III CRN 332/71

Skład orzekającyPrzewodniczący: sędzia J. Majorowicz. Sędziowie: W. Bryl, Z. Trybulski (sprawozdawca), J. Policzkiewicz, H. Dąbrowski, J. Krajewski, F. Wesely.SentencjaSąd Najwyższy po rozpoznaniu sprawy z powództwa Władysława F. przeciwko Państwowemu Zakładowi Ubezpieczeń - Oddział Wojewódzki w S. o 20.000 zł, na skutek rewizji nadzwyczajnej Pierwszego Prezesa Sądu Najwyższego od wyroku Sądu Najwyższego z dnia 7 października 1970 r.,uchylił zaskarżony wyrok i oddalił rewizję pozwanego.Uzasadnienie faktycznePowód żądał zasądzenia od pozwanego Państwowego Zakładu Ubezpieczeń - Oddział Wojewódzki w S. świadczenia ubezpieczeniowego w kwocie 20.000 zł. Twierdził przy tym, że w dniu 12.VI.1968 r. jako pomocnik maszynisty PKP pomagał w przestawianiu nawrotnicy kilkanaście razy i po którymś z rzędu powtórzeniu tej czynności odczuł silny ból w krzyżu. Okazało się, że doznał wypadnięcia jądra galaretowatego, w związku z czym musiał się poddać operacji, przez sześć miesięcy był chory i nadal jego zdolność do pracy jest znacznie ograniczona. Powód zawarł z PZU umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków na okres od dnia 1.XI.1967 r. do dnia 31.X.1968 r. na kwotę 40.000 zł w razie trwałego inwalidztwa wypadkowego. Państwowy Zakład Ubezpieczeń pismem z dnia 14.V.1969 r. odmówił wypłacenia powodowi świadczenia stwierdzając, że ubezpieczeniem wypadkowym nie jest objęty wypadek wypadnięcia jądra galaretowatego na skutek wysiłku fizycznego. W toku procesu powód ograniczył żądanie do świadczenia odpowiadającego utracie zdrowia w 35%, stwierdzonej przez lekarzy PZU.Pozwany PZU wnosił o oddalenie powództwa zarzucając, że mimo iż lekarze PZU orzekli, że w wyniku wypadnięcia jądra galaretowatego powód doznał w 35% inwalidztwa, wypadek, jakiemu powód uległ, nie jest "nieszczęśliwym wypadkiem" w rozumieniu przepisów § 1 ust. 2 i 3 "ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków" zatwierdzonych przez Ministra Finansów decyzją nr RMU/B-13/55 z dnia 13.XII.1955 r. i decyzją nr RMU/117/69 z dnia 26.IV.1960 r., które powodowi zostały wręczone przy zawarciu umowy ubezpieczenia. W szczególności nie miało tu miejsca "zdarzenie działające z zewnątrz" (§ 1 ust. 2), albowiem powód doznał wypadnięcia jądra galaretowatego na skutek własnego wysiłku fizycznego, wysiłek zaś ten nie spowodował uszkodzenia mięśni lub tkanki kostnej (§ 1 ust. 3).Sąd Wojewódzki w Szczecinie przyjął sprawę do rozpoznania w trybie art. 18 § 2 k.p.c. i dopuścił dowód z opinii biegłego doc. dra T.Ż., który wyraził pogląd, że wypadek, jakiemu uległ powód, "podpada pod pojęcie wypadku w rozumieniu ogólnym warunków ubezpieczenia, gdyż jest następstwem przerwania obrębka włóknistego, zwichnięcie zaś, o którym przepis § 1 ust. 3 wyraźnie wspomina, tyczy się jedynie dziedziny mięśniowej, a wypadnięcie jądra - kostnej". Sąd Wojewódzki, uznając tę różnicę - z punktu widzenia powołanych przepisów - za nieistotną wyrokiem z dnia 19.II.1970 r. nr II C 5/70 zasądził na rzecz powoda kwotę 14.000 zł z odsetkami i kosztami procesu, stanowiącą - zgodnie z § 7 ust. 1 lit. b cyt. ogólnych warunków ubezpieczenia, należne powodowi świadczenie z tytułu trwałego 35% inwalidztwa wypadkowego.Od wyroku tego pozwany PZU wniósł rewizję, zarzucając naruszenie przepisów § 1 ust. 2 i 3 powołanych ogólnych warunków ubezpieczenia, i w uwzględnieniu tej rewizji Sąd Najwyższy