VI SA/Wa 1401/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędzia WSA Aneta Lemiesz Protokolant Referent Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 listopada 2018 r. sprawy ze skargi małoletniego A. W. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2018 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie za granicą 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego małoletniego A. W. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego M. W. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) zaskarżoną decyzją z [...] maja 2018 r., nr [...], działając na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1938 ze zm.; dalej "ustawa o świadczeniach"), a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.; dalej "Kpa."), po rozpoznaniu wniosku małoletniego A. W. (dalej: wnioskodawca, skarżący) oraz analizie dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego dr. hab. n. med. I. B. – specjalisty [...] z P. [...], opinią prof. dr. hab. n. med. J. D. – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] dla województwa [...], opinią dr. med. S. P. z O. [...] oraz opinią prof. dr. hab. n. med. J. C. – konsultanta krajowego w dziedzinie [...], odmówił skierowania małoletniego A. W. do przeprowadzenia zabiegu [...] poza granicami kraju w [...], Stany Zjednoczone Ameryki. Prezes NFZ rozpatrując wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju miał na uwadze następujące ustalenia. Przedmiotem wniosku wskazanym w części [...] jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczy przeprowadzenia na rzecz małoletniego A. W. zabiegu [...] w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Wspomniany wniosek został wypełniony przez dr. hab. n. med. I. B. – specjalistę [...] z P. [...], który w części [...] wskazał, że u małoletniego A. W. rozpoznaje się [...]. Opisując dotychczasowe leczenie dziecka, ww. specjalista poinformował o przeprowadzonej w kraju w 2011 r. [...] oraz o przeprowadzeniu w 2015 r. - 2016 r. operacji [...]. Po wykonaniu I etapu leczenia w ośrodku amerykańskim [...]. Prezes NFZ wskazał w tym miejscu, że powyższe leczenie zostało sfinansowane ze środków publicznych na podstawie decyzji Prezesa NFZ, który m.in. po uzyskaniu opinii konsultanta krajowego w dziedzinie [...] skierował skarżącego na przeprowadzenie leczenia w ośrodku amerykańskim. Aktualnie, jak podał Prezes NFZ, zgodnie z treścią rozpoznawanego wniosku, niezbędne jest przeprowadzenie na rzecz dziecka II etapu leczenia, obejmującego [...]. Zgodnie z informacją dr. hab. n. med. I. B., optymalnym postępowaniem jest przeprowadzenie leczenia w ośrodku, który rozpoczął I etap leczenia z uwagi na doświadczenie oraz plan kompleksowego leczenia. Rozpoznawany wniosek został zaopiniowany dodatkowo przez prof. dr. hab. n. med. J. D., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] dla województwa [...], który w części IV wniosku poinformował, że A. W. urodził się z [...]. Pacjent leczony w [...]. Aktualnie wskazane jest przeprowadzenie II etapu leczenia – [...]. Konsultant poparł wniosek dr. hab. n. med. I. B. i wniósł o dalsze leczenie chłopca w [...]. Dodatkowo do wniosku dołączono pismo dr. med. S. P., informujące o przeprowadzonej w dniu [...] stycznia 2018 r. konsultacji [...] dziecka. Jak wskazał ww. specjalista, w 2015 r. w [...] przeprowadzono na rzecz dziecka operację [...]. Aparat usunięto wiosną 2016 r. stabilizując [...]. Specjalista podał, że pacjent chodzi sprawnie z wyrównaniem protezowym pod lewą kończyną dolną z niewielkim utykaniem na lewą kończynę dolną. Lewa kończyna dolna jest skrócona obecnie o ok. 14 cm z czego 13 cm przypada na segment goleniowy z hipoplastyczną stopą. Staw biodrowy lewy wykazuje poprawny zakres ruchów, kolano lewe ma cechy niestabilności przednio-tylnej, koślawość lewego kolana >10 st. Oś lewej goleni prawidłowa. Hipoplastyczna, dwupromieniowa stopa ustawiona jest ortostatycznie pod kością piszczelową, staw skokowy lewy jest sztywny. Obraz RTG z maja 2017 r. odpowiada sytuacji klinicznej. Jak wskazał dr med. S. P., odpowiadając na pytania stawiane przez NFZ na potrzeby opiniowania ww. wniosku o leczenie zagraniczne, proponowany w rozpoznawanym wniosku plan leczenia jest uzasadniony w przypadku dziecka i rokuje poprawę jego stanu zdrowia, proponowana metoda leczenia i jej składowe należą do świadczeń gwarantowanych, wymienione powyżej leczenie operacyjne może być przeprowadzone w K. [...]. Podał, że [...], to zabiegi wykonywane w ww. ośrodku. Ponadto dr med. S. P. poinformował, że podobne zabiegi wykonywane są również w O. [...], oraz że przyszłą kontynuację leczenia w Polsce może obciążać fakt. iż rodzice dziecka oczekują przeprowadzenia leczenia w ośrodku, w którym je prowadzono w 2015 r. i 2016 r., a za ewentualne niedogodności, problemy i powikłania, które mogą się pojawić w trakcie leczenia w Polsce, obarczany będzie ośrodek krajowy. Prezes NFZ pokreślił, że dr med. S. P. wskazał jako zakres leczenia wydłużenie kończyny przy zastosowaniu stabilizatora zewnętrznego, potwierdzając jednocześnie możliwość zrealizowania tej procedury w ośrodku w [...] oraz w [...], podczas gdy - jak wskazano powyżej - zakresem rozpoznawanego wniosku jest [...]. Na powyższe wskazali: lekarz wypełniający część III wniosku oraz opiniujący wniosek konsultant wojewódzki w dziedzinie [...] dla województwa [...]. W związku z powyższym, a w szczególności z uwagi na fakt, że zaprezentowane powyżej stanowiska specjalistów w dziedzinie [...] wskazują na zastosowanie odmiennych metod leczenia (odmienne instrumentarium) mających doprowadzić do uzyskania tego samego efektu klinicznego ([...]) oraz korzystając z przysługującego Prezesowi NFZ upoważnienia wynikającego z treści § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. poz. 1551), zgodnie z którym Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, Prezes NFZ, pismem z 14 lutego 2018 r. wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie [...], prof. dr. hab. n. med. J. C. z prośbą o zajęcie stanowiska, czy w przypadku małoletniego A. W. zastosowanie [...], o której mowa w opinii dr. med. S. P., może stanowić pełnowartościową alternatywę dla leczenia stanowiącego zakres wniosku, tj. [...] – w kontekście efektów dotychczasowego leczenia oraz prognozowanej poprawy stanu zdrowia po przeprowadzeniu kolejnego etapu leczenia. W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. n. med. J. C., w piśmie z 19 lutego 2018 r. poinformował, że wszystkie elementy konieczne do przeprowadzenia kolejnego etapu rekonstrukcji kończyny mogą być przeprowadzone w kraju: w klinikach [...] w [...] oraz [...] lub w innych ośrodkach europejskich, np. w [...] (ośrodek o największym na świecie doświadczeniu w stosowaniu [...]). Ww. specjalista zwrócił uwagę na fakt, że w przypadku pacjenta istotne znaczenie ma okoliczność, czy w procesie leczenia zostanie użyta [...], czy [...] – nie są to techniki równoważne. Jak wyjaśnił, w przypadku techniki z użyciem [...] nie ma możliwości jakiejkolwiek korekcji osiowej u dziecka, nie ma też możliwości monitorowania procesu wydłużania. Odwrotnie jest w przypadku [...], która pozwala na monitorowanie i ma nieograniczone możliwości korekcji odchyleń osiowych. Takie warunki należy zawsze zapewnić dzieciom z deformacjami kończyn występującymi w przebiegu wrodzonych ubytków, którym zawsze towarzyszą różne nasilone zniekształcenia osiowe. W opinii konsultanta krajowego w dziedzinie [...], [...] są komfortowym sposobem leczenia [...], niewymagających korekcji osi i stosowane są głównie u chorych, u których nie działa lub jest blisko zarośnięcia chrząstka nasadowa. Są to osoby dorosłe lub młodsze, u których uszkodzenie chrząstki nasadowej nie ma znaczenia dla rozwoju. Jak wynika z powyższego, u dzieci wskazania są bardzo zawężone. Podsumowując stanowisko w sprawie, poinformował, że w przypadku małoletniego A. W. istnieje możliwość zastosowania [...] w Polsce, lecz w analizowanym przypadku jest to metoda obarczona większym ryzykiem powikłań, w związku z czym nie należy rozważać tej techniki u chorego. Z uwagi na powyższe stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie [...], Prezesa NFZ pismem z 26 lutego 2018 r. zwrócił się do dr. hab. n. med. I. B., jako specjalisty kierującego dziecko na przeprowadzenie leczenia w ośrodku zagranicznym oraz do prof. dr. hab. n. med. J. D., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] dla województwa [...], pozytywnie opiniującego stanowisko lekarza wnioskującego w zakresie niezbędności skierowania pacjenta na leczenie do ośrodka amerykańskiego, z prośbą o ponowne zajęcie stanowiska w kwestii zasadności kierowania pacjenta na leczenie zagraniczne w zakresie wskazanym w pkt 4 części III wniosku ([...]) – w kontekście opinii prof. dr. hab. med. J. C. oraz dr. med. S. P., z których wynika możliwość [...] w Polsce [...], a także większe ryzyko powikłań w przypadku zastosowania [...] (opinia prof. C.). W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. n. med. J. D., w piśmie z 7 marca 2018 r. poinformował, że przychyla się do wniosków zawartych w opinii prof. J. C. oraz akceptuje plan dalszego leczenia dziecka w kraju sformułowany przez konsultanta krajowego. W dniu 4 kwietnia 2018 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo dr. hab. n. med. I. B. z 4 kwietnia 2018 r., w którym ww. specjalista poinformował, że aktualnie nie pracuje już w K. [...] ani w P. [...], jak również nie jest lekarzem prowadzącym leczenie małoletniego A. W. Jak wskazał lekarz wnioskujący, wniosek o leczenie poza granicami kraju wypełnił na prośbę rodziców dziecka, w oparciu o dokumentację z [...] oraz z uwagi na pewne doświadczenie w tej dziedzinie oparte o długoletnią współpracę z lekarzami zajmującymi się metodą [...] i leczeniem wad i deformacji u dzieci. Odnosząc się do prośby o zajęcie stanowiska w sprawie procedowanego wniosku, wskazał, że w pełni zgadza się z argumentacją konsultanta krajowego - prof. J. C., w którego zespole pracują specjaliści posiadający kompetencje w zakresie objętym rozpoznawanym wnioskiem oraz dysponujący najlepszym rozeznaniem, co do możliwości leczenia zdiagnozowanych u małoletniego A. W. deformacji na terenie krajowych zakładów opieki zdrowotnej, a także poza granicami Polski. Mając na uwadze zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, Prezes NFZ pismem z 9 kwietnia 2018 r. poinformował matkę małoletniego o przysługującym jej na podstawie art. 10 § 1 Kpa. prawie czynnego udziału w każdym stadium postępowania, możliwości zapoznania się z całością dokumentacji sprawy i wypowiedzenia co do zebranych dowodów i materiałów. Prezes NFZ, mając na uwadze przepis art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, wskazał, że w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w ww. przepisie, pozwalających Prezesowi NFZ skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, tj.: 1. wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych; 2. brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; 3. udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jak stwierdził Prezes NFZ, w rozpoznawanej sprawie po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że świadczenie stanowiące przedmiot prowadzonego postępowania jest świadczeniem wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r. poz. 2295 ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji [...]: [...]. Odnosząc się do drugiej z przesłanek, warunkującej możliwość skierowania osoby na planowane leczenie zagraniczne, tj. do ustalenia braku możliwości wykonania takiego leczenia na terenie kraju, Prezes NFZ wskazał, że w rozpoznawanej sprawie organ, po zapoznaniu się z opinią dr. hab. n. med. I. B., specjalisty kierującego na leczenie zagraniczne, opinią prof. dr. bab. n. med. J. D. – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] oraz opinią dr. med. S. P. z ośrodka w [...], który po przeprowadzeniu osobistej konsultacji dziecka potwierdził możliwość leczenia w Polsce, a także dysponując opinią konsultanta krajowego w dziedzinie [...], jak również opinią konsultującego dziecko specjalisty ze szpitala w [...], w celu dokładnego ustalenia stanu faktycznego w sprawie, zwrócił się do specjalistów wnioskujących o przeprowadzenie leczenia w ośrodku zagranicznym z prośbą o ponowne zajęcie stanowiska w zakresie konieczności kierowania pacjenta na leczenie poza granice kraju. Uzyskanie opinii dr. hab. n. med. I. B. oraz prof. dr. hab. n. med. J. D. było niezbędne także z uwagi na fakt, że proponowany do przeprowadzenia przez ośrodki krajowe zabieg dotyczy zastosowania [...] zamiast określonego we wniosku [...], którego zastosowanie, w opinii konsultanta krajowego w dziedzinie [...], stwarza większe ryzyko powikłań. Zdaniem Prezesa NFZ, niezbędne było zatem wyjaśnienie przez organ, czy możliwe do uzyskania w ośrodkach krajowych procedury medyczne mogą stanowić – także z punktu widzenia poprawy stanu zdrowia pacjenta – równoważne leczenie wobec terapii zaproponowanej przez lekarza wnioskującego w rozpoznawanym wniosku, mającej na celu [...]. Jak podał Prezes NFZ, z uzyskanej opinii lekarza kierującego na leczenie poza granice kraju - dr. hab. n. med. I. B., wynika, że w pełni podziela on argumentację konsultanta krajowego. Jednocześnie ww. specjalista potwierdził, że w swojej praktyce oraz działalności naukowo-badawczej skupia się na zagadnieniach związanych z [...], a rozpoznawany wniosek wypełnił na prośbę rodziców. Dodatkowo, także prof. dr hab. n. med. J. D. – konsultant wojewódzki w dziedzinie [...] zmodyfikował wyrażone pierwotnie w części IV wniosku stanowisko w zakresie konieczności leczenia dziecka w ośrodku zagranicznym, informując, że przychyla się do wniosków zawartych w opinii konsultanta krajowego oraz akceptuje plan dalszego leczenia dziecka w ośrodkach krajowych, wskazany przez tego specjalistę. W ocenie Prezesa NFZ, treść wskazanych powyżej stanowisk wskazuje na zmianę pierwotnie wyrażonego zarówno przez dr. hab. n. med. I. B., jak i prof. dr. hab. n. med. J. D. stanowiska w zakresie konieczności skierowania skarżącego na leczenie zagraniczne oraz potwierdza możliwość jego leczenia w kraju, w tym w ośrodku kierowanym przez konsultanta krajowego w dziedzinie [...], tj. w K. [...], która jako jedna z dwóch w Polsce – obok K. [...] – realizuje Krajowy Program Leczenia [...]. Prezes NFZ, analizując całość zgromadzonego w niniejszej sprawie materiału dowodowego, ustalił, że leczenie małoletniego A. W. może zostać zrealizowane w krajowych placówkach opieki medycznej. Podkreślił, że obowiązkiem organu – w ramach ustalania możliwości albo braku możliwości leczenia w kraju – jest rzeczywiste ustalenie zaistnienia ww. przesłanki, m.in. poprzez wskazanie konkretnego ośrodka, na terenie którego realizowane są zabiegi stanowiące przedmiot rozpoznawanego wniosku. Ustalenie powyższej okoliczności stanowi o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z art. 42j ustawy o świadczeniach. Prezes NFZ wskazał, że leczenie małoletniego A. W. może zostać zrealizowane w S. [...] lub w O. [...]. Jak stwierdził Prezes NFZ, w sytuacji gdy postępowanie wyjaśniające pozwoliło jednoznacznie ustalić ośrodki krajowe, które podejmą się przeprowadzenia określonego we wniosku leczenia, brak jest konieczności udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju. Przywołał wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie dnia 16 kwietnia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1/10, zgodnie z którym jeśli ośrodek krajowy podejmuje się leczenia chorego, niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona. Odnosząc się do ostatniej z badanych w postępowaniu przesłanek, tj. ustalenia niezbędności udzielenia wnioskowanego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, Prezes NFZ wskazał na stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie [...], który wyjaśnił, że w przypadku chorego, zastosowanie [...] zamiast [...], jako leczenie stanowiące zakres rozpatrywanego wniosku, uniemożliwia [...] – odmiennie niż w przypadku proponowanej przez polskie ośrodki terapii z zastosowaniem [...], charakteryzującej się nieograniczonymi możliwościami korekcji [...]. Jak wskazał prof. dr hab. med. J. C., [...] są komfortowym sposobem leczenia [...], niewymagających [...] i stosowane są głównie u chorych, u których nie działa lub jest blisko zarośnięcia chrząstka nasadowa. Są to osoby dorosłe lub młodsze, u których uszkodzenie chrząstki nasadowej nie ma znaczenia dla rozwoju. W przypadku dzieci wskazania do zastosowania [...] są bardzo zawężone. Jak przypomniał Prezes NFZ, prof. dr hab. med. J. C. poinformował, że w przypadku małoletniego A. W. istnieje możliwość zastosowania metody oferowanej przez ośrodek zagraniczny ([...]), lecz uznał, że w analizowanym przypadku jest to metoda obarczona większym ryzykiem powikłań, w związku z czym nie należy rozważać tej techniki u chorego. Prezes NFZ stanął na stanowisku, że prowadząc postępowanie w niniejszej sprawie zobowiązany był do przeanalizowania wszystkich okoliczności faktycznych i prawnych z nią związanych oraz zbadania ich w taki sposób, aby możliwie było ustalenie, czy zachodzą ustawowe przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia. Wyrażenie zgody przez Prezesa NFZ na sfinansowanie ze środków publicznych świadczenia, którego możliwość przeprowadzenia w Polsce została ustalona w prowadzonym postępowaniu wyjaśniającym, w zestawieniu z obowiązującym porządkiem prawnym, zezwalającym na skierowanie na leczenie poza granice kraju wyłącznie w przypadku świadczeń niewykonywanych przez krajowa zakłady opieki zdrowotnej, stanowiłoby, w ocenie Prezesa NFZ, rażące naruszenie przez organ obowiązującego w tym zakresie prawa. Dopiero w sytuacji łącznego zaistnienia przesłanek wynikających z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, organ mógłby pozytywnie rozpatrzyć wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Jak podał Prezes NFZ, z orzeczeń sądów administracyjnych wynika, że z uwagi na szczupłość zasobów finansowych NFZ leczenie poza granicami kraju powinno być stosowane u chorych, u których nie ma możliwości leczenia w kraju. Podkreślenia wymaga również, że równość wszystkich obywateli w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dowolnego dysponowania tymi środkami przez pacjentów poprzez wskazanie, w jakim ośrodku za granicą mają być one wydawane. W skardze na powyższą decyzję Prezesa NFZ z [...] maja 2018 r. pełnomocnik skarżącego zarzucił naruszenie następujących przepisów, a mianowicie: - art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 Kpa. poprzez niewłaściwe przeprowadzenie postępowania dowodowego i niezebranie wystarczających informacji o możliwości skutecznego leczenia małoletniego w klinice w USA, w tym z zastosowaniem wskazanej przez dr. D. P. metody leczenia [...] oraz uznanie, że takie samo leczenie z tym samym skutkiem można przeprowadzić w kraju; - art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 Kpa. poprzez niedokonanie wnikliwego rozpatrzenia treści stanowisk (opinii) lekarzy: konsultanta krajowego, konsultanta wojewódzkiego, lekarza wypełniającego wniosek, dr. n. med. S. P. – lekarza [...] w [...], co doprowadziło do błędu w ustaleniach faktycznych i przyjęcie, że [...] w [...] i [...] są w stanie leczyć małoletniego A. W., a w związku z tym należy odmówić mu leczenia za granicą; - art. 7, art 77 § 1 i art. 80 Kpa. poprzez uznanie, że leczenie w kraju przyniesie poprawę stanu zdrowia dziecka, podczas gdy z przedstawionych opinii i stanowisk powołanych lekarzy, szczególnie konsultanta krajowego wynika, że proponowana i wnioskowana m.in. metoda [...] przy leczeniu dziecka w kraju wywoła powikłania, przy czym nie są znane ani doświadczenie, ani dotychczasowe efekty takich operacji w kraju. Wobec tak sformułowanych zarzutów pełnomocnik wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji z [...] maja 2018 r. i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. W uzasadnieniu skargi pełnomocnik zawarł argumentację na rzecz sformułowanych w niej zarzutów, podkreślając, że w procesie leczenia nie chodzi o samo dokonanie czynności medycznych gdziekolwiek, ale tak żeby sfinalizowane zostały poprawą stanu zdrowia. Przywołał stanowiska lekarzy opiniujących złożony przez skarżącego wniosek, dochodząc na ich podstawie do wniosku, że zabieg ma prowadzić do poprawy narządu ruchu u dziecka, natomiast nie może prowadzić do powikłań, których ryzyko jest wysokie (pewne), a które mogą uwstecznić, spowolnić, czy nawet całkowicie zatrzymać proces leczenia dziecka. Podkreślił, że celowe jest ustalenie, czy leczenie w kraju jest możliwe do przeprowadzenia z takim efektem, jak proponuje dr D. P., czyli efektem optymalnym w warunkach nauki światowej. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – j.t. Dz.U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.; dalej p.p.s.a.). Rozpoznając sprawę według tych kryteriów Sąd doszedł do przekonania ,że skarga jest zasadna. Istota niniejszej sprawy sprowadzała się do odpowiedzi na pytanie czy skomplikowane pod względem medycznym dalsze leczenie [...] małoletniego A. W. może być przeprowadzone w kraju czy też niezbędna jest kontynuacja tego leczenia w USA. Należy w tym miejscu przypomnieć, że skarżący był wcześniej leczony w USA w [...] w 2015-2016 r. na podstawie zgody wyrażonej przez Prezesa NFZ. Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowi art. 42 j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią cytowanego przepisu Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1). W przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, wydać zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (ust. 2). Normatywna treść art. 42 j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącego zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju. Opierając się na pozyskanych w toku postępowania opiniach, a mianowicie konsultanta krajowego w dziedzinie [...], prof. dr. hab. n. med. J. C. oraz powtórnych opiniach dr. hab. n. med. I. B., jako specjalisty kierującego dziecko na przeprowadzenie leczenia w ośrodku zagranicznym oraz do prof. dr. hab. n. med. J. D., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] dla województwa [...], organ ustalił, że w [...] krajowych możliwa jest kontynuacja leczenia małoletniego A. W. W ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów, jest przedwczesne. Co prawda organ skorzystał w tym zakresie z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U.2014.1551.). W myśl cyt. przepisu, przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od dnia jego otrzymania. W tym miejscu należy zwrócić uwagę, że wniosek małoletniego części [...] dotyczył zabiegu [...]. Zarówno lekarz wnioskujący dr hab. n. med I.B. jak i konsultant wojewódzki dla województwa [...] prof. dr hab. n. med. J. D., początkowo, rekomendowali podjęcie II etapu leczenia, tj. [...] zamiast [...] i wnioskowali o dalsze leczenie małoletniego w instytucie dr. D. P. [...] w USA. Swoje stanowisko w sprawie pismem z dnia 2 lutego 2018 r. złożył również dr n. med. S. P. z O. [...], specjalista w [...]. Zgodził się, że proponowane leczenie jest uzasadnione w przypadku małoletniego A. oraz, co ważniejsze, że rokuje poprawę jego zdrowia. Wskazał, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w [...] w [...]. Niejasne jest natomiast, zdaniem Sądu, czy wymienione przez lekarza w punkcie 3) "...[...]" to zabieg z użyciem [...], czy [...]. Tak sformułowane stanowisko nie pozwala, zdaniem Sądu, na ocenę o jaki zabieg chodzi i czy [...] w [...] wykonuje wnioskowany zabieg. Jednocześnie z treści pisma dr. n. med. S. P. wynika, że przewiduje on powikłania pooperacyjne "...ewentualne wszelkie niedogodności, problemy i powikłania, które mogą pojawić się w trakcie leczenia w Polsce...". Lekarz ten podkreślił również, że plan leczenia proponowany we wniosku a nie inny, odmienny, nierównoważny - jest uzasadniony w przypadku dziecka i rokuje poprawę stanu jego zdrowia. Zdaniem Sądu w procesie leczenia nie chodzi bowiem o samo dokonanie czynności medycznych gdziekolwiek, ale o to aby czynności te przyniosły poprawę zdrowia małoletniego. W opinii Konsultanta Krajowego, (która spowodowała zmianę stanowiska lekarza wnioskującego i Konsultanta Wojewódzkiego) wskazano, że co prawda możliwe jest zastosowanie [...] w Polsce, jedynak w analizowanym przepadku jest to metoda obarczona większym ryzykiem powikłań, w związku z czym nie należy jej rozważać u małoletniego, w ocenie Konsultanta Krajowego lepszym rozwiązaniem będzie zastosowanie [...] w przypadku małoletniego. Jednocześnie Konsultant Krajowy w odpowiedzi na pytanie Prezesa NFZ, czy zastosowanie [...] stanowi pełnowartościową alternatywę dla leczenie z zastosowaniem [...] w kontekście efektów dotychczasowego leczenia oraz prognozowanej poprawy stanu zdrowia małoletniego po przeprowadzeniu kolejnego etapu leczenia, wyjaśnił, że [...] nie są technikami równoważnymi. Reasumując w rozpoznawanej sprawie organ na podstawie ww. opinii uznał, że skoro Konsultant krajowy poinformował, że wszystkie elementy konieczne do przeprowadzenia kolejnego etapu [...] mogą być przeprowadzone w kraju: w [...] w [...] oraz [...] lub w innych ośrodkach europejskich, np. w [...] (ośrodek o największym na świecie doświadczeniu w stosowaniu [...]), a opinie tę poparli pozostali dwaj specjaliści to dalsze leczenie małoletniego może być kontynuowane w kraju. Zdaniem przedstawiciela skarżącego, że niniejszej sprawie organ niedokonał wnikliwego rozpatrzył treść stanowisk (opinii) lekarzy: konsultanta krajowego, konsultanta wojewódzkiego, lekarza wypełniającego wniosek, dr. n. med. S. P. – lekarza [...] w [...], co doprowadziło do błędu w ustaleniach faktycznych i przyjęcie, że [...] w [...] i [...] są w stanie leczyć małoletniego A. W., co w konsekwencji doprowadziło do odmowy wydania zgody na leczenie za granicą. Jak słusznie zauważył przedstawiciel małoletniego skarżącego ustalenia dokonane przez organ w ocenie Sądu są co najmniej przedwczesne. Z przedstawionych stanowisk wyłaniają się dwie koncepcje leczenia małoletniego jedna to leczenie w USA, w zasadzie jego kontynuacja ,druga to leczenie w Polsce ,jednak nie jest jasny w tym przypadku sposób leczenia małoletniego. W świetle tak różnych i nie jasnych stanowisk lekarzy specjalistów, powołanych w Decyzji Prezesa NFZ, nie można przyjąć, że możliwe jest przeprowadzenie proponowanego i gwarantowanego przez Dra D. P. zabiegu w kraju. Zabieg ma prowadzić do poprawy [...], natomiast nie może prowadzić do powikłań, których ryzyko jest wysokie (można odczytać jako gwarantowane), a które mogą uwstecznić, spowolnić, czy nawet całkowicie zatrzymać proces leczenia dziecka. Sąd nie podzielił także stanowiska organu, że rozpatrując sprawę organ związany jest wyłącznie przesłankami wynikającymi z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaś przepis ten nie statuuje kontynuacji leczenia rozpoczętego poza granicami kraju, jako przesłanki, która winna być uwzględniona przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie zagraniczne. Na potwierdzenie tego organ odwołał się do wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 27 maja 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 193/16. W tym aspekcie sprawy należy podkreślić, że organy administracji oraz sądy, w tym sądy administracyjne powinny dokonywać wykładni przepisów ustawowych z uwzględnieniem wartości i zasad wynikających z przepisów Konstytucji RP. Sprawując wymiar sprawiedliwości (art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych) sąd administracyjny rozstrzyga konkretną sprawę, czyli przesądza o tym, że skarga jest zasadna lub też bezzasadna stosując wykładnię przepisów prawa materialnego mających w sprawie zastosowanie. Jest oczywiste, że taka wykładnia powinna uwzględniać podstawowy akt prawny jakim jest Konstytucja RP – por. wyrok NSA z dnia 16 kwietnia 2013 r., sygn. akt I FSK 787/12, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl oraz postanowienie 7 sędziów NSA z dnia 13 października 2014 r., sygn. akt II FPS 7/14, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Jak podkreśla się w orzecznictwie Sądu Najwyższego z "art. 178 ust. 1 w zw. z art. 8 ust. 2 Konstytucji wynika, że obowiązkiem sądów jest interpretowanie przepisów ustaw, zatem nie mogą poprzestać na dosłownym odczytaniu ich treści, gdyż zobowiązane są do nadania im takiego znaczenia, aby rezultat wykładni był zgodny z zasadami przewidzianymi w Konstytucji i prawie międzynarodowym, wiążącym Polskę, oraz z ich aksjologicznym uzasadnieniem. Odwołanie do tego kontekstu również stanowi bezpośrednie stosowanie Konstytucji w rozumieniu art. 8 ust. 2. Konsekwentnie, jeżeli treść przepisu ustalona na podstawie dyrektyw I stopnia (językowej, systemowej i celowościowej) jest rozbieżna lub budzi wątpliwości co do zgodności z aktualną aksjologią, sądy powinny stosować generalne dyrektywy wykładni, stanowiące metanormy II stopnia" (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 13 stycznia 2016 r., sygn. akt V CSK 455/15, publ, LEX nr 1994408). Wynika z tego, że również interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP (por. wyrok NSA z dnia 9 marca 2016 r., sygn. akt II GSK 2185/14, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). W doktrynie i orzecznictwie nie budzi przy tym wątpliwości, że ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego ochrony, gdy jest zagrożone (zob. L. Bosek w: Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, red. M. Safian, L. Bosek, C.H. Beck Warszawa 2016, s. 1545 oraz B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 2012, s. 351; por. też wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK 1999/3/38). Należy dodatkowo zwrócić uwagę, że zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Natomiast z art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wynika, że władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Świadczenia dla tych osób mają być więc traktowane w sposób szczególny (P. Winczorek, Komentarz do Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Warszawa 2000, s. 92). Mimo, że zakresu i formy tej szczególnej opieki Konstytucja nie określa (zob. W. Skrzydło, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, Komentarz, Zakamycze 1998 r., s. 66, a także wyrok NSA z 6 października 2016 r., sygn. akt II GSK 2765/16), to nie ma wątpliwości, że na gruncie niniejszej sprawy prokonstytucyjna interpretacja art.42j ustawy o świadczeniach prowadzi do wniosku, iż w swej treści przepis ten nie wyklucza uwzględniania okoliczności dotyczących konieczności kontynuacji leczenia rozpoczętego za granicą. Sąd zauważa, że specyfika rozpoznawanej sprawy oraz jej trudność polegała na tym, iż pod względem medycznym przypadek małoletniego A. W. był przypadkiem niezwykle skomplikowanym ze względu na wiek małoletniego. Idąc tym tokiem rozumowania Sąd doszedł do przekonania, że Prezes NFZ nie dokonał właściwych ustaleń faktycznych dotyczących przesłanek określonych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, w szczególności, jeśli chodzi o przesłankę niezbędności leczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny) przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny (w:) wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). Trudno nie zgodzić się w niniejszej sprawie ze stroną skarżącą, że dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była jednostronna. Warto też podkreślić, że przy ponownym ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie organy administracji muszą pamiętać o treści art. 8 k.p.a. zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony, tylko bowiem taki sposób rozstrzygania wątpliwości może służyć budowie zaufania do organów Państwa. Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 18 stycznia 1988 r. w sprawie sygn. III SA 964/87, wyraził pogląd, że wszelkie niejasności czy też wątpliwości dotyczące oceny stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść podatnika. Tylko wtedy można podatnikowi zarzucić niedopełnienie jego obowiązku, jeżeli treść tego obowiązku jest w pełni zrozumiała, a nadto podatnik ma realne możliwości wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa (zob. też glosę Zbigniewa Kmieciaka do tego wyroku: OSP 1990, nr 5-6). Wojewódzki Sąd Administracyjny, w składzie orzekającym w niniejszej sprawie podziela ten pogląd co do zasady, że wątpliwości dotyczące stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść strony. Stosowanie tej zasady jest możliwe w omawianej sprawie bowiem jeżeli w sprawie organ dysponuje kilkoma specjalistycznymi opiniami o rozbieżnej treści to powinien te rozbieżności rozstrzygnąć, wskazując na konkretne motywy takiego rozstrzygnięcia. Organ nie może dowolnie wybierać między stanowiskami specjalistów. Ustalenie tzw. prawdy obiektywnej wymaga wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego, a w sytuacji braku możliwości wywiedzenia z zebranych dowodów kierunku rozstrzygnięcia należy przeprowadzić dodatkowe dowody, nawet w postaci kolejnych opinii specjalistycznych ( por. wyrok NSA sygn. akt II GSK 1330/14, II GSK 710/09.). W rozpoznawanej sprawie organ w całości pominął pierwszą opinię lekarza wnioskującego, który wyraźnie wskazał jaki sposób leczenia jest najlepszy dla małoletniego. Nie poddał też właściwej analizie kwestii, że ośrodek amerykański jest jedynym ośrodkiem na świecie zajmującym się tego typu skomplikowanymi przypadkami. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów skarżącego, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na kontynuację leczenia poza granicami kraju. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ mając na względzie prawidłową wykładnię art. 42j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozważy jeszcze raz przede wszystkim całą dokumentację medyczną i raz jeszcze oceni w sposób jednoznaczny, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce taka kontynuacja leczenia małoletniego odpowiadająca rozpoczętemu leczeniu w USA w renomowanej i specjalistycznej klinice, które przyniesie poprawę stanu jego zdrowia oraz który krajowy ośrodek mógłby to przeprowadzić na równi z ośrodkiem amerykańskim. W razie ustaleń negatywnych lub niejednoznacznych, co do możliwości leczenia kontynuacji małoletniego w kraju, Prezes NFZ ponownie rozważy, w ramach uznania administracyjnego, czy może wyrazić zgodę na jego kontynuację leczenia zgodnie ze złożonym wnioskiem. Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., art. 200 w związku z art. 205 p.p.s.a..