IV SA/Wr 509/09

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Jolanta Sikorska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Masternak-Kubiak Sędzia WSA Lidia Serwiniowska Protokolant Krzysztof Caliński po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 24 lutego 2010 r. sprawy ze skargi I. Z. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...]r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. nie orzeka w przedmiocie wykonania zaskarżonej decyzji. Decyzją z dnia [...] nr [...]Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w J. G. orzekł o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej I. Z. choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1), wymienionej w wykazie chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. z 2002 r. Nr 132, poz. 1115). W uzasadnieniu podał, że w świetle treści orzeczenia lekarskiego z dnia [...]wydanego przez [...] Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. Oddział w J. G. oraz z dnia [....]wydanego przez Instytut Medycyny Pracy Klinikę Chorób Zawodowych i Toksykologii w Ł., a także oceny narażenia zawodowego i zebranego materiału dowodowego, brak jest podstaw do stwierdzenia u I. Z. choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1), wymienionej w wykazie chorób zawodowych określonych w w/w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002r. w sprawie wykazu chorób zawodowych. Organ ustalił, że I. Z., ur. [...]r., była zatrudniona: - od 01.07.1969 r. do 31.08.1969 r. w Zespole Opieki Zdrowotnej w L. Ś. jako salowa, - od 10.11.1970 r. do 31.08.1971 r. w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej we L. Szpital Powiatowy w G. jako pomoc laboratoryjna w Punkcie Krwiodawstwa, - od 01.08.1972 r. do 14.05.1979 r. w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w L. Szpital Powiatowy w G. Ś. jako pielęgniarka w Punkcie Krwiodawstwa, - od 15.05.1979 r. do 31.12.1998 r. w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w J.G. Punkt Krwiodawstwa w J. G. przy ul. J. [...] jako pielęgniarka i starsza pielęgniarka, - od 01.01.1999 r. do 31.08.2001 r. w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w W. jako starsza pielęgniarka w Punkcie Krwiodawstwa w J. G. przy ul. [...]1, - od 01.09.2001 r. przebywa na emeryturze. W dniu [...] I. Z. zgłosiła do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w J. G. podejrzenie choroby zawodowej. Organ ten wszczął postępowanie administracyjne i przeprowadził ocenę narażenia zawodowego oraz skierował stronę na badania do [...] Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W Oddział w J. w celu rozpoznania choroby zawodowej. Zarówno [...] Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W Oddział w J w wydanym orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...]., jak i Instytut Medycyny Pracy w Ł., który badał stronę w trybie odwoławczym, w wydanym orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...] r. orzekł o braku podstaw do rozpoznania u I.Z. choroby zawodowej. Na podstawie dokonanej oceny narażenia zawodowego zawartej w kartach oceny narażenia zawodowego z dnia [...] sporządzonej przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w W. oraz z dnia [...]. sporządzonej przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we L. Ś., nr [...] r. organ ustalił, jakie czynności wykonywała I. Z. w czasie zatrudnienia w wymienionych wyżej jednostkach przy rejestracji, pobieraniu, konserwacji, preparatyce oraz ekspedycji krwi. Organ ustalił, że I. Z. brała ponadto udział w akcjach poboru krwi w B., tzw. Akcja T. - w ciągu jednego dnia 4 - 5 pracowników pobierało krew od około 350 dawców, akcje były przeprowadzane 2 – 3 razy w roku; w Zakładzie P. (obecna J..) - w ciągu jednego dnia 2 - 3 pracowników pobierało krew od około 30 - 50 dawców; w Komisjach Poborowych I. Z. pobierała krew od około 10 poborowych. Organ ustalił obowiązki należące do skarżącej w czasie uczestniczenia przez nią w w/w akcjach poboru krwi. Organ ustalił, że wszystkie wykonywane przez skarżącą czynności manualne wymagały precyzji i uwagi. Wymagały ruchów zginania, prostowania, nawracania i odwracania rąk w stawach nadgarstkowych. Wykonywane były w pozycji stojącej lub siedzącej, wiązały się z częstymi zmianami temperatury na jaką narażone były ręce - nie były to jednak długotrwałe monotypowe czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Czynności wykonywane przez I. Z. obejmowały zakres około 63 prac o zbliżonym do siebie w różnym stopniu charakterze. Rozważając istnienie w sprawie podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej organ I instancji wskazał, że do stwierdzenia choroby zawodowej przez Państwowego Inspektora Sanitarnego muszą być spełnione jednocześnie, jak to wynika z § 2 ust. 1 oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach, dwa warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 2. w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Zdaniem organu, w przypadku strony nie zostały spełnione oba w/w warunki. Mimo tego, że podczas pracy w wymienionych wyżej zakładach I. Z. była narażona na wykonywanie powtarzalnych ruchów zginania i prostowania rąk w stawach nadgarstkowych, nie były to jednak długotrwałe monotypowe czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Organ zwrócił uwagę, że w wydanym przez siebie w dniu 03.09.2008 r. orzeczeniu lekarskim o braku podstaw do rozpoznania u strony choroby zawodowej: przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka, [...] Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W Oddział w J. G podał, że wykonywana przez I. Z. praca nie miała charakteru usposabiającego, nawet z wysokim prawdopodobieństwem, do uznania jej za przyczynę obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, tj. nie występowała na zajmowanych stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych, ani wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany nadgarstka. W uzasadnieniu powyższego orzeczenia wydająca je placówka służby zdrowia wskazała, że analiza dokumentacji medycznej z poradni reumatologicznej, ortopedycznej oraz dokumentacja sporządzona przez lekarza pierwszego kontaktu z okresu przed zakończeniem pracy zawodowej, tj. przed 2001 r. wskazuje na intensywne leczenie z powodu bólów wielostawowych, dolegliwości kręgosłupowych, szczególnie odcinka szyjnego kręgosłupa z promieniowaniem do obu barków, bólów stawów nadgarstkowych (obustronnie) i śródstopia. Brak podstaw do rozpoznania u strony zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jako choroby zawodowej wywołanej sposobem wykonywania pracy wydająca orzeczenie placówka służby zdrowia uzasadniła: 1. tym, że charakter pracy strony nie usposabiał do rozpoznania schorzenia wywołanego sposobem wykonywania pracy, 2. obustronnym występowaniem zmian chorobowych, pomimo, że strona jest osobą praworęczną, 3. zaostrzeniem zmian chorobowych po zakończeniu pracy zawodowej, co było wskazaniem do zabiegu operacyjnego na kończynie górnej prawej w 2004 r ., 4. zaostrzeniem zmian chorobowych w kończynie górnej lewej w 2007 r. tj. 6 lat po zakończeniu pracy zawodowej, 5. istnieniem uogólnionych zmian w układzie ruchu o charakterze zwyrodnień i entezopatii. W dniu [...] Instytut Medycyny Pracy Klinika Chorób Zawodowych i T. w Ł. wydał w trybie odwoławczym orzeczenie lekarskie nr [...] także o braku podstaw do rozpoznania u strony choroby zawodowej w postaci przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu orzeczenia Instytut ten podał m.in., że według wywiadu i dokumentacji od lat 70 - tych I. Z. była leczona m.in. w poradni reumatologicznej i ortopedycznej z powodu bólów wielostawowych, dolegliwości bólowych kręgosłupa (szczególnie odcinka szyjnego z promieniowaniem do obu barków), obustronnych bólów stawów nadgarstkowych i śródstopia. Przeprowadzone w trakcie hospitalizacji w Instytucie Medycyny Pracy w Ł. badania wykazały u badanej neurofizjologiczne cechy zespołu cieśni w obrębie nadgarstka lewego. W konkluzji orzeczenia Instytut Medycyny Pracy w Ł. stwierdził, że po przeanalizowaniu całości zgromadzonej dokumentacji lekarskiej, przeprowadzonym badaniu lekarskim oraz na podstawie wyników badań pomocniczych nie znaleziono podstaw do uznania etiologii zawodowej rozpoznanego u I. Z. zespołu cieśni nadgarstka lewego oraz operowanego w 2004 roku zespołu cieśni nadgarstka prawego. Analiza czynności zawodowych wykazała, że w trakcie pracy zawodowej na wymienionych wyżej stanowiskach I. Z. nie wykonywała długotrwale monotypowych czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Mając powyższe na uwadze, nie można w ocenie w/w Instytutu bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że choroba została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej wymienionego schorzenia. Dodatkowo na charakter samoistny omawianej choroby mogą, zdaniem wydającej orzeczenie placówki służby zdrowia, wskazywać rozpoznane u I. Z. zaburzenia hormonalne, które są niezależnym czynnikiem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Drugi warunek, zdaniem tej placówki, także nie został spełniony, ponieważ pomimo wykonywania pracy narażającej na wykonywanie powtarzalnych ruchów zginania i prostowania rąk w stawach nadgarstkowych - nie były to jednak długotrwałe i monotypowe czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Obie jednostki upoważnione do rozpoznawania chorób zawodowych uznały, że stwierdzone u I. Z. zmiany chorobowe zostały spowodowane czynnikami pozazawodowymi. W tej sytuacji Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w J. G. orzekł jak w sentencji wydanej decyzji. I. Z.złożyła odwołanie od powyższej decyzji, w którym domagała się jej zmiany przez stwierdzenie choroby zawodowej, podnosząc zarzut sprzeczności poczynionych w sprawie ustaleń z zebranym materiałem dowodowym przez przyjęcie, że stwierdzony u skarżącej zespół cieśni w obrębie nadgarstka nie stanowi choroby zawodowej. W ocenie skarżącej, bezpodstawne są twierdzenia organu I instancji, że praca wykonywana przez skarżącą nie narażała ją na powstanie choroby w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Takie stanowisko organu wynika, zdaniem skarżącej, najprawdopodobniej z nieprawidłowo przeprowadzonej oceny narażenia zawodowego na zajmowanych przez nią stanowiskach pracy. Odwołująca się podała, że od listopada 1970 r. do sierpnia 2001 r., tj. przez 31 lat pracowała na stanowisku pielęgniarki w placówkach zajmujących się krwiodawstwem, a głównymi jej obowiązkami wykonywanymi przez większość dnia pracy było pobieranie krwi, jej preparatyka oraz ekspedycja. Pobieranie krwi polega na wykonywaniu szeregu powtarzalnych czynności manualnych, jak również wymuszonej postawy. Dalsze postępowanie z krwią wymaga również wielokrotnego powtarzania tych samych czynności. Niezrozumiałe w tej sytuacji są zdaniem skarżącej ustalenia organu, że tego rodzaju czynności nie mają charakteru monotypowych, nadwyrężających stawy. W ocenie skarżącej, na nieprawidłowej ocenie zagrożeń występujących na zajmowanych przez nią stanowiskach pracy zaważył fakt, że dokonywano jej aktualnie, bez odniesienia się do tego, że w latach 70-tych i 80-tych praca w tym zawodzie i dostępna technika były zdecydowanie odmienne od obecnych. Przede wszystkim zdecydowana większość prac wykonywana była ręcznie z koniecznością używania częstokroć znacznej siły. Dla przykładu - do początku lat 90-tych krew po pobraniu umieszczana była w szklanych półlitrowych butelkach, wykonanych z grubego ciężkiego szkła. Ciężar takiej butelki wypełnionej krwią znacznie przekraczał kilogram. Następnie butelki były pakowane w workach po kilkanaście sztuk i przenoszone do samochodu w celu ich wyekspediowania. Takich worków przygotowywano kilkanaście w każdym tygodniu. Skarżąca podała, że wszystkie te prace wykonywała osobiście. Samo umieszczenie krwi w butelce było czynnością wymagającą znacznego wysiłku. Odnosząc się do zawartego w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji ustalenia, że stwierdzone u skarżącej schorzenia występują w obu kończynach górnych, podczas gdy jest ona praworęczna, skarżąca podniosła, że zarzut taki jest niezasadny, a ponadto praca skarżącej, jak wskazuje podany wyżej przykład, wymagała używania w równym stopniu obu rąk ze zbliżonym ich obciążaniem, co wynika z formularza wywiadu zawodowego potwierdzonego przez Inspektora BHP oraz Dyrektora zakładu pracy. Z wywiadu z dnia [...]r. jednoznacznie wynika, że praca na stanowisku skarżącej wymaga sprawności obu rąk. Skarżąca zarzuciła, że organ pominął fakt, że posiadała ona szereg atestów pozwalających jej na wykonywanie poszczególnych zadań w zakresie krwiodawstwa, czy badania krwi, których to atestów nie posiadali inni pracownicy. Były to atesty do wykonywania oznaczania prób krwi, wykonywania badań serologicznych grup krwi i próby krzyżowej. Obecnie pielęgniarki nie posiadają takich uprawnień, a czynności te wykonują laboranci. Skarżąca podniosła, że z uwagi na posiadanie powyższych atestów, w okresie zatrudnienia w Szpitalu Powiatowym w G. (1971-1979) tylko ona wykonywała czynności związane z oznaczaniem próby krwi pobranej przez nią i dwie inne jeszcze pielęgniarki od wszystkich pacjentów, w związku z czym to ona oznaczała dziennie 30 - 45 próbek. Czynności te również obciążały stawy, w szczególności nadgarstki, narażone na powtarzalne, monotypowe ruchy. Zarzuciła, że organ I instancji nie wyjaśnił przyczyn powstania stwierdzonego u niej schorzenia w przypadku odrzucenia etiologii zawodowej. Podniosła, że żadne z wydanych w toku postępowania orzeczeń uprawnionych placówek służby zdrowia nie podaje przekonującej przyczyny powstania u skarżącej zespołu cieśni nadgarstka. Za niezrozumiałe, zdaniem skarżącej, należy uznać zawarte w uzasadnieniu orzeczenia wydanego przez Instytut Medycyny Pracy w Ł. twierdzenia dotyczące samoistnego charakteru choroby, na co mogłyby wskazywać rozpoznane u badanej zaburzenia hormonalne. Skarżąca podniosła, że nigdy nie stwierdzono u niej zaburzeń hormonalnych. Brak było w jej ocenie podstaw do zdiagnozowania u niej zaburzeń hormonalnych. Poza tym, nawet gdyby zostały one stwierdzone obecnie, to głównym ich powodem byłby wiek skarżącej, a objawy schorzenia w postaci zespołu cieśni nadgarstka pojawiły się u niej wiele lat temu, co potwierdza zgromadzona w sprawie dokumentacja medyczna. Skarżąca podniosła, że dostępna literatura medyczna w przypadku zespołu cieśni nadgarstka każdorazowo podaje, że podstawową i najczęstszą przyczyną występowania tego schorzenia jest długoletnia praca fizyczna. Kolejne przyczyny to zmiany zwyrodnieniowe, reumatoidalne zapalenie stawów oraz zaburzenia hormonalne. Żaden z tych przypadków nie został jednak stwierdzony u skarżącej, w szczególności zaburzenia hormonalne. Ponadto, przez kilkadziesiąt lat wykonywała ona pracę manualną, polegającą na wykonywaniu zespołu powtarzalnych, identycznych, monotypowych czynności, narażających stawy nadgarstka. W tej sytuacji w ocenie skarżącej, można mówić co najmniej o wysokim prawdopodobieństwie zawodowego pochodzenia jej schorzenia. Odnosząc się do twierdzeń zawartych w orzeczeniach lekarskich, a powtórzonych w decyzji organu I instancji dotyczących daty, w której stwierdzono u niej pierwsze objawy bólowe w okolicy kończyn górnych podniosła, że objawy te pojawiły się u niej w połowie lat osiemdziesiątych, w związku z czym niezrozumiałe jest dla niej ustalenie organu, że objawy te występowały już w latach siedemdziesiątych. Skarżąca podniosła, że opisane objawy pojawiły się u niej dopiero po wielu latach wykonywania pracy w zawodzie. Przez cały okres zatrudnienia objawy dolegliwości pogłębiały się. Mimo zgłaszania ich w trakcie kolejnych badań lekarskich, żaden z badających ją lekarzy nigdy nie podjął leczenia, nie zdiagnozował też dokładnie tych dolegliwości. Zespół cieśni nadgarstka został zdiagnozowany dopiero w 2004 roku. Stwierdzający go lekarze nie podali skarżącej przyczyny, która w jej przypadku zdecydowała o powstaniu schorzenia. Powyższe zarzuty potwierdzają zdaniem skarżącej, że postępowanie w sprawie zostało przeprowadzono nieprawidłowo. W szczególności nie dokonano precyzyjnej oceny zagrożeń zawodowych na stanowiskach pracy skarżącej -ograniczono się w tym przypadku tylko do opisu wykonywanych przez skarżącą czynności, nie zbadano fizycznie do jakiego stopnia obciążają one staw nadgarstka i jakie jest prawdopodobieństwo, że doprowadzić one mogą do wystąpienia schorzenia - zespołu cieśni nadgarstka. W decyzji wykluczono zawodowe pochodzenie schorzenia, nie podano jednak innej przyczyny jego powstania, a twierdzenie o zaburzeniach hormonalnych jest całkowicie bezpodstawne. W tej sytuacji wydana przez organ I instancji decyzja i poprzedzające ją postępowanie nie spełnia zdaniem skarżącej wymogów stawianych przez obowiązujące przepisy. Po rozpatrzeniu powyższego odwołania, zaskarżoną decyzją z dnia [...]nr [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708 ze zm.), art. 235¹ Kodeksu pracy oraz § 8 ust. 1 i 4 w związku z § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) i art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Organ ten ustalił, że I. Z.była zatrudniona: - od 01.07.1969 r. do 31.08.1969 r. jako salowa w Zespole Opieki Zdrowotnej w L.Ś., - od 10.11.1970 r. do 31.08.1971 r. jako pomoc laboratoryjna w Punkcie Krwiodawstwa w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w L. Ś., Szpital Powiatowy w G. Ś., - od 01.08.1972 r. do 14.05.1979 r. jako pielęgniarka w Punkcie Krwiodawstwa w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w L.Ś., Szpital Powiatowy w G.Ś., - od 15.05.1979 r. do 31.12.1998 r. jako pielęgniarka i starsza pielęgniarka w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w J. G. Punkt Krwiodawstwa w J. G. ul.[...] , * od 01.01.1999 r. do 31.08.2001 r. jako starsza pielęgniarka w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w W. w Punkcie Krwiodawstwa w J. G. ul. [...] 1, * od 01.09.2001 r. przebywa na emeryturze. W związku z podejrzeniem choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) odwołująca się była badana w [...] Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W, Oddział w J., który w dniu [...]r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...]o braku podstaw do rozpoznania u I.Z. choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). W uzasadnieniu powyższego orzeczenia podano, że praca wykonywana przez odwołującą się w latach 1972 - 2001 nie miała charakteru usposabiającego, nawet z wysokim prawdopodobieństwem do uznania jej za przyczynę obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, tj. nie występowała na zajmowanych przez nią stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych (zwłaszcza nadmierne prostowanie oraz z określoną częstotliwością powtarzalność ruchów), ani wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka. Analiza dokumentacji medycznej z okresu przed zakończeniem pracy zawodowej wskazuje na intensywne leczenie ambulatoryjne i szpitalne od lat 70 - tych z powodu bólów wielostawowych, dolegliwości kręgosłupowych, szczególnie odcinka szyjnego kręgosłupa z promieniowaniem do obu barków, bólów stawów nadgarstkowych (obustronnie) i śródstopia. Dolegliwości kręgosłupowe - stawowe obok nadciśnienia tętniczego i zespołu depresyjnego były powodem skierowania odwołującej się w 2001 r. na świadczenie ZUS. W roku 2004 odwołująca się została poddana operacji uwolnienia nerwu pośrodkowego prawego. W dacie wydawania orzeczenia w badaniu EMG stwierdzono istnienie ucisku nerwu pośrodkowego lewego, co potwierdzono przeprowadzonymi w trakcie diagnostyki konsultacjami: ortopedyczną i neurologiczną. Brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej [...] Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. Oddział w J. G. uzasadnił: 1. charakterem pracy opisanym wyżej nie usposabiającym do rozpoznania u badanej schorzenia wywołanego sposobem wykonywania pracy, 2. obustronnym występowaniem zmian, a skarżąca jest osobą praworęczną, 3. zaostrzeniem zmian chorobowych po zakończeniu pracy zawodowej, co było wskazaniem do zabiegu operacyjnego na kończynie górnej prawej w 2004 r., 4. zaostrzeniem zmian w kończynie górnej lewej w 2007 r., tj. 6 lat po zakończeniu pracy zawodowej, 5. istnieniem uogólnionych zmian w układzie ruchu o charakterze zwyrodnień i entezopatii. Odwołująca się była badana w trybie odwoławczym w Instytucie Medycyny Pracy w Ł., który w dniu 06.03.2009 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...]o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni nadgarstka (poz. 20. 1). W uzasadnieniu podał, że jak wynika z wywiadu i dokumentacji, odwołująca się od lat 70 - tych była leczona m.in. w poradni reumatologicznej i ortopedycznej z powodu bólów wielostawowych, dolegliwości bólowych kręgosłupa (szczególnie odcinka szyjnego z promieniowaniem do obu barków), obustronnych bólów stawów nadgarstkowych i śródstopia. Przeprowadzone w toku hospitalizacji strony w Instytucie Medycyny Pracy w Ł.badania wykazały neurofizjologiczne cechy zespołu cieśni w obrębie nadgarstka lewego. Instytut Medycyny Pracy podał, że po przeanalizowaniu zgromadzonej dokumentacji lekarskiej, przeprowadzonym badaniu lekarskim oraz na podstawie wyników badań pomocniczych nie znalazł podstaw do uznania etiologii zawodowej rozpoznanego u odwołującej się zespołu cieśni nadgarstka lewego oraz operowanego w 2004 roku zespołu cieśni nadgarstka prawego. Analiza czynności zawodowych badanej wykazała, że w trakcie pracy zawodowej na wymienionych wyżej stanowiskach nie wykonywała ona długotrwale monotypowych czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Mając powyższe na uwadze, nie można zdaniem tej placówki służby zdrowia, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że choroba została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej w/w schorzenia. Dodatkowo na charakter samoistny omawianej choroby mogą wskazywać rozpoznane u badanej zaburzenia hormonalne, które są niezależnym czynnikiem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Reasumując, Instytut Medycyny Pracy w Ł. stwierdził, że brak jest podstaw do rozpoznania u odwołującej się choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Mając na względzie dokonaną ocenę narażenia zawodowego - kartę oceny narażenia zawodowego z dnia 31.03.2008 r. i 11.04.2008 r. oraz orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej wydane przez [...] Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. Oddział w J. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł., Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w J G wydał decyzję o braku podstaw do rozpoznania u odwołującej się choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). Organ podał, że od decyzji tej I. Z.wniosła odwołanie. Rozpatrując powyższe odwołanie organ II instancji wskazał, że do stwierdzenia choroby zawodowej muszą być spełnione łącznie, jak to wynika z definicji choroby zawodowej zawartej w art. 2351 Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, dwa warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia, 2. znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 3. choroba musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy. W przypadku I. Z. żaden z powyższych warunków, zdaniem organu odwoławczego, nie został spełniony. Dwie niezależne placówki diagnostyczno-orzecznicze uprawnione do orzekania w sprawach chorób zawodowych: [...] Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. Oddział w J. G. i Instytut Medycyny Pracy w Ł. były zgodne co do faktu, że zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30.07.2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach, obowiązującym w dacie wydawania orzeczeń brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). W w/w jednostkach medycznych wykonano szereg badań diagnostycznych wykluczających stwierdzenie choroby zawodowej, a schorzenia, na które cierpi odwołująca się nie są związane ze sposobem wykonywania pracy. Wykonywana przez odwołującą się praca nie miała charakteru usposabiającego, nawet z wysokim prawdopodobieństwem, do uznania jej za przyczynę obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, tj. nie występowała na zajmowanych stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych (nadmierne prostowanie oraz z określoną częstotliwością powtarzalność ruchów), ani wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka. Ponadto analiza dokumentacji medycznej z poradni reumatologicznej, ortopedycznej, od lekarza pierwszego kontaktu z okresu przed zakończeniem pracy zawodowej wskazuje na intensywne leczenie się przez odwołującą się z powodu bólów wielostawowoych, dolegliwości kręgosłupowych, szczególnie odcinka szyjnego kręgosłupa z promieniowaniem do obu barków, bólów stawów nadgarstkowych (obustronnie) i śródstopia, tj. czynników pozazawodowych. W ocenie organu odwoławczego, wyniki przeprowadzonych badań oraz konsultacje nie dały podstaw do rozpoznania u odwołującej się przewlekłej choroby układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią obustronnego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Mając powyższe na uwadze Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. podał, że nie znalazł podstaw prawnych, ani merytorycznych do zmiany decyzji organu I instancji w związku z czym utrzymał mocy decyzję wydaną przez organ I instancji. I. Z. wniosła skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we W., w której podnosząc zarzut naruszenia art. 235¹ Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych przez przyjęcie, że nie spełnia ona warunków do stwierdzenia choroby zawodowej, domagała się zmiany zaskarżonej decyzji przez stwierdzenie występowania u niej choroby zawodowej. Do skargi dołączyła dokumentację lekarską mającą w jej ocenie przemawiać za zawodową etiologią stwierdzonego u niej schorzenia. W uzasadnieniu skargi podtrzymała w całości twierdzenia i zarzuty podniesione w odwołaniu, przytaczając je w całości i polemizując z argumentacją zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Skarżąca podniosła, że organ II instancji rozpoznając odwołanie bezkrytycznie powtórzył wcześniejsze wnioski i twierdzenia organu I instancji, dopuszczając tym samym do wydania decyzji nieprawidłowej, bowiem opierającej się na błędnie poczynionych pierwotnie przez organ I instancji ustaleniach faktycznych. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Odnosząc się do zarzutów skargi podał, że rozpoznając sprawę nie pominął żadnego dowodu, a swoją decyzję oparł na zebranym wszechstronnie i tak też ocenionym materiale dowodowym. Podkreślił, że wydane w spawie przez dwie uprawnione placówki służby zdrowia orzeczenia lekarskie nie potwierdzają zawodowej etiologii schorzenia u skarżącej. Orzeczenia te są spójne, przekonujące i wszechstronnie uzasadnione. Oceny tej nie zmienia zdaniem organu dołączona do skargi dokumentacja lekarska dotycząca stanu zdrowia skarżącej, a wynikające z niej potwierdzone badaniami lekarskimi występujące u skarżącej wieloletnie schorzenia dowodzą, w ocenie tego organu, pozazawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Skarga jest uzasadniona. Na wstępie należy wskazać, że sądy administracyjne oceniają legalność zaskarżonej decyzji i innych aktów poddanych właściwości sądów administracyjnych. I tak stosownie do treści art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sąd sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że Sąd rozpoznając skargę ocenia, czy zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego, bądź przepisów postępowania administracyjnego. Natomiast zgodnie z art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.), zwanej dalej p.p.s.a. sądy administracyjne orzekają w sprawach skarg na decyzje administracyjne, postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę, co do istoty, postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie oraz inne niż określone wyżej akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Ponadto zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, przy czym nie posiada uprawnień do merytorycznego orzekania, co do istoty sprawy. Z powołanego przepisu wynika, że obowiązkiem sądu administracyjnego jest wszechstronna, wykraczająca poza granice zarzutów skargi kontrola legalności zaskarżonej decyzji w kontekście jej zgodności z prawem materialnym i prawem procesowym. Dokonując oceny zaskarżonej decyzji w ten właśnie sposób, Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu stwierdził, że zaskarżona decyzja Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. narusza przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Przedmiotem kontroli Sądu w rozpoznawanej sprawie są: wydana w trybie odwoławczym decyzja Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...]r. nr [...]oraz decyzja Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w J. G. z dnia [...] r. nr [...]o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – zespół cieśni w obrębie nadgarstka, poz. 20.1 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869). Zaskarżoną decyzją, wydaną z powołaniem się na przepis art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708 ze zm.), art. 235¹ Kodeksu pracy oraz § 8 ust. 1 i 4 w związku z § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) i art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., po rozpatrzeniu odwołania skarżącej I. Z. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w J. G. z dnia 24 kwietnia 2009 r. nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy – zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1), utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Zgodnie z ustanowioną w art. 15 k.p.a. zasadą dwuinstancyjności postępowania administracyjnego, organ odwoławczy obowiązany jest ponownie rozpoznać i rozstrzygnąć sprawę rozstrzygniętą decyzją organu I instancji. Organ odwoławczy obowiązany jest ponownie rozstrzygnąć sprawę merytorycznie w jej całokształcie. Istota administracyjnego toku instancji polega więc na dwukrotnym rozstrzygnięciu tej samej sprawy. Oznacza to, że organ odwoławczy ma obowiązek rozpatrzyć wszystkie żądania strony i ustosunkować się do nich w uzasadnieniu swojej decyzji. Przepis art. 140 k.p.a. stanowi, że w sprawach nieuregulowanych w art. 136 – 139 w postępowaniu przed organami odwoławczymi mają odpowiednie zastosowanie przepisy o postępowaniu przed organami pierwszej instancji. Zgodnie z wyrażoną w art. 7 k.p.a. zasadą prawdy obiektywnej organ prowadzący postępowanie ma obowiązek podjąć wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy zgodnie z rzeczywistością. Z kolei art. 77 § 1 k.p.a. stanowi, że organ administracji publicznej zobowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Stanowisko organu prowadzącego postępowanie winno zaś znaleźć swój wyraz w uzasadnieniu decyzji, stosownie do art. 107 k.p.a. Przywołany przepis art. 107 k.p.a. określa, bowiem podstawowe części składowe, jakie powinna zawierać decyzja. Do części tych ustawodawca zaliczył między innymi uzasadnienie faktyczne i prawne. Uzasadnienie stanowi zatem integralny składnik decyzji i jego zadaniem jest wyjaśnienie rozstrzygnięcia stanowiącego dyspozytywną część decyzji (por. wyrok NSA z dnia 12 maja 2000 r., sygn. akt I SA/Kr 856/98, Lex nr 43041). Uzasadnienie decyzji ma też znaczenie informacyjne. Z uzasadnienia decyzji ma wynikać z jakich przyczyn organ nie uwzględnił podniesionych przez stronę w toku postępowania administracyjnego zarzutów. Prawidłowe uzasadnienia decyzji administracyjnej ma istotne znaczenie dla stosowania zasady przekonywania wyrażonej w art. 11 k.p.a. Rozpatrując sprawę organ administracji jest zobowiązany do wyjaśnienia stronom w uzasadnieniu wydanej decyzji przesłanek, którymi kierował się przy załatwieniu sprawy. Prawidłowo sformułowane uzasadnienie decyzji realizuje też ustanowioną w w/w art. 11 k.p.a. zasadę przekonywania, która nie zostanie zrealizowana, gdy organ pominie milczeniem niektóre twierdzenia lub nie odniesie się do faktów istotnych dla danej sprawy. W świetle art. 107 § 3 k.p.a., mającym zastosowanie także w postępowaniu odwoławczym w związku z art. 142 k.p.a., w uzasadnieniu faktycznym należy przytoczyć wszystkie okoliczności faktyczne istotne dla rozstrzygnięcia sprawy oraz dokonać na podstawie całokształtu materiału dowodowego oceny, czy dana okoliczność została udowodniona. Brak odniesienia się przez organ rozstrzygający sprawę do podnoszonych przez stronę zarzutów stanowi naruszenie prawa procesowego w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, a to z kolei skutkuje uchyleniem zaskarżonych decyzji. Postawiona powyżej teza znajduje oparcie w utrwalonym w tym względzie orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego. Pominięcie w uzasadnieniu decyzji oceny okoliczności faktycznych mogących mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy, stwarza przesłankę do uznania naruszenia przez organ przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu wywierającym istotny wpływ na wynik sprawy (por. wyrok NSA z dnia 9 kwietnia 2001 r., sygn. akt V SA 1611/00, Lex nr 80635). W wyroku z dnia 22 kwietnia 1998 r., sygn. akt I SA/Lu 21/98 (Lex nr 34147) Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że na organie odwoławczym ciąży obowiązek ustosunkowania się do wszystkich podniesionych w odwołaniu zarzutów, zgodnie z wymaganiami określonymi w art. 107 § 3 k.p.a., przez wskazanie faktów, które uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, dla których odmówił innym dowodom wiarygodności i mocy dowodowej, a także przyczyn, dla których wnioskowanych dowodów nie przeprowadził i dlaczego nie uznał zasadności argumentów podniesionych w odwołaniu. Natomiast w wyroku z dnia 20 grudnia 1999 r., sygn. akt IV SA 274/97 (Lex nr 48234) Sąd ten skonstatował, że organ odwoławczy rozpoznaje sprawę ponownie merytorycznie w jej całokształcie. Oznacza to, że ma on obowiązek rozpoznać wszystkie żądania, wnioski i zarzuty strony oraz ustosunkować się do nich w uzasadnieniu swej decyzji. Wspomniane żądania, wnioski i zarzuty mogą być rzecz jasna zawarte także w złożonym przez stronę odwołaniu. Stąd obowiązkiem organu odwoławczego o podstawowym znaczeniu jest również przytoczenie w tym względzie treści odwołania oraz ustosunkowanie się do niego w uzasadnieniu wydanej decyzji. Rozpatrując sprawę i orzekając o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej organ I instancji w wydanej w sprawie decyzji wskazał, zgodnie z wymogami art. 107 § 3 k.p.a., okoliczności faktyczne, na podstawie których została podjęta przez ten organ decyzja o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej. Organ I instancji wskazał też w wydanej przez siebie decyzji podstawę prawną wydanego rozstrzygnięcia, dokonując analizy przepisów prawa mających zastosowanie w sprawie. Od decyzji tej skarżąca wniosła odwołanie do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W, w którym podniosła zarzut niewyjaśnienia istotnych w sprawie okoliczności szczegółowo opisanych w obszernym uzasadnieniu owego odwołania. Rozpatrując odwołanie, organ II instancji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, z naruszeniem wyżej wskazanych przepisów prawa, w ogóle nie odniósł się do podniesionych w odwołaniu zarzutów. Nie przywołał też ich w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nie ocenił czy w ogóle mają one znaczenie w sprawie, jak również nie podał, z jakich przyczyn nie uznał ich za zasadne. Uczynił to dopiero i to tylko częściowo w odpowiedzi na skargę, która nie jest przecież częścią zaskarżonej decyzji. Tymczasem ocena zasadności zarzutów podniesionych w odwołaniu należy do organu rozpoznającego sprawę ponownie w trybie odwoławczym i winna znaleźć się w uzasadnieniu wydanej przez ten organ decyzji. Ocena tych zarzutów, mimo, że została powtórzona w uzasadnieniu wniesionej do sądu skargi, nie należy jednak do sądu, lecz do organu administracji rozpoznającego sprawę w trybie odwoławczym. Nieodniesienie się przez organ II instancji w uzasadnieniu wydanej przez ten organ decyzji do zarzutów odwołania daje, zdaniem Sądu, podstawę do przyjęcia, że zaskarżona decyzja nie spełnia wymogów określonych w art. 107 § 3 k.p.a. w związku z art. 142 k.p.a. W odwołaniu od decyzji wydanej w pierwszej instancji skarżąca podniosła, że postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone nieprawidłowo. W szczególności nie dokonano właściwej oceny zagrożeń zawodowych na stanowiskach pracy skarżącej, organ ograniczył się w tym przypadku tylko do opisu wykonywanych przez skarżącą czynności, nie zbadano fizycznie do jakiego stopnia obciążają one staw nadgarstka i jakie jest prawdopodobieństwo, że czynności te mogły doprowadzić do wystąpienia u skarżącej schorzenia w postaci zespołu cieśni nadgarstka. W ocenie skarżącej całkowicie bezpodstawne są zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji twierdzenia o występujących u skarżącej zaburzeniach hormonalnych mogących wskazywać na samoistny charakter choroby. Powyższe podniesione w odwołaniu zarzuty mogą mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Ocena tychże zarzutów należy nie do sądu administracyjnego, lecz do organu administracji rozpoznającego sprawę w trybie odwoławczym, który rozpoznając ponownie merytorycznie sprawę – zgodnie z tym, co powiedziano wyżej – winien zarzuty te rozpoznać, ocenić i odnieść się do nich w uzasadnieniu wydanej decyzji, czego z naruszeniem wyżej powołanych przepisów postępowania administracyjnego nie uczynił. Powyższe uchybienie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy i dawało podstawę do uchylenia zaskarżonej decyzji, co orzeczono na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. Rozpoznając ponownie sprawę organ odwoławczy, mając na względzie to, co powiedziano wyżej odnośnie meritum, oceni zasadność zarzutów podniesionych w odwołaniu, w razie potrzeby uzupełni przeprowadzone dotychczas postępowanie dowodowe, poczyni prawidłowe ustalenia i wyda w sprawie decyzję, którą uzasadni zgodnie z wymogiem art. 107 § 3 k.p.a., odnosząc się w niej do zarzutów podniesionych w odwołaniu. Sąd nie orzekł w przedmiocie wykonania zaskarżonej decyzji z uwagi na jej odmowny charakter. .