IV SA/Wr 741/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący sędzia NSA Julia Szczygielska, Sędziowie sędzia NSA Henryk Ożóg (spr.), sędzia WSA Wanda Wiatkowska-Ilków, Protokolant Agnieszka Figura, po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 20 lutego 2014 r. sprawy ze skargi K. C. na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we Wrocławiu z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej I. oddala skargę; II. przyznaje adwokatowi [...] od Skarbu Państwa - Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych w tym 23 % podatku VAT tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu w postępowaniu sądowym. Decyzją z dnia [...] 2013 r. nr [...] D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. nr 212, poz. 1263 ze zm.), art. 235¹ i art. 235² Kodeksu pracy oraz § 8 ust. 1 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 105, poz. 869) w zw. z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 8 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. poz. 662) jak również art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. i po rozpatrzeniu odwołania [...] (dalej: skarżąca) od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w O. z dnia [...] 2013 r., nr [...], o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do wspomnianego rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r.) u skarżącej - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu organ odwoławczy wskazał, że skarżąca pracowała kolejno: - od 2 kwietnia 1984 r. do 31 lipca 1994 r. w [...] jako robotnik magazynu, magazynier (zakład zlikwidowany); - od 2 stycznia 1996 r. do 30 czerwca 2000 r. w [...] jako magazynier-sprzedawca; - od 13 kwietnia 2001 r. do 14 sierpnia 2004 r. w [...] jako z-ca Kierownika Magazynu Centralnego; - od 20 czerwca 2005 r. do 14 czerwca 2008 r. w [...] jako pracownik fizyczny, pracownik fizyczny magazynu; - od 4 maja 2009 r. do 18 listopada 2009 r. w [...] jako pomoc kuchenna. W związku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. w dniu [...] 2010 r. wszczął postępowanie w sprawie choroby zawodowej - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u skarżącej. Ustalił strony i zawiadomił je o wszczęciu postępowania. Skarżąca była badana w D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W., który dnia [...] 2011 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka u odwołującej się. W uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego podano, iż: "(...) pacjentka wykonywała pracę ręcznie, ale prace te były różnorodne, a czas wykonywania ruchów monotypowych przy wyrabianiu ciasta nie przekraczał połowy zmiany roboczej. Krojenie ręczne wymagało uchwytu rękojeści noża, ale sam ruch krojenia nie był wykonywany w pozycji, w której wzrasta ciśnienie w kanale nadgarstka (zgięcie dłoniowe lub grzbietowe przekraczające 45 st.), natomiast obciążone są tkanki miękkie tego stawu ze względu na konieczność wywierania siły przy krojeniu. (...) przyczyną dolegliwości bólowych obu rąk jest obustronny zespół cieśni nadgarstka, z utrzymującymi się zaburzeniami przewodnictwa nerwowego pomimo leczenia operacyjnego - pozycja 20.01 wykazu chorób zawodowych; nie potwierdzono, by pacjentka podczas wykonywania pracy w firmie [...] nadmiernie obciążała oba nadgarstki, bądź to kilkoma tysiącami ruchów monotypowych w ciągu zmiany roboczej, bądź wykonywaniem pracy w pozycji przekraczającej pozycję neutralną dla kanału nadgarstka czyli 45 st. w zgięciu grzbietowym i dłoniowym; w badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom kwasu moczowego, co może wskazywać na metaboliczne choroby. Na podstawie powyższych ustaleń nie stwierdzono z wysokim prawdopodobieństwem, że przyczyną obustronnego zespołu cieśni nadgarstka był sposób wykonywania pracy powodujący nadmierne obciążenie tych stawów." W trybie odwoławczym skarżąca była badana w Instytucie Medycyny Pracy w Ł., który w dniu [...] 2011 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie - nadgarstka (poz. 20.1) w uzasadnieniu podając, że: "(...) Podczas aktualnej hospitalizacji w Klinice [...] IMP pacjentki przeprowadzono badania neurofizjologiczne i neurologiczną konsultację specjalistyczną. Badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych obu nerwów pośrodkowych wykazało dyskretne cechy uszkodzenia demielinizacyjnego na poziomie obu nadgarstków. Po przeanalizowaniu całości zgromadzonej dokumentacji lekarskiej, przeprowadzonym badaniu lekarskim oraz na podstawie wyników badań pomocniczych nie znaleziono podstaw do uznania etiologii zawodowej zespołu cieśni w obrębie nadgarstków. Analiza czynności zawodowych badanej wykazała, iż w trakcie pracy zawodowej nie wykonywała ona długotrwale, przez całą lub przez znaczną część zmiany roboczej, monotypowych czynności, pod postacią ruchów dłoni w maksymalnym zginaniu i prostowaniu nadgarstka, zwłaszcza połączonych z dużym naciskiem i w długim okresie czasu, które stwarzałoby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Wykonywane czynności miały charakter dynamiczny i nie wymagały ciągłego długotrwałego napięcia tych samych grup mięśniowych. Biorąc pod uwagę powyższe, nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, iż choroba została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej ww. schorzenia. Dodatkowo na charakter samoistny omawianej choroby wskazują liczne czynniki współistniejące - zaburzenia metaboliczne (podwyższone stężenie kwasu moczowego; i triglicerydów w surowicy), zaburzenia hormonalne (podwyższone stężenie TSH), które są niezależnymi czynnikami ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka." Na podstawie powyższych orzeczeń lekarskich i w oparciu o ocenę narażenia zawodowego Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. wydał w dniu [...] 