III SA/Gl 869/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Iwona Wiesner, Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Herman (spr.), Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz, Protokolant Specjalista Beata Kujawska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 stycznia 2019 r. sprawy ze skargi B. R. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] r., nr [...], [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K., działając na podstawie art. 138 § 1 pkt. 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257, z późn. zm.- dalej k.p.a.), w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r. poz. 935), art. 2351 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 917, dalej k.p.) oraz § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. 2013 poz. 1367, dalej rozporządzenie wykonawcze), po rozpatrzeniu odwołania B.R. (dalej: strona, skarżąca) od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w G. z dnia [...] r., nr [...], odmawiającej stronie stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka wym. w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 k.p. Rozstrzygniecie wydano w następującym stanie faktycznym i prawnym. Decyzją z dnia [...] r., nr [...], Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w G. odmówił stwierdzenia u B.R. choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka wym. w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia wykonawczego w oparciu o postępowanie wyjaśniające narażenie zawodowe oraz o orzeczenia lekarskie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. Poradnia Chorób Zawodowych w S. nr [...] z dnia [...] r., Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. nr [...] z dnia [...] r. Strona złożyła odwołanie od powyższej decyzji kwestionując przede wszystkim rozstrzygnięcie lekarzy orzeczników z IMP i ZŚ w S., którzy nie stwierdzili u niej choroby zawodowej. Wyjaśniła, że stwierdzona u niej choroba w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest wynikiem pracy zawodowej, a nie obecności pozazawodowych czynników ryzyka jej powstania wskazanych przez lekarzy orzeczników takich jak: płeć żeńska, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, niedoczynność tarczycy, hipercholesterolemia oraz nadwaga. Po rozpatrzeniu odwołania, [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K., decyzją z dnia [...] r., nr [...], utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] r. Za podstawę rozstrzygnięcia, [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny przyjął warunki jakie powinny być spełnione do uznania zawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia, biorąc pod uwagę definicję choroby zawodowej, określoną w art. 2351 k.p., która stanowi, że "za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Przeprowadzone w tej sprawie przez PPIS w G. postępowanie wyjaśniające wykazało, że strona była zatrudniona w latach 1978-1993 w "A" w T. (zakład zlikwidowany) na stanowiskach: uczennica, wykrawacz, referent ds. ewidencji. W latach 1995 - 1996 pracowała w "B" w P. jako montażysta sprzętu domowego, natomiast w latach 1998-2015 w "C" Spółka Jawna w B. jako pracownik rozbioru, rozbieracz - wykrawacz, wędliniarz. W czasie zatrudnienia w ww. zakładach wykonywała czynności związane z obciążeniem kończyn górnych w obrębie stawów nadgarstkowych wykonywaniem ruchów monotypowych. Strona była badana w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych w S.. W wydanym orzeczeniu lekarskim z dnia [...] r., nr [...], orzecznicy wskazali, że strona w wywiadzie zgłosiła występujące od 10-12 lat cierpnięcie dłoni i wszystkich palców ręki prawej, osłabienie i wypadanie przedmiotów z ręki prawej, uczucie ucisku w prawym nadgarstku. Podobne objawy, o mniejszym nasileniu, obecne są po stronie lewej również od 10-12 lat. Choruje na niedoczynność tarczycy od lat 80-tych, tarczyca była zoperowana w 2002 r. z powodu guzków. W dniu [...] r. przeszła operację uwolnienia