VI SA/Wa 638/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 lipca 2017 r. sprawy ze skargi małoletniego W. B. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego ojca P. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granice kraju uchyla zaskarżoną decyzję Zaskarżoną decyzją z [...] lutego 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) nie wyraził zgody na skierowanie małoletniego W. B. (dalej skarżący) do przeprowadzenia leczenia rekonstrukcyjnego prawej kończyny dolnej wraz z pooperacyjną rehabilitacją poza granicami kraju - Stany Zjednoczone Ameryki (dalej USA). Jako podstawę odmowy organ wskazał art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach. Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym. W czerwcu 2014 r. Prezes NFZ, po uprzednim zasięgnięciu opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] - prof. dr. hab. n. med. J. D. oraz pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu – prof. dr. hab. med. P. M., skierował małoletniego skarżącego do przeprowadzenia dwuetapowego leczenia rekonstrukcyjnego prawej kończyny dolnej, metodą "superankle", polegającego na wykonaniu korekcji stopy, przesunięciu kości strzałkowej oraz wydłużeniu kości piszczelowej przy zastosowaniu zewnętrznego stabilizatora, wraz z rehabilitacją, poza granicami kraju – tj. w USA, a mianowicie w P. Leczenie to zostało przeprowadzone. W sierpniu 2016 r. ustawowy przedstawiciel małoletniego skarżącego P. B (ojciec) zwrócił się ponownie do Prezesa NFZ o wyrażenie zgody na przeprowadzenie u skarżącego leczenia poza granicami kraju w ww. ośrodku medycznym. W części I wniosku, w pkt. 1.1. wskazano przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, tj. leczenia rekonstrukcyjnego prawej kończyny dolnej wraz z pooperacyjną rehabilitacją w ośrodku w USA. Wniosek wypełnił prof. dr hab. n. med. A. G. - specjalista ortopeda traumatolog z Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej dla Dzieci Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w [...]. Wskazał on, że skarżący urodził się z wrodzonym brakiem części kości piszczelowej, szpotawością, deformacją stopy, krótszą prawą kończyną dolną i przerośniętą kością strzałkową (hemimelia piszczelowa). Nadto poinformował, że od stycznia 2015 r. skarżący został poddany wieloetapowemu, kompleksowemu leczeniu chirurgiczno-ortopedycznemu w ośrodku w USA, które obejmowało: - korekcję bardzo poważnej deformacji stopy końsko-szpotawej; - wytworzenie z rzepki płaszczyzny podpórczej dla lewej goleni; - wytworzenie jednokostnej goleni przez osadzenie rzepki na koniec bliższy kości strzałkowej; - wytworzenie funkcji zgięcia i prostowania kolana przez przeszczepienie zarówno mięśni prostowników, jak i zginaczy na część bliższą kości strzałkowej; - wytworzenie funkcji podpórczej stopy przez osadzenie kości skokowej na końcu dalszym kości strzałkowej; - wydłużenie kości piszczelowej. Prof. dr hab. n. med. A. G. jako lekarz wnioskujący wskazał nadto, że w okresie pooperacyjnym skarżący został zaopatrzony w aparat ortopedyczny stabilizujący stopę, goleń i udo z ruchomym wytworzonym stawem. Obecne skrócenie lewej goleni wynosi 6 cm, a dotychczasowy przebieg leczenia udokumentowany jest badaniami RTG wykonanymi w 2014 r. w USA oraz w 2015 r. w Polsce. Jednocześnie prof. dr hab. n. med. A. G. poinformował, że aktualnie u skarżącego pojawiła się nawracająca szpotawość tyłostopia, mająca około 20 stopni oraz supinacja przodostopia wraz z przywiedzeniem przodostopia. Kość strzałkowa skarżącego za bardzo urosła i powoduje wzmocnienie deformacji szpotawej. Wskazał również, że dnia [...] marca 2016 r. w Klinice [...] w [...] wkręcono śrubę do epifizjodezy w kość piszczelową i po tym zabiegu skarżący miał silne bóle w trakcie obciążania, co sugeruje powstanie naruszenia i wystawania głowy śruby. Kolejnym problemem jest również fakt, że ma on trudności z korzystaniem z aparatu ortopedycznego, gdyż ociera się on o jego