IV SA/Wr 29/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Julia Szczygielska Sędziowie Sędzia WSA Ireneusz Dukiel (spr.) Sędzia NSA Henryk Ożóg Protokolant starszy inspektor sądowy Jolanta Pociejowska po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 22 czerwca 2017 r. sprawy ze skargi R. G. na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] listopada 2016 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę w całości. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (dalej jako organ odwoławczy, organ II instancji, Inspektor Wojewódzki lub w skrócie DPWIS) zaskarżoną decyzja z dnia [...] listopada 2016 r., Nr [...], podjętą na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t. jedn. Dz.U. z 2015 r. poz. 1412 ze zm., dalej w skrócie u.P.I.S.), art. 235¹ i art. 235² ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t. jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 1666, dalej jako kodeks pracy) oraz § 8 ust. 1 i ust. 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t. jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 1367, dalej jako rozporządzenie RM) jak również art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 23 ze zm., dalej w skrócie k.p.a.), po rozpatrzeniu odwołania R.G. (dalej: skarżąca, strona skarżąca, strona) od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w L. (dalej jako organ I instancji, Inspektor Powiatowy lub w skrócie PPIS) z dnia [...] września 2016 r., Nr [...], o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia RM) u skarżącej D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu organ w pierwszej kolejności przedstawił historię zatrudnienia skarżącej, która od 1993 r. wykonuje zawód fryzjerki, wcześniej w latach 1990 – 1992 pracowała na stanowisku uczennicy. Dalej wskazał, że Inspektor Powiatowy na skutek zgłoszenia dokonanego przez skarżącą wszczął postępowanie administracyjne w sprawie choroby zawodowej - przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20 pkt 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia RM). Po przeprowadzeniu oceny narażenia zawodowego przez organ I instancji, skarżąca została skierowana do jednostki orzeczniczej i była badana w D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W. - Oddział w L., który dnia [...] marca 2016 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej niniejszej choroby zawodowej. W uzasadnieniu powyższego orzeczenia podano, że pacjentka, z zawodu fryzjer, pracuje w wyuczonym zawodzie od września 1993 r. Początkowo, od marca 1993 r. pracowała z licznymi przerwami w wymiarze od ¼ do pełnego etatu w kilku zakładach pracy. Od kwietnia 2006 r. prowadzi własną działalność gospodarczą w zawodzie fryzjera. Z uzyskanych kart oceny narażenia zawodowego wynika, że pacjentka wykonuje usługi fryzjerskie dla kobiet i mężczyzn, prowadzi działalność szkoleniową dla różnych instytucji, związaną z nauczaniem zawodu fryzjera. W trakcie pracy zawodowej wykonuje rożne czynności związane z myciem włosów, strzyżeniem, modelowaniem, zakładaniem wałków, czesaniem. W trakcie pracy obciąża kończyny górne, a także kręgosłup. Praca wiąże się z wykonywaniem usług w pozycji stojącej. Skarżąca w wywiadzie podała dolegliwości bólowe stawu barkowego lewego i kończyny górnej lewej w zakresie nadgarstka od 2008 r. Bóle występowały zarówno w trakcie wykonywania pracy, jak również w godzinach nocnych. Towarzyszyło im drętwienie dłoni. Następnie wystąpiły podobne objawy w zakresie dłoni prawej. Leczona była ambulatoryjnie - głównie farmakologicznie. Z dokumentacji Poradni Neurologicznej wynika, że w wykonanym w 2010 r. badaniu MR odcinka szyjnego kręgosłupa stwierdzono wypukliny krążków międzykręgowych na poziomie C3/C4 i C4/C5 bez ucisku na rdzeń kręgowy. Z tego powodu leczona była w Poradni Neurologicznej, Ortopedycznej i Rehabilitacyjnej. W badaniu EMG z listopada 2011 r. stwierdzono zwolnienie prędkości przewodnictwa we włóknach czuciowych lewego nerwu pośrodkowego. W sierpniu 2012 r. przebyła operację zespołu cieśni nadgarstka lewego, po którym nastąpił przejściowa poprawa. Następnie miał miejsce nawrót dolegliwości. W lutym 2013 r. w badaniu EMG stwierdzono zwolnienie przewodnictwa we włóknach czuciowych prawego nerwu pośrodkowego. W lipcu 2014 r. przebyła zabieg uwolnienia nerwu pośrodkowego dłoni prawej. Obecnie podaje bóle stawu barkowego, drętwienia dłoni w godzinach nocnych. W wykonanym w trakcie diagnostyki w Ośrodku badaniu neurologicznym stwierdzono ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym na boki ze wzmożonym napięciem mięśni karku, niepełne, bolesne odwodzenie stawu barkowego prawego. Poza tym odruchy z kończyn górnych równe, objaw Tinela ujemny, zaburzeń czuciowych i ruchowych w zakresie kończyn górnych nie stwierdzono. Powtórzone badanie EMG nie wykazało elektro fizjologicznych cech obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Dalej w opinii tej wskazano, że dla rozpoznania choroby zawodowej wymagane jest wykazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy sposobem wykonywania pracy, a rozpoznanym schorzeniem. W przypadku zespołu cieśni nadgarstka należy wykazać liczne długotrwale wykonywane ruchy monotypowe w stawach nadgarstkowych, polegające na maksymalnym ich zginaniu i prostowaniu z uciśnięciem na nerw pośrodkowy. Zdaniem jednak lekarza zakres czynności zawodowych wykonywanych przez pacjentkę nie obciążał długotrwale ruchami monotypowymi obu nadgarstków. Mając powyższe na uwadze nie znaleziono podstaw do rozpoznania ww. choroby zawodowej. Wobec powyższego stanowiska skarżąca złożyła wniosek o powtórne badanie w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., który dnia 21 czerwca 2016 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Jednostka orzecznicza II stopnia diagnostycznego podała, że w trakcie obecnej obserwacji klinicznej przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną pacjentki oraz dane odnośnie sposobu wykonywania pracy zawodowej w aspekcie obciążenia stawów nadgarstkowych, przeprowadzono konsultacje specjalistyczne neurologiczną i ortopedyczną, wykonano badania laboratoryjne i radiologiczne. Aktualnie w przedmiotowym badaniu neurologicznym i ortopedycznym nie stwierdzono klinicznych objawów zespołu cieśni nadgarstka obustronnie (objawy uciskowe Tinela i Phalena ujemne) - stan po operacji. Badaniem RTG potwierdzono zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego, stawów barkowo-obojczykowych i stawów rąk. Potwierdzono w surowicy w teście przesiewowym obecność przeciwciał przeciwjądrowych oraz hiperchołesterolemię. Dalej nadmieniono, że zespół cieśni nadgarstka występuje z dużą częstotliwością w populacji ogólnej, zwłaszcza u kobiet. Jego etiologia jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej. Uznanie etiologii zawodowej wymaga wykazania, że to sposób wykonywania prac był czynnikiem dominującym w jego powstaniu. Czynności wykonywane przez badana w trakcie świadczenia usług w zakresie fryzjerstwa wprawdzie obciążają obie kończyny górne, jednak maja różnorodny, zmienny w czasie charakter, dostosowany pod względem tempa do możliwości pracownika i nie maja cech monotypii, która sprzyjałaby utrzymaniu się długotrwale podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka i stwarzałoby ryzyko powstania neuropatii z ucisku w zakresie nerwu pośrodkowego. Dlatego przeciwko etiologii zawodowej przemawia przebieg schorzenia - początek dolegliwości po stronie lewej u osoby praworęcznej, bardziej obciążającej w pracy rękę prawą (dominującą). Hormonalna terapia (stosowana z przyczyn ginekologicznych przez ok. 6 lat) jest zaliczana do samoistnych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Wobec powyższych ustaleń w wydanym orzeczeniu wskazano na brak podstaw do przyjęcia bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii rozpoznanej w przeszłości u pacjentki neuropatii nerwów pośrodkowych, a tym samym - do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu w obrębie nadgarstka. W tak kształtujących się okolicznościach organ I instancji decyzją z dnia 30 września 2016 r. nie stwierdził u skarżącej choroby zawodowej - przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Od powyższej decyzji skarżąca złożyła odwołanie wnosząc o jego zmianę i stwierdzenie u niej choroby zawodowej. Zdaniem strony wydanie zaskarżonej decyzji odbyło się z naruszeniem reguł wyznaczonych zarówno przepisami postępowania administracyjnego, w szczególności art. 7, art. 15, art. 77, art. 107 § 3 i art. 88 k.p.a., jak również z treścią art. 2351 Kodeksu pracy, a także § 6 ust. 1 i § 8 ust. 2 rozporządzenia RM. W uzasadnieniu strona skarżąca wyjaśniła, że Inspektor Powiatowy stracił z pola widzenia przyznany przez niego fakt, iż pracowała w środowisku, w którym występowało narażenie na niniejszą chorobę zawodową. Ponadto uszło jego uwadze, że organy orzecznicze I i II stopnia nie wyjaśniły, przy uwzględnieniu całej dokumentacji medycznej, czy przed wykonanymi dwoma zabiegami medycznymi: CTS ręki prawnej i artroskopii barku prawego u skarżącej występowała choroba zawodowa opisana w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych. Tymczasem z karty informacyjnej L.ks.gł: [...] wynika, że stwierdzono u niej zespół uciskowy ręki lewej i w związku z tym zakwalifikowano ją do leczenia operacyjnego, a z karty informacyjnej L.ks.gł: 10044/2014 wynika rozpoznanie CTS ręki prawej. Zdaniem skarżącej w niniejszej sprawie należało podać, czy przy obecnym stanie wiedzy medycznej możliwe jest całkowite, operacyjne wyleczenie schorzenia cieśni nadgarstka, bez ryzyka powrotu jego objawów, czy dolegliwości. Ma to bowiem decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, albowiem gdyby wykazano pracę skarżącej w narażeniu zawodowym, to jedynie "zaleczenie" powstałego w jej wyniku schorzenia pod postacią cieśni nadgarstka, nie mogłoby stanowić wystarczającej podstawy do braku rozpoznania choroby zawodowej. Dalej skarżąca podniosła, iż w zapadłym orzeczeniu nie dokonano także przekonującej analizy, dlaczego pozazawodowy czynnik - stosowanie terapii hormonalnej miałby wykluczać zawodowy charakter występującego u niej schorzenia. Zwróciła uwagę, że Inspektor Powiatowy bez głębszej refleksji posłużył się w uzasadnieniu danej kwestii zapisem karty wypisowej z dnia 9 czerwca 2016 r. nr [...], w której stwierdzono, że: "hormonalna terapia (stosowana z przyczyn ginekologicznych przez 6 lat) jest zaliczana do samoistnych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka". Jednostka orzecznicza nie stwierdziła jednakże, iż to terapia hormonalna jest przyczyną choroby, a jedynie ogólnikowo podała, że taka terapia jest samoistnym czynnikiem powstania takiej choroby. Kolejno skarżąca zarzuciła, że istnieje domniemanie związku przyczynowego między rozpoznaną chorobą a występującymi w środowisku pracy warunkami narażającymi na jej powstanie. Jest to domniemanie wzruszalne, jednakże wymaga przekonującego wykazania, że nie można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem związku choroby z wykonywaną pracą, gdyż istnieją inne pozazawodowe czynniki wywołujące chorobę zawodową. Istniejącego domniemania nie można obalić wyłącznie przez wymienienie czynnika pozazawodowego, bez dokonania przekonującej analizy medycznej w tym zakresie, tym bardziej, że z oceny narażenia zawodowego wynikało, iż warunki pracy skarżącej stwarzały ryzyko powstania choroby zawodowej. Na marginesie skarżąca zauważyła, że brak jest w aktach administracyjnych potwierdzenia występującego u niej czynnika pozazawodowego oraz, czy istniał on również w trakcie pracy skarżącej przed wykonaną w 2008 r. pierwszą operacją, a tym samym czy mógł mieć wpływ na chorobę skarżącej. Wreszcie skarżąca zauważyła, iż wyłącznie organ sanitarny prowadzi postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej i to jego zadaniem jest ustalenie wystąpienia wymaganych do tego przesłanek. Wprawdzie wydane w sprawie opinie lekarskie są do tego niezbędne, jednak mają charakter pomocniczy i zawarte w nich wnioski nie zwalniają organu od obowiązku ich oceny oraz przeprowadzenia postępowania zgodnie z zasadami określonymi w przepisach k.p.a. W tym kontekście – zdaniem skarżącej - Państwowy Inspektor Sanitarny w L. nie powinien był całkowicie pominąć, że przeszła już jedną artroskopię barku, a ponadto została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego barku lewego (termin wyznaczony na 17 listopada 2016 r.). Dowodzi to, iż w miejscu zatrudnienia skarżąca od lat wykonuje czynności obciążające kończyny górne. Objawia się to zarówno w postaci zespołu cieśni nadgarstków, jak i w postaci zapalenia okołostawowego barków. Utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję organ odwoławczy wskazał, iż do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego muszą być spełnione łącznie - jak to wynika w art. 2351 i art. 2352 kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia RM - trzy warunki: - choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, - choroba musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy, - wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do ww. rozporządzenia. Zdaniem organu odwoławczego w przypadku skarżącej ww. kryteria nie zostały spełnione. Wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka, jako skutku narażenia zawodowego związane jest z przeciążeniem struktur znajdujących się w kanale nadgarstka w stopniu prowadzącym do wystąpienia stanu zapalnego, co w konsekwencji prowadzi do ucisku na nerw pośrodkowy. Duża powtarzalność wykonywanych czynności ręcznych na stanowisku pracy, jest czynnikiem ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Mechanizmem wywołującym zespół cieśni nadgarstka jest wzrost ciśnienia w kanale i niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Prostowanie nadgarstka (zgięcie grzbietowe) napina ścięgna mięśni zginaczy i nerw pośrodkowy zwiększając ucisk na jego powierzchnię grzbietową. Ciśnienie w kanale nadgarstka dodatkowo zwiększa zginanie palców i rośnie ono wraz ze zwiększeniem siły. Zgięcie ręki w nadgarstku powoduje, że ścięgna zginacza palców uciskają dłoniową powierzchnię kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy znajduje się między tymi ścięgnami. Przeciążenie mięśni zginaczy, brak przerw wypoczynkowych są przyczyną braku równowagi pomiędzy zginaczami i prostownikami, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w części dłoniowej kanału nadgarstka. Podczas ruchów rąk dochodzi właśnie do obrzęku struktur znajdujących się w obrębie kanału nadgarstka ("Sposób wykonywania pracy jako czynnik ryzyka zespołu cieśni nadgarstka", Medycyna Pracy 2007, z. 58 str. 361-372, wyd. Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi). Zatem, w przypadku zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, jako skutku narażenia zawodowego, dochodzi, jeśli w trakcie całej zmiany roboczej lub przez znaczną jej część pracownik wykonuje szybkie, wysokopowtarzalne ruchy, obejmujące najczęściej ruch maksymalnego zgięcia grzbietowego i dłoniowego w stawie nadgarstkowym (lub nawracania i odwracania). Szybkość wykonywanych ruchów w stawach w przeliczeniu na jednostkę czasu jest zasadniczym czynnikiem sprawczym wystąpienia zawodowego zespołu cieśni nadgarstka. Przechodząc na grunt przedmiotowej sprawy ustalono, że skarżąca w środowisku pracy wykonywała czynności obciążające kończyny górne, w tym - stawy nadgarstkowe. Czynności te - w ocenie jednostek orzeczniczych - nie spełniają jednak kryterium monotypii ruchów, ponieważ nie są czynnością tylko jednego rodzaju wykonywaną przez większą część dnia i tygodnia roboczego. Lekarze orzecznicy (po analizie zapisów emg i wykonaniu dodatkowych badań) wskazali, iż w etiologii neuropatii obwodowej u skarżącej znaczący udział miały czynniki pozazawodowe, które często są przyczyną zespołu cieśni nadgarstka - mianowicie terapia hormonalna, które nie pozwalają na potwierdzenie związku przyczynowego rozpoznanego schorzenia z wykonywaną pracą. Ponadto przeciwko etiologii zawodowej przemawia przebieg schorzenia - początek dolegliwości po stronie lewej u osoby praworęcznej, bardziej obciążającej w pracy rękę prawą (dominującą). Za niewnoszące nic nowego do sprawy stwierdzono przekazane przez skarżącą badania EMG z dnia 3 listopada 2016 r. z opisem. Odnosząc się do treści odwołania organ II instancji wskazał, iż w postępowaniu dotyczącym istnienia podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, nie rozstrzyga się problemów związanych ze stanem zdrowia osoby badanej i nie wypowiada na inne tematy, niż będące celem tego postępowania administracyjnego, m.in. dotyczące przyczyn stwierdzonych u badanej zmian chorobowych. Ustawodawca nie nakłada bowiem na jednostki orzecznicze obowiązku wyjaśnienia przyczyn powstania określonej choroby po wykluczeniu jej przyczyn zawodowych, a pogląd ten znajduje swoje uzasadnienie w przywołanych w decyzji odwoławczej orzeczeniach sądów administracyjnych. Stąd wskazane wyżej przez lekarzy orzeczników pozazawodowe czynniki, które mogą być przyczyną zmian patologicznych stwierdzonych u skarżącej traktować trzeba jako tylko prawdopodobne czynniki sprawcze, niemniej jednak ich stwierdzenie dodatkowo przemawia za pozazawodową etiologią schorzenia. Wskazano, iż jakkolwiek organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej prowadzący przedmiotowe postępowanie, w pismach kierowanych do jednostki orzeczniczej wskazywał, iż narażenie zawodowe u skarżącej występowało z uwagi na sposób wykonywania pracy, to jednak lekarz orzecznik wykluczył taki związek przyczynowo-skutkowy. Bez znaczenia – zdaniem Inspektora Wojewódzkiego- pozostaje fakt przebytych zabiegów oraz "zaleczenia" schorzenia, gdyż dokumentacja medyczna odzwierciedla przebieg choroby, ale nie uzasadnia on stwierdzenia choroby zawodowej. Wreszcie DPWIS wskazał, że przepis szczegółowy tj. rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych, stawia organowi przy wydawaniu decyzji wymóg kierowania się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia RM. Orzeczenie to jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów k.p.a. ma charakter opinii biegłego. Podlega ono weryfikacji, tak jak każdy inny dowód w sprawie. W opinii organu odwoławczego, który zgodnie z art. 80 k.p.a. dokonał oceny materiału dowodowego z punktu widzenia wszystkich przesłanek dotyczących choroby zawodowej, w tym także orzeczeń lekarskich, uznać trzeba, że orzeczenia wydane w przedmiotowym postępowaniu spełniają ww. wymagania. Zostały one poprzedzone specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia zainteresowanej oraz analizą zgromadzonej dokumentacji. Konkludując organ odwoławczy wskazał, iż nie każde schorzenie, nawet gdy pozostaje w związku ze szkodliwymi warunkami pracy, może być zakwalifikowane jako choroba zawodowa, tak jak nie zawsze szkodliwe warunki pracy prowadzą do tego wyniku. Czym innym jest nadto domniemanie zawodowej etiologii choroby będącej normalnym następstwem warunków pracy, dopuszczalne w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, a czym innym wyraźne wykluczenie takiego związku przez uprawnione jednostki orzecznicze, co miało miejsce w rozpoznawanej sprawie. Nie godząc się z powyższym rozstrzygnięciem skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu złożyła strona wnosząc o zmianę lub uchylenie wydanych przez organ I i II instancji decyzji administracyjnych. Kwestionowanej decyzji zarzucono, że została wydana: - nieprawidłowo i z naruszeniem art. 7 i art. 77 k.p.a., gdyż w orzeczeniach lekarskich podano, ze zmiany chorobowe są spowodowane leczeniem hormonalny, podczas gdy pozazawodowa etiologia schorzenia występującego u skarżącej nie została potwierdzona żadnym materiałem medycznym. Podniesiono tu również zaniechanie odniesienia się do wyniku badania EMG z dnia 3 listopada 2016 r.; - przy braku wszechstronnej oceny orzeczeń lekarskich skutkujący naruszeniem art. 80 k.p.a., w szczególności w kontekście przedstawionego badania EMG z dnia 3 listopada 2016 r. z opisem; - przy braku szczegółowego odniesienia się do elementów charakteryzujących środowisko pracy, a skupienie się wyłącznie na niczym nie popartych stwierdzeniach o braku monotypii czynności wykonywanych podczas pracy fryzjerskiej. Zdaniem skarżącej wydanie kwestionowanej decyzji odbyło się z naruszeniem reguł wyznaczonych zarówno przepisami postępowania administracyjnego, w szczególności art. 7, art. 15, art. 77, art. 80, art. 107 § 3 i art. 80 k.p.a., jak również z treścią art. 235¹ kodeksu pracy, a także § 6 ust. 1 i § 8 ust. 2 rozporządzenia RM. W uzasadnieniu skarżąca wskazała, iż organ odwoławczy, podobnie jak organ I stopnia, nie poddał analizie całości materiału w sprawie, a jedynie sprowadził swoje postępowanie do wskazania, że jest związany treścią orzeczeń medycznych. Dla skarżącej niezrozumiałym pozostaje jak z jednej strony organ uważa się za niekompetentnego od oceny orzeczeń medycznych, a jednocześnie bez przeprowadzenia konsultacji medycznej przedłożonego przez skarżącą badania EMG z dnia 3 listopada 2016 r., czuje się władny do oceny, że badanie to nie wnosi żadnych nowych informacji. Zdaniem skarżącej nową informacją jest to, iż niniejsze badanie ponownie stwierdza występowanie u skarżącej schorzenia. Zdaniem skarżącej organ odwoławczy nie ustosunkował się do przedstawionego przez nią materiału dowodowego w sprawie skutków leczenia terapią hormonalną. W efekcie tego przyjęto stan rzeczy, że pozazawodowa etiologia schorzenia występującego u skarżącej nie została potwierdzona żadnym materiałem medycznym (nikt na żadnym etapie nie zażądał i nie przedstawił/nie powołał się na historię leczenia terapią hormonalną), przy czym przedstawiona ulotka leku przeczy, aby wywoływał on dane schorzenie. Skarżąca podała, że rozumie, iż kluczową rolę w postępowaniu o stwierdzenie choroby zawodowej odgrywają orzeczenia lekarskie, które są wydawane przez podmioty posiadające wiadomości specjalne w zakresie orzekania o chorobach zawodowych, jednakże uważa ona, że organy są zobligowane do oceny formalnej orzeczeń i ocena ta powinna być przeprowadzona w sposób wszechstronny i z uwzględnieniem całego materiału dowodowego. Skarżąca zauważyła też, że organ pominął, że pomiędzy wynikiem badania w medycznych jednostek orzeczniczych, a przeprowadzonym badaniem EMG dołączonym do akt sprawy upłynął czas, a w badaniu EMG stwierdzono występowanie schorzenia. Organ odwoławczy nie mógł zatem utrzymać w mocy decyzji bez podania ocenie nowego badania, w tym np. przez wystąpienie do jednostki medycznej o konsultację w tym zakresie. Na marginesie – strona skarżąca - wskazała, że brak jest w aktach administracyjnych potwierdzenia występującego u skarżącej czynnika pozazawodowego oraz, czy istniał on również w trakcie pracy skarżącej przed wykonaną w 2008 r. pierwszą operacją, a tym samym czy mógł mieć wpływ na chorobę skarżącej. Skarżąca zarzuciła też, iż organy nie wyjaśniły szczegółowo dlaczego wykonywane przez nią czynności zawodowe nie są monotypowe. W odpowiedzi na skargę Inspektor Wojewódzki wniósł o oddalenie skargi podtrzymując swoje stanowisko w sprawie. W piśmie procesowym z dnia 8 lutego 2017 r. skarżąca podtrzymała swoje stanowisko w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje: Należy przede wszystkim wyjaśnić, że w przepisie art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) ustawodawca zastrzegł, że sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości m.in. poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem (jeżeli ustawy nie stanowią inaczej), formułując w ten sposób generalne kryterium wiążące sądy administracyjne w pełnym zakresie ich kognicji. Jednoznaczność tej zasady sprawia, że wojewódzki sąd administracyjny w toku podjętych czynności rozpoznawczych dokonuje oceny co do zgodności kontrolowanej decyzji, postanowienia (innego aktu lub czynności) z przepisami prawa materialnego, które mają zastosowanie w sprawie oraz z przepisami prawa procesowego, regulującymi tryb ich wydania lub tryb podjęcia aktu albo czynności będącej przedmiotem zaskarżenia. Wiążące są przy tym przepisy obowiązujące w dacie wydania zaskarżonego aktu. Jego uchylenie albo stwierdzenie nieważności następuje tylko w przypadku istnienia istotnych wad w postępowaniu lub naruszenia przepisów prawa materialnego, mających istotny wpływ na wynik sprawy. Mając na względzie wskazane powyżej kryterium legalności Wojewódzki Sąd Administracyjny po poddaniu ocenie ustalonych w sprawie w toku administracyjnego postępowania instancyjnego okoliczności faktycznych i istniejących wówczas okoliczności prawnych nie znalazł podstaw dla stwierdzenia naruszenia prawa w rozpoznawanej sprawie, mimo rozważenia w toku dokonywanych czynności przepisu art. 134 § 1 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2016 r. poz. 718 ze zm., dalej u.p.p.s.a.), z którego wynika, że sąd przy rozstrzyganiu sprawy nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Kontroli tut. Sądu podlegała decyzja DPWIS z dnia 7 listopada 2016 r. utrzymująca w mocy decyzję PPIS z dnia 30 września 2016 r. o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej – przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia RM). Podstawę prawną do wydania ww. decyzji stanowił m.in. art. 235¹ oraz art. 237 § 1 pkt 3-6 Kodeksu pracy oraz § 8 rozporządzenia RM. Pierwszy z wymienionych definiuje pojęcie choroby zawodowej, uznając za taką "chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy". O stwierdzeniu choroby zawodowej decyduje zachowanie następujących wymogów: zamieszczenie schorzenia w wykazie chorób zawodowych oraz ustalenie, że zostało ono spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy lub w związku ze sposobem wykonywania pracy. Jednocześnie art. 235² kodeksu pracy stanowi, że rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Dla stwierdzenia zatem wystąpienia choroby zawodowej koniecznym jest wykazanie związku przyczynowego zachorowania z wykonywana pracą. Nadto – jak podkreślił Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 27 marca 2017 r. (sygn. akt IV SA/Wr 521/16) przyczyną ją wywołującą jest sama praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania. Z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne i zostały ujęte w tzw. wykazie chorób zawodowych, które przybrało formę rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Zawiera ono normy o charakterze materialnoprawnym, do jakich zaliczyć należy sam wykaz chorób zawodowych, jak i przepisy procesowe regulujące tryb postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych. Zgodnie z brzmieniem jego § 6 ust. 1 orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, zwane dalej "orzeczeniem lekarskim", wydaje lekarz spełniający określone w § 5 ust. 1 rozporządzenia wymogi, na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w odrębnych przepisach zatrudniony w jednostce orzeczniczej I lub II stopnia (§ 5 ust. 1 rozporządzenia), a jednostkami orzeczniczymi II stopnia od orzeczeń wydanych przez lekarzy zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych I stopnia są jednostki badawczo- rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy (§ 5 ust. 3 rozporządzenia). Lekarze zatrudnieni w jednostkach orzeczniczych wydają orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, zwane "orzeczeniem lekarskim" (§ 6 ust. 1). Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika (§ 8 ust. 1 rozporządzenia). Jeżeli właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału (§ 8 ust. 2 rozporządzenia). Ponadto w orzecznictwie sądowoadministracyjnym utrwalony jest pogląd, iż każde orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią kwalifikowaną, stąd organ jest takim orzeczeniem związany i nie ma prawa do dokonania samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do rozpoznania odmiennego schorzenia. Wynika to z faktu, że stanowi ono podstawowy wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej. Związanie organu orzeczeniem właściwej placówki medycznej nie jest wprawdzie tożsame z bezkrytyczną akceptacją zawartych w nim informacji, tym niemniej nie oznacza to możliwości kwestionowania ujętego w orzeczeniu rozpoznania w sytuacji, gdy nie budzi ono wątpliwości w świetle pozostałych dowodów (por.: wyrok z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06, oraz wyrok WSA w Gliwicach z dnia 18 maja 2007r., sygn. akt IV SA/Gl 794/06). Co więcej – jak podkreślił Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w przywołanym wyżej wyroku w wyroku z 27 marca 2017 r. - "orzeczenia lekarskie, o których mowa w § 5 i § 6 rozporządzenia stanowią dowód w rozumieniu art. 75 k.p.a. w zw. z art. 84 § 1 k.p.a., podlegający ocenie organu właściwego do stwierdzenia choroby zawodowej. Okoliczność, że organ administracji nie może we własnym zakresie, bez uzyskania orzeczenia lekarskiego, dokonać rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych, nie zwalnia organu od oceny tego orzeczenia stosownie do art. 80 k.p.a. Organ ma bowiem obowiązek kontrolować, czy wydane orzeczenia wyjaśniły istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych. Organ ma możliwość uzupełnienia materiału dowodowego, a w razie potrzeby może zwracać się do lekarzy jednostek orzeczniczych o wyjaśnienie wątpliwości, rozbieżności czy sprzeczności, które nie pozwalają mu na jednoznaczne rozstrzygnięcie i wydanie decyzji w sprawie. Nie są wystarczające do rozstrzygnięcia sprawy orzeczenia lekarskie, które nie odnoszą się w sposób szczegółowy do całości zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie. Orzeczenie lekarskie musi w sposób wszechstronny i przekonujący wyjaśniać wszystkie wątpliwości. Opinia jednostki uprawnionej do rozpoznawania chorób zawodowych powinna zawierać merytoryczne uzasadnienie stanowiska z odniesieniem się nie tylko do wyników badań tej jednostki, ale również do innych zebranych dowodów". Przenosząc powyższe na grunt badanej sprawy wskazać trzeba, iż przed wydaniem zaskarżonych w sprawie decyzji organy właściwe w sprawie pozyskały orzeczenia lekarskie, o których mowa powyżej. Skarżąca została bowiem przebadana w D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W. – Oddział w L., jak również konsultowana w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., gdzie od 30 maja 2016 r. do dnia 3 czerwca 2016 r. przebywała na oddziale. W trakcie niniejszej obserwacji – jak wskazano w karcie wypisu - poddano ją obserwacji klinicznej, przeanalizowano dokumentację medyczną, oraz dane dotyczące sposobu wykonywania pracy zawodowej w aspekcie obciążenia stawów nadgarstkowych i brakowych. Nadto przeprowadzono konsultacje specjalistyczne – neurologiczną i ortopedyczną oraz wykonano badania laboratoryjne oraz radiologiczne, którego to faktu nie kwestionuje skarżąca. W efekcie podjętych ustaleń orzeczeniem lekarskim nr [...] oraz nr [...] stwierdzono brak podstaw do przyjęcia bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii rozpoznawanej w przeszłości u skarżącej neuropatii nerwów pośrodkowych i w rezultacie – do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Orzecznicy zgodnie stwierdzili, że w przypadku zespołu cieśni nadgarstka, aby móc mówić o chorobie zawodowej należy wykazać, iż zakres pracy zawodowej zainteresowanej wiązał się koniecznością wykonywania licznych i długotrwałych ruchów monotypowych, polegających na maksymalnym i zginaniu i prostowaniu nadgarstka z uciśnięciem na nerw pośrodkowy. Zdaniem lekarzy orzeczników zakres czynności związanych z wykonywaniem zawodu fryzjerki obejmujących: mycie włosów, strzyżenie, modelowanie, zakładanie wałków, czesanie, które to wykonywała skarżąca, jakkolwiek wiązał się z obciążeniem obu kończyn górnych, jednak nie obciążał ruchami monotypowymi obu nadgarstków. Niniejsze czynności – jak wskazano w orzeczeniu lekarskim w Sosnowcu - mają charakter różnorodny, zmienny w czasie i dostosowany pod względem tempa do możliwości pracownika i nie mają cech monotypii, która sprzyjałaby utrzymywaniu się długotrwale podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka i stwarzałaby ryzyko powstania neuropatii z ucisku w zakresie nerwu pośrodkowego. Zatem brak było podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wskazanej w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych. W przywołanym wyżej orzeczeniu lekarskim wydanym w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wskazano również, iż przeciw etiologii zawodowej przemawia sam przebieg schorzenia, który wykazał początek dolegliwości po stronie lewej u skarżącej, podczas gdy jest ona osobą praworęczną i to ta ręka jest dominująca, a tym samym bardziej obciążoną. Wreszcie wskazano także, iż jednym z czynników pozazawodowych ryzyka zespołu cieśni nadgarstka jest również hormonalna terapia, którą skarżąca stosowała przez okres 6 lat. Mając na uwadze powyższe okoliczności, stwierdzić należało, że w sprawie brak jest podstaw do kwestionowania prawidłowości wydanego w stosunku do pracownika orzeczenia lekarskiego oraz zawartego w nim rozstrzygnięcia uznającego brak związku przyczynowego pomiędzy występującym schorzeniem a narażeniem na czynnik szkodliwy polegający na sposobie wykonywania pracy zawodowej. Stwierdzić przy tym należy, że wydane przez lekarzy orzeczenia w żaden sposób nie podważają występowania u skarżącej schorzenia w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, a wskazują na brak związku między warunkami panującymi w pracy, a powstaniem schorzenia. Związek zaś taki jest niezbędny dla stwierdzenia choroby zawodowej. Stąd załączone na etapie postępowania odwoławczego badanie EMG wskazujące na uszkodzenie włókien czuciowych nerwu pośrodkowego lewego o charakterze odcinkowej demielinizacji odpowiadającej zespołowi cieśni nadgarstka - słusznie zostało uznane przez organ odwoławczy za niepozostające bez wpływu na treść podjętej decyzji, skoro wydanie decyzji stwierdzającej chorobę zawodową nie jest zależne wyłącznie od stwierdzenia choroby, ale wymaga wykazania jej związku z wykonywaną pracą zawodową. Stąd sam niniejszy wynik badania EMG nie mógł zostać potraktowany w kategoriach dowodowych, służących wykazaniu, że zdiagnozowana choroba była efektem wykonywanej pracy. Odnosząc się z kolei do podniesionych w skardze zarzutów w zakresie pozazawodowych czynników mających wpływ na powstanie choroby (terapia hormonalna), należy wyjaśnić, iż rzeczą organów w niniejszej sprawie było stwierdzenie u skarżącej choroby zawodowej lub braku podstaw ku temu, a nie wykazanie, co konkretnie było przyczyną danego schorzenia. W toku niniejszego postępowania jednostka orzecznicza, czy organ, ustalają jedynie, czy schorzenie istnieje lub występowało oraz czy powstało w związku z warunkami pracy (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 16 marca 2011 r. VII SA/Wa 2203/10). Tym samym jakkolwiek – istotnie organ odwoławczy – nie odniósł się w sposób należyty do podnoszonej przez skarżącą w odwołaniu okoliczności stosowanej terapii hormonalnej, która uznana została przez lekarza orzecznika jako pozazawodowy czynnik powstania choroby, to jednak brak w tym zakresie stanowił naruszenie niemające wpływu na wynik sprawy. Brak bowiem szerszego zbadania wpływu stosowania terapii hormonalnej na wystąpienie choroby u skarżącej nie miał wpływu na treść wydanego rozstrzygnięcia skoro podstawę do wydania decyzji o wystąpieniu choroby zawodowej stanowi stwierdzenie wystąpienia związku między stwierdzonymi dolegliwościami a zakresem wykonywanej pracy, a nie ustalenie pozazawodowych czynników powstania choroby zawodowej. Mając powyższe na względzie Sąd podziela stanowisko organu, iż w realiach niniejszej sprawy brak jest podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Nadto zdaniem Sądu wbrew twierdzeniom skarżącej nie okazały się zasadne zarzuty naruszenia prawa procesowego, tj. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., mające na celu ustalenie prawdy materialnej, poprzez zebranie i rozpatrzenie w sposób wyczerpujący całego materiału dowodowego, który następnie powinien znaleźć swój wyraz w uzasadnieniu decyzji, sporządzonym stosownie do art. 107 § 3 k.p.a. Organy sanitarne wskazały bowiem, iż w ich ocenie przedstawione orzeczenia lekarskie nie budzą wątpliwości, są jednoznaczne i rzetelne. Wydane zostały na podstawie sporządzonej analizy narażenia zawodowego oraz dokumentacji medycznej. Zdaniem Sądu w realiach niniejszej sprawy postępowanie zostało przeprowadzone w sposób prawidłowy, a zaskarżonej decyzji nie można zarzucić wadliwości, uzasadniającej jej wyeliminowanie z obrotu prawnego. Organ w toku prowadzonego postępowania w sposób należyty wyjaśnił okoliczności stanu faktycznego oraz dokonał prawidłowego ustalenia mającej zastosowanie normy. Sporządzone natomiast uzasadnienie wyjaśnia podstawę prawną przyjętego rozstrzygnięcia w sposób wyczerpujący, tak aby strona mogła zrozumieć przesłanki i argumenty, którymi organ ten kierował się przy załatwianiu sprawy, nie naruszając tym samym wyrażonej w art. 11 k.p.a. zasady przekonywania. Konkludując, uznać należy, iż w rozpoznawanej sprawie nie doszło do naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, czy też innego naruszenia przepisów postępowania mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a tylko takie uchybienia uprawniają sąd administracyjny do wyeliminowania z obrotu prawnego wadliwego aktu administracyjnego. W tej sytuacji mając powyższe na względzie i kierując się dyspozycją z art. 151 u.p.p.s.a. Sąd oddalił skargę w całości.