II OSK 3577/18

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: Sędzia NSA Leszek Kiermaszek Sędziowie Sędzia NSA Tomasz Zbrojewski Sędzia del. NSA Anna Żak (spr.) po rozpoznaniu w dniu 29 stycznia 2020 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z dnia 23 sierpnia 2018 r. sygn. akt III SA/Łd 349/18 w sprawie ze skargi A. K. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] marca 2018 r. nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej 1. uchyla zaskarżony wyrok i oddala skargę; 2. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego w całości. Wyrokiem z dnia 23 sierpnia 2018 r., w sprawie sygn. III SA/Łd 349/18, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, po rozpoznaniu sprawy ze skargi A. K. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego ([...] PWIS) z dnia [...] marca 2018 r., nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej uchylił zaskarżoną decyzję (pkt 1 wyroku) oraz przyznał ustanowionemu adwokatowi koszty nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej skarżącemu z urzędu (pkt 2 wyroku). W uzasadnieniu Sąd pierwszej instancji przedstawił następujący stan faktyczny i prawny sprawy. Wyrokiem z dnia 6 lipca 2016 r., sygn. III SA/Łd 238/16, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, po rozpoznaniu sprawy ze skargi A. K., uchylił decyzję [...] PWIS z dnia [...] lutego 2016 r. oraz poprzedzającą ją decyzję nr [...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (PPIS) w [...] z dnia [...] grudnia 2015r. o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej pod postacią pylicy azbestowej płuc u A. K. Sąd uznał za niewystarczające uzasadnienie orzeczeń lekarskich w zakresie zmian w płucach, na podstawie których organ stwierdził brak podstaw do uznania ww. choroby zawodowej. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, że konieczne jest wyjaśnienie z jakiego względu charakteru stwierdzonych u skarżącego zmian w płucach nie można uznać jako charakterystyczne objawy pylicy azbestowej płuc ujętej w poz. 3 pkt 5 wykazu chorób zawodowych oraz polecił dokonać korelacji między tymi zmianami a brakiem zmian osłuchowych w polach płucnych, a także jakie jest znaczenie wyniku spirometrii dla oceny tych zmian w aspekcie choroby zawodowej. Po ponownym przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego PPIW w [...] decyzją nr [...] z dnia [...] stycznia 2018 r. nie stwierdził choroby zawodowej pod postacią pylicy azbestowej płuc u A. K. Opisaną na wstępie decyzją z dnia [...] marca 2018 r. [...] PWIS - po rozpatrzeniu odwołania A. K. utrzymał decyzję organu I instancji w mocy. Organ odwoławczy wskazał, że na podstawie zgłoszenia Przychodni Konsultacyjno-Diagnostycznej Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (WOMP) w [...] z dnia [...] marca 2013 r. podejrzenia choroby zawodowej, organ I instancji wszczął z urzędu postępowanie w sprawie choroby zawodowej pylicy azbestowej płuc u A. K. Ustalono, że skarżący pracował od 1.09.1974 r. do 27.03.2013 r. w [...], ul. [...] oraz od 1.04.1980 r. do 25.07.2010 r. w [...] S.A. w [...] ul. [...]. W [...] S.A. zatrudniony został na stanowisku rzemieślnik-ślusarz i naprawiał podwozia elektryczne zespołów trakcyjnych i lokomotyw elektrycznych oraz elementy i urządzenia wyposażenia wewnętrznego taboru kolejowego. W okresie od 2004 r. do 2008 r. brał również udział w pracach rozbiórkowych lokomotyw elektrycznych [...],[...] i spalinowych [...]. Każda lokomotywa była początkowo demontowana wewnątrz hali, a następnie cięta palnikami na zewnątrz. Demontaż obejmował określone wyposażenie lokomotyw, w tym również urządzenia mające w swym składzie azbest. Dotyczyło to prądowych szaf sterowniczych WN i NN (wysokich i niskich napięć), w których azbest był materiałem izolacyjno-termicznym. Szafy te rozkręcano ręcznie przy użyciu stosownych narzędzi, oddzielano azbest, a powierzchnie do których przylegał oczyszczano skrobiąc szpachelką lub kawałkiem blachy (u pracowników nie stosowano masek ochronnych i ubrań roboczych, jak również nie wykonywano pomiarów stężenia pyłów azbestu). Ilość zdemontowanych lokomotyw w ww. okresie to ok. 16 sztuk. Szczegółowa charakterystyka wykonywanej pracy została zawarta w Karcie oceny narażenia zawodowego z dnia 27.06.2014 r. W postępowaniu przeprowadzonym po raz pierwszy A. K. został poddany czterokrotnie badaniom specjalistycznym. W ich wyniku uzyskał czterokrotnie orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią pylicy azbestowej płuc. W obecnie prowadzonym postępowaniu organ I instancji mając na uwadze wskazania Sądu odnośnie nieprawidłowości w wydanych wcześniej orzeczeniach lekarskich, zwrócił się do jednostki orzeczniczej I stopnia o wydanie orzeczenia uwzględniającego wątpliwości Sądu zawarte w uzasadnieniu powołanego wyroku. WOMP w [...] w orzeczeniu nr [...] z dnia [...].02.2017 r. obszernie i szczegółowo uzasadnił, uwzględniając narażenie na pył azbestu, dlaczego w wyniku wykonanych badań specjalistycznych nie rozpoznano objawów pylicy azbestowej płuc. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że wyniki wykonanych w trakcie diagnostyki badań, tj. pełnowymiarowe zdjęcie RTG z dnia 27.12.2016 r. oraz przedstawiona przez zainteresowanego tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym z dnia 3.10.2016 r. wykazały obecność tylko cieni włóknisto-pasmowatych oraz drobnych zrostów opłucnowo-płucnych pozapalnych w dolnych polach płucnych od przodu, poza tym pola płucne bez zmian ogniskowych z cechami rozedmy. Widoczne w obu badaniach zmiany zdaniem jednostki orzeczniczej stwierdzane są po przebytych procesach zapalnych w płucach i opłucnej i nie mają związku z narażeniem na pył azbestu. W orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...].07.2017 r. jednostka orzecznicza II stopnia - Instytut Medycyny Pracy (IMP) w [...] również nie znalazł podstaw do rozpoznania choroby zawodowej przyjmując, że istniało ryzyko narażenia pracownika na działanie pyłu azbestu. W badaniu nie stwierdzono nieprawidłowości podczas osłuchiwania płuc, a dwóch niezależnych specjalistów opisujących aktualne zdjęcie RTG klatki piersiowej strony z dnia 25.04.2017 r. nie stwierdziło zmian pyliczych w płucach pacjenta i wskazało na pozapalny charakter zrostów i cieni pasmowatych w dolnych polach płucnych. [...] PWIS wyjaśnił, że w świetle literatury przedmiotu ("Choroby zawodowe" pod red. Kazimierza Marka wyd. Lekarskie PZWL W-wa 2003, "Azbest" pod red. Neonili Szeszeni-Dąbrowskiej wyd. IMP w Łodzi 2004, "Pylice płuc" pod red. Kazimierza Marka IMPiZŚ Sosnowiec 2014 oraz "Wytyczne stosowania klasyfikacji Międzynarodowego Biura Pracy" 2015) podstawą rozpoznania azbestozy jest badanie radiologiczne, tj. pełnowymiarowe zdjęcie RTG płuc wykonane w pozycji tylno-przedniej. Początkowe zmiany pylicze pojawiają się po kilkunastoletnim narażeniu, w postaci nieregularnych zacienień umiejscowionych obustronnie (symetrycznie) w dolnych polach płuc. W miarę postępu choroby zmiany te mogą doprowadzić do częściowego lub całkowitego zatarcia rysunku płuc, łącznie z zatarciem obrysów sylwetki serca. Typ i kategorię ilościową zmian pyliczych w płucach kwalifikuję się w oparciu o klasyfikację Międzynarodowego Biura Pracy (ILO). W [...] do rozpoznania azbestozy, jako minimum przyjmuje się kategorię 1/1. Zdaniem organu zebrany w sprawie materiał dowodowy, a w szczególności treść rzetelnie i wyczerpująco uzasadnionych orzeczeń lekarskich wskazuje bez żadnych wątpliwości i sprzeczności, że brak jest podstaw do uznania z co najmniej wysokim stopniem prawdopodobieństwa, że u skarżącego wystąpiła choroba zawodowa pylicy azbestowej płuc. W przeprowadzonych badaniach obrazowych płuc wykonanych zarówno w trakcie diagnostyki w WOMP jak i IMP w [...] nie stwierdzono cech mogących świadczyć o toczącym się procesie pyliczym. W szczególności nie stwierdzono zmian o charakterze guzkowatym będących wynikiem nagromadzenia się pyłu w tkance płucnej i reakcji zapalnej ze strony tkanki płucnej na ten pył. Widoczne zmiany o charakterze cieni włóknisto-pasmowatych stwierdzane są w przypadkach po przebytych procesach zapalnych w płucach i opłucnej i nie mają żadnego związku z narażeniem na pył azbestu. Z ustaleń jednostek orzeczniczych wynika, że w oparciu o klasyfikację Międzynarodowego Biura Pracy (ILO), która w medycynie pracy została przyjęta do klasyfikowania zmian w płucach widocznych w obrazie radiologicznym płuc, obraz radiologiczny klatki piersiowej nie wykazuje zmian charakterystycznych dla wieloletniej ekspozycji na pył azbestu, który ma udowodnione działanie zwłókniające na tkankę płucną. Według klasyfikacji obraz radiologiczny płuc strony oceniono na stopień 0/1, podczas gdy do rozpoznania zawodowej pylicy płuc upoważnia dopiero stopień 1/1 i wyżej. Dalej organ wskazał, że sam zainteresowany poddawał się dodatkowym specjalistycznym badaniom i wyniki tych badań udostępniał do oceny jednostkom orzeczniczym pod kątem skutków wykonywanej pracy z narażeniem na pył azbestu. Uzasadnienie każdego z tych orzeczeń sprowadzało się do stwierdzenia braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią pylicy azbestowej płuc. Żadne z sześciu wykonanych w tym okresie pełnowymiarowych zdjęć RTG płuc nie wykazywało zmian charakterystycznych dla pylicy azbestowej płuc wg wytycznych Międzynarodowej Klasyfikacji Pylicy Biura Pracy, które są podstawą rozpoznania ww. schorzenia. Podczas oceny zdjęć RTG klatki piersiowej stwierdzano jedynie obecność cieni włóknisto-pasmowatych oraz drobnych zrostów opłucnowo-płucnych pozapalnych w dolnych polach płucnych od przodu, co nie ma związku z azbestozą. Ponadto w badaniach osłuchowych nie stwierdzano zmian w postaci zaburzeń wentylacji płuc, które mogłyby sugerować istnienie powikłań choroby układu oddechowego takiej jak azbestozą. Brak jest zatem nie tylko radiologicznych, ale również klinicznych objawów uzasadniających rozpoznanie azbestozy. Azbestoza to schorzenie polegające na powolnym zwłóknieniu tkanki płucnej prowadzącym do niewydolności oddechowej, przebiegające stosunkowo wolno, co więcej rzadko objawy kliniczne pojawiają się w okresie krótszym niż 10 lat od narażenia. Zatem wg IMP w [...] rzeczą praktycznie niemożliwą jest, aby narażenie na azbest pochodzący z demontażu izolacji lokomotyw w łącznym czasie narażenia krótszym niż rok spowodował zmiany takie same jak u pracowników, którzy mają udokumentowane narażenie na azbest poprzez pomiary jego stężenia w ciągu kilkunastu lat. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi, podobnie jak w odwołaniu, A. K. nie zgodził się ze stanowiskiem organów o braku podstaw do stwierdzenia u niego choroby zawodowej - pylicy płuc. Zdaniem skarżącego w różny sposób są interpretowane przez orzeczników medycyny pracy stopnie zmian w płucach, przepisy interpretowane są w taki sposób, aby nie stwierdzić choroby zawodowej, na co zwrócił uwagę pełnomocnik oraz WSA w Łodzi w wydanym wyroku uchylającym decyzje. W odpowiedzi na skargę [...] PWIS wniósł o jej oddalenie. W motywach wyroku uwzględniającego skargę Sąd pierwszej instancji podkreślił, że stosownie do treści art. 153 i art. 170 p.p.s.a., związany był oceną prawną wyrażoną w wyroku WSA w Łodzi z dnia 6 lipca 2016 r. sygn. akt III SA/Łd 238/16. W wyroku tym Sąd stwierdził, że przy ponownym rozpatrzeniu sprawy należy uzyskać spójne, konsekwentne w wywodach, a nadto mające oparcie w materiale dowodowym sprawy oraz w popartej literaturą medyczną i wiedzą specjalistyczną orzeczenia lekarskie wyjaśniające szczegółowo przyczyny braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, w tym w zakresie cech charakteryzujących zmiany pozwalające uznać schorzenie za chorobę zawodową, niezależną i samodzielną ocenę stwierdzonych zacienień od wytycznych klasyfikacji MBP. Powyższe ma prowadzić do wykazania, dlaczego stwierdzone u skarżącego zmiany nie mogą być uznane za charakterystyczne objawy pylicy azbestowej płuc, tj. dlaczego nie odpowiadają jednostce chorobowej zamieszczonej w poz. 3.5 wykazu chorób zawodowych, nieograniczonej żadnymi kryteriami diagnostyczno-orzeczniczymi. W ostateczności organ – w razie podtrzymania dotychczasowego stanowiska miał sporządzić uzasadnienie szczegółowo wskazujące powody uznania mocy dowodowej orzeczeniom lekarskim i stwierdzenia niezasadności argumentacji skarżącego. Dalej Sąd pierwszej instancji wyjaśnił, że orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a. Podlega więc jak każdy dowód w postępowaniu ocenie pod kątem zachowania kryteriów wyznaczonych treścią art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. W ocenie Sądu wydane orzeczenia z dnia [...] lutego 2017 r. i [...] lipca 2017 r. nie zostały poddane wnikliwej analizie z punktu widzenia tego, czy w istocie odpowiadają wymaganiom określonym w treści art. 84 § 1 k.p.a. Wojewódzki Sąd Administracyjny wskazał, że okres narażenia zawodowego trwał 4 lata, a nie rok. Zdaniem Sądu istotne znaczenie ma to, że postępowanie w przedmiocie choroby zawodowej zostało wszczęte na podstawie zgłoszenia Przychodni Konsultacyjno-Diagnostycznej [...] w [...] z dnia [...] marca 2013 r., a zatem jednostki orzeczniczej I stopnia. W ocenie Sądu pierwszej instancji posługiwanie się zaleceniami wydanymi przez Międzynarodowe Biuro Pracy nie zwalnia jednostek orzeczniczych od szczegółowego i przekonującego uzasadnienia stanowiska ujętego w ich opiniach. Sporządzona przez ten organ klasyfikacja jest więc jedynie zbiorem zaleceń, a nie wiążących reguł i nie może być podstawą do tworzenia prawnej definicji choroby pylicy. Choroba zawodowa "pylice płuc", wymieniona w pkt 3 wykazu chorób zawodowych – załącznika do rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych – nie jest w tym wykazie ograniczona przez wskazanie koniecznych do jej stwierdzenia objawów, czy parametrów, a klasyfikacja Międzynarodowego Biura Pracy nie stanowi wystarczającej podstawy do samodzielnego definiowania tej jednostki chorobowej. Zgodnie z art. 237 § 4 k.p. jedynym podmiotem upoważnionym do formułowania wytycznych diagnostyczno-orzeczniczych i kryteriów rozpoznawania chorób zawodowych, uwzględniając w szczególności rodzaj choroby oraz czynniki szkodliwe i uciążliwe wywołujące choroby, jest minister właściwy do spraw zdrowia, który został upoważniony do wydania aktu wykonawczego zawierającego uregulowanie tej problematyki. Zatem powoływanie się na zalecenia Międzynarodowego Biura Pracy, służące wyłącznie klasyfikowaniu i porównywaniu stwierdzanych w badaniach radiologicznych objawów, nie zmienia faktu, że sama jednostka orzecznicza zobligowana jest wypowiedzieć się w sposób wyczerpujący, co do charakteru zmian w płucach stwierdzonych u strony, ustosunkować się do ewentualnych wyników innych badań oraz podać, z jakich przyczyn nie można ich zdiagnozować jako choroby zawodowej odwołując się w tym zakresie do wiedzy i literatury medycznej. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, przedstawione przez [...] w [...] orzeczenie lekarskie przedstawia w dużej części przebieg sprawy i karty oceny narażenia zawodowego, ponadto odwołuje się do klasyfikacji Międzynarodowego Biura Pracy, ograniczając się do stwierdzenia, że aby rozpoznać pylicę płuc pochodzenia zawodowego w [...] opisywane radiogramy powinny mieć gęstość, co najmniej w stopniu 1/1, natomiast u skarżącego obraz kliniczny nie daje podstaw do rozpoznania pylicy płuc pochodzenia zawodowego. Przy czym Sąd podkreślił, że u skarżącego stwierdzono cienie pasmowate w dolnych polach płucnych, a w jednym radiogramie z dnia 17 lutego 2015 r. zmiany oceniono na stopień 0/1. Powyższe [...] podsumował, że w danym przypadku tylko w jednym radiogramie zmiany pacjenta zostały ocenione w ten sposób. W ocenie Sądu, ww. stanowisko budzi wątpliwości, bowiem nasuwa się pytanie, dlaczego kolejne badania nie potwierdziły powyższej oceny oraz czy dokonane oceny nie noszą znamion dowolności. Tym bardziej, że z TK klatki piersiowej z dnia 3 października 2016 r. wynika, że stwierdzone pasmowate i zwiewne zmiany są najpewniej pozapalne. Słowo "najpewniej" nie jest zdaniem Sądu wystarczające do stwierdzenia, że ujawnione zmiany mają charakter pozapalny, pozazawodowy. Ponadto w badaniu tym wskazuje się na pasmowate zamiany w segmentach 8, 9, 10 prawego płata dolnego oraz w podstawie obu segmentów 5- tych, podczas gdy w badaniu TK z dnia 23 lipca 2013 r. stwierdzono drobne zmiany włóknisto-bliznowate, najpewniej pozapalne w segmentach 9, 10 prawego płuca, co oznacza, że zmiany w segmencie 8 pojawiły się dopiero w badaniu z dnia 3 października 2016 r. Rozbieżności te nie zostały wyjaśnione. Wojewódzki Sąd Administracyjny wskazał, że lekarze orzecznicy powołując się na klasyfikację, wskazać powinni, w jaki sposób, zgodnie z nią, zaklasyfikowali do właściwej kategorii zaobserwowane u skarżącego zmiany. Wykazanie z jakich przyczyn - czy z powodu ich wielkości, kształtu, ilości itp. - nie można tych zaobserwowanych zmian w płucach badanego zdiagnozować jako pylicy azbestowej, wymagało od jednostek orzeczniczych starannego uzasadnienia z powołaniem na wiedzę medyczną. Tymczasem z orzeczeń nie wynika, jakie kryterium zadecydowało o stwierdzeniu, że radiogramy skarżącego mają gęstość w stopniu 0/1, a nie w stopniu 1/1. Skarżący bezspornie pracował przez 4 lata w narażeniu na pył azbestowy, a zatem stwierdzenie zmian radiologicznych w stopniu 0/1 winno wynikać z przekonywujących i logicznych ustaleń medycznych zamieszczonych w orzeczeniu lekarskim. Ocena zdjęć radiologicznych, w jaki sposób zaobserwowane u skarżącego zmiany zakwalifikowano do kategorii 0/1 budzi wątpliwości, w sytuacji gdy inne badanie wykazywało stopnień zaawansowania zmian w płucach jako 0/0. Ponadto, organy nie wyjaśniły, czy dysponują klasyfikacją Międzynarodowego Biura Pracy z 1980r. wraz ze zmianą z 2011 r. W odniesieniu do wskazań jednostek orzeczniczych, że stwierdzone u skarżącego zmiany pasmowate i zwiewne są najpewniej pozapalne, Sąd pierwszej instancji stwierdził konieczność wyjaśnienia, czy skarżący wcześniej chorował, przedstawienia stwierdzonych okresów zapalnych płuc. Dalej Sąd pierwszej instancji wskazał, że przeprowadzone badania w różnych okresach są rozbieżne. I tak w badaniach przeprowadzonych na Oddziale Chorób Płuc i Alergologii Układu Oddechowego [...] w [...] z dnia 22-25 lipca 2013 r., w tym w opisie RTG klatki piersiowej z dnia 22 lipca 2013 r. stwierdzono cienie pasmowate pozapalne w dolnym polu płuca prawego. Tymczasem w badaniu z dnia 23 lipca 2013 r. stwierdzono tylko drobne zrosty opłucnowo-płucne, ale u podstawy obu płuc od przodu. Jednocześnie stwierdzono tylko drobne zmiany włóknisto-bliznowate, najpewniej pozapalne w segmentach 9, 10 prawego płuca. W radiogramie z dnia 17 lutego 2015 r. wskazano, że pole płucne o nieznacznie wzmożonym rysunku śródmiąższowym z cechami zmian okołooskrzelowych i rozedmy oraz obecność pojedynczych drobnych ceni smużkowatych typu s, a zmiany oceniono wg ILO 0/1s, 01. Podczas kolejnego badania przeprowadzonego z dnia 3 października 2016 r. stwierdzono zmiany włóknisto-bliznowate, ale nie wskazano że są drobne, w segmentach 8, 9, 10 prawego płata dolnego, a mimo to nie dokonano oceny wg ILO, jak w ww. badaniu, pomimo że jednostka orzecznicza odwołuje się do standardów klasyfikacji pylic ILO. Porównanie powyższych badań prowadzi do wniosku, że są one różne, a w konsekwencji dowolne, w zależności od oceny dokonanej przez lekarza przeprowadzającego badanie. Rozbieżności co do stwierdzonych przez lekarzy ilości cieni (pasmowate zacienienia - drobne, pojedyncze, smużkowate), w obu polach płucnych, w jednym dolnym polu płucnym organy orzekające przyjęły bezkrytycznie. Tym bardziej, że w uzasadnieniu decyzji sam organ II instancji, powołując się na literaturę przedmiotu, wskazuje, że początkowe zmiany pylicze pojawiają