kostkę boczną. W związku z powyższym, podczas konsultacji w kwietniu 2016 r. dr P. stwierdził, że operacja u skarżącego jest niezbędna i musi odbyć się w tym roku kalendarzowym. Lekarz wnioskujący przychylając się do opinii dr. P. wskazał, że w przypadku skarżącego konieczne jest przeprowadzenie leczenia rekonstrukcyjnego prawej kończyny dolnej, które będzie obejmowało: - skrócenie prawej kości strzałkowej wraz z trwałą epifizjodezą dystalnej kości strzałkowej (by wyeliminować wystawanie i przerost kości strzałkowej); - osteotomię koślawiącą dystalnej piszczeli nad kostką (by wyrównać szpotawość tyłostopia); - osteotomię odwracającą śródstopia (by wyrównać deformację supinacji - odwodzenia); - osteotomię proksymainego odcinka piszczeli (by wydłużyć nogę), z użyciem Taylor Spatial Frame (by wykonać wydłużenie kości); - dekompresję kanału stępu i nerwu podeszwowego (by uniknąć komplikacji podczas korekty przeprowadzonej w tak krótkim czasie); wraz z rehabilitacją pooperacyjną. Reasumując lekarz wnioskujący wskazał, że z uwagi na złożony charakter rekonstrukcji oraz wysokie ryzyko komplikacji uszkodzenia kości, tego rodzaju zabiegów nie można w sposób bezpieczny wykonać - ani w Polsce, ani w Europie, wraz z niezbędnymi zabiegami operacyjnymi, towarzyszącymi tego typu wadzie wrodzonej - w takim zakresie i bez uszkodzenia płytki wzrostowej proksymalnej. Podniósł również, że niewłaściwa kontynuacja rozpoczętego w ośrodku amerykańskim leczenia może spowodować nieodwracalne uszkodzenie kończyny, a co za tym idzie brak możliwości przyszłego leczenia oraz może być przyczyną trwałego kalectwa skarżącego. W toku postępowania Prezes NFZ zwrócił się do dr. n. med. M. B. - dyrektora Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w [...]oraz do prof. dr. hab. n. med. M. J. - kierownika Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno- Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w [...] z prośbą o zajęcia stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia, tj. o wydanie opinii w zakresie możliwości lub braku możliwości jego przeprowadzenia w kierowanych przez ww. specjalistów ośrodkach, mając na względzie poprawę stanu zdrowia skarżącego. W piśmie z [...] września 2016 r. prof. dr hab. med. J. C. kierownik ośrodka w [...] poinformował o możliwości przeprowadzenia konsultacji skarżącego, których termin ustalono z przedstawicielem ustawowym skarżącego na październik 2016 r. Z kolei prof. dr. hab. n. med. M. J. z ww. ośrodka w [...] w piśmie z [...] października 2016 r. wyjaśnił, że od 2015 r., po przeszkoleniu trzech lekarzy z tego ośrodka w ośrodku w USA, wykonano operacje super hip - super knee u dwudziestu pacjentów. W jego ocenie nabyte doświadczenia pozwoliły określić wysoką skuteczność kliniczną podjętych działań operacyjnych, jednak podał przy tym, że jest absolutny brak możliwości ich masowego wykonywania z uwagi na niekorzystny bilans finansowy z relacji kosztów leczenia i czasu pobytu chorego, a refundacji procedur JPG. Jednocześnie potwierdził, że leczenie skarżącego w ośrodku poznańskim jest możliwe. W dniu [...] listopada 2016 r. do Prezesa NFZ wpłynęła opinia prof. dr hab. n. med. J. C., Kierownika Kliniki Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej [...] im. [...] w [...], przedstawiona po przeprowadzonej konsultacji skarżącego. Wskazano w tej opinii, że z uwagi na złożony charakter wady wrodzonej skarżącego, jak również niezadowalający i niepełny efekt poprzednich zabiegów, zasadna jest kontynuacja jego leczenia w amerykańskim ośrodku, gdzie wykonano pierwszy etap tego leczenia. Profesor J. C. poinformował ponadto, że niepowodzenie kolejnych etapów leczenia może spowodować nieodwracalne uszkodzenia kończyny i jej trwałą dysfunkcję. W dniu [...] grudnia 2016 r. do Prezesa NFZ wpłynęła od Dyrektora OW NFZ informacja, że istnieje możliwość sfinansowania wnioskowanego leczenia skarżącego w ww. ośrodku poznańskim ze środków publicznych, będących w