II SA/Go 273/19

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Asesor WSA Jarosław Piątek Protokolant st. sekr. sąd. Agata Przybyła po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 lipca 2019 r. sprawy ze skargi E.K. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...]r., nr [...] w przedmiocie orzeczenia o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę. Dnia 13 marca 2015 r. do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (dalej jako PPIS) wpłynęło zgłoszenie podejrzenia u E.K. choroby zawodowej, pod postacią kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia (poz. 18.2 wykazu chorób zawodowych), dokonane przez lekarza specjalistę dermatolog-wenerolog G.S. z Poradni Chorób Zawodowych Skóry Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (dalej jako WOMP). W wyniku rozpoznania powyższego zgłoszenia PPIS decyzją nr [...] z dnia [...] maja 2017 r. – działając na podstawie art. 104 k.p.a., art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 1412 ze zm), art. 2351, art. 2352 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1666 ze zm.) nie stwierdził u E.K. choroby zawodowej pod postacią kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia, wymienionej pod poz. 18.2 wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1367 – dalej jako r.ch.z.). Wydając rozstrzygnięcie organ powołał się w uzasadnieniu przede wszystkim na orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia [...] września 2016 r. wydane przez WOMP - jednostkę orzeczniczą I stopnia upoważnioną do rozpoznawania chorób zawodowych, stwierdzające brak podstaw do rozpoznania u strony choroby zawodowej pod postacią kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. Organ przytoczył uzasadnienie powyższego orzeczenia, w którym wskazano, iż E.K. został skierowany do WOMP w związku z podejrzeniem wyprysku kontaktowego rąk z podrażnienia pochodzenia zawodowego. Po pobycie w Klinice Chorób Zawodowych i Toksykologii Instytutu Medycyny Pracy (dalej jako IMP) w okresach [...] czerwca 2016 r. oraz [...] czerwca 2016 r. został wypisany z rozpoznaniem "Obserwacja w kierunku kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia (poz. 18.2 wykazu chorób zagrodowych) - negatywna. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry pozazawodowe". Pierwsze zmiany skórne u skarżącego pojawiły się w sierpniu 2014 r., kiedy to stwierdzono lekkie zaczerwienienie skóry twarzy i dłoni oraz rozległe tatuaże skóry. Do WOMP E.K. zgłosił się w trakcie leczenia i zwolnienia lekarskiego trwającego od 3 tygodni. W wykonanych testach standardowych stwierdzono: kalafonię (++) (++) oraz po tygodniu parafenylenodiaminę 1,0% (+++). W ponownie wykonanych testach z rozszerzonym zestawem alergenów otrzymano następujące wyniki parafenylenodiaminę 1,0% (++) (++), kalafonię 20% (+++) (++), kwas abietynowy 10% (++) (++). Testu ekspozycji zawodowej nie wykonano, gdyż pacjent przebywał na L-4, a następnie zmienił pracę. Jednakże mimo braku kontaktu ze szkodliwościami zawodowymi zmiany chorobowe nasiliły się zajmując twarz, powieki i zgięcia stawowe. Prawdopodobnie z powodu zaostrzenia zmian skórnych został hospitalizowany w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym, gdzie został wypisany z rozpoznaniem "Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry wywołane innymi środkami chemicznymi". W wywiadzie E.K. podał, że pracował w kontakcie ze stopami metali, chłodziwem, emulsją i smarami. Zatem w związku z możliwością wystąpienia kalafonii, kwasu abietynowego oraz parafenylenodiaminy w chłodziwie i olejach wystąpiono do zakładu pracy o kartę charakterystyki oraz o uzupełnienie charakterystyki do PPIS. Na podstawie opinii zakładu pracy i PPIS nie stwierdzono występowania wyżej wymienionych alergenów w chłodziwie B-Cool. W podsumowaniu orzeczenia wskazano na: występowanie zaostrzeń i nawrotów choroby mimo braku styczności ze szkodliwościami zawodowymi, brak fenylenodiaminy i kalafonii w szkodliwościach zawodowych, opinie IMP, które pozwalają na postawienie rozpoznania "obserwacja w kierunku kontaktowego zawodowego zapalenia skóry z podrażniania pochodzenia zawodowego - negatywna." Organ ustalił, że E.K. pracował zawodowo w narażeniu na substancje chemiczne i ich mieszaniny zawarte w chłodziwie B-Cool oraz stopach aluminiowo - krzemowych od 31 lipca do 3 listopada 2014 r. (łącznie 3 miesiące i 1 dzień), na co złożyło się zatrudnienie w: 1. A Sp. z o.o. na stanowisku operatora maszyn sterowanych numerycznie w dziale P6 mechanicznym u pracodawcy użytkownika L S.A. w ramach umowy o pracę tymczasową, w okresie od [...] lipca do [...] października 2014 r., gdzie do zakresu jego obowiązków należało m.in.: obsługiwanie obrabiarek sterowanych numerycznie (tokarki T-88, T-87, frezarki F-86). Praca ta polegała na pobieraniu detalu (suchego) z pojemnika, umocowaniu go w przyrządzie za pomocą klucza, pokrętła lub w inny sposób, załączeniu procesu obróbczego, a następnie otwarciu obrabiarki, odmocowania detalu (mokrego od chłodziwa), odmuchaniu oraz odłożeniu obrobionego detalu do pojemnika i przekazaniu pojemników na następne stanowisko. Dodatkowo w okresie od [...] lipca do [...] września 2014 r. E.K. prawdopodobnie mógł badać refraktometrem stężenie chłodziwa znajdującego się w obrabiarce. Jednakże na podstawie sprawdzonych kart badań stężeń emulsji chłodząco - smarującej z tokarki T-88, T-87 i frezarki F-86 obsługiwanych przez stronę, nie wynika, żeby badał stężenia chłodziwa. Podczas pracy zawodowej miał kontakt z chłodziwem o nazwie B-Cool 75, gdzie średnie stężenie zalecane przez producenta dla chłodziwa B-Cool w obrabiarkach wynosiło od 4 % do 7%. Dodatkowo miał kontakt ze stopami aluminiowo - krzemowymi różnego rodzaju. Ponadto mógł być kierowany (bardzo sporadycznie 2-3 razy) do pracy przy czyszczeniu detali przy pomocy ręcznych pilników, pilnikarek pneumatycznych lub skrobaków w zależności od potrzeb przy użyciu rozpuszczalnika izopropylowego. 2. L S.A. (którego następcą prawnym jest L Spółka z o.o.) na stanowisku operatora maszyn sterowanych numerycznie w dziale P6 mechanicznym, w okresie od [...] listopada 2014 r. do [...] lutego 2015 r. Jednakże zaznaczono, iż faktycznie E.K. przepracował w zakładzie tylko 1 dzień tj. [...] listopada 2014 r. pozostały okres zatrudnienia przebywał na zwolnieniu lekarskim. Zakres obowiązków pokrywał się z tym opisanym w pkt 1. Organ podał, iż na podstawie danych uzyskanych ze A Sp. z o.o. – dystrybutora mieszaniny w Polsce - stwierdzono, że w chłodziwie B-Cool nie jest zawarta kalafonia, kwas abietynowy oraz fenylenodwuamina. Ponadto, w chłodziwie zawarte są: spolimeryzowane roślinne kwasy tłuszczowe, zobojętniane alkanoloaminami, fosforan alkilu, mieszanina z alkanoloaminami, kwas karboksylowy, związek z alkanoloaminami, benzotriazol potasu, alkilowany ester kwasu fosforowego, mieszanina z alkanoloaminami, dicykloheksyloamina pirydyno-2-tiolu 1-tlenek, sól sodowa. PPIS wyjaśnił, iż podstawą do stwierdzenia choroby zawodowej jest wykazanie ścisłego związku przyczynowo skutkowego pomiędzy charakterem wykonywanej pracy, a powstałymi objawami chorobowymi, przy czym zgodnie z art. 2352 k.p. rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Niespełnienie chociażby jednego z tych warunków jest podstawą do wydania decyzji o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Na skutek złożonego odwołania decyzją z dnia [...] stycznia 2018 r. nr [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (dalej jako PWIS) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji. W związku z zarzutami podniesionymi w odwołaniu PWIS przeprowadził postępowanie wyjaśniające, w ramach którego L Sp. z o.o. złożył kopię kart badań stężenia emulsji chłodząco-smarującej dla maszyn sterowanych numerycznie (tokarki T 87 i T88 oraz frezarki F86), kopię zestawienia wyników z badań stężeń emulsji chłodząco-smarującej dla maszyn sterowanych numerycznie w tym dla tokarki T87 i T88 oraz frezarki F86, które były wykonane przez dział utrzymania ruchu - rejestr od 25 września 2014r., instrukcje technologiczne dot. procesów technologicznych w obszarze obróbki CNC, obowiązujące w czasie świadczenia pracy przez E.K.; tabelę stopów aluminiowo-krzemowych wg normy PN EN 1706:2010. Organ odwoławczy podał, iż wobec występowania w środowisku pracy substancji chemicznych o działaniu drażniącym na skórę i oczy, w tym w stężeniach wyższych niż zalecane przez producenta oraz czynników fizycznych o działaniu drażniącym w związku z ręcznym czyszczeniem odlewów, uwzględniając także okoliczność, iż rozpoznano u E.K. alergiczne zapalenie skóry pozazawodowe, wystąpił do WOMP o uzupełnienie orzeczenia lekarskiego z dnia [...] września 2016 r., w następującym zakresie: - czy ustalono na jakie inne środki chemiczne (alergeny) poza środowiskiem pracy uczulony jest E.K.; - czy udokumentowane objawy choroby mogą być skutkiem występujących w środowisku pracy czynników chemicznych i fizycznych o działaniu drażniącym i czy objawy mogły występować lub nasilać się po dłuższym czasie od ustania narażenia zawodowego; - czy objawy skórne występowały także przed podjęciem zatrudnienia w L SA, bowiem z dokumentacji przedłożonej przez E.K. wynika, że w dniu [...] listopada 2009 r. odbył wizytę w Poradni Dermatologicznej SP ZOZ Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji. W piśmie z dnia [...] września 2017 r. znak: [...] jednostka orzecznicza wyjaśniła, że E.K. (operator maszyn sterowanych numerycznie, w dziale mechanicznym P6 w L SA) podał, że miał kontakt ze stopami metali, emulsją, chłodziwem oraz smarami, co zostało potwierdzone w ocenie narażenia zawodowego, przeprowadzonej przez zakład pracy L i Sanepid. Zgodnie z zaleceniem ICDRG przyjmuje się następującą skalę oceny uzyskanych wyników testów płatkowych: (-) ujemny (brak zmian w miejscu przyłożenia alergenu); (+?) wątpliwy (tylko słabo nasilony rumień); (+) słabo dodatni (rumień i obrzęki); (++) dodatni (rumień, obrzęk, grudki lub pęcherzyki); (+++) silnie dodatni (rumień, obrzęk, pęcherze rozprzestrzeniające się poza miejsce przyklejonego alergenu); IR - odczyn z podrażnienia (rumień bez obrzęku, duże pęcherze, wybroczyny, krostki). Dodatnie testy z różnymi alergenami nie zawsze przesądzają, że objawy chorobowe są wywołane tymi substancjami. W rozpoznawaniu choroby zawodowej bierze się również pod uwagę stan kliniczny, przebieg choroby, testy ekspozycji i eliminacji oraz stwierdzenie obecności czynnika uczulającego lub drażniącego w miejscu pracy. W WOMP uzyskano u E.K. następujące wyniki testów: Standard Europejski z dnia [...] grudnia 2014 r. - 28 alergenów występujących w środowisku zawodowym i pozazawodowym: kalafonia 20% - wynik dodatni. Pozostałe testy ujemne. W dniu [...] stycznia 2015 r. - zestaw oleje i płyny chłodzące (35 alergenów) - wynik dodatni z kwasem abietynowym. Pozostałe testy z tego zestawu ujemne. Metale: aluminium, miedź, cynk, cyna z wynikiem ujemnym. Poza tym powtórzono testy z dwuchromianem potasu 0,5% - wynik słabo dodatni i parafenylenodiaminą 1,0% - silnie dodatni. Po roku tj. [...] grudnia 2015 r. powtórzono testy - Standard Europejski oraz oleje i płyny chłodzące z następującymi wynikami: parafenylenodiamina 1,0% silnie dodatnia, kalafonia 20% - dodatni, mieszanka zapachowa 18% - słabo dodatni, kwas abietynowy 10% słabo dodatni. Pozostałe testy ujemne. W czasie pobytu w IMP ([...] czerwca 2016 r. oraz [...] czerwca 2016 r.) [...] założono następujące testy płatkowe: seria Płatki i Kleje (poszerzoną o 3 akrylany); wynik ujemny, seria Oleje i Chłodziwa: wynik ujemny. Testy skórne wykonane metodą punktową z zestawem pospolitych alergenów środowiska komunalnego oraz alergenami sierści psa i kota: wynik ujemny. W dniu [...] stycznia 2015 r. w Poradni Alergologicznej wykonano testy wziewne z wynikami: Histamina 7/20, Cladosporium 5/7, Brzoza 5/5 wynik ujemny. W trakcie pobytu w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Nr. Ks. Gł: [...] wykonano testy Rast z alergenami wziewnym i pokarmowymi: wynik ujemny. Reasumując stwierdzono powtarzalność dodatnich testów z parafenylenodiaminą w WOMP i IMP. Paraphenylenodiamina może występować w olejach silnikowych, smarach, benzynie, tonerach do fotokopiarek, wywoływaczach fotograficznych, farbach litograficznych. Stosowana jest jako akcelerator i przeciwutleniacz przy produkcji gumy, szeroko występuje w kosmetykach do makijażu (tusze do rzęs, farby do włosów, rzęs i brwi). Może być składnikiem barwników do tatuaży, gdzie pełni rolę przyspieszacza. Kalafonia (dodatnie testy w WOMP i ujemne w IMP) stanowi mieszankę około 100 związków chemicznych. Otrzymywana jest z drzew sosnowych. Stosowana w postaci naturalnej i modyfikowanej chemicznie, ma szerokie zastosowanie w warunkach domowych i zawodowych do produkcji lakierów, topików do lutowania, płynów obróbkowych (chłodziw), lepiszczy i substancji klejących, powlekających wosków, kosmetyków (mydła, brylantyna, wosk do depilacji, cienie, tusze do rzęs, pomady do włosów, spraye do włosów i inne), leki do stosowania miejscowego oraz środki impregnujące i powlekające banknoty, papier, gazety, smyczki i wiele innych. Kwas abietynowy jest jednym ze składników kalafonii. Dodatni wynik testów z kalafonią i kwasem abietynowym jest wobec tego odczynem krzyżowym. Jednocześnie nadmieniono, że nadwrażliwość na alergen może rozwinąć się dopiero po pewnym czasie od pierwszego kontaktu z alergenem (ewentualny związek dodatnich testów z parafenylenodiaminą z rozległymi tatuażami skóry). Jak wynika z powyżej przedstawionych danych u E.K. przeprowadzono szeroką diagnostykę w zakresie alergii zawodowej i pozazawodowej. Pozostałe czynności diagnostyczne pozostają w gestii Narodowego Funduszu Zdrowia. Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia jest miejscową reakcją zapalną skóry, powstającą w następstwie aplikacji jednego lub wielu związków chemicznych o właściwościach drażniących. Początek choroby może być nagły przy silnych podrażnieniach lub powolny przy słabszych. Zmiany chorobowe wyprysku z podrażnienia mogą przyjmować różnorodne cechy kliniczne: rumień, pęcherzyki i pęcherze, złuszczanie i pęknięcia naskórka, nadmierne rogowacenie naskórka. Są one zlokalizowane i ograniczają się do miejscowej ekspozycji. Ustępowanie zmian zwykle następuje po 3-6 tygodniach od zaprzestania narażenia. Na podstawie kart charakterystyki z zakładu pracy i oceny Sanepidu stwierdzono, że pacjent miał kontakt z chłodziwem Blaser Blasocut BC 25MD, Blaser B-Cool 755, sporadycznie z izopropanolem i stopami aluminiowo-krzemowymi. Jak wynika z kart charakterystyk z zakładu pracy produkt B-Cool 755 ma działanie drażniące na skórę i oczy przy ich zanieczyszczeniu tym środkiem. W załączniku lp. 13 oceny narażenia zawodowego wykazano, że chłodziwo B-Cool 755 nie zawiera kalafonii, kwasu abietynowego oraz phenylenodiaminy. Produkt BC25MD (na podstawie karty charakterystyki z zakładu pracy) "po styczności ze skórą: ogólnie nie działa drażniąco na skórę". W załączniku lp. 13 oceny narażenia zawodowego: "Na podstawie danych uzyskanych ze A Spółki z o.o., stwierdzono, że w chłodziwie B-Cool nie jest zawarta kalafonia, kwas abietynowy oraz fenylenodiamina. Ponadto w chłodziwie zawarte są: spolimeryzowane roślinne kwasy tłuszczowe, zobojętniane alkanoloaminami: fosforanałkilu, mieszanina z alkanoloaminami; kwas karboksylowy, związek z alkanoloaminami; benzotriazol potasu; alkilowany ester kwasu fosforowego, mieszanina z alkanoloaminami; dicyklheksyloamina;pirydyno-2-tiolu 1-tlenek, sól sodowa". Alkohol izopropylowy ma działanie drażniące jeżeli używa się go bez odpowiednich zabezpieczeń. E.K. z powyższym środkiem miał kontakt sporadycznie. E.K. zgłosił się [...] grudnia 2014 r. do WOMP w trakcie L4 (od [...] listopada 2014 r.) i leczenia; stwierdzono wówczas lekkie zaczerwienienie na powierzchniach grzbietowych dłoni oraz twarzy. Stwierdzono również rozległe tatuaże skóry. Pacjent był zatrudniony do [...] lutego 2015 r., ale absencja chorobowa trwała od [...] listopada 2014 r., czyli de facto nie miał styczności ze szkodliwościami zawodowymi, mimo tego zmiany skórne utrzymywały się nadal. Pacjent zgłosił się do Poradni [...] grudnia 2015 r. (od wielu miesięcy nie pracował), gdzie stwierdzono zmiany rumieniowe na powiekach, grzbietach dłoni, zgięciach łokciowych oraz pod kolanami. Z powodu zaostrzenia choroby hospitalizowany był w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym, gdzie obserwowano zmiany rumieniowo - obrzękowe na skórze twarzy, kończynach górnych oraz zmiany wypryskowe na skórze obu rąk. Wypisany z rozpoznaniem L23.5 - Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry wywołane innymi środkami chemicznymi (Nr. historii choroby: [...]). Następna hospitalizacja w Szpitalu Wojskowym w Oddziale Dermatologicznym (Nr ks. gł. [...]), gdzie został przyjęty "ze zmianami rumieniowo-naciekowymi ze złuszczeniem zlokalizowanym w okolicy paliczków, nosa, powiek oraz dłoni i okolic pachowych z towarzyszącym świądem". Wypisany z rozpoznaniem: Nieokreślone zapalenie skóry wywołane innymi substancjami chemicznymi. Ponadto poinformowano, że z dokumentacji wizyty w Poradni Dermatologicznej Zakładu Opieki Zdrowotnej MSWiA w dniu [...] listopada 2002 r. wynika: "na skórze zmiany ropne drobnogrudkowe na podłożu rumieniowym (L20). Wyjaśniono, że symbol L20 według Kodu rozpoznania ICD to: Atopowe zapalenie skóry. Z powodu trudności diagnostycznych skierowano pacjenta do IMP, w którego opinii wskazano: "Przy przyjęciu do Oddziału Chorób Zawodowych w badaniu dermatologicznym z dnia [...] czerwca 2016 r. stwierdzono zmiany grudkowe nad stawami śródręczno-paliczkowymi, suchość i złuszczenie w przestrzeni międzypalcowych ręki prawej oraz w przestrzeni międzypalcowej III w ręce lewej z towarzyszącym świądem. W dniach [...] czerwca 2016 r. pacjent na własną prośbę wypisał się z Oddziału Chorób Zawodowych. Po powrocie pacjenta do IMP w celu zakończenia diagnostyki dermatologicznej - w badaniu dermatologicznym z dnia [...] czerwca 2016 r. - poza zmianami skórnymi opisanymi wcześniej stwierdzono rumień ze złuszczeniem oraz suchość skóry w obrębie powiek górnych, policzków (zwłaszcza lewego) i czoła o charakterze wyprysku rozsianego. Wykonane podczas hospitalizacji testy płatkowe obejmujące poszerzoną Europejską Serię Podstawową Serię Plastiki i Kleje (zawierającą dodatkowo 3 akrylany), Serię Oleje i Chłodziwa były dodatnie z parafenylenodiaminą. Na podstawie badania dermatologicznego rozpoznano alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. W związku z faktem, że wykonane testy płatkowe z alergenami zawodowymi były ujemne - brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej skóry związanej z zatrudnieniem. U pacjenta stwierdzono silną nadwrażliwość na parafenylenodiaminę, która prawdopodobnie powstała w wyniku bardzo rozległych tatuaży. Reasumując, po przeanalizowaniu całości zgromadzonej dokumentacji lekarskiej, narażenia zawodowego oraz wyników aktualnie wykonanych badań stwierdzono brak podstaw do rozpoznania u E.K. choroby zawodowej pod postacią kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. Następnie organ zwrócił się do WOMP o ponowne zajęcie stanowiska w sprawie. W odpowiedzi (pismo z dnia [...] grudnia 2017 r. znak: [...]) WOMP poinformował, że postępowanie diagnostyczno-orzecznicze przeprowadzone przez jednostkę orzecznicza obejmowało okres od [...] lipca - [...] października 2014 r. oraz od [...] listopada 2014r. do [...] lutego 2015 r. (praca w L SA). Na podstawie dostarczonej dokumentacji z zakładu pracy i oceny narażenia zawodowego sporządzonej przez PPIS stwierdzono, że E.K. zatrudniony był na stanowisku "operator maszyn sterowanych numerycznie w dziale P6", stykał się tam z chłodziwem B-Cool 755 oraz stopami aluminiowo-krzemowymi. Z karty badań profilaktycznych z dnia [...] października 2014 r. wynika, iż nie stwierdzono przeciwwskazań do wykonywania pracy na stanowisku operatora maszyn sterowanych numerycznie P6 dział mechaniczny, oczyszczacza odlewów. Przypomniano, że w trakcie wizyty w WOMP pacjent podał, że zmiany skórne wystąpiły już w sierpniu 2014 r. Zdaniem jednostki orzeczniczej zarówno wyniki testów WOMP oraz z IMP opisane we wcześniejszych pismach nie potwierdziły etiologii zawodowej rozpatrywanych schorzeń. Dostarczone przez pacjenta zdjęcia nie stanowią nowego materiału dowodowego w sprawie, gdyż WOMP nie neguje istnienia zmian chorobowych z przebiegającymi okresowo zaostrzeniami, o czym świadczą pobyty na leczeniu w Oddziałach Szpitalnych ([...] 2016 r. i [...] 2017 r.) w okresie braku kontaktu ze szkodliwościami zawodowymi występującymi w L. Jednocześnie poinformowano, że leczenie w Szpitalu [...] z powodu zaostrzenia choroby było w lutym 2016 r. natomiast podjęcie nowego zatrudnienia nastąpiło [...] kwietnia 2016 r. w Zakładzie V Sp. z o.o.. Ponadto według otrzymanej karty informacyjnej leczenia szpitalnego z Oddziału Dermatologicznego Szpitala z dnia [...] stycznia 2017 r. rozpoznano nieokreślone zapalenie skóry wywołane innymi substancjami chemicznymi. Dołączone zaświadczenie o zatrudnieniu strony na stanowisku młodszy specjalista ds. jakości od dnia [...] kwietnia 2016r, oraz dołączony zakres obowiązków nie daje podstaw do zmiany poprzednich orzeczeń (brak oceny narażenia zawodowego). W oparciu o tak ustalony stan faktyczny organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Od powyższej decyzji E.K. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., którą Sąd uwzględnił uchylając zaskarżoną decyzję wyrokiem z dnia 28 kwietnia 2018 r., sygn. akt II SA/Go 191/18. Zdaniem Sądu pierwotnie wydane orzeczenie z dnia [...] września 2016 r. (k. 115-118) nie spełniało wymogów opinii w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., gdyż było lakoniczne, nie wyjaśniono w sposób jednoznaczny i czytelny na jakiej podstawie stwierdzono u skarżącego brak choroby – kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. Pomimo jednak uzupełnienia orzeczenia – w ocenie Sądu - nadal nie została w sposób jednoznaczny i wyraźny wyjaśniona kwestia wpływu na stanowisko jednostki orzeczniczej wyrażone w orzeczeniu lekarskim utrzymujących się zmian skórnych u skarżącego mimo braku narażenia zawodowego i kontaktu z czynnikami określonymi w karcie oceny narażenia zawodowego jako przyczyna choroby zawodowej. Sąd zwrócił uwagę, iż w piśmie z dnia [...] sierpnia 2017 r. PWIS zwrócił się do WOMP o wyjaśnienie, powołując się na literaturę fachową i wskazując, iż rozwój reakcji z podrażnienia zależy nie tylko od samych bodźców drażniących i ich właściwości, ale również od dodatkowych czynników modyfikujących, tj. podatności skóry na działanie drażniące i warunków środowiska, dodając, że u osób z atopowym zapaleniem skóry częściej niż u reszty populacji dochodzi do rozwoju wyprysku z podrażnienia i ma ono u tych osób długotrwały przebieg. Mimo jednak powyższego zapytania z dokładnym wskazaniem niewyjaśnionej kwestii, WOMP dopiero w piśmie z dnia [...] grudnia 2017 r. i to tylko lakonicznie podał, iż jednym z głównych warunków koniecznych do rozpoznania zawodowej etiologii wyprysku z podrażnienia jest całkowita lub częściowa remisja zmian skórnych w okresie przerw w pracy (a więc swoisty test eliminacji), co w tym przypadku zdaniem jednostki orzeczniczej nie miało miejsca. Tymczasem, jak zauważył Sąd, w judykaturze, odwołującej się do orzecznictwa lekarskiego na tle chorób zawodowych, wskazuje się, iż fakt utrzymywania się zmian wypryskowych skóry po zaprzestaniu narażenia zawodowego związany jest długotrwałością procesu chorobowego, a także możliwością podtrzymywania objawów wyprysku skórnego poprzez kontakt z czynnikami drażniącymi obecnymi w środowisku pozazawodowym jak np. woda i detergenty, w przypadku zdrowej skóry styczność z tymi czynnikami w warunkach domowych nie powoduje skutków chorobowych, natomiast w sytuacji istniejących już zmian skórnych indukowanych innymi czynnikami objawy chorobowe mogą nawet ulegać nasileniu. Sąd uznał, iż jednostka winna była się wypowiedzieć, czy w przypadku skarżącego nie mogło dojść do odmiennej, nietypowej, osobniczej reakcji na środki drażniące występujące w jego środowisku pracy, a poza tym nie wyjaśniono, czy pojawienie się zmian chorobowych w okolicach pach, pod kolanami, czy na twarzy nie mogło być spowodowane, przeniesieniem środków drażniących z innych części ciała mających bezpośrednią styczność ze środkami drażniącymi, które z uwagi na mniejsze stężenie powodowały opóźnioną reakcję. W świetle powyższego Sąd stwierdził, iż wydane orzeczenie WOMP nie zostało poddane przez organ II instancji wystarczającej i pełnej analizie, nie mogąc służyć za podstawę wydania zaskarżonej decyzji. Mając na uwadze powyższe Sąd uchylając zaskarżoną decyzję zobowiązał organ do zwrócenia się ponownie przez organ II instancji do WOMP jako jednostki orzeczniczej o dodatkowe uzasadnienie orzeczenia we wskazanym powyżej zakresie z powołaniem się na § 8 ust. 2 r.ch.z., zgodnie z którym jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1, jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. W związku z powyższym PWIS ponownie rozpoznając sprawę wystąpił do WOMP o rozważenie i wyjaśnienie: - czy w przypadku E.K. mogło dojść do odmiennej, nietypowej osobniczej reakcji na środki drażniące występujące w jego środowisku pracy; - czy pojawienie się u E.K. zmian chorobowych w okolicach pach, pod kolanami i na twarzy, mogło być spowodowane przeniesieniem środków drażniących z innych części ciała mających bezpośrednią styczność ze środkami drażniącymi, które z uwagi na mniejsze stężenie powodowały opóźnioną reakcję. W odpowiedzi WOMP zwrócił uwagę, że u E.K. nie stwierdzono atopowego zapalenia skóry, o którym wspominał wcześniej PWIS. Wyjaśniono, że aby takie schorzenie stwierdzić konieczne jest spełnienie kryteriów Hanifina i Rajki, które przy obecnym stanie wiedzy jest niezbędne do stwierdzenia AZS. Kryteria te dzielą się na dwie grupy. Pierwszą stanowią cztery podstawowe: świąd, przewlekły i nawrotowy przebieg, dodatni wywiad w kierunku osobniczej i rodzinnej atopii oraz charakterystyczne umiejscowienie zmian skórnych. W celu rozpoznania AZS z wymienionych czterech kryteriów, u chorego należy stwierdzić przynajmniej trzy. Poza tym określono dwadzieścia trzy mniejsze kryteria, z których aby również rozpoznać AZS, trzy muszą zostać wykryte u pacjenta. AZS nie potwierdziła również dokumentacja szpitalna. Mając na uwadze powyższe, nie można mówić o podatności skóry na działanie drażniące i warunków środowiska, dodając, że u osób z atopowym zapaleniem skóry częściej niż u reszty populacji dochodzi do rozwoju wyprysku z podrażnienia i ma ono u tych osób długotrwały przebieg. Co więcej, nie można stwierdzić wpływu dodatkowych czynników modyfikujących na rozwój reakcji z podrażnienia. W wyniku szczegółowej diagnostyki przeprowadzonej u E.K. w dniach [...].12.2014r., [...].01.2015r., [...].12.2015r. w ramach Poradni Chorób Zawodowych Skóry WOMP oraz podczas pobytu w Instytucie Medycyny Pracy w dniach [...].06.2016r. oraz [...].06.2016r. jak również w Poradni Alergologicznej (L.F.) w dniu [...].01.2015. oraz w czasie pobytu w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym, stwierdzono reakcję dodatnią na konkretne alergeny (tj. kalafonia, parafenylodiamina, kwas abietynowy). Pracodawca wykazał w toku postępowania prowadzonego przez PPIS, że E.K. nie miał kontaktu z ww. jak również był wyposażony w Indywidualne Środki Ochronne. Tym samym WOMP podtrzymał swoje stanowisko zawarte w piśmie z dnia [...] września 2017r. Następnie PWIS ponownie wystąpił do WOMP o dodatkowe uzupełnienie orzeczenia lekarskiego z dnia [...] września 2016r., z uwagi na to, że nie wyjaśniła ona wątpliwości medycznych, na które wskazał Sąd. Ponadto wskazano, że zwrócenie w opinii uwagi, iż u E.K. nie stwierdzono atopowego zapalenia skóry, jest sprzeczne z dokonanymi przez WOMP ustaleniami, zawartymi w piśmie z dnia [...] września 2017r., gdzie poinformowano PWIS, że z nadesłanej ksero dokumentacji wizyty w Poradni Dermatologicznej Zakładu Opieki Zdrowotnej MSWiA w dniu [...] listopada 2002r. czytamy: "na skórze zmiany ropne drobnogrudkowe na podłożu rumieniowym (L20)". Dalej wyjaśniono, że cyt. "symbol L20 według Kodu rozpoznania ICD to: Atopowe zapalenie skóry. Podpis: dr med. T.J. Dermatolog Wenerolog Specjalista Alergolog". W odpowiedzi z dnia [...] listopada 2018r. znak: [...] WOMP poinformował, że w piśmie z dnia [...] września 2018r. znak: [...], nie są przytaczane zapiski z historii choroby załączone do dokumentacji z Poradni Dermatologicznej MSWIA, gdyż lekarz orzecznik w piśmie z dnia [...] września 2017r. błędnie zinterpretował według Kodu ICD jako L20 to: Atopowe zapalenie skóry, ponieważ zapis brzmiał ICD L70, do stanu którego zastosowano adekwatne leczenie. Dlatego też w kolejnym piśmie do LPWIS podtrzymał swoje stanowisko nie analizując kwestii wizyty w Poradni Dermatologicznej w MSWiA, gdyż zostało to wyjaśnione z lekarzem, który tego wpisu dokonał w "2002r." W związku z pismami strony PWIS ponownie wystąpił do WOMP o zajęcie stanowiska w sprawie podejrzenia kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia (poz. 18.2). W odpowiedzi WOMP w piśmie z [...] stycznia 2019r., znak: [...] poinformował organ, że przedstawił swoje stanowisko, ujmując je w całej dotychczasowej korespondencji. Niemniej jednak, mając na uwadze wspólny interes społeczny uznał, że należy przytoczyć pismo Instytutu Medycyny Pracy, które to potwierdza dotychczasowe stanowisko - karta informacyjna leczenia klinicznego Instytutu Medycyny Pracy z [...] lipca 2016r. [...], którego to sentencja brzmi: brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia, poz. 18.2 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. W kwestii atopowego zapalenia skóry przedstawiono i wyjaśniono zaistniałą sytuację w piśmie WOMP z [...] listopada 2018r. Jednocześnie podkreślono, że WOMP, jak i IMP w swojej ocenie kierują się wiedzą merytoryczną zawartą w piśmiennictwie naukowym, fachowym jak i doświadczeniem klinicznym, a nie informacjami zawartymi w Wikipedii. Mając na uwadze powyższe WOMP podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie podejrzenia kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia u E.K.. Decyzją z dnia [...] lutego 2019 r., nr [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 PIS, art. 235 1 i art. 235 2 k.p., § 8 ust. 1 i ust. 2 r.ch.z., art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. W ocenie organu odwoławczego wydane [...] września 2016r. przez WOMP orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u E.K. choroby zawodowej, pod postacią kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia, uzupełnione pismami z [...] września i [...] grudnia 2017r., z [...] września i [...] listopada 2018r. oraz z [...] stycznia 2019r. jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., bowiem podana argumentacja jest logiczna i w sposób zrozumiały wyjaśniła z jakich przyczyn choroby skarżącego nie można uznać za chorobę zawodową, zaś wyprowadzone wnioski znajdują potwierdzenie w specjalistycznej literaturze przedmiotu. PWIS podkreślił, że E.K. z powodu trudności z ustaleniem przyczyny schorzenia i jego związku z pracą był również konsultowany, na wniosek WOMP w IMP, gdzie potwierdzono brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. Zdaniem organu odwoławczego wnioski wynikające z opinii obu jednostek są jednoznaczne i spójne, a przekazana w toku postępowania odwoławczego dokumentacja fotograficzna zmian chorobowych skóry z grudnia 2014r. oraz stycznia 2017r. a także dane z Wikipedii nie podważają wydanych w niniejszej sprawie opinii uprawnionych lekarzy. Według PWIS pomimo bezspornego ustalenia narażenia zawodowego na czynniki o działaniu drażniącym na skórę i oczy, występowanie objawów w różnym stadium nasilenia po wielu miesiącach od zakończenia pracy w narażeniu, także w miejscach, gdzie skóra nie miała bezpośredniego kontaktu z czynnikiem drażniącym (okolice pachowe, pod kolanami), nie daje podstaw aby stwierdzić bezspornie lub wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. Żaden z lekarzy nie rozpoznał także poparzenia chemicznego skóry, co sugeruje skarżący. Jednocześnie nadmieniono, że nadwrażliwość na alergen może rozwinąć się dopiero po pewnym czasie od pierwszego kontaktu z alergenem (ewentualny związek dodatnich testów z parafenylenodiaminą z rozległymi tatuażami skóry). Organ wskazał, iż u E.K. przeprowadzono szeroką diagnostykę w zakresie alergii zawodowej i pozazawodowej, rozpoznano alergiczne zapalenie skóry pozazawodowe, co w ocenie organu w dostateczny sposób tłumaczy występowanie objawów skórnych w nietypowych miejscach, ich nasilanie się po wielu miesiącach od zaprzestania pracy w narażeniu na czynniki drażniące, czy też w czasie gdy nie przyjmował leków. Następnie organ opisał przebieg i etap postępowania administracyjnego w związku z podejrzeniem u strony choroby zawodowej pod postacią alergicznego kontaktowego zapalenia skóry (poz. 18.1 wykazu chorób zawodowych), zakończonego decyzją z dnia [...] maja 2017r. nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia powyższej choroby zawodowej. Organ odwoławczy wyjaśnił przy tym, iż w związku z zarzutami strony nie może rozszerzyć prowadzonego postępowania odwoławczego w przedmiocie kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. Za nieuzasadniony uznał PWIS zarzut odwołującego dotyczący pominięcia w orzeczeniu lekarskim drugiego chłodziwa, na kontakt z którym był narażony podczas wykonywania pracy, wskazując, iż Sąd w wyroku w sprawie o sygn. akt II SA/Go 191/18 uznał powyższy za chybiony. Ustalono bowiem, iż drażniące właściwości dla skóry miało niewątpliwie chłodziwo B-Cool 755, a takich właściwości nie miał produkt Blasocut BC25 MD. Organ zwrócił uwagę na stanowisko Sądu, który podkreślił, iż o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej zadecydował przebieg kliniczny choroby a nie ocena narażenia zawodowego, bo z niej bez wątpienia wynikało istnienie w środowisku pracy skarżącego substancji mogących powodować kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia. W ocenie Sądu organy zidentyfikowały w stopniu wystarczającym w środowisku pracy zagrożenia, które mogły wywołać u skarżącego chorobę zawodową. W kontekście powyższego za niezasadne Sąd uznał również zarzuty co do formy niektórych dokumentów wskazanych w skardze. Bez znaczenia było również to, czy zapewniono skarżącemu wszystkie niezbędne środki ochrony BHP. Ponadto PWIS podniósł, że wykluczając zawodowe pochodzenie choroby lekarze orzecznicy nie mają obowiązku ustalać rzeczywistej przyczyny danej choroby. Oznacza to zatem, iż do zadań lekarskich jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie dalszych badań mających na celu ustalenia rzeczywistej przyczyny danego schorzenia, jeśli nie da się go powiązać z warunkami występującymi w miejscu pracy. PWIS wyjaśnił, iż warunkiem koniecznym jest rozpoznanie choroby zawodowej przez właściwą jednostkę orzeczniczą, która potwierdzi związek pomiędzy warunkami w miejscu pracy, a stanem zdrowia badanego, wskazując, iż w niniejszej sprawie z uwagi na przebieg kliniczny choroby tego związku nie można było stwierdzić bezspornie ani z wysokim prawdopodobieństwem. W ocenie organu odwoławczego sprawa została należycie wyjaśniona, ustalony stan faktyczny nie budzi wątpliwości i został należycie oceniony z punktu widzenia mających zastosowanie w sprawie przepisów. Na powyższą decyzję E.K. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając naruszenie przepisów: 1. art 6, 7, 8 i 10 k.p.a. poprzez: nie ustalenie konkretnej jednostki chorobowej występującej u skarżącego, jej rzeczywistej przyczyny powstania, skutków występowania choroby, nie zbadanie środowiska pracy skarżącego w firmie L, nie pobrania materiału-substancji chłodziwa z maszyny, na której pracował skarżący, a która to wywołała u niego rozstrój zdrowia, braku opinii biegłego specjalisty co do składu substancji chłodzącej połączonej z ustaleniem właściwego jej użytkowania oraz skutków niewłaściwego użytkowania, jej reakcji i działania w związku z innymi substancjami w środowisku maszyny na której pracował skarżący, nie informowania skarżącego o wszystkich czynnościach postępowania; 2. art. 80 w zw. z art. 84 k.p.a., poprzez wydanie decyzji na podstawie opinii Instytutu, podczas gdy jest ona lakoniczna i sprzeczna z opiniami instytucji z [...] oraz [...], lakonicznie uznająca, że choroba skarżącego powstała w wyniku posiadania tatuaży podczas gdy kompletnie takiego założenia nie udowodniono, a nawet nie umotywowano; 3. art 6, 7, 8 i 10 k.p.a. poprzez nie przeprowadzenie dowodu z opinii toksykologa na okoliczność ustalenia związku przyczynowego pomiędzy ujawnionymi u powoda schorzeniami, chorobami skóry, a emulsjami z jakimi miał do czynienia pracując u pozwanej, składu chemicznego emulsji Blasocat BC 25 MD oraz B-Cool 755 ich szkodliwości, wpływu na zdrowie i życie skarżącego, zaleceń i wskazań co do sposobu ich wykorzystywania w szczególności w maszynach CNC oraz wpływu przestoju pracy maszyny na emulsje, stosowania dopuszczalnych stężeń, właściwego sposobu utrzymywania stężenia i PH roztworu, wpływu wody oraz napowietrzenia na emulsje, częstotliwości ich wymiany oraz czyszczenia maszyn, w których są używane, sposobu czyszczenia maszyn, skutków zaniedbań w tymże zakresie, ustalenie w jakich okolicznościach może zmieniać się zapach emulsji, o czym może świadczyć okoliczność wydzielania przez emulsje zapachu przypominającego "zgniłe jajo", jakie środki ochrony należy używać by ochronić ciało osoby mającej do czynienia z emulsjami, na czym polega proces rozkładu, psucia się tychże emulsji i wpływu takiej emulsji na zdrowie człowieka, a przede wszystkim na jego skórę; pomimo posiadania protokołów przesłuchania świadków z postępowania sądowego o sygn. [...], z których wynika u pozwanej także inni pracownicy chorowali na podobne jak u powoda schorzenia i osoby te odsuwano od pracy z emulsją, w celu zmniejszenia stężenia emulsji w zakładzie pozwanej dolewa się do roztworu wodę, pomimo przekroczonych norm stężeń emulsji nadal wykonywano prace na maszynach, nie kontrolowano wartości ph emulsji, emulsje wydawały bardzo nieprzyjemny zapach, maszyny CNC były czyszczone dopiero kiedy ujawniał się nieprzyjemny zapach emulsji, rękawiczki do pracy wprowadzono dopiero w 2016r., a przez co nie rozpoznano istoty sprawy, nie wyjaśniono okoliczności, które zdecydowanie mają wpływ na treść opinii medycznych, które należy uzupełnić o powyższe informacje. Mając na uwadze powyższe zarzuty skarżący wniósł o: uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i nakazanie organowi niższej instancji ponowne rozpoznanie sprawy i nakazanie organowi przeprowadzenia właściwego postępowania dowodowego, w szczególności przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego toksykologa, chemika, a następnie przekazanie wyników opinii specjalistom z zakresu medycyny celem uzupełnienia ich opinii oraz zasądzenie na rzecz skarżącego kosztów postępowania sądowego według norm przepisanych, w tym zwrot kosztów dojazdu. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i uzasadniającą je argumentację. W piśmie procesowym z dnia [...] czerwca 2019 r. pełnomocnik uczestnika postępowania – L sp. z o.o. wniósł o oddalenie skargi, uznając zarzuty skarżącego za nieuzasadnione. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji nie naruszają przepisów prawa materialnego, ani też przepisów prawa procesowego w taki sposób, który mógłby mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W pierwszej kolejności wskazać należy, że zaskarżona decyzja została wydana w następstwie uchylenia poprzedniej decyzji PWIS z dnia [...] stycznia 2018 r. nr [...] wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. z dnia 28 kwietnia 2018 r., II SA/Go 191/18. W związku z powyższym, w rozpatrywanej sprawie zachodzi sytuacja przewidziana w art. 153 p.p.s.a., zgodnie z którym ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Przepis art. 153 p.p.s.a. ma charakter bezwzględnie obowiązujący, co oznacza, że ani organ administracji publicznej, ani sąd, orzekając ponownie w tej samej sprawie, nie mogą nie uwzględnić oceny prawnej i wskazań wyrażonych wcześniej w orzeczeniu sądu, gdyż są nimi związane. Oceniając czy przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ podporządkował się wskazaniom Sądu i jego ocenie prawnej przytoczyć należy stwierdzenia zawarte w uzasadnieniu wyroku z dnia 28 kwietnia 2018 r., II SA/Go 191/18 odnoszące się do uchybień jakich dopuścił się organ przy poprzednim rozpoznaniu sprawy. Otóż zdaniem Sądu wydane sprawie orzeczenie jednostki orzeczniczej - WOMP nie zostało poddane przez organ II instancji wystarczającej i pełnej analizie. Sąd wskazał, że w przypadku braku szczegółowego uzasadnienia opinii jednostek medycznych, organ sanitarny powinien wezwać jednostkę medyczną do jej uzupełnienia z powołaniem się na § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1367, dalej jako rozporządzenie). Dopiero na podstawie uzupełnionych opinii, organ inspekcji sanitarnej będzie mógł prawidłowo ocenić materiał dowodowy w sprawie i podjąć rozstrzygnięcie. W związku z tymi wskazaniami ponownie rozpoznając sprawę organ odwoławczy trzykrotnie zwracał się do Poradni Chorób Zawodowych Skóry WOMP o dodatkowe wyjaśnienia związane z wydanym przez tę jednostkę orzeczeniem z dnia [...] września 2016r. nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u E.K. choroby zawodowej, pod postacią kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. W udzielonych odpowiedziach z [...] września 2018 r., [...] listopada 2018r. oraz z [...] stycznia 2019r., WOMP podtrzymał swoje stanowisko zawarte w orzeczeniu z [...] września 2016r. uzupełnionym wcześniejszymi pismami z [...] września 2017r. i [...] grudnia 2017r. Należy w tym miejscu zauważyć, iż przywołany w uzasadnieniu wyroku z dnia 28 kwietnia 2018 r., II SA/Go 191/18, § 8 ust. 2 rozporządzenia stanowi, że jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1, jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. Użycie w tym przepisie zwrotów "dodatkowe uzasadnienie tego orzeczenia", "dodatkowa konsultacja" oraz "czynności niezbędne do uzupełnienia" wskazuje, że postępowanie w tym zakresie ma charakter uzupełniający (dodatkowy) w porównaniu do wydanych uprzednio w sprawie orzeczeń lekarskich. Musi ono, zatem pozostawać w związku z nimi, a nawet odwoływać się do nich poprzez porównanie pojawiających się w sprawie wątpliwości z dotychczas ustalonymi wynikami postępowania medycznego (por. wyrok NSA z dnia 15 listopada 2011 r., II OSK 1921/11). Wykonując zatem wskazania zawarte w uzasadnieniu wyroku z dnia 28 kwietnia 2018 r., II SA/Go 191/18, organ odwoławczy prawidłowo uzupełnił materiał dowodowy poprzez uzyskanie dodatkowych wyjaśnień od Poradni Chorób Zawodowych WOMP, która to jednostka wydała orzeczenie lekarskie z [...] września 2016r. Zarzuty skargi koncentrowały się na tym, że organ odwoławczy opierając się na uzupełnionym wyjaśnieniami orzeczeniu tej jednostki nie podjął dalszej inicjatywy dowodowej w celu uzupełnienia materiału dowodowego w szczególności poprzez przeprowadzenie postulowanego przez skarżącego dowodu z opinii biegłego toksykologa. W związku z tymi zarzutami należy podkreślić związanie organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej orzeczeniem lekarskim w tym znaczeniu, że organy te nie są uprawnione do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia (por. wyroki NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., II OSK 1078/06 i z dnia 12 maja 2010 r. , II OSK 335/10). Zgodnie z § 6 ust. 5 rozporządzenia jeżeli zakres informacji zawartych w dokumentacji jest niewystarczający do wydania orzeczenia lekarskiego, lekarz występuje o ich uzupełnienie. W orzecznictwie ugruntowane jest stanowisko, że to uprawniona jednostka diagnostyczno - orzecznicza ocenia, czy dysponuje pełnym materiałem lekarskim pozwalającym na wydanie orzeczenia w sprawie istnienia podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej (wyroki NSA: z 24 lutego 2015 r., II OSK 1762/13; z dnia 5 kwietnia 2017 r., II OSK 208/16; z dnia 10 stycznia 2018 r., II OSK 748/16). To lekarz ma wiedzę specjalistyczną w zakresie rozpoznania choroby zawodowej i to on decyduje o tym, jakie dokumenty i badania są niezbędne, w jakim zakresie, i jak mają zostać przeprowadzone (wyrok NSA z 17 czerwca 2015 r., II OSK 2692/13). Ponieważ zatem w niniejszej sprawie jednostka orzecznicza nie skorzystała z uprawnień przewidzianych w § 6 ust. 5 rozporządzenia, to należy przyjąć, że w jej ocenie dysponowała kompletną dokumentacją i wynikami badań, które pozwoliły wydać orzeczenia oraz zająć stanowisko co do wątpliwości zgłoszonych przez stronę oraz organ odwoławczy. W tej sytuacji nieuprawnione jest twierdzenie, że organ odwoławczy oparł się na niekompletnym materiale dowodowym. Należy przy tym podkreślić, iż orzeczenie WOMP pośrednio znajdowało potwierdzenie w rozpoznaniu dokonanym w Klinice Chorób Zawodowych i Toksykologii Instytutu Medycyny Pracy (nie była to opinia, ani orzeczenie jednostki II stopnia) gdzie stwierdzono "Obserwacja w kierunku kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia (poz. 18.2 wykazu chorób zagrodowych) - negatywna. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry pozazawodowe". Odnosząc się do podnoszonych w skardze twierdzeń dotyczących pominięcia w orzeczeniu lekarskim drugiego chłodziwa o nazwie Blasocut BC 25 MD, na kontakt z którym skarżący był narażony podczas wykonywania pracy, to należy zauważyć, że kwestia ta została przesądzona przy poprzednim rozpoznaniu sprawy przez Sąd. Jak bowiem wynika z uzasadnienia wyroku z dnia 28 kwietnia 2018 r., II SA/Go 191/18 zarzuty dotyczące pominięcia tego chłodziwa Sąd uznał za nieuzasadnione, wskazując, że to chłodziwo mogłoby mieć znaczenie w procesie ustalenia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, co było jednak przedmiotem odrębnej decyzji PPIS z dnia [...] marca 2017 r. nr [...]. Jeżeli organ lub strona nie zgadza się z oceną prawną i wskazaniami wyrażonymi w wyroku kasatoryjnym, to powinni orzeczenie to zakwestionować za pomocą właściwych środków odwoławczych. Ponieważ od wyroku z dnia 28 kwietnia 2018 r., II SA/Go 191/18, nie wniesiono skargi kasacyjnej, to zarówno organ, jak i sąd rozpatrując ponownie sprawę są związani stanowiskiem zawartym w uzasadnieniu tamtego prawomocnego wyroku, co do zasadności pominięcia w niniejszym postępowaniu chłodziwa o nazwie Blasocut BC 25 MD. Reasumując dotychczasowe uwagi, w ocenie Sądu, organ odwoławczy wykonał wskazania zawarte w wyroku z dnia 28 kwietnia 2018 r., II SA/Go 191/18, uzupełniając przy ponownym rozpoznawaniu sprawy postępowanie dowodowe zgodnie z zaleceniami Sądu w trybie § 8 ust. 2 rozporządzenia. Sąd nie dopatrzył się w tym zakresie uchybień mogących stanowić podstawę do wyeliminowania z obrotu prawnego decyzji. Raz jeszcze należy podkreślić, że zarówno organ wydający decyzję w sprawie choroby zawodowej, jak i sąd administracyjny nie są uprawnieni do merytorycznej kontroli orzeczeń lekarskich oraz dokonywania w tym zakresie własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej. Ponieważ zatem w okolicznościach rozpoznawanej sprawy orzeczenie jednostki medycznej, uzupełnione składanymi na żądanie organu wyjaśnieniami, jednoznacznie wykluczyło występowanie u skarżącego choroby zawodowej z poz. 18.2 wykazu chorób zawodowych, organowi nie można skutecznie postawić zarzutu niewyjaśnienia w tym zakresie stanu faktycznego sprawy. Mając na uwadze powyższe Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.