IV SA/Wr 199/14

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący : Sędzia WSA Alojzy Wyszkowski Sędziowie : Sędzia NSA Tadeusz Kuczyński (sprawozdawca) Sędzia NSA Julia Szczygielska Protokolant : sekretarz sądowy Aneta Januszkiewicz po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 24 września 2014 r. sprawy ze skargi [...] sp. z o.o. we W. na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę. Decyzją D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we Wrocławiu z dnia [...], nr [...], po rozpatrzeniu odwołania zakładu W. Sp. z o.o. (reprezentowanego przez radcę prawnego M. W.) z dnia 22.07.2013 r. od decyzji nr [...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] o stwierdzeniu choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u K. A., działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 z późn. zm. ), art. 235¹ art. 235² Kodeksu pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm. ) oraz § 8 ust. 1 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) w związku z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 8 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. poz. 662) jak również z art. 138 § 1 pkt 2 Kodeksu postępowania administracyjnego (dalej: k.p.a.) Dz. U. z 2013 r. poz. 267), uchylono zaskarżoną decyzję w części, w jakiej odnosi się ona do choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka lewego (poz. 20.1) i orzeczono o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka lewego (poz. 20.1); w pozostałej części tj. w zakresie dotyczącym stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka prawego (poz. 20.1) zaskarżoną decyzję utrzymano w mocy. W motywach uzasadnienia tego orzeczenia podano, że K. A., urodzony [...]., pracował w narażeniu na sposób wykonywania pracy w: od 10 stycznia 2005 r. do 15 stycznia 2005 r., od 17 stycznia 2005 r. do 22 stycznia 2005 r., 24 stycznia 2005 r. do 29 stycznia 2005 r., od 31 stycznia 2005 r. do 27 marca 2005 r. oraz od 29 marca 2005 r. do 2 maja 2005 r. w I. Sp. z o.o. - obecnie R.Sp. z o.o. z siedzibą w W. (praca świadczona na rzecz W. Sp. z o.o. z siedzibą we W.), jako pomocnik fizyczny, od 4 maja 2005 r. do 5 czerwca 2009 r. w W.Sp. z o.o. z siedzibą we W., jako monter zaworów. Dnia 12 września 2011 r. K. A. zgłosił Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu we W. podejrzenie choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). Na podstawie ww. zgłoszenia Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. ustalił i zawiadomił strony o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie choroby zawodowej (poz. 20.1) u K. A. Po przeprowadzeniu dochodzenia epidemiologicznego w niniejszej sprawie, dnia 21 listopada 2011 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. skierował K. A. na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej do D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. po wykonaniu badań lekarskich i analizie zgromadzonej dokumentacji wydał orzeczenie lekarskie z dnia [...], nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u K. A. W uzasadnieniu podano, że na podstawie oceny narażenia zawodowego i stanu klinicznego ustalono: 1. Rozpoznano u pacjenta lewostronny zespół cieśni nadgarstka i stan po leczeniu operacyjnym prawostronnego zespołu cieśni nadgarstka. 2. Okres narażenia na nadmierne obciążenie obu stawów nadgarstkowych z przewagą prawego miał miejsce przez 1,5 roku w latach 2005-2008. 3.Pacjent jest obciążony chorobami mogącymi również być przyczyną wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka - równoczesne uszkodzenie korzeni szyjnych - 'double crush' i siringomielia. 4. Początek dolegliwości w zakresie lewej ręki to początek 2012 r., czyli ponad rok od ustania narażenia. 5. W związku z powyższym ustalono z przeważającym prawdopodobieństwem, że przyczyną zespołu cieśni nadgarstka nie były czynniki związane ze sposobem wykonywania pracy. K. A., nie zgodził się z powyższym orzeczeniem lekarskim i złożył wniosek o wydanie orzeczenia lekarskiego przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Po przeprowadzeniu badań lekarskich Instytut Medycyny Pracy w Ł. dnia [...] wydał orzeczenie lekarskie [...] o rozpoznaniu choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka prawego (poz. 20.1) u K. A. Jednostka diagnostyczno-orzecznicza II stopnia w uzasadnieniu ww. orzeczenia podała: "Szczegółowa analiza danych o narażeniu zawodowym, przebiegu klinicznego stwierdzonych schorzeń, dokumentacji medycznej oraz dodatkowych czynników współistniejących dają naszym zdaniem podstawy do uznania z przeważającym prawdopodobieństwem dominującej roli narażenia zawodowego w etiologii prawostronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Istnieją zatem naszym zdaniem wystarczające podstawy do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka po stronie prawej". Następnie, przed wydaniem rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a. poinformował strony biorące udział w przedmiotowym postępowaniu o zakończeniu zbierania materiału dowodowego i możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Na podstawie powyższych opinii jednostek I i II stopnia diagnostyczno-orzeczniczego Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. dnia [...] wydał decyzję Nr [...] o stwierdzeniu choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u