dyspozycji NFZ, za pomocą produktu rozliczeniowego 5.52.01,0001363 Rozliczenie za zgodą płatnika. Nadto do ww. informacji dołączono opinię lekarza z ośrodka poznańskiego potwierdzającą gotowość kontynuacji leczenia skarżącego w tym ośrodku. Jednocześnie w grudniu 2016 r. Prezes NFZ zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu - prof. dr hab. n. med. J. C., z prośbą o wydanie ostatecznej opinii w przedmiotowej sprawie, tj. w zakresie możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz skarżącego leczenia w kraju w kontekście stanowiska przedstawionego przez lekarza z poznańskiego ośrodka oraz mając na uwadze przesłanki wynikające z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. W odpowiedzi na wątpliwości ojca małoletniego, podniesione w piśmie z grudnia 2016 r., prof. dr. hab. n. med. M. J. z ww. ośrodka w [...] w piśmie z [...] grudnia 2016 r. wyjaśnił, że jedna z pierwszych konsultacji ortopedycznych skarżącego odbyła się w ośrodku w [...] i została przeprowadzona przez dr. n. med. M. S., który skierował go na leczenie operacyjne w tym ośrodku, przy czym leczenie to nie zostało zrealizowane. Nadto wyjaśnił, że jedna z kolejnych procedur operacyjnych w trakcie leczenia skarżącego została wykonana w [...], ale w szpitalu prywatnym - NZOZ Klinika [...], przez dr. n. med. M. S., co potwierdza dokumentacja medyczna. W kwestii procedury super hip-super knee oraz super ankle prof. dr. hab. n. med. M. J. wskazał, że należą one do jednej "rodziny" procedur operacyjnych, będących wybitnym osiągnięciem dr P. z Kliniki w USA. Podkreślił, że dzięki przeszkoleniu zespołu z ośrodka poznańskiego w ośrodku Dr P., lekarze z ośrodka w [...] posiadają doświadczenie pozwalające na ich realizację, zarówno w obrębie bliższego, jak i dalszego odcinka kończyny dolnej. Jednocześnie potwierdził możliwość wykonania wnioskowanego leczenia w kierowanym przez niego ośrodku w [...]. W styczniu 2017 r. Prezes NFZ został poinformowany o planowanej w dniach [...]-[...] maja 2017 r. wizycie dr. P. w ośrodku [...] oraz istnieniu szansy na przeprowadzenie leczenia operacyjnego u skarżącego przez ww. specjalistę, podczas tego pobytu w tym ośrodku. Konsultant krajowy prof. dr hab. n. med. J. C. w swej kolejnej opinii z [...] stycznia 2017 r. podtrzymał swoje wcześniejsze stanowisko z listopada 2016 r., uzasadniając je niezadowalającym i niepełnym efektem poprzednich operacji wykonywanych w ośrodku w USA, co jego zdaniem przesądza o konieczności kontynuacji leczenia w ośrodku amerykańskim. Wskazał przy tym, że możliwe jest przeprowadzenie wnioskowanego leczenia zarówno w ośrodku [...], jak i [...], niemniej jednak lekarz, który zaczął leczenie skarżącego winien przeprowadzić jego drugi etap. Podał także, że takie stanowisko jest zgodne z wolą rodziców skarżącego. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ - mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne oraz treść art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach wskazał, że w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.: 1. ustalenia czy wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych; 2. ustalenia braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; 3. ustalenia niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W ocenie organu w tym przypadku zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w: 1. wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2016 r. poz. 694 ze zm.) w części 1 tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: • 77.28 - Osteotomia klinowa - kości stępu/ kości śródstopia, • 78.078 - Implanty mocujące (kotwice, śruby interferencyjne, skoble) - kości stępu/ kości śródstopia/paliczki (stopy), • 78.17 - Założenie zewnętrznego stabilizatora kości - kość piszczelowa/ kość strzałkowa, • 78.247 - Resekcja/ osteotomia - kość piszczelowa/ kość strzałkowa, • 78.417 - Inne zabiegi naprawcze kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa, • 78.418 - Inne zabiegi naprawcze kości - kości stępu/kości śródstopia/ paliczki (stopy), a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10: • Q72.5 - Podłużne zniekształcenie zmniejszające kości goleniowej, • Q66.0 - Stopa końsko-szpotawa wrodzona; 2. w wykazie oraz warunkach realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. poz. 1522 ze zm.), Lp. 1 realizowane w warunkach ambulatoryjnych lit. b) fizjoterapia ambulatoryjna lub Lp. 4 realizowane w warunkach stacjonarnych, lit. a) rehabilitacja ogółnoustrojowa. W odniesieniu do drugiej przesłanki, pozwalającej na skierowanie skarżącego do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju organ ustalił, że leczenie skarżącego może być przeprowadzone w ośrodkach krajowych, tj. w: 3. Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w [...], co zostało wskazane w trzech opiniach kierownika tej kliniki, a także w opinii Konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 4. Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej [...] im. [...] w [...], co zostało wskazane w opinii Konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Jednocześnie Prezes NFZ odnosząc się do stanowiska Konsultanta krajowego, że niezadowalający i niepełny efekt poprzednich operacji wykonanych w ośrodku w USA przesądza o konieczności kontynuacji leczenia skarżącego w tymże właśnie ośrodku podał, że rozpatrując sprawę związany jest wyłącznie przesłankami wynikającymi z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, który nie statuuje kontynuacji leczenia rozpoczętego poza granicami kraju, jako przesłanki, która winna być uwzględniona przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie zagraniczne. Na potwierdzenie odwołał się do wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 27 maja 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 193/16. Co do faktu, że stanowisko Konsultanta krajowego jest zgodne z wolą rodziców skarżącego Prezes NFZ podał, że równość wszystkich obywateli Polski w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dowolnego dysponowania tymi środkami przez pacjentów poprzez wskazanie, w jakim ośrodku za granicą mają być one wydawane (wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie: z 21 marca 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 2349/10, z 16 kwietnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1/10). Ponadto, również brak zaufania do polskich lekarzy nie może stanowić podstawy do skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju (wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie: z 12 lipca 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 759/12, z 16 kwietnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1/10). Odnosząc się do trzeciej przesłanki umożliwiającej wydanie decyzji pozytywnej w zakresie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, Prezes NFZ uznając za udowodnioną konieczność przeprowadzenia objętego wnioskiem leczenia wyjaśnił, że kierując na leczenie do danego ośrodka musi mieć na względzie poprawę stanu zdrowia. Skoro Konsultant krajowy w obydwu swoich opiniach wskazał niezadowalający i niepełny efekt poprzednich operacji wykonanych u skarżącego w ośrodku amerykańskim, zatem Prezes NFZ stwierdził, że nie ma podstaw by uznać, że dalsze leczenie w tym ośrodku – amerykańskim, przyniesie lepsze efekty, niż leczenie w ośrodkach krajowych. Odnosząc się do treści wniosku, zgodnie z którym brak jest możliwości wykonania na rzecz skarżącego objętych wnioskiem świadczeń w sposób bezpieczny w ośrodkach krajowych Prezes NFZ podkreślił, że zdaniem kierownika Kliniki w [...] ośrodku oraz Konsultanta krajowego takie leczenie jest możliwe do przeprowadzenia w Polsce. Zatem mając na uwadze, że są to opinie lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia, oparte na wiedzy medycznej i doświadczeniu klinicznym oraz kompetencjach wynikających z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U z 2017 r. poz. 