III SA/Gl 901/22

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Dorota Fleszer, Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz, , po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 2 marca 2023 r. sprawy ze skargi K.K. na postanowienie Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Katowicach z dnia 7 października 2022 r. nr NS-EP.907.2.13.2022 w przedmiocie zarzutów w sprawie egzekucji obowiązku poddania dziecka szczepieniom ochronnym oddala skargę. Zaskarżonym postanowieniem z 7 października 2022 r. nr NS-EP.907.2.13.2022 Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (dalej jako "organ II instancji", "organ odwoławczy"), po rozpatrzeniu zażalenia K.K. (dalej jako "skarżąca"), utrzymał w mocy postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w D. (dalej: PPIS) z 18 maja 2022 r. nr [...] w sprawie stanowiska wierzyciela w zakresie zarzutów do prowadzonego postępowania egzekucyjnego. Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w sprawie, której stan faktyczny przedstawia się następująco. Pismem z 31 marca 2017 r. PPIS wezwał K.K. – opiekuna prawnego małoletniej E.S. - do złożenia wyjaśnień w związku z niedopełnieniem ustawowego obowiązku szczepienia jej małoletniej córki. W odpowiedzi na nie skarżąca złożyła pismo z 21 kwietnia 2017 r, w którym zwróciła uwagę, że obowiązkiem przedstawiciela ustawowego małoletniego jest dbanie o niezakłócony i harmonijny rozwój ze szczególnym uwzględnieniem zdrowia. Dlatego w trosce o zdrowie i bezpieczeństwo jej dziecka nie wykonała szczepień ochronnych. Zaznaczyła, że prawdopodobnie po pierwszej dawce MMR jej córka znalazła się w szpitalu w ciężkim stanie, z wysoką gorączką oraz wybroczynami na całym ciele. Otrzymywała 12 antybiotyków naraz, aby powstrzymać stan w jakim się znalazła. Ponadto zwróciła się do organu z szeregiem pytań m.in.: z zakresu pochodzenia szczepionek, niepożądanych odczynów po podaniu szczepionki oraz o kwestie odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu w wyniku podania szczepionki. Pismem z 14 czerwca 2017 r. organ poinformował skarżącą o regulacjach prawnych dotyczących obowiązkowych szczepień ochronnych oraz o ewentualnych kwestiach niepożądanych odczynów poszczepiennych. Ponadto zwrócił uwagę skarżącej, że wystąpienie takich niepożądanych odczynów w przypadku jej dziecka jest "nierealne", a jedynie troska o bezpieczeństwo dziecka nie może stanowić podstawy dla odroczenia lub odmowy wykonania szczepienia ochronnego. Taką bowiem decyzję może podjąć jedynie lekarz kwalifikujący dziecko do szczepienia. W drugim piśmie z 14 czerwca 2017 r. organ wezwał skarżącą do wykonania obowiązkowych szczepień ochronnych u jej córki. Pismem z 11 lipca 2017 r. skarżąca poinformowała, że córka nie została prawidłowo zakwalifikowana do szczepienia i otrzymała w związku z tym skierowanie do Poradni Wojewódzkiej do spraw szczepień ochronnych w K.. Do pisma dołączyła kserokopię skierowania oraz karty uodpornienia z której wynika, że córka skarżącej jest szczepiona zgodnie z zalecanym kalendarzem. Pismem z 14 marca 2019 r. PPIS skierował do skarżącej upomnienie, w którym wezwał ją do wykonania obowiązkowego szczepienia jej córki. W sytuacji dalszego braku wykonania przez skarżącą obowiązku szczepienia, PPIS skierował 1 sierpnia 2019 r. do Wojewody Śląskiego wniosek o wszczęcie postępowania egzekucyjnego i nałożenie grzywny w celu przymuszenia rodzica w związku z niewykonaniem obowiązkowych szczepień ochronnych. W tytule wykonawczym sformułował treść obowiązku, dotyczącego poddania małoletniej córki skarżącej szczepieniom ochronnym przeciwko: odrze, śwince i różyczce. Postanowieniem z 31 stycznia 2022 r. Wojewoda Śląski nałożył na skarżącą grzywnę w celu przymuszenia do wykonania obowiązku szczepień u jej córki. Skarżąca w piśmie z 16 lutego 2022 r. złożyła w oparciu o art. 33 § 1 pkt 6c ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji zarzuty w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. W pierwszej kolejności zwróciła uwagę, że nie jest związana Komunikatem Głównego Inspektora Sanitarnego, który konkretyzuje wiek dziecka jak również ilość dawek podlegających podaniu, bowiem jest to akt prawa wewnętrznego wiążący wyłącznie podmioty podległe Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu. Ani Rozporządzenie Ministra Zdrowia, ani ustawa nie precyzują wieku dziecka oraz ilości dawek szczepionek. Natomiast przyjęcie, że przekroczenie przez dziecko wieku podanego w treści Programu szczepień ochronnych automatycznie skutkuje wymagalnością obowiązku zaszczepienia przeciwko konkretnej chorobie jest sprzeczne z zasadami państwa prawnego oraz dobrem dziecka. To ewentualnie lekarz mógłby zdecydować czy u konkretnego dziecka ten obowiązek jest wymagalny czy też nie. W drugiej kolejności wskazała, że zgodnie z art. 17 ust. 2 i 4 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi – szczepienie musi być poprzedzone lekarskim badaniem kwalifikacyjnym w celu wykluczenia przeciwskazań do wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego. W wyniku tego badania lekarz ma obowiązek wydania zaświadczenia ze wskazaniem daty i godziny przeprowadzonego badania. Zaświadczenie musi być zgodne z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Zdaniem skarżącej organ nie przedstawił zaświadczenia o zakwalifikowaniu jej córki na szczepienie ochronne, nie przedstawił dokumentów potwierdzających przeprowadzenie przez lekarza kwalifikującego do sczepienia badań w celu wykluczenia przeciwskazań do podania szczepionek, w tym przeciwskazań wymienionych przez producentów szczepionek w treści ulotek. Podczas ostatniego badania, jak podkreśliła skarżąca, lekarz skierował małoletnią do konsultacji specjalistycznej – alergologicznej. Nie wykonane są jeszcze wszystkie badania niezbędne do orzeczenia o możliwości wykonania szczepień. Podkreśliła, że u jej córki należy wykluczyć przeciwskazania do szczepień ze szczególną uwagą w związku z tym, że po wcześniejszych szczepieniach wystąpił u niej niepożądany odczyn poszczepienny w postaci wysokiej gorączki, wymiotów i drgawek. Na koniec zarzuciła organowi zbyt uciążliwy środek egzekucyjny, gdyż nie zbadał on jej sytuacji finansowej aby zweryfikować jej możliwości zapłaty nałożonej na nią grzywny. Jej zdaniem obowiązek uzależnienia wysokości grzywny w celu przymuszenia od sytuacji majątkowej zobowiązanego został już wcześniej zasygnalizowany w judykaturze przedmiotu. Natomiast nałożenie grzywny w celu przymuszenia stanowi pogwałcenie zasady celowości i niezbędności, którymi powinien się kierować organ przy wydawaniu decyzji w sprawie ukarania grzywną. Zgłoszone zarzuty uznane zostały przez PPIS w postanowieniu z 10 maja 2022 r. za nieuzasadnione. Skarżąca na to postanowienie wniosła zażalenie. ŚPWIS postanowieniem z 7 października 2022 r. utrzymał je w mocy. W uzasadnieniu wyjaśnił, że cechą szczepień ochronnych jest ich obowiązkowy charakter w stosunku do niektórych szczepień. Powołując się na art. 5 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych stwierdził, że w przypadku szczepień ochronnych nie może być mowy o dobrowolności przystąpienia pacjenta do świadczenia zdrowotnego, jakim jest obowiązkowe szczepienie ochronne. Skarżąca nie poddała córki szczepieniu, nie przedłożyła zaświadczenia o odroczeniu szczepienia z uwzględnieniem okresu tego odroczenia. Zatem powinna być zaszczepiona, a brak zgody rodzica uniemożliwił personelowi medycznemu wykonanie tej procedury. Ponadto ŚPWIS uznał, że nie jest organem właściwym do umorzenia postępowania egzekucyjnego, ponieważ nie jest to postępowanie prowadzone przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej . W skardze strona wniosła o uchylenie postanowienia ŚPWIS rozpoznanie sprawy na rozprawie i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych. Powołując się na orzecznictwo sądowe skarżąca zarzuciła organowi naruszenie: 1. art. 87 Konstytucji RP w zw. z art. 17 ust. 11 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, poprzez zaliczenie Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego do katalogu źródeł prawa powszechnie obowiązującego i przyjęcie na tej podstawie, że może nakładać na obywateli obowiązek zaszczepienia dziecka określoną ilością dawek szczepionek w ustalonych odgórnie okresach, mimo że akt prawny o nazwie komunikat nie zalicza się do aktów stanowienia prawa powszechnego, a jest jedynie aktem prawa wewnętrznego, w ramach którego brak jest możliwości nakładania obowiązków i ograniczenia praw obywateli; 2. art. 5 ust. 1 pkt 1 b ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w zw. z § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych poprzez uznanie, że obowiązek szczepień ochronnych u małoletniego w zakresie podania poszczególnych dawek szczepionek jest wymagalny ze względu na osiągnięcie przez niego przedziału wiekowego, mimo iż nawet sam organ nie wskazuje z jakiego aktu normatywnego o charakterze powszechnie obowiązującym wynika obowiązek podania dziecku tych dawek szczepionek; 3. art. 33 § 1 pkt 2 u.p.e.a. w zw. z § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, poprzez uznanie, że szczepienia ochronne wymienione w tytule wykonawczym są wymagalne, a termin ich wymagalności wynika z treści Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego, podczas gdy ten akt nie jest źródłem prawa powszechnie obowiązującego, zaś programy zapobiegania i zwalczania określonych zakażeń lub chorób zakaźnych zgodnie z art. 4 w zw. z art. 2 pkt 26 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi może określać wyłącznie Rada Ministrów w drodze rozporządzenia, a nie Główny Inspektor Sanitarny, co wskazuje, że skarżąca może zaszczepić córkę w terminie przewidzianym w treści Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 r.; 4. art. 124 § 1 i 2, art. 107 § 3, art. 126 K.p.a. w zw. z art. 18 u.p.e.a., poprzez niewskazanie w uzasadnieniu zaskarżonego postanowienia aktu prawnego, z którego wynika wymagalność obowiązku podania małoletniej poszczególnych dawek szczepionek, dowodów na których oparł się organ oraz dowodów, którym odmówił wiary stwierdzając, że obowiązek zaszczepienia małoletniej przeciwko chorobom wymienionym w tytule wykonawczym jest wymagalny i podlega egzekucji administracyjnej; 5. art. 8 ust. 1 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności oraz art. 31 ust. 1, art. 47, art. 68 Konstytucji RP poprzez uznanie, iż zachodzą przesłanki do ograniczenia przysługującego skarżącej prawa do ochrony życia prywatnego oraz prawa do ochrony zdrowia; 6. art. 33 § 1 pkt 8 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi poprzez uznanie, że nałożona na skarżącą grzywna nie stanowi środka zbyt uciążliwego. Ponadto wniosła o zwrócenie się z zapytaniem do Trybunału Konstytucyjnego, co do zgodności z Konstytucją: art. 2, art. 5 ust. 1 pkt 2 oraz art. 17 ust. 1, 10 pkt 1 i pkt 2, ust. 11 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, z art. 2, art. 30, 31 ust. 1, 2, 3, oraz art. 68 ust. 1,2,3, art. 87 ust. 1 Konstytucji w zakresie w jakim nie przewidują one wolności wyboru rodziców w zakresie szczepień tak jak to jest w większości krajów Unii Europejskiej, braku właściwego rejestru powikłań tzw. "NOP", braku celowego funduszu przeznaczonego na wsparcie finansowe, rehabilitację osób u których wystąpiły powikłania, jak i w zakresie w jakim to Główny Inspektor Sanitarny ogłasza w formie komunikatu, czy też Minister Zdrowia w formie rozporządzenia Program Szczepień Ochronnych na dany rok, wykaz chorób, ze szczegółowymi wskazaniami dotyczącymi stosowania poszczególnych szczepionek przez co rozstrzyga o wolnościach obywatelskich z pominięciem ustawy. Ewentualnie, o zwrócenie się Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej o wykładnię treści art. 8 ust. 1 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności, czy system przymusu szczepień ochronnych państwa członkowskiego Unii Europejskiej, który nie przewiduje systemu odszkodowawczego dla dzieci rodziców dotkniętych powikłaniami poszczepiennymi nie stanowi naruszenia art. 8 ust. 1 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności. Skarżąca wskazała, że powyższe zagadnienia mają charakter prejudycjalny, zatem wniosła o zawieszenie postępowania w sprawie, do czasu wydania rozstrzygnięcia przez Trybunał Konstytucyjny, ewentualnie do czasu wydania rozstrzygnięcia przez Europejski Trybunał Praw Człowieka. Skarżąca podniosła także, że podczas badania kwalifikacyjnego lekarz nie udzielił informacji o możliwości wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych po podaniu szczepionki, chociaż zobowiązuje go do tego art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Obowiązek ten wynika także wprost z art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Świadoma zgoda na wykonanie zabiegu medycznego zawsze musi być poprzedzona uzyskaniem pełnej informacji od lekarza o możliwych niepożądanych następstwach wykonania zabiegu. Brak informacji o dających się przewidzieć następstwach zabiegu przesądza o braku możliwości wyrażenia zgody na zabieg. Wobec powyższego skarżąca zrealizowała swój ustawowy obowiązek, gdyż poddała dziecko badaniu kwalifikacyjnemu. Lekarz uniemożliwił przejście do dalszego etapu procedury (tj. poddania dziecka aktowi szczepienia) ponieważ nie wykluczył przeciwwskazań do podania szczepienia (nawet nie dysponował podczas badania kwalifikacyjnego charakterystyką produktu leczniczego) oraz nie poinformował skarżącej o możliwych powikłaniach po podaniu szczepionki. W związku z tym, że podczas badania kwalifikacyjnego nie zostały wykluczone przeciwwskazania, to tym samym obowiązek administracyjny jest niemożliwy do wykonania i to z powodów, które nie leżą po stronie skarżącej. Dodatkowo skarżąca wskazała, że PPIS jako wierzyciel nie wykonał obowiązku doręczenia jej upomnienia, o którym mowa w art. 15 § 1 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Pismem oznaczonym "upomnienie" skarżąca została wezwana do niezwłocznego rozpoczęcia szczepień ochronnych. Tymczasem takie formułowanie obowiązku jest sprzeczne z art. 17 ust. 2 i nn. ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Wierzyciel pominął bowiem, że szczepienie powinno być każdorazowo poprzedzone badaniem kwalifikacyjnym w celu wykluczenia przeciwwskazań. Prawidłowe upomnienie wystawione na podstawie art. 15 § 1 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji powinno wzywać do poddania dziecka badaniu kwalifikacyjnemu i do zaszczepienia dziecka dopiero po zakwalifikowaniu do tego zabiegu przez lekarza. Tymczasem w piśmie oznaczonym "upomnienie" w ogóle nie odniesiono się do art. 17 ust. 2 ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Tym samym uznać należy, że skarżącej nie tylko nie doręczono upomnienia, ale i w tytule wykonawczym obowiązek został określony nieprawidłowo. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując dotychczasową argumentację. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje: Skarga podlega oddaleniu. Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest postanowienie Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z 7 października 2022 r. utrzymujące w mocy postanowienie organu I instancji oddalające zarzuty skarżącej w sprawie egzekucji administracyjnej w związku z uchylaniem się od obowiązku poddania małoletniej córki obowiązkowym szczepieniom ochronnym. Podstawą prawną wydanego postanowienia był art. 138 § 1 pkt 1 i art. 144 ustawy z 14 czerwca 1960 roku Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm.; dalej: k.p.a.) oraz art. 34 § 3 w związku z art. 18 ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 479 ze zm.; dalej: u.p.e.a.). W niniejszej sprawie postępowanie egzekucyjne zostało wszczęte w wyniku wystawienia 1 sierpnia 2019 r. wobec skarżącej przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (wierzyciel) tytułu wykonawczego. Egzekucję obowiązku poddania dziecka szczepieniom ochronnym prowadzi Wojewoda Śląskiego. Stosownie do art. 2 § 1 pkt 10 u.p.e.a., egzekucji administracyjnej podlegają m.in. obowiązki o charakterze niepieniężnym pozostające we właściwości organów administracji rządowej i samorządu terytorialnego lub przekazane do egzekucji administracyjnej na podstawie przepisu szczególnego. Organ egzekucyjny wszczyna egzekucję administracyjną na wniosek wierzyciela i na podstawie wystawionego przez niego tytułu wykonawczego, sporządzonego według ustalonego wzoru (art. 26 § 1 u.p.e.a.). Zgodnie z art. 33 § 1 u.p.e.a., zobowiązanemu przysługuje prawo wniesienia do wierzyciela, za pośrednictwem organu egzekucyjnego, zarzutu w sprawie egzekucji administracyjnej. Podstawą zarzutu jest: 1) nieistnienie obowiązku; 2) określenie obowiązku niezgodnie z treścią obowiązku wynikającego z: a) orzeczenia, o którym mowa w art. 3 i art. 4, b) dokumentu, o którym mowa w art. 3a § 1, c) przepisu prawa, jeżeli obowiązek wynika bezpośrednio z tego przepisu; 3) błąd co do zobowiązanego; 4) brak uprzedniego doręczenia zobowiązanemu upomnienia, jeżeli jest wymagane; 5) wygaśnięcie obowiązku w całości albo w części; 6) brak wymagalności obowiązku w przypadku: a) odroczenia terminu wykonania obowiązku, b) rozłożenia na raty spłaty należności pieniężnej, c) wystąpienia innej przyczyny niż określona w lit. a i b (art.33 § 2 u.p.e.a.). Jak wynika z ustaleń wierzyciela, skarżąca nie dopełniła obowiązku o charakterze niepieniężnym poddania swojego dziecka obowiązkowym szczepieniom ochronnym. Skarżąca była informowana o konieczności wykonania wskazanego obowiązku za pośrednictwem korespondencji organu I instancji - pismo z dnia: 14 czerwca 2017 r. Z uwagi na nieskuteczność skierowanego do skarżącej pisma, wierzyciel wydał 14 marca 2019 r. upomnienie, w którym wezwał stronę do wykonania obowiązku. Następnie wystąpił do organu właściwego o wszczęcie postępowania egzekucyjnego. Z treści skargi wynika, że główny zarzut skarżącej oparty został o przesłankę opisaną z art. 33 § 2 pkt 2 u.p.e.a. W ocenie skarżącej błędnie uznaje się, że szczepienia ochronne wymienione w tytule wykonawczym są wymagalne, a termin ich wymagalności wynika z treści Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego, podczas gdy ten akt według niej nie jest źródłem prawa powszechnie obowiązującego, zaś programy zapobiegania i zwalczania określonych zakażeń może określać wyłącznie Rada Ministrów w drodze rozporządzenia, a nie Główny Inspektor Sanitarny. Z takim stanowiskiem nie sposób się zgodzić. Wbrew twierdzeniom skarżącej, obowiązek poddania dziecka szczepieniu ochronnemu wynika bezpośrednio z mocy przepisów ustawowych. W Programie Szczepień Ochronnych ogłaszanym na dany rok przez Głównego Inspektora Sanitarnego zawarte są specjalistyczne informacje z zakresu medycyny dotyczące technicznych kwestii wykonania obowiązku szczepienia. Z Programu nie można wywieść dodatkowych norm, niż te wynikające z ustawy i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2172), dalej jako "rozporządzenie". Zgodnie z art. 87 ust. 1 Konstytucji RP ustawa i rozporządzenie są źródłami prawa powszechnie obowiązującego. Stosownie do art. 5 ust. 1 pkt 1b ustawy o zwalczaniu zakażeń, osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane na zasadach określonych w ustawie do poddawania się szczepieniom ochronnym. Artykuł 17 ust. 1 ustawy tej stanowi, że osoby, określone na podstawie ust. 10 pkt 2, są obowiązane do poddawania się szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym określonym na podstawie ust. 10 pkt 1, zwanym dalej "obowiązkowymi szczepieniami ochronnymi". W art. 17 ust. 10 ustawy została udzielona delegacja ustawowa ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenia, w drodze rozporządzenia min: 1) wykazu chorób zakaźnych objętych obowiązkiem szczepień ochronnych; 2) osoby lub grupy osób obowiązane do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym, wiek i inne okoliczności stanowiące przesłankę do nałożenia obowiązku szczepień ochronnych na te osoby. W wykonaniu delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał rozporządzenie z 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Przepis § 5 tego rozporządzenia stanowi, że obowiązkowe szczepienia ochronne są prowadzone zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na dany rok, ogłaszanym przez Głównego Inspektora Sanitarnego w formie komunikatu, o którym mowa w art. 17 ust. 11 ustawy o zwalczaniu zakażeń. Okoliczność, że zobowiązanie do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym zostało skonkretyzowane w Programie Szczepień Ochronnych na dany rok, ogłoszonym w formie komunikatu przez Głównego Inspektora Sanitarnego, nie stanowi o złamaniu konstytucyjnego porządku przepisów powszechnie obowiązujących. Bezsprzecznie bowiem podstawą obowiązku poddania się szczepieniom ochronnym jest regulacja ustawowa (art. 5 ust. 1 i art. 17 ust. 1 ww. ustawy). Określenie szczegółowego kalendarza szczepień, obwarowanego względami medycznymi, warunkami epidemiologicznymi, nie należy do materii ustawowej, w związku z czym uzasadnione jest pozostawienie regulacji dostosowanych do potrzeb medycznych w formie komunikatu ogłoszonego przez wyspecjalizowany organ administracji publicznej (por. wyrok NSA z 19 grudnia 2018 r. sygn. akt II OSK 2547/18). Ogłoszenie komunikatu nie ma wpływu na istnienie obowiązku poddania się szczepieniom ochronnym wynikającego z mocy prawa. Podkreślenia wymaga, że szczepienie ochronne polega na podaniu szczepionki przeciw chorobie zakaźnej, w celu sztucznego uodpornienia przeciwko tej chorobie. Szczepienie ochronne jest świadczeniem zdrowotnym w rozumieniu art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mającym działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych, regulujących zasady ich udzielania. Procedura poddania się szczepieniu ochronnemu jest działaniem profilaktycznym, wymaganym realizacją w podmiocie leczniczym przez personel uprawniony, na którą składają się nierozerwalnie dwie czynności: 1) badanie lekarskie poprzedzające kwalifikację do szczepienia oraz 2) podanie szczepionki doustne lub wykonanie iniekcji u pacjenta. Twierdzenia skarżącej dotyczące przeciwwskazań zdrowotnych córki do poddania się szczepieniu są bezpodstawne. Przede wszystkim brak jest dokumentacji medycznej stwierdzającej istnienie jakichkolwiek przeciwskazań zdrowotnych do wykonania szczepień ochronnych u małoletniej. Skarżąca ustaleń organów w tym zakresie nie podważyła. Miała ona nie tylko możliwość udokumentowania tej okoliczności w przeciągu kilku lat, ale przede wszystkim wykazania tej okoliczności w trakcie lekarskiego badania kwalifikacyjnego, o jakim mowa w art. 17 ust. 2 ustawy o zwalczaniu zakażeń. Poddanie się takiemu badaniu jest elementem obowiązku szczepienia ochronnego. Tylko w trybie lekarskiego badania kwalifikacyjnego następuje określenie czy nie występują przeszkody w stanie zdrowia osoby objętej obowiązkiem szczepienia, które wykluczają jego wykonanie. Dzieci, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań poszczepiennych, są zwolnione z obowiązku poddawania się szczepieniom ochronnym. Wykonanie szczepienia może zostać odroczone przez lekarza do czasu ustania przeciwwskazań zdrowotnych. W przypadkach przeciwwskazań budzących wątpliwości, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej kwalifikuje dzieci do konsultacji specjalistycznej. Na podstawie § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, lekarz przeprowadzający konsultację specjalistyczną osoby, u której lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia, odnotowuje w dokumentacji medycznej wynik konsultacji specjalistycznej z uwzględnieniem okresu przeciwwskazania do wykonania szczepienia, rodzaju szczepionek przeciwwskazanych do stosowania lub indywidualnego programu szczepień ze wskazaniem rodzajów stosowanych szczepionek oraz terminu kolejnej konsultacji specjalistycznej. Tymczasem z akt sprawy wynika, że skarżąca nie poddała małoletniej córki szczepieniom ochronnym przeciwko: odrze, śwince i różyczce co skutkowało wszczęciem postępowania egzekucyjnego na podstawie tytułu wykonawczego z 1 sierpnia 2019 r., wystawionego przez wierzyciela czyli PPIS, poprzedzonego upomnieniem z 14 marca 2019 r. Nie jest możliwe - jak sugeruje to skarżąca - utożsamianie wykonania obowiązku szczepienia ochronnego tylko poprzez poddanie córki lekarskiemu badaniu kwalifikacyjnemu. Według ugruntowanego stanowiska w orzecznictwie wykonanie lekarskiego badania kwalifikacyjnego jest elementem obowiązku szczepienia ochronnego. Tylko w trybie lekarskiego badania kwalifikacyjnego następuje określenie czy nie występują przeszkody w stanie zdrowia osoby objętej obowiązkiem szczepienia, które wykluczają jego wykonanie (por. wyrok NSA z 21 listopada 2019 r., sygn. akt II OSK 3322/17; wyrok NSA z 21 listopada 2019 r., sygn. akt II OSK 43/18; wyrok NSA z 18 stycznia 2022 r., sygn. akt II OSK 459/19; wyrok NSA z 8 lutego 2023 r., sygn. akt II OSK 343/20; wyrok WSA w Łodzi z 29 lipca 2022 r., III SA/Łd 336/22). Skoro po przeprowadzeniu lekarskiego badania kwalifikacyjnego nie stwierdzono przeciwskazań do wykonania szczepienia ochronnego a skarżąca nie doprowadziła do jego faktycznej realizacji to tym samym nie wykonała ciążącego na niej obowiązku. Wobec tego zarzut wykonania obowiązku jest nieuzasadniony. Sąd podziela stanowisko organów, że obowiązek poddania się szczepieniu ochronnemu wynika z mocy prawa (por. wyrok NSA z dnia 26 maja 2022 r., sygn. akt II OSK 3109/19). Szczegółowy przedział wiekowy, w którym należy podać dawkę podstawową i przypominającą został określony w komunikacie Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień Ochronnych. Program ten na kolejny rok ustalany jest przez centralny organ administracji państwowej na podstawie przepisu ustawy i zawiera szczegółowe wskazania dotyczące wykonywania szczepień dostatecznie precyzyjnie określone w przepisie upoważniającym (por. wyrok NSA z 7 lutego 2018 r., sygn. akt II OSK 934/16; wyrok NSA z 25 kwietnia 2018 r., sygn. akt II OSK 2434/17; wyrok WSA w Warszawie z 27 lipca 2016 r., sygn.. akt VII SA/Wa 2350/15; wyrok WSA w Warszawie z 19 kwietnia 2018 r., sygn. akt VII SA/Wa 2193/17). W stanie faktycznym sprawy nie podlega wątpliwości, że córka skarżącej nie została zaszczepiona przeciwko żadnej z chorób zakaźnych wymienionych w tytule wykonawczym, mimo że upłynęły już terminy podania poszczególnych dawek szczepionek określone w komunikacie Głównego Inspektora Sanitarnego. W sytuacji więc, gdy wymagane terminy zaszczepienia już upłynęły, zaś dziecko nie zostało zaszczepione przeciwko żadnej chorobie zakaźnej, to obowiązek poddania go szczepieniom stał się wymagalny. Obowiązek ten wynika bowiem z art. 5 ust. 1 pkt 1 lit. b i ust. 2 oraz art. 17 ust. 1 u.z.z.z., a także z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (tekst jedn. Dz.U. z 2022 poz.2172; dalej: rozporządzenie). Powyższe przepisy nie określają granicznych terminów wykonania obowiązku szczepienia. Każde dziecko i młodzież, znajdująca się w powyższym przedziale wiekowym jest obowiązana poddać się tym szczepieniom, o ile spełnia warunki ustalone w rozporządzeniu i o ile dotychczas nie została zaszczepiona (§ 4 rozporządzenia). Nie sposób bowiem z brzmienia poszczególnych jednostek redakcyjnych § 3 rozporządzenia wnioskować, że osoby które winny poddać się obowiązkowemu szczepieniu, mogą poddać się jemu w dowolnym wybranym przez siebie czasie. Uzależnienie natomiast poddania się szczepieniu dziecka Skarżącej od jej woli, w granicach czasowych wskazanych przez Skarżącą, niweczyłoby cele szczepień ochronnych, stanowiąc zagrożenie nie tylko dla zdrowia dziecka Skarżącej, ale również dla innych osób (por. wyrok NSA z dnia 6 czerwca 2017 r., sygn. akt II GSK 2399/17; wyrok WSA w Białymstoku z 1 grudnia 2022 r., sygn. akt II SA/Bk 718/22). Dokonane ustalenia wskazują, że zarzut braku wymagalności obowiązku nie zasługuje na uznanie. W ocenie Sądu zarzut braku możliwości wykonania obowiązku wobec tego, że lekarz w trakcie badania kwalifikacyjnego nie wykluczył przeciwskazań do podania szczepienia oraz nie poinformował Skarżącej o możliwych powikłaniach po podaniu szczepionki nie jest zasadny. Jak już wskazano, wykonanie szczepień ochronnych jest ma charakter obligatoryjny, jego zakres i tryb realizacji jest ustawowo wyznaczony. W konsekwencji nie ma możliwości odmowy poddania się mu z powodów wskazanych przez skarżącą, a które mieszczą się w zakresie art. 16 ustawy 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2022 poz.1876). Wskazany przepis stanowi, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9. Z kolei według art. 9 ust. 2 w/w ustawy pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami. Jak trafnie wskazuje się w orzecznictwie art. 16 tej ustawy znajduje zastosowanie, jeżeli przepisy odrębnych ustaw nie stanowią inaczej (art. 15). Taką zaś odrębną ustawą jest m.in. ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, która przewiduje obowiązek poddawania się szczepieniom. Ustawa ta nie przewiduje praw pacjenta do odmowy wyrażenia zgody na szczepienie ochronne, wręcz przeciwnie - statuuje ogólny obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym. Jedynie w sytuacji wskazań lekarskich, gdy lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia, lekarz kieruje osobę objętą obowiązkiem do konsultacji specjalistycznej (art. 17 ust. 5 u.z.z.z.). Oznacza to, że u.z.z.z. stanowi lex specialis w zakresie możliwości odmowy poddania się szczepieniu ochronnemu w stosunku do ustawy o prawach pacjenta (por. wyrok NSA z 17 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 338/13; wyrok NSA z 4 lutego 2015 r., sygn. akt II OSK 1509/13, wyrok WSA w Lublinie z 26 stycznia 2016 r., sygn. akt III SA/Lu 1277/15). Zauważyć trzeba, że skarżąca nie przedłożyła zaświadczenia lekarskiego o przeciwskazaniach medycznych do wykonania szczepień obowiązkowych u dziecka. Z akt sprawy nie wynika też, aby podejmowane były przez nią inne działania w kierunku zaszczepienia córki, czy też stwierdzenia istnienia przeciwskazań medycznych do jego zaszczepienia. Jednoznacznie świadczy to o braku zamiaru zaszczepienia dziecka. Odnosząc się do zarzutu skargi, dotyczącego naruszenia art. 33 § 1 pkt 8 u.p.e.a., Sąd stwierdza, że także ten zarzut nie okazał się zasadny. Skarżąca na żadnym etapie postępowania nie podjęła nawet próby wykazania, aby nałożona grzywna stanowiła zbytnie obciążenie jej budżetu. Zaznaczyć przy tym należy, że wysokość grzywny po wniesieniu zażalenia na postanowienie o jej wymierzeniu może być zmniejszana (por. np. wyrok WSA w Warszawie z 5 czerwca 2019 r., sygn. akt VII SA/Wa 2822/18). W ocenie Sądu wysokość wymierzonej grzywny nie jest wygórowana. Poza tym jest to, w przypadku egzekucji obowiązków niepieniężnych, środek najmniej dokuczliwy. Drugim dostępnym środkiem jest bowiem wykonanie zastępcze. W ocenie Sądu w sprawie nie jest sporna okoliczność wywiązania się PPIS z obowiązku przesłania zobowiązanemu upomnienia, o którym mowa w art. 15 u.e.a. Jego skuteczne doręczenie miało miejsce 1 lipca 2019 r. Wymieniono w nim choroby, przeciwko którym Skarżąca zobowiązana była zaszczepić córkę. Te same choroby zostały następnie wskazane w tytule wykonawczym. W upomnieniu w sposób wystarczający wskazano podstawę prawną jego skierowania do Skarżącej i obowiązku, który powinna wykonać tj. art. 5 ust. 1 pkt 1 lit. b i ust. 2 u.z.z.z., rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 753) oraz Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie programu szczepień ochronnych na 2019 r. z 25 października 2018 r. (Dz. Urz. Min. Zdrowia z 2018 r. poz. 104.) Oznacza to, że brak jest podstaw do uznania zgłoszonego w tym zakresie zarzutu. Zdaniem Sądu zarzut niespełnienia w tytule wykonawczym wymogów określonych w art. 27 z uwagi na to, że Komunikat Program Szczepień Ochronnych wydawany przez Głównego Inspektora Sanitarnego nie mieści się w katalogu źródeł prawa powszechnie obowiązującego nie może być uwzględniony. Zgodnie z § 5 rozporządzenia obowiązkowe szczepienia ochronne są prowadzone zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na dany rok, ogłaszanym przez Głównego Inspektora Sanitarnego w formie komunikatu, o którym mowa w art. 17 ust. 11 u.z.z.z Rozporządzenie odsyła do tzw. "kalendarza szczepień". Programy szczepień na poszczególne lata precyzyjnie zaś wskazują, przeciwko jakim chorobom zakaźnym i w jakim miesiącu życia i roku życia, powinno zostać zaszczepione dziecko. Jednocześnie do realizacji Programu Szczepień Ochronnych mogą być użyte wszystkie zarejestrowane i dostępne w Polsce preparaty szczepionek o różnym stopniu skojarzenia, a schemat szczepienia powinien być zgodny z zaleceniami producenta. Tytuł wykonawczy obejmuje zaś obowiązek szczepień niezrealizowanych mimo konieczności ich odbycia w okresie wskazanym w kalendarzu szczepień i mimo nieukończenia przez córkę Skarżącej wieku wymaganego kalendarzem do odbycia tych szczepień. Na podstawie delegacji zawartej w art. 17 ust. 10 u.z.z.z. w § 2 rozporządzenia Minister Zdrowia określił między innymi, że obowiązkiem szczepień ochronnych objęte są choroby zakaźne, Uzupełniająco należy podnieść, że konieczność wykonania obowiązku poddania osoby małoletniej obowiązkowym szczepieniom ochronnym nie jest sprzeczna z art. 8 ust. 2, art. 31 ust. 2 i art. 47 Konstytucji RP. Ustawodawca w art. 68 ust. 4 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej nałożył na władze publiczne obowiązek zwalczania chorób epidemicznych. Nie wymaga pogłębionych wyjaśnień, że obowiązek poddania dziecka szczepieniom ochronnym realizuje wskazywane wyżej powinności państwa względem jednostki oraz ogółu społeczeństwa. W realiach demokratycznego państwa prawnego urzeczywistniającego zasady sprawiedliwości społecznej (art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej) obowiązane jest przyjmowanie takich rozwiązań, które równoważą możliwości prawne ochrony interesu indywidualnego i interesu społecznego. Tak dobro dziecka, jak i interes społeczny wymagają, aby rodzice dobrowolnie poddawali dziecko obowiązkowym szczepieniom ochronnym m.in. po to, by uniknąć stosowania przez organy państwa przymusu dla wykonania tego obowiązku, nakazanego art. 5 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, ale zwłaszcza by chronić prawa dziecka, których zabezpieczenie zapewnia Rzeczpospolita Polska (art. 72 ust. 1 Konstytucji). W orzecznictwie sądów administracyjnych przyjęto, że obowiązek poddania osoby małoletniej szczepieniom ochronnym nie pozostaje w sprzeczności z poszanowaniem życia prywatnego i rodzinnego jednostki, a materia dotycząca szczepień ochronnych nie znajduje się w jakimkolwiek związku ze sferą prywatności jednostki (wyrok NSA z dnia 25 maja 202 r. sygn. akt II OSK 3130/19, wyrok NSA z 10 lutego 2021 r. sygn. akt II OSK 1622/18). Ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi przewiduje obowiązek poddawania się szczepieniom ochronnym. Ustawa ta nie przewiduje uprawnienia pacjenta do odmowy wyrażenia zgody na szczepienie ochronne, lecz odmiennie – statuuje ogólny obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym. Jedynie w sytuacji wskazań lekarskich, gdy lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia, lekarz kieruje osobę objętą obowiązkiem do konsultacji specjalistycznej (art. 17 ust. 5 ustawy). Oznacza to, że ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. stanowi lex specialis w zakresie możliwości odmowy poddania się szczepieniu ochronnemu w stosunku do ustawy o prawach pacjenta (por. wyroki NSA: z dnia 17 kwietnia 2014 r. sygn. akt II OSK 338/13 i z dnia 4 lutego 2015 r. sygn. akt II OSK 1509/13). Wbrew zarzutom skarżącej, nie doszło w toku postępowania związanego z wydaniem zaskarżonego i poprzedzającego je postanowienia organu pierwszej instancji, do naruszenia zasad postępowania opisanych w art. 7a, art. 77, art. 80, art. 81 (art. 81a) oraz art. 136 k.p.a. Organy podjęły wszelkie czynności aby dokładnie wyjaśnić stan faktyczny sprawy i ustalić w jakich okolicznościach doszło do niepoddania małoletniego dziecka obowiązkowym szczepieniom ochronnym. Materiał dowodowy był zupełny dla podjęcia rozstrzygnięcia i stan faktyczny jak i prawny nie budzi żadnych wątpliwości interpretacyjnych. W konsekwencji, stanowisko w zaskarżonym postanowieniu jest trafne. Na koniec odnosząc się do wniosku skarżącej o zawieszenie postępowania w związku ze skierowaniem pytań prawnych do Trybunału Konstytucyjnego ewentualnie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, Sąd nie znalazł przesłanek do wystąpienia z nimi we wnioskowanym zakresie. Kwestia ta była już wielokrotnie wyjaśniana w orzecznictwie sądowoadministracyjnym. Wystarczy powołać uzasadnienie wyroku NSA z 5 maja 2022 r. sygn. akt II OSK 1151/19 (publ.: CBOSA), gdzie Sąd wskazał, że: "W tej bowiem sprawie mamy do czynienia ze zderzeniem się dwóch interesów indywidualnego i ogólnospołecznego, co wymaga uwzględnienia zasady proporcjonalności, która jest jednym z filarów demokratycznego państwa prawnego, o jakim mowa w art. 2 Konstytucji RP. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia, przy czym władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, z uwzględnieniem zasady równości w dostępie do świadczeń zdrowotnych (art. 68 ust. 1, 2 i 3 Konstytucji RP). "Obowiązkowość" szczepień ma na celu zabezpieczenie społeczeństwa przed występującymi zagrożeniami (wewnętrznymi i zewnętrznymi). Zgodnie zaś z art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla m.in. ochrony zdrowia albo wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw. W orzecznictwie NSA wielokrotnie wskazywano, że obowiązek szczepień wynika bezpośrednio z ustawy (jedno ze źródeł powszechnie obowiązującego prawa Rzeczpospolitej Polskiej – art. 87 Konstytucji RP). Powyższe wyklucza także istnienie problemu konstytucyjności "obowiązkowości" szczepień na tle art. 31 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, jak i braku zgodności z ustawą zasadniczą. Ponadto ustawodawca przewidział odpowiedni mechanizm poprzedzający wykonanie szczepienia, tj. badanie kwalifikacyjne celem stwierdzenia czy nie istnieją w danym indywidualnym przypadku przeciwwskazania do wykonania szczepienia. Tego rodzaju rozwiązanie w ocenie składu Naczelnego Sądu Administracyjnego orzekającego w tej sprawie nie prowadzi do naruszenia praw i wolności oraz godności człowieka (por. wyrok NSA z 19 grudnia 2018 r., II OSK 2547/18). Podobnie, z uwagi na powyższe, Sąd nie znalazł podstaw do zwrócenia się do ETPCz o wykładnię treści art. 8 ust. 1 Konwencji. Należy wskazać, że ETPCz w wyroku Wielkiej Izby z dnia 8 kwietnia 2021 r., 47621/13 (Vavřička i inni) wskazał, iż obowiązek szczepienia stanowi ingerencję w integralność fizyczną osoby i jako przymusowa interwencja medyczna wchodzi w zakres gwarancji prawa do poszanowania życia prywatnego i art. 8 Konwencji. To powiedziawszy, ustawowy nakaz szczepień i wynikające stąd sankcje administracyjne, zdaniem Trybunału, realizują ważne cele społeczne, to jest ochronę zdrowia publicznego i ochronę praw innych osób: szczepienia chronią zarówno osoby zaszczepione, jak i osoby, które z powodów medycznych nie mogą się zaszczepić, a tym samym polegają na tzw. "stadnej" odporności całego społeczeństwa (zob. K. Warecka, Obowiązek szczepienia, a Konwencja Praw Człowieka. Omówienie wyroku Wielkiej Izby ETPC z dnia 8 kwietnia 2021 r., 47621/13, opubl. LEX/el. 2021). Tym samym wobec niewykazania naruszenia wskazanej wyżej normy Konwencji brak jest podstaw do zawieszenia niniejszego postępowania." Sąd w składzie orzekającym stanowisko to podziela. Mając na uwadze powyższe Sąd oddalił skargę jako bezzasadną, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a.