K. A. Od powyższej decyzji dnia [...] odwołał się zakład W. z o.o. z siedzibą we W., reprezentowany przez radcę prawnego M. W., nie zgadzając się z rozstrzygnięciem zawartym w ww. decyzji. W odwołaniu strona podnosiła, że organ nie w pełni ustalił stan faktyczny sprawy, w szczególności nieprawidłowo ustalił narażenie zawodowe K. A., nadto Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. niedostatecznie przeprowadził postępowanie dowodowe - brak uzasadnienia odmówienia mocy dowodowej jednemu z orzeczeń oraz wadliwie określone rozstrzygnięcie w sprawie. Akta niniejszej sprawy zostały przekazane pismem z dnia 29 lipca 2013 r. do D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W.. Organ II instancji, po analizie zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie, dnia 23 sierpnia 2013 r. zwrócił się do obu jednostek diagnostyczno-orzeczniczych właściwych w sprawie z prośbą o ponowne przeanalizowanie sprawy oraz odniesienie się do podnoszonych przez stronę w odwołaniu kwestii medycznych. W odpowiedzi na ww. pismo, dnia 4 września 2013 r. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. poinformował, że podtrzymuje swoje uprzednio wydane w niniejszej sprawie orzeczenie lekarskie. Ponadto jednostka diagnostyczno-orzecznicza I stopnia podała, iż: "Pacjent podczas badania lekarskiego podał w wywiadzie, że początek dolegliwości w zakresie lewej ręki miał miejsce po przebyciu operacji prawostronnego zespołu cieśni nadgarstka w lutym 2012 r. (...) czyli ponad rok po ustaniu narażenia", ponadto wskazał: "...dwuinstancyjność daje możliwość ponownego badania oraz rozpatrywania całości dokumentów, odmiennego spojrzenia orzeczniczego i wydania orzeczenia lekarskiego zmieniającego merytorycznie orzeczenie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy." Natomiast łódzki Instytut w piśmie z dnia 21 października 2013 r. sprostował datę rozpoznania zespołu cieśni po stronie lewej na 10 kwietnia 2012 r. i wyjaśnił przyczynę omyłki jednocześnie podkreślając, iż nie miało to wpływu na kierunek zapadłego rozstrzygnięcia, gdyż nie został spełniony wymóg udokumentowania objawów choroby w okresie do 1 roku od ustania narażenia zawodowego. Nadto wskazał, iż "dokładna analiza narażenia zawodowego wykazała, że badany pracując w latach 2005-2009 na liniach montażowych wykonywał czynności o charakterze monotypowym w zakresie ruchów w obrębie nadgarstka. Średnio wykonywał on od 2200 do 2500 powtórzeń ruchu w ciągu zmiany roboczej (Na linii QUAD nawet do 7500 powtórzeń na zmianę roboczą), a więc wykonywana praca zaliczała się do prac obciążonych monotypią o dużym stopniu uciążliwości. Dodatkowo prace o charakterze monotypowym wykonywane były przez większą część dnia roboczego od 5,5 do 7,5 godz./dniówkę co także stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju ZCN. Ocena narażenia zawodowego wskazuje jednoznacznie, że badany był na stanowisku pracy narażony na ruchy monotypowe w obrębie nadgarstka mogące stwarzać ryzyko powstania ucisku w kanale nadgarstka, a co za tym idzie na powstanie neuropatii nerwów pośrodkowych w obrębie kanału nadgarstka. Dodatkowo na zawodową etiologię zmian w obrębie nerwu pośrodkowego wskazuje prawostronność zmian - praca wymagała przewagi ruchów po stronie prawej (pacjent praworęczny). Zmiany po stronie lewej wystąpiły dopiero w 2012 roku, co mogło być wtórnie wynikiem zwiększenia obciążenia kończyny górnej lewej przy niesprawności kończyny górnej prawej spowodowanej chorobą zawodową. Według obecnego stanu wiedzy zmiany korzeniowe w obrębie kręgosłupa szyjnego nie są czynnikiem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Mogą jedynie powodować wystąpienie objawów podobnych do ZCN, co może prowadzić do postawienia mylnej diagnozy, nie ma to jednak wpływu na powstanie samego uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, co jest bezpośrednią przyczyną ZCN." Ponadto Instytut odnosząc się do zarzutów podniesionych w odwołaniu wskazał jakie są obecnie uznane pozazawodowe czynniki ryzyka rozwoju zespołu cieśni w obrębie nadgarstka w przypadku mężczyzn oraz wykluczył ich obecność w przypadku K. A.. Następnie, przed wydaniem rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie, D. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a. poinformował strony biorące udział w przedmiotowym postępowaniu o zakończeniu zebrania materiału dowodowego i możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. W związku z powyższym pełnomocnik W. Sp. z o.o. pismem z dnia 13 grudnia 2013 r. wniosła zastrzeżenia do zebranego materiału dowodowego wskazując na fakt niepełnego zebrania materiału dowodowego, niewłaściwego ustalenia stanu faktycznego sprawy. Podniosła po raz kolejny zarzut niezdefiniowania monotypii ruchów, wskazując na błędne oznaczenie orzeczeń lekarskich. Mając powyższe na uwadze, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. zważył co następuje: Do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego muszą być spełnione łącznie, jak to wynika w art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, trzy warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy, 3. wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do ww. rozporządzenia. W przypadku K. A. ww. przesłanki zostały spełnione w odniesieniu do zespołu cieśni w obrębie nadgarstka prawego. W ocenie D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. narażenie zawodowe oraz charakter wykonywanej pracy, zgodnie z kartą oceny narażenia zawodowego oraz informacjami uzupełniającymi pracodawcy stwarzały ryzyko wystąpienia rozpoznanej choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka prawego (poz. 20.1) u K. A. Odnośnie klinicznych podstaw do rozpoznania choroby zawodowej należy stwierdzić, że D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u K. A. choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). Zatem w opinii jednostki orzeczniczej I stopnia zarówno zespół cieśni w obrębie nadgarstka prawego jak i lewego nie powinien być łączony z etiologią zawodową. Odmienne stanowisko zaprezentował Instytut Medycyny Pracy w Ł., stwierdzając w orzeczeniu lekarskim nr [...] o rozpoznaniu choroby zawodowej u K. A. po stronie prawej, gdzie ww. jednostka podaje: "Szczegółowa analiza danych o narażeniu zawodowym, przebiegu klinicznego stwierdzonych schorzeń, dokumentacji medycznej oraz dodatkowych czynników współistniejących dają naszym zdaniem podstawy do uznania z przeważającym prawdopodobieństwem dominującej roli narażenia zawodowego w etiologii prawostronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Istnieją zatem naszym zdaniem wystarczające podstawy do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka po stronie prawej". Dodatkowo Instytut w postępowaniu uzupełniającym zapewnił, iż postępowanie diagnostyczno-orzecznicze zostało przeprowadzone z zachowaniem wszelkich zasad przyjętych w orzecznictwie o chorobach zawodowych, uwzględniono historię choroby, przeprowadzono szczegółową i wnikliwą analizę objawów przedmiotowych, wyników konsultacji neurologicznej popartej badaniami elektrofizjologicznymi oraz dokonano szczegółowej oceny narażenia zawodowego a także prezentacji czynności wykonywanych na stanowisku pracy. Zatem w opinii D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. orzeczenie D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. w odniesieniu do nadgarstka prawego o braku rozpoznania choroby zawodowej zostało zweryfikowane przez nadrzędną placówkę służby zdrowia, która rozpoznała chorobę zawodową u K. A. Instytut Medycyny Pracy w Ł. jest jednostką badawczo-rozwojową dysponującą najnowszą technologią diagnostyczną i zatrudniającą wysokiej klasy specjalistów z zakresu medycyny pracy. Opinia wydana przez Instytut Medycyny w Ł. jest przekonująca i wiarygodna. Dodatkowo Instytut wskazał na uwzględnienie wszystkich podawanych w literaturze przedmiotu czynników pozazawodowych, których analiza wykluczyła inny charakter niż zawodowy rozwoju schorzenia. Natomiast, w świetle powyższych rozważań, należy odmówić mocy dowodowej treści orzeczenia lekarskiego wydanego przez D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. w tej części jakiej dotyczy ona zespołu cieśni w obrębie nadgarstka prawego. Opinia ta w sposób enigmatyczny odnosi się do stanu faktycznego, nie uzasadnia postawionych rozpoznań w sposób przekonujący, dlatego w opinii organu II instancji nie może być przyjęta za dowód w sprawie. Należy mieć na uwadze, iż organ wydaje decyzje kierując się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o którym mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Nadmienić należy, że orzeczenie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego. Orzeczenie powinno zatem być wszechstronnie uzasadnione i winno wyjaśniać wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla stron, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego. W świetle powyższych ustaleń organ zgodnie z art. 80 k.p.a. dokonał oceny dowodowego, w tym orzeczeń lekarskich. W opinii D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. stanowisko będące opinią biegłego, wydane w przedmiotowym postępowaniu przez Instytut Medycyny Pracy w Ł. spełnia ww. wymagania. Rozpoznana choroba pod postacią przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka prawego uznana przez jednostkę diagnostyczno-orzeczniczą za chorobę zawodową figuruje pod poz. 20.1 obowiązującego wykazu chorób zawodowych. W świetle orzeczenia lekarskiego Nr [...] Instytutu Medycyny Pracy w Ł. ww. stanowisko w ocenie Organu II instancji jest miarodajne i rzetelne, a uzasadnienie przekonujące i wiarygodne. Odnosząc się natomiast do zarzutu braku przywołania definicji pojęcia monotypii ruchów zgodzić się należy ze stroną, iż brak jest w tej kwestii uregulowania prawnego. Pojęcie to jak wielokrotnie wskazywały jednostki orzecznicze wiąże się z pracą wykonywaną poprzez wielokrotne powtarzanie tych samych czynności w krótkich odstępach czasowych (np. praca monotypisty, maszynopisanie, czy praca przy taśmach montażowych). Z uwagi właśnie na brak uregulowania prawnego w tym zakresie przy ocenie narażenia zawodowego lekarze orzecznicy każdorazowo w sposób indywidualny oceniają sposób wykonywania pracy, uwzględniając właśnie charakter pracy oraz liczbę powtórzeń czynności w jednostce czasu i zgodnie z wiedzą medyczną oceniają ryzyko wpływu sposobu wykonywania pracy na genezę zdiagnozowanego schorzenia. Wskazać trzeba, iż wbrew temu co wskazuje strona odwołująca się, fakt montowania 30-100 zaworów nie jest równoznaczny z wykonywaniem 30-100 identycznych ruchów. Oczywistym jest, iż montaż zaworu jest czynnością wieloetapową, w trakcie której wykonywanych jest szereg ruchów w poszczególnych stawach. Również fakt zmiany stanowiska nie zawsze wiąże się ze zmianą wykonywanych czynności. Zatem nie jest uprawnionym przyjęcie, iż montaż jednego zaworu to jeden ruch w jednym stawie. Lekarze orzecznicy oceniają liczbę powtórzeń i charakter ruchów w poszczególnych stawach, która może być podobna nawet przy zmianie stanowiska oraz rodzaju montowanego przedmiotu. Wbrew twierdzeniom strony, lekarze orzecznicy uznali, iż charakter wykonywanych czynności przyczynił się do rozwoju zdiagnozowanej choroby. Wskazać także trzeba, iż ze stwierdzeniem powtarzalności ruchów - monotypią nie zawsze wiąże się praca w wymuszonym tempie (np. maszynopisanie nie jest pracą w wymuszonym tempie a wiąże się z monotypią). Dodać należy, że medycyna nie jest nauką "ścisłą", co znajduje wyraz chociażby w przywołanej definicji choroby zawodowej z art. 2351 Kodeksu pracy, gdzie mowa jest m.in. o wysokim prawdopodobieństwie ustalenia wystąpienia choroby zawodowej. Z tego względu oczekiwanie w wydanych orzeczeniach lekarskich zdefiniowania wszystkich pojęć używanych dla potrzeb medycznych, zdaniem organu, jest nieuzasadnione (por. wyrok NSA z dnia 7 listopada 2013 w innej sprawie: sygn. akt II OSK 424/13). W ocenie D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. jeżeli lekarz orzecznik dokonał oceny związku przyczynowo-skutkowego między schorzeniem a wykonywaną pracą i dał temu wyraz w sposób jednoznaczny i zrozumiały dla Organu i stron, to nie ma podstaw do żądania od niego dalszych wyjaśnień. Nie można bowiem żądać, aby biegły brał udział w przeprowadzaniu kolejnych dowodów, bądź wydawał dodatkowe opinie, tylko dlatego, że konsekwentnie podtrzymuje swoje ustalenia, które nie są korzystne dla strony (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach z dnia 4 lipca 2012 r. w innej sprawie: II SA/Ke 324/12, LEX nr 1224017). Na marginesie wskazać trzeba, iż ocena narażenia zawodowego prowadzona niezależnie przez lekarza orzecznika i organy państwowej inspekcji sanitarnej służy określeniu przez podmiot uprawniony, m.in. warunków pracy, mogących spowodować chorobę zawodową. Karta oceny narażenia zawodowego stanowi więc jeden z podstawowych dowodów, wiążących zarówno lekarza orzecznika przy wydawaniu orzeczenia, jak i właściwy organ inspekcji sanitarnej przy wydawaniu decyzji w przedmiocie choroby zawodowej (§ 6 ust. 1, § 8 ust. 1 rozporządzenia), [wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 27 października 2010 r., w innej sprawie, sygn. akt IV SA/Wr 208/10]. Wbrew twierdzeniom strony odwołującej, jak wskazano wyżej, wzięto pod uwagę również inne potencjalne schorzenia, które mogą przyczynić się do rozwoju rozpoznanej choroby. Na marginesie wskazać trzeba, iż "(...) celem postępowania administracyjnego w sprawie chorób zawodowych jest orzeczenie w formie decyzji administracyjnej o stwierdzeniu choroby zawodowej albo braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, co wynika wprost z § 8 ust. 1 ww. rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Uprawnione jednostki orzecznicze służby zdrowia I i II stopnia wydające orzeczenie w postępowaniu dotyczącym istnienia podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, nie rozstrzygają problemów związanych ze stanem zdrowia osoby badanej i nie wypowiadają się na inne tematy, niż będące celem tego postępowania administracyjnego, w tym także na pytania postawione przez skarżącego w skardze, dotyczące przyczyn stwierdzonych u niego zmian chorobowych." (wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 28 czerwca 2011 r. sygn. akt IV SA/Wr 227/11). Odnosząc się zaś do zespołu cieśni w obrębie nadgarstka po stronie lewej stwierdzić trzeba, z uwagi na fakt, iż wystąpienie udokumentowanych dolegliwości w zakresie lewej ręki to początek 2012 r., czyli ponad rok od ustania narażenia, brak było przesłanek formalnych do rozpoznania tego schorzenia. Fakt ten również znajduje odzwierciedlenie w wydanych orzeczeniach lekarskich jednostki orzeczniczej I i II stopnia. Z tych też przyczyn kwestionowana decyzja w części w jakiej odnosi się do zespołu cieśni w obrębie nadgarstka lewego nie odpowiada zebranemu materiałowi dowodowemu i dlatego należało w tym zakresie orzec o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka lewego u K. A. Analizując zgromadzony materiał dowodowy uwzględniając także wskazania Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu w innej sprawie: "Niedające się usunąć wątpliwości nie mogą być tłumaczone na niekorzyść pracownika, zatrudnionego w warunkach narażających na zachorowanie na daną chorobę zawodową" (wyrok WSA Sygn. akt 3 II SA/Wr 1505/03) należało orzec jak w sentencji. W skardze na tę decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu pełnomocnik W.Sp. z o.o. we Wrocławiu zarzucił: 1. naruszenie art. 2351 k.p. oraz art. 235² k.p. poprzez ich niewłaściwe zastosowanie w sytuacji, gdy zgromadzony materiał dowodowy nie pozwalał na przyjęcie, iż schorzenie uczestnika – K. A. bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zostało spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy; 2. § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych poprzez jego niezastosowanie, mimo że materiał dowodowy był niewystarczający do wydania decyzji; 3. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 78 § 1 k.p.a. w szczególności poprzez nieuwzględnienie wniosku dowodowego strony skarżącej o zwrócenie się do uprawnionej jednostki orzeczniczej II stopnia o wydanie kolejnego orzeczenia w przedmiocie choroby zawodowej, przez co nie zebrano w sposób wyczerpujący materiału dowodowego i nie ustalono wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy; 4. art. 80 k.p.a. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny materiału dowodowego, polegające na przyjęciu ustaleń nie znajdujących potwierdzenia w zgromadzonym materiale dowodowym oraz pominięciu orzeczenia D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy i wyników badań stwierdzających u uczestnika schorzenia mogące stanowić przyczynę rozwoju zespołu cieśni; 5. art. 138 § 2 k.p.a. poprzez jego niezastosowanie, podczas gdy decyzja organu I instancji została wydana z naruszeniem przepisów postępowania tj.: art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 78 § 1 k.p.a., a konieczny do wyjaśnienia zakres sprawy miał istotny wpływ na jej rozstrzygnięcie. Mając na uwadze powyższe, wniesiono o uchylenie decyzji D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. Nr [...] z dnia [...] w części utrzymującej w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. Nr [...] z dnia [...] oraz poprzedzającej ją decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. Nr [...] z dnia [...] w części nieuchylonej decyzją organu II instancji; W obszernych motywach uzasadnienia, powołując się na treść art. 2351 k.p. zarzucono, iż zgromadzony w toku postępowania administracyjnego materiał dowodowy nie pozwala na przyjęcie bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że schorzenie, na które cierpi uczestnik, zostało spowodowane w związku ze sposobem wykonywania pracy. Wskazano, że organy obu instancji przyjęły, że K. A. narażony był na sposób wykonywania pracy, mogący przyczynić się do powstania zespołu cieśni w obrębie nadgarstka podczas pracy w W. Sp. z o.o. w latach 2005 - 2009. Strona skarżąca wskazała, że powyższe ustalenia nie znajdują potwierdzenia w materiale zgromadzonym w toku postępowania. Jak wynika ze świadectwa pracy znajdującego się w aktach postępowania, K. A. od dnia 30 lipca 2008 r. do momentu rozwiązania stosunku pracy, tj. przez okres blisko roku przebywał na zwolnieniu lekarskim, z krótką przerwą w okresie 25 września 2008 r. do 16 października 2008 r. Zakończył więc pracę w warunkach narażenia faktycznie w 2008 roku a nie w roku 2009. Potwierdza to również Instytut w treści uzasadnienia orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia [...], w którym stwierdzono "badany zakończył pracę w narażeniu na czynniki, które mogły spowodować chorobę zawodową we wrześniu 2008 r." Orzeczenie lekarskie Instytutu, stanowiące podstawę skarżonej decyzji jest zatem wewnętrznie sprzeczne. Sprzeczność ta nie została wyjaśniona ani sprostowana w toku postępowania. Dalej zarzucono, że oceny obciążenia dokonano na podstawie wyliczenia wszystkich ruchów wykonywanych podczas zmiany na danej linii produkcyjnej i uznaniu wszystkich tych ruchów za monotypowe. Strona odwołująca się wskazała, że ustalenie to jest obarczone istotnym błędem. Nie można uznać wszystkich ruchów wykonywanych podczas zmiany za ruchy monotypowe, ponieważ na montaż zaworu składa się kilkadziesiąt różnych ruchów. Żadna z instytucji wydających orzeczenia, jak również żaden z organów orzekających nie ustaliły przy tym, jak długo uczestnik pracował na poszczególnych liniach montażowych, różniących się przecież istotnie stopniem narażenia, mimo to uznano, że największe obciążenie nadgarstków sposobem wykonywania pracy miało miejsce przez okres 1,5 roku w latach 2005 - 2008. Organy orzekające nie wskazały, na jakiej podstawie uznały ww. okres za okres pracy w obciążeniu zawodowym Skarżąca wskazała, iż ustalenie okresu pracy oraz ustalenie momentu zakończenia pracy w warunkach narażenia zawodowego na chorobę zespół cieśni jest w toczącym się postępowaniu kluczowe. Zgodnie bowiem z art. 2352 k.p. decyzja stwierdzająca chorobę zawodową zespół cieśni zasadna jest tylko w sytuacji, gdy od momentu ustania pracy w warunkach narażenia do czasu stwierdzenia udokumentowanych objawów choroby upłynął nie więcej niż rok. (rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, pozycja 20 załącznika). Odnosząc się do ustaleń dotyczących narażenia na sposób pracy wymagający wykonywania ruchów monotypowych strona skarżąca wskazała, iż żadna z orzekających w sprawie jednostek, nie podała definicji ruchu monotypowego, nie istnieje także legalna definicja takiego pojęcia, ani nie istnieją ustalone w przepisach normatywne wielkości dopuszczalnej liczby ruchów monotypowych, nie stanowiące stanu narażenia zawodowego. Również w opinii uzupełniającej z dnia 21 października 2013 r. Instytut nie wyjaśnił pojęcia ruchów monotypowych, ani na jakiej podstawie uznał, iż liczba wykonywanych ruchów spowodowała, iż "wykonywana praca zaliczała się do prac obciążonych monotypią o dużym stopniu uciążliwości". Nie zasługują na uwzględnienie w tym zakresie wyjaśnienia organu II instancji, które zdają się niejako zastępować brakujące wyjaśnienia jednostek orzeczniczych, do czego organ orzekający w sprawie nie jest uprawniony. Następnie stwierdzono, że wobec sprzecznych orzeczeń wydanych przez uprawnione jednostki orzecznicze w niniejszej sprawie, strona skarżąca wniosła o wystąpienie do uprawnionej jednostki orzeczniczej o wydanie kolejnego orzeczenia w przedmiocie choroby zespół cieśni nadgarstka u uczestnika, do czego podstawę daje § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Jak wynika z akt postępowania, zarówno organ I jak i II instancji zaniechały dokonania tej czynności. Stanowi to naruszenie art. 78 k.p.a., zgodnie z którym żądanie strony dotyczące przeprowadzenia dowodu należy uwzględnić, jeżeli przedmiotem dowodu jest okoliczność mająca znaczenie dla sprawy. Nie budzi wątpliwości, iż przedmiotem wskazanego dowodu miały być okoliczności mające zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, jak również niedostatecznie dotychczas wyjaśnione wobec dwóch sprzecznych orzeczeń jednostek właściwych do orzekania w przedmiocie chorób zawodowych. Dalej strona skarżąca wskazała, iż Instytut, którego opinia stanowiła podstawę decyzji wydanych przez organy obu instancji, w sposób niewystarczający zajął się kwestią możliwych pozazawodowych przyczyn, które mogły wywołać zespól cieśni u K. A.. Tymczasem, zespół cieśni nadgarstka nie jest jednostką chorobową jednorodną i może mieć szereg różnorodnych przyczyn anatomicznych, fizjologicznych i habitualnych. Istotna dla rozwoju choroby może być poza szeregiem innych schorzeń, także aktywność pozazawodowa - prace w ogrodzie, w domu, różnego rodzaju hobby. Dla wydania prawidłowego orzeczenia o etiologii choroby jednostki orzecznicze winny ustalić schorzenia, na jakie uczestnik cierpiał przed oraz w chwili ujawnienia zespołu cieśni. W tym celu Instytut winien zgromadzić stosowne dowody, w tym m.in. dokumentację medyczną. Tymczasem, w opinii uzupełniającej z dnia 21 października 2013 r. powołano się na pewne badania bez wskazania daty ich przeprowadzenia. Nadal zatem niemożliwe jest ustalenie, czy uczestnik cierpiał na jakiekolwiek dolegliwości przed oraz w czasie ujawnienia zespołu cieśni, a które mogły mieć wpływ na rozwój tej choroby. Brak pełniej dokumentacji medycznej dotyczącej innych schorzeń uczestnika a także informacji, z jakiego okresu pochodziły uwzględnione badania, uniemożliwia kontrolę prawidłowości wydanego orzeczenia a w konsekwencji wydanej w sprawie decyzji administracyjnej. Strona skarżąca podtrzymała, także, iż twierdzenie o możliwości zaistnienia pozazawodowych przyczyn zespołu cieśni zasługuje na szczególnie wnikliwe rozpatrzenie w związku ze zdiagnozowaniem u uczestnika zespołu cieśni w obrębie drugiego, lewego nadgarstka, po upływie 4 lat od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, pomimo braku jakiegokolwiek obciążenia zawodowego (uczestnik przebywa na rencie). Powyższemu nie przeczy stwierdzenie Instytutu, iż "zmiany po stronie lewej wystąpiły dopiero w 2012 roku, co mogło być wtórnie wynikiem zwiększenia obciążenia kończyny górnej lewej przy niesprawności kończyny górnej prawej". Przeciwnie, stanowi to potwierdzenie, iż zespół cieśni w ręce lewej został wywołany czynnikami innymi niż praca zawodowa. W żaden natomiast sposób zasady logicznego rozumowania nie pozwalają na uznanie tego faktu za potwierdzenie, iż praca zawodowa wywołała schorzenie w ręce prawej. Zwrócono uwagę, iż w literaturze fachowej wskazuje się, że choć udział czynnika zawodowego w etiologii schorzenia zespołu cieśni jest bezsporny, to wielu badaczy uważa, że główną przyczynę stanowią zaburzenia ogólnoustrojowe, a praca związana z nadmiernym obciążeniem dłoni jest jedynie czynnikiem pogarszającym. Według niektórych autorów zespól ten, jako choroba zawodowa, winien być rozpoznawany wyłącznie tam, gdzie ewidentny czynnik zawodowy występuje jako jedyny. W odpowiedzi na skargę D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. wniósł o jej oddalenie. W motywach podtrzymał swoją argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji oraz szczegółowo ustosunkował się do poszczególnych zarzutów skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Sądy administracyjne zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Kodeks pracy w art. 2351 stanowi, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 § 1 k.p. Rada Ministrów wydała rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869), zwane dalej rozporządzeniem. Uregulowania tego rozporządzenia stały się podstawą rozstrzygnięć organów. W § 2 rozporządzenie stanowi, że wykaz chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej nawet pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, określa załącznik do rozporządzenia. Uznać należy, że postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest specyficznym postępowaniem administracyjnym, zaś regulacje procesowe zawarte w rozporządzeniu z 2009 r. w sprawie chorób zawodowych stanowią lex specialis wobec przepisów kodeksu postępowania administracyjnego. I tak zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje pracownika, którego podejrzenie dotyczy, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust 2. Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań, dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). Co istotne, jeżeli zakres informacji zawartych w wymienionej dokumentacji jest niewystarczający do wydania orzeczenia lekarskiego, lekarz występuje o ich uzupełnienie do pracodawcy, lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, państwowego powiatowego inspektora sanitarnego lub pracownika (§ 6 ust. 5 rozporządzenia). Pracownik (i tylko pracownik, nie zaś pracodawca), badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika (§ 8 ust. 1 rozporz.). Zgodnie z treścią § 8 ust 2 rozporządzenia, w razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, to inspektor sanitarny decyduje o wyborze sposobu uzupełnienia materiału dowodowego poprzez podjęcie jednej lub kilku wymienionych w nim czynności. Warunkiem uznania choroby za chorobę zawodową musi być uwzględnienie aspektu formalnego, materialnego i kompetencyjnego. Elementem formalnym jest określony przez ustawodawcę wykaz chorób zawodowych - tylko choroba zawarta w wykazie może być uznana za chorobę zawodową, element materialny polega na ustaleniu związku przyczynowego między działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, a wystąpieniem choroby, element kompetencyjny jest równoznaczny z dyrektywą, że właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest wyłącznie lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz.U. z 2004 r., nr 125, poz. 1317 ze zm.), zatrudniony w uprawnionej jednostce medycznej. Wskazane przesłanki muszą być spełnione łącznie. Do stwierdzenia choroby zawodowej nie jest wystarczające subiektywne przekonanie strony o wpływie wykonywanej przez nią pracy na powstanie schorzenia ujętego w wykazie chorób zawodowych, lecz konieczne jest również rozpoznanie choroby zawodowej, zgodnie z regułami zawartymi w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. przez lekarza spełniającego wymagania kwalifikacyjne, zatrudnionego w jednej z uprawnionych jednostek orzeczniczych. Przechodząc od tych rozważań na grunt przedmiotowej sprawy nie można uznać za zasadny pogląd skargi twierdzący, że organ błędnie zastosował przepis art. 2351 oraz 2352 k.p., gdyż orzekł o stwierdzeniu choroby zawodowej pomimo braku ustalenia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych. Należy zgodzić się z organem, że dowodem, który ustala bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia jest orzeczenie lekarskie. Lekarz orzecznik dysponując wiedzą specjalistyczna uznał, że w przedmiotowej sprawie taka zależność zachodzi. Zatem Organ dysponując dowodem, który potwierdza związek przyczynowo-skutkowy schorzenia z wykonywaną pracą prawidłowo zastosował art. 2351 k.p. Prawidłowe jest także twierdzenie, iż występowanie w środowisku pracy czynników szkodliwych albo szkodliwego sposobu wykonywania pracy dokonuje się w ramach oceny ryzyka zawodowego, jak i pogląd, że występowanie warunków szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, które powodują określone schorzenie, stwarza domniemanie istnienia takiego związku (pewności lub wysokiego prawdopodobieństwa choroby. Oznacza to, jak podniósł organ odwoławczy, iż rozpoznanie choroby umieszczonej w wykazie chorób zawodowych jest wystarczające do uznania, że doszło do zachorowania na chorobę zawodową, jeśli ustali się istnienie w środowisku pracy narażenia zawodowego wywołującego taką chorobę. Przyjmuje się wówczas domniemanie prawne istnienia związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami pracy narażającymi pracownika na jej powstanie. Przy czym domniemanie prawne istnienia związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami pracy jest domniemaniem zwykłym, wzruszanym, co oznacza, że nie wyłącza to możliwości wykazania, iż - mimo pracy w warunkach narażających na daną chorobę - jej powstanie w konkretnym przypadku nastąpiło z innych przyczyn, niezwiązanych z wykonywaniem zatrudnienia, jednakże niedające się usunąć wątpliwości nie mogą być tłumaczone na niekorzyść pracownika, zatrudnionego w warunkach narażających na zachorowanie na daną chorobę (wyrok NSA z dnia 7 kwietnia 1982 r., II SA 372/82 ONSA 1982 r. nr 1, poz.33). Skarżąca Spółka zarzuciła także, że organy obu instancji przyjęły, że K. A. narażony był na sposób wykonywania pracy (...) w latach 2005-2009. Strona skarżąca wskazała, że powyższe ustalenia nie znajdują potwierdzenia w materiale zgromadzonym w toku postępowania. Jak wynika ze świadectwa pracy znajdującego się w aktach postępowania, K. A. od dnia 30 lipca 2008 r. do momentu rozwiązania stosunku pracy, tj. przez okres blisko roku przebywał na zwolnieniu lekarskim (...). Zakończył więc pracę w warunkach narażenia faktycznie w lipcu 2008 r. (...), a nie w roku 2009. Potwierdza to również Instytut w treści uzasadnienia orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia [...] w którym stwierdzono "badany zakończył pracę w narażeniu na czynniki, które mogły spowodować chorobę zawodową we wrześniu 2008 r." Odnosząc się do powyższego zarzutu, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. zasadnie wyjaśnił, że przywołany powyżej okres pracy, tj. 2005-2009 jest to faktyczny okres zatrudnienia K. A. w zakładzie W. Sp. z o.o. we W. i jest on zgodny ze świadectwem pracy znajdującym się w aktach sprawy, bowiem dopiero dnia 5 czerwca 2009 r. nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy pomiędzy ww. stronami w myśl zasad zdefiniowanych w Kodeksie pracy. Natomiast odnosząc się do faktycznego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym przez K. A. zgodzono się ze stroną skarżącą, iż za datę końcową należy uznać lipiec 2008 roku. Tak też zresztą przyjęły obie orzekające w niniejszej sprawie jednostki diagnostyczno-orzecznicze. Zauważono, że zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych wystąpienie udokumentowanych dolegliwości w przypadku zespołu cieśni nadgarstka winno nastąpić w ciągu 1 roku od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. W przedmiotowej sprawie, jak podano powyżej, za koniec pracy w narażeniu zawodowym należy przyjąć lipiec 2008 roku, a zgodnie z ustaleniami lekarzy orzeczników pierwsze dolegliwości wystąpiły w ustawowym terminie. Sąd podziela także obszerną i przekonującą argumentację organu dotyczącą zarzutu nieprawidłowego ustalenia narażenia zawodowego K. A., poprzez przyjęcie, iż wykonywana przez mego praca wymagała ruchów monotypowych, a także sposobu rozumienia pojęcia monotypii ruchów, oraz odniesienia tego terminu do czynności wykonywanych przez K. A. Za przekonujący należy uznać wywód organu dotyczący zarzutu nieskierowania K. A. na ponowne badania w jednostce diagnostyczno-orzeczniczej II stopnia. Trafnie wskazano, że Państwowy Inspektor Sanitarny w trybie § 8 ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych może skierować osobę zainteresowaną na powtórne badania do jednostki II stopnia, jeśli uzna to za zasadne. W przedmiotowej sprawie K. A. był badany w obu jednostkach orzeczniczych, zatem wykonane zostało ponowne badanie, które zweryfikowało orzeczenie jednostki I stopnia i zmieniło kierunek zapadłego rozstrzygnięcia. Ponadto, dysponując odmiennymi opiniami organ zwrócił się do obu jednostek medycyny pracy z prośbą o ponowne przeanalizowanie sprawy oraz odniesienie się do wskazanych w odwołaniu kwestii medycznych. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. w wyjaśnieniach, z dnia 4 września 2013 r. podał, że to właśnie dwuinstancyjność daje możliwość ponownego badania oraz rozpatrzenia całości dokumentów, odmiennego spojrzenia orzeczniczego i wydania orzeczenia lekarskiego zmieniającego merytorycznie orzeczenie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy. Oznacza to, że jednostka medyczna I stopnia, przynajmniej pośrednio, zaaprobowała diagnozę Instytutu. Analizując stan faktyczny przedmiotowej sprawy Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowana opinii jednostki orzeczniczej drugiego stopnia. Lekarz tej jednostki wydał orzeczenie o istnieniu podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej powołując się na wskazania aktualnej wiedzy medycznej (opartej na znajomości literatury przedmiotu, wytycznych i zasadach sformułowanych przez właściwe podmioty), oraz stosując dostępne metody i środki rozpoznawania chorób, w sposób uwzględniający wskazania wiedzy. Przedmiotowe orzeczenie lekarskie uzupełnione przez wyjaśnienia przedstawione na żądanie organu odpowiada prawu, gdyż spełnia warunki formalne, zostało należycie i wyczerpująco uzasadnione, co znajduje odzwierciedlenie w zgromadzonym materiale dowodowym. Ustalenia oparto na analizie pełnego stan faktycznego: na analizie narażenia zawodowego, dostępnej dokumentacji medycznej oraz przeprowadzonych badaniach specjalistycznych. Wbrew twierdzeniu skarżącej, wskazanie orzeczenie lekarskie nie budzi wątpliwości, jest jednoznaczne i konkretne, zawiera argumentację odpowiadającą zebranemu w sprawie materiałowi dowodowemu. Wobec tego Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania tego orzeczenia i nie dopatrzył się uchybień w ustaleniach placówki medycznej drugiego stopnia. Sąd podziela natomiast ocenę organu dotyczącą opinii lekarskiej wystawionej przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. w części dotyczącej zespołu cieśni nadgarstka prawego strony, t.j., że w enigmatyczny sposób odnosi się do stanu faktycznego, nie uzasadnia postawionych rozpoznań w przekonujący sposób. Oznacza to, że organ nie przekroczył zasady swobodnej oceny dowodów, gdyż swoją ocenę oparł na przekonujących podstawach i dał temu wyraz w motywach uzasadnienia. Nie jest zasadny zarzut skargi, że "Instytut, którego opinia stanowiła podstawę decyzji wydanych przez organy obu instancji, w sposób niewystarczający zajął się kwestią możliwych pozazawodowych przyczyn, które mogły wywołać zespół cieśni u K A. Zespół nie jest jednostką chorobową jednorodną i może mieć szereg różnorodnych przyczyn anatomicznych, fizjologicznych i habitualnych." Ustosunkowując się do tego zarzutu należy stwierdzić, że w orzecznictwie sądowoadministracyjnym przeważa stanowisko, że do zadań lekarskich jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie dalszych badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia. Lekarze orzekający nie prowadzą diagnostyki w kierunku wskazania co jest przyczyną obserwowanego u danego pacjenta schorzenia, lecz badają czy może ono mieć tło zawodowe. Mimo tego organ orzeczniczy w jednoznaczny sposób zewidencjował pozazawodowe czynniki ryzyka rozwoju cieśni nadgarstka, wskazując, że nie występują one u K. A.. Organ wskazał przy tym, że fakt, iż wystąpienie udokumentowanych dolegliwości w zakresie lewej ręki to początek 2012 r., czyli ponad rok od ustania narażenia stanowił negatywną przesłankę formalną do rozpoznania tego schorzenia. Fakt ten znalazł odzwierciedlenie w wydanych orzeczeniach lekarskich, co stanowiło podstawę orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka lewego u K. A.. Mając na względzie powyższe okoliczności Sąd, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji. H.B.16.10.2014 r.