125) Prezes NFZ nie znalazł podstaw do ich podważania. Natomiast kwestia ewentualnego przyjazdu dr. P. w maju 2017 r. do Polski i ewentualnej możliwości operowania skarżącego podczas tego pobytu nie stanowi okoliczności mającej jakikolwiek wpływ na rozstrzygnięcie tej sprawy. Reasumując, Prezes NFZ stwierdził, że w sprawie bez wątpienia ustalono, że brak jest podstaw prawnych do skierowania skarżącego na leczenie poza granicami kraju i jego sfinansowanie ze środków publicznych. Na poparcie przywołał wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 16 kwietnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1/10, zgodnie z którym, jeśli ośrodek krajowy podejmuje się leczenia chorego, niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie P. B. przedstawiciel ustawowy małoletniego W. B. zarzucił naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, w postaci tego, że według niego; "opinie lekarzy specjalistów wykorzystane przez NFZ do ustalenia przesłanek z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, były niewystarczające i niedokładne, co spowodowało błędną interpretację, dokonanie nieprawidłowego ustalenia spełnienia przesłanek ustawowych przedstawionych przez organ w przedmiotowej decyzji." W związku z powyższym wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji z powodu wskazanego naruszenia, które miało istotny wpływ na wynik postępowania i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia. W uzasadnieniu stwierdził, że żadna z opinii lekarskich przedstawionych przez Prezesa NFZ w decyzji nie pozwala na wyciągnięcie wniosku, że leczenie operacyjne skarżącego może być przeprowadzone skutecznie w Polsce, przez polskich lekarzy specjalistów bez udziału dr P. Jednocześnie podkreślił, że zgodnie z opinią prof. dr hab. med. J. C. "niepowodzenie kolejnych etapów leczenia może spowodować nieodwracalne uszkodzenia kończyny i jej trwałą dysfunkcję". Oznacza to, że każde nieodpowiednie leczenie skarżącego, przez co należy rozumieć leczenie przez innego specjalistę niż dr P., może spowodować nieodwracalne pogorszenie jego stanu zdrowia. Ponadto, zdaniem przedstawiciela ustawowego skarżącego, w żadnej z opinii Konsultanta krajowego nie ma mowy o braku pełnego powodzenia pierwszego etapu leczenia. Jest jedynie informacja o niezadowalającym i niepełnym efekcie poprzednich operacji, co nie świadczy o tym, że operacje w USA zostały zakończone niepowodzeniem, a jedynie że obecnie stan zdrowia skarżącego nadal nie jest idealny. Wyjaśnił, że celem pierwszej operacji w amerykańskim ośrodku było uratowanie nogi przed amputacją, korekta stopy, korekta stawu kolanowego (przerośnięcie kości strzałkowej), rekonstrukcja stawu skokowego oraz wydłużenie, co zostało w pełni osiągnięte i przedstawione w dokumentacji medycznej. Niemniej jednak od początku leczenia było wiadome, że będzie składało się ono z kilku etapów i wniosek o kolejną zgodę na leczenie w USA był właśnie próbą realizacji dalszej części tego leczenia. W związku z powyższym interpretację Prezesa NFZ, jakoby leczenie w USA nie przyniosło polepszenia stanu zdrowia skarżącego, uznał za błędną i niesłuszną. Wskazał, że jeśli polscy lekarze nie podejmują się leczenia operacyjnego skarżącego to obowiązkiem Prezesa NFZ jest zapewnienie mu leczenia poza granicami kraju, w tym przypadku w USA. Przedstawiciel skarżącego podkreślił, że jedną z najlepszych placówek ortopedycznych w Polsce jest ośrodek w [...], ale Konsultant krajowy jasno stwierdził, że nie podejmie się tu operować skarżącego i polecił przeprowadzenie operacji w USA. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – j.t. Dz.U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.; dalej p.p.s.a.). Rozpoznając sprawę według tych kryteriów Sąd doszedł do przekonania ,że skarga jest zasadna. Istota niniejszej sprawy sprowadzała się do odpowiedzi na pytanie czy skomplikowane pod względem medycznym dalsze leczenie ortopedyczne małoletniego W. B. może być przeprowadzone w kraju czy też niezbędna jest kontynuacja tego leczenia w USA. Należy w tym miejscu przypomnieć, że skarżący był wcześniej leczony w USA w Klinice w 2014 r. na podstawie zgody wyrażonej przez Prezesa NFZ. Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowi art. 42 j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią cytowanego przepisu Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1). W przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, wydać zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (ust. 2). Normatywna treść art. 42 j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącego zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju. Opierając się na pozyskanych w toku postępowania opiniach, a mianowicie Konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. J. C. z Kliniki Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej [...] im. [...] w [...] prof. dr. hab. n. med. M. J. - kierownika Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. [...] Uniwersytetu Medycznego w [...] organ ustalił, że w tych Klinikach możliwa jest kontynuacja leczenia małoletniego W. B. W ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów, jest przedwczesne. Co prawda organ skorzystał w tym zakresie z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U.2014.1551.). W myśl cyt. przepisu, przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od dnia jego otrzymania. W rozpoznawanej sprawie organ na podstawie ww. opinii uznał, że skoro Konsultant krajowy w obydwu swoich opiniach wskazał na niezadowalający i niepełny efekt poprzednich operacji wykonanych u skarżącego w ośrodku amerykańskim, zatem brak jest podstaw do przyjęcia, iż ponowne leczenie skarżącego w ośrodku amerykańskim przyniosłoby lepsze efekty niż leczenie w polskich ośrodkach. Tymczasem przedstawiciel skarżącego uważa, że pomimo niejasnego stwierdzenia w swojej opinii Konsultant krajowy wskazał zdecydowanie, iż wymagana jest kontynuacja leczenia w ośrodku amerykańskim, w którym je zapoczątkowano. Sąd podzielił stanowisko skarżącego, że z opinii Konsultanta krajowego nie wynika, iż leczenie w USA było dotychczas nieudane. Jest to argument nielogiczny zważywszy, że Konsultant krajowy w pierwszej kolejności opowiedział za kontynuacją leczenia w USA, zatem trudno uznać, iż wykonując jednocześnie zawód lekarza nie kierował się w tym względzie dobrem pacjenta. Wbrew stanowisku organu Sąd uważa, że z tej opinii wynika, iż właśnie dobro pacjenta wymaga, aby kontynuacja leczenia nastąpiła w USA. Sąd nie podzielił także stanowiska organu, że rozpatrując sprawę organ związany jest wyłącznie przesłankami wynikającymi z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaś przepis ten nie statuuje kontynuacji leczenia rozpoczętego poza granicami kraju, jako przesłanki, która winna być uwzględniona przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie zagraniczne. Na potwierdzenie tego organ odwołał się do wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 27 maja 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 193/16. W tym aspekcie sprawy należy podkreślić, że organy administracji oraz sądy, w tym sądy administracyjne powinny dokonywać wykładni przepisów ustawowych z uwzględnieniem wartości i zasad wynikających z przepisów Konstytucji RP. Sprawując wymiar sprawiedliwości (art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych) sąd administracyjny rozstrzyga konkretną sprawę, czyli przesądza o tym, że skarga jest zasadna lub też bezzasadna stosując wykładnię przepisów prawa materialnego mających w sprawie zastosowanie. Jest oczywiste, że taka wykładnia powinna uwzględniać podstawowy akt prawny jakim jest Konstytucja RP – por. wyrok NSA z dnia 16 kwietnia 2013 r., sygn. akt I FSK 787/12, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl oraz postanowienie 7 sędziów NSA z dnia 13 października 2014 r., sygn. akt II FPS 7/14, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Jak podkreśla się w orzecznictwie Sądu Najwyższego z "art. 178 ust. 1 w zw. z art. 8 ust. 2 Konstytucji wynika, że obowiązkiem sądów jest interpretowanie przepisów ustaw, zatem nie mogą poprzestać na dosłownym odczytaniu ich treści, gdyż zobowiązane są do nadania im takiego znaczenia, aby rezultat wykładni był zgodny z zasadami przewidzianymi w Konstytucji i prawie międzynarodowym, wiążącym Polskę, oraz z ich aksjologicznym uzasadnieniem. Odwołanie do tego kontekstu również stanowi bezpośrednie stosowanie Konstytucji w rozumieniu art. 8 ust. 2. Konsekwentnie, jeżeli treść przepisu ustalona na podstawie dyrektyw I stopnia (językowej, systemowej i celowościowej) jest rozbieżna lub budzi wątpliwości co do zgodności z aktualną aksjologią, sądy powinny stosować generalne dyrektywy wykładni, stanowiące metanormy II stopnia" (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 13 stycznia 2016 r., sygn. akt V CSK 455/15, publ, LEX nr 1994408). Wynika z tego, że również interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP (por. wyrok NSA z dnia 9 marca 2016 r., sygn. akt II GSK 2185/14, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). W doktrynie i orzecznictwie nie budzi przy tym wątpliwości, że ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego ochrony, gdy jest zagrożone (zob. L. Bosek w: Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, red. M. Safian, L. Bosek, C.H. Beck Warszawa 2016, s. 1545 oraz B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 2012, s. 351; por. też wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK 1999/3/38). Należy dodatkowo zwrócić uwagę, że zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Natomiast z art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wynika, że władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Świadczenia dla tych osób mają być więc traktowane w sposób szczególny (P. Winczorek, Komentarz do Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Warszawa 2000, s. 92). Mimo, że zakresu i formy tej szczególnej opieki Konstytucja nie określa (zob. W. Skrzydło, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, Komentarz, Zakamycze 1998 r., s. 66, a także wyrok NSA z 6 października 2016 r., sygn. akt II GSK 2765/16), to nie ma wątpliwości, że na gruncie niniejszej sprawy prokonstytucyjna interpretacja art.42j ustawy o świadczeniach prowadzi do wniosku, iż w swej treści przepis ten nie wyklucza uwzględniania okoliczności dotyczących konieczności kontynuacji leczenia rozpoczętego za granicą. Sąd zauważa, że specyfika rozpoznawanej sprawy oraz jej trudność polegała na tym, iż pod względem medycznym przypadek małoletniego W. B. był przypadkiem niezwykle skomplikowanym. Po pierwsze dlatego, że skarżący ma wadę genetyczną, wrodzoną i jest osobą niepełnosprawną, zaś po drugie ze względu na wiek małoletniego - chłopiec ma obecnie [...] lat. Na tę trudną sytuację zdrowotną małoletniego zawrócił uwagę lekarz wypełniający wniosek prof. dr hab. n. med. A. G. - specjalista ortopeda traumatolog z Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej dla Dzieci Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w [...]. We wniosku wskazał on na złożony charakter rekonstrukcji oraz wysokie ryzyko komplikacji uszkodzenia kości, zaś tego rodzaju zabiegów nie można w sposób bezpieczny wykonać - ani w Polsce, ani w Europie, wraz z niezbędnymi zabiegami operacyjnymi, towarzyszącymi tego typu wadzie wrodzonej - w takim zakresie i bez uszkodzenia płytki wzrostowej proksymalnej. Podniósł również, że niewłaściwa kontynuacja rozpoczętego w ośrodku amerykańskim leczenia może spowodować nieodwracalne uszkodzenie kończyny, a co za tym idzie brak możliwości przyszłego leczenia oraz może być przyczyną trwałego kalectwa skarżącego. Stanowisko prof. dr hab. n. med. A. G., wbrew argumentom organu, znajduje swoje potwierdzenie w opinii Konsultanta krajowego, który co do zasady wypowiedział się za kontynuacją