wyrokiem z dnia 7.X.1970 r. I CR 342/70 zmienił zaskarżony wyrok i powództwo oddalił bez obciążania powoda kosztami procesu.Sąd Najwyższy uznał, że w świetle § 1 ust. 2 wymienionych ogólnych warunków ubezpieczenia wypadkiem uzasadniającym przyznanie odszkodowania ubezpieczeniowego jest takie zdarzenie, które: a) działa z zewnątrz w sposób nagły na ciało ubezpieczonego i b) powoduje uszkodzenie ciała lub śmierć.Następnie w ust. 3 tegoż paragrafu w zdaniu pierwszym wyjaśniono (ze względu na mogące zachodzić wątpliwości), że wypadkiem są też - bo także pochodzą z zewnątrz - takie zdarzenia, jak utonięcie, porażenie słoneczne, porażenie od pioruna itp. W dalszej natomiast części tegoż zdania został zamieszczony wyjątek od zasady wyrażonej w ust. 2, tu bowiem zostały wyliczone takie zdarzenia, które należy traktować jako wypadki uzasadniające przyznanie premii ubezpieczeniowej, pomimo że nie są spowodowane działaniem sił pochodzących z zewnątrz, a tylko nagłym wysiłkiem fizycznym. Do zdarzeń tych należy zwichnięcie, naderwanie albo przerwanie mięśni lub ścięgien oraz ruptura. Z przedstawionej więc wyżej zasady oraz wyczerpującego wyliczenia od niej wyjątków wynika w sposób nie budzący wątpliwości, że inne uszkodzenia ciała, będące następstwem wysiłku fizycznego, nie uzasadniają przyznania odszkodowania, bo nie są objęte ubezpieczeniem. Do takich uszkodzeń, nie wyliczonych w normie wyjątkowej zawartej w ust. 3 § 1 ogólnych warunków ubezpieczenia, o których mowa, należy wypadnięcie jądra galaretowatego - oczywiście tylko o tyle, o ile wyjątkowo uszkodzenie to nie zostałoby spowodowane siłą działającą z zewnątrz, w takiej bowiem sytuacji wypadnięcie jądra byłoby tylko skutkiem wypadku (zdarzenia działającego z zewnątrz).Omawiane stanowisko wynika wyłącznie z wykładni umowy, a ściślej ze stanowiących jej część ogólnych warunków ubezpieczenia, jest więc problemem ściśle prawnym, a nie zagadnieniem którego wyjaśnienie wymaga wiedzy lekarskiej. Biegły mógłby być oczywiście w takiej sprawie jak niniejsza potrzebny, gdyby zachodziła wątpliwość (co w sprawie nie miało miejsca), czy wypadnięcie jądra galaretowatego jest następstwem wysiłku fizycznego, czy też urazu zewnętrznego. Rozumowanie przeto biegłego wskazujące na liczne podobieństwa między zwichnięciem mięśnia a wypadnięciem jądra galaretowatego nie mogło prowadzić do uznania odpowiedzialności strony pozwanej, skoro zgodnie z umową (ogólnymi warunkami ubezpieczenia) odpowiada ona - gdy chodzi o wypadki uszkodzenia spowodowane wysiłkiem fizycznym - tylko za uszkodzenia mięśnia, natomiast nie odpowiada za uszkodzenia dyskowe. W tych warunkach rozważania biegłego można traktować tylko jako rozważania na temat celowości takiego ograniczenia odpowiedzialności PZU. Ale w takim zakresie rozważania te były niezupełne, bo nie brały pod uwagę stanowiska reprezentowanego w piśmiennictwie (por. E. Marks: Choroba dyskowa w orzecznictwie PZU, "Wiadomości Ubezpieczeniowe" 1966, nr 2, s. 8), że w istocie rzeczy wysiłek fizyczny jest tylko bezpośrednią przyczyną wypadnięcia jądra galaretowatego, a rzeczywistą tego przyczyną są zmiany w organizmie spowodowane chorobami, a więc takie zdarzenia, które ze swej istoty ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków nie podlegają.Od wyroku Sądu Najwyższego wniósł w dniu 26.VI.1971 r. rewizję nadzwyczajną Pierwszy Prezes Sądu Najwyższego i zarzucając naruszenie interesu Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej oraz rażące naruszenie przepisów: art. 3 § 2, 233 § 1, 286, 316 § 1, 328 § 2 k.p.c., tudzież postanowienia § 1 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, zatwierdzonych decyzją Ministerstwa Finansów Nr RMU/B-13/55 z dnia 13 grudnia 1955 r. oraz decyzją Nr RMU/117/60 z dnia 25 kwietnia 1960 r., a także art. 805 § 2 pkt 2 k.c., wnosił o uchylenie tego wyroku, jak również wyroku Sądu Wojewódzkiego w Szczecinie z dnia 19 lutego 1970 r. II C 5/70 i o przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego jej rozpoznania.Uzasadnienie prawneSąd Najwyższy w składzie siedmiu sędziów, rozpoznając rewizję nadzwyczajną, zważył, co następuje.Państwowy Zakład Ubezpieczeń działa w Polsce na zasadzie wyłączności, obywatel więc, chcąc się ubezpieczyć od ujemnych następstw wydarzeń losowych, nie tylko nie ma możności wyboru innego zakładu ubezpieczeń, ale nawet nie może mieć wpływu na treść umowy ubezpieczenia, która unormowana jest ogólnymi warunkami ubezpieczeń zatwierdzonymi przez Ministra Finansów. W tej tak uprzywilejowanej dla zakładu ubezpieczeń sytuacji należy wymagać, by zakres odpowiedzialności zakładu był określony równie jasno jak zakres obowiązków ubezpieczającego (ubezpieczonego), by w chwili gdy ten ostatni swe obowiązki wobec zakładu wypełniał należycie, a zaszło zdarzenie, przed którego następstwami ubezpieczenie miało chronić ubezpieczonego, zakład nie uchylał się od umówionego świadczenia przez powoływanie się na niejasność sformułowań ustalonej przez zakład treści umowy.Przepis § 1 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawiera dwa jednoznaczne postanowienia. W myśl ust. 2 "za nieszczęśliwy wypadek, nazywany dalej wypadkiem, uważa się w rozumieniu niniejszych warunków każde działające z zewnątrz w sposób nagły na ciało ubezpieczonego zdarzenie tego rodzaju, że w bezpośrednim jego następstwie ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał uszkodzenia zdrowia lub zmarł". W myśl zaś ust. 4 "nie uważa się za wypadek: a) chorób zawodowych, jak również wszelkich chorób i stanów chorobowych, nawet takich, które występują lub działają nagle (np. choroby epidemiczne, infekcyjne, zaziębienie, zapalenie płuc, krwawienie organów wewnętrznych, zakłócenie ciąży i porodu oraz wszelkiego rodzaju udary, jak zawał lub atak serca, wylew krwi do mózgu, b) zatrucia alkoholem, nikotyną lub innymi narkotykami, c) uszkodzeń zdrowia, spowodowanych leczeniem i operacjami, a także przy małych zabiegach operacyjnych bez względu na to, przez kogo było wykonane". Przepis ust. 2 wprowadza więc jako regułę odpowiedzialność PZU za każde zdarzenie działające z zewnątrz w sposób nagły, w wyniku którego ubezpieczony doznał uszkodzenia zdrowia lub zmarł, a przepis ust. 4 określa wyczerpująco wyjątki od tej reguły odpowiedzialności.Należy więc przede wszystkim rozważyć, czy wypadek, który nastąpił wskutek nagłego wysiłku fizycznego, może być uznany za nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu § 1 ust. 2 ogólnych warunków, a w szczególności, czy może być tu mowa o zdarzeniu "działającym z zewnątrz na ciało ubezpieczonego".Przez przyczynę zewnętrzną, przewidzianą jako konieczny element składowy pojęcia wypadku ubezpieczeniowego, rozumie się taki stan rzeczy, w którym nagłe uszkodzenie ciała lub zdrowia ubezpieczonego nie ma swego źródła wyłącznie w organizmie i ustroju poszkodowanego. Jeżeli więc w jakiejś mierze na powstanie w sposób nagły uszkodzenia oddziałały okoliczności zewnętrzne, np. podźwignięcie się przy pokonywaniu oporu siły ciężkości przenoszonego czy dźwiganego przedmiotu, to w określonych warunkach zdarzenie takie może spełniać znamiona wypadku w rozumieniu przepisów ubezpieczeniowych.Cechę działania z zewnątrz jako czynnika wyróżniającego wypadek w zatrudnieniu eksponował również przepis art. 36 ust. 1 dekretu z dnia 25.VI.1954 r. o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin (tekst jednol.: Dz. U. z 1958 r. Nr 23, poz. 97) stanowiąc, że "za wypadek w zatrudnieniu uważa się nagłe zdarzenie spowodowane przyczyną zewnętrzną, które zaszło w związku z zatrudnieniem". To podstawowe sformułowanie wprowadzone zostało do tekstu art. 14 ust. 2 aktualnie obowiązującej ustawy z dnia 23.I.1968 r. o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin (Dz. U. Nr 3, poz. 6). Otóż na tle mocy obowiązującej cyt. art. 36 dekretu z 25.VI.1954 r. zapadła wpisana do księgi zasad prawnych uchwała składu siedmiu sędziów SN (Izby Pracy i Ubezpieczeń Społecznych) z dnia 11.II.1963 r. III PO 15/62 (OSNCP 1963, z. 10, poz. 215) o następującym brzmieniu: "Perforacja wrzodu żołądka, wywołana nadmiernym w okolicznościach danego przypadku wysiłkiem pracownika, stanowi wypadek w zatrudnieniu w rozumieniu art. 36 dekretu z dnia 25.VI.1954 r. o pow. zaop. emer. prac i ich rodzin (Dz. U. z 1958 r. Nr 32, poz. 97)".W uzasadnieniu tej uchwały z 1963 r. czytamy: "Przyczyną sprawczą - zewnętrzną zdarzenia może być każdy czynnik zewnętrzny (tzn. nie wynikający z wewnętrznych właściwości człowieka) zdolny wywołać w istniejących warunkach szkodliwe skutki". I w dalszych wywodach na stronie 12 znajduje się taki passus: "(...) za przyczynę zewnętrzną należy uznać (...) podźwignięcie się pracownika". Rozwijając założenia, na których opiera się przytoczona zasada prawna III PO 15/62, Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 13.I.1964 r. III PU 30/63 (OSNCP 1965, z. 1, poz. 8) stwierdził, iż "inwalidztwo jest następstwem wypadku w zatrudnieniu w rozumieniu art. 36 dekretu o p.z.e., jeżeli w wyniku postępowania dowodowego zostanie ustalone, że dźwiganie ciężkiego przedmiotu, ewentualnie w niewygodnej pozycji ciała, stało się istotną i podstawową przyczyną inwalidztwa powodującego niezdolność do wykonywania zawodu, chociażby nawet wykonywanie danej pracy należało do zwykłych obowiązków poszkodowanego". W sprawie tej chodziło o stan zejściowy po przebytej operacji usunięcia wypadniętego jądra galaretowatego, gdzie biegli lekarze przyjęli z dużym prawdopodobieństwem, że do powstania uszkodzenia ciała ubezpieczonego pracownika przyczyniły się w istotny sposób czynniki zewnętrzne w postaci warunków pracy, jaką on wykonywał.Opisane wyżej orzeczenia dotyczą wprawdzie ubezpieczenia społecznego, nie ma jednak żadnych racji, aby określenie "działania z zewnątrz", wspólne dla pojęcia "wypadku w zatrudnieniu" i "nieszczęśliwego wypadku" w rozumieniu przepisów normujących ubezpieczenia umowne, miało mieć odmienną treść prawną. Sam więc przepis § 1 ust. 2 cyt. ogólnych warunków daje podstawę do przyjęcia, że nagły wysiłek fizyczny stanowi również zdarzenie z zewnątrz, działające w sposób nagły na ciało ubezpieczonego, i jeśli - jako bezpośrednie następstwo tego zdarzenia - ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia zdrowia lub zmarł, to zdarzenie takie stanowi nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu cyt. ogólnych warunków ubezpieczenia. Spod tej reguły przepis § 1 ust. 4 nie wyłącza uszkodzenia zdrowia polegającego na wypadnięciu jądra galaretowatego jako bezpośrednie następstwo wysiłku fizycznego.Mimo niejasności i oczywistej błędności sformułowań § 1 ust. 3 cyt. ogólnych warunków ubezpieczenia, z pierwszych słów tego ustępu, że "za wypadek uważa się także (...)", wynika niewątpliwie, iż przepis ten nie wprowadza innych poza § 1 ust. 4 ograniczeń pojęcia "nieszczęśliwego wypadku" określonego w § 1 ust. 2. Przykładem oczywistej błędności sformułowań tego przepisu może być np. uznane za wypadek "także" porażenie od piorunu lub ukąszenie przez zwierzęta, które w sposób niewątpliwy są przykładami zdarzeń wymienionych w § 1 ust. 2, albo wymienienie ukąszenia przez żmije, tak jakby ukąszenie przez inne węże nie stanowiło wypadku. Podobnie ma się rzecz z wyliczeniem następstw nagłego wysiłku fizycznego, wśród których wylicza się zwichnięcie, naderwanie lub przerwanie mięśni albo ścięgien oraz rupturę, a z niewiadomych przyczyn pomija się np. złamanie kości strzałkowej nogi przy wysiłku fizycznym (podniesieniu ciężaru). Dlatego wyliczenie to można uznać jedynie za przykładowe.Z artykułu Eugeniusza Marksa (Choroba dyskowa w orzecznictwie PZU, "Wiadomości Ubezpieczeniowe" 1966, nr 2, str 8), na który pozwany Zakład powołuje się w rewizji, wynika, że omawiany przepis § 1 ust. 3 cyt. ogólnych warunków ubezpieczenia nie stał początkowo na przeszkodzie przyznaniu świadczeń ubezpieczeniowych z tytułu inwalidztwa wywołanego wypadnięciem jądra galaretowatego w następstwie wysiłku fizycznego i że dopiero w wyniku zmiany poglądów lekarzy (którzy obecnie przyjmują, że nie ma podstaw do przyjmowania pełnego związku przyczynowego między wypadkiem a dyskopatią, gdyż w zdrowym kręgosłupie tylko wyjątkowo może dojść do wypadnięcia jądra galaretowatego) pominięto w instrukcji nr 32/64 w tekście dyskopatię, jednakże zmiany takiej w ogólnych warunkach ubezpieczenia, które jedynie wiążą strony, nie wprowadzono. Okoliczności, o których mowa w tej publikacji, mogą jedynie przemawiać za koniecznością wnikliwego ustalenia związku przyczynowego między wysiłkiem fizycznym a wypadnięciem jądra galaretowatego tam, gdzie ten związek jest przez zakład kwestionowany.Z tych względów należy uznać, że wypadnięcie jądra galaretowatego jako bezpośrednie następstwo wysiłku fizycznego ubezpieczonego stanowi nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu § 1 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych decyzją Ministra Finansów z dnia 13.XII.1955 r. i z dnia 26.IV.1960 r.W związku z tym zaskarżony wyrok narusza rażąco powyższy przepis, a także narusza interes Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej, pozbawiając świadczeń ubezpieczeniowych pracownika poszkodowanego przy pracy. Ponieważ pozwany PZU nie kwestionował istnienia związku przyczynowego między wysiłkiem fizycznym powoda a wypadnięciem jądra galaretowatego, lekarze pozwanego ustalili wynikłe stąd inwalidztwo na 35%, a umówiona suma ubezpieczenia wynosiła 40.000 zł, zasądzenie więc przez Sąd Wojewódzki kwoty 14.000 zł było uzasadnione, wobec czego należało orzec jak w sentencji (art. 422 § 1 k.p.c.).