II OSK 285/18

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący - Sędzia NSA Wojciech Mazur, Sędzia NSA Marzenna Linska- Wawrzon, Sędzia WSA (del.) Marcin Kamiński (spr.), Protokolant sekretarz sądowy Bernadetta Pręgowska, po rozpoznaniu w dniu 12 grudnia 2019 r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej C. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku z dnia 26 października 2017 r. sygn. akt II SA/Bk 543/17 w sprawie ze skargi C. G. na decyzję Podlaskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej 1) uchyla zaskarżony wyrok, 2) uchyla zaskarżoną decyzję Podlaskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...] maja 2017 r. nr [...], 3) zasądza od Podlaskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. na rzecz C. G. kwotę 754 (siedemset pięćdziesiąt cztery) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku wyrokiem z dnia 26 października 2017 r., sygn. akt II SA/Bk 543/17, oddalił skargę C. G.(skarżąca) na decyzję Podlaskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w B. (organ odwoławczy) z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Z uzasadnienia wyroku wynika, że Sąd I instancji przyjął za podstawę rozstrzygnięcia następujące ustalenia. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w B. (organ I instancji) na skutek otrzymanego w dniu [...] maja 2012 r. zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u skarżącej, zawiadomił strony o wszczęciu postępowania i skierował skarżącą na badania do Poradni Chorób Zawodowych Podlaskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. w celu rozpoznania choroby zawodowej. W dniu [...] maja 2013 r. Poradnia Chorób Zawodowych Podlaskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. wydała orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej z ustaleniem klinicznym: obserwacja w kierunku nowotworu układu krwiotwórczego - negatywna. Wraz z ww. orzeczeniem Podlaski Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w B. przesłał 2 świadectwa pracy, zaświadczenie o zatrudnieniu w "P." w B. z dnia [...] marca 2013 r., karty oceny narażenia zawodowego z dnia [...] listopada 2012 r. i [...] stycznia 2013 r., pismo Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w B. z dnia [...] marca 2013 r. oraz pismo Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w B. z dnia [...] kwietnia 2013 r. Organ I instancji pismem z dnia [...] czerwca 2013 r. wystąpił o ponowne przeprowadzenie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego, ponieważ nie zgodził się ze stwierdzeniem, że skarżąca nie była narażona w środowisku pracy na czynniki rakotwórcze. W odpowiedzi Poradnia Chorób Zawodowych Podlaskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. w piśmie z dnia [...] czerwca 2013 r. poinformowała, że wniosek skarżącej wraz z dokumentacją przesłano do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. celem badania odwoławczego. W dniu [...] czerwca 2013 r. Instytut Medycyny Pracy w Ł. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. Organ l instancji pismem z dnia [...] sierpnia 2013 r., nr [...] zwrócił się do Zakładu Toksykologii i Kancerogenezy Instytutu Medycyny Pracy w Ł. o wyjaśnienie, czy leki cytostatyczne należy traktować jako substancje o udowodnionym działaniu rakotwórczym na człowieka w świetle przepisów prawa. Pismem z dnia [...] czerwca 2013 r. prof. dr hab. S. Cz., kierownik Zakładu Bezpieczeństwa Chemicznego Instytutu Medycyny Pracy w Ł. udzielił odpowiedzi organowi. W dniu [...] października 2013 r. organ I instancji sporządził kartę oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej u skarżącej. Ww. kartę wraz z kartami charakterystyk substancji czynnych (doksorubacyny, cisplatyny, cyklofosfamidu i etopozydu) przesłał wraz z pismem z dnia [...] października 2013 r. do Instytutu Medycyny Pracy w Ł.. Jednostka orzecznicza drugiego stopnia pismem z dnia [...] listopada 2013 r. podtrzymała swoje stanowisko zawarte w orzeczeniu lekarskim z dnia [...] czerwca 2013 r., uzasadniając to brakiem zaklasyfikowania leków cytostatycznych do kategorii l (1A), czyli substancji o udowodnionym działaniu rakotwórczym. Decyzją z dnia [...] lutego 2014 r. nr [...] organ I instancji nie stwierdził u skarżącej choroby zawodowej - nowotworu układu krwiotwórczego. Po rozpatrzeniu odwołania, organ odwoławczy decyzją z dnia [...] maja 2014 r. nr [...] uchylił decyzję organu I instancji i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. W związku z powyższym organ I instancji pismem z dnia [...] maja 2014 r. zwrócił się do Podlaskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. o ponowne rozpatrzenie sprawy choroby zawodowej u skarżącej. W odpowiedzi na pismo organu, Poradnia Chorób Zawodowych Podlaskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B. w piśmie z dnia [...] czerwca 2014 r. uznała, że brak jest podstaw do zmiany stanowiska. Pismem z dnia [...] lipca 2014 r. organ I instancji wezwał jednostkę orzeczniczą I stopnia do przeprowadzenia postępowania diagnostyczno-orzeczniczego i wydania orzeczenia lekarskiego w sprawie choroby zawodowej skarżącej. W dniu [...] sierpnia 2014 r. do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w B. wpłynęło orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. Skarżąca odwołała się od ww. orzeczenia lekarskiego do Instytutu Medycyny Pracy w Ł.. W dniu [...] kwietnia 2015 r. do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w B. wpłynęło orzeczenie lekarskie Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z dnia [...] marca 2015 r. nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej - nowotworu układu krwiotwórczego, wymienionej w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych. Organ I instancji pismem z dnia [...] kwietnia 2015 r. zwrócił ww. orzeczenie lekarskie do Instytutu Medycyny Pracy w Ł., gdyż uznał, że zostało ono wydane w oparciu o nieaktualny stan prawny, mogący mieć wpływ na ostateczne rozstrzygnięcie. Ponadto organ zwrócił się z prośbą o przeprowadzenie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego w oparciu o aktualne przepisy. Dodatkowo pismem z dnia [...] kwietnia 2015 r. organ I instancji przesłał uaktualnioną kartę oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej oraz aktualną kartę charakterystyki cyklofosfamidu, który obecnie został zaklasyfikowany jako substancja rakotwórcza kategorii l (A) zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr [...]. Instytut Medycyny Pracy w Ł. w piśmie z dnia [...] czerwca 2015 r. wyjaśnił, że nie znalazł merytorycznych podstaw do weryfikacji wydanego wcześniej orzeczenia. W dniu [...] września 2015 r., w wyniku ponownego pisma organu I instancji, Instytut Medycyny Pracy w Ł. przesłał korektę orzeczenia lekarskiego nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej - nowotwór układu krwiotwórczego. W odpowiedzi na pismo organu I instancji z dnia [...] września 2015 r., Instytut Medycyny Pracy w Ł. pismem z dnia [...] stycznia 2016 r. ponownie wyjaśnił, że brak jest podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej pod postacią nowotworu złośliwego układu krwiotwórczego. W dniu [...] lutego 2016 r. organ I instancji, za pośrednictwem Podlaskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w B., zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. o dodatkową konsultację w sprawie podejrzenia choroby zawodowej - nowotworu układu krwiotwórczego w postaci białaczki włochatokomórkowej u skarżącej. W dniu [...] sierpnia 2016 r. do organu wpłynęło orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi - nowotwór układu krwiotwórczego, wymienionej w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych. W związku z pismem skarżącej z dnia [...] września 2016 r. organ I instancji pismem z dnia [...] września 2016 r. zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. o ponowne zajęcie stanowiska w tej sprawie. Pismem z dnia [...] stycznia 2017 r. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wyjaśnił, że w całości podtrzymuje orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - nowotworu układu krwiotwórczego u skarżącej. Organ I instancji decyzją z dnia [...] lutego 2017 r. nr [...] orzekł o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej - nowotworu układu krwiotwórczego, wymienionej w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych, określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych). W odwołaniu od powyższej decyzji skarżąca podniosła, że ustalenia faktyczne w sprawie oparte są na niepełnym materiale dowodowym, albowiem zaniechano dokładnego i wnikliwego sprawdzenia sposobu działania i wpływu leków cytostatycznych, a także, że wydając decyzję wzięto pod uwagę jedynie informacje zawarte w orzeczeniach lekarskich. Ponadto skarżąca zarzuciła naruszenie art. 7 k.p.a., art. 8 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a. i art. 84 k.p.a. Organ odwoławczy decyzją z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy przywołał treść art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy (k.p.) zawierającego definicję choroby zawodowej, a następnie wskazał, że nowotwory złośliwe powstałe w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi - znajdują się w poz. 17 załącznika do rozporządzenia. Organ odwoławczy wyjaśnił również, że organy inspekcji sanitarnej, wydając decyzje w przedmiocie choroby zawodowej, mają na względzie, czy spełnionych zostało kilka pozytywnych elementów jednocześnie, tj. rozpoznana choroba musi znaleźć się w wykazie chorób zawodowych; musi być stwierdzona orzeczeniem lekarskim rozpoznającym chorobę zawodową; wyniki oceny warunków pracy pozwalać na stwierdzenie bezpośrednie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że spowodowana została narażeniem zawodowym. Brak jednego z tych elementów uzasadnia wydanie decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Organ odwoławczy stwierdził, że organ I instancji zgodnie z określonym w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych sposobem i trybem przeprowadził kontrolowane postępowanie dotyczące zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej. Organ odwoławczy podniósł, że w przedmiotowej sprawie nie doszło do naruszenia art. 7 i 8 k.p.a. Organ wielokrotnie podejmował różne czynności w celu wszechstronnego wyjaśnienia sprawy, a mając wątpliwości co do treści orzeczeń lekarskich zwracał się o ich uzupełnienie czy wyjaśnienie. Zdaniem organu odwoławczego świadczy o tym pismo z dnia [...] sierpnia 2013 r. skierowane do Zakładu Toksykologii i Kancerogenezy Instytutu Medycyny Pracy w Ł.. Ponadto organ I instancji podjął dalsze niezbędne czynności do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i w związku z tym uzyskał karty charakterystyki cytostatyków, z którymi pracowała skarżąca. W dniu [...] października 2013 r. organ sporządził kartę oceny narażenia zawodowego, z której wynika, że od [...] września 1979 r. do [...] września 1992 r. skarżąca pracowała jako pielęgniarka w SP ZOZ Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w B. i była narażona między innymi na substancje czynne o działaniu rakotwórczym, zawarte w lekach cytostatycznych; zaś od [...] września 1992 r. do [...] września 1993 r. pracowała w Uniwersyteckim Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w B. Odcinek Onkologii III Kl. Chorób Dzieci (narażenie na substancje czynne o działaniu rakotwórczym, zawarte w lekach cytostatycznych). Organ odwoławczy wskazał, że mając w dalszym ciągu wątpliwości co do uzasadnienia orzeczenia lekarskiego Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z dnia [...] czerwca 2013 r. nr [...], organ I instancji zwrócił się pismem z dnia [...] października 2013 r. o jego uzupełnienie. Poradnia Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w Ł. w piśmie z dnia [...] listopada 2013 r. odniosła się do zastrzeżeń organu I instancji. Organ odwoławczy wskazał również, że dążąc do dokładniejszego wyjaśnienia sprawy, organ I instancji pismami z dnia [...] maja 2014 r. oraz [...] lipca 2014 r. wezwał Podlaski Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w B. do przeprowadzenia ponownego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego w sprawie podejrzenia choroby zawodowej u skarżącej, pod rygorem nałożenia kary z art. 88 § 1 k.p.a. Ponowne wezwanie do wydania orzeczenia lekarskiego organ I instancji wysłał pismem z dnia [...] sierpnia 2014 r. W świetle powyższych ustaleń organ odwoławczy stwierdził, że w przedmiotowej sprawie nie doszło do naruszenia art. 7 i 77 § 1 k.p.a. Organ odwoławczy podniósł, że organ l instancji dokonał oceny materiału dowodowego, w tym wszystkich orzeczeń lekarskich po kolei je weryfikując, co potwierdza fakt, iż po otrzymaniu kolejnego orzeczenia lekarskiego z Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z dnia [...] marca 2015 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej, organ pismem z dnia [...] kwietnia 2015 r. oraz pismem uzupełniającym z dnia [...] kwietnia 2015 r. (dotyczącym zmiany klasyfikacji cyklofosfamidu) zwrócił się o weryfikację ww. orzeczenia i przeprowadzenie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego. Weryfikując dalej materiał dowodowy, zwłaszcza orzeczenie lekarskie i jego uzupełnienie, organ I instancji po raz kolejny zwrócił się pismem z dnia [...] sierpnia 2015 r., a następnie pismem z dnia [...] września 2015 r. do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. o wydanie orzeczenia lekarskiego. Ponadto organ I instancji dodatkowo pismem z dnia [...] lutego 2017 r. oraz pismem z dnia [...] września 2016 r. zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego Poradni Chorób Zawodowych w S. o dodatkową konsultację w sprawie podejrzenia choroby zawodowej. Mając powyższe na względzie organ odwoławczy stwierdził, że z wszystkich wydanych orzeczeń wynika bezspornie, iż rozpoznana u skarżącej choroba nie jest następstwem narażenia zawodowego, mimo, że skarżąca była narażona na cytostatyki, w tym sklasyfikowane do kategorii I A - czynników rakotwórczych. Ponadto organ odwoławczy podniósł, że orzeczenia lekarskie wydane przez jednostkę orzeczniczą I i II stopnia wydane zostały przez lekarzy spełniających wymagania kwalifikacyjne i są ze sobą spójne. Organ wskazał, że lekarze orzecznicy, jako specjaliści medycyny pracy, posiadają kwalifikacje i kompetencje do orzekania w sprawie chorób zawodowych. Organ odwoławczy podniósł, że organ nie może wydać rozstrzygnięcia przeciwnego do opinii lekarskiej przedstawionej w orzeczeniach i konsultacjach, w przypadku gdy okoliczności braku podstaw do stwierdzenia u zainteresowanej choroby zawodowej zostały udowodnione. Reasumując, organ odwoławczy stwierdził, że skarżąca cierpi na chorobę: białaczkę włochatokomórkową, przy czym nie ma ona podłoża zawodowego, a zatem nie można stwierdzić u niej choroby zawodowej. Nie godząc się z powyższym rozstrzygnięciem skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku, wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej jej wydanie decyzji organu I instancji z dnia [...] lutego 2017 r. Zaskarżonej decyzji skarżąca zarzuciła: 1) naruszenie art. 80 k.p.a., poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego przejawiającego się: a) całkowitym pominięciem i nie odniesieniem się do zarzutów skarżącej w zakresie zaniechania dokładnego i wnikliwego sprawdzenia oraz zbadania sposobu działania, wpływu na zdrowie leków cytostatycznych, tj. cyklofosfamid, doksorubacyna, cisplatyna, etopozyd oraz kontaktu z nimi przy braku odpowiednich zabezpieczeń w latach 1979 - 1998; b) uznaniem, że wydane w sprawie orzeczenia lekarskie są rzetelne, uzasadnione oraz spełniają wymogi opinii biegłych w myśl przepisów postępowania administracyjnego; c) oparciem zaskarżonej decyzji na wadliwych orzeczeniach lekarskich, tj. bezzasadnych, wewnętrznie sprzecznych oraz nieuzasadnionych, w których wydające je organy całkowicie zaniechały zbadania skarżącej oraz związku przyczynowo- skutkowego pomiędzy rozpoznanym u niej nowotworem układu krwionośnego a wieloletnim bezpośrednim kontakcie, który odbywał się bez odpowiednich zabezpieczeń, z substancjami zaliczonymi do l kategorii (A i B) rakotwórczości, co znalazło wyraz w konsekwentnym powielaniu argumentu, iż działanie leków cytostatycznych może powodować raka jedynie u osób nimi leczonych, co wynika z bliżej nieokreślonych "danych literaturowych"; d) uznaniem, że do wydania decyzji wymagane jest bezsporne wykazanie związku między warunkami pracy w warunkach narażenia, a stwierdzoną dolegliwością, podczas gdy brak jest przepisów prawa nakładających na organ taki obowiązek, z kolei z ugruntowanego orzecznictwa wynika wręcz brak konieczności wykazania takiego związku; 2) naruszenie art. 7 k.p.a., 75 § 1 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., poprzez: a) oparcie zaskarżonej decyzji na orzeczeniach lekarskich, które zdaniem organu są prawidłowe i spełniają wymagane prawem warunki, podczas gdy żadna z wydanych w niniejszej sprawie opinii lekarskich nie spełnia wskazywanych przez organ wymagań, tj. nie posiada rzetelnego i merytorycznego uzasadnienia, wyjaśnienia sposobu argumentacji, jak również nie jest jasna kompletna, rzetelna, nie bazuje na konkretnych materiałach naukowych, czy też badaniach i literaturze, co w rezultacie prowadzi do stwierdzenia, iż orzeczenia te nie zawierają informacji niezbędnych i istotnych dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, jak również z uwagi na swoje wadliwości - nie mogą stanowić podstawy do wydania zaskarżonej decyzji z uwagi na posiadane wadliwości. b) uznanie, że z wydanych w sprawie opinii wynika, iż: (1) skarżąca była narażona na cytostatyki, w tym zaklasyfikowane do kategorii 1, tj. substancji o udowodnionym działaniu rakotwórczym na człowieka, (2) analiza danych literaturowych wykazała, że powyższe cytostatyki mogą powodować raka, ale tylko u osób, które są leczone tymi preparatami z powodu innych chorób rozrostowych, (3) nie znaleziono przekonywujących danych literaturowych potwierdzających, że potencjał rakotwórczy cytostatyków wynika z natężenia wziewnego czy też kontaktu ze skórą, podczas gdy stwierdzenia wskazane w punktach (2) i (3) nie znajdują żadnego potwierdzenia w gromadzonym materialne dowodowym, bowiem ani w wydanych opiniach, ani orzeczeniach lekarskich nie zostały wskazane dane literaturowe, na podstawie których tak stwierdzono (pkt 2), jak również nie wskazano w jaki sposób, gdzie oraz czego dokładnie szukano w przedmiocie wykazania potencjału rakotwórczego cytostatyków wynikającego z narażenia wziewnego czy też kontaktu ze skórą; 3) naruszenie art. 7 i art. 8 k.p.a., a także art. 77 § 1 k.p.a., poprzez oparcie się wyłącznie na wadliwych orzeczeniach lekarskich, jak również nieprzeprowadzenie w sposób należyty postępowania wyjaśniającego, poprzez brak podjęcia wszelkich czynności niezbędnych do wyjaśnienia rzeczywistego stanu rzeczy w zakresie narażenia zawodowego, w tym m. in. do: a) zbadania czy w świetle dostępnej wiedzy medycznej cytostatyki, z którymi miała do czynienia skarżąca, mogły spowodować powstanie choroby zawodowej określonej w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych, przy czym potencjalne narażenie zawodowe mogło mieć miejsce od 1979 r., kiedy przygotowywanie tych leków, ich podawanie, a także zabezpieczenia były na zdecydowanie niższym poziomie, aniżeli w chwili obecnej, a niejednokrotnie owe leki podawane były bez jakiegokolwiek zabezpieczenia; b) zbadania jakie jeszcze inne leki w trakcie swoje pracy przygotowywała i podawała skarżąca oraz w jakich warunkach się to odbywało (z uwzględnieniem odpowiednich zabezpieczeń przy ich przygotowywaniu i podawaniu lub ich braku); c) dokonania oceny możliwości wpływu substancji z jakimi miała do czynienia skarżąca na powstanie i rozwój jej choroby, uwzględniając fakt, iż w świetle przepisów rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych - okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania tej choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym wyznacza się indywidualnie, w zależności od okresu latencji nowotworu, oraz niedostateczne wyjaśnienie okoliczności sprawy w zakresie uznania, iż brak jest związku przyczynowo- skutkowego pomiędzy rozpoznanym u skarżącej nowotworem układu krwionośnego a wieloletnim bezpośrednim kontakcie z substancjami zaliczonymi do 1 kategorii (A i B) rakotwórczości, co skutkowało prowadzeniem postępowania i wydaniem decyzji niezgodnej z zasadą pogłębiania zaufania, co w rezultacie doprowadziło do: 4) oparcia ustaleń faktycznych w sprawie na niepełnym materiale dowodowym co znalazło przejaw w całkowitym pomięciu okoliczności niezbędnych do orzeczenia choroby zawodowej względem skarżącej, tj. a) sposób podawania pacjentom w latach 1979 - 1998 leków cytostatycznych, tj. cyklofosfamid, doksorubacyna, cisplatyna, etopozyd, jak również tzw. chemii pacjentom, co odbywało się bez odpowiednich (często bez jakichkolwiek) zabezpieczeń, a co miało bezpośredni związek na narażenie skarżącej na działanie czynników rakotwórczych i w rezultacie powstanie nowotworu układu krwionośnego; b) zaniechanie dokładnego i wnikliwego sprawdzenia oraz zbadania sposobu działania i wpływu na zdrowie skarżącej leków cytostatycznych, z którymi skarżąca miała do czynienia w trakcie pracy w latach 1979 - 1998, a jedynie oparcie się na orzeczeniach lekarskich, których podstawą są bliżej nieokreślone "dane literaturowe", przy czym nie wiadomo także z jakiego okresu owe dane są, co rodzi wysokie prawdopodobieństwo nieaktualności zawartych w nich danych. W uzasadnieniu skargi skarżąca rozwinęła podniesione w niej zarzuty. W szczególności podniosła, że od początku swojej pracy zawodowej, czyli od [...] września 1979 r. aż do zakończenia pracy w szpitalu w sierpnia 2011 r., miała stały kontakt z cytostatykami, w szczególności: cyklofosfamid, doksorubucyna, cisplatyna, etopozyd, czyli z substancjami o udowodnionym działaniu rakotwórczym dla człowieka. Skarżąca wskazała, że oddział szpitalny w latach 80-tych nie był przystosowany do przygotowania i podawania ww. leków. Pielęgniarkom nie zapewniano jakichkolwiek środków zabezpieczających przy podawaniu leków, w tym rękawiczek, masek, a czasami także fartuchów. Skarżąca nadmieniła, że z uwagi na fakt, że w okresie zatrudnienia skarżąca miała duży kontakt z pościelą, wydzielinami i wydalinami pacjentów bez jakiegokolwiek zabezpieczenia, ryzyko narażenia zawodowego w tym okresie było znaczne. Ponadto skarżąca wskazała, że zarówno organy obu instancji, jak i podmioty wydające orzeczenia lekarskie, nie odniosły się do konkretnej literatury odnośnie do rakotwórczego oddziaływania cytostatyków na pacjentów, jak również na pracowników szpitalnych. Zatem w ocenie skarżącej bezzasadne są twierdzenia podnoszone przez lekarzy w wydanych opiniach, jak również stwierdzenia organów obu instancji, jakoby cytostatyki działały negatywnie na zdrowie wyłącznie pacjentów, a nie na osoby, które im te leki przygotowywały i podawały. Zdaniem skarżącej organ w sposób prawidłowy ustalił, że rozpoznano u niej jednostkę chorobową jaką jest nowotwór złośliwy układu krwionośnego, która została ujęta pod pozycją 17.3 wykazu chorób zawodowych, jak również okoliczność, że pracując jako pielęgniarka była narażona na substancje zaliczone do kategorii I (A i B) rakotwórczości. Skarżąca wskazała, że nowotwór złośliwy powstał w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy. Wobec powyższego skarżąca oświadczyła, że nie można zgodzić się ze stanowiskiem, iż brak jest związku przyczynowo- skutkowego pomiędzy pracą w ww. warunkach, a zachorowaniem na rozpoznany nowotwór. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji. Wyrokiem z dnia 26 października 2017 r., sygn. akt II SA/Bk 543/17, Sąd I instancji oddalił skargę. W uzasadnieniu wyroku Sąd I instancji wyjaśnił, że materialnoprawne przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej określa definicja sformułowana w art. 235¹ Kodeksu pracy, zgodnie z którą za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Z punktu widzenia skutku w postaci rozpoznania choroby zawodowej (czy też wykluczenia podstaw do jej stwierdzenia) istotne jest zatem, aby dane schorzenie było ujęte w wykazie chorób zawodowych oraz było spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem jej wykonywania, co można stwierdzić w sposób bezsporny lub z wysokim prawdopodobieństwem. Sąd wyjaśnił, że związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym powinien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Stosownie do art. 235² Kodeksu pracy rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Sąd I instancji wyjaśnił, że zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Z treści tego przepisu wynika, iż warunkiem koniecznym do stwierdzenia przez organ inspekcji sanitarnej choroby zawodowej jest uprzednie jej lekarskie rozpoznanie. Właściwe medyczne jednostki orzecznicze uprawnione do tego rozpoznania zostały określone w § 5 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. W ocenie Sądu I instancji, w niniejszej sprawie bezsporne jest, że choroba skarżącej znalazła się w wykazie chorób zawodowych - nowotwór układu krwiotwórczego (białaczka włochatokomórkowa), wymieniona w poz. 17.3 wykazu chorób zawodowych, określonego w ww. rozporządzeniu oraz, że została rozpoznana przez lekarzy orzeczników. Kwestią sporną jest spełnienie ostatniej przesłanki, tj. stwierdzenie bezspornie lub z dużym prawdopodobieństwem związku przyczynowego między schorzeniem i narażeniem zawodowym. Zdaniem Sądu I instancji stanowisko organów jest prawidłowe i zostało poparte, wbrew twierdzeniom skarżącej, wszechstronnie zgromadzonym materiałem dowodowym. Kontrolowane postępowanie nie budzi zastrzeżeń co do jego wszechstronności w gromadzeniu materiału dowodowego czy jego kompleksowej oceny, stąd też za bezpodstawne Sąd uznał zarzuty naruszenia przepisów procesowych tj. art. 7, 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Treść uzasadnienia zaskarżonej decyzji, jak i przebieg postępowania nie wskazują również na naruszenie zasady budzenia zaufania obywateli do organów państwa, sprzeniewierzenie się zasadzie wyjaśniania przesłanek, którymi organ kierował się przy rozstrzyganiu sprawy, czy skonstruowanie uzasadnienia niezgodnie z wymaganiami art. 107 § 3 k.p.a. W ocenie Sądu, organy obu instancji prawidłowo ustaliły, że z orzeczeń lekarskich zgromadzonych w toku postępowania administracyjnego wynika, iż nowotwór złośliwy może być uznany za chorobę zawodową, jeśli powstał w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi. Przy dokonywaniu oceny narażenia zawodowego na czynniki rakotwórcze uwzględnia się: substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym określone w przepisach wydanych na podstawie art. 222 § 3 k.p. oraz pierwotną lokalizacje nowotworu i okres latencji. Sąd wskazał przy tym na przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy. Sąd podkreślił, że zdaniem lekarzy, z danych dotyczących narażenia zawodowego wynika, że skarżąca nie była w środowisku pracy narażona na czynniki rakotwórcze. Wszystkie cytostatyki stosowane w pracy zawodowej przez stronę zostały pod względem rakotwórczości zaklasyfikowane do kat. 1B, tj. czynniki prawdopodobnie rakotwórcze, a nie uznane za rakotwórcze dla ludzi. Sąd I instancji wskazał, że z orzeczeń lekarskich wynika, iż zgodnie z kartą oceny narażenia zawodowego skarżąca w trakcie zatrudnienia w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym mogła sporadycznie w latach 1993-1998 przygotowywać i podawać cytostatyki. Od 1998 r. nie miała kontaktu z cytostatykami. Wskazano, że z wywiadu wynika, iż od ok. 1992 r. u badanej stwierdzana była w morfologii leukopenia ok. 2300-3000. Od 2001 skarżąca jest pod kontrolą Poradni Hematologicznej. W marcu 2003 r. rozpoznano u skarżącej białaczkę włochatokomórkową. Po zastosowanej terapii uzyskano remisję. Z powodu wznowy procesu chorobowego w 2010 r. skarżąca przebyła kolejny cykl chemioterapii, po którym uzyskano całkowitą remisję hematologiczną choroby. Poza tym w orzeczeniach lekarskich wskazano, że analiza danych literaturowych wykazała, iż powyższe cytostatyki mogą powodować raka, ale tylko u osób które są leczone tymi preparatami z powodu innych chorób rozrostowych, np. cyclophosphamid u osób leczących się tym cytostatykiem może indukować nowotwór pęcherza moczowego, a etopozyd nowotwory układu krwiotwórczego (głównie ostrą białaczkę szpikową). Ich potencjał rakotwórczy nie wynika jednak z narażenia wziewnego czy kontaktu ze skórą. Ponadto nie znaleziono istotnego związku pomiędzy występowaniem białaczki włochatokomórkowej, a narażeniem na promieniowanie jonizujące czy substancje cytotoksyczne. W orzeczeniu z dnia [...] lipca 2016 r. nr [...] Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego Poradni Chorób Zawodowych w S. wskazano, że z doniesień literaturowych wynika, że cytostatyki mogą wywoływać nowotwór u pacjentów leczonych tym preparatem. Natomiast nie zaobserwowano żadnego ryzyka zachorowania przy narażeniu wziewnym czy kontaktu ze skórą. Sąd podkreślił, że w orzeczeniu Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z dnia [...] czerwca 2015 r. wyjaśniono, iż orzeczenie lekarskie z dnia [...] marca 2015 r. zostało wydane przed datą, kiedy zaczęły obowiązywać przepisy, wskazujące, że podejrzenie nowotworów zawodowych należy rozpatrywać w odniesieniu do substancji rakotwórczych zarówno w kategorii 1A jaki i B. Zmiany te zaczęły obowiązywać dopiero z dniem [...] czerwca 2015 r. Fakt, że lekarze nie podali konkretnych tytułów literatury, która została wykorzystana przy sporządzaniu opinii, nie miał w ocenie Sądu wpływu na wynik sprawy. Zdaniem Sądu I instancji, słuszne jest zatem stanowisko organów obu instancji, że lekarze wydający orzeczenia dysponowali oceną narażenia zawodowego, dokumentacją lekarską i informacjami o przebiegu pracy zawodowej. Sąd zaznaczył, że w orzeczeniach lekarskich Instytutu Medycyny Pracy w Ł. (z dnia: [...] czerwca 2013 r., [...] listopada 2013 r., [...] marca 2015 r., [...] września 2015 r.) wyraźnie wskazano, że opinie są wydawane na podstawie dokumentacji, ponieważ rozpoznanie kliniczne choroby ustalone w specjalistycznej jednostce służby zdrowia i potwierdzone badaniem histologicznym nie budzi wątpliwości i nie wymaga dodatkowej diagnostyki. Stąd też zarzut skarżącej, że organy całkowicie zaniechały jej zbadania nie miał w ocenie Sądu wpływu na wynik sprawy. Organy administracji nie mają bowiem prawa do samodzielnej oceny dokumentacji i są związane orzeczeniami lekarskimi. Tym bardziej, że orzeczenia wydane przez jednostkę orzeczniczą I i II stopnia w Ł., jak również dodatkowa konsultacja Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wbrew twierdzeniom skarżącej, są spójne, logiczne i wyjaśniają dlaczego stwierdzone u skarżącej schorzenie nie powstało w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy. Wobec powyższego, jak prawidłowo wskazały organy, brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. Sąd I instancji podkreślił, że zgodnie z treścią § 5 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, właściwymi do orzekania w zakresie chorób zawodowych są wyłącznie lekarze spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w stosownych przepisach prawa i zatrudnieni w określonych jednostkach orzeczniczych. Lekarz ten wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., której wiarygodność organ ocenia na podstawie art. 80 k.p.a. Organy inspekcji sanitarnej nie posiadają uprawnień do samodzielnej oceny dokumentacji medycznej i są związane orzeczeniami lekarskimi, które posiadają walor opinii biegłego. Organy muszą zatem jedynie ocenić wydane orzeczenia jako dowód w postępowaniu, zgodnie z regułami określonymi w k.p.a. Jeżeli wydana opinia lekarska jest należycie uzasadniona, tak jak to miało miejsce w przedmiotowej sprawie, organ prowadzący postępowanie jest nią związany w tym znaczeniu, że nie może rozpoznać choroby zawodowej, gdy choroby zawodowej nie stwierdza lekarz właściwej jednostki orzeczniczej. Orzeczenie lekarskie jest jedynym wiarygodnym środkiem dowodowym służącym stwierdzeniu choroby zawodowej, jeżeli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Stanowisko takie wielokrotnie wyrażał w swoich Naczelny Sąd Administracyjny. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących postawę orzeczeń lekarskich (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06). Sąd I instancji stwierdził, że podnoszona przez skarżącą okoliczność, iż stwierdzony u niej nowotwór układu krwiotwórczego jest przyczyną wieloletniego narażenia na substancje szkodliwe w miejscu pracy i niewyjaśnienie w tym zakresie stanu faktycznego sprawy, nie może być uznana za uzasadnioną. Subiektywne przekonanie skarżącej o związku chorób z czynnikami występującymi w jej środowisku pracy nie są wystarczającą podstawą do zakwestionowania wydanych w sprawie orzeczeń, wydanych przez lekarzy z uprawnionych jednostek. Nie ma zatem podstaw, w świetle zebranego w sprawie materiału, do zakwestionowania ustaleń organu, że brak jest podstaw do uznania, że stwierdzone u skarżącej schorzenia są przyczynowo związane z wykonywaną pracą zawodową. Sąd podkreślił, że zawarta w art. 235¹ k.p. definicja choroby zawodowej wymaga, aby w wyniku oceny warunków pracy można było stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. Sąd nadmienił, że organ odwoławczy w zaskarżonej decyzji stwierdził, że wyniki oceny warunków pracy muszą pozwalać na stwierdzenie bezpośrednie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba spowodowana została narażeniem zawodowym (str. 6 zaskarżonej decyzji). Stąd też zarzut skarżącej, że organ uznał, że do wydania decyzji wymagane jest bezsporne wykazanie związku między warunkami pracy w warunkach narażenia, a stwierdzoną dolegliwością jest niezasadny. Z powołanego orzecznictwa sądów administracyjnego wynika, że związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym powinien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, nie zaś jak wskazuje skarżąca - jedynie bezspornie. Sąd I instancji podkreślił, że organ administracji nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji medycznej prowadzącej do odmiennego rozpoznania. Organ ocenia orzeczenia jako dowód w postępowaniu i, w ocenie Sądu, w rozpoznawanej sprawie ocena ta była wnikliwa i wyczerpująca. Co więcej, postępowanie w przedmiocie ustalenia choroby zawodowej toczy się według procedury przewidzianej w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych. Ta procedura w pełni została w postępowaniu w sprawie niniejszej zachowana, a wydane decyzje zostały należycie uzasadnione z zachowaniem wymogów art. 107 § 3 k.p.a. Skarżąca wniosła skargę kasacyjną od powyższego wyroku, zaskarżając go w całości. Zaskarżonemu wyrokowi skarżąca zarzuciła: 1. na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. naruszenie prawa materialnego w zakresie: a) § 8 ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych poprzez uznanie, iż materiał dowodowy zgromadzony na etapie postępowania był wystarczający do wydania decyzji, podczas gdy zasadnym w okolicznościach niniejszej sprawy było zażądanie uzasadnienia orzeczenia, wystąpienie do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkowe konsultacje, podjęcie czynności niezbędnych do uzupełnienia materiału dowodowego sprawy, odniesienie się do zarzutów skarżącej, w tym do zaprezentowanej przez nią fachowej literatury; b) art. 2351 Kodeksu pracy poprzez jego błędną wykładnię i przyjęcie, że stwierdzona u skarżącej choroba - nowotwór układu krwiotwórczego - białaczka włochatokomórkowa jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych (poz. 17.3), występuje narażenie zawodowe na cytostatyki o udowodnionym działaniu rakotwórczym na człowieka, a jednocześnie brak jest bezspornego powiązania narażenia zawodowego z wystąpieniem choroby, podczas gdy w przypadku pozytywnego ustalenia, iż stwierdzona u skarżącej choroba jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych, a jednocześnie ocena warunków pracy pozwala stwierdzić, że praca była wykonywana w warunkach narażających na powstanie choroby zawodowej, to istnieje domniemanie związku przyczynowego między chorobą zawodową, a warunkami narażającymi na jej powstanie, ponadto samo uznanie "braku bezspornego powiązania narażenia zawodowego z wystąpieniem choroby" nie neguje wystąpienia narażenia zawodowego z wystąpieniem choroby z "wysokim prawdopodobieństwem", a do przesłanki "wysokiego prawdopodobieństwa" powiązania narażenia zawodowego z wystąpieniem choroby organy i sąd I instancji w ogóle nie odniosły się, w sytuacji gdy jest to przesłanka ustawowa implikująca stwierdzenie choroby zawodowej, a zarówno Sąd I instancji, jak i organy całkowicie nie podjęły się próby wskazania etiologii choroby skarżącej innej niż zawodowa; 2. na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, w zakresie: a) art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez wadliwe uzasadnienie zaskarżonego wyroku, polegające na całkowitym braku rozpoznania i dokonania oceny prawnej podniesionego na rozprawie w dniu [...] października 2017 r. zarzutu naruszenia § 8 ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, a także nieustosunkowanie się w uzasadnieniu wyroku do tego zarzutu; b) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 77 § 1, art 107 § 3 k.p.a. polegające na oddaleniu zamiast uwzględnieniu skargi, a w konsekwencji nieuchyleniu decyzji organów obu instancji, pomimo, iż nie rozważono i nie uzupełniono materiału dowodowego w niniejszej sprawie, w sytuacji gdy z jednej strony stwierdzono, że choroba skarżącej - nowotwór układu krwiotwórczego- białaczka włochato - komórkowa jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych, występuje narażenie zawodowe na cytostatyki o udowodnionym działaniu rakotwórczym na człowieka, a z drugiej strony uznano brak "bezspornego" powiązania narażenia zawodowego z wystąpieniem choroby, nie wyjaśnieniu wobec powyższego czy występuje narażenie zawodowe z wystąpieniem choroby "z wysokim prawdopodobieństwem", nie sprostanie wyjaśnieniu na jakiej podstawie organ nie wystąpił o uzasadnienie orzeczenia, dlaczego nie podjął czynności niezbędnych do uzupełnienia materiału dowodowego sprawy w sytuacji gdy skarżąca na uwzględnienie swego stanowiska powoływała się na obszerną fachową wiedzę literaturową z dziedziny medycznej prezentującą całkowicie odmienne stanowiska badawcze aniżeli biegli w sporządzonych orzeczeniach w niniejszej sprawie, całkowitym nie wyjaśnieniu i nie wykazaniu, że powstanie choroby u skarżącej nastąpiło z przyczyn nie związanych z wykonywaniem pracy, braku wskazania etiologii choroby skarżącej innej niż zawodowa, co tym samym skutkowało nienależytym i niewyczerpującym wyjaśnieniem skarżącej w uzasadnieniu obu decyzji i w uzasadnieniu wyroku okoliczności faktycznych i prawnych, mających wpływ na ustalenie praw i obowiązków skarżącej; c) art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. w zw. z art. 80 k.p.a., art. 84 § 1 k.p.a, art. 75 § 1 k.p.a. poprzez niezastosowanie i utrzymanie w mocy decyzji organów administracji, które zostały wydane z naruszeniem przepisu art. 75 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., art. 84 § 1 k.p.a. poprzez dokonanie błędnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego w przedmiocie ustalenia czy schorzenie skarżącej ma charakter choroby zawodowej; d) art. 141 § 4 p.p.s.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. poprzez wybiórcze przedstawienie stanu faktycznego, nie odniesienie się do wszystkich zarzutów podniesionych w skardze, oraz uchylenie się od dokonania szczegółowej oceny i uzasadnienia decyzji; e) art. 151 w zw. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. poprzez bezzasadne oddalenie skargi, mimo naruszenia przez organ odwoławczy § 8 ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych oraz art. 7, art. 8, art. 10, art. 75 § 1, art. 77 § 1 art. 80 i art. 84 § 1 k.p.a. W oparciu o powyższe zarzuty skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji oraz o zasądzenie kosztów postępowania. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej przytoczono szczegółową argumentację na poparcie zajętego stanowiska. Naczelny Sąd Administracyjny rozważył, co następuje: Postępowanie kasacyjne przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega zasadzie związania granicami skargi kasacyjnej (art. 183 § 1 p.p.s.a.). Jedynie w drodze wyjątku – w razie stwierdzenia przyczyn nieważności postępowania sądowego, o których mowa w art. 183 § 2 p.p.s.a. – Naczelny Sąd Administracyjny jest upoważniony i zobowiązany do przekroczenia granic skargi kasacyjnej i wyjścia poza zakres zaskarżenia oraz zarzuty podniesione w skardze kasacyjnej. W takiej sytuacji Sąd ten z urzędu bierze pod rozwagę wady nieważności postępowania i sankcjonuje je niezależnie od granic zaskarżenia oraz podniesionych zarzutów (art. 183 § 1 i art. 186 p.p.s.a.). Granice skargi kasacyjnej są wyznaczone przez zakres zaskarżenia orzeczenia sądu pierwszej instancji oraz podniesione i poddane konkretyzacji podstawy kasacyjne. Zgodnie z treścią art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Ustawowe podstawy kasacyjne wymagają od strony skarżącej kasacyjnie konkretyzacji przez sformułowanie zarzutów. Mając na względzie wskazane wyżej zasady postępowania kasacyjnego, Naczelny Sąd Administracyjny – wobec niestwierdzenia przyczyn nieważności postępowania sądowego – ograniczył rozpoznanie sprawy do weryfikacji zarzutów skargi kasacyjnej. Przeprowadzona weryfikacja doprowadziła Sąd kasacyjny do wniosku, że skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie, albowiem zasadnicza część podniesionych zarzutów okazała się mieć usprawiedliwione podstawy. W pierwszej kolejności należy zasadniczo uwzględnić mający istotny wpływ na prawidłowość ustaleń faktycznych oraz wynik procesu subsumpcji zarzut błędnej wykładni przepisu art. 2351 Kodeksu pracy (k.p.) w zakresie, w jakim kontrolowane organy oraz Sąd pierwszej instancji pominęły zagadnienie domniemania związku przyczynowego pomiędzy zaistnieniem schorzenia prawnie uznanego za chorobę zawodową a warunkami pracy narażającymi na jego powstanie. Jest to zagadnienie, które konstrukcyjnie i logicznie wynika z samej ustawowej definicji choroby zawodowej. Jeśli bowiem do stwierdzenia choroby zawodowej wystarczający jest wysoki stopień prawdopodobieństwa jej powstania w następstwie działania czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, to jest oczywiste, że w sytuacji, w której nie ustalono właściwego czynnika etiologicznego lub zespołu czynników etiologicznych powstania choroby zawodowej, a jej zaistnienie nie budzi wątpliwości, domniemanie przemawia za zawodową etiologią tego rodzaju schorzenia. Jest to domniemanie wzruszalne i jako takie może być obalone dowodem przeciwnym (por. np. wyrok NSA z dnia 8 września 2005 r., II OSK 7/05), z którego będzie wynikać, że źródłem powstania schorzenia są czynniki pozazawodowe. Ciężar dowodu zawodowej lub niezawodowej etiologii schorzenia zaliczonego do chorób zawodowych obciąża w tym wypadku właściwe jednostki orzecznicze wydające orzeczenia o rozpoznaniu albo nierozpoznaniu choroby zawodowej albo biegłych powołanych w toku postępowania w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej. Skoro bowiem choroba zawodowa powstała w warunkach narażenia zawodowego (w tym działania czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy), a nie ustalono w sposób pewny lub z wysokim prawdopodobieństwem, że schorzenie to powstało w wyniku działania pozazawodowych czynników etiologicznych, to brak jest podstaw, aby apriorycznie przyjąć, że dana choroba zawodowa nie powstała co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem w następstwie działania czynników narażenia zawodowego. Obalenie domniemania związku przyczynowego pomiędzy zaistnieniem schorzenia prawnie uznanego za chorobę zawodową a warunkami pracy narażającymi na jego powstanie może zatem nastąpić tylko wtedy, gdy na podstawie orzeczeń lub opinii lekarskich organy administracji sanitarnej wykażą, że określone schorzenie zaliczone do wykazu chorób zawodowych powstało bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem wyłącznie w wyniku działania czynników pozazawodowych. Pogląd ten znajduje również potwierdzenie w dotychczasowym orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego, które wyraźnie opowiada się za poglądem, że "tylko wykazanie, że choroba została spowodowana /wyłącznie/ przyczynami niepozostającymi w związku z pracą pozwala na obalenie domniemania związku przyczynowego warunków pracy ze stwierdzonymi schorzeniami" (zob. np. wyrok NSA z dnia 21 maja 2009 r., II OSK 222/09; wyrok NSA z dnia 26 czerwca 2019 r., II OSK 611/18; por. także wyrok NSA z dnia 19 stycznia 2010 r., II OSK 1743/09). Orzecznictwo to zachowuje aktualność zarówno na tle treści § 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. w sprawie chorób zawodowych oraz § 2 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzenia chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach, jak i art. 2351 k.p. oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Należy również dodatkowo zastrzec, że niedające się usunąć wątpliwości na tle specjalistycznej oceny etiologicznej nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść pracownika zatrudnionego w warunkach narażających na zachorowanie (por. np. wyrok NSA z dnia 7 kwietnia 1982 r., III SA 372/82, ONSA/1982/1/33; wyrok NSA z dnia 26 czerwca 2019 r., II OSK 611/18). Tak wyznaczony sposób wykładni art. 2351 k.p. nakłada na organy administracji sanitarnej obowiązek odpowiedniego ukierunkowania procesu opiniowania medycznego przez jednostki orzecznicze właściwe w sprawach chorób zawodowych. Jeśli lekarze zatrudnieni w jednostkach orzeczniczych pierwszego lub drugiego stopnia stwierdzą, że brak jest podstaw, aby uznać, że dane schorzenie znajdujące się w wykazie chorób zawodowych zostało spowodowane bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem czynnikami narażenia zawodowego, organy administracji sanitarnej są zobowiązane do uzyskania dodatkowej opinii medycznej pozwalającej na stwierdzenie, czy sporne schorzenie zostało spowodowane wyłącznie przyczynami niepozostającymi w związku z pracą zawodową (przyczynami pozazawodowymi). W razie uchylania się przez lekarzy jednostek orzeczniczych lub biegłych z zakresu medycyny pracy lub innej właściwej specjalności medycznej od jednoznacznej oceny medycznej w tym przedmiocie lub jej niejednoznacznego charakteru, organy orzekające w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej mają obowiązek uznania, że domniemanie związku przyczynowego w zakresie etiologii zawodowej choroby, o którym mowa w art. 2351 k.p., nie zostało obalone, a zatem nie można wykluczyć, że sporne schorzenie powstało co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem w następstwie działania odpowiedniego czynnika narażenia zawodowego. W przedmiotowej sprawie tak organy pierwszej i drugiej instancji, jak i Sąd Wojewódzki dokonały wadliwej wykładni, nie tylko pomijając całkowicie zagadnienie domniemania związku przyczynowego w kształcie konstrukcyjnym wyżej opisanym, lecz dodatkowo nie uwzględniły treści regulacji prawnych mających istotny wpływ na ocenę przesłanki związku przyczynowego pomiędzy działaniem w środowisku pracy substancji o działaniu kancerogennym a powstaniem choroby nowotworowej. Przede wszystkim już z samego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1272/2008 z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie klasyfikacji, oznakowania i pakowania substancji i mieszanin, zmieniające i uchylające dyrektywy 67/548/EWG i 1999/45/WE oraz zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1907/2006 (do którego w § 2 odwołuje się rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy) wynika, że substancja rakotwórcza "to substancja lub mieszanina substancji powodujących powstanie raka lub zwiększających częstotliwość jego występowania. Substancje, które spowodowały powstanie nowotworów łagodnych i złośliwych we właściwie przeprowadzonych badaniach doświadczalnych na zwierzętach uważa się również za substancje, co do których istnieje domniemanie lub podejrzewa się, że są rakotwórcze dla człowieka, o ile nie ma przekonujących dowodów na to, że mechanizm powstawania nowotworu nie ma znaczenia dla ludzi" (Załącznik I pkt 3.6.1.1.). Jednocześnie prawodawca unijny postanowił, że do celów klasyfikacji pod względem rakotwórczości, substancje zalicza się do jednej z dwóch kategorii w oparciu o siłę dowodu oraz dodatkowe kwestie (ciężar dowodu). Kategoria 1 obejmuje substancje, co do których wiadomo lub istnieje domniemanie, że są rakotwórcze dla człowieka. Substancję klasyfikuje się jako rakotwórczą kategorii 1 na podstawie danych epidemiologicznych lub wyników badań przeprowadzonych na zwierzętach. Substancja może być następnie rozróżniana jako: kategoria 1A, jeżeli ma potencjalne działanie rakotwórcze dla ludzi, przy czym dowody przemawiające za daną klasyfikacją opierają się przede wszystkim na danych dotyczących ludzi lub kategoria 1B, zakładając, że ma potencjalne działanie rakotwórcze dla ludzi, przy czym klasyfikacja opiera się na badaniach przeprowadzonych na zwierzętach. Klasyfikacja w kategorii 1A i 1B opiera się na sile dowodu wraz z dodatkowymi kwestiami (patrz sekcja 3.6.2.2). Dowody takie uzyskać można: a) z informacji dotyczących ludzi, ustanawiających związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy narażeniem człowieka na działanie substancji a rozwojem raka (znane substancje rakotwórcze dla człowieka); lub b) z doświadczeń na zwierzętach, dla których istnieją wystarczające dowody na to, by wykazać działanie rakotwórcze dla zwierząt (substancja, co do której istnieje domniemanie, że jest rakotwórcza dla człowieka). Ponadto w indywidualnych przypadkach, ocena naukowa może potwierdzać decyzję dotyczącą domniemanej rakotwórczości dla człowieka opartą na wynikach badań wykazujących ograniczone dowody na rakotwórczość u człowieka wraz z ograniczonymi dowodami na rakotwórczość u zwierząt doświadczalnych (zob. Załącznik I tabela 3.6.1). W pkt. 3.6.2.2. cyt. rozporządzenia pt. "Szczególne kwestie do rozważenia przy klasyfikacji substancji jako rakotwórczych" opisano również wytyczne co do szczegółowych zasad klasyfikacji substancji jako rakotwórczych. Jeżeli więc sporne substancje cytostatyczne zostały zaliczone do kategorii 1A i 1B w rozumieniu cyt. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1272/2008 z dnia 16 grudnia 2008 r., to jest oczywiste, że oceniając stopień prawdopodobieństwa zawodowej etiologii nowotworu (powstałego w następstwie działania substancji rakotwórczych w środowisku pracy) należy uwzględnić założenia związane z klasyfikacją tych substancji jako rakotwórczych oraz przyjęte przez prawodawcę unijnego domniemania w tym zakresie. W drugiej kolejności Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że zarzuty naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 8, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80, art. 84 § 1 i art 107 § 3 k.p.a. oraz w zw. z § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych również zasługują na uwzględnienie. Nie mogła zostać uznana za prawidłową ocena kontrolowanych organów oraz Sądu Wojewódzkiego co do zupełności materiału dowodowego w sprawie oraz formalnej poprawności ustaleń oraz wniosków wynikających z wydanych w przedmiotowej sprawie orzeczeń lekarzy zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych właściwych w sprawach chorób zawodowych. Jakkolwiek nie jest przedmiotem sporu, że orzeczenia lekarskie jednostek organizacyjnych służby medycyny pracy w przedmiocie stwierdzenia lub niestwierdzenia choroby zawodowej nie podlegają weryfikacji organów w świetle wskazań wiedzy medycznej, a ich konkluzje są w tym sensie wiążące, to jednak warunkiem uznania ich mocy wiążącej jest uprzednie stwierdzenie ich formalno-prawnej niewadliwości (zob. np. wyrok NSA z dnia 24 lutego 1998 r., I SA 1520/97, ONSA 1998/4/150; wyrok NSA z dnia 2 czerwca 1998 r., I SA 225/98, LEX nr 45827; wyrok NSA z dnia 9 lipca 1998 r., II SA 634/98, Prawo Pracy 1998/12/38; wyrok NSA z dnia 24 maja 2001 r., SA 1801/00, LEX nr 77663; wyrok NSA z dnia 23 lipca 2003r., I SA 108/03, LEX nr 160259; wyrok NSA z dnia 3 marca 2015 r., II OSK 1872/13; wyrok NSA z dnia 28 stycznia 2015 r., II OSK 1567/13). Orzeczenia lekarskie uprawnionych jednostek orzeczniczych muszą być zatem sporządzone nie tylko z zachowaniem wymogów formalnych i proceduralnych wynikających z rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych (zob. §§ 5-8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych), lecz przede wszystkim jako szczególny rodzaj opinii biegłego w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a. muszą spełniać warunki logicznie i konstrukcyjnie prawidłowego, wiarygodnego, przydatnego i stwierdzającego relewantne prawnie okoliczności stanu faktycznego sprawy środka dowodowego. Orzeczenie lekarskie jednostki orzeczniczej musi być zatem przede wszystkim logiczne, zupełne, spójne, precyzyjne i jednoznaczne, wszechstronnie i merytorycznie uzasadnione. Powinno ono także wyjaśniać w sposób przekonujący wszystkie zgłoszone w toku postępowania diagnostycznego lub orzeczniczego uzasadnione merytorycznie wątpliwości (w tym zastrzeżenia medycznie) tak stron postępowania, jak i organu. Podstawą wydania decyzji w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej mogą być ponadto jedynie takie orzeczenia lekarskie, które zawierają uzasadnione specjalistycznie (także od strony naukowo-medycznej, z wykorzystaniem aktualnych i uznanych publikacji naukowych oraz wyników badań empirycznych ze wskazaniem źródła ich upowszechnienia) twierdzenia, oceny i wnioski stanowiące jednoznaczną, pełną i weryfikowalną (co najmniej na poziomie zasad logiki, ogólnej wiedzy i doświadczenia życiowego) odpowiedź na pytania związane z prawnymi przesłankami orzekania przez organy w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej. Trzeba jednak pamiętać, że wykładnia prawa i subsumpcja stanu faktycznego nie należą do lekarzy orzekających w sprawach chorób zawodowych, lecz powinny zostać przeprowadzone samodzielnie przez organy administracji sanitarnej, a następnie – w razie wniesienia skargi na decyzję – poddane weryfikacji legalnościowej sądu administracyjnego. Jak już wskazano, organy administracji sanitarnej mają obowiązek sformułowania precyzyjnych pytań w zakresie zawodowej i pozazawodowej etiologii badanego schorzenia. Jeżeli pomimo wyczerpania trybu orzeczniczego (uzyskania orzeczeń lekarskich jednostek I oraz II stopnia) oraz uzyskania od lekarzy zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych dodatkowych wyjaśnień i przeprowadzenia dodatkowych konsultacji (zob. § 7 i § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) pozostają nadal nieusunięte wątpliwości lub brak jednoznacznej odpowiedzi medycznej na pytanie o etiologię spornego schorzenia (np. brak odpowiedzi na pytanie, czy wyłączną przyczyną powstania choroby były czynniki pozazawodowe), wtedy właściwy organ ma obowiązek uznania, że materiał dowodowy konieczny do wydania decyzji w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest niewystarczający, a zatem zachodzi przewidziana w § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych konieczność podjęcia "innych czynności niezbędnych do uzupełnienia tego materiału". Czynności te – w razie niemożności uzyskania wyczerpujących i naukowo weryfikowalnych opinii lekarskich z jednostek orzeczniczych służby medycyny pracy – mogą w takiej sytuacji polegać na powołaniu biegłego lub biegłych z zakresu medycyny pracy i odpowiedniej specjalności i pozycji naukowej z tym zastrzeżeniem, że biegli ci powinni posiadać co najmniej równorzędny stopień lub tytuł naukowy z lekarzami, którzy dotychczas wydali orzeczenia lekarskie. Odnosząc powyższe ogólne wskazania do stanu faktycznego sprawy, należy stwierdzić, że pomimo długotrwałości postępowania (zostało ono wszczęte jeszcze 2012 r.) oraz sporządzenia wielu orzeczeń przez lekarzy zatrudnionych przez jednostki orzecznicze I i II stopnia, skarżony organ nie miał podstaw do przyjęcia, że materiał dowodowy zgromadzony w sprawie jest wystarczający do wydania orzeczenia w przedmiocie niestwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej. Zgromadzone w aktach sprawy orzeczenia lekarskie nie spełniają koniecznych warunków formalnej prawidłowości oraz prawnej przydatności dla sformułowania jednoznacznej oceny na tle wynikającej z art. 2351 k.p. przesłanki związku przyczynowego pomiędzy zaistnieniem schorzenia prawnie uznanego za chorobę zawodową a warunkami pracy narażającymi na jego powstanie. Nie zawierają one przede wszystkim jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o rodzaj i cechy etiologii spornego schorzenia w postaci nowotworu złośliwego układu krwiotwórczego (białaczki włochatokomórkowej) powstałego w następstwie działania czynników kancerogennych występujących w środowisku pracy (poz. 17 pkt 3 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych). Lekarze orzecznicy oraz organy pierwszej i drugiej instancji uznali, że u skarżącej występuje schorzenie odpowiadające chorobie z pozycji 17 pkt 3 wykazu chorób zawodowych, jednak nie można stwierdzić bezspornie lub z wysokim stopniem prawdopodobieństwa, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych występujących w środowisku pracy. Z ustaleń organów wynika wprawdzie, że w środowisku pracy (co najmniej w latach 1979-1998) skarżąca jako pielęgniarka podająca leki pacjentom onkologicznym miała kontakt wziewny (inhalacyjny) i skórny z lekami cytostatycznymi o udowodnionym działaniu kancerogennym (cyklofosamid, doksorubacyna, cisplatyna, etopozyd), jednak organy te w ślad za opiniami zawartymi w orzeczeniach lekarskich oraz pismach wyjaśniających lub uzupełniających lekarzy orzeczników przyjęły, że powyższe czynniki szkodliwe nie mogą być uznane za istotny czynnik etiologiczny choroby nowotworowej, która powstała u skarżącej. Niestety pomimo pytań i wątpliwości zgłaszanych przez skarżącą (zob. np. pismo z dnia [...] sierpnia 2014 r. i odwołanie z dnia [...] marca 2017 r.) oraz przez organy orzekające w sprawie (zob. np. pisma organu pierwszej instancji z dnia [...] sierpnia 2015 r. oraz z dnia [...] września 2015 r.) kolejni lekarze orzecznicy nie podjęli merytorycznej i weryfikowalnej próby ich rozstrzygnięcia. Przede wszystkim zatrudniony w jednostce orzeczniczej II stopnia lekarz specjalista z zakresu medycyny pracy (lekarz orzecznik) zignorował sygnalizowane przez organ pierwszej instancji w piśmie z dnia [...] sierpnia 2015 r. zagadnienie oceny opracowanych przez pracownika naukowego Instytutu Medycyny Pracy w Ł. i opublikowanych w 2015 r. wyników badań dotyczących m.in. ryzyka wystąpienia chorób układu krwiotwórczego (m.in. białaczki) u pielęgniarek zajmujących się podawaniem chorym pacjentom określonych dawek cyklofosfamidu przez określony okres pracy w placówce medycznej. Jak ustalił organ, z powyższych badań (przeprowadzonych na zwierzętach doświadczalnych) wynika wysoki wskaźnik prawdopodobieństwa powstania leukemii u pracownika służby zdrowia mającego kontakt z cyklofosfamidem (rzędu ok. 0,5 %). W piśmie z dnia [...] sierpnia 2015 r. lekarz orzecznik, uchylając się od wskazania źródeł swoich ustaleń i ocen oraz od wyjaśnienia logicznych wątpliwości organu, po raz kolejny stwierdził, że "analiza piśmiennictwa medycznego wykazała, że białaczka włochatokomórkowa występuje częściej u osób z wywiadem rodzinnym białaczki włochatokomórkowej lub przewlekłej białaczki limfatycznej", a ponadto, że "nie znaleziono istotnego związku pomiędzy występowaniem białaczki włochatokmórkowej a narażeniem na promieniowanie jonizujące czy substancje cytostatyczne". Oczywiście te ogólnikowe twierdzenia nie tylko nie stanowią odpowiedzi na wątpliwości organu, lecz dodatkowo nie spełniają formalnego warunku prawidłowości uzasadnienia opinii biegłego, które musi być szczegółowe, wyczerpujące, precyzyjne, pełne i weryfikowalne (także dla innych specjalistów z danej dziedziny wiedzy). Podejście lekarza orzecznika nie uległo zmianie pomimo kolejnego pisma organu z dnia [...] września 2015 r., zawierającego prośbę o uzupełnienie i wyjaśnienie "na podstawie jakich dowodów naukowych (piśmiennictwa naukowego) wywiedziono stwierdzenie, iż potencjał rakotwórczy cytostatyków, na które była narażona zawodowo (skarżąca) (...), nie wynika z ich narażenia wziewnego czy kontaktu ze skórą, które są drogami narażenia w warunkach zawodowych". Lekarz orzecznik – powtarzając ogólne tezy zawarte w orzeczeniu lekarskim nr [...]oraz w piśmie z dnia [...] czerwca 2015 r. – ponownie stwierdził, że "do uznania nowotworu złośliwego za chorobę zawodową (...) konieczne jest potwierdzenie, w co najmniej kilku badaniach epidemiologicznych, zwiększonego, w porównaniu z populacją ogólną, ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy o takiej lokalizacji jak rozpoznany u pracownika". Lekarz ten po raz kolejny stwierdził bez podania źródeł wyrażonych ocen, że analiza danych literaturowych "wykazała, że powyższe cytostatyki mogą powodować raka, ale u osób, które są leczone tymi preparatami z powodu innych chorób rozrostowych", ograniczając się do podania przykładów dotyczących stosowania cyklofosfamidu (ma on indukować jedynie nowotwór pęcherza moczowego) i etopozydu (ma powodować "głównie" ostrą białaczkę szpikową), podczas gdy poza zakresem rozważań znalazły się pozostałe leki cytostatyczne (doksorubacyna i cisplatyna), z którymi skarżąca miała kontakt. Nie można również z prawnego punktu widzenia zaaprobować tezy, że brak przeprowadzenia odpowiednich badań epidemiologicznych może być okolicznością rozstrzygającą na niekorzyść pracownika (byłego pracownika) dotkniętego schorzeniem z wykazu chorób zawodowych. W kolejnych stwierdzeniach kategoryczność wniosku, że potencjał rakotwórczy spornych cytostatyków nie wynika z narażenia wziewnego lub kontaktu ze skórą (por. np. pismo lekarza orzecznika z dnia [...] czerwca 2015 r.) została już osłabiona, gdyż lekarz orzecznik stwierdził, że "nie znaleziono przekonujących danych literaturowych potwierdzających, iż potencjał rakotwórczy wynika z narażenia wziewnego czy kontaktu ze skórą". Opiniujący nie wskazał jednak, jakie to w jego ocenie dane naukowe (i z jakiego powodu) są "nieprzekonujące". Również konkluzja, że nie znaleziono danych literaturowych "wskazujących na bezpośredni związek pomiędzy wziewnym lub kontaktowym narażeniem na cytostatyki a zwiększonym ryzykiem zachorowania na białaczkę włochatokomórkową" nie może być uznana za wystarczającą z powodu swojej ogólności i braku wskazania źródeł wyrażonego poglądu. Podobnie wadliwe jest orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia [...] lipca 2016 r. wydane przez lekarza zatrudnionego w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., stanowiące potwierdzenie prawidłowości orzeczeń lekarzy orzeczników Instytutu Medycyny Pracy w Ł.. W orzeczeniu z dnia [...] lipca 2016 r. zawarto ogólne i nieweryfikowalne stwierdzenie, że "z doniesień literaturowych" wynika, iż "cytostatyki mogą wywołać nowotwór u pacjentów leczonych tym preparatem", natomiast w piśmie z dnia [...] stycznia 2017 r. zamieszczono uwagę, która podważa samodzielność oceny medycznej Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., skoro jako podstawę uzasadnienia zajętego stanowiska wskazano fakt, że Instytut Medycyny Pracy w Ł. jest "ekspertem w nowotworach zawodowych" i nie ma potrzeby "powielania" uzasadnienia orzeczenia wydanego przez ten ostatni Instytut. W tej sytuacji należy stwierdzić, że wskazane wyżej orzeczenia lekarskie jednostek orzeczniczych służby medycyny pracy jako opinie biegłych w rozumieniu art. 84 k.p.a. nie mogły być uznane za wiarygodną podstawę do oceny okoliczności związanych ze stwierdzeniem braku związku przyczynowego pomiędzy zaistnieniem schorzenia prawnie uznanego za chorobę zawodową a warunkami pracy narażającymi na jego powstanie. Niezależnie jednak od błędnych ocen spornych orzeczeń lekarskich ustalenia i wnioski organów okazały się również wadliwe z uwagi na stwierdzoną i wyjaśnioną wyżej nieprawidłową wykładnię art. 2351 k.p. Jak już wskazano, jeżeli orzeczenia lekarskie jednostek orzeczniczych służby medycyny pracy nie pozwalają na stwierdzenie, że sporne schorzenie zostało spowodowane wyłącznie przyczynami niepozostającymi w związku z pracą zawodową (przyczynami pozazawodowymi), domniemanie związku przyczynowego w zakresie etiologii zawodowej choroby, o którym mowa w art. 2351 k.p., przemawia na rzecz tezy, że schorzenie to powstało co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem w następstwie działania odpowiedniego czynnika narażenia zawodowego. Brak obalenia powyższego domniemania może zostać oczywiście stwierdzony dopiero po przedstawieniu prawidłowego orzeczenia lekarskiego lub – jak w niniejszej sprawie, wobec wyczerpania możliwości w zakresie pozyskania tego rodzaju orzeczeń lekarskich z jednostek orzeczniczych I i II stopnia – po uzyskaniu opinii biegłego lub biegłych odpowiednich specjalności, w tym w zakresie medycyny pracy. Należy jednak dobitnie powtórzyć, że zadaniem biegłych lekarzy nie jest zastępowanie właściwych organów w procesie wykładni i oceny przesłanek prawnych, w tym przede wszystkim w zakresie wykładni art. 2351 k.p. Ostateczna ocena prawna w tym zakresie należy natomiast do sądów administracyjnych. Dodatkowo Sąd kasacyjny uznaje za konieczne, aby wskazać na brak jednoznacznych ustaleń organów i Sądu Wojewódzkiego w zakresie kwalifikacji spornych substancji cytostatycznych jako substancji rakotwórczych kategorii 1A i 1B. Z uzasadnienia organu drugiej instancji wynika, że powyższe substancje zostały zaliczone do kategorii 1A ("udowodnione działanie rakotwórcze") (zob. s. 13 decyzji z dnia [...] maja 2017 r.), podczas gdy Sąd pierwszej instancji stwierdził, że substancje te należą do kategorii 1B ("substancji o prawdopodobnym działaniu rakotwórczym") (s. 14 uzasadnienia zaskarżonego wyroku). Zagadnienie to wymaga zatem ostatecznego wyjaśnienia przez organ odwoławczy. Oceniając natomiast zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., należało uznać, że jest on pozbawiony uzasadnionych podstaw. Uzasadnienie zaskarżonego wyroku spełnia w stopniu dostatecznym wymagania określone w powyższym przepisie, pozwalając Sądowi kasacyjnemu na przeprowadzenie efektywnej kontroli instancyjnej. Mając na względzie całość przedstawionej argumentacji oraz uznając, że skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie w zakresie wskazanych wyżej zarzutów, jak również przyjmując, że istota sprawy sądowoadministracyjnej została dostatecznie wyjaśniona, Naczelny Sąd Administracyjny – działając na podstawie art. 188 w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. – uchylił zaskarżony wyrok oraz zaskarżoną decyzję. Rozpoznając ponownie odwołanie organ drugiej instancji zastosuje się do prawomocnie i ostatecznie wiążących oceny prawnej oraz wskazań co do dalszego postępowania, jakie zostały sformułowane przez Sąd kasacyjny. O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 203 pkt 1 i art. 205 § 2 w zw. z art. 207 § 1 oraz art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c), ust. 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie, zasądzając od skarżonego organu na rzecz strony skarżącej kasacyjnie kwotę 754 (siedemset pięćdziesiąt cztery) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.