prawego nerwu pośrodkowego. Wykonane badania laboratoryjne (poziom we krwi glukozy, kwasu moczowego, RF- faktor reumatoidalny, CRP, TSH, odczyn Waalera- Rose) nie wykazały odchyleń od normy. W badaniu neurograficznym, z dnia [...]r. stwierdzono przedłużoną latencję końcową ruchową w obu nerwach pośrodkowych z przewagą po stronie prawej, zwolnienie szybkości przewodzenia czuciowego w obu nerwach pośrodkowych z niską amplitudą odpowiedzi. W oparciu o dane z wywiadu chorobowego, badanie przedmiotowe, konsultację neurologiczną, ortopedyczną, analizę udostępnionej dokumentacji medycznej oraz aktualny wynik badania neurograficznego u w/w rozpoznano stan po uwolnieniu prawego nerwu pośrodkowego z utrzymującymi się neurograficznym i objawami obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Lekarze specjaliści z WOMP PChZ w S. uwzględniając obecność uznanych czynników ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, jakimi są: niedoczynność tarczycy i otyłość (BMI = [...]) – orzekli, że brak jest podstaw do rozpoznania, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego. Następnie, strona była badana w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., gdzie lekarze specjaliści, w orzeczeniu lekarskim z dnia [...] r., nr [...], również nie znaleźli podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka. W wywiadzie strona podała występujące od około 2010 r. drętwienia palców ręki prawej (jest praworęczna), głównie palców I - III oraz palca V, promieniujące do łokcia i w mniejszym stopniu do ramienia, kłujący ból w okolicy nadgarstka, osłabienie siły chwytnej ręki, wypadanie przedmiotów z dłoni. Dolegliwości o mniejszym nasileniu pojawiły się również w ręce lewej ok. 2014 r., podjęła wówczas diagnostykę i leczenie w poradni neurologicznej. Pierwsze badanie EMG nerwów kończyny górnej prawej wykonano [...] r., stwierdzając neurograficzne cechy zespołu rowka nerwu łokciowego prawego i rozpoczynającego się zespołu cieśni nadgarstka prawego. Kolejne badanie EMG, dotyczące już obu kończyn górnych, wykonane [...]r. ujawniło zespół cieśni nadgarstka prawego o niewielkim nasileniu, ponadto obustronny, śladowy zespół rowka nerwu łokciowego oraz utrudnienie przewodzenia czuciowego w końcowym odcinku nerwu pośrodkowego lewego. W dniu [...] r. przeprowadzono zabieg uwolnienia nerwu pośrodkowego prawego na poziomie nadgarstka, po którym nastąpiła znaczna poprawa. Pod koniec 2016 r. nastąpił nawrót dolegliwości (drętwienia palców I-III ręki prawej oraz palący ból palca V ręki prawej). W dniu [...] r. wykonano kolejne badanie EMG, stwierdzając zespól cieśni nadgarstka prawego o znacznym nasileniu, początkowy zespól cieśni nadgarstka lewego oraz obustronny niewielki zespół rowka nerwu łokciowego z przewagą po stronie prawej. W badaniu EMG nerwów kończyn górnych z [...] r., wykonanym w ramach diagnostyki prowadzonej w WOMP stwierdzono w obu nerwach pośrodkowych przedłużoną latencję końcową z przewagą po stronie prawej i zwolnienie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych z niską amplitudą odpowiedzi; prawidłowe było przewodnictwo w nerwach łokciowych. Dodatkowo w wywiadzie lekarze orzecznicy stwierdzili guzki tarczycy od 1996 r., stan po tyreoidektomii w 2001 r. z następową suplementacją hormonów tarczycy (strona jeszcze przed operacją usunięcia tarczycy zażywała Euthyrox), zaburzenia gospodarki lipidowej od 2013 r. leczone dietą, okresowe bóle kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego, stan po cholecystektomii laparoskopowej w 2005 r, i po operacyjnym zespoleniu złamania kości udowej prawej. Lekarze specjaliści z jednostki orzeczniczej II stopnia w trakcie obserwacji klinicznej przeanalizowali dostępną dokumentację medyczną pacjentki, a także dane odnośnie sposobu wykonywania pracy zawodowej w aspekcie obciążenia stawów nadgarstkowych, wykonali badania laboratoryjne, radiologiczne, przeprowadzili konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną. Orzecznicy z IMP i ZS przypomnieli, że zespół cieśni nadgarstka występuje z dużą częstością w populacji ogólnej, zwłaszcza u kobiet w piątej i szóstej dekadzie życia. Etiologia tej najczęstszej neuropatii z ucisku jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej, która jest jedna z rzadszych. Uznanie etiologii zawodowej wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem i stwierdzenia, że to sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym w jego powstaniu, co wiąże się z koniecznością wykluczenia innych, możliwych przyczyn tej neuropatii. U strony stwierdzono istnienie szeregu uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka, takich jak: otyłość (BMI=[...]), hipercholesterolemia, niedoczynność tarczycy, zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego. Przeciwko uznaniu etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka przemawia fakt nawrotu dolegliwości w 2016 r. pomimo zastosowanego z dobrym skutkiem leczenia operacyjnego i ustania narażenia zawodowego w lipcu 2015 r. oraz fakt nasilenia się zaburzeń neurograficznych w zakresie nerwów pośrodkowych w kolejnych badaniach EMG, wykonanych już w okresie braku aktywności zawodowej strony. Co więcej, lekarze stwierdzili, że w badaniach EMG cechy zespołu rowka nerwu łokciowego obustronnie również należy łączyć w aspekcie przyczynowym w pierwszej kolejności z ww. czynnikami samoistnymi (brak narażenia zawodowego stwarzającego ryzyko powstania ww. choroby). Biorąc pod uwagę powyższe ustalenia, nie znaleźli podstaw do rozpoznania u badanej bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W postępowaniu odwoławczym [...]PWIS zwrócił się do lekarzy orzeczników z IMP i ZŚ w S. o szczegółowe wyjaśnienie dlaczego jako dominujący powód wystąpienia u strony cieśni nadgarstka wskazuje się pozazawodowe czynniki ryzyka, nie zaś niekwestionowane przez organy Inspekcji Sanitarnej wykonywanie pracy w narażeniu przez ponad 30 lat. W odpowiedzi z [...] r. lekarze z IMP i ZŚ wyjaśnili, że jednostki uprawnione do rozpoznawania chorób zawodowych w postępowaniu diagnostyczno- orzeczniczym nie są zobowiązane do jednoznacznego ustalania etiologii choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych, jeśli występuje ona w populacji generalnej również z przyczyn w ogóle nie związanych z warunkami pracy zawodowej. Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa zadaniem tych jednostek jest odpowiedź na pytanie, czy można przyjąć, że choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem została spowodowana warunkami pracy zawodowej (narażeniem zawodowym) i nie wystarcza tu jedynie domniemanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy chorobą a warunkami narażającymi na jej powstanie. Lekarze przypomnieli, że zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią z ucisku występującą w populacji ogólnej (częstość ocenia się na 1-5%). W świetle aktualnych badań epidemiologicznych i danych literaturowych zdecydowanie częściej występuje u kobiet, a szczyt zachorowania przypada na 5 i 6 dekadę życia (strona zachorowała w 5 dekadzie życia), co jest związane z zaburzeniami hormonalnymi wieku okołomenopauzalnego, wynikającymi z wygaszania funkcji hormonalnej jajników. Płeć jest silniejszym czynnikiem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka niż narażenie zawodowe. Poza połową idiopatycznych (tj. o nieustalonej jednoznacznie przyczynie) przypadków tej neuropatii z ucisku pozostałe to zwykle skutek różnych pozazawodowych czynników natury medycznej. Orzecznicy z Instytutu stwierdzili, że definicja choroby zawodowej zawarta w Kodeksie pracy nakłada na nich obowiązek oszacowania prawdopodobieństwa związku choroby z warunkami pracy zawodowej. Uznanie etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a więc przekraczającym 50%), a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii obwodowej, nie związanych ze środowiskiem pracy. U strony stwierdzono istnienie szeregu uznanych pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka. Poważnym czynnikiem jest niedoczynność tarczycy (w 2001 r. pacjentka przebyła operację usunięcia tarczycy, a jeszcze przed operacją była leczona Euthyroxem). Dotychczasowe doniesienia sugerują że zespół cieśni nadgarstka występuje u 23,0-43,7% chorych z niedoczynnością tarczycy. Uważa się, że to kumulacja mukopolisacharydów wzdłuż ścięgien i ich pochewek odpowiada za wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka i wtórną kompresję nerwu pośrodkowego (przez kanał nadgarstka przechodzi 9 ścięgien). Im dłużej trwa choroba tym częstość zespołu jest większa. Co więcej, zmiany w układzie nerwowo-mięśniowym mogą wystąpić nawet w przypadku subklinicznych form niedoczynności gruczołu tarczowego przy prawidłowych poziomach hormonów tarczycy, ale przy podwyższonym stężeniu TSH (hormonu tyreotropowego przysadki mózgowej). Częstość występowania klinicznych objawów zespołu cieśni nadgarstka u pacjentów z niedoczynnością tarczycy jest duża nawet wówczas, gdy są oni w stanie zdiagnozowanej biochemicznej eutyreozy (wyrównania hormonalnego). Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną zaczerpniętą z literatury fachowej hipercholesterolemia należy także do czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Frakcja LDL-cholesterolu (tzw. "zły" cholesterol) ma udział w fibrynogenezie i prawdopodobnie odpowiada za proliferację tkanki łącznej w samym nerwie pośrodkowym. Stwierdzono, że częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka jest skorelowana z poziomem LDL- cholesterolu w surowicy. Poważnym czynnikiem jest także otyłość. W trakcie hospitalizacji Instytucie lekarze stwierdzili u badanej wskaźnik BMI (body mass index) wynoszący [...], a więc odpowiadający otyłości. Podczas badań w WOMP PCHZ w S. stwierdzono jeszcze wyższy BMI=[...]. Istnieje silna zależność pomiędzy wysokim wskaźnikiem masy ciała a istnieniem zespołu cieśni nadgarstka. Osoby otyłe 2-4 razy częściej zapadają na to schorzenie niż osoby szczupłe. Stwierdzono, że wzrost BMI o 1 stopień powyżej przyjętej średniej normy wiekowej zwiększa ryzyko rozwoju zespołu cieśni nadgarstka o 8%. Lekarze specjaliści uznali, że z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że to sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w jego powstaniu. W omawianym przypadku stwierdzenie takie nie znajduje uzasadnienia ze względu na stwierdzenie u badanej szeregu uznanych, opisanych powyżej czynników etiologicznych zespołu cieśni nadgarstka. Dodatkowo przeciwko uznaniu etiologii zawodowej choroby przemawia fakt nawrotu dolegliwości w 2016 r. pomimo braku aktywności zawodowej strony od lipca 2015 r. i pomimo zastosowanego leczenia operacyjnego neuropatii. Dodatkowo zaburzenia neurograficzne w zakresie nerwów pośrodkowych w kolejnych badaniach EMG, wykonanych już w okresie braku aktywności zawodowej pacjentki, uległy nasileniu pomimo wyeliminowania czynnika zawodowego, co również przemawia przeciwko ich związkowi z warunkami pracy zawodowej. Ponadto stwierdzane u odwołującej się w badaniach EMG neurograficzne cechy zespołu rowka nerwu łokciowego obustronnie również należy łączyć w aspekcie przyczynowym w pierwszej kolejności z ww. czynnikami samoistnymi (w omawianym przypadku brak jest narażenia zawodowego stwarzającego ryzyko powstania ww. neuropatii). W związku z powyższym orzecznicy z IMP i ZS nie znaleźli podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a tym bardziej bezspornie) związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy schorzeniem a warunkami pracy zawodowej, co uzasadniałoby uznanie jego etiologii zawodowej. Po rozpatrzeniu odwołania, [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K., decyzją z dnia [...] r., nr [...], utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] r. Skarżąca nie zgodziła się z powyższym rozstrzygnięciem wydanym przez organ odwoławczy i wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach, skarżąca podniosła, że nie zgadza się z zaskarżoną decyzją, która jest dla niej krzywdząca, bowiem chorobę cieśni nadgarstka nabyła podczas pracy zawodowej i nie jest prawdą co sugerują lekarze orzecznicy, że schorzenie to nabyła z powodu otyłości, menopauzy czy też tarczycy. Uważa, że to właśnie sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w powstaniu tej choroby. Na rozprawie, przed Sądem podniosła, że poziom hormonów tarczycy był wyrównany leczeniem i nie mógł mieć wpływu na chorobę cieśni nadgarstka. Do skargi dołączyła zaświadczenie lekarskie lekarza specjalisty endokrynologa, stwierdzające wyrównanie czynności tarczycy przez cały okres leczenia. W odpowiedzi na skargę, organ wniósł o jej oddalenie, nie znajdując podstaw do zmiany zajętego w sprawie stanowiska. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje: Skarga zasługuje na uwzględnienie. Na wstępie należy wskazać, iż zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2017 r. poz. 2188 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że badaniu w postępowaniu sądowo - administracyjnym podlega prawidłowość zastosowania przepisów prawa w odniesieniu do istniejącego w sprawie stanu faktycznego oraz trafność wykładni tych przepisów. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm.). Ponadto sąd może stwierdzić nieważność decyzji w całości lub w części, jeżeli została wydana: z naruszeniem przepisów o właściwości, bez podstawy prawnej, z rażącym naruszeniem prawa, dotyczy sprawy już poprzednio rozstrzygniętej inną decyzją ostateczną, została skierowana do osoby niebędącej stroną w sprawie, była niewykonalna w dniu jej wydania i jej niewykonalność ma charakter trwały, zawiera wadę powodującą jej nieważność na mocy wyraźnie wskazanego przepisu prawa, w razie jej wykonania wywołałaby czyn zagrożony karą ( art. 145 § 1 pkt 3 tej ustawy w związku z art. 247 § 1 O.p.). Nadto sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną ( art. 134 § 1 w/w ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r.). Przedmiotem niniejszej sprawy jest spór o stwierdzenie związku przyczynowego pomiędzy istniejącą u skarżącej chorobą zawodową zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienioną w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, a warunkami w jakich pracowała. Poza sporem jest, że zespół cieśni w obrębie nadgarstka jest wymieniony w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. Ponadto poza sporem pozostaje, że organy nie kwestionują, że skarżąca niewątpliwie pracowała przez 30 lat w warunkach narażenia zawodowego i w okresie wykonywania pracy rozpoznano u niej obustronny zespół cieśni w obrębie nadgarstków. Zaskarżoną decyzją organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję organu I instancji o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej typu przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego - zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Podstawę tego rodzaju rozstrzygnięcia stanowiło przyjęcie przez organ sanitarny, w ślad za wydanymi w sprawie orzeczeniami lekarskimi, braku zawodowego pochodzenia stwierdzonego u skarżącej schorzenia - zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, przy jednoczesnym zwróceniu uwagi na prawdopodobny samoistny sposób powstania tej choroby. W tym ostatnim zakresie podkreślano, że u skarżącej występują czynniki pozazawodowe, które mogły wywierać dominujący wpływ na pojawienie się u niej zespołu cieśni nadgarstka. Problematyka chorób zawodowych została przez prawodawcę uregulowana w ww. przepisach ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Dodatkowo, w zakresie reguł prowadzenia postępowania administracyjnego znajdują także zastosowanie odpowiednie unormowania k.p.a. W świetle art. 2351 K.p. oraz § 5 rozporządzenia, do stwierdzenia wystąpienia u konkretnej osoby choroby zawodowej konieczne jest łączne zaistnienie trzech przesłanek. Po pierwsze, choroba musi zostać rozpoznana przez właściwą (tj. upoważnioną do tego) placówkę medyczną i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia. Po drugie, musi zostać wywołana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy (a zatem przez narażenie zawodowe), przy czym czynniki te lub sposób wykonywania pracy spowodować ją muszą bezspornie lub też z wysokim prawdopodobieństwem. Ostatnim wymogiem jest, by wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych miało miejsce w okresie wskazanym w załączniku do rozporządzenia. W przypadku zespołu cieśni nadgarstka ten okres (po zakończeniu pracy) został określony na 1 rok. Wobec powyższego, istotnym jest ustalenie związku przyczynowego pomiędzy stwierdzonym określonym schorzeniem medycznym a narażeniem zawodowym, czego dokonują lekarze zatrudnieni w uprawnionej jednostce orzeczniczej I lub II stopnia, bowiem tylko te podmioty posiadają stosowną wiedzę specjalistyczną w tym zakresie. Zgodnie z art. 235¹ k.p., dodanym ustawą z dnia 22 maja 2009 r. (Dz. U. nr 99, poz. 825), która weszła w życie z dniem 3 lipca 2009 r., za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Według art. 235² k.p. rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Innymi słowy choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą, zwłaszcza z jej rodzajem i charakterem oraz sposobem wykonywania. Z kolei, stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Zgodnie z regulacją zawartą w art. 80 k.p.a. organ ma obowiązek w sposób wszechstronny ocenić całokształt materiału dowodowego kierując się prze przede wszystkim zasadami logiki i doświadczenia życiowego, tak aby swobodna ocena nie nosiła cech dowolności. Dlatego też zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji musi wskazywać fakty uznane za udowodnione, dowody, na których organ się oparł, oraz przyczyny, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. W rozpatrywanej sprawie bezspornie potwierdzono istnienie ryzyka zawodowego w miejscu pracy skarżącej na powstanie zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, czyli choroby zawodowej wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia, na co wskazuje charakterystyka wykonywanej przez skarżącą pracy zawierająca pełny opis wykonywanych czynności. Z kart oceny narażenia zawodowego zawartych w aktach sprawy ponad wszelką wątpliwość wynika, że skarżąca przez wiele lat wykonywała ciężką pracę fizyczną obciążając kończyny górne w obrębie nadgarstków, w tym wykonując czynności powtarzalne charakteryzujące się przeciążeniem kończyn górnych w stawach nadgarstkowych i łokciowych. W zaskarżonej decyzji, organ całkowicie pominął ten materiał dowodowy, z którego wprost wynika, że praca skarżącej z uwagi na sposób jej wykonywania stwarzała możliwości powstania choroby zawodowej. Poza sporem jest, że skarżąca cierpi na zespół cieśni w obrębie nadgarstka, co zostało jednoznacznie potwierdzone podczas przeprowadzonych badań i konsultacji przez obie uprawnione jednostki medyczne. Co więcej choroba cieśni nadgarstka najpierw prawego, a następnie lewego ujawniła się w okresie zatrudnienia w warunkach narażenia zawodowego. Jednostki orzecznicze I i II stopnia wskazały jednak na pozazawodową etiologię stwierdzonej choroby. Orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a., bez której organ administracji nie może dokonywać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalić czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to jednak, że organ prowadzący postępowanie zwolniony jest z obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wyznaczonych przez art. 80 k.p.a. Dla odmowy ustalenia istnienia choroby zawodowej, konieczne jest również ustalenie, że rodzaj wykonywanej pracy nie ma żadnego wpływu na powstanie i rozwój schorzenia. Tymczasem takiego ustalenia w sprawie brak. W zaskarżonej decyzji organ całkowicie pominął zebrany materiał dowodowy w postaci kart oceny narażenia zawodowego i dowodu z przesłuchania strony. Choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym "zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą, przyczyną ją wywołującą jest sama praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania" (por. wyrok WSA w Krakowie z dnia 30 października 2012 r. o sygn. akt III SA/Kr 1312/11, dostępny bazie orzeczeń CBOiSA). Uzasadniając rozstrzygnięcie o odmowie stwierdzenia choroby zawodowej organy powołały się na obszerne wnioski sformułowane w orzeczeniach lekarskich. Należy przy tym zwrócić uwagę, że przepis art. 235¹ k.p. wyraźnie wskazuje na istnienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy warunkami pracy a występującym schorzeniem. Oznacza to, że w przypadku równoczesnego pozytywnego stwierdzenia, że wymieniona choroba jest wykazana w wykazie chorób zawodowych, oraz że praca wykonywana była w warunkach szkodliwych istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy tą chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 9 lipca 1984 r. w sprawie o sygn. II PRN 9/84 stwierdził, że konstrukcja § 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych przemawia za tym, że w przypadku pozytywnego ustalenia, że stwierdzona u pracownika choroba jest w wykazie chorób zawodowych oraz, że praca była wykonywana w warunkach narażenia - istnieje domniemanie związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie. Pogląd ten podziela również Naczelny Sąd Administracyjny w swym orzecznictwie przyjmując, że ma ono charakter wzruszalny i jako takie może być obalone dowodem przeciwnym (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 8 września 2005r. o sygn. akt II OSK 7/05, dostępny w bazie orzeczeń CBOiSA). Orzeczenie lekarskie stanowi zatem jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, pod warunkiem jednak, że nie budzi ono wątpliwości w świetle pozostałych dowodów (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 5.01.2007 r. o sygn. akt II OSK 1078/06; z dnia 12.05.2010 r. o sygn. akt II OSK 335/10; z 12.02.2013 r. o sygn. akt II OSK 2492/12 - wszystkie są dostępne w internetowej bazie orzeczeń NSA). Związanie takie nie jest jednak bezwzględne, bowiem organy są uprawnione, a jednocześnie zobowiązane do kontroli wydanych w sprawie orzeczeń pod względem formalnym, jako opinii biegłego w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a. Muszą zatem zbadać, czy stanowisko specjalistycznej jednostki orzeczniczej jest jednoznaczne, logiczne, konkretne, zupełne, logiczne, wszechstronnie uzasadnione i wyjaśniające wszelkie wątpliwości. Oznacza to, że jeżeli u strony zatrudnionej w warunkach szkodliwych dla zdrowia, zdiagnozowana zostanie jedna z chorób wymienionych w wykazie chorób zawodowych schorzenia tego można nie uznać za chorobę zawodową wyłącznie w przypadku, gdy zostanie wykazane w sposób bezsporny, że jej etiologia ma charakter pozazawodowy. Nie wystarczy tu więc wykazanie współistnienia czynników pozazawodowych, bowiem organy sanitarne są zobligowane do jednoznacznego i przekonywującego ustalenia, że właśnie te czynniki a nie sposób wykonywania pracy - wywołały schorzenie. Należy wskazać, że celem każdego postępowania odwoławczego jest to, by przeprowadzono dwukrotnie merytoryczne postępowanie, by dwukrotnie oceniono dowody, w sposób rzeczowy przeanalizowano wszelkie argumenty i opinie, a w konsekwencji doprowadzono do wydania takiego rozstrzygnięcia, które najlepiej odpowiadać będzie prawu, interesowi publicznemu i słusznym interesom strony (uzasadnienie uchwały Sądu Najwyższego z dnia 1 grudnia 1994 r., III AZP 8/94, OSNAPiUS 1995, nr 7, poz. 82). Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy, Sąd w składzie orzekającym stwierdza, że zaskarżona decyzja organu jest niepełna i nieprzekonująca wobec braku odniesienia się do całego zebranego w sprawie materiału dowodowego, a w szczególności pominięcia kart oceny narażenia zawodowego i przeprowadzonego dowodu z przesłuchania strony, z których wynika dokładny opis wykonywanych obowiązków zawodowych, przebieg pracy zawodowej oraz powstanie choroby w czasie zatrudnienia. W ponownym postępowaniu organ będzie miał na uwadze pełny materiał dowodowy zebrany w aktach sprawy. Niewystarczające dla rozstrzygnięcia sprawy jest bowiem bezkrytyczne przyjęcie orzeczeń lekarskich, koncentrujących się wyłącznie na wynikach ostatnich badań. Ponadto materiał dowodowy wymaga uzupełnienia i ponownej wnikliwej oceny. W szczególności należy wyjaśnić dlaczego zakładając pozazawodową etiologię choroby u skarżącej, choroba cieśni nadgarstka nie występuje w jednakowym rozmiarze w obu dłoniach, tylko w znacznym zakresie dotyczy prawego nadgarstka, który był bardziej przeciążony w zawodowej pracy skarżącej. Lektura orzeczeń lekarskich wydanych w sprawie prowadzi do wniosku, że lekarze orzecznicy całkowicie pominęli warunki i charakter obowiązków zawodowych wykonywanych przez skarżącą przez 30 lat. Sąd na rozprawie z urzędu stwierdził, że nie jest widoczna otyłość skarżącej wskazywana w opiniach jako jedna z przyczyn choroby. Ponadto stwierdzona u skarżącej nadwaga dotyczy okresu, w którym choroba cieśni nadgarstka w obu dłoniach już występowała. Z orzeczeń lekarskich nie wynika, aby lekarze mieli na względzie wagę skarżącej zanim doszło do choroby cieśni nadgarstka. Co do choroby tarczycy należałoby wykazać, czy przy wyrównanym lekami poziomie hormonów tarczycy również jest to dominująca przyczyna choroby cieśni nadgarstka. Wreszcie odnośnie menopauzy należałoby odpowiedzieć na pytanie czy u każdej kobiety w okresie przekwitania występuje zespół cieśni nadgarstka. Wydane w tej sprawie orzeczenia lekarskie mogą bowiem prowadzić do wniosku, że każda kobieta po 50 roku życia, z nadwagą, która leczy niedoczynność tarczycy cierpi na chorobę cieśni nadgarstków bez względu na charakter wykonywanej przez ponad 30 lat pracy. Tymczasem taka teza jest przecież błędna. Podsumowując, w ocenie Sądu orzekającego, wydane w sprawie orzeczenia lekarskie są niepełne i przez to niemiarodajne dla rozstrzygnięcia sprawy. A zatem konieczne zdaniem Sądu jest ponowne wystąpienie do jednostek orzeczniczych o konkretne, pełne i jasne udzielenie odpowiedzi czy szczegółowo opisane w aktach sprawy obowiązki zawodowe skarżącej mogły mieć, a jeśli tak to jaki wpływ na chorobę cieśni nadgarstka. Jednostki orzecznicze wezmą pod uwagę dokładny opis zawodowych czynności wykonywanych przez skarżącą przez 30 lat. Udzielą jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy praca w warunkach dokładnie opisanych w ocenie narażenia zawodowego miała, czy nie miała żadnego wpływu na powstanie choroby cieśni nadgarstka. Innymi słowy czy tę zawodową etiologię choroby należy w przypadku skarżącej całkowicie wykluczyć. Lekarze wezmą pod uwagę, że chorobę cieśni nadgarstka stwierdzono u skarżącej w 2014 r. kiedy miała 51 lat, ustalą, o ile to możliwe czy wcześniej była osobą otyłą, uwzględnią, że operacja tarczycy była wykonana w 2001 r., wskażą jaki jest czas rozwoju choroby cieśni nadgarstka i odniosą się do narażenia zawodowego skarżącej na chorobę zawodową w latach 1978-1993, 1995-1996 oraz 1998- 2015. W przedmiotowej sprawie organ odwoławczy ograniczył się wyłącznie do przedstawienia treści kolejno wydawanych i uzupełnianych orzeczeń lekarskich uznając, że są one dla niego bezwzględnie wiążące. Tymczasem związanie organu orzeczeniem lekarskim odnieść można jedynie do kwestii medycznych, a nie do istnienia związku przyczynowego pomiędzy istniejącymi warunkami pracy a rozpoznanym u skarżącej schorzeniem. W tej sytuacji, skoro w orzeczeniach lekarskich nie stwierdzono w sposób przekonujący, że choroba zawodowa jest następstwem czynników pozazawodowych, to wobec pozytywnych ustaleń co do narażenia zawodowego – należało przyjąć domniemanie związku przyczynowego pomiędzy wystąpieniem choroby w czasie zatrudnienia a wykonywaniem pracy w warunkach narażenia na jej powstanie, nawet wówczas, gdy miało miejsce współistnienie czynników pozazawodowych. W tym stanie rzeczy, Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję