VI SA/Wa 1483/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Protokolant ref. staż. Agata Rosiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 listopada 2018 r. sprawy ze skargi małoletniej L. C. reprezentowanej przez matkę A. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej L. C. 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania VI SA/WA 1483/18 UZASADNIENIE Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: Prezes NFZ) decyzją Nr [...] z [...] maja 2017 r., na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 23 z późn. zm., dalej: "k.p.a."), po rozpatrzeniu wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] oraz przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opiniami: lekarza wnioskującego dr. hab. n. med. J. S. - specjalisty ortopedy i traumatologa z Poradni Ortopedyczno-Traumatologicznej Narządu Ruchu Centrum Ambulatoryjnego Leczenia Dzieci Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., prof. dr. hab. n. med. M. J. — [...] Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w P., a także prof. dr. hab. n. med. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu odmówił skierowania małoletniej L.C. (dalej "Skarżąca") do przeprowadzenia: 1) operacji obejmującej wydłużanie obydwu kości piszczelowych, założenie regulowanego komputerowo aparatu na obydwie kości piszczelowe, zdjęcie artrograficzne lewego stawu skokowego oraz tymczasową artrodezę lewego bliższego połączenia piszczelowo - strzałkowego, 2) operacji obejmującej modyfikację zewnętrznego aparatu na lewej kości piszczelowej, ostetomię kości strzałkowej oraz tymczasową artrodezę dalszego połączenia piszczelowo-strzałkowego, 3) operacji obejmującej usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu kości piszczelowych, usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu stóp, oczyszczanie miejsc przebicia drutów oraz założenie gipsu, 4) fizjoterapii, poza granicami kraju w P., [...] S. [...], Stany Zjednoczone Ameryki (dalej "Klinika"). Do wydania powyższej decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne: W dniu 17 stycznia 2017 r., do Kancelarii Centrali NFZ wpłynął wniosek o numerze identyfikacyjnym [...] złożony przez A. C. w imieniu małoletniej L. C., w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczył przeprowadzenia: 1) operacji obejmującej wydłużanie obydwu kości piszczelowych, założenie regulowanego komputerowo aparatu na obydwie kości piszczelowe, zdjęcie artrograficzne lewego stawu skokowego oraz tymczasową artrodezę lewego bliższego połączenia piszczelowo-strzałkowego, 2) operacji obejmującej modyfikację zewnętrznego aparatu na lewej kości piszczelowej, ostetomię kości strzałkowej oraz tymczasowy artrodezę dalszego połączenia piszczelowo-strzałkowego, 3) operacji obejmującej usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu kości piszczelowych, usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu stóp. oczyszczanie miejsc przebicia drutów oraz założenie gipsu, 4) fizjoterapii poza granicami kraju - w P., [...] S. [...],, Stany Zjednoczone Ameryki. Przedmiotowy wniosek został wypełniony przez dr hab. med. J. S. - specjalistę ortopedę i traumatologa z Poradni Ortopedyczno-Traumatologicznej Narządu Ruchu Centrum Ambulatoryjnego Leczenia Dzieci Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., który w części III wniosku wskazał, iż u małoletniej L. C. rozpoznano obustronny niedorozwój kości piszczelowych (całkowity brak kości piszczelowej prawej oraz lewej), obustronnie stopę końsko-szpotawą oraz polidaktylię paluchów obu stóp. Jak poinformował dr hab. med. J. S., dotychczas przeprowadzonym u dziecka leczeniem była operacyjna rekonstrukcja kości piszczelowej przy użyciu kości strzałkowej, artrodeza stawu skokowego prawego, wydłużanie kości piszczelowej lewej oraz amputacja paluchów dodatkowych. Wcześniejszą decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 r. Nr [...] Prezes NFZ wyraził zgodę na przeprowadzenie leczenia obejmującego trójfazową operację rekonstrukcyjną kończyn dolnych, wykonanie ortez oraz rehabilitację pooperacyjną na rzecz małoletniej L. C. poza granicami kraju w Klinice. Przedmiotowa decyzja została wydana po zasięgnięciu opinii prof. dr. hab. med. P. M. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, który uznał przedmiotowy wniosek za zasadny. Uzasadniając konieczność leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, lekarz wnioskujący wskazał, iż zgodnie z jego wiedzą operacje takie nie są przeprowadzane w Polsce i w Europie. Operacja jest zaś możliwa do przeprowadzenia w klinice P., gdzie przyjmuje uznany w świecie chirurg dr P., wykonujący według własnych metod korekcje złożonych wad narządu ruchu, w tym operacje odtwórcze przy wrodzonym braku piszczeli (hemimelial tibialis). Dalsze leczenie w USA, wynika z konieczności kontynuowania zainicjowanej metody dotychczasowego leczenia, którą stosuje tylko dr P. Mając na uwadze powyższe oraz działając na podstawie upoważnienia wynikającego z przepisu § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie wydawania zgody" wskazującego, iż Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, pismem z dnia 19 stycznia 2017 r., znak: [...] zwrócił się do lekarza wnioskującego z prośbą o doprecyzowanie wniosku, w zakresie: 1) czy wnioskowane na rzecz małoletniej L. C. zabiegi operacyjne oraz fizjoterapia będą wykonywane osobno w odpowiednich odstępach czasowych, a jeśli tak, to o ich wskazanie, 2) czy małoletnia L. C. była konsultowana w krajowych ośrodkach ortopedii i traumatologii narządu ruchu dedykowanych dzieciom (Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej [...] im [...] w O., Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala im. [...] w P.) w zakresie aktualnej możliwości albo braku możliwości wykonania w ww. ośrodkach krajowych świadczeń stanowiących zakres przedmiotowego wniosku, 3) czy lekarz wnioskujący podjął próbę skierowania małoletniej L. C. na konsultację do ww. ośrodków dziecięcych. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z dnia 26 stycznia 2017 r. dr hab. med. J. S. wskazał, iż wnioskowane operacje będą przeprowadzane w odstępach czasowych, ale nie jest możliwe podanie dokładnego czasu wykonania każdego z nich. Ponadto lekarz wnioskujący poinformował, iż dziecko było konsultowane przez specjalistę ortopedę dziecięcego w Poznaniu, który sugerował amputację przezkolanową. Jak wskazał ww. specjalista, również specjaliści z ośrodka krakowskiego, w którym pracuje uznali, że amputacja i odpowiednie zaprotezowanie jest formą rozwiązania tej ciężkiej wady wrodzonej obejmującej goleń. Jak wskazał lekarz wnioskujący, metoda opracowana i zastosowana przez dr P. do leczenia najcięższej postaci niedorozwoju kości piszczelowej (tibial hemimelia) typu IA i IB zapobiega powstaniu przykurczu i umożliwia samodzielne chodzenie przy zachowanej kończynie i zrekonstruowanych stawach - kolanowym i skokowym. Dr hab. med. J. S. poinformował ponadto, iż małoletnia L. C. wymaga dalszego leczenia, w prowadzeniu którego doświadczenie posiada dr P. Lekarz wnioskujący podkreślił, iż zgodnie z jego wiedzą, tej najcięższej postaci niedorozwoju kości piszczelowej inne ośrodki krajowe do tej pory nie operowały - w sposób przedstawiony przez dr P. Lekarz wnioskujący poinformował również, iż w Polsce wady ubytkowe podłużne obejmujące niedorozwój kości udowej, kości piszczelowej - ale w łagodniejszej postaci - oraz niedorozwój strzałki, są operowane i takim leczeniem zajmują się ośrodki: poznański, krakowski oraz ośrodek w O., kierowany przez prof. J. C.. Mając powyższe na uwadze, pismem z dnia 1 lutego 2017 r., organ zwrócił się do dr. n. med. M. B. - [...] Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. [...] w O. oraz prof. dr. hab. n. med. M. J. - [...] Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabiltacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w P., z prośbą o zajęcia stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz małoletniej L. C. leczenia w kierowanych przez ww. specjalistów ośrodkach, mając na względzie poprawę stanu zdrowia dziecka. Obaj specjaliści poinformowali, iż istnieje możliwość przeprowadzenia w powyższych placówkach konsultacji małoletniej. W opinii z dnia 10 marca 2017 r. prof. dr hab. med. J. C. – konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu wskazał, iż wnioskowane na rzecz małoletniej L. C. leczenie, planowane do przeprowadzenia w ośrodku amerykańskim wskazanym we wniosku, jest uzasadnione terapeutycznie i rokuje na poprawę stanu zdrowia pacjentki, w tym w przyszłości również na poruszanie się w niskich ortezach. Jak poinformował ww. specjalista, wada wrodzona u pacjentki, tj. hemimelia piszczelowa, ma różne nasilenie w każdej z kończyn. Prof. dr hab. med. J. C. wskazał, iż w przeciwieństwie do opinii dr. hab. med. J. S., w jego opinii występująca u dziecka w obu kończynach dolnych wada nie jest najcięższą jej postacią. Zdaniem ww. specjalisty, dobry wynik dotychczasowego leczenia pozwala przypuszczać, iż kolejne etapy leczenia jeszcze bardziej poprawią stan obu kończyn dolnych. W związku z powyższym, prof. dr hab. med. J. C. wskazał, iż celowe wydaje się kontynuowanie terapii w ośrodku, w którym wykonano pierwszy etap leczenia dziecka. Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu poinformował ponadto, iż istnieje możliwość przeprowadzenia leczenia małoletniej L. C. w jednym z ośrodków ortopedii dziecięcej w Polsce, jak również wskazał możliwość leczenia dziecka w kierowanym przez siebie ośrodku, tj. Klinice Ortopedii. Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O.. Mając powyższe na uwadze, organ pismem z dnia 16 marca 2017 r. znak: [...], zwrócił się do prof. dr. hab. med. J. C., z prośbą o doprecyzowanie, czy w przypadku małoletniej L. C. możliwe jest przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w ośrodku w O. oraz innych krajowych ośrodkach ortopedii dziecięcej oraz o wskazanie przyczyn, dla których konieczne jest skierowanie dziecka na leczenie poza granicami kraju, mając na uwadze przesłanki wynikające z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. W odpowiedzi na powyższe pismem z dnia 27 marca 2017 r. prof. dr hab. med. J. C. poinformował, iż podtrzymuje swoją opinię z dnia 13 marca 2017 r. o możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz małoletniej L. C. leczenia zarówno w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O. , jak również w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w P. oraz w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego W.. Pismem z dnia 3 kwietnia 2017 r. prof. dr. hab. med. M. J. poinformował, iż w dniu 29 marca 2017 r. odbyła się konsultacja małoletniej L. C. w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w P., podczas której potwierdzono obecność obustronnego niedorozwoju kości piszczelowej. Ww. specjalista odniósł się również do opinii dr. hab. med. J. S. z dnia 26 stycznia 2017 r., w której lekarz wnioskujący wskazał, iż dziecko było konsultowane przez specjalistę ortopedę dziecięcego w P., który sugerował amputację przezkolanową. Prof. dr hab. n. med. M. J. podkreślił, iż proponowana przez prof. dr. hab. M. N. sugestia amputacji prawej kończyny dolnej nie miała miejsca, gdyż ww. specjalista od wielu lat nie jest pracownikiem Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P.. Zaproponowano natomiast leczenie rekonstrukcyjne kończyn dolnych, które jest kolejnym etapem klasycznego podejścia terapeutycznego podejmowanego w przypadkach rekonstrukcji kości. Ponadto, Prof. dr hab. n. med. M. J. wskazał, iż wnioskowane leczenie na rzecz dziewczynki może być przeprowadzone w ośrodku przez niego kierowanym zgodnie z obowiązującymi standardami oraz w sposób nieodbiegający jakością od proponowanego leczenia zagranicznego. Pismem z dnia 7 kwietnia 2017 r. znak: [...], organ poinformował Skarżącą o przysługującym stronie postępowania na podstawie art. 10 § 1 k.p.a. prawie czynnego udziału w każdym stadium postępowania oraz możliwości zapoznania się z całością dokumentacji sprawy w siedzibie organu, a przed wydaniem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia - możliwości wypowiedzenia co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia. Mając na uwadze art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz opinie lekarzy: 1) prof. dr. hab. n. med. M. J. - [...] Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w P., 2) prof. dr. hab. n. med. J. C. - [...] Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej [...] Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego w O. (pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu) o możliwości przeprowadzenia leczenia w ośrodkach krajowych - Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] maja 2017r. wydał decyzję w której odmówił skierowania małoletniej L. C. do przeprowadzenia: 1) operacji obejmującej wydłużanie obydwu kości piszczelowych, założenie regulowanego komputerowo aparatu na obydwie kości piszczelowe, zdjęcie artrograficzne lewego stawu skokowego oraz tymczasową artrodezę lewego bliższego połączenia piszczelowo - strzałkowego, 2) operacji obejmującej modyfikację zewnętrznego aparatu na lewej kości piszczelowej, ostetomię kości strzałkowej oraz tymczasową artrodezę dalszego połączenia piszczelowo -strzałkowego, 3) operacji obejmującej usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu kości piszczelowych, usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu stóp, oczyszczanie miejsc przebicia drutów oraz założenie gipsu, 4) fizjoterapii, poza granicami kraju w P., [...] S. [...], Stany Zjednoczone Ameryki. W uzasadnieniu decyzji wskazał, iż w świetle treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, pozwalających na skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj.: wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych, brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W rozpoznawanej sprawie organ ustalił, że zakres wnioskowanego świadczenia jest świadczeniem gwarantowanym wskazanym w następujących wykazach świadczeń gwarantowanych: 1) stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako następujące procedury wg klasyfikacji ICD-9, a także w części II w. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10; 2) w wykazie oraz warunkach realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r, w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. poz. 1522 z późn. zm.), Lp. 1 realizowane w warunkach ambulatoryjnych lit. b) fizjoterapia ambulatoryjna lub Lp. 4 realizowane w warunkach stacjonarnych lit. a) rehabilitacja ogólnoustrojowa. W odniesieniu do kolejnej przesłanki, warunkującej wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju - braku możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju – organ ustalił, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w ośrodkach krajowych. Organ podkreślił, że opinia prof. dr hab. n. med. J. C. jak i prof. dr. hab. n. med. M. J. została sporządzona po przeprowadzeniu osobistej konsultacji medycznej z udziałem pacjentki oraz zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dziecka. Organ oceniając zadania konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego duże doświadczenie we właściwej dziedzinie medycyny – wyjaśnił, że w art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r., poz. 126 z późn. zm.). ujęto m. in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Dlatego Prezes NFZ, przy wydawaniu decyzji w kwestiach budzących wątpliwości, korzysta z doświadczenia i autorytetu konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego największą wiedzę merytoryczną w zakresie dziedzin medycyny, w której dany specjalista jest konsultantem. Mając też na uwadze, że konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu jest specjalistą w dziedzinie odpowiadającej zakresowi wnioskowanego leczenia i kieruje kliniką zajmującą się leczeniem schorzeń ortopedycznych u dzieci, organ uznał, że powyższe argumenty przemawiają za przyjęciem opinii ww. specjalisty jako wiarygodnej i rzetelnej. Mając na względzie wskazany powyżej stan faktyczny organ uznał, że nie mógł podzielić stanowiska lekarza wnioskującego, dr hab. med. J. S. w zakresie oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju, z powodu braku możliwości jego przeprowadzenia w ośrodkach krajowych. Organ podkreślił, że zdaniem prof. dr. hab. med. M. J. - [...] Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. [...] w P. oraz prof. dr. hab. med. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wnioskowane leczenie jest możliwe do przeprowadzenia w kraju. Organ wskazał, mając na uwadze, iż są to opinie lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia, oparte na wiedzy medycznej i doświadczeniu klinicznym oraz kompetencjach wynikających z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U z 2017 r. poz. 125), że nie ma podstaw do ich podważania, a w szczególności domniemania, że lekarz specjalista mógłby proponować, w kierowanym przez niego ośrodku leczenie, które byłoby niebezpieczne dla pacjenta, pod względem ewentualnych skutków medycznych tego leczenia. Organ podkreślił, że nie ma kompetencji do podważania opinii właściwych w sprawie lekarzy specjalistów, odnoszących się do możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń na terenie kraju. W odniesieniu do wskazanego we wniosku przez dr. hab. med. J. S. uzasadnienia konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniej L. C. w podmiocie zagranicznym, tj. kontynuacji leczenia rozpoczętego w ośrodku amerykańskim oraz odnosząc się do opinii prof. dr. hab. n. med. J. C. z dnia 13 marca 2017 r., w której konsultant krajowy wskazał, iż celowe wydaje się kontynuowanie terapii w ośrodku, w którym wykonano I etap leczenia dziecka, organ pokreślił, iż kontynuacja leczenia w konkretnym ośrodku zagranicznym, w którym je rozpoczęto nie stanowi przesłanki uzasadniającej skierowanie pacjenta na leczenie poza granicami kraju. Przepis art. 42j ust.1 ustawy o świadczeniach nie statuuje bowiem ww. okoliczności jako przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie zagraniczne. W oczywisty sposób taka interpretacja – zdaniem organu - stałaby w sprzeczności z brzmieniem art. 42j ust.1 ustawy o świadczeniach. Prezes NFZ odnosząc się do kolejnego argumentu dr hab. med. J. S. uzasadniającego konieczność skierowania małoletniej L. C. do ośrodka zagranicznego wskazanego we wniosku, jakim według lekarza wnioskującego jest informacja, iż ośrodek powyższy jest wiodącym ośrodkiem na świecie, jeśli nie jedynym dysponującym tak olbrzymim doświadczeniem w przypadku świadczeń, które zostały wskazane we wniosku, organ wskazał, że przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenia lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granice kraju. Organ zauważył, że nawet fakt mniejszego doświadczenia ośrodka krajowego w przeprowadzaniu wnioskowanego leczenia nie należy do przesłanek umożliwiających skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Ustalenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniej L. C. w kraju. tj. Klinice Ortopedii. Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O. oraz Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w P., stanowi zdaniem organu, o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z brzmienia art. 42j ustawy o świadczeniach, pozwalającego na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju. Przesłanki wskazane w tym przepisie muszą być spełnione łącznie, a brak jednej z nich wyklucza możliwość skierowania wnioskodawcy do leczenia poza granicami kraju. W odniesieniu do ostatniej przesłanki organ nie negował niezbędności przeprowadzenia leczenia, o którym mowa w rozpoznawanym wniosku, gdyż żaden ze specjalistów wyrażających swą opinię w toku procedowania wniosku nie zakwestionował zasadności i niezbędności leczenia dziecka. Organ zobowiązany jest jednak do przeanalizowania wszystkich okoliczności faktycznych i prawnych związanych z indywidualną sprawą oraz zbadania ich w taki sposób, aby możliwe było ustalenie, czy zachodzą ustawowe przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia. Wyrażenie zgody przez Prezesa NFZ na sfinansowanie ze środków publicznych świadczenia, którego możliwość przeprowadzenia w Polsce została ustalona w prowadzonym postępowaniu wyjaśniającym, w zestawieniu z obowiązującym porządkiem prawnym, zezwalającym na skierowanie na leczenie poza granice kraju wyłącznie w przypadku świadczeń niewykonywanych przez krajowe zakłady opieki zdrowotnej, stanowiłoby rażące naruszenie przez organ obowiązującego w tym zakresie prawa. Dopiero w sytuacji braku zakwalifikowania pacjenta do leczenia w kraju organ mógłby pozytywnie rozpatrzyć wniosek o przeprowadzenie leczenia poza jego granicami. Reasumując, w ocenie Prezesa NFZ, skoro postępowanie wyjaśniające pozwoliło jednoznacznie ustalić możliwość przeprowadzenia wnioskowanych na rzecz Skarżącej świadczeń w kraju, brak jest podstaw prawnych do skierowania małoletniej na leczenie poza granicami kraju i jego sfinansowanie ze środków publicznych. Na rozstrzygnięcie Prezesa NFZ Skarżąca wystąpiła ze skargą do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Zaskarżyła decyzję w całości zarzucając jej: 1) naruszenie przepisów prawa materialnego mające wpływ na wynik sprawy tj. art. 42j ust, 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793), poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że leczenie Skarżącej może być wykonane w Polsce, pomimo że z opinii dr n. med. M. B. oraz prof. dr hab. n. med. M. J. wynika, że leczenie według wnioskowanej metody operowania niedorozwoju kości piszczelowej nie jest prowadzone w Polsce; b) naruszenie art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. oraz art. 80 k.p.a. poprzez wybiórcze uwzględnienie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, bądź też tylko niektórych fragmentów tych dokumentów;. Skarżąca wystąpiła o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie kosztów postępowania sądowego jak również o dopuszczenie dowodu z konsultacji kontrolnej L. C. przeprowadzonej przez dr Palye’a, załączonej do skargi. W uzasadnieniu skargi podkreślono, że organ bezzasadnie pominął zasadność dalszego stosowania specyficznej metody leczenia wobec Skarżącej. W ocenie Skarżącej, decyzja w gruncie rzeczy została oparta na wykazaniu możliwości konsultacji Skarżącej przez ośrodki krajowe, której to możliwości Skarżąca na żadnym etapie postępowania nie kwestionowała. Metoda leczenia winna być bowiem dostosowana do indywidualnego przypadku pacjenta, w tym w szczególności do rodzaju jego schorzeń. Skarżąca podkreśliła, że polskie ośrodki, zarówno o., p. jak i w., nie mają żadnego doświadczenia klinicznego w leczeniu niedorozwoju kości piszczelowych i strzałkowych autorską metodą dr P., którą to metodą zostało rozpoczęte leczenie. Zdaniem Skarżącej indywidualna, autorska metoda leczenia Skarżącej obrana przez dr P. o czym świadczy autorska klasyfikacja schorzenia (P. typ IVa oraz P. typ I la), nie może być kontynuowana w ośrodkach krajowych, gdyż brak jest doświadczenia krajowych lekarzy w obranej metodzie leczenia Skarżącej w każdym ośrodku wskazanym w piśmie prof. dr hab. n. med. J. C. z dnia 27 marca 2017 r. Wskazała, że polskie ośrodki, proponują jedynie klasyczne podejście terapeutyczne, które nie da zdaniem Skarżącej nawet zbliżonych efektów do autorskiego programu leczenia obranego w P. Skarżąca podkreśliła, że Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, dr hab. n. med. J. C. wskazał jedynie możliwość leczenia Skarżącej w ośrodkach krajowych, nie precyzując jak ma przebiegać leczenie, jak długo oraz jakie ma przynieść efekty oraz czy ośrodki krajowe kiedykolwiek wykonały procedurę medyczną, która jest wymagana w przypadku małoletniej L. C.. Biorąc pod uwagę brak doświadczenia klinicznego polskich ośrodków można w ocenie Skarżącej jednoznacznie stwierdzić, że leczenie w polskich ośrodkach będzie mniej efektywne oraz bardziej ryzykowne niż autorskie leczenie dr Paleya. Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę podtrzymał dotychczasową argumentację w tej sprawie i wniósł o oddalenie skargi. Wyrokiem z dnia 5 września 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 1332/17, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę małoletniej L. C. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego matkę A. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uzasadniając oddalenie skargi podzielił stanowisko organu, że wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej może zostać wykonane w kraju, co uzasadniało wydanie decyzji odmownej w tej sprawie. W toku postępowania organ uzyskał bowiem opinię prof. M. J., [...] Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Szpitala Klinicznego w P., który w piśmie z dnia 28 marca 2017 r. stwierdził, że proponowane leczenie małoletniej L. C. może być wykonane w kierowanym przez niego ośrodku zgodnie z obowiązującymi standardami oraz w sposób nieodbiegający jakością od proponowanego leczenia zagranicznego. Specjalista ten podkreślił, że klinika z powodzeniem przeprowadzała już podobne zakresy leczenia i uzyskiwała dobre wyniki kliniczne. Analogiczne stanowisko zajął konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu – prof. J. C., który w piśmie z dnia 27 maja 2017 r. potwierdził, że istnieje możliwość leczenia skarżącej w kraju w klinikach ortopedii w O., P. i W.. Obaj profesorowie przedstawili swoje opinie po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną skarżącej oraz po przeprowadzeniu osobistej konsultacji medycznej z udziałem małoletniej. W ocenie Sądu I instancji w tym stanie rzeczy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo uznał, że istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, tj. w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii i Dziecięcej [...] w O. lub w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w P.. Leczenie skarżącej nie będzie mniej efektywne niż to, jakie uzyska w ośrodku w Stanach Zjednoczonych, w którym przebyła pierwsze operacje. Jak wynika z wyjaśnień organu, ośrodki w P. i O. są wiodącymi w kraju placówkami ortopedycznymi specjalizującymi się w leczeniu wad wrodzonych narządu ruchu u dzieci. Rozpoczęto w nich realizację Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci we współpracy z Fundacją Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Celem powyższego programu, którego koordynatorem został prof. dr hab. n. med. J. C. - konsultant krajowy, jest zapewnienie powszechnej możliwości skutecznego leczenia w Polsce wad ubytkowych kończyn u dzieci, w tym m.in. hemimelii piszczelowej i strzałkowej. Specjaliści pracujący w O. odbyli specjalistyczne kursy i szkolenia, m.in. w Stanach Zjednoczonych Norwegii, Wielkiej Brytanii i Austrii. Analogiczne szkolenia w Stanach Zjednoczonych przeszli lekarze z ośrodka w P., którzy współpracują z doktorem Paleyem, kierującym kliniką w Stanach Zjednoczonych. Dr P. często bywa w Polsce i operuje polskie dzieci. W tym stanie rzeczy organ dysponował dostatecznym materiałem dowodowym aby uznać mimo wniosku lekarza wnioskującego dr hab. n. med. J. S., że operacja małoletniej może być z powodzeniem przeprowadzona w kraju, a zatem art. 42j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie ma w niniejszej sprawie zastosowania. Skargą kasacyjną Skarżąca zaskarżyła powyższy wyrok w całości wnosząc o jego uchylenie w całości, uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania organowi, ewentualnie o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w Warszawie, ewentualnie w przypadku uznania, że istota sprawy jest dostatecznie wyjaśniona o zobowiązanie organu na podstawie art. 145a § 1 w zw. z art. 193 p.p.s.a. do wydania decyzji o skierowaniu skarżącej na leczenie poza granicami kraju, rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie i zasądzenie kosztów postępowania Wyrokiem z dnia 11 maja 2018 r. o sygn. akt II GSK 25/18 Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok oraz przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji. Zdaniem NSA w uzasadnieniu skarżonego wyroku Sąd I instancji ograniczył się wyłącznie do argumentu, że w rozpatrywanej sprawie nie ziściły się przesłanki określone przepisem art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, albowiem wymienione leczenie może być przeprowadzone w polskich ośrodkach medycznych, pomijając pełną treść normatywna art. 42j ust. 1 tej ustawy i ograniczać się - tak jak uczyniono to w rozpatrywanej sprawie - do podejścia, nie dość, że izolującego względem siebie określone wymienionym przepisem przesłanki podejmowania decyzji, o której w nim mowa, to również redukującego znaczenie zasadniczej przesłanki podejmowania tej decyzji, a mianowicie przesłanki nakazującej kierowanie się niezbędnością udzielenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W ocenie NSA, o wadliwości podejścia Sądu I instancji do kontroli legalności zaskarżonej decyzji z punktu widzenia jej zgodności z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych należy wnioskować na podstawie dołączonego do skargi dowodu z konsultacji kontrolnej małoletniej pacjentki przeprowadzonej przez dr P. Zważywszy na przedmiot rozpatrywanej sprawy, a w tym kontekście podstawowy wzorzec kontroli zgodności z prawem wydanej w sprawie decyzji, który zobowiązany był stosować Sąd I instancji przy uwzględnieniu powyżej przedstawionego jego rozumienia, z uzasadnienia zaskarżonego wyroku nie wynika aby kwestia ta była przedmiotem jakiejkolwiek refleksji Sądu w sytuacji, gdy w świetle konsekwencji wynikających z normatywnej treści art. 42j ust. 1 ww. ustawy należało uznać ją za istotną, zwłaszcza w kontekście uwzględniającym treści wynikające z wymienionej konsultacji kontrolnej w relacji do nierozbudowanych treściowo opinii prof. J. C. i prof. M. J., na których wydając zaskarżoną decyzję oparł się organ administracji oraz w relacji do pierwszej opinii prof. J. C. z dnia 10 marca 2017 r. i stanowiska lekarza prowadzącego małoletnią pacjentkę, którym z kolei organ, a w ślad za nim i Sąd I instancji, odmówił istotnego waloru w rozpatrywanej sprawie. Na rozprawie w dniu 14 listopada 2018 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie dopuścił wnioskowany dowód z opinii dr P., w trybie art. 106 § 3 p.p.s.a. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie ponownie rozpoznając sprawę zważył, co następuje: Skarga zasługiwała na uwzględnienie. Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Przepis art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 718 ze zm., dalej: p.p.s.a.) stanowi, że kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. W wyniku takiej kontroli decyzja może zostać uchylona w razie stwierdzenia, że naruszono przepisy prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy lub doszło do takiego naruszenia przepisów prawa procesowego, które mogłoby w istotny sposób wpłynąć na wynik sprawy, ewentualnie w razie wystąpienia okoliczności mogących być podstawą wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a), b) i c) p.p.s.a.). Z przepisu art. 134 § 1 p.p.s.a. wynika ponadto, że Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W niniejszej sprawie dla rozpatrzenia skargi istotne znaczenie ma jednak fakt, że sprawa była przedmiotem oceny przez NSA, który ww. uchylił wyrok WSA w Warszawie oddalający skargę strony. Tym samym ramy kognicji Sądu rozpoznającego obecnie skargę zostały ograniczone rozstrzygnięciem NSA. Zgodnie bowiem z art. 190 p. p. s. a. Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez NSA. Ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. Oznacza to, że ilekroć dana sprawa będzie przedmiotem rozpoznania przez sąd, tylekroć będzie on związany oceną prawną wyrażoną w tym orzeczeniu. Ocena ta wiąże tylko o tyle, o ile odnosi się do tych samych okoliczności faktycznych i prawnych (por. wyrok NSA z dnia 28 marca 2012r. sygn. akt I OSK 670/11, opubl. CBOSA). Czyli tylko zmiana stanu faktycznego, czy prawnego pozwala na odstąpienie od oceny i wskazań zawartych w wyroku NSA. W ocenie Sądu w przedmiotowej sprawie taka sytuacja nie zaistniała, w związku z czym kierując się wytycznymi zawartymi w wyroku NSA z dnia 11 maja 2018 r. o sygn. akt II GSK 25/18 Sąd I instancji ponownie dokonał oceny przesłanek wynikających z art. 42j ustawy o świadczeniach, w świetle zebranego materiału dowodowego sprawy oraz dowodu dopuszczonego przez Sąd z opinii dr P. W ocenie Sądu, w kontekście powyższego, istota sprawy sprowadzała się do odpowiedzi na pytanie - czy wysoce skomplikowane pod względem medycznym dalsze leczenie ortopedyczne małoletniej L. C. może być przeprowadzone w kraju, czy też niezbędna jest kontynuacja tego leczenia za granicą (w ww. Klinice w USA), gdzie Skarżąca była wcześniej leczona, na podstawie zgody wyrażonej przez Prezesa NFZ. Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowi art. 42j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią cytowanego przepisu, Prezes Funduszu, może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1). Normatywna treść art. 42j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku Skarżącej zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju. W ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów, jest jednak przedwczesne. Organ skorzystał w tym zakresie z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U.2014.1551.). W myśl cyt. przepisu, przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. W rozpoznawanej sprawie organ uznał, że skoro Konsultant krajowy poinformował, że wszystkie elementy konieczne do przeprowadzenia kolejnego etapu rekonstrukcji kończyny mogą być przeprowadzone w kraju, to dalsze leczenie małoletniej może być kontynuowane w kraju. Zdaniem Skarżącej, w niniejszej sprawie organ wydający decyzję oparł się wyłącznie na opiniach prof. dr hab. n. med. M. J. oraz konsultanta prof. dr hab. n. med. J. C., w których niedostatecznie odniesiono się do zasadności leczenia Skarżącej metodą opisaną we wniosku, a jedynie podnoszono możliwość leczenia w kraju za pomocą innych metod. Jednocześnie, organ pominął okoliczność, iż lekarz wnioskodawca - motywujący zasadność leczenia Skarżącej za granicą - ze wszystkich specjalistów wydających opinie w niniejszej sprawie, cechuje się największą wiedzą o stanie zdrowia Skarżącej, jako swojej pacjentki. Organ winien zatem bardziej wnikliwie odnieść się do wyjątkowego i skomplikowanego przypadku Skarżącej, co skutkowałoby uwzględnieniem argumentacji merytorycznej zawartej we wniosku. Należy stanąć na stanowisku, iż błędem organu, w sposób istotny naruszającym zasady postępowania administracyjnego wskazane w art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a., było poprzestanie na opinii konsultanta krajowego i nie wzięcie pod uwagę konkretnie sprecyzowanych okoliczności, podnoszonych przez lekarza kierującego - dr hab. n. med. J. S., planu leczenia dziecka oraz prezentowanego wniosku o niezbędności podjęcia leczenia przez małoletnią we wskazanej placówce dr P. w USA. Z niniejszego stanu faktycznego wyłaniają się dwie koncepcje leczenia małoletniej, jedna to dalsze leczenie w wyspecjalizowanej Klinice w USA, druga to leczenie w Polsce. W tym drugim przypadku nie został jednak wyjaśniony sposób leczenia małoletniej w kraju, gdyż w świetle różnych i nie do końca jednoznacznych stanowisk lekarzy specjalistów, powołanych w decyzji Prezesa NFZ, na co słusznie wskazuje Skarżąca, nie można przyjąć, że możliwe jest przeprowadzenie proponowanego przez dr P. zabiegu opracowaną przez niego metodą. Zabieg ten ma bowiem doprowadzić do poprawy narządu ruchu u dziecka, natomiast nie może prowadzić do powikłań, których ryzyko jest wysokie, a które mogą uwstecznić, spowolnić, czy nawet całkowicie zatrzymać proces leczenia dziecka. Sąd nie podzielił w tym zakresie stanowiska Prezesa NFZ, że rozpatrując sprawę organ związany jest wyłącznie przesłankami wynikającymi z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaś przepis ten nie statuuje kontynuacji leczenia rozpoczętego poza granicami kraju, jako przesłanki, która winna być uwzględniona przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie zagraniczne. W ocenie Sądu, Prezes NFZ winien przy rozpatrywaniu przesłanek z art. 42 j ustawy o świadczeniach wziąć pod uwagę okoliczności faktyczne wskazywane we wniosku, a przede wszystkim podnoszoną różnicę pomiędzy doświadczeniem w leczeniu schorzeń stanowiących przypadłości małoletniej we wskazywanej przez lekarza kierującego placówce amerykańskiej, a doświadczeniem polskiej placówki. Na tę konieczność wskazuje bezsprzecznie całokształt dokumentacji medycznej małoletniej, która opisuje, mające wyjątkowy charakter, wrodzone wady kończyn uwiarygadniając tym samym twierdzenia lekarza kierującego o konieczności podjęcia zindywidualizowanego leczenia, wieloetapowego, które powinno być przeprowadzone przez najwybitniejszy autorytet w dziedzinie rekonstrukcji i wydłużania kości kończyn górnych oraz dolnych. Zdaniem Sądu nie jest bez znaczenia przy ocenie zasadności skierowania małoletniej na wnioskowane leczenie za granicą faktu, iż dr D. P. dokonał już zaawansowanej diagnostyki, zna stan zdrowia małoletniej po kilkukrotnych badaniach i zapoznaniu się z dokumentacją i wykonał zindywidualizowany, uzasadniony jej stanem zdrowia plan leczenia. W aktach sprawy znajduje się także opinia prof. dr hab. n med. J. C., w której informuje, iż kolejne etapy leczenia operacyjnego planowane w USA, polegające na wykonaniu wydłużenia obu goleni z użyciem stabilizatorów zewnętrznych, dwuetapowego, czasowego zespolenia bliższych i dalszych końców kości goleni lewej oraz modyfikacji stabilizatora w obrębie lewek kończyny dolnej mające na celu dodatkowo wyrównanie istniejących dysproporcji miedzy kością piszczelową i strzałkową mają uzasadnienie terapeutyczne w odniesieniu do obecnego stanu funkcjonalnego chorych kończyn dolnych i rokują na poprawę funkcji pacjentki, w tym w przyszłości na poruszanie się w niskich ortezach, co wskazuje iż celowe jest kontynuowanie terapii w ośrodku gdzie wykonano pierwszy etap leczenia. W tych okolicznościach sprawy wymaga ustalenia, czy dana procedura medyczna jest możliwa do zastosowania również i w Polsce, tj. czy faktycznie propozycja sposobu jej przeprowadzenia oraz doświadczenie lekarzy pozwalają na osiągnięcie tożsamego celu, rozumianego jako osiągnięcie efektu leczniczego możliwie najbardziej korzystnego dla osoby poddanej danej terapii. Wskazać należy, że konieczność wzięcia pod uwagę przy ocenie skierowania na leczenie poza granicami kraju takich przesłanek, jak efektywność leczenia, podkreślana jest w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego (vide: wyrok NSA z dnia 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt: II GSK 760/10, z dnia 29 września 2010 r. sygn. akt: II GSK 814/09, z dnia 7 lipca 2010 r. sygn. akt: II GSK 587/10, a także Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie – z dnia 27 lipca 2017 r., sygn. akt: VI SA/Wa 638/17). Zdaniem Sądu, interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy ponadto dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP (por. wyrok NSA z dnia 9 marca 2016 r., sygn. akt II GSK 2185/14, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). W tym aspekcie sprawy należy podkreślić, że organy administracji oraz sądy, w tym sądy administracyjne, powinny dokonywać wykładni przepisów ustawowych z uwzględnieniem wartości i zasad wynikających z przepisów Konstytucji RP. Sprawując wymiar sprawiedliwości (art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych) sąd administracyjny rozstrzyga konkretną sprawę, czyli przesądza o tym, że skarga jest zasadna lub też bezzasadna, stosując wykładnię przepisów prawa materialnego mających w sprawie zastosowanie. Jest oczywiste, że taka wykładnia powinna uwzględniać podstawowy akt prawny jakim jest Konstytucja RP – por. wyrok NSA z dnia 16 kwietnia 2013 r., sygn. akt I FSK 787/12, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl oraz postanowienie 7 sędziów NSA z dnia 13 października 2014 r., sygn. akt II FPS 7/14, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Wynika z tego, że również interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP (por. wyrok NSA z dnia 9 marca 2016 r., sygn. akt II GSK 2185/14, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). W doktrynie i orzecznictwie nie budzi przy tym wątpliwości, że ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego ochrony, gdy jest zagrożone (zob. L. Bosek w: Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, red. M. Safian, L. Bosek, C.H. Beck Warszawa 2016, s. 1545 oraz B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 2012, s. 351; por. też wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK 1999/3/38). Należy dodatkowo zwrócić uwagę, że zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Natomiast z art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wynika, że władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Świadczenia dla tych osób mają być więc traktowane w sposób szczególny (P. Winczorek, Komentarz do Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Warszawa 2000, s. 92). Mimo, że zakresu i formy tej szczególnej opieki Konstytucja nie określa (zob. W. Skrzydło, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, Komentarz, Zakamycze 1998 r., s. 66, a także wyrok NSA z 6 października 2016 r., sygn. akt II GSK 2765/16), to nie ma wątpliwości, że na gruncie niniejszej sprawy prokonstytucyjna interpretacja art.42j ustawy o świadczeniach prowadzi do wniosku, iż w swej treści przepis ten nie wyklucza uwzględniania okoliczności dotyczących konieczności kontynuacji leczenia rozpoczętego za granicą. Skoro to Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy do wydawania decyzji rozstrzygających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny) przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą. Postępowanie tego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny (w:) wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). W tym kontekście, w niniejszej sprawie trudno nie zgodzić się ze Skarżącą, że dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była dość jednostronna. Warto też podkreślić, że przy ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie, organy administracji muszą mieć na uwadze treść art. 8 k.p.a., zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony, tylko bowiem taki sposób rozstrzygania wątpliwości może służyć budowie zaufania do organów Państwa. Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 18 stycznia 1988 r. w sprawie sygn. III SA 964/87, wyraził pogląd, że wszelkie niejasności czy też wątpliwości dotyczące oceny stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść podatnika. Tylko wtedy można podatnikowi zarzucić niedopełnienie jego obowiązku, jeżeli treść tego obowiązku jest w pełni zrozumiała, a nadto podatnik ma realne możliwości wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa (zob. też glosę Zbigniewa Kmieciaka do tego wyroku: OSP 1990, nr 5-6). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, w składzie orzekającym w niniejszej sprawie, podziela ten pogląd co do zasady, że wątpliwości dotyczące stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść strony. Stosowanie tej zasady jest możliwe w omawianej sprawie, bowiem jeżeli w sprawie organ dysponuje kilkoma specjalistycznymi opiniami o rozbieżnej treści to powinien te rozbieżności rozstrzygnąć, wskazując na konkretne motywy takiego rozstrzygnięcia. Organ nie może dowolnie wybierać między stanowiskami specjalistów. Ustalenie tzw. prawdy obiektywnej wymaga bowiem wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego, a w sytuacji braku możliwości wywiedzenia z zebranych dowodów kierunku rozstrzygnięcia należy przeprowadzić dodatkowe dowody, nawet w postaci kolejnych opinii specjalistycznych (por. wyrok NSA - sygn. akt II GSK 1330/14, II GSK 710/09). W rozpoznawanej sprawie organ w przedstawionej argumentacji w istocie pominął pierwszą opinię lekarza wnioskującego, w zakresie w jakim wskazał na sposób leczenia najlepszy dla małoletniej i odniósł się do niej uznając, że doświadczenie określonego ośrodka leczniczego nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granice kraju. Organ nie poddał też właściwej analizie kwestii, że ośrodek amerykański jest jedynym ośrodkiem na świecie zajmującym się tego typu jak Skarżącej skomplikowanymi przypadkami. Wymaga równocześnie podkreślenia, że ocenie organu podlega, oprócz zakresu i niezbędności wnioskowanego leczenia, także jakość świadczeń opieki zdrowotnej. Mieści się ten element w przesłance trzeciej art. 42j ustawy o świadczeniach, tj. niezbędności udzielenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Wyższa jakość świadczeń może bowiem doprowadzić do uratowania życia, a z pewnością do poprawy stanu zdrowia pacjenta. Potwierdzeniem przedstawionego rozumienia tej przesłanki jest konstrukcja formularza wniosku stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia z 4 listopada 2014 r., szczególnie jego część III.C. - Zakres leczenia poza granicami kraju: rozpoznanie kliniczne (pkt 1), dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie (pkt 2), prognoza co do prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby (pkt 3), wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek (pkt 4), uzasadnienie konieczności leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych wraz ze wskazaniem przyczyn braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju (pkt 5), jak i § 6 ust. 9 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r. (Prezes Funduszu może wybrać inny niż wskazany we wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c) zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, jeżeli: na podstawie dostępnej wiedzy i dotychczasowego doświadczenia stwierdzi, że podmiot ten gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej (pkt 1), koszt wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku jego udzielenia przez ten podmiot będzie znacznie niższy od kosztu udzielenia tego świadczenia przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, wskazany we wniosku (pkt 2). Reasumując, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie ponownie rozpoznając sprawę w świetle wytycznych NSA zawartych w wyroku z dnia 11 maja 2018 r. o sygn. akt II GSK 25/18, doszedł do przekonania, że w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów Skarżącej, mogących świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na kontynuację leczenia poza granicami kraju. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ mając na względzie prawidłową wykładnię art. 42j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozważy jeszcze raz przede wszystkim całą dokumentację medyczną i raz jeszcze oceni w sposób jednoznaczny, czy faktycznie możliwa jest w Polsce taka kontynuacja leczenia małoletniej L. C., odpowiadająca rozpoczętemu leczeniu w USA w renomowanej i specjalistycznej klinice, które przyniesie poprawę stanu jej zdrowia i które krajowy ośrodek leczniczy mógłby przeprowadzić porównywalnie z ośrodkiem amerykańskim. W ocenie Sądu, wskazane wyżej uchybienia Prezesa NFZ spowodowały naruszenie art. 7 k.p.a., a w konsekwencji także art. 77 § 1 k.p.a. oraz art. 80 k.p.a., w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. O kosztach postępowania Sąd rozstrzygnął zgodnie z art. 200 p.p.s.a., w zw. z art. 205 § 2 ww. ustawy oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1804 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym w dniu wszczęcia postępowania sądowego w sprawie.