II OSK 1104/15

Dnia 28 lutego 2017 roku Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Barbara Adamiak Sędziowie: sędzia NSA Paweł Miładowski sędzia del. WSA Czesława Nowak -Kolczyńska (spr.) Protokolant: sekretarz sądowy Agnieszka Chustecka po rozpoznaniu w dniu 28 lutego 2017 roku na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej A. L. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie z dnia 17 grudnia 2014 r. sygn. akt II SA/Sz 597/14 w sprawie ze skargi A. L. na decyzję Zachodniopomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie z dnia [...] kwietnia 2014 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę kasacyjną Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie wyrokiem z 17 grudnia 2014 r. oddalił skargę A. L. na decyzję Zachodniopomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie z [...] kwietnia 2014 r. w przedmiocie choroby zawodowej. Wyrok ten został wydany w następującym stanie faktycznym i prawnym. W dniu [...] października 2008 r. A. L. zgłosił podejrzenie choroby zawodowej pod postacią brucelozy. W ramach prowadzonego przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Białogardzie postępowania, wnioskodawca został poddany badaniu w Poradni Chorób Zawodowych Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Koszalinie. W dniu [...] lutego 2010 r. wystawiono orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u badanego choroby zawodowej: bruceloza - choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa - wymienionej w poz. 26 wykazu chorób zawodowych. Jak wynika z uzasadnienia tego orzeczenia, w wyniku przeprowadzonych badań i po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną oraz wynikami badań serologicznych i wywiadem epidemiologicznym - informacją z Inspekcji Weterynaryjnej, nie znaleziono podstaw do rozpoznania u badanego brucelozy. Wykonywana u badanego diagnostyka serologiczna w kierunku brucelozy w latach 1971-1991 dawała również wyniki negatywne. Wykonany w 2008 r. u A. L. test immunoenzymatyczny ELISA wykazał obecność przeciwciał przeciwbrucelozowych IgG w niskim mianie. Test ten jest testem nieswoistym i sam nie może świadczyć o zakażeniu pałeczką Brucella. W związku z odwołaniem A. L. ww. od orzeczenia lekarskiego został on przebadany również w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi, który w dniu [...] maja 2010 r. wydał orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej brucelozy, wymienionej w poz. 26 wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu powyższego orzeczenia podano, iż w trakcie hospitalizacji w Klinice Chorób Zawodowych i Toksykologii IMP w Łodzi u pacjenta przeprowadzono szereg badań i konsultacji specjalistycznych. Wykonane badania serologiczne w kierunku zakażenia pałeczkami Brucella dały wynik ujemny. Nie wykazano także obecności przeciwciał przeciwko krętkom Borrelia burgdorferi sl. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono objawów ogniskowych uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, a w szczególności nie stwierdzono klinicznych objawów polineuropatii, cech zespołów korzeniowych. Wynikiem konsultacji, zarówno neurologicznej jak i psychiatrycznej, było rozpoznanie u pacjenta zespołu neurastenicznego. Także ocena psychologiczna pacjenta nie ujawniła cech zespołu psychoorganicznego a jej wynik sugerował czynnościowe podłoże zgłaszanych dolegliwości. Konsultacja laryngologiczna z oceną układu równowagi i oceną audiologiczną pozwoliła rozpoznać obustronny ubytek słuchu typu odbiorczego z szumami usznymi i zawrotami głowy, rozwijający się najprawdopodobniej w następstwie zaburzeń mikrokrążenia w uchu wewnętrznym w przebiegu nadciśnienia tętniczego i choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa w odcinku szyjnym. Obserwowane w badaniu dermatologicznym zmiany skórne potwierdziły jedynie obecność u pacjenta łuszczycy zwykłej. Także w narządzie wzroku nie obserwuje się zmian, które mogłyby mieć związek z narażeniem zawodowym. Zaznaczono również, że pacjent jest zdiagnozowany i leczony z powodu chorób narządowych i układowych. Zgłaszane przez niego dolegliwości, w opinii wielospecjalistycznej (laryngologicznej, neurologicznej, psychologicznej, psychiatrycznej) należy wiązać m.in. z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym oraz zwyrodnieniem w szyjnym odcinku kręgosłupa. Nigdy nie stwierdzono u pacjenta dodatnich wyników badań serologicznych, które upoważniłyby do stwierdzenia spełnienia kryterium serologicznego i rozpoznania brucelozy. W 2008 r. jednorazowo stwierdzono czułym, ale wysoce nieswoistym testem immunoenzymatycznym ELISA miernie podwyższone miano przeciwciał w klasie IgG w kierunku brucelozy, co nie może stanowić o rozpoznaniu tej choroby. Po przeanalizowaniu powyższych orzeczeń Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w B. decyzją z [...] października 2010 r. stwierdził brak podstaw do stwierdzenia u A. L. choroby zawodowej wymienionej w poz. 26 wykazu chorób zawodowych określonych w wykazie stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie decyzją z [...] marca 2011 r. utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w B. Decyzja ta stała się przedmiotem skargi A. L. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie. Wyrokiem z 13 lipca 2011 r., sygn. akt II SA/Sz 548/11, Sąd uchylił zaskarżoną decyzję stwierdzając, że zgromadzony w toku postępowania administracyjnego materiał dowodowy nie pozwala na dostateczne stwierdzenie, iż u skarżącego, który pracując w okresie zatrudnienia w warunkach stanowiących ryzyko powstania choroby zawodowej - brucelozy, nie mogło dojść do zakażenia w trakcie wykonywanej pracy. Rozpoznając sprawę ponownie, Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie zwrócił się do obu jednostek medycznych o ustosunkowanie się do powyższej treści uzasadnienia powyższego wyroku. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Koszalinie w piśmie z [...] stycznia 2012 r. wyjaśnił, iż podstawę stwierdzenia zakażenia pałeczką Brucella i rozpoznania choroby brucelozy stanowi dodatni odczyn aglutynacyjny (Odczyn Wrighta) w mianie (rozcieńczeniu) powyżej 1:200 oraz bardziej swoisty dodatni odczyn wiązania dopełniacza (OWD), przy istnieniu objawów klinicznych i stwierdzonej styczności z chorym zwierzęciem, zwłaszcza w czasie i po poronieniu. Ponadto w ww. piśmie wskazano, iż podczas pracy A. L. w Powiatowym Zakładzie Weterynarii w B. w latach 1971-1991 przeprowadzana diagnostyka w kierunku brucelozy dawała wyniki ujemne. Wykonywane testy swoiste - odczyn wiązania dopełniacza OWD i odczyn aglutynacyjny Wrighta - zawsze były ujemne (lata 1971, 1972, 1973, 1978, 1980, 1990, 1991 r., również w 1974 r.). Odnosząc się bezpośrednio do kwestii przedstawionych w ww. wyroku WSA w Szczecinie, Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Koszalinie wyjaśnił, iż pismo Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Koszalinie z [...] lutego 2010 r. do Dyrekcji Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie z prośbą o nadesłanie kserokopii dokumentacji medycznej z Poradni Chorób Zakaźnych związane było z odwołaniem A. L. od orzeczenia lekarskiego WOMP i związaną z tym koniecznością przekazania całości dokumentacji medycznej do Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi. Natomiast dokumentacja ta była znana w WOMP przed wydaniem orzeczenia lekarskiego, bowiem zapoznał się z nią lekarz specjalista chorób zakaźnych i odzwierzęcych, który jednocześnie jest Ordynatorem Oddziału Zakaźnego i podlega mu Poradnia Chorób Zakaźnych Szpitala Wojewódzkiego w K. Odnosząc się do kwestii wystąpienia u A. L. małopłytkowości w ww. piśmie wskazano, iż przyczyny spadku płytek krwi można podzielić na: - pierwotne: samoistna małopłytkowość; - objawowe: spowodowane toksycznymi środkami chemicznymi, promieniowanie jonizującym (rtg); - spowodowane lekami: przeciwbólowe, przeciwgorączkowe itp., poza tym: związki arsenu, niektóre antybiotyki, środki moczopędne rtęciowe i pochodne tiomocznika; - w przebiegu chorób krwi: białaczka, zespoły plastyczne, hiperspleniczne, niedokrwistość megalobistyczna itp.; - w przebiegu tocznia rumieniowatego uogólnionego; - w przebiegu zakażenia: HIV, odra, krztusiec, dury, mononukleoza zakaźna. Na pytanie, dlaczego u skarżącego test ELISA w 2008 r. był pozytywny, Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Koszalinie wyjaśnił, iż stwierdzenie w 2008 r. jednorazowo wysoce nieswoistym testem immunoenzymatycznym ELISA miernie podwyższonego miana przeciwciał w klasie IgG w kierunku brucelozy, świadczy jedynie, że układ immunologiczny wytworzył przeciwciała IgG. Test ten nie jest swoisty, istnieje możliwość nieswoistej reakcji krzyżowej z innymi alergenami bakteryjnymi np.: yersinia, salmonella. Ponadto w ww. piśmie poinformowano organ odwoławczy, że test skórny Burneta jest badaniem uzupełniającym na alergię brucelinową i nie ma większego znaczenia w diagnostyce klinicznej. Wypada dodatnio nawet u 30% lub jeszcze w większym odsetku u ludzi całkowicie zdrowych i nie stanowi o zakażeniu pałeczką Brucella. Konkludując Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Koszalinie stwierdził, że nie ma podstaw do rozpoznania u A. L. choroby zawodowej - brucelozy. Sama praca w narażeniu zawodowym na odzwierzęce zakażenie pałeczkami Brucella, bez stwierdzenia zakażenia badaniami serologicznymi i bez obiektywnie stwierdzonych objawów klinicznych brucelozy, nie daje podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, ustosunkowując się do kwestii podniesionych w wyroku Sądu, w piśmie z [...] kwietnia 2012 r. wskazał, że decydujące znaczenie w orzekaniu o braku podstaw do rozpoznania u A. L. choroby zawodowej pod postacią brucelozy ma brak podstaw klinicznych (objawów chorobowych) upoważniających do rozpoznania u badanego choroby zakaźnej - brucelozy oraz brak spełnienia kryteriów serologicznych, które potwierdziłyby zakażenie patogenem wywołującym brucelozę. Instytut wyjaśnił również, iż według zasad przyjętych w medycynie rozpoznanie choroby wymaga stwierdzenia u chorego charakterystycznych dla tej choroby objawów klinicznych. Podczas hospitalizacji A. L. w IMP w Łodzi został on poddany badaniom lekarskim wykonanym przez specjalistów z dziedzin: chorób wewnętrznych, medycyny pracy, chorób zakaźnych, neurologii, laryngologii, psychiatrii, okulistyki, dermatologii oraz psychologa, jak również licznym badaniom dodatkowym, w tym radiologicznym. W wyniku tych badań nie stwierdzono u pacjenta klinicznych objawów brucelozy. Stwierdzone u pacjenta zaburzenia w stanie zdrowia są następstwem chorób, na które cierpi i które nie mają charakteru choroby zawodowej. Instytut Medycyny Pracy w Łodzi wskazał również, iż u pacjenta wielokrotnie, w ciągu wykonywania pracy zawodowej oraz po jej zakończeniu, wykonywano liczne badania serologiczne w kierunku zakażenia patogenem brucelozy. Wszystkie te badania dawały wynik ujemny. Badania w kierunku brucelozy wykonane podczas hospitalizacji w Klinice Chorób Zawodowych i Toksykologii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi (test immunoenzymatyczhy ELISA i odczyn Coombsa) dały również wyniki ujemne. Jedynym testem serologicznym, który dał wynik słabo dodatni i jedynie w zakresie przeciwciał IgG (wynik dla przeciwciał IgM był wówczas również ujemny) był test ELISA wykonany w 2008 r. Wynik tego testu nie był jednoznacznie dodatni, a jedynie "wątpliwy". W takiej sytuacji nie jest on miarodajny, zwłaszcza w sytuacji braku potwierdzenia w innym z licznie wykonywanych badań serologicznych. Test ten jest czułym testem immunologicznym, ale wysoce nieswoistym. Oznacza to, że istnieje możliwość wystąpienia fałszywie dodatniego wyniku na przykład na skutek reakcji krzyżowej z innymi alergenami powszechnie występujących bakterii (np.: salmonella, yersinia).Podsumowując wyjaśniono, iż przeciwciała wytworzone w wyniku kontaktu z patogenembrucelozy utrzymują się w organizmie ludzkim przez wiele lat i w przypadku ich rzeczywistej obecności wynik ten zostałby potwierdzony którymś z innych wykonywanych testów. W odniesieniu do zarzutu nieprzeprowadzenia tzw. testu skórnego Burneta Instytut Medycyny Pracy w Łodzi podniósł, iż jest on jedynie badaniem uzupełniającym na alergię brucelinową, ale ze względu na wysoką niespecyficzność nie ma większego znaczenia w diagnostyce klinicznej. Konkludując, nie stwierdzono u pacjenta spełnienia kryteriów serologicznych, które potwierdziłyby zakażenia patogenem wywołującym brucelozę. Ponadto Instytut Medycyny Pracy w Łodzi pismem z [...] maja 2012 r. poinformował, iż proces diagnostyczny został wykonany zgodnie z zasadami przyjętymi w orzecznictwie o chorobach zawodowych. Podkreślono, iż nie ma żadnych merytorycznych podstaw do weryfikacji wydanych orzeczeń o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W związku z powyższym Instytut Medycyny Pracy w Łodzi podtrzymał treść swego orzeczenia z [...] maja 2010 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. A. L. w pismach z [...] oraz [...] kwietnia 2012 r. zarzucił lekarzowi jednostki orzeczniczej I stopnia (specjaliście chorób medycyny przemysłowej) brak kompetencji oraz ponownie podniósł zarzut przekazania dokumentacji z Poradni Chorób Zakaźnych przy Szpitalu Wojewódzkim w K. do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. dopiero po wydaniu orzeczenia. W odniesieniu do tego zarzutu Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. wyjaśnił, że specjalizacja z medycyny pracy, uprzednio nazwana "medycyną przemysłową" jest specjalizacją interdyscyplinarną, zajmuje się patologią zawodową, która może dotyczyć każdego narządu i układu, spowodowana przez różne czynniki szkodliwe i uciążliwe, również przez czynniki biologiczne, w tym powodujące choroby zakaźne i odzwierzęce. Ponadto orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej brucelozy wydane w WOMP w dniu [...] lutego 2010 r. zostało podpisane przez dwóch lekarzy: lek. specj. med. przem. z Poradni Chorób Zawodowych oraz przez lek. specj. chorób zakaźnych J. W., który przeprowadza w WOMP konsultacje i opiniuje sprawy podejrzeń chorób zakaźnych i odzwierzęcych. Wobec powyższego Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Koszalinie w piśmie z dnia [...] maja 2012 r. stwierdził, że nie znajduje nowych dowodów w sprawie ani merytorycznych podstaw mających wpływ na zmianę orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania u A. L. choroby zawodowej - brucelozy. W swym kolejnym piśmie z dnia [...] czerwca 2012r. A. L. zarzucił m.in., iż stwierdzenia orzeczników są w dalszym ciągu lakoniczne i dalekie od prawdy medycznej, jak również, że w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi nie wykonano u niego bardzo ważnych badań diagnostycznych (m.in. odczynu skórno-alergicznego Burneta). Ponadto nie wykonano podstawowych badań laboratoryjnych skóry mimo, że zmiany chorobowe na to wskazywały: badań bakteriologicznych, badań mikologicznych; badań parazytologicznych, a sugerowanie, że to łuszczyca pospolita, bez wykonania ww. badań jest błędem w sztuce lekarskiej. Powyższe pismo skarżącego również zostało przesłane przez organ odwoławczy do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. oraz Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi z prośbą o ustosunkowanie się do zarzutów w nim podnoszonych. W odpowiedzi na ww. pismo Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. w piśmie z dnia [...] lipca 2012 r. poinformował, że obszerne wyjaśnienia w sprawie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej brucelozy, zostały zawarte w uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego wydanego w WOMP w dniu [...] lutego 2010 r. oraz w kolejnych pismach: z [...] lutego 2011 r., [...] stycznia 2012 r. i [...] maja 2012 r. Ponadto ww. jednostka orzecznicza wskazała, że A. L. w dniach od [...] marca do [...] kwietnia 2008 r. był leczony w Oddziale Dermatologii Szpitala Wojewódzkiego w K. z rozpoznaniem: łuszczyca zwykła. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. przypomniał, iż A. L. w przeszłości miał przeprowadzaną diagnostykę chorób skóry, którą okazał w ww. jednostce orzeczniczej: - w 1980 r. badanie mikologiczne w Pracowni Mikologicznej Kliniki Dermatologicznej AM w Warszawie "hodowla ujemna - w badaniu mikroskopowym elementów grzybków chorobotwórczych nie stwierdzono"; - w dniu [...] grudnia 2006 r. - testy naskórkowe wykonane z podstawowym zestawem alergenów przez leczącego lek. specj. dermatologa w B. – wynik ujemny. Instytut Medycyny Pracy w Łodzi pismem z [...] września 2012 r. poinformował, że ww. pismo A. L. nie wnosi żadnych nowych dowodów mogących stanowić podstawę do weryfikacji orzeczenia lekarskiego z [...] maja 2010 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią brucelozy. W dniu [...] października 2012r. A. L., złożył oświadczenie, w którym podważył trafność i zasadność ww. opinii biegłych, oraz ich kwalifikacje i kompetencje zawodowe. Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie decyzją z [...] listopada 2012 r. ponownie utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w B. z [...] października 2010 r. Na powyższą decyzję A. L. w dniu [...] grudnia 2012 r. ponownie wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie, który wyrokiem z dnia 7 lutego 2013 r. (sygn. akt II SA/Sz 32/13) uchylił zaskarżoną decyzję, stwierdzając, że orzekające organy, chociaż wystąpiły do jednostek orzeczniczych o ustosunkowanie się do wskazanych w wyroku WSA w Szczecinie z dnia 13 lipca 2011r. zagadnień, to jednak nie uzupełniły postępowania w zakresie ustalonym w tym wyroku zważywszy na środowisko pracy, w którym zatrudniony był A. L., możliwość zakażenia brucelozą oraz jego stan zdrowia, organy miały obowiązek wyczerpania wszystkich dostępnych metod badawczych, by jednoznacznie orzec o wykluczeniu możliwości stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej. Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie rozpatrując ponownie sprawę, po raz kolejny zwrócił się pismami do obu jednostek medycznych o ustosunkowanie się do treści ww. wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego przez rozszerzenie uzasadnienia wydanych orzeczeń lekarskich oraz przeprowadzenie dodatkowych badań (tj. testu Burneta) celem końcowego rozpatrzenia sprawy. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. z [...] maja 2013 r. wskazał, że: 1. Ryzyko zawodowe, że u A. L. mogło dojść do zakażenia pałeczkami Brucella w czasie pracy w kontakcie ze zwierzętami chorymi na brucelozę nie oznacza, że doszło do zakażenia i wystąpienia objawów brucelozy. Sam fakt pracy w narażeniu zawodowym na możliwość zakażenia pałeczka Brucella, bez stwierdzenia zakażenia swoistymi badaniami serologicznymi i bez obiektywnie stwierdzonych objawów klinicznych brucelozy, nie daje podstaw do stwierdzenia zakażenia i rozpoznania brucelozy, a tym samym do rozpoznania choroby zawodowej. 2. W kwestii możliwości przeprowadzenia badań metodą inną aniżeli test immunoenzymatyczny ELISA Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. zwrócił uwagę, iż zarówno w orzeczeniu lekarskim, jak i wyjaśnieniach zawartych w piśmie WOMP z dn. [...] stycznia 2012 r. które otrzymał do wiadomości A. L., podano, ze zarówno w latach 1971-1991, podczas i po zakończeniu pracy w Państwowym Zakładzie Weterynarii, następnie w 2009 r. wykonywano odczyny mogące świadczyć o zakażeniu pałeczka Brucella, tj. odczyn aglutynacyjny Wrighta, odczyn dopełniacza OWD, które zawsze były ujemne, również odczyn antyglobulinowy Coombsa, wykonany w IMP w Łodzi w maju 2010 r. w kierunku wykrycia brucelozy przewlekłej, był ujemny. 3. Odnośnie testu skórnego Burneta - zarówno w wyjaśnieniach WOMP w Koszalinie jak i IMP w Łodzi podano, że test ten jest jedynie badaniem uzupełniającym na alergie brucelinową i nie ma znaczenia w diagnostyce klinicznej, wypada dodatnio u 30% lub w jeszcze większym procencie ludzi całkowicie zdrowych, nie stanowi więc o zakażeniu pałeczką Brucella. 4. Wobec zarzutu braku zastosowania "badania bakteriologicznego zmian skórnych w kierunku brucelozy i właściwej oceny zmian klinicznych na skórze" oraz twierdzeń skarżącego, że "dotychczas wykonywane testy przez dermatologa w Białogardzie stanowią pełne wyniki badań skóry w kierunku brucelozy" wskazano, iż wyjaśnienia sprawy rozpoznanej łuszczycy zwykłej leczonej przez lekarza dermatologa w B. od 2006 r., a następnie w Oddziale Dermatologicznym Szpitala Wojewódzkiego w K., zawarto we wcześniejszych pismach WOMP z dnia [...] stycznia 2012r. i [...] czerwca 2012r. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K. wskazał również, iż rozpoznania łuszczycy zwykłej jak również zmian skórnych pod postacią osutki o cechach wykwitów różyczkowych w ostrej brucelozie nie dokonuje się na podstawie "badania bakteriologicznego zmian skórnych" - jak podaje Sąd na podstawie skargi A. L. Jak wynika z dokumentacji medycznej, lekarz dermatolog w B. w 2006r. rozpoznał u A. L. łuszczycę zwykłą, przeprowadził testy naskórkowe płatkowe w celu wykluczenia wyprysku alergicznego. Jedynie test na formalinę okazał się słabo dodatni (+-). Błędem jest twierdzenie, że ww. testy naskórkowe płatkowe stanowią "pełne wyniki badań skóry w kierunku brucelozy". 5. Wobec zarzutu, że w ramach badania w kierunku choroby zawodowej - brucelozy orzecznicy WOMP nie przeprowadzili badania mykologicznego (tj. badania w kierunku grzybicy skóry) i testów naskórkowych (w kierunku wyprysku alergicznego) wyjaśniono, że takie badania były wykonane przed laty i wypadły wówczas negatywnie. Zmiany skórne zdiagnozowane od 2006 r. jako łuszczyca zwykła nie budziły wątpliwości zarówno leczącego lekarza dermatologa w Białogardzie, który schorzenie rozpoznał i leczył od 2006 r. ani lekarzy specjalistów dermatologów w Oddziale Dermatologicznym Szpitala Wojewódzkiego w K., gdzie A. L. był leczony od [...] marca do [...] kwietnia 2008 r. 6. Do twierdzenia A. L., iż lekarz specjalista chorób zakaźnych w Poradni Chorób Zakaźnych Szpitala Wojewódzkiego w K. "na podstawie specjalistycznych badań klinicznych epidemiologicznych, laboratoryjnych stwierdził przewlekła brucelozę" i "po 6 tygodniowym leczeniu doxycycliną stan zdrowia na tyle się poprawił, że skarżący może kontynuować pracę zawodową lekarza weterynarii", ustosunkowano się już w piśmie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. z [...] stycznia 2012r. Instytut Medycyny Pracy w Łodzi w piśmie z dnia [...] maja 2013 r. wyjaśnił, że zasięgnięto informacji dotyczących możliwości wykonania wskazanych przez Sąd innych testów jak odczyn Burneta oraz odczyn opono-fagocytarny Huddlesona ustalając iż: 1. W świetle aktualnej wiedzy medycznej, powyższe testy mają znaczenie jedynie historyczne. Tzw. "test skórno-alergiczny Burneta" był jedynie badaniem uzupełniającym na alergię brucelinową. Ze względu na wysoką niespecyficzność nie miał on istotnego znaczenia w diagnostyce klinicznej (wynik dodatni był stwierdzany nawet u 30% ludzi całkowicie zdrowych), dlatego w nowoczesnej medycynie nie ma on zastosowania. 2. Od wielu lat brak jest możliwości technicznych wykonania powyższych badań, co potwierdziły telefoniczne wyjaśnienia kompetentnych specjalistów zajmujących się tymi zagadnieniami, zatrudnionych w: Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie (Przychodnia Specjalistyczna i Chorób Zawodowych). WSSE w Warszawie - Zakład Higieny Weterynaryjnej w Warszawie. Z wyjaśnień jednostki, w której w dawniejszych czasach były wykonywane tego rodzaju badania (IMW w Lublinie) wynika, iż od dawna nie ma możliwości pozyskania koniecznego do ich wykonania odczynnika (tzw. bruceliny). Odczynnik ten był niegdyś importowany ze Związku Radzieckiego, jednakże obecnie prawdopodobnie nie jest już produkowany. 3. W związku z brakiem możliwości technicznych wykonania powyższych testów spełnienie zalecenia zawartego w wyroku Sądu nie jest możliwe. Ponadto Instytut Medycyny Pracy w Łodzi ponownie wskazał, iż przeprowadzone u A. L. badania są całkowicie wystarczające dla postępowania diagnostyczno-orzeczniczego, wobec czego stwierdził, brak podstaw do weryfikacji orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania u A. L. choroby zawodowej pod postacią brucelozy oraz podtrzymał swoje orzeczenie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. A. L., po zapoznaniu się z powyższymi pismami, ustosunkował się do ich treści w piśmie z dnia [...] maja 2013 r., podnosząc w nim m.in., iż wyjaśnienia przedstawione przez lekarzy orzeczników są nieobiektywne, antymedyczne i niezgodne z prawem. Ponadto zarzucił, iż odczyn ELISA jest zalecany do wykonywania szczególnie przy przewlekłej brucelozie, podobnie jak odczyn skórno-alergiczny Burneta, zatem diagnostyka jest niepełna i niezgodna z prawem międzynarodowym. Podobne zarzuty zostały podniesione też w piśmie z dnia [...] czerwca 2013 r. Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie mając na uwadze zarzuty podnoszone przez A. L. pismem z [...] czerwca 2013 r. zwrócił się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. z zapytaniem, czy w tej jednostce orzeczniczej istnieje możliwość przeprowadzenia dodatkowych badań, tj.: testu skórno-alergicznego Burneta oraz odczynu opono-fagocytarnego Huddlesona, wskazanych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie z dnia 12 grudnia 2011 r. W odpowiedzi Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy pismem z [...] lipca 2013 r. wyjaśnił, iż "dodatkowe badania", od wykonania których Sąd uzależnia rozstrzygnięcie sprawy nie są wykonywane i zgodnie z wiedzą medyczną nie mają znaczenia klinicznego. Nie były one również wykonywane w latach 1971-1991, podczas pracy A. L. w Powiatowym Inspektoracie Weterynarii i po jej zakończeniu i przejściu na emeryturę. Do 1980 r. Polska nie była krajem wolnym od brucelozy bydła. Przeprowadzano wówczas badania serologiczne swoiste w kierunku brucelozy tj. odczyn wiązania dopełniacza i odczyn aglutynacyjny Wrighta, które u A. L. zawsze były ujemne – również w październiku 2009 r. (wykonane w Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Warszawie). Celem dokładnego wyjaśnienia sprawy Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie zwrócił się pismem z [...] lipca 2013 r. do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie medycyny pracy z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie prowadzonego postępowania administracyjnego ze szczególnym uwzględnieniem możliwości przeprowadzenia badań wskazanych w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. W odpowiedzi Konsultant Wojewódzki w dziedzinie medycyny pracy w piśmie z [...] sierpnia 2013 r. wskazał, iż w zakresie aktualnej diagnostyki wykorzystano wszystkie możliwe do przeprowadzenia badania diagnostyczne. Ponadto w piśmie tym zostało podniesione, iż w związku z wykorzystaniem wszystkich badań serologicznych do przeprowadzenia w aktualnych warunkach oraz ze względu na fakt, iż miana przeciwciał zwykle spadają po skutecznym leczeniu w ciągu kilku lat, jak również w przypadku nieleczonej brucelozy należy spodziewać się ich spadku i negatywizacji z upływem czasu w chwili obecnej Wojewódzki Konsultant nie widzi możliwości zaproponowania niczego nowego w diagnostyce brucelozy u A. L. Dodatkowo Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie pismem z [...] września 2013 r. wystąpił do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie medycyny pracy z zapytaniem, czy zachodzi zasadność przeprowadzenia w chwili obecnej odczynu skórnego Burneta w związku z podaniem w ww. piśmie informacji, iż w rozpoznaniu brucelozy uwzględnia się diagnostykę serologiczną, która jest podstawą rozpoznania m.in.: odczyn skórny Burneta z bruceliną. Konsultant Wojewódzki w dziedzinie medycyny pracy pismem z [...] listopada 2013 r. poinformował m.in., iż aktualnie jedynym dostępnym badaniem jest badanie serologiczne - metoda ELISA oraz test Coombsa. Innych badań jak odczyn aglutynacyjny, OWD, nie wykonuje się od kilku lat. Zaznaczono również, iż odczynu śródskórnego Burneta nie wykonuje się z powodu braku w Polsce bruceliny. Ponadto Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie w toku prowadzonego postępowania zwrócił się pismami z [...] września 2013 r. do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie oraz Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego - Poradni Chorób Odzwierzęcych, Pasożytniczych i Profilaktyki Wścieklizny w Szczecinie z prośbą o udzielenie informacji, czy w ww. placówkach możliwe jest przeprowadzenie odczynu skórno-alergicznego Burneta, oraz odczynu opono-fagocytarnego Huddlesona, celem końcowego rozpatrzenia sprawy. Obie ww. placówki w swoich pismach poinformowały, iż nie ma możliwości wykonania powyższych badań. A. L. w piśmie z [...] grudnia 2013 r., ponownie zauważył, że to lekarz specjalista chorób zakaźnych Szpitala Wojewódzkiego w K. - Oddziału Zakaźnego i Poradni Chorób Zakaźnych wykorzystując narzędzia diagnostyczne, tj. wywiad epidemiologiczny, stan kliniczny chorego i inne badania - zdiagnozował u niego brucelozę. Po raz kolejny zarzucił również, że lekarz orzecznik z K., niemedycznie i bezprawnie wykluczył u niego brucelozę, a orzecznicy z Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi w ramach solidarności zawodowej podtrzymali tę błędną diagnozę. W związku z wyżej podniesionymi przez A. L. zarzutami Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie ponownie zwrócił się pismami z [...] stycznia 2014 r. do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. oraz Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi celem uzyskania dodatkowych wyjaśnień. Obie jednostki orzecznicze uznały, iż pismo przesłane przez A. L. nie jest nowym dowodem w sprawie. Ponadto Instytut Medycyny Pracy w Łodzi podniósł, iż ponowna szczegółowa analiza wyników badań wykonanych podczas hospitalizacji badanego w Klinice Chorób Zawodowych i Toksykologii IMP wykazała, iż proces diagnostyczny został wykonany zgodnie z zasadami przyjętymi w orzecznictwie o chorobach zawodowych. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w K.e wskazał zaś, że orzeczenie lekarskie w WOMP wydał lekarz orzecznik z Poradni Chorób Zawodowych oraz orzecznik WOMP w chorobach zakaźnych i odzwierzęcych, będący jednocześnie Ordynatorem Oddziału Chorób Zakaźnych i Poradni Chorób Zakaźnych Szpitala Wojewódzkiego w K. i przełożonym lekarza, o którym wspomina w swoim piśmie A. L. W powyższych warunkach Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie decyzją z [...] kwietnia 2014 r. wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., art. 12 ust. 2 pkt 1 i art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 212, poz. 1263 z późn. zm.), po kolejnym rozpatrzeniu odwołania A. L. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w B. z [...] października 2010 r. o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: bruceloza - choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa, wymienionej w poz. 26 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 1367), utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Organ uznał, że pomimo faktu, iż A. L. mógł być narażony podczas swojej pracy zawodowej na działanie szkodliwego czynnika chorobotwórczego, tj. pałeczek Brucella, obie jednostki orzecznicze jednoznacznie stwierdziły i szczegółowo uzasadniły brak podstaw do rozpoznania u A. L. choroby zawodowej brucelozy. W myśl § 5 ust. 2 i 3 powołanego rozporządzenia ww. jednostki są właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych. Organ zaznaczył również, że w toku ponownie prowadzonego postępowania odwoławczego uzyskał dodatkowe szczegółowe wyjaśnienia z jednostek orzeczniczych, które w przedmiotowej sprawie wydały orzeczenia lekarskie. Zarzuty podnoszone przez A. L. i złożone przez niego dokumenty, nie wpłynęły na zmianę treści wydanych przez te jednostki orzeczeń lekarskich. Ponadto uzyskano informacje od Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie medycyny pracy. Po przeanalizowaniu zgromadzonych dokumentów Zachodniopomorski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie stwierdził, że w niniejszej sprawie w sposób jasny i spójny wykazano brak przesłanek do rozpoznania u A. L. choroby zawodowej - z uwagi na brak klinicznych objawów tej choroby oraz brak spełnienia kryteriów serologicznych, które potwierdziłyby zakażenie patogenem ją wywołującym. A.L. złożył skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie, domagając się ponownie jej uchylenia oraz zasądzenia na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania. Po zainicjowaniu postępowania przed Sądem I instancji swój udział w nim zgłosiła Prokurator Prokuratury Apelacyjnej, która wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji, podnosząc, iż organy inspekcji sanitarnej nadal nie przeprowadziły właściwego postępowania dowodowego w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie uznał, że skarga nie może być uwzględniona, albowiem zaskarżona decyzja odpowiada wymogom prawa. W pierwszej kolejności Sąd zaakcentował, że zaskarżona decyzja została wydana po dwukrotnym uchyleniu przez Sąd ostatecznych decyzji Zachodniopomorskiego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, utrzymujących w mocy decyzję organu I instancji, który opierając się na opinii uprawnionych jednostek orzeczniczych, tj. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. oraz Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, stwierdził brak rozpoznania u skarżącego brucelozy. Dokonując zatem oceny, czy organ odwoławczy wykonał wskazania zawarte w poprzedzających wyrokach, Sąd podkreślił, że winien mieć na uwadze, iż działania organu w zakresie wskazanym przez Sąd muszą mieścić się w granicach określonych przez przepisy prawa. Granice te dotyczą także środków dowodowych w zakresie ustalenia bądź wykluczenia istnienia choroby zawodowej. Przywołując treść art. 2351 Kodeksu pracy, Sąd wskazał, że warunkiem stwierdzenia choroby zawodowej w trybie wydania przez właściwy organ sanitarny decyzji administracyjnej jest spełnienie dwóch wymogów. Pierwszym z nich jest rozpoznanie schorzenia ujętego w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, zaś drugim - ustalenie związku przyczynowego pomiędzy powstaniem tej choroby a oddziaływaniem czynników szkodliwych występujących w środowisku pracy. Wystąpienie tych przesłanek, lub ich brak, organ orzekający jest obowiązany ustalić zgodnie z przepisami wyżej powołanego rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych oraz Kodeksu postępowania administracyjnego. Dalej Sąd podkreślił, że orzeczenie lekarskie, stwierdzające rozpoznanie choroby zawodowej stanowi zasadniczy dowód w sprawie i ma charakter kwalifikowanej opinii biegłego, którą organ administracyjny jest związany. Zakwestionowanie samego orzeczenia lekarskiego przez organ sanitarny może nastąpić tylko pod względem formalnym (np. wydanie przez nieuprawnionego lekarza, czy w nieprawidłowej formie), nie zaś w zakresie dotyczącym jego merytorycznej treści. W niniejszej sprawie skarżący, zgodnie z wymogami zawartymi w powyższych przepisach, został przebadany w dwóch medycznych jednostkach orzeczniczych, spełniających warunki zawarte w § 5 ust. 2 i 3 ww. rozporządzenia, to jest w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy - Poradni Chorób Zawodowych w K. oraz w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi – jako jednostce orzeczniczej II stopnia. Lekarze orzecznicy obydwu wymienionych placówek diagnostycznych, w wyniku przeprowadzonych wszechstronnych i wieloaspektowych badań wykluczyli istnienie u skarżącego choroby zawodowej wymienionej w poz. 26 wykazu chorób zawodowych, nie stwierdzając w wyniku przeprowadzonych badań skarżącego, w tym szeregu badań serologicznych, żadnych objawów klinicznych tej choroby. Jak wynika z akt sprawy, skarżący był badany przez lekarzy szeregu specjalności mających związek z rozpoznaniem klinicznych objawów brucelozy oraz schorzeniami zgłaszanymi przez skarżącego. Będąc związany treścią § 5 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, w zakresie wyboru jednostek orzeczniczych uprawnionych do rozpoznania chorób zawodowych, organ odwoławczy zwrócił się do tych jednostek, których orzeczenia stały się podstawą jego rozstrzygnięcia, o szczegółowe ustosunkowanie się do wszelkich podnoszonych przez skarżącego zarzutów i argumentów. Powyższe znajduje podstawę w § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych. W ocenie Sądu, analiza zaskarżonej obecnie decyzji oraz akt sprawy i wydanych w tej sprawie orzeczeń lekarskich, uzupełnionych przez dodatkowe wyjaśnienia biegłych z diagnozujących skarżącego uprawnionych jednostek orzeczniczych, pozwalają na stwierdzenie, że wyjaśnienia te usuwają wątpliwości stanowiące przesłankę wcześniejszych uchyleń przez Sąd decyzji organu II instancji. W ocenie Sądu w niniejszej sprawie biegli w tych dodatkowych wyjaśnieniach przekonywująco wykazali, że wykorzystali wszystkie dostępne im i obowiązujące w procedurze ustalania chorób zawodowych, wskazanych w poz. 26 wykazu tych chorób, metody diagnostyczne. Metody te, w szczególności badania serologiczne, nie wykazały u skarżącego żadnych charakterystycznych objawów klinicznych wskazujących na brucelozę, zaś dolegliwości, które skarżący wiąże z brucelozą stanowią objawy innych schorzeń (wymienionych w orzeczeniu). Sąd podkreślił również, że w jego ocenie, wskazań Sądu zawartych w wyrokach z 13 lipca 2011 r. oraz 7 lutego 2013 r., nie można traktować jako takiego zalecenia, które zobowiązuje organ do przeprowadzenia wszystkich wskazywanych przez skarżącego badań w zakresie diagnostyki brucelozy. Zlecanie kolejnych badań w innych uprawnionych jednostkach diagnostycznych byłoby uzasadnione, gdyby w przypadku skarżącego stwierdzono sprzeczne rozpoznania, co jednak nie miało miejsca. Ponadto – jak wynika to z treści zaskarżonej decyzji organ kwestię tą konsultował z innymi ośrodkami w zakresie przeprowadzenia badań wskazywanych przez skarżącego. Z uzyskanych odpowiedzi uzyskano informację, iż nie jest to możliwe albo jest to niecelowe. Oceniając sprawę w jej całokształcie Sąd zauważył, że skarżący, poza ogólnym kwestionowaniem orzeczeń uprawnionych jednostek diagnostycznych, nie przedstawił żadnego dowodu (orzeczenia lekarskiego), które potwierdzałoby jego stanowisko i uzasadniało wątpliwości, co do trafności rozpoznania i orzeczeń wydanych przez ww. jednostki orzecznicze, na których oparł się organ. Należy bowiem mieć na uwadze, iż zgłoszenia podejrzenia tej choroby, jako choroby zawodowej, w Powiatowym Inspektoracie Sanitarnym dokonał sam skarżący, opierając się sugestii lekarza Szpitala Wojewódzkiego w K. leczącego w 2008 r. u skarżącego łuszczycę, utwierdzony faktem, iż zaordynowane mu wówczas leczenie dexacykliną spowodowało, iż dolegliwości, które wiązano z chorobą, ustąpiły. Okoliczności tej, nie potwierdzonej klinicznie, nie można uznać za mające medyczne podstawy rozpoznanie brucelozy. Nadto Sąd podkreślił, że rozpoznanie lekarza leczącego w zakresie choroby zawodowej ma charakter wstępny i może stanowić jedynie podstawę podejrzenia tej choroby. Podlega ono weryfikacji przez wyspecjalizowane i uprawnione jednostki diagnostyczno-orzecznicze wskazane w § 5 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Oznacza to, że jednostki te przeprowadzają własne badania i rozpoznanie – zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie procedurami, których wynik może nie potwierdzać zgłaszanego podejrzenia. Ustosunkowując się do wszystkich uwag i zastrzeżeń skarżącego jednostki te, zgodnie z § 8 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, przekonywująco - w ocenie Sądu - uzasadniły swoje stanowisko, jednoznacznie nadto stwierdzając, iż podnoszone przez skarżącego rozpoznanie tej choroby w 2008 r. przez leczącego go z powodu łuszczycy lekarza (testem ELISA) w istocie takiego rozpoznania nie stanowiło, gdyż stwierdzenie u niego antygenu IgG miało charakter śladowy i nieswoisty, przy czym nie stwierdzono antygenu IgM, który w przypadku tej choroby winien również wystąpić. Ten sam test "ELISA", powtórzony w czasie badania skarżącego w WOMP w K. w 2010 r. nie potwierdził zresztą wyniku z 2008 r. Natomiast w zakresie testu Burneta jednostki orzecznicze jednoznacznie stwierdzają, iż nie ma on istotnego znaczenia diagnostycznego dla stwierdzenia istnienia tej choroby. Może on dać wynik dodatni także u osób zdrowych. Stanowi to wykonanie wskazania Sądu zawartego w wyroku z dnia 13 lipca 2011 r. sygn. akt II SA/Sz 548/11 w zakresie wyjaśnienia przyczyny stwierdzenia u A. L. śladowego odczynu chorobowego. Dalej Sąd podkreślił, iż w jego ocenie w niniejszej sprawie nie można wstępnego podejrzenia uznać za stanowiące wystarczającą przesłankę do poszukiwania innych jeszcze możliwości w zakresie rozpoznania brucelozy, zwłaszcza w sytuacji, gdy orzeczenia jednostek orzeczniczych obu stopni są zgodne i jednoznaczne, a do wątpliwości skarżącego, jak i Sądu, jednostki te szeroko i profesjonalnie się ustosunkowały i je wyjaśniły. Uprawnieni orzecznicy z całym naciskiem podkreślają, iż wszechstronne badania skarżącego, uwzględniające również polimorficzny charakter tej choroby, nie dały podstaw do stwierdzenia u niego brucelozy. W tej sytuacji – w ocenie Sądu - brak jest podstaw do zakwestionowania powyższego stanowiska jednostek orzeczniczych. Sąd, zalecając organowi w wyroku z 13 lipca 2011 r. wykorzystanie wszelkich możliwości diagnostycznych mogących potwierdzić bądź wykluczyć podejrzenie zgłoszonej przez skarżącego choroby, nie wskazywał jakie konkretnie badania czy metody badawcze powinny być zastosowane wobec skarżącego. Stanowiłoby to bowiem naruszenie zasad ustalania choroby zawodowej, określonych w § 5 rozporządzenia. Powyższa uwaga odnosi się również do postulatu skarżącego, iż w razie braku możliwości przeprowadzenia wskazywanych przez niego badań w kraju, organ winien zlecić ich przeprowadzenie za granicą. Zakwestionowanie przez organ administracyjny orzeczeń wydanych przez wskazane uprawnione jednostki diagnostyczno-orzecznicze jest możliwe jedynie w przypadku, gdy w materiale dowodowym znajdują się inne orzeczenia bądź rozpoznania lekarzy uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, które zawierają sprzeczne ustalenia. Jedynie w takiej sytuacji organ może żądać wydania kolejnych orzeczeń przez inne uprawnione w zakresie rozpoznania chorób zawodowych jednostki orzecznicze, w celu wyjaśnienia i wyeliminowania rozbieżności. W ocenie Sądu, w niniejszej sprawie nie ma podstaw do kierowania skarżącego do badań w innej jeszcze jednostce orzeczniczej uprawnionej do rozpoznania chorób zawodowych, choćby z tego względu, że orzeczenia jednostek, które skarżącego badały, są w pełni zgodne i stanowcze w swych konkluzjach, a wyjaśnienia jednostek orzeczniczych, w których ustosunkowano się do wszystkich zarzutów i argumentów skarżącego, a także do wynikających z nich wątpliwości Sądu wyrażonych w poprzednich wyrokach "w sposób graniczący z pewnością" - jak wskazywał Sąd w wyroku w sprawie II SA/Sz 548/11 - wskazują na brak podstaw i diagnostycznych przesłanek podważenia rozpoznania, na których oparł się organ. W świetle powyższego Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie uznał, że zaskarżone rozstrzygnięcie nie narusza prawa w stopniu mogącym uzasadniać jego uchylenie i dlatego w oparciu o art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2012 r. poz. 270.) – zwanej dalej: p.p.s.a., skargę oddalił. W skardze kasacyjnej wniesionej od powyższego wyroku A. L., reprezentowany przez radcę prawnego, podniósł zarzut naruszenia prawa materialnego przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie § 2, § 5 ust. 1, § 6 ust. 1, § 8 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, a także art. 2351 Kodeksu pracy, a tym samym przyjęcie, że organ nie naruszył art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. i w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy, podczas gdy wydanie zaskarżonej decyzji nastąpiło w oparciu o orzeczenie lekarskie oparte na niepełnym materiale, a w szczególności niewyjaśnieniu w decyzji odmownej dlaczego u skarżącego występują typowe objawy brucelozy wraz z dodatnim testem ELISA, jak również wydanie decyzji nastąpiło bez podjęcia działań mających na celu uzupełnienie materiału dowodowego i nie zwróceniu się o wydanie uzupełniającego orzeczenia na jego podstawie, a w szczególności nieprzeprowadzenie badań wyjaśniających wystąpienie typowych objawów dla brucelozy. Wskazując na powyższe wniesiono o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji oraz zasądzenie kosztów postępowania. W dniu 25 listopada 2016 r. do Naczelnego Sądu Administracyjnego wpłynęło pismo pełnomocnika skarżącego, przy którym przekazano kopię aktu zgonu A. L. oraz kopię aktu poświadczenia dziedziczenia. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach. Podnosząc zarzut naruszenia § 2, § 5 ust. 1, § 6 ust. 1, § 8 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, art. 2351 Kodeksu pracy oraz art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. skarżący kasacyjnie zmierza do podważenia oceny Sądu w zakresie, w jakim zaakceptował wadliwe ustalenia organów administracji w sytuacji, gdy pozostawały do wyjaśnienia istotne w sprawie wątpliwości. Jak podkreśla skarga kasacyjna, przywołane przez lekarzy orzeczników argumenty dotyczące wieku badanego wykluczają możliwość, by orzeczenie takie mogło stać się podstawą stwierdzenia braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Pominięto bowiem jednoznacznie występujące u skarżącego objawy chorobowe, odpowiadające również objawom brucelozy. Nie wskazano również przyczyn aktualnego stanu zdrowia skarżącego, kładąc nacisk na wiek skarżącego. W ocenie skarżącego kasacyjnie, brak szczegółowego zbadania źródła choroby pozazawodowej oznacza, że twierdzenia organu oparte były na zasadzie domniemania. Uznając powyższe twierdzenia za nieuzasadnione przede wszystkim zaznaczyć należy, że w świetle art. 2351 oraz art. 2352 Kodeksu pracy, za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Rozpoznanie zaś choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Jak stanowi § 6 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania wydaje się na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. W ust. 2 wymienione zostały czynniki, które lekarz orzecznik winien uwzględnić przy dokonywaniu oceny narażenia zawodowego. Dopiero po otrzymaniu ostatecznego orzeczenia lekarskiego właściwy organ, tj. w I instancji właściwy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny, a w II - Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, wydaje na podstawie zebranego materiału dowodowego, a w szczególności na podstawie danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej stwierdzenia. Zgodnie bowiem z powołanym w podstawach skargi kasacyjnej § 8 ust. 1 ww. rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Podkreślić przy tym wypada, co słusznie zauważył Sąd I instancji, że organ nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Orzeczenie lekarskie ma bowiem walor opinii w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., której wiarygodność organ ocenia na podstawie art. 80 k.p.a. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącej kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (por. wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06 i powołane w nim orzecznictwo). W niniejszej sprawie istotną okolicznością jest, że stwierdzone w pierwotnie prowadzonym postępowaniu uchybienia proceduralne polegające w szczególności na braku zawarcia w uzasadnieniu decyzji wystarczającej argumentacji i przyczyn z jakich stwierdzonego u skarżącego schorzenia nie można uznać za chorobę zawodową, przyczyniły się do uwzględnienia skargi przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie, który wyrokami z 13 lipca 2011 r. i 7 lutego 2013 r. uchylił kolejne decyzje Zachodniopomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z [...] marca 2011 r. i [...] listopada 2012 r. W ponownie prowadzonym postępowaniu organ zwrócił się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. oraz do Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi o podanie rozszerzonych motywów wydanych orzeczeń lekarskich oraz rozważenia wykonania dodatkowych badań. W tym zakresie zobowiązane jednostki medyczne szeroko uzasadniły swoje twierdzenia o braku podstaw do rozpoznania u badanego choroby - brucelozy. Wyjaśniły też przekonująco, z jakich względów wykonanie testów skórno-alergicznych Burneta, jest nieuzasadnione, przyjmując, że dotychczas przeprowadzone badania są wystarczające dla postępowania diagnostyczno-orzeczniczego. Powyższe stanowiło podstawę do utrzymania dotychczasowego stanowiska o braku klinicznych objawów choroby oraz brak spełnienia kryteriów serologicznych, które potwierdziłyby zakażenie patogenem ją wywołującym. Uzyskane w toku postępowania opinie lekarskie i wyjaśnienia w zestawieniu z uzyskanymi pierwotnie orzeczeniami lekarskimi posłużyły Zachodniopomorskiemu Państwowemu Wojewódzkiemu Inspektorowi Sanitarnemu w Szczecinie do ponownego stwierdzenia o utrzymaniu w mocy decyzji o braku podstaw do stwierdzenia u badanego choroby zawodowej wymienionej w poz. 26 wykazu chorób zawodowych, będącego załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych. Zgodzić się należy z Sądem I instancji, że przedstawiona w przedłożonych orzeczeniach lekarskich i opiniach argumentacja stanowiła wystarczającą podstawę do wydania w niniejszej sprawie decyzji. Sama zaś decyzja, będąca przedmiotem kontroli Sądu I instancji, została prawidłowo i wystarczająco umotywowana wraz ze szczegółowym odniesieniem się do zebranych w sprawie dowodów, odpowiadając dyspozycji art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art.107 § 3 k.p.a. W związku z prawidłową oceną Sądu co do zasadności orzeczenia o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, jak i zasadnym stwierdzeniem o spełnieniu wymogów określonych przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego, podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty nie mogły zostać uznane za uzasadnione. Mając na uwadze powyższe względy Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną.