IV SA/Wr 448/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący sędzia NSA Jolanta Sikorska, Sędziowie sędzia NSA Tadeusz Kuczyński (spr.), sędzia WSA Alojzy Wyszkowski, Protokolant Z-ca Kierownika Sekretariatu Agnieszka Figura, po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 20 stycznia 2016 r. sprawy ze skargi R.D. na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...], nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę w całości. Decyzją nr [...] z dnia 11 maja 2015r. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 z późn. zm. art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy (Dz. U. z 2014, poz. 1502) oraz § 8 ust. 1 i 4 w związku z § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) w zw. z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 8 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. poz. 662), jak również art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego [dalej: k.p.a.] (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm. ) i po rozpatrzeniu odwołania strony - R. D. od decyzji Nr [...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. z dnia 12 grudnia 2014 r. o braku podstaw stwierdzenia choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u R. D. - utrzymano zaskarżoną decyzję w mocy. W uzasadnieniu tego orzeczenia podano, że R. D., urodzony dnia [...] – pracował w narażeniu zawodowym na szkodliwe działanie substancji chemicznych kolejno: - od dnia 10 marca 1970 r. do dnia 17 marca 1997 r. jako robotnik magazynowy, pomoc galwanizera i galwanizer w "[...]" Sp. z o.o Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. (zgodnie ze świadectwem pracy z dnia 17 marca 1997 r.); Z pisma z dnia 6 grudnia 2011 r. wynika, że następcą prawnym ww. zakładu pracy jest [...] S.A. z siedzibą w W. (ul. W. 25, [...] W.) - obecnie "[...]" S.A.; - od dnia 18 marca 1997 r. do dnia 30 listopada 1997 r. jako galwanizer w [...] Sp. z o.o. we W. (zgodnie ze świadectwem pracy z dnia 30 listopada 1997 r.), z pisma zakładu pracy z dnia 23 maja 2005 r. wynika, że na stanowisku galwanizera pomiary nigdy nie wykazywały przekroczenia najwyższych dopuszczalnych stężeń substancji szkodliwych dla zdrowia; - od dnia 1 grudnia 1997 r. do dnia 31 grudnia 2001 r. jako galwanizer w [...] S.C. [...] w J. (zgodnie ze świadectwem pracy z dnia 31 grudnia 2001 r.; obecnie [...] Sp. jawna Ł. i K.); - obecnie przebywa na rencie. Dnia 9 maja 2005 r. R. D. zgłosił podejrzenie choroby zawodowej do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W., który dnia 12 maja 2005 r. wszczął postępowanie administracyjne w przedmiotowej sprawie (poz. 1 wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.) i dnia 20 czerwca 2005 r. przesłał dokumentację zgodnie z właściwością miejscową do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. Dnia 4 lipca 2005 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. skierował odwołującego się na badania do jednostki orzeczniczej I stopnia diagnostycznego w celu rozpoznania choroby zawodowej. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. dnia 14 lutego 2006 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - zatrucia kwasami: siarkowym, azotowym, chromowym, solnym, wodorotlenkiem sodu, związkami: chromu, niklu, cynku, kadmu, miedzi, rozpuszczalnikami organicznymi i cyjankami (poz. 1 wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.) u R. D. W uzasadnieniu orzeczenia podano, m.in. że: "...nie można potwierdzić, że zainteresowany był narażony na stężenia substancji chemicznych przekraczające połowy ustalonych wartości NDS." W trybie odwoławczym R. D. badany był w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., który dnia 2 czerwca 2006 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej uzasadniając to w następujący sposób: "Z wywiadu środowiskowego przeprowadzonego przez PPIS w O. oraz kart narażenia zawodowego sporządzonych przez pracodawców wynika, że na stanowisku galwanizera nie stwierdza się przekroczeń czynników szkodliwych dla zdrowia." Na podstawie powyższych orzeczeń lekarskich i po przeprowadzeniu oceny narażenia zawodowego Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. wydał dnia 30 listopada 2006 r. decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - zatrucia ostrego albo przewlekłego lub ich następstw wywołanych przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.) u R. D. Od powyższej decyzji R. D. złożył odwołanie. Po przeanalizowaniu dokumentacji, Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. decyzją nr [...] z dnia 28 marca 2007 r. uchylił w całości zaskarżoną decyzję Organu I instancji i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia, podając w uzasadnieniu: "Informacja z zakładu pracy "[...] " - Oddział w W. Dyrekcja Spółki dotycząca warunków pracy w zlikwidowanym Oddziale we W. jak i wyniki pomiarów z [...] S.C. [...] w J. zostały przytoczone w orzeczeniu lekarskim z dnia 14 lutego 2006 r. nr [...] D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W., jednakże pisma źródłowe ww. zakładów nie znajdują się w rozpatrywanej dokumentacji odwoławczej. W toku postępowania administracyjnego organ I instancji podejmuje wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, czego ww. organ nie dopełnił w kwestii oceny narażenia zawodowego. W dokumentacji nie ma karty oceny narażenia zawodowego z ostatniego zakładu pracy [...] S.C. [...] w J. Ponadto zgodnie z pismem zainteresowanego z dnia 12 maja 2005 r. do zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej dołączono oprócz świadectw pracy (które są w posiadanej dokumentacji), dokumentację medyczną (punkty 4-10), której brakuje w całości akt sprawy. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. nie zawiadomił stron o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie choroby zawodowej i nie zapewnił stronom - trzem zakładom pracy (...) czynnego udziału w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji powiadomił tylko R. D. o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. wydając decyzję z dnia 30 listopada 2006 r.nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - zatrucie ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1) u R. D. wysłał ją tylko zainteresowanemu, placówkom I i II stopnia diagnostycznego, które wydały orzeczenie lekarskie oraz Państwowej Inspekcji Pracy we W. Powyższa decyzja nie została doręczona wszystkim stronom postępowania, albowiem nie uwzględniono w niej ww. pracodawców, co jest niezgodne z § 8 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115). Ponadto w uzasadnieniu decyzji I instancji błędnie podano, iż zainteresowany pracował w "[...]" Sp. z o.o. Zakład Aparatury Elektronicznej w Ś., co podniósł zainteresowany w odwołaniu z dnia 12 grudnia 2006 r. O wpłynięciu odwołania nie poinformowano stron biorących udział w prowadzonym postępowaniu administracyjnym w sprawie choroby zawodowej." Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. po przeprowadzonym ponownie dochodzeniu epidemiologicznym wydał dnia 20 września 2007 r. decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - zatrucia ostrego albo przewlekłego lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.) u R. D. Od powyższej decyzji R. D. wniósł odwołanie nie zgadzając się z jej rozstrzygnięciem. Po przeanalizowaniu całości dokumentacji Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. decyzją nr [...] z dnia 11 kwietnia 2008 r. ponownie uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji. Organ odwoławczy wskazał: "Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. wydał dnia 20 września 2007 r. decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej (...) z naruszeniem prawa. Decyzja została wydana w oparciu o orzeczenia lekarskie (...) przed uzupełnieniem przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. oceny narażenia zawodowego. Jednostki uprawnione do orzekania w sprawie chorób zawodowych nie zostały poinformowane także o wniesionych nowych dowodach w sprawie choroby zawodowej zainteresowanego (dokumentacja medyczna załączona przez R. D. wraz z odwołaniem z dnia 7 marca 2007 r.) (...) Organ I instancji (...) nie zwrócił się z zapytaniem (...), czy były prowadzone pomiary środowiskowe w zakładach pracy, w których pracodawcy w kartach oceny narażenia podali, że nie dysponują odpowiednimi pomiarami. W przypadku braku takich pomiarów, organ winien przedstawić wyniki pomiarów z analogicznego stanowiska pracy w innym zakładzie lub wykorzystać dokumentację archiwalną. Ponadto Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. (...) nie przedstawił wyników pomiarów czynników szkodliwych w miejscu pracy (...) nie uwzględnił uwagi zawartej w decyzji Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia 28 marca 2007, nr [...] uchylającej [po raz pierwszy] decyzję Organu I instancji podając po raz kolejny błędnie przebieg zatrudnienia R. D. (...)."[...]" Sp. z o.o. Zakład Aparatury Elektronicznej nie mieścił się w Ś. tylko we W. (...)." Mając powyższe na uwadze, Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Oławie uzupełnił dochodzenie epidemiologiczne o wytyczne zawarte w ww. decyzji Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we Wrocławiu. Następnie przesłał poczynione ustalenia wraz z dokumentacją medyczną dostarczoną przez odwołującego się do jednostek diagnostyczo- orzeczniczych celem ustosunkowania się do całości materiału dowodowego. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. dnia 4 listopada 2009 r. wyjaśnił, że: "(...) nie rozpoznano u pacjenta przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przedziurawienia przegrody nosa, nadwrażliwości na chrom czy nikiel, które mogłyby być w przypadku R. D. związane z warunkami pracy. Natomiast powyższe substancje nie powodują uszkodzenia układu nerwowego i wątroby w narażeniu przewlekłym, bez przebytego incydentu ostrego zatrucia. Pacjent w wywiadzie zaprzeczył, by doszło kiedykolwiek do wypadku w pracy pod postacią ostrego zatrucia substancjami chemicznymi. (...) pacjent był narażony na rozpuszczalniki (...) wskaźnik narażenia był niski (...) nie można stwierdzić z wysokim prawdopodobieństwem, że to czynnik zawodowy był przyczyną uszkodzenia układu nerwowego i wątroby u R. D." Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. podtrzymał swoje stanowisko o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej u odwołującego się. W uzasadnieniu z dnia 20 lipca 2009 r. jednostka diagnostyczno-orzecznicza podała: "(...) przeprowadziliśmy szereg badań i konsultacji specjalistycznych, które nie ujawniły żadnych następstw zdrowotnych przewlekłej ekspozycji zawodowej (...) stan zdrowia pacjenta (...) nie pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z warunkami jego pracy zawodowej (...)". Mając na uwadze, iż postępowanie zostało wszczęte w myśl przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach, które w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 czerwca 2008 r. utraciło moc z dniem 3 lipca 2009 r. Organ I instancji przyjął, iż w przedmiotowej sprawie pojęcie prawne choroby zawodowej wymienionej w poz. 1 przejął nowy akt prawny - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Zarówno ówcześnie, jak i obecnie ustawodawca nie ograniczył jakie substancje mogą być rozpatrywane w kontekście tej choroby, gdyż w ówczesnym akcie punkt 57 poz. 1 wskazywał na "inne substancje chemiczne", a obecnie w ogóle nie podano o jakich substancjach jest mowa. Zatem każda substancja może być uwzględniana przy ocenie stwierdzenia choroby zawodowej i z tych powodów wydane uprzednio orzeczenia lekarskie zachowują aktualność. W związku z powyższym Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. dnia 10 lutego 2010r. wydał decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - zatrucia ostrego albo przewlekłego lub ich następstw wywołanych przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u R. D. Decyzję I instancji otrzymały strony postępowania. Od powyższej decyzji R. D. wniósł odwołanie nie zgadzając się z jej rozstrzygnięciem. W toku postępowania odwoławczego D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. dnia 1 czerwca 2010 r. skierował pismo do jednostek orzeczniczych, ponieważ wyszły na jaw nowe okoliczności w przedmiotowej sprawie: R. D. od dnia 10 marca 1970 r. do dnia 17 marca 1997 r. pracował jako robotnik magazynowy, pomocnik galwanizera i galwanizer w "[...]" Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. ul. T. [...] (następca prawny [...] S.A., ul. W. [...], [...] W. - zgodnie z pismem z dnia 6 grudnia 2011 r.). W związku z brakiem dokumentacji dotyczącej narażenia zawodowego R. D. z ww. okresu, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. przeprowadził jako organ II instancji uzupełniające dochodzenie epidemiologiczne i ustalił, na podstawie archiwalnych wyników analiz toksykologicznych powietrza w galwanizerni zakładu "[...]" we W., że występowały przekroczenia NDS niektórych substancji chemicznych, m.in.: - wyniki analizy z dnia 10 września 1977 r., krotność przekroczenia NDS cyjanowodoru od 2.9 do 3,4 (w zależności od badanego stanowiska) - wyniki analizy z dnia 21 października 1977 r., krotność przekroczenia NDS trójchloroetylenu: 4,9 - wyniki analizy z dnia 13 kwietnia 1978 r., krotność przekroczenia NDS cyjanowodoru: 2,69 - wyniki analizy z dnia 21 lutego 1980 r., krotność przekroczenia NDS trójchloroetylenu: 1,3 - wyniki analizy z dnia 6 lutego 1992 r., krotność przekroczenia NDS cyjanowodoru: 0,33 - wyniki analizy z dnia 6 lutego 1992 r., krotność przekroczenia NDS tlenków azotu: 0,58 - wyniki analizy z dnia 6 lutego 1992 r., krotność przekroczenia NDS benzyny ekstrakcyjnej: 0.007 - wyniki analizy z dnia 10 lutego 1992 r., krotność przekroczenia NDS cyjanowodoru: 0,27 - wyniki analizy z dnia 10 lutego 1992 r., krotność przekroczenia NDS tlenków azotu: 0,44 - wyniki analizy z dnia 10 lutego 1992 r., krotność przekroczenia NDS benzyny ekstrakcyjnej:0,003. Mając na uwadze, że dotychczas jednostki diagnostyczno-orzecznicze brak rozpoznania choroby zawodowej R. D. uzasadniały brakiem narażenia zawodowego, Organ II instancji zwrócił się z prośbą o wypowiedzenie się, czy w obecnym stanie rzeczy, w którym potwierdzono przekroczenia normatywów higienicznych w środowisku pracy, można uznać z przeważającym prawdopodobieństwem zawodową etiologię schorzeń R. D. oraz o ewentualną weryfikację orzeczeń lekarskich. W odpowiedzi znak DWOMP-I/1070/2010 z dnia 28 lipca 2010 r. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. wskazał, iż: 1. "w piśmie DPWIS z 1 czerwca 2010 r. przedstawiono nowe informacje o narażeniu na czynniki toksyczne występujące w środowisku pracy R. D. Do tej pory na żadnym z etapów postępowania nie były one uwzględniane. 2. z informacji tych wynika, że zachowały się pomiary czynników toksycznych z okresu pracy R. D. w galwanizerni w "[...]" we W. Z pomiarów tych wynika, że przekroczenia normatywów higienicznych występowały dla cyjanowodoru i trójchloroetylenu na terenie galwanizerni. Przekroczenia utrzymywały się przez co najmniej kilka lat (wyniki ww. czynników w zakresie NDS dopiero od 1992 r.). 3. w przypadku cyjanowodoru, który nie kumuluje się w organizmie objawy przewlekłego narażenia na duże dawki substancji są efektem kumulacji mikrouszkodzeń i powodują występowanie utrwalonych uszkodzeń centralnego układu nerwowego od objawów subiektywnych do zmian organicznych dających objawy patologiczne w badaniu neurologicznym. 4. w przypadku trójchloroetylenu objawy przewlekłego narażenia na znaczne dawki również obejmują objawy uszkodzenia centralnego i obwodowego układu nerwowego. 5. w przypadku R. D. na podstawie przeprowadzonych badań w 2005 r. w DWOMP we W. rozpoznano zespół psychoorganiczny i polineuropatię czuciową. Rozpoznania kliniczne zostały również potwierdzone w badaniu w IMP w S. Wobec powyższych ustaleń, w chwili obecnej, po uzupełnieniu materiału dowodowego o nowe wyniki pomiarów czynników toksycznych, przy rozpoznanym uszkodzeniu ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, z obrazem odpowiadającym klinicznie objawom przewlekłego zatrucia cyjanowodorem i trójchloroetylenem uważamy, że obecnie istnieją wystarczające przesłanki, by z przeważającym prawdopodobieństwem rozpoznać u R. D. chorobę zawodową - przewlekłe zatrucie substancjami toksycznymi - cyjanowodór i trójchloroetylen (pozycja 1 wykazu chorób zawodowych)." Zgodnie z powyższym D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. dnia 6 sierpnia 2010 r. i dnia 12 stycznia 2011 r. kierował pisma do jednostki orzeczniczej I stopnia celem wydania stosownego orzeczenia lekarskiego. W odpowiedzi z dnia 24 marca 2011 r. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o rozpoznaniu choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekle lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u R. D. W uzasadnieniu podano, iż ,,59-letni pacjent został skierowany w 2005 r. do D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. z powodu zgłoszonego przez zainteresowanego podejrzenia choroby zawodowej pod postacią przewlekłego zatrucia kwasami, ługami, związkami chromu, niklu, miedzi, cyjankami, kadmem. Na podstawie przeprowadzonych ówcześnie badań rozpoznaliśmy u pacjenta objawy przewlekłego uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego z obrazem klinicznie odpowiadającym objawom przewlekłego zatrucia cyjanowodorem i trójchloroetylenem – zespół otępienny i polineurotopatia czuciowa (przy braku obciążenia cukrzycą), ale wobec braku udokumentowanego narażenia na te substancje chemiczne w stężeniach przekraczających normatywy higieniczne nie ustalono z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowego pomiędzy stanem klinicznym, a warunkami pracy. W czerwcu 2010 r. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. uzupełnił informacje o narażeniu zawodowym pacjenta. Na podstawie wyników pomiarów środowiska pracy w galwanizerni zakładu "[...]" we W. stwierdzono przekroczenia krotności NDS dla cyjanowodoru od 2,9 do 3,4 i trójchloroetylenu od 1,3 do 4,9 wiatach 1977-1992, kiedy pacjent był w tym zakładzie zatrudniony (1970-1997). Wobec powyższego ustalono: 1. obraz kliniczny zmian chorobowych rozpoznanych u pacjenta odpowiada obrazowi przewlekłego zatrucia cyjanowodorem i trójchloroetylenem, a uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego jest wynikiem kumulacji mikrouszkodzeń przy przewlekłym narażeniu na znaczne dawki czynników toksycznych; 2. ustalono, że podczas pracy zawodowej pacjent był narażony na stężenia cyjanowodoru i trójchloroetylenu przekraczające normatywy higieniczne. Wobec powyższych ustaleń przyjęto z wysokim prawdopodobieństwem, że przyczyną obecnego stanu klinicznego pacjenta jest narażenie na czynniki szkodliwe występujące w przeszłości w jego środowisku pracy." W odpowiedzi z dnia 16 lipca 2012 r. znak NKL/1420/2012 Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wydał opinię uzupełniającą do orzeczenia lekarskiego nr [...], podając iż "z przesłanych dodatkowych danych o narażeniu wynika, że w okresie zatrudnienia R. D. (1970-1997) w przedsiębiorstwie "[...]" Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. w latach 1977- 80 występowały na niektórych stanowiskach przekroczenia NDS dla cyjanowodoru (krotność 2.69-3,4) oraz trójchloroetylenu (1,3-4,9). W następnych latach, co najmniej od 1992 roku oraz w okresie zatrudnienia 1997-2001 ([...]Sp. z o.o. [...]) nie potwierdzono narażenia R. D. na czynniki szkodliwe w stężeniach ponadnormatywnych). W przypadku jednostki chorobowej takiej, jaką są zatrucia ostre czy przewlekłe nie można pomijać normatywów higienicznych i zakładać, iż wystarczy tylko stwierdzenie styczności z czynnikiem szkodliwym, bowiem samo pojęcie zatrucia łączy się ściśle z dawką lub stężeniem określonej substancji szkodliwej uznanym za toksyczne, obraz kliniczny i przebieg choroby w tym wypadku jest przewidywalny i zależy od wielkości narażenia. Zgodnie z dochodzeniem epidemiologicznym należy przyjąć, że narażenie badanego na- istotne stężenia czynników szkodliwych - trójchloroetylenu i cyjanowodoru - miało miejsce najpóźniej do 1992 roku, ponieważ pomiary z kolejnych lat już takiego narażenia nie potwierdzają. Istotny jest również fakt, iż zgodnie z kryteriami zamieszczonymi w aktualnie obowiązującym wykazie chorób zawodowych w przypadku zatrucia przewlekłego lub jego następstw wywołanego przez substancje chemiczne nie określa się dokładnie czasu, w którym wystąpienie objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej. Czas ten jest zależny od rodzaju substancji, jej dystrybucji w organizmie, biotransformacji i wydalania z organizmu. Zarówno trójchloroetylen jak i cyjanowodór nie ulegają kumulacji, a produkty ich metabolizmu szybko ulegają wydaleniu z organizmu, zatem potencjalne obawy zatrucia pojawiają się w bezpośrednim związku czasowym z narażeniem, dotyczy to również ewentualnych mikrouszkodzeń, które mogą się kumulować przy narażeniu przewlekłym na toksyczne stężenia substancji szkodliwych, ale tylko w czasie tego narażenia. Objawy chorobowe ujawniające się dopiero po ustaniu narażenia na powyższe czynniki toksyczne nie mogą być z taką ekspozycją łączone. W tym miejscu należy zaznaczyć, że przy wydawaniu negatywnego orzeczenia posiadane przez nas w tym czasie dane o narażeniu zawodowym były jednym z powodów - ale nie jedynym - stwierdzenia braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Drugim istotnym powodem był brak wykazania w przeprowadzonych podczas obserwacji klinicznej badaniach dodatkowych i konsultacjach specjalistycznych potencjalnych skutków zdrowotnych narażenia zawodowego uwzględniającego m.in. rozpuszczalniki i cyjanki, co przedstawiono w uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego ("w badaniu neurologicznym nie stwierdzono zmian w obrębie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, które mogłyby być następstwem zawodowego narażenia na związki chemiczne", "w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono niedokrwistości, zaburzeń w układzie krzepnięcia ani biochemicznych cech uszkodzenia narządów miąższowych, które byłyby wynikiem narażenia zawodowego"). Analiza dokumentacji medycznej z okresu pracy zawodowej również nie wskazuje, aby w okresie narażenia zawodowego na stężenia czynników szkodliwych powyżej NDS występowały u badanego objawy sugerujące zatrucie. W badaniach profilaktycznych z roku 1998 i 1999 nie stwierdzono przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w zawodzie galwanizera. Reasumując - poczynione ustalenia i ponowna szczegółowa analiza dostępnej dokumentacji - mimo dodatkowych danych o narażeniu zawodowym - nie uzasadnia zmiany orzeczenia lekarskiego nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u R. D. - bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem - choroby zawodowej pod postacią zatrucia ostrego lub przewlekłego lub ich następstw wywołanych przez substancje chemiczne." Po analizie dokumentacji w przedmiotowej sprawie, mając na uwadze również badania profilaktyczne (uwzględniane przy rozpatrywaniu choroby zawodowej), D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. wezwał R. D. do złożenia wyjaśnień na okoliczność ustalenia: - sytuacji zawodowej - zatrudnienia po roku 2001, ponieważ w dokumentacji pojawia się wzmianka następującej treści: "następnie przez 3 lata przebywał na rencie, aktualnie jest bezrobotny" (vide: uzasadnienie orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 2 czerwca 2006 r. wydane przez Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S.), - źródła podanych przez zainteresowanego wartości norm do badań lekarskich z dnia 5 lutego 1998 r. we "wniosku sprzeciwu" z dnia 20.11.2009 r.: "badanie biochemiczne GGTP - 76 (g/l norma wynosi 11-50(g/l, poziom cynku w surowicy - 1039 (g/l, norma wynosi 70-160 (g/l, poziom niklu w moczu - 37,30 (g/l, norma wynosi 2,0-2,8(g/l, gdyż D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. w piśmie z dnia DWOMP-I/1861/2008 z dnia 16.09.2008 r. jako źródło norm wskazał "Normy fizjologiczno-higieniczne w medycynie przemysłowej", PZWL 1982: "Cynk w surowicy met SAA - 1039 (g/l (norma dla narażonych zawodowo do 1200 (g/l) Nikiel w moczu met AAA - 37,300 (g/l (wartość graniczna dla narażonych zawodowo do 100(g/l ). Chrom w moczu met. AAA - 6,24 (g/l (wartość graniczna dla narażonych zawodowo do 100(g/l). Powyższe badania toksykologiczne wykonywane były dla monitorowania narażenia w odniesieniu do całej grupy pracowników i miały na celu wdrażanie metod profilaktycznych zmniejszania narażenia poprzez czasowe odsunięcie od pracy. Nie opracowano wystandaryzowanych metod, które wykazywałyby wysoką korelację pomiędzy stwierdzanymi stężeniami w płynach ustrojowych, a narażeniem na substancje toksyczne łub objawami zatrucia. W przypadku pana R. D. wyniki badań nie przekraczały zalecanych wartości i został on dopuszczony do dotychczasowej pracy." W odpowiedzi z dnia 21 stycznia 2013 r. R. D. oświadczył, iż po roku 2001 nigdzie nie pracował, a od lutego 2012 r. przebywa na emeryturze. Odnośnie źródła podanych wartości norm do badań lekarskich z dnia 05.02.1998 r. podnoszonych we "wniosku sprzeciwu" z dnia 20 listopada 2009 r. R. D. wskazał, iż normy zostały uzyskane dnia 24 lutego 2006 r. bezpośrednio w laboratorium analitycznym D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. - W świetle rozbieżności diagnostyczno-orzeczniczych dotyczących obrazu klinicznego zmian chorobowych obserwowanych u R. D., D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. dnia 21 stycznia 2013 r. skierował pisma do jednostek orzeczniczych o wydanie opinii uzupełniających w przedmiotowej sprawie i sprostowanie omyłek pisarskich w wydanych orzeczeniach lekarskich, ponieważ błędnie podawano, iż R. D. pracował w [...] Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej w Ś. ul. W. [...]. Z zebranej dokumentacji wynika, że R. D. pracował w [...] Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. ul. T. [...], a obecnie następcą prawnym jest [...] S.A., ul. W. [...], [...] W. (zgodnie z pismem z dnia 6 grudnia 2011 r.), a okres narażenia zawodowego obejmował lata 1970- 2001. W orzeczeniu lekarskim D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. nr [...] z dnia 24 marca 2011 r. o rozpoznaniu choroby zawodowej (poz. 1) w linii "miejsce zatrudnienia..." podano tylko jeden zakład pracy [...]" Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej w Ś. ul. W [...] i w linii "okres narażenia zawodowego" wpisano: 1970-1997, natomiast winny być wymienione trzy zakłady pracy, tj. INCO-VERITAS Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. ul. T. [...] (następca prawny [...] S.A., ul. W. [...], [...] W.); [...] Sp. z o.o. we W. ul. T. [...], [...] W.; [...] S.C. [...] w J. (obecnie: [...] Sp. Jawna [...] ul. [...], [...] M.) i okres narażenia zawodowego: 1970-2001. W orzeczeniu lekarskim Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. nr [...] zweryfikowanym dnia 09.09.2009 r. zgodnie z rozp. RM z dnia 30 czerwca 2009 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej (poz. 1) w linii "miejsca zatrudnienia ..." podano m.in. zakład pracy [...] Sp. z o.o. w Ś., a powinno być [...] Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. ul. T. [...] (następca prawny [...] S.A., ul. W. [...], [...] W.). Celowe zatem było sprostowanie ww. omyłek w orzeczeniach lekarskich przez jednostki orzecznicze, które je wydały i uzupełnienie ich o opinie posiadające szczegółowe opisy rozpoznań klinicznych w odniesieniu do narażenia zawodowego R. D. Również w ww. piśmie zwrócono uwagę na odniesienie się do zaświadczenia lekarskiego z 1998 r" w którym nie podano norm. W odpowiedzi Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. przesłał uzupełnione orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia 26 lutego 2013 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekłe lub jego następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u R. D. oraz opinię uzupełniającą do ww. orzeczenia lekarskiego, w której podano, iż "nie znajdujemy podstaw do zmiany naszego stanowiska przedstawionego w uzasadnieniu orzeczenia i w opinii uzupełniającej z 16 lipca 2012. W szczególności zwracamy uwagę na następujące ustalenia: przy wydawaniu negatywnego orzeczenia posiadane przez nas w tym czasie dane o narażeniu zawodowym były jednym z powodów - ale nie jedynym - stwierdzenia braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Drugim istotnym powodem był brak wykazania w przeprowadzonych podczas obserwacji klinicznej badaniach dodatkowych i konsultacjach specjalistycznych potencjalnych skutków zdrowotnych narażenia zawodowego uwzględniającego m.in. rozpuszczalniki i cyjanki, co przedstawiono w uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego (w badaniu neurologicznym nie stwierdzono zmian w obrębie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, które mogłyby być następstwem zawodowego narażenia na związku chemiczne, w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono niedokrwistości, zaburzeń w układzie krzepnięcia ani biochemicznych cech uszkodzenia narządów miąższowych, które były wynikiem narażenia zawodowego). Analiza dokumentacji medycznej z okresu pracy zawodowej również nie wskazuje, aby w okresie narażenia zawodowego na stężenia czynników szkodliwych powyżej NDS występowały u badanego objawy sugerujące zatrucie. W badaniach profilaktycznych z roku 1998 i 1999 nie stwierdzono przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w zawodzie galwanizera. Z konsultacji neurologicznej przeprowadzonej podczas hospitalizacji w Instytucie jednoznacznie wynika, że u badanego nie stwierdzono objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerkowego o obrazie encefalopatii toksycznej, a jedynie organiczne zaburzenia lękowe - na podstawie badania psychiatrycznego i psychologicznego. Nie łączono także z narażeniem zawodowym stwierdzanych w EMG niewielkich zaburzeń o charakterze polineuropatii czuciowej (dyskretne zwolnienie przewodnictwa czuciowego w prawym nerwie pośrodkowym oraz niewielkie zwolnienie przewodnictwa czuciowego w obu nerwach łydkowych), są one najpewniej następstwem zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa (zespoły korzeniowe). Na taką właśnie interpretację wskazuje również opis badania EMG z 9 listopada 2005 r. Pracowni EMG DWOMP we W. " ... znacznie wydłużone latencje fali F we wszystkich badanych nerwach ... (latencja fali F jest wykładnikiem przewodzenia impulsów w korzeniowym odcinku nerwu.) ... i ostateczny wniosek "Zmiany korzeniowe szyjne i obustronne lędźwiowe- krzyżowe z zaznaczonymi cechami polineuropatii, głównie czuciowej". Z wniosku tego jednoznacznie wynika łączenie zaburzeń przewodnictwa nerwowego ze zmianami korzeniowymi w obrębie kręgosłupa. Niezrozumiałe jest dla nas pominięcie tej oceny EMG w orzeczeniu DWOMP i uznanie związku polineuropatii czuciowej z zakończonym 13 lat wcześniej narażeniem na związki toksyczne, a nie ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Różnice w wynikach badania EMG (DWOMP W. - brak odpowiedzi czuciowej w prawym nerwie łydkowym, zwolniona szybkość przewodzenia czuciowego w lewym nerwie łydkowym, niższa amplituda odpowiedzi czuciowej w nerwie pośrodkowym lewym: IMPiZŚ - niewielkie zwolnienie przewodnictwa czuciowego w obu nerwach łydkowych, dyskretne zwolnienie przewodnictwa czuciowego w prawym nerwie pośrodkowym) również bardziej przemawiają za neuropatią z ucisku w obrębie kręgosłupa o zmiennym nasileniu (zespoły korzeniowe) niż za etiologią toksyczną. Zwracamy także uwagę na fakt występowania u pacjenta nadciśnienia tętniczego i wyraźnych zaburzeń gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia) wskazujących na procesy miażdżycowe. Czynniki naczyniowe, zmiany w kręgach szyjnych powodujące niedokrwienie mózgu, zmiany miażdżycowe w naczyniach są jedną z częstszych przyczyn zespołów psychoorganicznych. Reasumując - podtrzymujemy orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw rozpoznania u R. D. - bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem - choroby zawodowej pod postacią zatrucia ostrego lub przewlekłego lub ich następstw wywołanych przez substancje chemiczne (załączamy orzeczenie z poprawionymi danymi o miejscu pracy i uwzględnieniem nowych danych o narażeniu zawodowym). W przypadku dalszych wątpliwości proponujemy zwrócenie się o dodatkową konsultację do Instytutu Medycyny Pracy w Ł." W odpowiedzi z dnia 1 marca 2013 r. znak DWOMP.I.441.65.2013 D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. po analizie akt postępowania, przekazał następujące informacje: 1. "za okres narażenia zawodowego uznano okres pracy w warunkach przekroczenia normatywów higienicznych dla czynników toksycznych 1970-1997 i jednego pracodawcę z tego okresu, u którego wykazano przekroczenia. W przypadku zatruć istotne jest narażenie ilościowe, a wiec nie kontakt z substancją toksyczną a narażenie na istotne stężenia czynników toksycznych; 2. nasze stanowiska co do wyników badań opisanych na odwrocie zaświadczenia lekarskiego [...] już przedstawiono w przedmiotowej sprawie; 3. orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej nr [...] wydano na wniosek Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego i D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego jako zakończenie postępowania orzeczniczego w jednostce orzeczniczej I stopnia, po uzupełnieniu danych w zakresie narażenia zawodowego. Jednostka orzecznicza I stopnia nie komentuje orzeczeń lekarskich jednostki orzeczniczej II stopnia, gdyż nie jest do tego uprawniona i nie dysponuje tym samym zakresem informacji w przedmiotowej sprawie." W świetle powyższych faktów, dnia 16 lipca 2013 r. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. wydał decyzję nr [...], w której uchylił zaskarżoną decyzję nr [...] z dnia 10 lutego 2010 r. Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia Organowi I instancji, ponieważ przedmiotowe postępowanie prowadzone przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. było dotknięte wadami postępowania administracyjnego wynikającymi z przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego - pominięto stronę postępowania. W toku prowadzonego postępowania odwoławczego, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. ustalił, iż od 2007 r. za stronę postępowania Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. uznał podmiot: [...] S.A. Oddział w W. Dyrekcja Spółki, który brał udział w prowadzonym postępowaniu administracyjnym, jednakże nie otrzymał do chwili obecnej żadnego rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie. Wspomniano, iż Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. dnia 25 maja 2010r. wydał decyzję nr [...] o umorzeniu postępowania administracyjnego w stosunku do zakładu: [...] S.A. ul. W. [...], [...] W. w sprawie choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekłe lub jego następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u R. D. Wobec tego - odnośnie prawidłowego ustalenia stron postępowania przez Organ I instancji, w toku prowadzonego postępowania odwoławczego, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. jednoznacznie ustalił, iż [...] S.A. ul. W. [...], [...] W. jest następcą prawnym [...] Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W., gdzie pracował R. D. od dnia 10 marca 1970 r. do dnia 17 marca 1997 r. jako robotnik magazynowy, pomoc galwanizera i galwanizer (pismo [...] S.A. Zarząd Spółki w W. z dnia 6 grudnia 2011 r.). W świetle powyższych faktów, postanowieniem nr [...] z dnia 10 kwietnia 2013 r. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stwierdzenia nieważności decyzji nr [...] z dnia 25 maja 2010 r. Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. o umorzeniu postępowania administracyjnego w stosunku do zakładu: [...] S.A. ul. W. [...], [...] W. (obecnie: "[...]" S.A.) w sprawie choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u R. D. i następnie dnia 4 czerwca 2013 r. wydał decyzję nr [...], w której stwierdził z urzędu nieważność ww. decyzji nr [...] z dnia 25 maja 2010 r. Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. o umorzeniu postępowania administracyjnego w stosunku do zakładu: [...] S.A. z uwagi, iż została ona wydana z rażącym naruszeniem prawa. Decyzja ta stała się ostateczna dnia 25 czerwca 2013 r. Po analizie całości akt przedmiotowej sprawy, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. ustalił również, iż w piśmie z dnia 12 listopada 2008 r. [...] S.A. Oddział w W. Dyrekcja Spółki wskazał, iż "Zakład [...] Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W., w którym pracę wykonywał R. D. był odrębnym pracodawcą od [...] Oddział w W. Dyrekcja Spółki." Nadto w toku postępowania odwoławczego, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. jednoznacznie potwierdził, iż [...] S.A. ul. W. [...], [...] W. (wobec którego błędnie umorzono postępowanie administracyjne decyzją nr [...] z dnia 25 maja 2010 r.) jest następcą prawnym [...] Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. (vide: pismo [...] S.A. Zarząd Spółki w W. z dnia 6 grudnia 2011 r.). W tym stanie rzeczy, właściwie ustalona przez Organ II instancji strona postępowania – [...] S.A. ul. W. [...], [...] W. - nie brała udziału w prowadzonym postępowaniu administracyjnym w sprawie choroby zawodowej u R. D.. Z tych też przyczyn, zdaniem D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. charakter uchybień Organu I instancji nie pozwalał by kwestionowana decyzja nr [...] z dnia 10 lutego 2010 r. pozostała w obrocie prawnym. W związku z powyższym Organ odwoławczy decyzją nr [...] z dnia 16 lipca 2013 r. uchylił decyzję nr [...] z dnia 10 lutego 2010 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia Organowi I instancji. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. w uzasadnieniu ww. decyzji wskazał, iż przy ponownym rozpatrywaniu przedmiotowej sprawy Organ I instancji winien wyeliminować wskazane powyżej uchybienia, dokonać ponownej analizy całości materiału dowodowego (w tym także zebranego w trakcie postępowania odwoławczego) oraz zwrócić szczególną uwagę na ostatnie dokumenty wydane przez jednostki orzecznicze, tj. odpowiedź jednostki orzeczniczej I stopnia z dnia 1 marca 2013 r. znak DWOMP.I.441.65.2013 i opinię uzupełniającą z dnia 22 lutego 2013 r. znak NKL/246/2013 do orzeczenia lekarskiego nr [...] Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. powinien dążyć do zweryfikowania orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 24 marca 2011 r. o rozpoznaniu choroby zawodowej wydanego przez D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W., które powinno zawierać poprawne dane o miejscu pracy i okresie narażenia zawodowego, albowiem wielokrotnie strona postępowania R. D. wskazywał, iż nigdy nie pracował w [...]" Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej w Ś. ul. W. [...], lecz w [...]" Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. ul. T. [...] (następca prawny [...] S.A., ul. W. [...], [...] W.; obecnie "[...]" S.A.). W przedmiotowej sprawie w orzeczeniu lekarskim należy wymienić wszystkich pracodawców, zatrudniających pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej, a więc także: [...] Sp. z o.o. we W. ul. T. [...], [...] W.; [...] S.C. [...] w J.(obecnie: [...] Sp. [...], ul. K. [...], [...] M.) i uwzględnić okres narażenia zawodowego: 1970-2001. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. po zapoznaniu się z opinią uzupełniającą z dnia 22 lutego 2013 r. znak NKL/246/2013 do orzeczenia lekarskiego nr [...] jednostki orzeczniczej II stopnia, zwrócił uwagę na opis badania EMG z dnia 9 listopada 2005 r. Pracowni EMG DWOMP we W. i jego interpretację. Zgodnie z linią orzeczniczą sądów administracyjnych kwestie medyczne winny zostać wyjaśnione przez upoważnioną do orzekania w sprawach chorób zawodowych placówkę służby zdrowia, tj. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W., gdyż organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej nie mogą samodzielnie wypowiadać się w tych kwestiach. Celowe zatem będzie uzupełnienie orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 24 marca 2011 r. D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. o poprawne dane dotyczące miejsc pracy, okresu narażenia zawodowego oraz stanowisko dotyczące opisu badania EMG z dnia 9 listopada 2005 r., tak aby wywody jednostki orzeczniczej poddawały się kontroli Organu i Sądu. Po uprawomocnieniu się ww. decyzji D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. dnia 28 sierpnia 2013 r. przekazał całość akt przedmiotowej sprawy do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. Zgodnie z zaleceniami zawartymi w decyzji uchylającej, Organ I instancji zawiadomił wszystkie strony postępowania o przystąpieniu do ponownego rozpoznania sprawy. Dnia 29 października 2013 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Oławie skierował pismo do D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. celem wymienienia w orzeczeniu lekarskim poprawnie wszystkich pracodawców, zatrudniających R. D. w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne oraz odniesienie się do badania z dnia 9 listopada 2005 r., które przywołuje Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w opinii uzupełniającej z dnia 22 lutego 2013 r. W odpowiedzi z dnia 25 marca 2014 r. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. poinformował co następuje: "badanie pacjenta w Instytucie Medycyny Pracy w S. odbyło się w trybie odwoławczym, a orzeczenie wydane przez IMP jest ostateczne. DWOMP jako jednostka pierwszego stopnia w procesie orzeczniczym nie wypowiada się co do orzeczeń IMP i opinii uzupełniających jednostki orzeczniczej drugiego stopnia. Zapoznaliśmy się z treścią powyższych i przyjęliśmy ją do wiadomości," i dołączono orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia 27 marca 2014 r. o rozpoznaniu choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u R. D. Po analizie ww. orzeczenia lekarskiego Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. ustalił, iż nadal błędnie podano zatrudnienie R. D. w [...] Sp. z o.o. Zakład Aparatury Elektronicznej w Ś. i dnia 1 kwietnia 2014 r. ponownie skierował pismo do jednostki orzeczniczej I stopnia o dokonanie korekty. W odpowiedzi z dnia 21 kwietnia 2014 r. w orzeczeniu lekarskim nr [...] o rozpoznaniu choroby zawodowej (poz. 1) u R. D. zmieniono dane zakładu pracy na poprawne: [...] Sp. z o.o. Zakład Produkcji Aparatury Elektronicznej we W. Następnie mając na względzie rozbieżne orzeczenia lekarskie w przedmiotowej sprawie (DWOMP we W. wydał orzeczenie, w którym rozpoznał chorobę zawodową, zaś IMPiZŚ w S. wydał orzeczenie lekarskie, w którym nie rozpoznał choroby zawodowej) u R. D., Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. dnia 14 maja 2014 r. skierował sprawę do Konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny pracy, która została odesłana z powodu śmierci Konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny pracy tj. dr Ewy Wągrowskiej-Koski. Dnia 20 sierpnia 2014 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. skierował ponownie sprawę do Konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny pracy lek. Pawła Wdówika, który dnia 16 października 2014 r. wydał wiążącą opinię w przedmiotowej sprawie: "po analizie orzeczeń wydanych przez D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. a także opinii uzupełniającej do orzeczenia lekarskiego nr [...] sporządzonej przez lek. med. Annę Hom specjalistę chorób wewnętrznych, medycyny pracy i toksykologii klinicznej z wyżej wymienionego Instytutu stwierdzam, że diagnostyka różnicowa zawarta w opinii uzupełniającej w sposób wyczerpujący uzasadnia brak podstaw do rozpoznania u R. D. choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne. Za powyższym przemawia zapis w opinii uzupełniającej dotyczący wyniku konsultacji neurologicznej przeprowadzonej podczas hospitalizacji w Instytucie, z którego jednoznacznie wynika, że u badanego nie stwierdzono objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego o obrazie encefalopatii toksycznej, a jedynie organiczne zaburzenia lękowe - na podstawie badania psychiatrycznego i psychologicznego. Nie łączono także z narażeniem zawodowym stwierdzanych w EMG niewielkich zaburzeń o charakterze polineuropatii czuciowej (dyskretne zwolnienie przewodnictwa czuciowego w prawym nerwie pośrodkowym oraz niewielkie zwolnienie przewodnictwa czuciowego w obu nerwach łydkowych), są one następstwem zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa (zespoły korzeniowe). Potwierdzeniem konsultacji neurologicznej jest zawarta w opinii uzupełniającej interpretacja badania EMG z 9 listopada 2005 z Pracowni EMG DWOMP we W., .... Znacznie wydłużone latencje fali F we wszystkich badanych nerwach ...(latencja fali F jest wykładnikiem przewodzenia impulsów w korzeniowym odcinku nerwu) - ... i ostateczny wniosek: Zmiany korzeniowe szyjne i obustronne lędźwiowe - krzyżowe z zaznaczonymi cechami polineuropatii, głównie czuciowej. Z wniosku tego jednoznacznie wynika łączenie zaburzeń przewodnictwa nerwowego ze zmianami korzeniowymi w obrębie kręgosłupa. Za brakiem podstaw do rozpoznania u R. D. wyżej wymienionej choroby zawodowej przemawia także opisany w opinii uzupełniającej fakt występowania u pacjenta nadciśnienia tętniczego i wyraźnych zaburzeń gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia) wskazujących na procesy miażdżycowe. Czynniki naczyniowe, zmiany w kręgach szyjnych powodujące niedokrwienie mózgu, zmiany miażdżycowe w naczyniach mózgowych są jedną z częstych przyczyn zespołów psychoorganicznych. Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego dnia 12 grudnia 2014 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. wydał decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u pana R. D. Od powyższej decyzji odwołał się R. D. nie zgadzając się z jej rozstrzygnięciem i złożył opinię wydaną przez biegłych Sądu Okręgowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 16 czerwca 2008 r. specjalistę psychologa klinicznego i specjalistę z zakresu psychiatrii oraz zaświadczenie z dnia 11 maja 2011r. wydane przez specjalistę neurologa. W ww. dokumentach podnoszone są kwestie medyczne, w tym podnoszony jest negatywny wpływ (zwłaszcza dla sprawności obwodowego układu nerwowego - OUN) i skutki przewlekłego narażenia zawodowego na szkodliwości chemiczne oraz postawiono rozpoznanie toksycznego uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. W toku prowadzenia postępowania odwoławczego D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. po analizie odwołania z dnia 22 czerwca 2014 r. i załączonej opinii z 2008 r. i zaświadczenia z 2011 r. ustalił, iż załączone dokumenty nie były wcześniej dołączane do akt sprawy, stąd dnia 21 stycznia 2015 r. organ II instancji skierował sprawę do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. celem wyjaśnienia czy ww. dokumenty z 2008 r. i 2011 r. były znane w toku prowadzonego postępowania diagnostyczno- orzeczniczego, a jeśli nie: to o zapoznanie się z nimi i ponowne przeanalizowanie niniejszej sprawy oraz wydanie wiążącej opinii uzupełniającej do orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 26 lutego 2013 r. Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., z uwzględnieniem odwołania z dnia 22 grudniach 2014 r. W odpowiedzi z dnia 28 stycznia 2015 r. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wydał opinię uzupełniającą do orzeczenia lekarskiego nr [...] i poinformował, iż podtrzymuje "w pełni stanowisko wyrażone w wydanym w przedmiotowej sprawie orzeczeniu lekarskim nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u R. D. oraz w opiniach uzupełniających do ww. orzeczenia z dnia 16 lipca 2012 r. i 22 lutego 2013 r. Odnosząc się do nadesłanych dokumentów oraz poruszanych kwestii medycznych wyjaśnił: - ww. dokumenty z 2008 r. i 2011 r. nie były nam wcześniej znane. W opinii opracowanej na podstawie akt sprawy w 2008 r. przez biegłych sądowych psychiatrę i psychologa w trakcie postępowania przed Sądem Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, biegli stwierdzili u pacjenta obniżenie poziomu funkcjonowania intelektualnego, występowanie miernie nasilonych zmian organicznych w OUN, z wtórnym obniżeniem sprawności funkcji poznawczych oraz objawami zaburzeń emocjonalnych. Tego rodzaju zaburzenia stwierdzono również w trakcie obserwacji klinicznej pacjenta w tut. Instytucie w 2006 r. (pacjent był konsultowany psychiatrycznie i był poddany badaniu psychologicznemu -vide karta wypisowa z pobytu w 2006 r. i orzeczenie lekarskie wydane przez Instytut). Zmiany te są niecharakterystyczne, mogą być efektem np. samoistnego procesu miażdżycowego toczącego się w naczyniach krwionośnych ośrodkowego układu nerwowego. Biegli w opinii zwrócili również uwagę na fakt przebytej ekspozycji pacjenta na związki chemiczne o działaniu potencjalnie neurotoksycznym. Jednak należy podkreślić, że zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa o związku przyczynowo-skutkowym zmian chorobowych z warunkami pracy zawodowej orzekają ostatecznie jednostki do tego uprawnione, wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych z dnia 30 czerwca 2009 r. Ponadto rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie specjalizacji lekarskich niezbędnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 110, poz. 736) w sposób jednoznaczny określa specjalizacje lekarskie niezbędne do wykonywania orzecznictwa lekarskiego w zakresie chorób zawodowych. Nie ma wśród nich psychiatrów, neurologów, a tym bardziej - psychologów (psycholog nie jest w ogóle lekarzem). - sam fakt przebytego przez pacjenta narażenia zawodowego na czynniki chemiczne o potencjalnym działaniu neurotoksycznym nie jest wystarczający do orzeczenia choroby zawodowej. Po raz kolejny podkreślamy, iż szeroka diagnostyka przeprowadzona w trakcie obserwacji klinicznej w tut. Instytucie w 2006 r., przy uwzględnieniu danych z dostępnej dokumentacji medycznej oraz czasokresu i wielkości narażenia zawodowego pacjenta nie pozwala na rozpoznanie u badanego choroby zawodowej pod postacią toksycznej encefalopolineuropatii, co szczegółowo opisano i uzasadniono w wydanym orzeczeniu lekarskim i opiniach uzupełniających, uwzględniających m.in. toksykokinetykę związków chemicznych o potencjalnym działaniu neurotoksycznym, na które pacjent był narażony (cyjanki, rozpuszczalniki organiczne). Nadmieniamy, że kwasy nieorganiczne (siarkowy, solny, azotowy, chromowy), wodorotlenek sodu, związki chromu, niklu, kadmu i miedzi nie wykazują działania uszkadzającego na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. - powyższe wyjaśnienia należy odnieść również do przedstawionego zaświadczenia wystawionego w 2011 r. przez lekarza neurologa, który rozpoznaje u R. D. m.in. cyt. "toksyczne uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Cechy zespołu psychoorganicznego na podłożu powyższych intoksykacji. Zaburzenia osobowości i zachowania. Nastrój lękowo-depresyjny." Obserwacja kliniczna pacjenta w tut. Instytucie nie potwierdziła, aby istniejące zaburzenia w funkcjonowaniu neuropsychologicznym można było łączyć w aspekcie przyczynowo-skutkowym z przebytym przed laty narażeniem na substancje chemiczne. Cytowane zaświadczenie poza samymi ogólnymi rozpoznaniami, nie zawiera w ogóle żadnych innych danych, np. z przedmiotowego badania neurologicznego, które uzasadniałyby postawienie takiego rozpoznania. - podkreślenia wymaga fakt, że - jak wynika z treści załączonej decyzji PPIS w O. - w przedmiotowej sprawie stanowisko zajął również Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny pracy, który w swojej opinii uznał, że w sposób wyczerpujący Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej uzasadnił brak podstaw do rozpoznania u R. D. choroby zawodowej: zatrucia ostrego albo przewlekłego lub ich następstw wywołanych przez substancje chemiczne." Dnia 10 marca 2015 r. R. D. złożył oświadczenie, w którym stwierdził, iż decyzje wydawane są na jego niekorzyść i dołączył 4 dokumenty: 1. Zaświadczenie o stanie zdrowia z dnia 6 marca 2015 r. 2. Zaświadczenie z dnia 12 kwietnia 2007 r. 3. Zaświadczenie (orzeczenie) z dnia 6 lutego 2003 r. 4. Karta porady specjalistycznej z dnia 5 października 2001 r. Wobec tego D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. dnia 18 marca 2015 r. przekazał ww. dokumenty do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. celem sporządzenia opinii uzupełniającej ze szczególnym uwzględnieniem przedstawionego zaświadczenia z dnia 6 marca 2015 r. W odpowiedzi z dnia 27 marca 2015 r. znak L.dz. NKL 649/2015 Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu po ponownej analizie całości dokumentacji wyjaśnił co następuje: "zaświadczenie o stanie zdrowia R. D. z dnia 6 marca 2015 r. sygnowane pieczątką lekarza chorób wewnętrznych i specjalisty medycyny rodzinnej zawiera m.in. rozpoznania cyt. "Organiczne toksyczne uszkodzenie mózgu. Toksyczne uszkodzenie wątroby (...) Polineuropatia toksyczna". Nie podzielamy opinii ww. lekarza w kwestii przyjęcia toksycznego tła ww. chorób, co szeroko i w wyczerpujący sposób, oparty na wiedzy medycznej z dziedziny toksykologii przemysłowej uzasadniliśmy w dotychczas wydanych orzeczeniach, m.in. uzupełniających z dnia 16 lipca 2012 r., 22 lutego 2013 r. i 28 stycznia 2015 r. W trakcie hospitalizacji pacjenta w tut. Instytucie w 2006 r. nie stwierdziliśmy w badaniach biochemicznych cech uszkodzenia narządów miąższowych, w tym - wątroby, które mogłyby być następstwem zakończonego w 2001 r. narażenia zawodowego na czynniki chemiczne. Również stwierdzany w badaniu USG guz w prawym płacie wątroby (najpewniej naczyniak) i stłuszczenie narządu, o którym pisze w karcie porady specjalistycznej z dnia 5 października 2001 r. specjalista chorób zakaźnych, nie pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z narażeniem zawodowym pacjenta na czynniki chemiczne. Nadmieniamy, że wymieniona na zaświadczeniu hepatomegalia, czyli powiększenie wątroby to nie choroba, lecz objaw stwierdzany badaniami obrazowymi (np. USG), który występuje dość często w populacji ogólnej u osób ze stłuszczeniem wątroby i hiperlipidemią (a taką jest R. D.). Organiczne zaburzenia lękowe, widniejące także na zaświadczeniu z dnia 12 kwietnia 2007 r. z Poradni Zdrowia Psychicznego we W., stwierdzono również w trakcie obserwacji klinicznej pacjenta w tut. Instytucie w 2006 r. Po raz kolejny podkreślamy, że zmiany te są niecharakterystyczne i mogą być następstwem miażdżycy naczyń krwionośnych ośrodkowego układu nerwowego, której bez wątpienia sprzyjają istniejące u pacjenta zaburzenia gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia i hipertrójglicerydemia). Znamiennym jest fakt, że w zaświadczeniu ostanie zdrowia pacjenta z dnia 6 marca 2015 r. na pierwszym miejscu figuruje rozpoznanie uogólnionej miażdżycy naczyń krwionośnych. Nie można wiązać przyczynowo zaburzeń o typie polineuropatii czuciowej z narażeniem zawodowym pacjenta. Wynik badania EMG z listopada 2015 r. jednoznacznie wskazuje na korzeniowy charakter uszkodzenia nerwów obwodowych, związany ze zmianami zwyrodnieniowymi i dyskopatycznymi kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo- krzyżowego, a więc niemający związku z przebytym narażeniem zawodowym na czynniki chemiczne. Szeroka diagnostyka przeprowadzona w tut. Instytucie w 2006 r., przy uwzględnieniu danych z dostępnej dokumentacji medycznej oraz czasokresu i wielkości narażenia zawodowego pacjenta nie dała podstaw do rozpoznania u pacjenta co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem choroby zawodowej pod postacią toksycznej encefalopatii, co szczegółowo uzasadniono w wydanym orzeczeniu lekarskim i opiniach uzupełniających. Powyższe wyjaśnienia należy odnieść również do przedstawionego aktualnie zaświadczenia (orzeczenia) wystawionego dnia 6 lutego 2003 r. przez lekarza neurologa, który rozpoznaje u R. D. m. in. cyt. "Encefalopatia nadciśnieniowa i toksyczna" (tłumaczenie z języka łacińskiego), ponadto opisuje "wzmożoną pobudliwość emocjonalną związaną z organicznym toksycznym uszkodzeniem OUN Zwraca uwagę fakt, iż na pierwszym miejscu lekarz neurolog wymienił samoistną przyczynę zaburzeń funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego jaką może być nadciśnienie tętnicze (na które pacjent choruje od lat 90-tych)." D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. po przeanalizowaniu całości zgromadzonej dokumentacji zważył co następuje: Do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego muszą być spełnione łącznie, jak to wynika w art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych, trzy warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy, 3. wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do ww. rozporządzenia. W przypadku R. D. wymienione powyżej warunki stwierdzenia choroby zawodowej nie zostały spełnione. Jednostka orzecznicza I stopnia diagnostycznego, tj. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. - na podstawie nowych danych o narażeniu zawodowym udokumentowanych stosownymi pomiarami - dnia 24 marca 2011r. powiązała stan kliniczny R. D. z warunkami pracy i rozpoznała chorobę zawodową - zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) i wydała orzeczenie lekarskie nr 28/2011. Jednakże jednostka orzecznicza II stopnia diagnostycznego, tj. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. nie rozpoznała choroby zawodowej pod postacią zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne u R. D. i wydała uzupełnione dnia 26 lutego 2013 r. orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej (poz. 1) oraz cztery opinie uzupełniające z dnia 16 lutego 2012 r., 22 lutego 2013 r., 28 stycznia 2015 r. i 27 marca 2015 r. Podkreślenia wymaga fakt, iż z powodu rozbieżnych orzeczeń lekarskich, sprawa była rozpatrywana przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy, który dnia 16 października 2014 r. wydał wiążącą opinię w przedmiotowej sprawie i uznał iż diagnostyka różnicowa zawarta w opinii uzupełniającej Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w sposób wyczerpujący uzasadnia brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej (poz. 1) u R. D. Mając powyższe na uwadze w ocenie Organu wszystkie wątpliwości w sprawie zostały wyjaśnione. W tym stanie rzeczy Organ II instancji odmówił mocy dowodowej treści orzeczenia lekarskiego nr [...] D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. z dnia 24 marca 2011 r. o rozpoznaniu choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekle lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u R. D. Z materiału dowodowego wynika, iż Organ żądał szerszych wyjaśnień od biegłych i odniesienia się do materiału dowodowego w zakresie kwestii medycznych. Jednostka orzecznicza II stopnia wskazała, iż zgodnie z obecnym stanem wiedzy medycznej zmiany obserwowane R. D. nie powinny być wiązane z chorobą zawodową zdefiniowaną w poz. 1 wykazu chorób zawodowych. U R. D. stwierdzono, że szeroka diagnostyka przeprowadzona w trakcie obserwacji klinicznej w 2006 r. nie pozwala na rozpoznanie choroby zawodowej pod postacią toksycznej encefalopolineuropatii. Z uwagi na fakt, iż medycyna, a co za tym idzie proces diagnostyczno-orzeczniczy, nie jest wiedzą ścisłą nie można oczekiwać, iż proces ten zostanie ujęty w sztywne ramy podlegające kontroli organów administracji. W opinii D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. właśnie z powyższych przyczyn wolą prawodawcy tryb postępowania w sprawach chorób zawodowych jest szczególnym, w ramach którego jednostki orzecznicze w sposób niezależny od organów administracji dokonują rozpoznania choroby zawodowej w ramach dwuinstancyjnego procesu diagnostyczno-orzeczniczego. Z uwagi właśnie na konieczną wiedzę specjalną proces ten podlega nadzorowi przez nadrzędną upoważnioną placówkę służby zdrowia. Zatem wydane dnia 26 lutego 2013 r. w przedmiotowej sprawie orzeczenie lekarskie nr [...] Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wraz z czterema opiniami uzupełniającymi (z dnia 16 lipca 2012 r., z dnia 22 lutego 2013 r., z dnia 28 stycznia 2015 r. i z dnia 27 marca 2015 r.) poparte opinią z dnia 16 października 2014 r. Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy, w ocenie Organu jest przekonujące i nie pozostawia wątpliwości. Podkreślić trzeba również, iż orzeczenia lekarskie muszą mieć bez wątpienia walor opinii biegłych, o których mowa w art. 84 § 1 k.p.a., stanowiąc dowód w rozumieniu art. 75 § 1 k.p.a. Dowód ten, jak każdy inny, podlega jednak ocenie organu orzekającego, stosownie do art. 80 § 1 k.p.a. Przedmiotowe orzeczenia lekarskie powinny być jednoznaczne w swej treści i niebudzące wątpliwości, by mogły zostać uznane za miarodajne. Stanowisko to jest ugruntowane w judykaturze. Już w wyroku z dnia 11 maja 1998 r., sygn. akt I SA/Wr 1200/98 (LEX Nr 45833) Naczelny Sąd Administracyjny zauważył, że organ nie może oprzeć swego rozstrzygnięcia na opinii lekarskiej lakonicznej, niezawierającej przekonującego uzasadnienia, bądź sprzecznej z przepisami prawa. Tak więc orzeczenie lekarskie jest diagnozą opartą na wynikach poszczególnych badań, dokumentach i ocenie narażenia zawodowego, co oznacza, że jednostka orzecznicza w treści orzeczenia lekarskiego powołuje się na wyniki poszczególnych badań. W świetle powyższych faktów, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. zobowiązany stanowiskiem Sądu wyrażonym w innej sprawie (sygn. akt III SA/Wr 690/06) twierdzi, iż: "(...) bez opinii uprawnionych placówek służby zdrowia, bądź sprzecznie z nimi, organ administracji nie może we własnym zakresie dokonywać rozpoznania choroby zawodowej (...)." Pogląd taki jest utrwalony w orzecznictwie sądów administracyjnych, podziela go także - co do zasady - Naczelny Sąd Administracyjny, który w innej sprawie (sygn. akt II OSK 195/08) zauważył: "Jeśli bowiem orzeczenia lekarskie stwierdzały brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, to organy administracji związane były takimi ustaleniami i nie mogły wydać, w oparciu o uznanie administracyjne, decyzji oczekiwanej przez zainteresowanego." Odnosząc się do załączonych do odwołania opinii medycznych Organ odwoławczy przeprowadził w tym zakresie postępowanie wyjaśniające. Upoważnieni do orzekania w sprawach chorób zawodowych lekarze stwierdzili, iż treść tych opinii nie może stanowić podstawy do zmiany zapadłego rozstrzygnięcia tzn. brak jest podstaw do uznania, iż obserwowane u R. D. zmiany są następstwem ekspozycji zawodowej. Ponadto podnieść należy, że lekarz wydający orzeczenie lekarskie musi (zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) spełniać wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317 ze zm.). Jest to lekarz specjalista, który ma świadomość doniesień naukowych i dysponuje szeroką wiedzą medyczną oraz posiada odpowiednią praktykę w zakresie orzecznictwa w sprawie chorób zawodowych. Ustawodawca powierzył obowiązek rozpoznawania chorób zawodowych lekarzom orzecznikom, gdyż czynność ta wymaga wiedzy specjalistycznej. Ponadto proces orzeczniczy jest procesem indywidualnym i uwzględnia się w nim osobniczą wrażliwość pacjenta, którą ocenia lekarz orzecznik przy wydawaniu orzeczenia. Z tych też względów Organ zobligowany jest do wydania decyzji na podstawie opinii ww. lekarza, która w świetle k.p.a. jest opinią biegłego. Z tych też przyczyn dokumenty medyczne z 2008 r. i 2011 r. dołączone do odwołania z dnia 22 grudnia 2014 r. zostały dnia 21 stycznia 2015 r. przesłane do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., który wydał w tej sprawie wiążącą opinię z dnia 28 stycznia 2015 r. Przed wydaniem decyzji R. D. złożył m.in. zaświadczenie z dnia 6 marca 2015 r., które wraz z 3 innymi dokumentami (wymienionymi wyżej) zostały również przesłane do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., który wydał opinię z dnia 27 marca 2015 r. W przedmiotowej sprawie upoważnieni lekarze stwierdzili u R. D. zmiany niecharakterystyczne, które mogą być efektem samoistnego procesu miażdżycowego toczącego się w naczyniach krwionośnych ośrodkowego układu nerwowego. Obserwacja kliniczna R. D. w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w 2006 r. nie potwierdziła, aby istniejące zaburzenia w funkcjonowaniu neuropsychołogicznym można było łączyć w aspekcie przyczynowo- skutkowym z przebytym przed laty narażeniem na substancje chemiczne. Wobec powyższego nie rozpoznano u R D choroby zawodowej pod postacią zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne. Reasumując, D Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W kierując się oceną narażenia zawodowego oraz opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniu lekarskim Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S.: orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia 26 lutego 2013 r. i w czterech opiniach uzupełniających (z dnia 16 lipca 2012 r., z dnia 22 lutego 2013 r., z dnia 28 stycznia 2015 r. i z dnia 27 marca 2015 r.), o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych oraz opinii z dnia 16 października 2014 r. Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy mając na uwadze cały materiał dowodowy zgromadzony w przedmiotowej sprawie nie znajduje podstaw prawnych ani faktycznych do zmiany decyzji Organu I instancji i orzekł jak w sentencji. W skardze na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu R. D. wniósł o : 1) stwierdzenie, że w postępowaniu prowadzonym przez D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. w sprawie stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej doszło do przewlekłego prowadzenia postępowania z naruszeniem prawa. 2) Stwierdzenie, że błędne decyzje wydawane byłby z naruszeniem prawa (...) na niekorzyść skarżącego, co wywarło istotny wpływ na orzecznictwo lekarskie Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., 3) Unieważnienie zaskarżonej decyzji. W odpowiedzi na skargę D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. wniósł o jej oddalenie, nawiązując do argumentacji zawartej w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Sądy administracyjne zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2014r., poz. 1647 ze zm.) sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Kodeks pracy w art. 235 stanowi, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 § 1 k.p. Rada Ministrów wydała rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 1647 ze zm.) zwane dalej rozporządzeniem. Uregulowania tego rozporządzenia stały się podstawą rozstrzygnięć organów. W § 2 rozporządzenie stanowi, że wykaz chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej nawet pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, określa załącznik do rozporządzenia. Uznać należy, że postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest specyficznym postępowaniem administracyjnym, zaś regulacje procesowe zawarte w rozporządzeniu z 2009 r. w sprawie chorób zawodowych stanowią lex specialis wobec przepisów kodeksu postępowania administracyjnego. I tak zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje pracownika, którego podejrzenie dotyczy, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust 2. Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań, dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). Co istotne, jeżeli zakres informacji zawartych w wymienionej dokumentacji jest niewystarczający do wydania orzeczenia lekarskiego, lekarz występuje o ich uzupełnienie do pracodawcy, lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, państwowego powiatowego inspektora sanitarnego lub pracownika (§ 6 ust. 5 rozporządzenia). Pracownik (i tylko pracownik, nie zaś pracodawca), badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika (§ 8 ust. 1 rozporz.). Zgodnie z treścią § 8 ust 2 rozporządzenia, w razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, to inspektor sanitarny decyduje o wyborze sposobu uzupełnienia materiału dowodowego poprzez podjęcie jednej lub kilku wymienionych w nim czynności. Warunkiem uznania choroby za chorobę zawodową musi być uwzględnienie aspektu formalnego, materialnego i kompetencyjnego. Elementem formalnym jest określony przez ustawodawcę wykaz chorób zawodowych - tylko choroba zawarta w wykazie może być uznana za chorobę zawodową, element materialny polega na ustaleniu związku przyczynowego między działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, a wystąpieniem choroby, element kompetencyjny jest równoznaczny z dyrektywą, że właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest wyłącznie lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz.U. z 2014 r., poz. 1184 ze zm.), zatrudniony w uprawnionej jednostce medycznej. Wskazane przesłanki muszą być spełnione łącznie. Do stwierdzenia choroby zawodowej nie jest wystarczające subiektywne przekonanie strony o wpływie wykonywanej przez nią pracy na powstanie schorzenia ujętego w wykazie chorób zawodowych, lecz konieczne jest również rozpoznanie choroby zawodowej, zgodnie z regułami zawartymi w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. przez lekarza spełniającego wymagania kwalifikacyjne, zatrudnionego w jednej z uprawnionych jednostek orzeczniczych. Przechodząc od tych rozważań na grunt przedmiotowej sprawy stwierdzić należy, że wprawdzie jednostka orzecznicza I stopnia diagnostycznego, t.j. D.Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. - na podstawie nowych danych o narażeniu zawodowym udokumentowanych stosownymi pomiarami orzeczeniem z dnia 24 marca 2011 r. powiązała stan kliniczny R. D. z warunkami pracy i rozpoznała chorobę zawodową - zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne (poz. 1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) to jednak jednostka orzecznicza II stopnia diagnostycznego; tj. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. nie rozpoznała choroby zawodowej pod postacią zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne u skarżącego i wydała uzupełnione dnia 26 lutego 2013 r. orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej (poz. 1) oraz cztery opinie uzupełniające z dnia 16 lipca 2012 r. 22 lutego 2013 r. 28 stycznia 2015 r. i 27 marca 2015 r. Podkreślenia wymaga fakt, iż z powodu rozbieżnych orzeczeń lekarskich, sprawa była rozpatrywana przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy, który dnia 16 października 2014 r. wydal wiążącą opinię w przedmiotowej sprawie i uznał iż diagnostyka różnicowa zawarta w opinii uzupełniającej Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w sposób wyczerpujący uzasadnia brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej (poz. 1) u R. D. Z bogatego materiału aktowego sprawy, wynika, iż Organ żądał obszernych wyjaśnień od biegłych i odniesienia się do materiału dowodowego w zakresie kwestii medycznych. Jednostka orzecznicza II stopnia wskazała, iż zgodnie z obecnym stanem wiedzy medycznej zmiany obserwowane u R. D. nie powinny być wiązane z chorobą zawodową zdefiniowaną w poz. 1 wykazu chorób zawodowych, Jednoznacznie stwierdzono, że szeroka diagnostyka przeprowadzona w trakcie obserwacji klinicznej w 2006 r. nie pozwala na rozpoznanie u skarżącego choroby zawodowej pod postacią toksycznej encefalopolineuropatii. Sąd podzielił stanowisko, że wszelkie wątpliwości pojawiające się na tle rozpoznawanej sprawy zostały wyjaśnione a organ w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy w tym w szczególności rozpatrzył każdy zgłoszony przez skarżącego wniosek dowodowy. W świetle całokształtu materiału dowodowego organ w przekonujący sposób wyjaśnił, dlaczego odmówił mocy dowodowej treści orzeczenia lekarskiego nr [...] D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. z dnia 24 marca 2011 r. o rozpoznaniu choroby zawodowej - zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne u skarżącego. Należy stwierdzić, że orzeczenia lekarskie wydane przez Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. uzupełnione przez wyjaśnienia przedstawione na żądanie organu odpowiadają prawu, gdyż spełniają warunki formalne, zostały, należycie i wyczerpująco uzasadnione, co znajduje odzwierciedlenie w zgromadzonym materiale dowodowym. Ustalenia oparto na analizie pełnego stanu faktycznego: na analizie narażenia zawodowego, dostępnej dokumentacji medycznej oraz przeprowadzonych badaniach specjalistycznych. Wbrew twierdzeniu skarżącego orzeczenia lekarskie nie budzą wątpliwości, są jednoznaczne i konkretne, zawierają argumentację odpowiadającą zebranemu w sprawie materiałowi dowodowemu. Wobec tego Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania tych orzeczeń i nie dopatrzył się uchybień w ustaleniach wskazanej placówki medycznej. Trzeba tu zaznaczyć, że każde orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej ma charakter opinii biegłego, bez której organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. W orzecznictwie wielokrotnie podkreślano, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany. Organ nie ma prawa samodzielnej oceny medycznej dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i jeżeli nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007, sygn. akt II OSK 1078/06 publikowany w CBOSA i powołane w nim orzecznictwo). Sąd administracyjny kontrolując pod względem zgodności ż prawem decyzję państwowego inspektora sanitarnego, może zakwestionować ustalenia stanu faktycznego dokonane przez organ, co może prowadzić do zakwestionowania pod względem formalnym również orzeczenia lekarskiego, np. że zostało wydane w niewłaściwej formie, bez uzasadnienia lub przez nieuprawnionego lekarza, bądź uprawnionego lekarza lecz niezatrudnionego we wskazanej w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych jednostce organizacyjnej, jednak nie może to dotyczyć merytorycznej treści orzeczenia lekarskiego. Zakwestionowanie orzeczeń lekarskich jest także możliwe w przypadku, jeżeli w materiale dowodowym znajdują się orzeczenia lekarzy zatrudnionych w uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostkach organizacyjnych, które zawierają różne ustalenia (rozpoznania chorobowe). Jednak nawet w takiej sytuacji organ ani sąd administracyjny, nie są uprawnieni do weryfikacji treści merytorycznej orzeczeń lekarskich, co najwyżej organ może żądać wydania kolejnych orzeczeń przez inne uprawnione jednostki organizacyjne w celu ujednolicenia stanowisk. W kontekście powyższych uwag należy rozumieć związanie organu opinią lekarską w zakresie wiedzy medycznej. Takiej wiedzy nie posiadają organy administracyjne czy sądy, a zatem nie mogą samodzielnie podważać opinii medycznej specjalistów. Zatem jeżeli orzeczenie lekarskie jest prawidłowe pod względem formalnym, zawiera wyczerpujące uzasadnienie i daje możliwość odtworzenia toku rozumowania lekarza organ administracyjny jest takim orzeczeniem związany. Końcowo Sąd chciałby poinformować, że skarga w części dotyczącej zarzutu przewlekłości postępowania w sprawie choroby zawodowej przed D. Państwowym Wojewódzkim Inspektorem Sanitarnym we W. została przekazana do odbrębnego postępowania. Mając na względzie powyższe okoliczności Sąd, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012r., poz. 270) orzekł jak w sentencji.