie uwzględniły bowiem w toku postpowania karty oceny ryzyka zawodowego z dnia 2 listopada 2016 r., wyjaśnień skarżącej skierowanych do WOMP w [...] w piśmie z dnia 27 kwietnia 2018 r. oraz wniosku o powtórne badania przez placówkę w Lublinie. Skarżąca podała, że organ zamiast ośrodka w Lublinie skierował ją na badania do ośrodka w [...], którego wiedza i specjalizacja stanowczo odbiega od wymagań stawianych do rozpoznania choroby wskazanej przez skarżącą. Tym samym, organ działając zgodnie z zasadą określoną w art. 7a § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.) – dalej: "k.p.a.", winien rozstrzygnąć wątpliwości na korzyść skarżącej. W odpowiedzi na skargę [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w [...] wniósł o jej oddalenie z przyczyn wywiedzionych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie zważył, co następuje; Sąd administracyjny sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej, co wynika z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 2167). Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 2325) – zwanej dalej w skrócie: P.p.s.a. Stosownie do tego przepisu Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Uwzględnienie skargi skutkujące wyeliminowaniem zaskarżonej decyzji lub postanowienia z obrotu prawnego w ramach sądowej kontroli może nastąpić wyłącznie przy spełnieniu warunków określonych w art. 145 § 1 P.p.s.a. Przepis ten obliguje Sąd do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli miało ono istotny wpływ na wynik sprawy, lub gdy zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności wymienione w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach. Dokonując takiej kontroli w niniejszej sprawie Sąd doszedł do przekonania, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania, w stopniu który mógł mieć wpływ na wynik sprawy, zasadniczo z przyczyn wskazanych przez skarżącą. Choroba zawodowa, której dotyczy zaskarżona decyzja zdefiniowana została w art. 235¹ ustawy Kodeks pracy. Przepis ten stanowi, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Przytoczona definicja składa się z dwóch elementów – pierwszy jest formalnie wskazany w określonym wykazie, a drugi stanowi związek przyczynowy pomiędzy chorobą objętą wykazem a charakterem i warunkami wykonywania pracy. Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 Kodeksu pracy, Rada Ministrów wydała rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 1367) – dalej: "rozporządzenie", które określa wykaz chorób zawodowych, okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, sposób i tryb postępowania dotyczący zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmioty właściwe w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych (§ 1 ust. 1). Rozpoznawanie chorób zawodowych należy do lekarzy posiadających wymagane kwalifikacje, zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych I stopnia (m.in. poradnie chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy) oraz II stopnia (jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy) wymienionych w rozporządzeniu. Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej stwierdzenia wydaje się, zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia, na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim wyspecjalizowanych jednostek diagnostycznych powołanych do rozpoznawania chorób zawodowych, wymienionych w § 5 tego rozporządzenia, oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Specyfikę postępowania w sprawie stwierdzania chorób zawodowych stanowi fakt związania inspektora sanitarnego orzeczeniem lekarskim wydanym w sprawie, w tym znaczeniu, że organ ten nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia (por. wyrok NSA z dnia 5.01.2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06; wyrok WSA w Gliwicach z dnia 18.05.2007 r., sygn. akt IV SA/GL 794/06; wyrok NSA z dnia 12.05.2010 r., sygn. akt II OSK 335/10, dostępne w internetowej bazie orzeczeń CBOSA). Dotyczy to zarówno symptomów choroby, jak i przyczyn jej powstania. Orzeczenie lekarskie ma zatem w postępowaniu o stwierdzenie choroby zawodowej kluczowe znaczenie i stanowi obligatoryjny dowód w sprawie mający walor opinii biegłego w rozumieniu art. 84 k.p.a. Z tego też powodu, oprócz konkluzji powinno zawierać uzasadnienie zajętego stanowiska, ze wskazaniem przeprowadzonych badań i wyjaśnieniem wszelkich wątpliwości, przy czym zalecane jest, aby użyte w nim sformułowania podane zostały w sposób zrozumiały dla stron organów i sądu, nie posiadających wiadomości specjalnych zastrzeżonych dla biegłych. Ocena opinii lekarskich dokonywana przez inspektora sanitarnego prowadzącego postępowanie sprowadza się do badania ich pod względem formalnym czyli oceny czy wyjaśniają istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych i czy są rzeczowo i przekonywująco uzasadnione. Odnosząc powyższe do realiów niniejszej sprawy Sąd stwierdza, że opinie jednostek orzeczniczych - Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...] nie zawierają dostatecznego i w pełni przekonywującego wyjaśnienia konkluzji o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. Ponadto w orzeczeniach tych występują pewne sprzeczności. Z konkluzji opinii WOMP w [...] wynika, że u skarżącej nie rozpoznano okołostawowego zapalenia barku, natomiast uznano, że "wobec licznych schorzeń współistniejących" mogą występować "zmiany chorobowe takie same jak w okołostawowym zapaleniu barku". W orzeczeniu IMPiZŚ w [...] wykluczono natomiast jedynie etiologię zawodową przewlekłego okołostawowego zapalenia barku, nie negując istnienia u skarżącej samego schorzenia. Organy obydwu instancji nie poddały dokładnej analizie wydanych orzeczeń i pomimo zastrzeżeń skarżącej formułowanych na etapie postepowania administracyjnego, nie zwróciły się o ich ewentualne uzupełnienie lub złożenie dodatkowych wyjaśnień ze strony biegłych. Tymczasem tylko wykazanie, że choroba została spowodowana wyłącznie przyczynami nie pozostającymi w związku z pracą zawodową pozwala na obalenie domniemania związku przyczynowego warunków pracy ze stwierdzonymi schorzeniami (zob. wyrok WSA w Gliwicach z dnia 5 listopada 2019 r. III SA/Gl 703/19; dostępny na stronie: orzeczenia.nsa.gov.pl). Przesłanka stwierdzenia z "wysokim prawdopodobieństwem" związku przyczynowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem a warunkami wykonywanej pracy, o której mowa w art. 235¹ ustawy Kodeks pracy, zwalnia organy administracji z konieczności badania wszystkich możliwych pozazawodowych czynników, które mogą wywołać przedmiotowe schorzenia, tym bardziej, jeżeli warunki pracy wskazują na zawodową etiologię choroby (zob. wyrok NSA z dnia 10 kwietnia 2019 r. II OSK 1328/17 dostępny na stronie: orzeczenia.nsa.gov.pl). Wydane w sprawie orzeczenia jednostek I i II stopnia wskazują na liczne schorzenia współistniejące u skarżącej. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...] wskazał, że przeciwko etiologii zawodowej choroby może przemawiać zajęcie obręczy barkowej lewej, zdecydowanie mniej obciążanej przez pacjentkę w trakcie wykonywania czynności zawodowych. Jak słusznie zauważyła skarżąca, z karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej wynika, że czas ekspozycji związany z narażeniem skarżącej wynosił 95% ogólnego czasu pracy. Nie jest również kwestionowany podany przez skarżącą sposób wykonywania poszczególnych czynności związanych ze świadczeniem pracy jako lekarz stomatolog. Opinie lekarskie nie odnoszą się natomiast do powyższych kwestii oraz tego, czy czas ekspozycji na narażenie oraz sposób wykonywania pracy mogły mieć jakikolwiek wpływ na ewentualne powstanie zmian chorobowych lub schorzeń współistniejących, które jak zdaje się wynikać z opinii (zwłaszcza IMPiZŚ), są przyczyną przewlekłego okołostawowego zapalenia barku. W ocenie Sądu jest to bardzo istotna kwestia, bowiem związek przyczynowy pomiędzy chorobą a charakterem i warunkami wykonywania pracy należy rozumieć szeroko. Jeśli uznano by, że stwierdzone u skarżącej zmiany zwyrodnieniowe odcinka lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa, dyskopatia kręgosłupa szyjnego z uciskiem na korzenie nerwów, zniekształcenia i guzki w obrębie stawów obu dłoni czy też inne zmiany chorobowe mają związek ze sposobem wykonywania pracy, a jednocześnie zmiany te (jako występujące łącznie czy też odrębnie którakolwiek z nich) są przyczyną przewlekłego okołostawowego zapalenia barku, to wówczas należy przyjąć istnienie związku przyczynowego pomiędzy tym właśnie schorzeniem a sposobem wykonywania pracy. Nie jest również wiadome, dlaczego jednostki te uznały, że praca wykonywana przez skarżącą nie wymagała wykonywania stale monotypowych czynności, znacznie obciążających staw barkowy. Skoro jak podali biegli, dla powstania zapalenia okołostawowego barku niezbędne jest wieloletnie wykonywanie czynności wymagających długotrwałego uniesienia kończyn górnych lub dźwigania i podnoszenia ciężarów powyżej poziomu stawu barkowego, to wydane opinie winny w sposób nie budzący wątpliwości wyjaśnić, dlaczego czynności wykonywane przez skarżącą nie stanowiły "monotypowych czynności, znacznie obciążających staw barkowy". Tym bardziej, że jak podał sam organ I instancji, w okresie od grudnia 1982 r. do września 1996 r. praca wykonywana była przez skarżącą w wymuszonej pozycji ciała stojącej lub siedzącej pochylonej z dużym obciążeniem mięśni kończyn górnych szczególnie ręki prawej, ramion, obręczy barkowej, kręgosłupa, z koniecznością unoszenia ramion i utrzymywanie ich w tej pozycji przez dłuższy czas, celem precyzyjnego wykonania czynności stomatologicznych. W dalszym okresie –od września 1996 r. do października 2016 r., pomimo wzrostu komfortu pracy (unowocześnione urządzenia stomatologiczne) skarżąca nadal wykonywała czynności zawodowe ze stałym uniesieniem rąk do poziomu barków i lekko powyżej, ze stałym i długotrwałym napięciem mięśni, wykonywaniem precyzyjnych ruchów, długotrwałym uciskiem powodowanym trzymaniem narzędzi w zaciśniętej ręce przy zgięciu w stawie łokciowym i wykonywaniem ruchów obrotowych dłonią przy zaciśniętych palcach i uniesionym barku. W ocenie Sądu wątpliwości te nie zostały wyjaśnione, a w związku z tym wydane decyzje są przedwczesne. Organ I instancji powinien także ustosunkować się do sugestii skarżącej dotyczącej wydania orzeczenia przez jednostkę specjalizującą się w diagnostyce chorób zawodowych lekarzy dentystów i rozważyć zasięgnięcie opinii takiej jednostki. Z wszystkich tych przyczyn Sąd uznał, że zaskarżona decyzja i poprzedzająca ją decyzja Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] z dnia 8 maja 2019 r., wydane z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. obligujących organy do zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego w sposób wyczerpujący oraz jego kompleksowej, obiektywnej oceny. Sąd uznał to naruszenie za mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co obliguje do uchylenia tych decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) P.p.s.a. w zw. z art. 135 P.p.s.a. Wskazania co dalszego postępowania wynikają wprost z treści niniejszego uzasadnienia.