2011 r. decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u skarżącej. Od powyższej decyzji skarżąca wniosła odwołanie w dniu 29 lipca 2011 r. nie zgadzając się z jej rozstrzygnięciem. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., po przeanalizowaniu dokumentacji sprawy dopatrzył się nieprawidłowości w toku postępowania administracyjnego organu I instancji i wydał w dniu [...] 2011 r. decyzję nr [...] uchylającą zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu swojej decyzji wskazał konieczność ustalenia pełnego stanu faktycznego poprzez określenie kręgu stron postępowania i przeprowadzenia wyjaśnień w zakresie oceny narażenia zawodowego. Nadto zalecił organowi I instancji ustosunkowanie się do wniosków i uwag zgłaszanych przez odwołującą się oraz załączonej dokumentacji medycznej w ponownie prowadzonym postępowaniu. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. ponownie przeprowadził postępowanie wyjaśniające w sprawie, uzupełnione m.in. o zawiadomienie o wszczęciu postępowania w stosunku do dwóch byłych pracodawców skarżącej tj. [...] oraz [...], a także sporządził kartę oceny narażenia zawodowego uwzględniającą te zakłady pracy. W dniu 15 listopada 2011 r. skarżąca złożyła do akt sprawy dokumentację medyczną oraz pismo zawierające sugestie dotyczące niespójności diagnozy medycznej. Organ I instancji przesłał do jednostek diagnostyczno-orzeczniczych załączone z tym pismem wyniki badania USG tarczycy z dnia 6 sierpnia 2011 r. oraz wynik badania rtg kręgosłupa szyjnego z dnia 13 października 2011 r. celem ustosunkowania się i wydania w tej kwestii opinii lekarskiej. W dniu 8 grudnia 2011 r. Instytut Medycyny Pracy w Ł. przesłał Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu w O. pismo, w którym wyjaśnił, iż: "(...) analiza dokumentacji medycznej załączonej do tego pisma nie dostarcza danych mogących wpłynąć na treść wydanego orzeczenia lekarskiego." Natomiast, D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. pismem z dnia 17 stycznia 2012 r. poinformował że: "(...) po przeanalizowaniu dostarczonej dokumentacji" medycznej nie znajduje podstaw do zmiany wydanego orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia [...] 2011 r. Uzasadnienie: 1. zaburzenia hormonalne nie zawsze korelują z zaburzeniami obrazu tkanki tarczycy." W oparciu o powyższe opinie lekarskie oraz przeprowadzone dochodzenie wyjaśniające Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. w dniu [...] 2012 r. wydał decyzję nr [...], o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u skarżącej. Od powyższej decyzji wniosła ona odwołanie nie zgadzając się z jej rozstrzygnięciem. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., po przeanalizowaniu materiałów sprawy dopatrzył się w dalszym ciągu nieprawidłowości w toku postępowania administracyjnego organu I instancji i wydał w dniu [...] 2012 r. decyzję nr [...] uchylającą zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji wskazał uchybienia, które dotyczyły art. 10 k.p.a. (decyzja została wydana przedwcześnie) oraz niewykonania wcześniejszych zaleceń zawartych w decyzji nr [...] z dnia [...] 2011 r. (w szczególności dotyczących zagadnień medycznych, niespójności wyników badań, które powinny być skonsultowane przez upoważnione placówki orzecznicze) - do czego Organ I instancji został zobligowany w wytycznych decyzji uchylającej. Nadto, Organ II instancji wskazał na konieczność wyjaśnienia kwestii dotyczących oceny narażenia zawodowego w zakładzie pracy [...] w kontekście przywołanego przez skarżącą w odwołaniu postępowania prowadzonego przez Państwowego Inspektora Pracy i orzeczenia sądowego w tym zakresie. Następnie, po ponownie przeprowadzonym postępowaniu Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O., dnia [...] 2012 r., wydał decyzję nr [...], o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u skarżącej. Od powyższej decyzji skarżąca wniosła odwołanie w dniu 30 lipca 2012 r. nie zgadzając się z jej rozstrzygnięciem. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., po przeanalizowaniu materiałów sprawy dopatrzył się w dalszym ciągu nieprawidłowości w toku dotychczasowego postępowania administracyjnego i wydał w dniu [...] 2012 r. decyzję nr [...] uchylającą zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy wskazał uchybienia, które dotyczyły niewykonania wcześniejszych zaleceń zawartych w decyzjach nr [...] z dnia [...] 2011 r. oraz w decyzji nr [...] z dnia [...] 2012 r. (w szczególności dotyczących zagadnień medycznych, niespójności okresu narażenia zawodowego uwzględnionych w orzeczeniach lekarskich oraz niespójności wyników badań, które powinny być skonsultowane przez upoważnione placówki orzecznicze oraz kwestii dotyczących narażenia zawodowego w zakładzie pracy [...] w kontekście postępowania prowadzonego przez Państwowego Inspektora Pracy, a także orzeczenia sądowego w tym zakresie do czego organ I instancji został zobligowany w wytycznych w decyzjach uchylających). Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. ponownie przeprowadził postępowanie wyjaśniające w sprawie, uzupełnione m.in. o zweryfikowanie wydanych orzeczeń lekarskich przez uprawnione jednostki diagnostyczno-orzecznicze. W dniu [...] Instytut Medycy Pracy w Ł. przesłał Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu w O. zweryfikowane orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia [...] 2011 r. pod względem spójności okresu narażenia zawodowego oraz pismo, w którym wyjaśnia iż :, "(...) analiza kserokopii dokumentacji medycznej załączonych do tego pisma nie dostarcza danych mogących wpłynąć na treść wydanych przez nas orzeczeń lekarskich o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, w odpowiedzi na uwagi pacjentki zawarte w Jej pismach, wyjaśniamy, co następuje: W rozumieniu medyczno-prawnym, aby rozpoznać zespół cieśni kanału nadgarstka o etiologii zawodowej, należy wykazać, że wystąpienie choroby bezspornie lub z przeważającym prawdopodobieństwem jest związane przyczynowo z narażeniem na czynniki zawodowe w środowisku pracy. Podczas czynności zawodowych wykonywanych (...), żaden z nadgarstków nie był narażony na długotrwałe ruchy monotypowe, rozumiane jako ruchy jednorodne wykonywane przez cały czas zmiany roboczej (co najmniej 7 godzin/dz) i polegające na maksymalnym lub submaksymalnym zginaniu i prostowaniu nadgarstka z użyciem siły. Jedynie taki charakter wykonywanych ruchów może prowadzić do przewlekłego ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Pacjentka wykonywała pracę fizyczną, ale o zróżnicowanym charakterze; nie była narażona na czynności monotypowe nadmiernie obciążające układ ruchu, powodujące w konsekwencji długotrwały ucisk na pnie nerwów obwodowych i wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka. (...) Za pozazawodową etiologią omawianego schorzenia w przypadku skarżącej przemawiają (...) zaburzenia metaboliczne (...), zaburzenia hormonalne czynności tarczycy (...), które są niezależnymi czynnikami ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. W postępowaniu diagnostyczno- orzeczniczym jednostka orzecznicza opiera się w pierwszym rzędzie o własne wyniki badań, wykonanych w wystandaryzowanych laboratoriach i nie możemy się zgodzić z zarzutem pacjentki, że wskazuje to na 'stronniczość'. (...) Podsumowując powyższe podtrzymujemy swoją opinię, że w przedmiotowym przypadku brak jest podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespołu cieśni nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych Dz. U. Nr 105 poz. 869)." Natomiast, D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W., pismem z dnia 28 lutego 2013 r. poinformował że: "(...) badania lekarskie przeprowadzone w celu ustalenia choroby zawodowej muszą zakończyć się ustaleniem bezspornym lub z wysokim prawdopodobieństwem czy przyczyną choroby były warunki pracy, a nie podaniem przyczyny choroby w ogóle. Większość chorób ma etiologię złożoną, udział czynników zawodowych oceniany jest prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego, a pewne ustalenie przyczyny choroby często nie jest możliwe, tak jak w tym przypadku. W orzeczeniu lekarskim DWOMP nr [...] wskazano zaburzenia metaboliczne jako możliwą pozazawodową przyczynę choroby i brak przeważającego prawdopodobieństwa, że to warunki pracy wywołały chorobę. W przypadku pacjentki nie wykazano w ocenie narażenia zawodowego, i że wykonywała ona prace w sposób, który uznaje się według obecnego stanu wiedzy za powodujący wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka, a co za tym idzie przewlekłe uszkodzenie nerwu promieniowego - manipulowanie dłońmi z siłą do 98 N - powyżej 1600 powtórzeń ruchu zgięcia nadgarstka lub utrzymywanie dłoni w pozycji przekraczającej zgięcie dłoniowe lub grzbietowe ponad 45 st. przez ponad 4 godziny na zmianę roboczą. (...)" Na podstawie powyższych uzupełnionych/zweryfikowanych orzeczeń lekarskich i w oparciu o przeprowadzoną ocenę narażenia zawodowego Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w O. wydał dnia [...] 2013 r. decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u skarżącej. Od powyższej decyzji skarżąca wniosła odwołanie. Nie zgadza się z jej rozstrzygnięciem, kwestionując orzeczenia lekarskie wydane przez uprawnione placówki diagnostyczno-orzecznicze. Odwołująca się uważa także, że istniejące dolegliwości zdrowotne są ściśle związane z wykonywaną w przeszłości pracą zawodową. Nadto, odwołująca się podważyła przyjęte przez organ I instancji narażenie zawodowe, które "w ocenie organu nie miało cech monotypowości". D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarnego we W., po przeanalizowaniu całości akt sprawy zważył, co następuje: Do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego muszą być spełnione łącznie, jak to wynika z art. 235¹ i art. 235² Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, trzy warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy, 3. wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do tego rozporządzenia. W przypadku skarżącej kryteria te nie zostały spełnione. Dwie niezależne placówki diagnostyczno-orzecznicze uprawnione do orzekania w sprawach chorób zawodowych: D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł., były zgodne, iż według obowiązującego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u skarżącej. W wymienionych jednostkach medycznych wykonano szereg badań diagnostycznych (m.in. diagnostyka różnicowa, EMG, Rtg, konsultacja neurologiczna), których wyniki zgodnie z wiedzą specjalistyczną wykluczają rozpoznanie choroby zawodowej, a schorzenie, na które cierpi skarżąca w opinii lekarzy specjalistów nie jest związane ze sposobem wykonywania pracy. Lekarze orzecznicy twierdzą, iż wykonywana praca przez odwołującą się nie miała charakteru usposabiającego, nawet z wysokim prawdopodobieństwem, do uznania jej za przyczynę zespołu cieśni nadgarstka tj. nie występowała na zajmowanych stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych ani wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka (manipulowanie dłońmi z siłą do 98 N - powyżej 1600 powtórzeń ruchu zgięcia nadgarstka lub utrzymywanie dłoni w pozycji przekraczającej zgięcie dłoniowe lub grzbietowe ponad 45 st. przez ponad 4 godziny na zmianę roboczą). Zgodnie z wiedzą medyczną lekarzy specjalistów zespół cieśni w obrębie nadgarstka może mieć wieloczynnikową etiologię (znamiennie częściej neuropatie występują u kobiet w wieku 45-54 lat, a wśród przyczyn wymienia się zaburzenia metaboliczne - cukrzyca, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk i kręgosłupa szyjnego, urazy - złamania, zaburzenia endokrynne - choroby tarczycy, otyłość, skutki uboczne działania leków m.in. leki antykoncepcyjne, estrogeny, leki p/bólowe z grupy NLPZ, choroby tkanki łącznej) potwierdzenie zatem zawodowego tła zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii. Zespół cieśni nadgarstka jest chorobą występującą w populacji generalnej. Przechodząc na grunt niniejszej sprawy, organ stwierdził, iż analiza dokumentacji medycznej skarżącej bezspornie wskazuje na istnienie u odwołującej się zaburzeń metabolicznych (podwyższone stężenie kwasu moczowego i triglicerydów w surowicy), a także zaburzenia hormonalne czynności tarczycy (podwyższone stężenie TSH), a które są, jak wskazali upoważnieni lekarze, czynnikami rozwoju zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia pozazawodowego. W świetle powyższych faktów uznano, że schorzenie skarżącej ma etiologię pozazawodową. Choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą. Przyczyną ją wywołującą jest tylko i wyłącznie sama praca, jej rodzaj, charakter oraz warunki jej wykonywania. Z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne a owe przewidywalne uszkodzenia zdrowia zostały ujęte w tzw. wykazie chorób zawodowych (por. wyrok WSA we Wrocławiu 2 lutego 2011 sygn. akt IV SA/Wr 632/10). Zatem warunek dotyczący rozpoznania klinicznego choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u skarżącej nie został spełniony. Organ odwoławczy podkreślił, iż rozpoznanie choroby zawodowej może jedynie nastąpić w drodze orzeczenia lekarskiego wydanego przez upoważnioną placówkę diagnostyczno-orzeczniczą w zakresie chorób zawodowych. Ocenę narażenia i ustalenie związku przyczynowo-skutkowego między narażeniem zawodowym a rozpoznanym schorzeniem, dokonuje lekarz orzecznik dysponujący wiedzą specjalistyczną, która pozwala na ocenę prawdopodobieństwa, że sposób wykonywania pracy lub środowisko pracy leżą u podstaw rozpoznanej jednostki chorobowej. Z oceny narażenia zawodowego wynika, że skarżąca w trakcie pracy zawodowej wykonywała różnorodne czynności zawodowe, które nie wiązały się z pracą na akord, nie wymagały długotrwałego monotypowego obciążenia stawów nadgarstkowych kończyn górnych. Wykonywane były w tempie ustalonym przez pracownika. Wskazywanie przez odwołującą się na obciążenia układu ruchu w trakcie pracy przy klawiaturze komputerowej, ważeniu ozdób metalowych do obuwia, ćwieków do 1 kg, ręczne odliczanie drobnego materiału potrzebnego do produkcji, przewożenie wózkiem na odpowiednie działy odważonego i odliczonego towaru, a także praca przy użyciu noża kuchennego (krojenie warzyw, mięsa), czynności - lepienie pierogów, wyrabianie ciasta, obieranie ziemniaków, rozbijanie mięsa nie mają tutaj uzasadnienia zarówno higienicznego, jak również klinicznego, ponieważ szeroki zakres obowiązków zawodowych wykonywanych w tempie dowolnym nie obciążał długotrwale ruchami monotypowymi stawów nadgarstkowych z jednoczesnym uciśnięciem na nerwy pośrodkowe. Należy także podkreślić, iż organ państwowej inspekcji sanitarnej podjął próbę ustalenia narażenia zawodowego w zakładzie [...] w kontekście zawartej ugody sądowej dotyczącej godzin nadliczbowych. W niniejszym przypadku kwestia ta nie miała jednak wpływu na kierunek zapadłego rozstrzygnięcia, gdyż charakter pracy w tym zakładzie nie wiązał się z monotypią ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych ani wymuszoną pozycją kończyn górnych. A zatem, nawet po uwzględnieniu dłuższego czasu pracy niż ustalono, nie zmieniłoby to kierunku zapadłego rozstrzygnięcia, gdyż charakter pracy wykonywany w godzinach nadliczbowych był taki sam, co w godzinach pracy w ramach etatu, a ten jednostki orzecznicze uznały jako niemający wpływu na rozwój zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Odnosząc się do zarzutu strony odwołującej się, dotyczącego powiązania dolegliwości zdrowotnych skarżącej z wykonywaną pracą zawodową tj. związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem a warunkami środowiska pracy, w którym występowały czynniki chorobotwórcze, należy stwierdzić, że w tym zakresie - zgodnie z orzecznictwem sądowym - czym innym jest domniemanie zawodowej etiologii choroby będącej normalnym następstwem warunków pracy, dopuszczalne w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, a czym innym wyraźne wykluczenie takiego związku przez uprawnione jednostki orzecznicze, co ma miejsce w niniejszej sprawie. W takim wypadku wszelkie domniemania są niedopuszczalne (por; wyrok NSA w innej sprawie sygn. akt II OSK 145/12 z dnia 18 kwietnia 2012 r.). W przedmiotowym postępowaniu lekarze orzecznicy po analizie dokumentacji medycznej, narażenia zawodowego i na podstawie wykonanych badań wykluczyli zawodową etiologię zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Na marginesie należy zauważyć, iż sam fakt występowania czynników szkodliwych na stanowisku pracy nie jest równoznaczny z wystąpieniem choroby zawodowej u pracownika narażonego na dany czynnik. Do stwierdzenia choroby zawodowej nie jest wystarczające wykazanie ekspozycji zawodowej na czynnik wywołujący chorobę, lecz musi być również rozpoznanie choroby zawodowej, dokonane przez jednostkę właściwą do rozpoznania chorób zawodowych oraz spełnienie wszelkich kryteriów zawartych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. Zatem, do stwierdzenia choroby zawodowej konieczne jest jej rozpoznanie, przez uprawnione jednostki orzecznicze, z jednoczesnym wskazaniem związku przyczynowo- skutkowego z wykonywaną pracą zawodową czego w przedmiotowym postępowaniu nie potwierdzono. "Nie każde schorzenie, nawet gdy pozostaje w związku ze szkodliwymi warunkami pracy, może być zakwalifikowane jako choroba zawodowa, tak jak nie zawsze szkodliwe warunki pracy prowadzą do tego wyniku. Przedmiotem badania w sprawach z zakresu chorób zawodowych jest więc charakter schorzenia w kontekście jednostki chorobowej wymienionej w wykazie chorób zawodowych, warunki pracy w świetle narażenia na powstanie tej choroby oraz związek przyczynowy między chorobą zawodową a tymi warunkami" (vide: wyrok WSA w Gliwicach z dnia 11 października 2011 r. w sprawie: sygn. akt IV SA/G1 896/10). Mając na uwadze zarzut skarżącej, że "organ ustalił, na podstawie przedłożonych świadectw pracy, że odwołująca pracowała w warunkach obciążających kończyny górne w pełnym wymiarze czasu pracy, jednakże z oceny lekarskiej wynika, że nie była to praca mogąca przyczynić się do powstania zespołu cieśni w obrębie nadgarstka" to trzeba jednoznacznie podkreślić, że stronami w tym postępowaniu są ci pracodawcy, u których występowało narażenie zawodowe w związku ze sposobem wykonywania pracy. Inną kwestią jest ocena tego narażenia i ustalenie związku przyczynowo-skutkowego między narażeniem zawodowym a rozpoznanym schorzeniem, takiej oceny dokonuje lekarz orzecznik dysponujący wiedzą specjalistyczną, która pozwala na ocenę prawdopodobieństwa, że sposób wykonywania pracy leży u podstaw rozpoznanych jednostek chorobowych. Organ II instancji podkreślił, iż twierdzenia strony odwołującej się, która nie posiada wiedzy specjalistycznej, nie mogą być traktowane jako kontrargument dla opinii medycznej lekarzy specjalistów zatrudnionych w jednostkach diagnostyczno-orzeczniczych upoważnionych do orzekania w sprawie chorób zawodowych. Strona odwołująca się podnosi kwestie medyczne związane z zespołem cieśni nadgarstka. W tym miejscu należy wskazać, że proces orzeczniczy jest procesem indywidualnym i uwzględnia się w nim osobniczą wrażliwość pacjenta, którą ocenia lekarz orzecznik przy wydawaniu orzeczenia. Lekarz wydający orzeczenie lekarskie musi (zgodnie z §5 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) spełniać wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. nr 125, poz. 1317, ze zm.). Jest to lekarz specjalista, który ma świadomość doniesień naukowych i dysponuje szeroką wiedzą medyczną oraz posiada odpowiednią praktykę w zakresie orzecznictwa w sprawie chorób zawodowych. Ustawodawca powierzył obowiązek rozpoznawania chorób zawodowych lekarzom orzecznikom, gdyż czynność ta wymaga wiedzy specjalistycznej. Wskazać trzeba, że organ nie dysponując wiadomościami specjalnymi nie może wdawać się w merytoryczną dysputę w zakresie orzecznictwa medycznego. Podkreślić trzeba, iż D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł. są jednostkami służby zdrowia upoważnionymi do rozpoznawania chorób zawodowych i wyspecjalizowanymi do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Podkreślić trzeba także fakt, że lekarz orzecznik wydając orzeczenie lekarskie kieruje się wiedzą medyczną, uwzględnia całość doniesień naukowych i wydaje obiektywną opinię lekarską w odróżnieniu od strony odwołującej się, której twierdzenia nacechowane są subiektywizmem. Wskazać należy, iż przepis szczegółowy tj. rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych, stawia organowi przy wydawaniu decyzji wymóg kierowania się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Zaznaczyć trzeba, że orzeczenie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego (patrz: wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 15 marca 1994 r., sygn. akt SA/Wr 147/94, publ.: Prokuratura i Prawo 1995/2/53 oraz z dnia 5 listopada 1998 r., sygn. akt I SA 1200/98, publ.: LEX nr 45833). Skoro omawiane orzeczenie jest opinią w rozumieniu art. 84 k.p.a. podlega ono także weryfikacji, tak jak każdy inny dowód w sprawie. W opinii D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W., który zgodnie z art. 80 k.p.a. dokonał oceny materiału dowodowego z punktu widzenia wszystkich przesłanek dotyczących choroby zawodowej, w tym także orzeczeń lekarskich stwierdził, że zweryfikowane orzeczenia uzupełnione stosownymi opiniami medycznymi wydane w przedmiotowym postępowaniu spełniają te wymagania. Zostały one poprzedzone specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia odwołującej się oraz analizą zgromadzonej dokumentacji, są w opinii organu II instancji obiektywne, przekonujące oraz wyczerpująco umotywowane. W kontekście powyższych ustaleń oraz obowiązujących przepisów należy uznać, iż organ I instancji ocenił zebrane materiały w sprawie zgodnie z normami prawa procesowego. W związku z powyższym D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. nie znalazł podstaw prawnych ani merytorycznych do zmiany decyzji I instancji. Na decyzję ostateczną skargę do Sądu Administracyjnego wniosła skarżąca. W skardze podniosła, te same zarzuty jakie zawarła w odwołaniu od decyzji organu I instancji, zarzucając decyzji w szczególności naruszenie art. 7 i 77 k.p.a. oraz przewlekłość postępowania, a także naruszenie przepisów prawa materialnego w zakresie przyjęcia, że w trakcie wykonywania pracy wykonywała ona prace monotypowe. Skarżąca zakwestionowała również ustalenia organu orzekającego w sprawie, w zakresie istotnego narażenia zawodowego, powodującego powstanie u niej zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej. W odpowiedzi na skargę organ sanitarny wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Sądy administracyjne zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 ze zm.) sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Kodeks pracy w art. 2351 stanowi, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 § 1 k.p. Rada Ministrów wydała rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869), zwane dalej rozporządzeniem. Uregulowania tego rozporządzenia stały się podstawą rozstrzygnięć organów. W § 2 rozporządzenie stanowi, że wykaz chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, określa załącznik do rozporządzenia. Uznać należy, że postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest specyficznym postępowaniem administracyjnym, zaś regulacje procesowe zawarte w rozporządzeniu z 2009 r. w sprawie chorób zawodowych stanowią lex specialis wobec przepisów kodeksu postępowania administracyjnego. I tak zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje pracownika, którego podejrzenie dotyczy, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust 2. Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań, dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). Co istotne, jeżeli zakres informacji zawartych w wymienionej dokumentacji jest niewystarczający do wydania orzeczenia lekarskiego, lekarz występuje o ich uzupełnienie do pracodawcy, lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, państwowego powiatowego inspektora sanitarnego lub pracownika (§ 6 ust. 5 rozporządzenia). Pracownik (i tylko pracownik, nie zaś pracodawca), badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika (§ 8 ust. 1 rozporz.). Zgodnie z treścią § 8 ust 2 rozporządzenia, w razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, to inspektor sanitarny decyduje o wyborze sposobu uzupełnienia materiału dowodowego poprzez podjęcie jednej lub kilku wymienionych w nim czynności. Warunkiem uznania choroby za chorobę zawodową musi być uwzględnienie aspektu formalnego, materialnego i kompetencyjnego. Elementem formalnym jest określony przez ustawodawcę wykaz chorób zawodowych - tylko choroba zawarta w wykazie może być uznana za chorobę zawodową, element materialny polega na ustaleniu związku przyczynowego między działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy a wystąpieniem choroby, element kompetencyjny jest równoznaczny z dyrektywą, że właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest wyłącznie lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz.U. z 2004 r., nr 125, poz. 1317 ze zm.), zatrudniony w uprawnionej jednostce medycznej. Wskazane przesłanki muszą być spełnione łącznie. Do stwierdzenia choroby zawodowej nie jest wystarczające subiektywne przekonanie strony o wpływie wykonywanej przez nią pracy na powstanie schorzenia ujętego w wykazie chorób zawodowych, lecz konieczne jest również rozpoznanie choroby zawodowej, zgodnie z regułami zawartymi w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. przez lekarza spełniającego wymagania kwalifikacyjne, zatrudnionego w jednej z uprawnionych jednostek orzeczniczych. Lekarze orzecznicy, jako specjaliści medycyny pracy, posiadają kwalifikacje i kompetencje do oceny wpływu czynników pracy na organizm ludzki. Przy rozpoznawaniu chorób zawodowych posiłkują się ściśle określonymi kryteriami diagnostyczno-orzeczniczymi: wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością (art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz.U. z 2011 r., nr 277, poz. 1634 ze zm.). W skardze, nie wykazano, że wymienione standardy postępowania lekarzy orzeczników nie zostały dochowane. Analizując stan faktyczny sprawy Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowana opinii jednostek orzeczniczych pierwszego i drugiego stopnia. Lekarze obu tych jednostek wydali jednobrzmiące orzeczenia o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej powołując się na wskazania aktualnej wiedzy medycznej (opartej na znajomości literatury przedmiotu, wytycznych i zasadach sformułowanych przez właściwe podmioty), oraz stosując dostępne metody i środki rozpoznawania chorób, w sposób uwzględniający wskazania wiedzy. Wobec tego należy stwierdzić, iż orzeczenia lekarskie uzupełnione przez wyjaśnienia przedstawione na żądanie organu odpowiadają prawu, gdyż spełniają warunki formalne, zostały należycie i wyczerpująco uzasadnione, co znajduje odzwierciedlenie w zgromadzonym materiale dowodowym. Ustalenia oparto na analizie pełnego stanu faktycznego: na analizie narażenia zawodowego, dostępnej dokumentacji medycznej oraz przeprowadzonych badaniach specjalistycznych. Wbrew twierdzeniu skarżącej, orzeczenia lekarskie nie budzą wątpliwości, są jednoznaczne i konkretne, zawierają argumentację odpowiadającą zebranemu w sprawie materiałowi dowodowemu. Wobec tego Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania tych orzeczeń i nie dopatrzył się uchybień w ustaleniach placówek medycznych. Należy podkreślić, że dwie niezależne placówki diagnostyczno-orzecznicze uprawnione do orzekania w sprawach chorób zawodowych uznały, że brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W obu jednostkach medycznych wykonano szereg badań diagnostycznych (m.in. diagnostyka różnicowa, EMG, Rtg, konsultacja neurologiczna), których wyniki zgodnie z wiedzą specjalistyczną wykluczają rozpoznanie choroby zawodowej, a schorzenie, na które cierpi skarżąca w opinii lekarzy specjalistów nie jest związane ze sposobem wykonywania pracy. Również lekarze orzecznicy jednoznacznie stwierdzili, iż wykonywana praca przez skarżącą nie miała charakteru usposabiającego, tj. nie występowała na zajmowanych stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych ani wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka (manipulowanie dłońmi z siłą do 98 N - powyżej 1600 powtórzeń ruchu zgięcia nadgarstka lub utrzymywanie dłoni w pozycji przekraczającej zgięcie dłoniowe lub grzbietowe ponad 45 st. przez ponad 4 godziny na zmianę roboczą). Zgodnie z wiedzą medyczną lekarzy specjalistów zespół cieśni w obrębie nadgarstka może mieć wieloczynnikową etiologię (znamiennie częściej neuropatie występują u kobiet w wieku 45-54 lat, a wśród przyczyn wymienia się zaburzenia metaboliczne - cukrzyca, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk i kręgosłupa szyjnego, urazy - złamania, zaburzenia endokrynne - choroby tarczycy, otyłość, skutki uboczne działania leków m.in. leki antykoncepcyjne, estrogeny, leki przeciwbólowe z grupy NLPZ, choroby tkanki łącznej) potwierdzenie zatem zawodowego tła zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii. Zespół cieśni nadgarstka jest chorobą występującą w populacji generalnej. Przechodząc na grunt niniejszej sprawy, należy stwierdzić, iż analiza dokumentacji medycznej skarżącej jednoznacznie wskazała na istnienie u skarżącej zaburzeń metabolicznych (podwyższone stężenie kwasu moczowego i triglicerydów w surowicy), a także zaburzenia hormonalne czynności tarczycy (podwyższone stężenie TSH), a które są jak wskazali upoważnieni lekarze, czynnikami rozwoju zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia pozazawodowego. W świetle powyższych faktów lekarze orzecznicy jednoznacznie uznali, że schorzenie skarżącej ma etiologię pozazawodową. Z kolei ocenę narażenia i ustalenie związku przyczynowo-skutkowego między narażeniem zawodowym a rozpoznanym schorzeniem, dokonuje lekarz orzecznik dysponujący wiedzą specjalistyczną która pozwala na ocenę prawdopodobieństwa, że sposób wykonywania pracy lub środowisko pracy leżą u podstaw rozpoznanej jednostki chorobowej. Z oceny narażenia zawodowego jednoznacznie wynika, że skarżąca w trakcie pracy zawodowej wykonywała różnorodne czynności zawodowe, które nie wiązały się z pracą na akord, nie wymagały długotrwałego monotypowego obciążenia stawów nadgarstkowych kończyn górnych. Wykonywane były w tempie ustalonym przez pracownika. Wskazywanie przez odwołującą się na obciążenia układu ruchu w trakcie pracy przy klawiaturze komputerowej, ważeniu ozdób metalowych do obuwia, ćwieków do 1 kg, ręczne odliczanie drobnego materiału potrzebnego do produkcji, przewożenie wózkiem na odpowiednie działy odważonego i odliczonego towaru, a także praca przy użyciu noża kuchennego (krojenie warzyw, mięsa), czynności - lepienie pierogów, wyrabianie ciasta, obieranie ziemniaków, rozbijanie mięsa nie mają tutaj uzasadnienia zarówno higienicznego, jak również klinicznego, ponieważ szeroki zakres obowiązków zawodowych wykonywanych w tempie dowolnym nie obciążał długotrwale ruchami monotypowymi stawów nadgarstkowych z jednoczesnym uciśnięciem na nerwy pośrodkowe. Należy także podkreślić, iż podjęto również próbę ustalenia narażenia zawodowego w zakładzie [...] w kontekście zawartej ugody sądowej dotyczącej godzin nadliczbowych. W niniejszym przypadku kwestia ta nie miała jednak wpływu na kierunek zapadłego rozstrzygnięcia, gdyż charakter pracy w tym zakładzie nie wiązał się z monotypią ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych ani wymuszoną pozycją kończyn górnych. A zatem, nawet po uwzględnieniu dłuższego czasu pracy niż ustalono, nie zmieniłoby to kierunku zapadłego rozstrzygnięcia, gdyż charakter pracy wykonywany w godzinach nadliczbowych był taki sam, co w godzinach pracy w ramach etatu, a ten jednostki orzecznicze uznały za niemający wpływu na rozwój zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W powyższym postępowaniu lekarze orzecznicy po analizie dokumentacji medycznej, narażenia zawodowego i na podstawie wykonanych badań wykluczyli zawodową etiologię zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Stanowisko to zostało jednoznacznie potwierdzone w piśmie Instytutu Medycyny Pracy [...] z dnia 27 marca 2013 r., który to odpowiadając na pismo Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia 11 marca 2013 r. stwierdził, że stanowisko zawarte w orzeczeniu lekarskim z dnia [...] 2011 r. było obszerne i całkowicie wyczerpujące. Trzeba tu zaznaczyć, że każde orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej ma charakter opinii biegłego, bez której organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. W orzecznictwie wielokrotnie podkreślano, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany. Organ orzekający nie ma prawa samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy inspekcji sanitarnej są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i jeżeli nie dysponują przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącej kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007, sygn. akt II OSK 1078/06 publikowany w CBOSA i powołane w nim orzecznictwo). Sąd administracyjny kontrolując pod względem zgodności z prawem decyzję państwowego inspektora sanitarnego, może zakwestionować ustalenia stanu faktycznego dokonane przez organ, co może prowadzić do zakwestionowania pod względem formalnym również orzeczenia lekarskiego, np. że zostało wydane w niewłaściwej formie, bez uzasadnienia lub przez nieuprawnionego lekarza, bądź uprawnionego lekarza lecz niezatrudnionego we wskazanej w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych jednostce organizacyjnej, jednak nie może to dotyczyć merytorycznej treści orzeczenia lekarskiego. Zakwestionowanie orzeczeń lekarskich jest także możliwe w przypadku, jeżeli w materiale dowodowym znajdują się orzeczenia lekarzy zatrudnionych w uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostkach organizacyjnych, które zawierają różne ustalenia (rozpoznania chorobowe). Jednak nawet w takiej sytuacji organ inspekcji ani sąd administracyjny, nie są uprawnieni do weryfikacji treści merytorycznej orzeczeń lekarskich, co najwyżej organ orzekający może żądać wydania kolejnych orzeczeń przez inne uprawnione jednostki organizacyjne w celu ujednolicenia stanowisk. W niniejszej sprawie takiej potrzeby nie ma. W kontekście powyższych uwag należy uwzględnić związanie organu opinią lekarską w zakresie wiedzy medycznej. Takiej wiedzy nie posiadają organy administracyjne, czy sądy, a zatem nie mogą samodzielnie podważać opinii biegłych. Zatem jeżeli orzeczenie lekarskie jest prawidłowe pod względem formalnym, zawiera wyczerpujące uzasadnienie i daje możliwość odtworzenia toku rozumowania lekarza organ administracyjny jest takim orzeczeniem związany. Należy przy tym zauważyć, że skarżąca poza wyrażeniem sprzeciwu wobec treści orzeczeń lekarskich, nie przedstawiła tego rodzaju argumentów, które mogłyby podważyć orzeczenia uprawnionych jednostek medycyny pracy. W konsekwencji, Sąd nie podzielił zarzutów skargi, uznając argumentację decyzji oraz odpowiedzi na skargę za uzasadnioną. Mając na względzie powyższe okoliczności Sąd, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) dalej: p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach orzeczono na podstawie art. 250 p.p.s.a. oraz § 18 ust. 1 pkt 1 lit. "c" w związku z § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. nr 163, poz. 1348 ze zm.).