IV SA/Wr 691/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Mirosława Rozbicka – Ostrowska (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Wanda Wiatkowska - Ilków, Sędzia WSA Alojzy Wyszkowski, Protokolant Katarzyna Leśniowska, po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 3 kwietnia 2012 r. sprawy ze skargi T. B. na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby narządu głosu pod postacią guzków głosowych twardych i wtórnych zmian przerostowych I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. przyznaje od Skarbu Państwa Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu na rzecz adwokata W. G. tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej stronie skarżącej z urzędu, łączną kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych, stanowiącą wynagrodzenie pełnomocnika w wysokości 240 (dwieście czterdzieści) złotych oraz podatek VAT w kwocie 55, 20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych; III. nie orzeka w przedmiocie wykonania zaskarżonej decyzji. W związku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej T. B. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. w dniu [...] r. wszczął z urzędu postępowanie w sprawie choroby zawodowej narządu głosu, ujętej w pozycji nr 15 wykazu stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. (Dz. U. Nr 65, poz. 294) w sprawie chorób zawodowych (zwanego dalej rozporządzeniem w sprawie chorób zawodowych). W toku prowadzonego postępowania ustalono, że T. B. rozpoczęła pracę jako nauczycielka w szkole podstawowej w dniu [...] r. i wykonywała ten zawód do dnia [...]r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S.w dniu [...] r. wydał decyzję Nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym (poz. 15 wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.) u T. B. Podstawą wydania decyzji były orzeczenia lekarskie: - D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. z dnia [...] r. Nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu (poz. 15). Placówka I stopnia diagnostycznego zaznaczyła, że: "W trakcie trzykrotnych badań laryngologiczno-foniatrycznych uzupełnionych o badanie videostroboskopowe stwierdzono w krtani wyłącznie zaburzenia głosu o charakterze czynnościowym o cechach dysfonii hypofunkcjonalnej z towarzyszącą hyperfunkcją przedsionków." oraz - Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia [...] r. Nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym (poz. 15). W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia podano: "w trakcie obserwacji w maju 2005 roku w badaniu foniatrycznym i laryngostroboskopowym obserwowano niewielkie pogrubienie fałdów głosowych oraz brak pełnego zwarcia fonacyjnego w części przedniej głośni, ze słabo zaznaczoną hiperkinezą wewnątrzkrtaniową. Wobec niejednoznacznego obrazu klinicznego i wątpliwości orzeczniczych zalecono przeprowadzenie kontrolnego badania za 6 miesięcy - po systematycznym w tym czasie leczeniu laryngologicznym stanu nieżytowego błony śluzowej gardła i krtani oraz rehabilitacji foniatrycznej. W przeprowadzonym ponownie, w listopadzie 2005 roku, przedmiotowym badaniu laryngologicznym stwierdzono obecność zmian obrzękowych obu fałdów głosowych o typie obrzęku Reinckiego, z zaznaczoną wtórną niedomykalnością krtani." Stwierdzono, że zmiany w obrębie narządu głosu nie są wymienione w wykazie chorób zawodowych (poz. 15). Od powyższej decyzji strona wniosła odwołanie do D. Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we Wrocławiu, podnosząc, że od 2004 r. została odsunięta od wykonywania zawodu nauczycielki, w związku ze stwierdzoną chorobą gardła - niedomykalnością głośni na całej długości. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. decyzją z dnia [...]r. Nr [...] utrzymał w mocy decyzję organu I instancji . W uzasadnieniu organ odwoławczy stwierdził, że "wydane orzeczenia lekarskie są spójne, wszechstronnie uzasadnione i nie budzą żadnych wątpliwości, zatem spełniają kryteria opinii biegłego". Przedmiotowa decyzja stała się przedmiotem skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu, który wyrokiem z dnia 24 stycznia 2007 r. (sygn. akt III SA/Wr 199/06) uchylił zaskarżoną decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] r. nr [...]. Zdaniem Sądu, w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nie dokonano oceny przedłożonych przez stronę dokumentów medycznych i nie ustosunkowano się do sformułowanych w nich wniosków, unikając w ten sposób polemiki dowodów, niezbędnej do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Sąd wskazał na dokument wystawiony w dniu [...] r. przez lek. med. B. B. - specjalistę otolaryngologa z Poradni Laryngologicznej w O., w którym stwierdzono m. in. "niedomykalność przy fonacji na całej długości". Wśród dowodów pominiętych, w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, jest także wynik badania endoskopowego, przeprowadzonego w dniu [...] r. przez prof. dra hab. T. K.- specjalistę otolaryngologa, w którym zwraca się uwagę na "niedomykalność strun (? - wyraz napisany nieczytelnie - uwaga Sądu) głosowych" oraz na "laesio chordae voc." Mimo przedłożenia przez skarżącą wymienionych wyników badań, organy orzekające w sprawie nie ustosunkowały się do sformułowanej w tych dokumentach medycznych diagnozy, na co wskazała skarżąca zarówno w odwołaniu, jak i w skardze. Według Sądu, uwzględnienie wspomnianej dokumentacji i odniesienie się do jej treści jest istotne ze względu na obciążający organy administracji publicznej obowiązek dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, zwłaszcza w kontekście ustalonego przez Instytut s. w maju 2005 r. "niewielkiego pogrubienia fałdów głosowych oraz braku zwarcia fonacyjnego w części przedniej głośni" oraz stwierdzenia przez tę jednostkę medyczną w listopadzie 2005 r. "obecności zmian obrzękowych obu fałdów głosowych o typie obrzęku Reinckego, z zaznaczoną wtórną niedomykalnością głośni." Wojewódzki Sąd Administracyjny wskazał ,że przy ponownym rozpatrywaniu sprawy należałoby przede wszystkim - w kontekście przesłanki ujętej w poz. 15 pkt 3 wykazu chorób zawodowych, wyjaśnić jaka jest relacja między stwierdzoną u skarżącej "niedomykalnością fonacyjną głośni" ([...] r.) i "niedomykalnością", o której mowa w dokumencie sporządzonym przez prof. dra hab. T. K. ([...] r.), a "brakiem zwarcia fonacyjnego w części przedniej głośni" i "zaznaczoną wtórną niedomykalnością głośni", co zdiagnozowano podczas badań przeprowadzonych w maju i listopadzie 2005 r. w Instytucie s. Sąd zaznaczył, że wskazane byłoby również wyeksponowanie ewentualnych różnic między ujętą w prawie przesłanką określoną jako "wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych" a zdiagnozowanym u skarżącej "pogrubieniem fałdów głosowych" czy też stwierdzonymi "zmianami obrzękowymi obu fałdów głosowych", gdyż bez specjalistycznej wiedzy medycznej w tym zakresie nie sposób odnieść się do tej kwestii i ocenić, czy organy administracji właściwie zastosowały prawo materialne w niniejszej sprawie. Zdaniem Sądu, wobec występujących w rozpoznawanym przypadku wątpliwości oraz kwestionowania przez skarżącą badań i ich wyników pochodzących z Instytutu s., celowe byłoby poddanie skarżącej dodatkowym badaniom, które mógłby przeprowadzić Instytut w Ł., by mieć możliwość porównania wyników badań obu instytutów. W związku z powyższym wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. pismem z dnia [...] r. skierował T. B. na ponowne badania do D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. Jednostka diagnostyczno-orzecznicza w dniu [...] r. wydała orzeczenie lekarskie Nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu (poz. 15) u T. B. W uzasadnieniu wskazano, że w oparciu o przeprowadzone badania (w tym trzykrotne badania videostroboskopowe krtani) oraz po analizie całości dokumentacji medycznej, stwierdzono: “przewlekły podsychający nieżyt błony śluzowej nosa i gardła, zaburzenia czynnościowe głosu pod postacią dysfonii hypofunkcjonalnej, cechy rozpoczynającego się obrzęku Reinckego. Zaburzenia głosu u T. B. związane są z dysfonią hypofunkcjonalną, czyli mają charakter czynnościowy oraz z obrzękiem fałdów głosowych w odcinku środkowym, obserwowanym w Instytucie Medycyny Pracy w S. Zaznaczono, że nigdy nie stwierdzono u pacjentki zmian organicznych, będących następstwem nadmiernego wysiłku głosowego, a wymienionych w wykazie chorób zawodowych" (poz. 15 załącznika do rozporządzenia). W trybie odwoławczym T. B. w dniu [...] r. została skierowana na badania do Instytutu Medycyny Pracy w Ł., który w dniu [...] r. wydał orzeczenie lekarskie Nr [...] stwierdzające brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Mając powyższe na uwadze Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., po analizie zgromadzonej dokumentacji oraz w związku z brakiem rozpoznania klinicznego , nie znalazł podstaw prawnych ani merytorycznych do zmiany decyzji I instancji. W związku z tym organ w dniu [...] r. wydał decyzję Nr [...] utrzymującą w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w S. z dnia [...] r. Nr [...]. Powyższe rozstrzygnięcie stało się przedmiotem skargi T. B. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu. Skarżąca podniosła , że wydane w sprawie decyzje są błędne i niekompletne, a organ nie odniósł się w żaden sposób do dołączonych przez nią zaświadczeń lekarskich, ograniczając się do stwierdzenia, że opinie wydawane przez innych lekarzy "nie mogą być równoważne z opiniami trzech wyspecjalizowanych ośrodków medycznych" . Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu wyrokiem z dnia 25 listopada 2009 r. sygn. akt IV SA/Wr 455/09 uchylił zaskarżoną decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] r. Nr [...] oraz decyzję ją poprzedzającą. Podstawą uchylenia obu wydanych w sprawie decyzji był wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 czerwca 2008 r. sygn. P 23/07 stwierdzający niekonstytucyjność przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r., w sprawie chorób zawodowych, na podstawie którego wydano zaskarżoną decyzję. Z tego powodu Sąd nie dokonywał merytorycznej oceny zaskarżonej decyzji. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. zgodnie z § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) oraz biorąc pod uwagę fakt, że w obowiązującym obecnie rozporządzeniu nie zmieniła się definicja choroby zawodowej narządu głosu, określona jako przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat, ujęta w poz. 15.1 jako: guzki głosowe twarde i 15.2 jako: wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, uznał dokonane w toku postępowania czynności za skuteczne i nie odmówił mocy dowodowej zebranej dokumentacji. Dodatkowo Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. poddał ponownej analizie orzeczenie lekarskie nr [...] D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. z dnia [...] r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu ujętej w poz. 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, gdyż orzeczenie to rozstrzygało w zakresie wszystkich jednostek chorobowych ujętych w poz. 15 wykazu chorób zawodowych. W badaniu laryngologiczno-foniatrycznym stwierdzono: (...) Nos i gardło: przewlekły, podsychający nieżyt błony śluzowej nosa i gardła. Krtań: w badaniu wideostroboskopowym: nagłośnienia, przedsionek bez zmian. Struny głosowe blade, gładkie, galaretowato przerosłe, słabo napięte. Brak pełnego zwarcia szpary głośni w odcinku przednim w trakcie fonacji (okresowo). Cechy dysfunkcji hypofunkcyjnej". Jednostka diagnostyczno - orzecznicza uzasadniła zajęte stanowisko w następujący sposób: "(...) W obrębie narządu głosu badanej nie stwierdzono zmian wymienionych w aktualnie obowiązującym wykazie chorób zawodowych (...). U pacjentki rozpoznano natomiast przewlekły podsychający nieżyt błony śluzowej nosa i gardła, zaburzenia czynnościowe głosu pod postacią dysfonii hypofunkcjonalnej oraz cechy rozpoczynającego się obrzęku Reincke’go - wszystkie ww. jednostki nie figurują w obowiązującym wykazie chorób zawodowych." T. B. nie zgodziła się ze wskazanym orzeczeniem. Wobec powyższego została skierowana do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. celem powtórnego badania w trybie odwoławczym. W dniu [...] r. jednostka diagnostyczno-orzecznicza wydała orzeczenie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej ujętej w poz. 15.3 załącznika do rozporządzenia. Jednostka orzecznicza stwierdziła, że wystąpiły zmiany morfologiczno-czynnościowe w zakresie krtani, które nie są objęte wykazem chorób zawodowych. Pismem z dnia 6 grudnia 2010 r. T. B. dołączyła do akt sprawy wynik badania foniatrycznego z dnia [...] r. przeprowadzonego przez prof. dra hab. T. K., w którym postawiono rozpoznanie: "Przerost błony śluzowej krtani, Błona śluzowa zaczerwieniona, obrzęknięta. Brak zwarcia strun przy fonacji. Głos zachrypnięty. Zmiany w krtani są wynikiem pracy w zawodzie nauczyciela". Mając powyższe na uwadze Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. pismem z dnia [...] r. ponownie zwrócił się do jednostki diagnostyczno-orzeczniczej o opinie na temat załączonego dokumentu. Pismem z dnia [...]r. Instytut Medycyny Pracy w Ł. podtrzymał wcześniej zajęte stanowisko i stwierdził, że wynik badania był znany jednostce orzeczniczej w trakcie procesu orzeczniczego. Ponadto podkreślono, że zmienność wyników badań świadczy o czynnościowym charakterze zmian w narządzie głosu. W oparciu o powyższy materiał dowodowy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. decyzją z dnia [...]r. Nr [...] ponownie orzekł o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej ujętej w poz. 15.1 i 15.2 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Strona odwołała się od powyższej decyzji, podnosząc , że powstałe u niej schorzenie jest skutkiem wieloletniej pracy w zawodzie nauczycielki w narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy. Odwołująca podważyła wiarygodność orzeczeń lekarskich wskazując na ich sprzeczność, a w szczególności przy ocenie zwarcia fonacyjnego szpary głośni. Wskazała na brak profesjonalizmu podczas wykonywania badań oraz zarzuciła nieuwzględnienie opinii medycznych innych lekarzy oraz konieczność uzupełnienia materiału dowodowego. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. decyzją z dnia [...] r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję organu I instancji . W motywach decyzji ostatecznej stwierdził , że w przedmiotowej sprawie nie został spełniony warunek konieczny do stwierdzenia choroby zawodowej, tzn. brak jest rozpoznania klinicznego. Żadna z placówek służby zdrowia upoważnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, tj. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W., Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., Instytut Medycyny Pracy w Ł., nie rozpoznały klinicznych znamion choroby zawodowej narządu głosu. Brak rozpoznania klinicznego w myśl powołanego wyżej rozporządzenia nie pozwala stwierdzić u strony choroby zawodowej. Jednostki orzecznicze na podstawie specjalistycznych badań, w tym także badań laryngologiczno-foniatrycznych, analizy dokumentacji medycznej oraz dokumentacji z badań załączonych przez odwołującą się stwierdziły, że rozpoznane u T. B. jednostki chorobowe nie są zmianami przedstawiającymi klinicznie typowe cechy dla organicznej patologii narządu głosu wywołanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. Zmiany obserwowane u T. B. należą do chorób samoistnych, które nie są wymienione w wykazie chorób zawodowych jako skutek przeciążenia narządu głosu i nie mogą być uznane za chorobę zawodową występującą u nauczyciela. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. nie zgodził się z zarzutem strony , że wyniki badań są sprzeczne, ponieważ upoważnione do orzekania w sprawach chorób zawodowych placówki medyczne zawsze wydawały zgodne co do meritum orzeczenia lekarskie. Rozpoznawane zmiany w krtani nie są zmianami będącymi następstwem wysiłku głosowego, a jedynie zmianami, u podłoża których leżą przewlekłe stany zapalne o charakterze czynnościowym - pozazawodowym. Zdaniem organu odwoławczego, odmienne opisy w rozpoznaniach, przy kolejnych badaniach świadczą o podłożu zapalnym i zmiennym charakterze patologii (zmiany nie są utrwalone), co dodatkowo wyklucza zawodową ich etiologię. Opisany w badaniu niewielki, okresowy brak zwarcia fałdów głosowych nie może być zinterpretowany jako niedowład mięśni wewnętrznych krtani, gdyż wyraźnie w opisie badania zaznaczono, że występuje on okresowo, zatem nie ma charakteru utrwalonego, jaki występuje w niedowładzie mięśni wewnętrznych krtani spowodowanym nadmiernym wysiłkiem głosowym. Wyjaśnił dalej organ II instancji ,że , niewielka ich niedomykalność nie jest równoznaczna z rozpoznaniem niedowładu fałdów głosowych. Według organu każdy niedowład łączy się z obecnością niedomykalności fonacyjnej, ale nie każda niedomykalność fałdów głosowych jest związana z ich niedowładem (może mieć np. charakter czynnościowy lub być spowodowana zmianami nieżytowymi)". Zdaniem organu odwoławczego, również zarzut braku w aktach sprawy zdjęć z badania videostroboskopowego nie znajduje uzasadnienia. Szczegółowe wyniki badań lekarskich są gromadzone przez upoważnione do orzekania w sprawach chorób zawodowych jednostki orzecznicze. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. nie jest uprawiony do analizy dokumentacji medycznej pod względem merytorycznym, dlatego też nie ma potrzeby gromadzenia jej w aktach administracyjnych. Organ wydaje decyzje kierując się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o którym mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Natomiast organu II instancji orzeczenia lekarskie wydane w przedmiotowym postępowaniu spełniają wymogi stawiane przez przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego i mają charakter opinii biegłego. Uprawnione jednostki orzecznicze oceniały dokumentację medyczną i nie znalazły podstaw do stwierdzenia, że przemawia ona za rozpoznaniem choroby zawodowej. Z kolei rozpoznanie choroby zawodowej może nastąpić jedynie w drodze stosownego orzeczenia lekarskiego wydanego przez upoważnioną placówkę diagnostyczno - orzeczniczą w zakresie chorób zawodowych. W świetle powyższych rozważań, organ odwoławczy odmówił mocy dowodowej opiniom wydanym przez lekarzy nieupoważnionych do orzekania w sprawach chorób zawodowych (m.in. prof. dra hab. T. K.). W ocenie organu, opinie te są lakoniczne, nie odnoszą się do stanu faktycznego, nie uzasadniają postawionych rozpoznań, dlatego nie mogą być traktowane jako kontrargument dla orzeczeń lekarskich wydanych przez lekarzy upoważnionych do orzekania w sprawach chorób zawodowych, zatrudnionych w wiodących w kraju placówkach naukowo-badawczych zajmujących się zagadnieniami medycyny pracy. Z kolei odnosząc się do zarzutów strony dotyczących niewystąpienia lekarzy orzeczników o uzupełnienie danych dotyczących narażenia zawodowego organ wyjaśnił że, samo narażenie zawodowe nie było kwestionowane w przedmiotowym postępowaniu, dlatego też ani lekarze orzecznicy, ani Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. nie uznali za zasadne prowadzenie postępowania uzupełniającego w tej kwestii. Przyczyną braku rozpoznania choroby zawodowej był brak stwierdzenia utrwalonych zmian klinicznych będących następstwem pracy z nadmiernym wysiłkiem głosowym, a nie fakt braku potwierdzonego narażenia zawodowego. Decyzja ostateczna stała się przedmiotem skargi wywiedzionej przez T. Bu. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu. Skarżąca ponowiła zarzuty podniesione w odwołaniu. Zdaniem skarżącej decyzja została oparta na niespójnych orzeczeniach lekarskich z obserwacji dwóch komisji lekarskich we W. i w Ł. oraz nie uwzględnia opinii lekarzy specjalistów. Na poparcie swoich twierdzeń skarżąca załączyła wynik badania foniatrycznego z dnia [...] r. przeprowadzonego przez prof. dra hab. T. K. z rozpoznaniem: "Przerost błony śluzowej krtani. Błona śluzowa zaczerwieniona, obrzęknięta. Brak zwarcia strun przy fonacji. Głos zachrypnięty. Zmiany w krtani są wynikiem pracy w zawodzie nauczyciela". W odpowiedzi na skargę D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko i argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Natomiast odnosząc się do zarzutu strony dotyczącego nieuwzględniania opinii lekarzy specjalistów, przedłożonych przez skarżącą, organ wskazał ł, że zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, orzeczenie lekarskie wydaje lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w odrębnych przepisach oraz zatrudniony w jednostce orzeczniczej. Wobec tego nie każda opinia medyczna ma moc orzeczenia lekarskiego. Według organu lekarz orzecznik opierał swoją opinię po analizie całości dokumentacji medycznej i oceniał zgodnie z wiedzą medyczną, czy opisywane objawy chorobowe w różnych dokumentach mogą być konsekwencją choroby zawodowej. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: W punkcie wyjścia rozważań nad zasadnością skargi należy zauważyć, że po raz trzeci jest ona przedmiotem osądu przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym we Wrocławiu. Przy czym ocena prawna tutejszego sądu zawarta w wyroku z dnia 25 listopada 2009 r. sygn. akt IV SA/Wr 455/09 dotyczyła wyłącznie kwestii niekonstytucyjności przepisów będących podstawą prawną obu wydanych w sprawie decyzji , natomiast sąd nie dokonywał merytorycznej oceny zaskarżonej decyzji . Z kolei taka merytoryczna ocena zawarta została w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 24 stycznia 2007 r. sygn. akt III SA/Wr 199/06., w którym wytknięto organowi orzekającemu niedokładnie wyjaśnienie stanu faktycznego w przedmiotowej sprawie oraz niewyczerpujące zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. W szczególności w motywach tego orzeczenia zwrócono miedzy innymi uwagę na konieczność wyjaśnienia spornej kwestii występowania u skarżącej " wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych" jako okoliczności mającej wpływ na kwalifikację schorzenia do chorób zawodowych . Wskazano w nim również na potrzebę wyeksponowania ewentualnych różnic między ujętą w prawie przesłanką określoną jako wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych , a zdiagnozowanym u skarżącej "pogrubieniem fałdów głosowych" czy też stwierdzonymi "zmianami obrzękowymi obu fałdów głosowych", gdyż bez specjalistycznej wiedzy medycznej w tym zakresie nie sposób odnieść się do tej kwestii i ocenić, czy organy administracji właściwie zastosowały prawo materialne w niniejszej sprawie. Rozpoznając po raz kolejny sprawę organy inspekcji sanitarnej przy jej rozstrzyganiu związane były zarówno oceną prawną, jak i wskazaniami co do dalszego postępowania zawartymi w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 24 stycznia 2007 r. sygn. akt III SA/Wr 199/06 i z dnia 25 listopada 2009 r. sygn. akt IV SA/Wr 455/09, co wynika z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 202r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr..153 , poz. 1270 ze zm. ) ( zwaną dalej p. p. s. a. ) . Również wojewódzki sąd administracyjny rozpoznając sprawę ponownie związany jest oceną prawną wyrażoną we wcześniejszym orzeczeniu sądu administracyjnego, co wynika z art. 153 wskazanej wyżej ustawy. Wskazać należy, że pomimo użycia w art. 153 p. p. s. a. określenia "orzeczenie" chodzi w nim nie o sentencję, lecz o uzasadnienie. Ocena prawna rozstrzygnięcia wiąże się bowiem w pierwszym rzędzie z wykładnią prawa, a ta może mieścić się jedynie w uzasadnieniu wyroku (por. wyrok NSA z dnia 15.01.1998 r. sygn. II SA 1560/97 niepubl.). Ocena prawna, o której stanowi analizowany przepis, może dotyczyć zarówno samej wykładni prawa materialnego i procesowego, jak i braku wyjaśnienia w kontrolowanym postępowaniu administracyjnym istotnych okoliczności stanu faktycznego. Natomiast naruszenie przez organy administracyjne postanowień art. 153 p. p. s. a. uzasadnia możliwość powtórnego zaskarżenia aktu lub czynności na tej podstawie i spowoduje uchylenie ich przez sąd administracyjny. Stanowi to gwarancję przestrzegania przez te organy związania orzeczeniem tego sądu ( J. Tarno, Komentarz do ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi , wydanie 3, Warszawa 2008, str. 376 i nast.). Oceniając pod takim kątem prowadzone w sprawie postępowanie administracyjne Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu stwierdził ,że jest ono obarczone wadą wynikającą z nieuwzględnienia w całości oceny prawnej zawartej w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 24 stycznia 2007 r. sygn. akt III SA/Wr 199/06, bowiem wydanie zaskarżonej decyzji nie zostało poprzedzone dostatecznie wnikliwym wyjaśnieniem stanu faktycznego w sprawie. Inspektora sanitarnego prowadzącego postępowanie administracyjne w sprawie choroby zawodowej obowiązują wszystkie reguły dotyczące przebiegu postępowania , określone w kodeksie postępowania administracyjnego , a zwłaszcza w art. 7 i 77 § 1 k.p.a. W postępowaniu tym szczególna rola przypada orzeczeniom lekarskim , wydanym przez uprawnione do orzekania jednostki orzecznicze . Organ wydający decyzję związany jest treścią orzeczenia lekarskiego , które ocenia stan zdrowia pracownika i określa , czy rozpoznane schorzenia odpowiadają wymienionym w wykazie chorób zawodowych i mają związek z warunkami pracy. Oznacza to ,że organy inspekcji sanitarnej nie mogą wydać decyzji stwierdzającej istnienie choroby zawodowej wbrew lub niezgodnie z orzeczeniem lekarskim , jeżeli nie budzi ono zastrzeżeń co do rozpoznania choroby i nie jest sprzeczne z zebranym materiałem dowodowym. Orzeczenia lekarskie , o których mowa traktowane są w kategorii opinii biegłego z uwagi na to , że nadaje się im olbrzymie znaczenie , a od ich poprawności i rzetelności zależy w dużym stopniu prawidłowość wydanej decyzji administracyjnej. Z samej istoty tego dowodu wynika, że oprócz konkluzji powinna zawierać uzasadnienie zajętego stanowiska, z odniesieniem się nie tylko do wyników badań przeprowadzonych przez dana jednostkę , ale również do innych zebranych dowodów, zwłaszcza gdy wynikają z nich odmienne oceny ( zob. wyrok NSA z 19 lutego 1999r. sygn. II SA/Wr 1452/97). Z taką właśnie sytuacją mamy do czynienia w badanej sprawie. Skarżąca na etapie toczącego się postępowania wyjaśniającego przed jednostkami diagnostyczno- orzeczniczymi przedstawiła orzeczenia lekarskie , z których wynikała teza dokładnie przeciwna w stosunku do tej , którą sformułowano w orzeczeniach lekarskich , stanowiących podstawę wydania decyzji w niniejszej sprawie. Zwrócił na to uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 24 stycznia 2007 r. sygn. akt III SA/Wr 199/06 , w którym zawarł szczegółowe wskazania, jakimi powinien kierować się organ administracyjny w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. W szczególności – o czym była już mowa- Sąd wskazał na konieczność wyjaśnienia , w kontekście przesłanki ujętej w poz. 15 pkt 2 wykazu chorób zawodowych, jako " wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych" , ewentualnych różnic między tą przesłanką , a zdiagnozowanymi u skarżącej "pogrubieniem fałdów głosowych" czy też stwierdzonymi "zmianami obrzękowymi obu fałdów głosowych, gdyż bez specjalistycznej wiedzy medycznej w tym zakresie nie sposób odnieść się do tej kwestii i ocenić, czy organy administracji właściwie zastosowały prawo materialne w niniejszej sprawie. Jak wynika z akt sprawy w toku postępowania wyjaśniającego skarżąca przedstawiła kolejną dokumentację medyczną w postaci wyniku badania z dnia [...] r., wykonanego przez prof. dra hab. T. K. - specjalistę otolaryngologa - w którym stwierdzono rozpoznanie: "Przerost błony śluzowej krtani. Błona śluzowa zaczerwieniona, obrzęknięta. Brak zwarcia strun przy fonacji. Głos zachrypnięty. Zmiany w krtani są wynikiem pracy w zawodzie nauczyciela". Wbrew wskazaniom tutejszego sądu - wynikającym z jego wyroku z dnia 24 stycznia 2007 r. sygn. akt III SA/Wr 199/06 - organy obu instancji nadal nie wyjaśniły w analizowanej sprawie, jaka jest relacja między stwierdzonym przez prof. dra hab. T. K., "przerostem błony śluzowej krtani (...)", stwierdzonym przez Instytut Medycyny Pracy w Ł. w orzeczeniu z dnia [...] r. "obrzękiem ponadnabłonkowym fałdów głosowych" w kontekście przesłanki , o której mowa w poz. 15.2 załącznika do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Wprawdzie z materiału aktowego sprawy wynika, że organ I instancji zwrócił się o opinię do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. na temat załączonego wyniku badania lekarskiego z dnia [...] r. przeprowadzonego przez prof. dra hab. T. K. i uzyskał w tym zakresie stosowną odpowiedź jednostki diagnostyczno-orzeczniczej , zawartą w jej piśmie z dnia [...] r. Jednakże wspomniane pismo poza podtrzymaniem wcześniejszego stanowiska, stwierdzającego brak u skarżącej podstaw do rozpoznania choroby zawodowej i stwierdzeniem, że wynik badania był znany w trakcie procesu orzeczniczego, nie wyjaśnia wzajemnych relacji między zdiagnozowanymi u skarżącej schorzeń , o których mowa w orzeczeniu jednostki diagnostyczno-orzeczniczej , a orzeczeniem prof. dra hab. T. K. w kontekście objawów choroby zawodowej , o których stanowi poz.15 pkt 2 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych ( Dz. U.Nr 105, poz.869). Wobec tego stanowisko Instytutu Medycyny Pracy w Ł. zawarte w piśmie z dnia [...] r. należy uznać za niewyczerpujące , niedostatecznie bowiem wyjaśnia kwestie z powodu , których po raz pierwszy wyeliminowano z obrotu prawnego wydaną w niniejszej sprawie decyzję organu II instancji. Tych kwestii nie wyjaśnia również pismo Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z dnia [...] r. adresowane do skarżącej . Z kolei organy inspekcji sanitarnej ograniczyły się do odmowy waloru mocy dowodowej badaniom lekarskim, przeprowadzonym przez prof. dra hab. T. K. oraz innych lekarzy z przyczyn pozamerytorycznych , czysto formalnych, stwierdzając, że badania zostały przeprowadzone przez lekarzy nieuprawnionych, niespełniających wymagań kwalifikacyjnych określonych w odrębnych przepisach oraz niezatrudnionych w państwowej jednostce orzeczniczej, przez co nie został spełniony wymóg § 5 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Według organu takie badania lekarskie i opinie nie mogą być traktowane jako kontrargument dla orzeczeń lekarskich wydanych przez lekarzy upoważnionych do orzekania w sprawach chorób zawodowych, zatrudnionych w wiodących w kraju placówkach naukowo-badawczych zajmujących się zagadnieniami medycyny pracy. W tym miejscu wskazać należy , że wprawdzie przepisy rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych nie pozostawiają żadnych wątpliwości co do rodzaju jednostek uprawnionych do rozpoznania i wydania orzeczenia lekarskiego w przedmiocie choroby zawodowej , lecz sam fakt, że badanie lekarskie zostało przeprowadzone przez organ niewymieniony w powołanym wyżej rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych , nie przesądza a priori o nieprawdziwości opinii zawartej w dokumencie czy nierzetelności przeprowadzonego badania. Natomiast organy inspekcji sanitarnej obu instancji nie wskazały , dlaczego przeprowadzone badanie lekarskie przez prof. dra hab. T. K. oraz stwierdzone w nim wnioski są niezgodne ze sztuką medyczną i na jakiej podstawie odmówiono przeprowadzonym badaniom mocy dowodowej. Przytoczona zaś przez organ II instancji argumentacja , według której "Opinie te są lakoniczne, nie odnoszą się do stanu faktycznego, nie uzasadniają postawionych rozpoznań" , to jedynie sposób na uniknięcie polemiki z dowodami, niezbędnej do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Stwierdzenie powyższego uzasadnia wyartykułowanie pod jego adresem organu administracji skutecznego zarzutu naruszenia art.7 i art 77 § 1 k.pa. , a w konsekwencji wyeliminowanie z tego powodu z obrotu prawnego zaskarżonej decyzji. Rozpoznając sprawę ponownie organ drugiej instancji uzupełni zgromadzony w sprawie materiał dowodowy przez uzyskanie opinii lekarskiej zawierającej opis rozpoznanej u skarżącej choroby oraz orzeczenie lekarskie co do etiologii choroby , wraz z uzasadnieniem i odniesieniem się do treści innych wyników badań ,lekarskich które skarżąca zaoferowała. Dopiero na podstawie tak zebranych dowodów organ wyda stosowną decyzję. Mając na względzie uwagi zawarte w niniejszym wyroku organ odwoławczy oceni również, czy konieczność uzupełniania zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego mieści się w ramach uzupełniającego postępowania dowodowego , mając na względzie ograniczenia wynikające z art. 136 i art. 15 k.p.a. W tym stanie rzeczy skarga okazała się uzasadniona i Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. orzekł jak w pkt I sentencji wyroku, o kosztach orzeczono na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a., natomiast orzeczenie sformułowane w punkcie III wyroku znajduje uzasadnienie w art. 152 tej samej ustawy .