leczenia zapoczątkowanego w USA. Konsultant krajowy Profesor J. C. potwierdził, że niepowodzenie kolejnych etapów leczenia może spowodować nieodwracalne uszkodzenia kończyny i jej trwałą dysfunkcję. Idąc tym tokiem rozumowania Sąd doszedł do przekonania, że Prezes NFZ nie dokonał właściwych ustaleń faktycznych dotyczących przesłanek określonych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, w szczególności, jeśli chodzi o przesłankę niezbędności leczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny) przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny (w:) wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). Trudno nie zgodzić się w niniejszej sprawie ze stroną skarżącą, że dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była jednostronna. Warto też podkreślić, że przy ponownym ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie organy administracji muszą pamiętać o treści art. 8 k.p.a. zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony, tylko bowiem taki sposób rozstrzygania wątpliwości może służyć budowie zaufania do organów Państwa. Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 18 stycznia 1988 r. w sprawie sygn. III SA 964/87, wyraził pogląd, że wszelkie niejasności czy też wątpliwości dotyczące oceny stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść podatnika. Tylko wtedy można podatnikowi zarzucić niedopełnienie jego obowiązku, jeżeli treść tego obowiązku jest w pełni zrozumiała, a nadto podatnik ma realne możliwości wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa (zob. też glosę Zbigniewa Kmieciaka do tego wyroku: OSP 1990, nr 5-6). Wojewódzki Sąd Administracyjny, w składzie orzekającym w niniejszej sprawie podziela ten pogląd co do zasady, że wątpliwości dotyczące stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść strony. Stosowanie tej zasady jest możliwe w omawianej sprawie bowiem jeżeli w sprawie organ dysponuje kilkoma specjalistycznymi opiniami o rozbieżnej treści to powinien te rozbieżności rozstrzygnąć, wskazując na konkretne motywy takiego rozstrzygnięcia. Organ nie może dowolnie wybierać między stanowiskami specjalistów. Ustalenie tzw. prawdy obiektywnej wymaga wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego, a w sytuacji braku możliwości wywiedzenia z zebranych dowodów kierunku rozstrzygnięcia należy przeprowadzić dodatkowe dowody, nawet w postaci kolejnych opinii specjalistycznych ( por. wyrok NSA sygn. akt II GSK 1330/14, II GSK 710/09.). W rozpoznawanej sprawie organ w całości pominął opinię lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. A. G. oraz opinię Konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. J. C. w części, w której mówi ona o konieczności kontynuacji leczenia w USA. Nie poddał też właściwej analizie kwestii, że ośrodek amerykański jest jedynym ośrodkiem na świecie zajmującym się tego typu skomplikowanymi przypadkami. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów skarżącego, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na kontynuację leczenia poza granicami kraju. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ mając na względzie prawidłową wykładnię art. 42j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozważy jeszcze raz przede wszystkim całą dokumentację medyczną i raz jeszcze oceni w sposób jednoznaczny, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce taka kontynuacja leczenia małoletniego odpowiadająca rozpoczętemu leczeniu w USA w renomowanej i specjalistycznej klinice, które przyniesie poprawę stanu jego zdrowia oraz który krajowy ośrodek mógłby to przeprowadzić na równi z ośrodkiem amerykańskim. W razie ustaleń negatywnych lub niejednoznacznych, co do możliwości leczenia kontynuacji małoletniego w kraju, Prezes NFZ ponownie rozważy, w ramach uznania administracyjnego, czy może wyrazić zgodę na jego kontynuację leczenia zgodnie ze złożonym wnioskiem. Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a.