się w postaci nieregularnych zacienień umiejscowionych obustronnie w dolnych polach płuc. Medyczna wiedza specjalistyczna w zakresie pylic płuc może prowadzić do różnego sklasyfikowania objawów występujących na pełnowymiarowych zdjęciach rentgenowskich, ale to nie zmienia faktu, że sama jednostka orzecznicza zobligowana jest wypowiedzieć się w sposób wyczerpujący co do charakteru stwierdzonych zmian w płucach skarżącego. Jest to o tyle istotne, że u skarżącego stwierdzono zmiany w płucach i skarżący pracował w narażeniu zawodowym, zaś zaklasyfikowanie zacienień do odpowiedniego stopnia gęstości doprowadziło do odmiennych wniosków. Podsumowując, Wojewódzki Sąd Administracyjny ocenił ustalenia poczynione w oparciu o przywołane orzeczenia lekarskie, w których postawiono tezę nie popartą stosowną, pełną argumentacją, jako wydane z naruszeniem art. 7 i art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy. We wskazaniach co do dalszego postępowania polecił wyjaśnić wszystkie okoliczności, które mogą stanowić podstawę stwierdzenia, bądź odmowy stwierdzenia istnienia choroby zawodowej z uwzględnieniem stanowiska Sądu, mając na uwadze, że stosownie do § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych organ może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie dodatkowego uzasadnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego, w tym wystąpić do innej jednostki orzeczniczej, skoro stwierdzenie omawianej jednostki chorobowej jest przedmiotem prac naukowych, a przede wszystkim budzi poważne wątpliwości interpretacyjne. W skardze kasacyjnej [...] PWIS zarzucił powyższemu wyrokowi naruszenie przepisów postępowania, tj.: 1) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c w zw. z art. 141 § 4 w zw. z art. 153 p.p.s.a. poprzez błędy popełnione w ustaleniach faktycznych oraz poprzez dowolną i sprzeczną z materiałem dowodowym ocenę Sądu pierwszej instancji, że właściwe jednostki medyczne, w wydanych ponownie orzeczeniach, w dalszym ciągu nie wyjaśniły, z jakiego względu charakteru stwierdzonych u skarżącego zmian w płucach nie można uznać za charakterystyczne objawy pylicy azbestowej płuc ujętej w poz. 3 pkt 5 wykazu chorób zawodowych – załącznika do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, zaś organ nie poddał wnikliwej analizie wydanych ponownie orzeczeń z punktu widzenia tego, czy w istocie odpowiadają wymaganiom z art. 84 § 1 k.p.a. tj., czy nie są pozbawione należytego uzasadnienia i jako takie mogą służyć za podstawę wydania decyzji. W konsekwencji, Sąd pierwszej instancji błędnie uznał, że organ nie podporządkował się w pełnym zakresie wskazaniom co do dalszego postępowania zawartym w wyroku w sprawie III SA/Łd 238/13, czy naruszył art. 153 p.p.s.a., podczas gdy do takiego naruszenia nie doszło; 2) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez niewyjaśnienie, na czym polega istotność zarzuconych organowi naruszeń art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. i w jaki sposób ich usunięcie może wpłynąć na zmianę uchylonej decyzji; 3) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez zawarcie wskazań co do dalszego postępowania sformułowanych nieprecyzyjnie i niejednoznacznie, a przez to uniemożliwiających organowi usunięcie uchybień prawa, z powodu których Sąd uchylił zaskarżoną decyzję; 4) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c w zw. z art. 151 p.p.s.a. poprzez uwzględnienie skargi, choć należało ją oddalić jako nieuzasadnioną. W oparciu o powyższe zarzuty [...] PWIS wniósł o uchylenie w całości zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie o uchylenie i zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie skargi, w każdym przypadku o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego. W uzasadnieniu autor skargi kasacyjnej stwierdził, że wydane w ponownie przeprowadzonym postępowaniu orzeczenia uprawnionych jednostek nie zawierają rozbieżnej treści i zawierają uzasadnienia odpowiadające wskazaniom w sprawie III SA/Łd 238/16. W szczególności [...] w [...] obszernie i szczegółowo wyjaśnia cechy charakterystyczne dla choroby zawodowej pylicy płuc. Wyraźnie i jednoznacznie została dokonana ocena narażenia zawodowego, wskazano, że pylice azbestowa obserwuje się u pracowników narażonych przez kilkanaście lat na istotnie szkodliwe dla zdrowia stężenie włókien azbestowych, i to nie u wszystkich. W orzeczeniu [...] w [...] wymieniono wyniki wszystkich badań diagnostycznych, na podstawie których dokonano rozpoznania i wydano orzeczenie. Dalej skarżący kasacyjnie zarzucił Sądowi pierwszej instancji, że błędnie i sprzecznie ze wskazaniami zawartymi w sprawie III SA/Łd 238/16 zarzuca jednostkom orzeczniczym, iż wbrew zaleceniom Sądu odwołuje się do klasyfikacji Międzynarodowego Biura Pracy (ILO) z 1980 roku, podczas gdy w ww. sprawie Sąd stwierdził, że nie kwestionuje przyjętej powszechnie w praktyce w procesie diagnozowania i rozpoznawania chorób płuc zaleceń ILO, wskazuje jedynie, że konieczne jest uzasadnienie orzeczenia lekarskiego dodatkowymi kryteriami diagnostycznymi niezależnymi od tej klasyfikacji. Ponownie wydane orzeczenie uwzględniły te wskazania, w szczególności orzeczenie [...]. Skarżący kasacyjnie zakwestionował przyjęcie przez Sąd pierwszej instancji, że postępowanie w przedmiocie choroby zawodowej zostało wszczęte na podstawie zgłoszenia przychodni Konsultacyjno-Diagnostycznej [...] w [...] z dnia 27 marca 2013 r. Zgłoszenie było bowiem konsekwencją skierowania skarżącego do [...] przez lekarza ZOZ "[...]" w [...] w celu wykonania badań co do podstaw rozpoznania choroby zawodowej pylicy płuc. Podejrzenie choroby zawodowej nie powstało więc w [...]. Zdaniem organu wyjaśnienia udzielone w ponownie wydanych orzeczeniach lekarskich usunęły istniejące wątpliwości i przekonały organ, że orzeczenia stanowią miarodajną podstawę do rozstrzygnięcia sprawy. Sformułowano w nich jednoznaczne, poparte szczegółowym uzasadnieniem wnioski o braku u skarżącego choroby zawodowej. Dokonana przez organ ocena orzeczeń nie ma cech dowolności, orzeczenia są spójne i nie można im postawić zarzutu braku obiektywizmu. Organ nie miał więc podstaw do odmowy ich uwzględnienia. Możliwość zakwestionowana orzeczenia lekarskiego przez inspektora sanitarnego lub sąd administracyjny dopuszczalna jest tylko wtedy, gdy w materiale dowodowym znajdują się orzeczenia lekarskie zawierające sprzeczne ze sobą ustalenia, (rozpoznania chorobowe), a taka sytuacja w niniejszej sprawie nie ma miejsca. Sąd pierwszej instancji nie postawił przy tym zarzutu, iż organ źle odczytał stanowisko jednostek orzeczniczych, tylko uznał, że orzeczenia lekarskie nie są wystarczająco jasne dla Sądu i strony. Zdaniem organu nie jest to wystarczająca przesłanka do uchylenia zaskarżonej decyzji. Wydanym orzeczeniom nie można zarzucić lakoniczności, ani sprzeczności. Medycyna nie jest nauką ścisłą i lekarze często posługują się zwrotami niedookreślonymi, wskazując, np. na "najpewniejszą" ich zdaniem przyczynę stwierdzonego objawu chorobowego. Używanie tego rodzaju zwrotów niedookreślonych nie może prowadzić do podważania wniosków zawartych w orzeczeniu, gdy są spójne i uzasadnione, co czyni Sąd pierwszej instancji. Uzasadniając zarzuty zawarte w pkt 2 i 3 petitum skargi kasacyjnej jej autor wskazał, że Sąd pierwszej instancji, stwierdzając naruszenie art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., gdyż "nie można jednoznacznie przyjąć, że stwierdzony u skarżącego obraz kliniczny nie daje podstaw do rozpoznania pylicy płuc pochodzenia zawodowego", dokonał oceny nader ogólnikowej i niewyjaśniającej istotności rzekomych naruszeń ww. przepisów. Wskazania co do dalszego postępowania zostały natomiast sformułowane poprzez przytoczenie treści § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych i nie wynika z nich, jakie okoliczności organ powinien wyjaśnić w toku ponownego postępowania. Zdaniem organu w niniejszej sprawie ustalono już wszystkie istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, tj. rodzaj narażenia zawodowego, jego czas, obraz kliniczny schorzeń wraz z jego szczegółowym omówieniem, także w kontekście dokumentacji medycznej dostarczonej przez skarżącego, oceniono stopień prawdopodobieństwa istnienia związku przyczynowego pomiędzy warunkami pracy a tymi schorzeniami. Jakiekolwiek dodatkowe uzupełnienie uzasadnienia orzeczeń lekarskich, czy decyzji administracyjnej nie będzie miało istotnego znaczenia dla wyniku sprawy, nie tylko dlatego, że obraz kliniczny schorzeń nie potwierdza pylicy płuc wywołanej azbestem, ale także ze względu na krótkotrwałość narażenia zawodowego. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm.), dalej "p.p.s.a.", Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej. Z urzędu bierze pod uwagę tylko nieważność postępowania. W rozpoznawanej sprawie nie zachodzi żadna z przesłanek nieważności postępowania, wymienionych w art. 183 § 2 p.p.s.a. Sprawa ta mogła być zatem rozpoznana przez Naczelny Sąd Administracyjny tylko w granicach zakreślonych w skardze kasacyjnej. Skarga kasacyjna analizowana w opisanym zakresie zasługuje na uwzględnienie, choć nie wszystkie podniesione w niej zarzuty są usprawiedliwione. Za uzasadniony należy uznać zarzut naruszenia przez Sąd pierwszej instancji art. 145 § 1 pkt 1 lit. c w zw. w zw. z art. 153 p.p.s.a. oraz art.151 p.p.s.a. Istota tych zarzutów zarzutów sprowadza się do rozstrzygnięcia sporu czy Sąd pierwszej instancji zasadnie stwierdził, że organy sanitarne z naruszeniem art.153 p.p.s.a. i art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy, uzasadniający uchylenie zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. nie poddały orzeczeń jednostek medycznych wnikliwej analizie pod kątem tego czy odpowiadają wymaganiom określonym w art. 84 § 1 k.p.a., to znaczy czy nie są pozbawione należytego uzasadnienia i jako takie mogą służyć za podstawę wydania decyzji zgodnie z wytycznymi zawartymi w wyroku WSA w Łodzi z dnia 6 lipca 2016 r., sygn. III SA/Łd 238/16. Odnosząc się do tego zarzutu skargi kasacyjnej w pierwszej kolejności należy poczynić uwagi o charakterze ogólnym. Zgodnie z art. 235¹ k.p. za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Pojęcie "choroby zawodowej" jest więc pojęciem prawnym, posiadającym ustawową definicję. Z powołanego przepisu wynika, że dla uznania choroby za chorobę zawodową konieczne jest, aby rozpoznane schorzenie figurowało w wykazie chorób zawodowych oraz aby istniał związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy powstałymi objawami chorobowymi, a warunkami, w jakich pracownik świadczył pracę ustalony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Choroba zawodowa jako pojęcie prawne odnosi się zatem do zachorowania pozostającego w związku przyczynowo - skutkowym z wykonywaną pracą. Przyczyną ją wywołującą jest sama praca, a na jej rodzaj ma wpływ charakter, sposób i warunki jej wykonywania. Postępowanie administracyjne w sprawie chorób zawodowych prowadzone jest w sposób określony przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2013r.,poz.1367- dalej jako "rozporządzenie"), które mają charakter szczególny w stosunku do przepisów k.p.a Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje byłego pracownika, którego podejrzenie dotyczy, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust. 2. Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań, dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia). Podkreślić należy, że to uprawniona jednostka diagnostyczno-orzecznicza ocenia, czy dysponuje pełnym materiałem lekarskim pozwalającym na wydanie orzeczenia w sprawie istnienia podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Dopiero po otrzymaniu ostatecznego orzeczenia lekarskiego właściwy organ pierwszej instancji tj. właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, a w drugiej - państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, wydaje na podstawie zebranego materiału dowodowego, a w szczególności na podstawie danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej stwierdzenia. Pracownik lub były pracownik, badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia (§ 7 ust. 1). Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. W przypadku gdy właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1, jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, uzupełnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego (§ 8 ust. 2). Zgodnie z treścią wskazanego przepisu rozporządzenia, w razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, to inspektor sanitarny decyduje o wyborze sposobu uzupełnienia materiału dowodowego poprzez podjęcie jednej lub kilku wymienionych w nim czynności. W przedmiotowej sprawie, z zachowaniem wskazanego wyżej trybu postępowania, odmowa stwierdzenia wystąpienia u A. K. choroby zawodowej pod postacią pylicy azbestowej płuc, wymienionej w poz. 3 pkt 5 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2013r.,poz.1367) została poprzedzona poddaniem go badaniom lekarskim w uprawnionych jednostkach orzeczniczych. Skarżący był badany sześciokrotnie przez uprawnione jednostki lekarskie i w każdym przypadku nie znaleziono medycznych podstaw do stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej w postaci azbestozy. Spór w niniejszej sprawie skupia się na ocenie treści orzeczeń lekarskich, na których w rozpoznawanej sprawie oparły się organy inspekcji sanitarnej obu instancji. Podkreślić jednak należy, że organy inspekcji sanitarnej nie są uprawnione do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania. Orzeczenia jednostek organizacyjnych służby zdrowia w kwestii rozpoznania choroby zawodowej lub braku podstaw do tego rozpoznania są wiążące dla organów inspekcji sanitarnej, jeżeli zostały one wydane z zachowaniem norm określonych w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych (por.np. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 3 marca 2015r., sygn. akt II OSK 1872/13; z dnia 28 stycznia 2015r., sygn. akt II OSK 1567/13 publ. orzeczenia.nsa.gov.pl). Organ inspekcji sanitarnej nie powinien zatem wypowiadać się na temat diagnozy wynikającej z orzeczenia lekarskiego, weryfikować zawartych tam konkluzji, np. poprzez własną interpretację wyników badań czy zgromadzonej w sprawie dokumentacji medycznej. Wkraczałby przez to w dziedzinę wiedzy specjalistycznej i w istocie podważał fachowość biegłego, którego rola procesowa polega właśnie na pomocy w dokonaniu ustaleń faktycznych, jakie tej wiedzy wymagają. Brak jest np. podstaw, by podawać w wątpliwość konstatację orzeczenia lekarskiego odwołującego się ogólnie do wiedzy medycznej, skoro posiadanie wiadomości specjalnych zaliczających się do tej dziedziny jest oczywistą i konstytutywną cechą lekarza właściwego do orzekania w zakresie chorób zawodowych, który zgodnie z § 5 ust. 1 ww. rozporządzenia musi spełniać specjalistyczne wymagania kwalifikacyjne. Orzeczenie lekarskie nie stanowi przy tym opracowania naukowego, które winno być sporządzone z zachowaniem odpowiednich standardów dotyczących rzetelnego cytowania źródeł, dostrzeżenia zapatrywań przeciwnych i próby sformułowania konkluzji odpowiadającej metodologii dyskursu akademickiego. Nie musi konfrontować swoich ustaleń z całokształtem wypowiedzi naukowych, także z takimi, które prezentują inne podejście czy ujęcie zagadnienia medycznego, jakie trzeba było rozważyć podczas podejmowania tego orzeczenia (por. wyrok NSA z dnia 26 kwietnia 2019 r., sygn. II OSK 1121/18). Zgodnie z § 6 ust. 1 cyt. rozporządzenia, rolą orzeczenia lekarskiego jest rozpoznanie choroby zawodowej, jego podstawą są wyniki przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacja medyczna pracownika lub byłego pracownika, dokumentacja przebiegu zatrudnienia oraz ocena narażenia zawodowego. Niewątpliwie orzeczenia lekarskie wobec skarżącego zostały wydane na takiej podstawie, w szczególności w oparciu o dokumentację przebiegu zatrudnienia i oceny narażenia zawodowego oraz dokumentację medyczną skarżącego i jego badania lekarskie wykonane w jednostkach orzeczniczych. W rozpoznawanej sprawie obie jednostki orzecznicze, I i II stopnia, zgodnie uznały, że u skarżącego, choć stwierdzono drobne/zwiewne zmiany pasmowate i zrosty w dolnym polu głównie prawego płuca, brak jest podstaw do rozpoznania azbestozy, w tym o etiologii zawodowej. W art. 2351 k.p. zdefiniowano tego rodzaju chorobę jako chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Przytoczona definicja wskazuje więc dwie niezależne przesłanki konstytuujące chorobę zawodową, które muszą zachodzić łącznie: ujęcie choroby w wykazie chorób zawodowych oraz przyczyna choroby w postaci narażenia zawodowego. W efekcie orzeczenie, o którym mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia, tj. rozpoznające chorobę zawodową, może być wydane, jeżeli jednostka orzecznicza ustali po pierwsze, że pracownik zapadł na chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, po drugie - bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem - że choroba ta powstała wskutek narażenia zawodowego. Obie te przesłanki jednostki orzecznicze obu stopni wykluczyły. Wykraczało natomiast poza ich zadania i kompetencje poszukiwanie odpowiedzi na kolejne, bezprzedmiotowe z punktu widzenia powyższych przesłanek, pytanie o to, jakie pozazawodowe, czyli niestanowiące narażenia zawodowego, okoliczności spowodowały ww. zmiany w płucach. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego orzeczenia lekarskie, na których oparły swoje rozstrzygnięcie organy sanitarne, nie budzą zastrzeżeń, zwłaszcza jeżeli chodzi o kompletność materiału dowodowego i dokładność badań przeprowadzonych przez jednostki orzecznicze, jakie doprowadziły do wydania przez nie orzeczeń lekarskich. [...] w [...] w orzeczeniu z dnia [...] lutego 2017 r. w sposób wyczerpujący wyjaśnił, że pylica płuc to zgodnie z aktualną wiedzą medyczną proces polegający na nagromadzeniu się pyłu w płucach i reakcji tkanki płucnej na jego obecność. Pylice kolagenowe, do których zaliczana jest pylica azbestowa, prowadzą do trwałego uszkodzenia ścian pęcherzyków płucnych lub też do całkowitego ich zniszczenia w mechanizmie zapalnym, co prowadzi do powstania zmian bliznowatych w płucach. Nagromadzenie pyłu i bliznowacenie spowodowane procesem zapalnym powoduje powstanie w przypadku pylicy azbestowej zmian drobnoguzkowych, zlokalizowanych głównie w dolnych i środkowych polach płucnych, których nasilenie i progresja są możliwe do obserwowania w diagnostyce obrazowej. Podstawą rozpoznania pylicy płuc jest ocena pełnowymiarowego zdjęcia RTG i zmian pylicznych zgodnie z Klasyfikacją Międzynarodowego Biura Pracy, tj. stałego sekretariatu Międzynarodowej Organizacji Pracy (ILO). W przypadku skarżącego badanie RTG z dnia 27 grudnia 2016 r. wykazało obecność cieni włóknisto-pasmowatych pozapalanych w dolnych polach płucnych. Poza tym pola płucne bez zmian ogniskowych z cechami rozedmy. W badaniu metodą tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym w dniu 3 października 2016 r. stwierdzono drobne zrosty opłucnowo-płucne u podstawy obu płuc od przodu, pasmowate i zwiewne zmiany włóknisto-bliznowate, najpewniej pozapalne, w segmentach 8, 9, 10 prawego płata dolnego oraz w podstawie obu segmentów piątych. Nie stwierdzono masy patologicznej we wnękach. W szczególności radiolog nie stwierdził obecności w tkance płucnej zmian drobnoguzkowych ogniskowych charakterystycznych dla spowodowanych narażeniem na azbest zgodnie z klasyfikacją ILO. Dodatkowo, w orzeczeniu [...] w [...] z dnia [...] lipca 2017 r., wyjaśniono, że typowy obraz azbestozy to włóknienie śródmiąższowe (zmiany nieregularne, pasmowate i smużaste, w zależności od ich grubości opisywane symbolami s, t, u) z towarzyszącym pogrubieniem opłucnej i osierdzia oraz obecności blaszek opłucnowych, czego w przypadku skarżącego nie stwierdzono. Ponadto u skarżącego nie stwierdzono zaburzeń wentylacji płuc, tendencji do hiperknapii, cech "serca płucnego" (niewydolności prawokomorowej), które mogłyby sugerować istnienie powikłań choroby układu oddechowego takiej jak azbestoza. Według tej jednostki orzeczniczej, brak jest zatem nie tylko radiologicznych, ale i klinicznych objawów uzasadniających rozpoznanie azbestozy. WSA w Łodzi w wyroku w sprawie III SA/Łd 238/16 nie wykluczył w procesie diagnozowania skarżącego powoływania się na klasyfikację wytycznych Międzynarodowego Biura Pracy ([...]), wskazał natomiast na konieczność wszechstronnego i kompleksowego rozpoznania sprawy, wyjaśniając, że ww. klasyfikacja nie stanowi źródła prawa w rozumieniu art. 87 Konstytucji RP. Zakwestionował wskazanie, że stan stwierdzony w wyniku badań radiologicznych nie odpowiada objawom pylicy wg wytycznych [...]. Zobowiązał organ do uzyskania spójnego, konsekwentnego w wywodach, mającego oparcie w materiale dowodowym oraz popartego literaturą medyczną i wiedzą specjalistyczną orzeczenia lekarskiego wyjaśniającego szczegółowo przyczyny braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, w tym w zakresie cech charakteryzujących zmiany pozwalające uznać schorzenie za chorobę zawodową, niezależną i samodzielną ocenę stwierdzonych zacienień od wytycznych klasyfikacji [...]. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego sporządzone w ponownym postępowaniu orzeczenia lekarskie czynią zadość ww. wskazaniom Sądu. Bez wątpienia klasyfikacja Międzynarodowego Biura Pracy (której członkiem jest także Rzeczpospolita Polska) nie stanowi wystarczającej podstawy do samodzielnego definiowania jednostek chorobowych wymienionych w pozycji 3.5 wykazu chorób zawodowych. Sporządzona przez ten organ "Klasyfikacja" jest bowiem zbiorem zaleceń, a nie wiążących reguł. Jednak jak wynika z akt sprawy, jednostki orzecznicze odwołały się nie tylko do klasyfikacji [...], jako do dorobku szeroko rozumianej wiedzy specjalistycznej, ale także wbrew twierdzeniom Sądu pierwszej instancji, jednocześnie poczyniły własne ustalenia, co do stanu klinicznego skarżącego. Jednostki orzecznicze wypowiedziały się co do charakteru zmian w płucach i wyjaśniły, z jakich przyczyn nie można ich zdiagnozować, jako choroby zawodowej. Nie stwierdzono ani radiologicznych, ani klinicznych objawów azbestozy. Tylko w radiogramie z dnia 17 lutego 2015 r. gęstość zmian oceniono na stopień 0/1s wg klasyfikacji [...] (podczas gdy do rozpoznania pylicy pochodzenia zawodowego powinna wynosić 1/1, dla azbestozy 1/1s). Jednostka orzecznicza przekonująco wyjaśniła, że brak opisu takich zmian we wcześniejszych i późniejszych badaniach skarżącego wyraźnie wskazuje na ich odwracalną, pozapalną etiologię, niezwiązaną z narażeniem zawodowym, biorąc pod uwagę, że skarżący zakończył pracę zawodową w 2010 roku. W tym miejscu należy zauważyć, że z uzasadnienia zaskarżonego wyroku nie wynika, aby Sąd zakwestionował rzetelność sporządzonych w sprawie orzeczeń lekarskich z dnia [...] lutego 2017 r. i [...] lipca 2017 r. od strony formalnej, tj. jedynej dopuszczalnej. Sąd w istocie postawił kilka pytań mających wyjaśnić pewne kwestie z dziedziny wiedzy specjalistycznej, mianowicie dlaczego kolejne badania nie potwierdziły zmian w płucach stwierdzonych w radiogramie z dnia 1 lutego 2015 r. (stopień 0/1), dlaczego zmiany w segmencie 8 pojawiły się dopiero w badaniu z dnia 3 października 2016 r. (w badaniu z 2013 roku stwierdzono zmiany w segmentach 9 i 10), z jakich przyczyn zaobserwowanych u skarżącego zmian, czy z powodu ich wielości, kształtu, ilości itp., nie można ich zdiagnozować jako pylicy azbestowej, jakie kryterium zdecydowało o stwierdzeniu, że radiogramy skarżącego mają gęstość w stopniu 0/1 a nie 1/1. Tego typu wątpliwości zostały w niniejszym postępowaniu wyjaśnione przez lekarskie jednostki orzecznicze. Wyraźnie wskazały one na brak w tkance płucnej skarżącego zmian drobnoguzkowych ogniskowych charakterystycznych dla spowodowanych narażeniem na azbest, brak włóknienia śródmiąższowego z towarzyszącym pogrubieniem opłucnej i osierdzia oraz obecności blaszek opłucnowych, brak zaburzeń wentylacji płuc, tendencji do hiperkapnii, cech "serca płucnego" (niewydolności prawokomorowej). Podkreślono, że dwóch niezależnie opisujących zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej skarżącego z dnia 25 kwietnia 2017r. specjalistów radiologów nie opisało zmian pylicznych w płucach pacjenta i wskazało na pozapalny charakter zrostów/ cieni pasmowatych w dolnych polach płucnych. Wyjaśniono, że brak zmian w stopniu 0/1s we wcześniejszych i późniejszych badaniach w stosunku do radiogramu z dnia 17 lutego 2015 r. wyraźnie wskazuje na ich odwracalną, pozapalną etiologię. Wydane w sprawie orzeczenia lekarskie są bezspornie dowodem w sprawie, podlegającym ocenie organów na zasadach określonych w powołanych pośród podstaw kasacyjnych art. 7, art. 77 § 1,art. 80 i art.84 § 1 k.p.a. Ocena ta nie może być jednak przeprowadzona w pełnym zakresie ze względu na specyfikę tego dowodu, będącego rodzajem opinii biegłego o wiążącym charakterze. Organ inspekcji sanitarnej nie jest bowiem uprawniony do pominięcia orzeczenia lekarskiego, tj. wydania takiej decyzji w kwestii choroby zawodowej, która odbiegałoby swą treścią od treści orzeczenia. Zgodnie z § 8 ust. 2 w/w rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, organ może tylko w szczególności żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację. Organ jest przy tym do tego uprawniony, jeżeli uzna, że materiał dowodowy sprawy jest niewystarczający do wydania decyzji. Wniosek taki może być jednak rezultatem wyłącznie formalnej, nie merytorycznej kontroli orzeczenia lekarskiego, która nie może sprowadzać się do czynienia samodzielnych ustaleń wymagających wiadomości specjalnych (por. wyrok NSA z dnia 19 czerwca 2018 r., sygn. II OSK 3123/17). Organ inspekcji sanitarnej nie powinien zatem wypowiadać się na temat diagnozy wynikającej z orzeczenia lekarskiego, weryfikować zawartych tam konkluzji, np. poprzez własną interpretację wyników badań czy zgromadzonej w sprawie dokumentacji medycznej. Wkraczałby przez to bowiem w dziedzinę wiedzy specjalistycznej i w istocie podważał fachowość biegłego, którego rola procesowa polega właśnie na pomocy w dokonaniu ustaleń faktycznych, jakie tej wiedzy wymagają. Brak jest np. podstaw, by podawać w wątpliwość konstatację orzeczenia lekarskiego odwołującego się ogólnie do wiedzy medycznej, skoro posiadanie wiadomości specjalnych zaliczających się do tej dziedziny jest oczywistą i konstytutywną cechą lekarza właściwego do orzekania w zakresie chorób zawodowych. Zgodnie z § 6 ust. 1 cyt. rozporządzenia, rolą orzeczenia lekarskiego jest rozpoznanie choroby zawodowej, jego podstawą są wyniki przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacja medyczna pracownika lub byłego pracownika, dokumentacja przebiegu zatrudnienia oraz ocena narażenia zawodowego. Niewątpliwie orzeczenia lekarskie wobec skarżącego zostały wydane na takiej podstawie, w szczególności w oparciu o dokumentację przebiegu zatrudnienia i oceny narażenia zawodowego oraz dokumentację medyczną skarżącego i jego badania lekarskie wykonane w jednostkach orzeczniczych. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego powyższe orzeczenia jednostek orzeczniczych wydane przy ponownym rozpoznaniu sprawy stanowią dostateczną podstawę do przyjęcia, że w niniejszej sprawie brak było podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej pylicy azbestowej. Jednostki orzecznicze odniosły się w sposób szczegółowy do całości zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. Słusznie orzekające w tej sprawie organy inspekcji sanitarnej uznały, że mając do dyspozycji orzeczenia lekarskie wyjaśniające w sposób wymagany prawem przyczyny odmowy rozpoznania u badanego jednostki chorobowej wydały zaskarżoną decyzję zgodną z przywołanymi wyżej przepisami procedury administracyjnej. Pozostałe zarzuty Sądu pierwszej instancji podnoszone wobec orzeczeń lekarskich mianowicie użycie zwrotu "najpewniej pozapalne", okoliczność, że postępowanie w przedmiocie choroby zawodowej zostało wszczęte na podstawie zgłoszenia Przychodni Konsultacyjno-Diagnostycznej [...] w [...], okoliczność, że braku pomiarów zapylenia nie można interpretować na niekorzyść skarżącego, a okresu narażenia zawodowego nie można skracać poprzez uwzględnienie tylko tygodni, w których trwał demontaż lokomotyw, mają znaczenie drugorzędne wobec jednoznacznej wymowy orzeczeń lekarskich, wydanych w oparciu o stan kliniczny skarżącego i specjalistyczną wiedzę medyczną, w tym wytyczne [...], oraz wyczerpująco uzasadnionych. Ponadto w sprawie przyjęto 4 letni okres narażenia zawodowego, a nie okres narażenia liczony w tygodniach, trafnie też skarżący kasacyjnie twierdzi, że postępowanie w przedmiocie choroby zawodowej nie zostało wszczęte na podstawie zgłoszenia Przychodni Konsultacyjno-Diagnostycznej [...] w [...] lecz było konsekwencją skierowania skarżącego do [...] przez lekarza ZOZ "[...]" w [...]. Nie jest uzasadniony podnoszony w skardze kasacyjnej zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez błędy popełnione w ustaleniach faktycznych, dowolną i sprzeczną z materiałem dowodowym ocenę Sądu pierwszej instancji, poprzez niewyjaśnienie, na czym polega istotność zarzuconych organowi naruszeń art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. i w jaki sposób ich usunięcie może wpłynąć na zmianę uchylonej decyzji oraz przez zawarcie wskazań co do dalszego postępowania sformułowanych nieprecyzyjnie i niejednoznacznie. Przepis art. 141 § 4 p.p.s.a. określa niezbędne elementy uzasadnienia, tj. zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. W orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmuje się, że naruszenie ww. przepisu może stanowić samodzielną podstawę kasacyjną w dwóch przypadkach: po pierwsze, jeżeli uzasadnienie orzeczenia wojewódzkiego sadu administracyjnego nie zawiera stanowiska co do stanu faktycznego przyjętego za podstawę zaskarżonego rozstrzygnięcia, po drugie, gdy uzasadnienie zaskarżonego wyroku zostało sporządzone w sposób uniemożliwiający przeprowadzenie jego kontroli przez Naczelny Sąd Administracyjny (por. uchwała NSA z 15 lutego 2010 r., sygn. II FPS 8/09). W rozpoznawanej sprawie nie mamy do czynienia z żadnym z tych przypadków. Uzasadnienie kontrolowanego wyroku, jeśli chodzi o analizę przedstawionych w nim argumentów, nie uniemożliwia przeprowadzenia kontroli prawidłowości tego orzeczenia, co prowadzi do wniosku, że Sąd pierwszej instancji uczynił zadość obowiązkowi sporządzenia uzasadnienia w sposób uwzględniający konsekwencje wynikające z towarzyszącej uzasadnieniu każdego orzeczenia sądowego funkcji kontroli trafności wydanego rozstrzygnięcia. Sąd pierwszej instancji wyczerpująco wyjaśnił, z jakich powodów uznał, że skarga A. K. zasługiwała na uwzględnienie. Natomiast zupełnie inną kwestią jest siła przekonywania argumentów Sądu. Dlatego polemika z merytorycznym stanowiskiem Sądu pierwszej instancji nie może sprowadzać się do zarzutu naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a., ponieważ poprzez zarzut naruszenia tego przepisu nie można skutecznie zwalczać, ani prawidłowości przyjętego za podstawę orzekania stanu faktycznego, ani stanowiska sądu, co do wykładni bądź zastosowania prawa (por. wyroki NSA: z dnia 26 listopada 2014 r., sygn. II OSK 1131/13; z dnia 18 marca 2015 r., sygn. I GSK 1779/13). Zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. jest natomiast zasadny w odniesieniu do wskazań, co do dalszego postępowania. Jego zasadność jest jednak skutkiem uwzględnienia skargi kasacyjnej z uwagi na brak podstaw do przyjęcia, że organ sanitarny dopuścił się naruszeń skutkujących uchyleniem zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Podsumowując, [...] PWIS trafnie zarzucił Sądowi pierwszej instancji naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 77 § 1, art. 80 k.p.a., art.84 §1 k.p.a. Naruszenie to, przy dostatecznym wyjaśnieniu istoty sprawy, stanowiło podstawę do zastosowania przez Naczelny Sąd Administracyjny art. 188 p.p.s.a. poprzez uchylenie zaskarżonego wyroku i oddalenie skargi na podstawie art. 151 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny nie orzekł w wyroku o przyznaniu pełnomocnikowi skarżącego wynagrodzenia na zasadzie prawa pomocy, gdyż przepisy art. 209 i 210 p.p.s.a. mają zastosowanie tylko do kosztów postępowania między stronami. Natomiast wynagrodzenie dla pełnomocnika ustanowionego z urzędu za wykonaną pomoc prawną, należne od Skarbu Państwa (art. 250 p.p.s.a.) przyznawane jest przez wojewódzki sąd administracyjny w postępowaniu określonym w przepisach art. 258-261 p.p.s.a. W związku z tym, że skarżący kasacyjnie organ administracji w skardze kasacyjnej zrzekł się rozprawy, a skarżący w terminie czternastu dni od dnia doręczenia odpisu skargi kasacyjnej, nie zażądał przeprowadzenia rozprawy, NSA – na podstawie art. 182 § 2 i 3 p.p.s.a. – skargę kasacyjną rozpoznał na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów.