IV SA/Gl 41/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Beata Kalaga-Gajewska (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Teresa Kurcyusz-Furmanik, Sędzia WSA Bożena Miliczek-Ciszewska, Protokolant Katarzyna Lisiecka-Mitula, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 marca 2018 r. sprawy ze skargi B. O. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją z dnia [...] r., nr [...], Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w K. odmówił stwierdzenia u B.O. choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 869, powoływanego dalej w skrócie jako: "rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r."), w oparciu o postępowanie wyjaśniające narażenie zawodowe, oraz orzeczenia lekarskie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Katowicach Poradnia Chorób Zawodowych w Sosnowcu (dalej: "WOMP") nr [...] z dnia [...]r. oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu (dalej: "IMPiZŚ") nr [...] z dnia [...]r. Odwołanie od powyższej decyzji złożyła B.O. nie zgadzając się z rozpoznaniem u niej przez jednostki orzecznicze zespołu cieśni nadgarstka tylko po stronie lewej oraz stwierdzeniem że schorzenie nie może być skutkiem pracy wykonywanej w zawodzie fryzjera. Zaznaczyła, że zdiagnozowano u niej zespół cieśni nadgarstka obu rąk, co potwierdza wynik badania EMG z dnia 23.11.2016 r. Od 1975 roku, z kilkuletnią przerwą, wykonuje zwód fryzjera przy czym od 1996 roku nieprzerwanie do czasu, aż stan zdrowia uniemożliwił jej pracę. Od około 4 lat pojawiły się u niej dolegliwości, głównie dotyczące rąk oraz kręgosłupa (opisane szczegółowo w orzeczeniach). Na skutek występujących dolegliwości przebywała kilka miesięcy na zwolnieniu lekarskim (od listopada 2014 r. do kwietnia 2015 r.), a następnie otrzymywała świadczenie rehabilitacyjne z ZUS (do kwietnia 2016 r.). Od maja do sierpnia 2016 r. wróciła do wykonywania zawodu jednakże na skutek nadal utrzymujących się dolegliwości, nie była w stanie wykonywać pracy i przebywa aktualnie na L-4. Najważniejszą jej zdaniem przyczyną niezdolności do pracy jest zdiagnozowany zespół cieśni nadgarstka obu rąk. Nie jest bowiem prawdą, abym to schorzenie miała jedynie w lewej ręce. Niezależnie od powyższego nie zgadza się ze stwierdzeniem, że stwierdzona cieśń nadgarstka w lewej dłoni, nie może być skutkiem wykonywanej przez nią pracy. Faktycznie jest osobą praworęczną jednakże jako fryzjer wykonuje czynności obiema rękami, np. lewą m.in. przytrzymuje włosy, wałki, grzebień itd., bowiem niezbędne są dwie ręce. Z tego powodu stwierdzenie dolegliwości nawet w jednej z rąk i to nie tej dominującej, znacząco obniża zdolność do wykonywania pracy fryzjerki. Poza tym ręka lewa, jako "słabsza", przy występującym obciążeniu, szybciej ulega zmęczeniu przez co jest bardziej podatna na wszelkie urazy i deformacje. Śląski Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Katowicach decyzją z dnia [...]r., nr [...], utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji z dnia [...]r. W uzasadnieniu podkreślił, że do stwierdzenia choroby zawodowej niezbędnym jest orzeczenie przez kompetentną placówkę służby zdrowia istnienia występującego schorzenia, jako choroby zakwalifikowanej przez orzeczników do odpowiedniej pozycji wykazu chorób zawodowych, stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. oraz wykazanie związku przyczynowego między środowiskiem pracy a rozpoznaną chorobą, to jest ustalenie, że narażenie na czynnik szkodliwy, który wywołał rozpoznane schorzenie wystąpiło w czasie i miejscu pracy oraz w związku z wykonywanym zawodem. Za podstawę rozstrzygnięcia w przedmiocie podejrzenia choroby zawodowej u B.O. organ odwoławczy przyjął warunki jakie powinny być spełnione do uznania zawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia, biorąc pod uwagę definicję choroby zawodowej, określoną w art. 235¹ ustawy z dnia 26.06.1974 r. Kodeks pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz. 1502, zwanej dalej w skrócie jako: "k.p."), która stanowi, iż "za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Zdaniem organu odwoławczego przeprowadzone postępowanie wyjaśniające wykazało, że B.O. pracowała w latach 1975-1980 w A w K. z siedzibą w C. na stanowisku fryzjera damskiego, w latach 1980-1989 w B w K. na stanowisku fryzjera, w latach 1992-1993 w C w K. na stanowisku sprzedawcy-magazyniera, w roku 1994 w D Spółka Cywilna w K. na stanowisku pracownika biurowego, w latach 1995-1996 w E S.C. D.A. A., H.M. C. w K. na stanowisku magazyniera-sprzedawcy, w latach 1996 do nadal w F w K. (własna działalność) na stanowisku fryzjera. Organ I instancji stwierdził, iż B.O. podczas zatrudnienia w latach 1975 -1980, 1980-1989, 1996 do nadal - przeciążała kończyny górne w stawach nadgarstkowych w trakcie strzyżenia, nawijania włosów na wałki, modelowania włosów szczotkami i suszarką, wykonując ruchy skrętne kończyn górnych w stawach nadgarstkowych, przedramienia. Powyższe ustalenia nie zostały zakwestionowane przez organ odwoławczy, który przywołał w całości treść orzeczeń lekarskich wydanych w niniejszej sprawie. Orzecznicy WOMP w orzeczeniu lekarskim o numerze [...] z dnia [...]r. wskazali, iż B.O. w wywiadzie podaje sztywność i mrowienie wszystkich palców ręki lewej od 4 lat, z nasileniem od 3 miesięcy, bielenie opuszek palców II-V ręki lewej od 2 lat, bielenie opuszek palców III-IV ręki prawej od 2 lat, poranną sztywność całej lewej dłoni, trwającą ok. pół godziny od ok. 5 lat, sztywność poranną całej ręki prawej od pół roku, bóle kręgosłupa od 2008 roku. Przeprowadzone badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy. Nieznacznie podwyższony był poziom glukozy. W badaniu MR kanału kręgowego i rdzenia, wykonanym w 2008 roku, stwierdzono spondylozę szyjną z cechami dyskopatii C4-C5 i C6-C7. W badaniu neurograficznym wykonanym w dniu 24.06.2016 r. przewodzenie we włóknach czuciowych obu nerwów pośrodkowych było w granicach normy. W lewym nerwie pośrodkowym stwierdza się obniżenie amplitudy potencjału czuciowego i wydłużenie latencji końcowej ruchowej, co może korelować ze zmianami dyskopatycznymi kręgosłupa na poziomie C6-C7. Biorąc pod uwagę dane z wywiadu chorobowego, badanie przedmiotowe, konsultację neurologiczną, ortopedyczną, analizę udostępnionej dokumentacji medycznej, aktualny wynik badania neuro graficznego, wynik badania MR, podwyższony poziom glukozy specjaliści WOMP uznali, iż brak jest podstaw do rozpoznania, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem u ww. zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego, choroby zawodowej wym. w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych. Następnie B.O. była badana w IMPiZŚ, gdzie lekarze specjaliści w orzeczeniu z dnia [...]r. uznali, iż brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Wyjaśnili, że z wywiadu wynika, że pierwsze dolegliwości ze strony kończyn górnych pojawiły się ok. 4 lata temu pod postacią bólu nadgarstka, stawu łokciowego i barkowego po stronie lewej, uczucia drętwienia, mrowienia palców I-V dłoni lewej i były szczególnie uciążliwe w porze wieczornej. Pól roku temu pojawił się ból okolicy nadgarstka prawego i drętwienie palców I-III. B.O. jest osobą praworęczną i leczona jest pod kontrolą Poradni Neurologicznej od 2008 r. - w początkowym okresie z powodu zaburzeń równowagi. W badaniu EMG lewej kończyny górnej, wykonanym w kwietniu 2016 r. stwierdzono neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka. Zabieg odbarczenia lewego nerwu pośrodkowego zaplanowano na 2017 r. W badaniu EMG obu kończyn górnych wykonanym w trakcie diagnostyki w WOMP w czerwcu 2016 r. stwierdzono przedłużenie latencji końcowej w lewym nerwie pośrodkowym oraz znaczne obniżenie amplitudy odpowiedzi we włóknach czuciowych tego nerwu, parametry neurograficzne dla prawego nerwu pośrodkowego były prawidłowe. W badaniu MRI kręgosłupa szyjnego z 2008 r. stwierdzono spondylozę szyjną z cechami dyskopatii na poziomie C4-C5 oraz C6-C7, dodatkowo przebyła zabieg zamknięcia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej serca w styczniu 2015 r., we wrześniu 2015 r. - zabieg wszczepienia rozrusznika serca z powodu zespołu chorej zatoki, a w 2014 r. zabieg usunięcia żylaków kończyny dolnej lewej. W wywiadzie jest incydent TIA przebyty w 2012 r., oraz leczona jest z powodu hipercholesterolemii (preparat Tulip), jak też migrenowych bólów głowy. W trakcie obecnej obserwacji klinicznej szczegółowo przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną, a także opis czynności zawodowych pod kątem obciążenia stawów nadgarstkowych i rąk, przeprowadzono konsultacje specjalistyczne: neurologiczną ortopedyczną wykonano szereg badań laboratoryjnych. W przedmiotowym badaniu neurologicznym stwierdza się ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego do boków, objawy Tinela i Phalena są nieobecne, bez zaników mięśniowych. Diagnostyka radiologiczna wykazała zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa oraz w obrębie rąk i w stawach promieniowo-garstkowych. W przedmiotowym badaniu ortopedycznym objawy uciskowe Tinela i Phalena/ujemne; występuje ograniczenie zgięcia nadgarstka lewego oraz odchylenia promieniowego, a także nieznaczne osłabienie chwytu. Aktualnie w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się klinicznych objawów zespołu cieśni nadgarstka obustronnie. Jednorazowo wykazano nieznacznie podwyższoną glikemię (103mg/dl), jednak wynik testu doustnego obciążenia glukozą był prawidłowy. Orzecznicy wyjaśnili, że zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią z ucisku, występującą w populacji ogólnej, zwłaszcza u kobiet w 5-6 dekadzie życia. Jego etiologia jest wieloczynnikowa ocenia się, że około połowa przypadków ma charakter idiopatyczny (nieustalony), a pozostałe to skutek działania różnych czynników natury medycznej. Rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga wykazania, że to sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym w jego powstaniu i wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii o charakterze samoistnym. B.O. podczas pracy na stanowisku fryzjerki wykonywała różnorodne czynności, zmienne w czasie, dostosowane pod względem tempa do możliwości pracownika, obciążające zwłaszcza prawą kończynę górną w związku z używaniem nożyczek czy nakładaniem farby do włosów. Biorąc pod uwagę powyższe ustalenia, fakt wystąpienia u osoby praworęcznej dolegliwości w lewej kończynie górnej - nie dominującej, mniej obciążanej w trakcie pracy w porównaniu ze strona prawą, a także uwzględniając istnienie u badanej uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka takich jak: płeć żeńska, zaburzenia hormonalne wieku postmenopauzalnego (menopauza w 2008 r.), otyłość (BMI=33), hipercholesterolemia, zmiany zwyrodnieniowe w obrębie rąk i stawów promieniowo-garstkowych, orzecznicy IMPiZŚ nie znaleźli podstaw do rozpoznania co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W związku ze złożonym odwołaniem organ odwoławczy zwrócił się do IMPiZŚ z prośbą o zajęcie stanowiska wobec wyniku badania EMG z dnia 23.11.2016 r., w którym stwierdzono cechy zespołu cieśni kanału nadgarstka po stronie prawej (podczas gdy na etapie diagnostyczno-orzeczniczym parametry neurograficzne dla prawego nerwu pośrodkowego były prawidłowe). W odpowiedzi ordynator oddziału w piśmie z dnia 7 lutego 2017 r. wyjaśnił, po zapoznaniu się z odwołaniem i nadesłanym wynikiem badania EMG z dnia 23.11.2016 r., a także po ponownej analizie całości dokumentacji medycznej, iż orzecznicy podtrzymują w całości stanowisko wyrażone w orzeczeniu lekarskim IMPiZŚ z dnia [...]r. o braku podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W uzupełnieniu dodatkowo wyjaśnili, że w badaniu z dnia 23.11.2016 r. stwierdzono neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka prawego. Nie zmienia to jednak faktu, że dolegliwości podmiotowe pojawiły się u najpierw w ręce lewej, nie dominującej (u osoby praworęcznej, bez wątpienia bardziej obciążającej w trakcie pracy na stanowisku fryzjerki rękę prawą), a pierwsze badanie EMG, wykonane w kwietniu 2016 r. dotyczyło tylko tej właśnie ręki (na 2017 r. planowane jest leczenie operacyjne zespołu cieśni nadgarstka lewego). W badaniu EMG wykonanym w trakcie diagnostyki prowadzonej w WOMP w czerwcu 2016 r. stwierdzone zaburzenia neurograficzne dotyczyły tylko ręki lewej. Lekarze IMPiZŚ podkreślają, że wszelkie dane dotyczące stanu zdrowia osoby badanej i dowody leczenia pozyskane poza systemem orzecznictwa lekarskiego w zakresie chorób zawodowych nie mogą być podstawą do kwestionowania orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do ich wydawania. Przedstawione aktualnie badanie EMG zostało wykonane już po wypisaniu z Oddziału IMPiZŚ i po wydaniu orzeczenia lekarskiego w dniu [...]r. W trakcie hospitalizacji w IMPiZŚ, przeprowadzonej w dniach 17-20.10.2016 r. w przedmiotowym badaniu ortopedycznym i neurologicznym ujemne były objawy uciskowe Tinela i Phalena obustronnie, oraz nie stwierdzono w badaniu fizykalnym klinicznych cech neuropatii z ucisku w zakresie nerwów pośrodkowych. B.O. od listopada 2014 r. nie pracowała zawodowo - najpierw przebywała na zwolnieniu lekarskim (do kwietnia 2015 r.), a następnie na rocznych świadczeniach rehabilitacyjnych (do kwietnia 2016 r.). Wróciła na krótko do pracy w miesiącu maju 2016 r. (w badaniu EMG w czerwcu 2016 r. nie było zmian neurograficznych w nerwie pośrodkowym prawym) i pracowała do sierpnia 2016 r., tj. łącznie zaledwie przez około 4 miesiące, po czym znowu przebywała na zwolnieniu lekarskim. Zatem pojawienie się odpowiadających zespołowi cieśni nadgarstka zaburzeń neurograficznych w ręce prawej po okresie długotrwałego braku aktywności zawodowej przemawia dodatkowo przeciwko przyjęciu etiologii zawodowej schorzenia. Ordynator ponownie przypomniał, że etiologia tej najczęstszej neuropatii z ucisku jest wieloczynnikowa i nie istnieją, obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej. Każdy natomiast przypadek oceniany jest w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy (czego wymaga definicja choroby zawodowej zawarta w k.p. Uznanie etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem, a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii obwodowej. U B.O. stwierdzono istnienie szeregu uznanych pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka (płeć żeńska, otyłość, zaburzenia hormonalne wieku postmenopauzalnego, hipercholesterolemia, zmiany zwyrodnieniowe rąk i stawów promieniowo-garstkowych). Biorąc pod uwagę powyższe, a także uwzględniając ocenę sposobu wykonywania pracy dokonaną na etapie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego (przedstawioną w orzeczeniu lekarskim) oraz przebieg choroby, nie znajdujemy podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a tym bardziej bezspornie) związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy schorzeniem a warunkami pracy zawodowej, co uzasadniałoby uznanie jego etiologii zawodowej. Przedstawiony aktualnie wynik badania EMG z dnia 23.11.2016r. nie ma wpływu na treść wydanego przez Instytut orzeczenia lekarskiego IMPiZŚ i nie daje podstaw do jego weryfikacji, dlatego podtrzymano dotychczasowe stanowisko orzecznicze. Organ odwoławczy nadmienił, iż w orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmowany jest powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w stosownym orzeczeniu lekarskim (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 marca 2000,1 SA 2334/99, z dnia 8 listopada 2000 r., I SA 664/00, z dnia 11 grudnia 2001 r., I SA 746/99 - nie publ., z dnia 24 lutego 1998 r., I SA 1520/97, publ. ONSA 1998/4/150). Naczelny Sąd Administracyjny zgodnie przyjmuje, iż bez orzeczenia lekarskiego (opinii) bądź sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby, tym samym oznacza to, iż ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej uzależnione jest od treści specjalistycznego orzeczenia lekarskiego. Tak więc bez przedmiotowych opinii bądź sprzecznie z tymi opiniami organ administracji nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych (wyrok WSA w Gdańsku z dnia 01.10.2015 r. sygn. akt III SA/Gd 604/15). Dodatkowo organ odwoławczy uznał, iż lekarze IMPiZŚ w piśmie z dnia 07.02.2017 r. wyjaśnili szczegółowo wątpliwości B.O. i nie uwzględnił jej odwołania. W skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skardze z dnia 6 maja 2017 r. B.O. domagała się uchylenia zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, a także zwolnienia z kosztów postępowania i ustanowienia z urzędu pełnomocnika. W uzasadnieniu skargi powtórzyła częściowo zarzuty zawarte w odwołaniu od decyzji organu I instancji uznając, że od 2012 r. ma problemy z dłońmi obu nadgarstków i orzeczony umiarkowany stopień niepełnosprawności. Na skutek występujących dolegliwości od 2016 r. nie jest w stanie wykonywać zawodu fryzjera, wymagającego sprawności obu rąk, a jako osoba praworęczna szybciej uszkodziła lewą dłoń. Obecnie ma cieśnie w obrębie obu nadgarstków. Wieloletnia praca, z kilkuletnią przerwą w latach 1992-1996, tłumaczy pojawienie się choroby, będącej jej następstwem. Ani płeć ani wiek, czy otyłość i menopauza nie stanowią jej zdaniem wystarczającego uzasadnienia dla powstania występującego u niej schorzenia. Nie zgadza się zatem ze stwierdzeniem organu I instancji, że "schorzenie takie statystycznie występuje u kobiet w tym wieku", bowiem nie jest znana próba reprezentatywna, na której przeprowadzono badanie, ani też co było przyczyną powstania choroby (czyli warunków środowiskowych badania statystycznego). Merytoryczne braki i nielogiczna argumentacja odnośnie przeprowadzenia bliżej nieokreślonych badań statystycznych nie uzasadnia stwierdzenia w jej przypadku, że w tym wieku kobiety będące fryzjerkami chorują. W żaden sposób statystyka nie stanowi metody diagnostycznej i analizy etiologii choroby. Z powyższych względów wniosła o stwierdzenie występowania u niej choroby zawodowej. W odpowiedzi na skargę, Śląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Katowicach wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Na rozprawie w dniu 12 marca 2018 r. pełnomocnik skarżącej podtrzymał zarzuty osobistej skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. 2017, poz. 2188) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stwierdzenie, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy obliguje Sąd do uchylenia zaskarżonej decyzji (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 1369, zwanej dalej w skrócie: "p.p.s.a."). Stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Materialnoprawne przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej określa definicja sformułowana w art. 235¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm., zwanej dalej w skrócie jako: "k.p."), zgodnie z którą, za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Dla stwierdzenia choroby zawodowej konieczne jest zatem spełnienie dwóch ustawowych przesłanek: rozpoznanie choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. oraz stwierdzenie przynajmniej z wysokim prawdopodobieństwem, że została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Wymaga zaakcentowania, że w art. 235² k.p. ustanowiono ramy czasowe możliwości rozpoznania choroby zawodowej, co musi nastąpić w okresie zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Dla jednostki chorobowej wymienionej w pozycji 20/1 wykazu okres ten wynosi 1 rok. Zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317 z późn. zm.), zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych wskazanych w tym rozporządzeniu. Orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania wydaje się na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Organ odwoławczy trafnie wskazał, że jest związany treścią orzeczenia lekarskiego w zakresie rozpoznania choroby zawodowej, polegającej na diagnozie, że dane schorzenie znajduje się (bądź nie) w wykazie chorób zawodowych (por: uchwała składu 7 sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 maja 2002 r., publ. ONSA 2003/1, poz. 4 i w centralnej bazie orzeczeń Naczelnego Sądu Administracyjnego i Wojewódzkich Sądów Administracyjnych, zwanej dalej "CBOS"), niemniej jednak to związanie nie ma charakteru bezwzględnego. Natomiast ocena narażenia zawodowego przeprowadzona przez lekarza orzecznika nie wiąże organu i może być dokonana samodzielnie przez organ wydający decyzję, do czego upoważnia § 6 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. (podobnie por. wyrok WSA w Białymstoku z dnia 17 grudnia 2009 r. o sygn. akt II SA/Bk 602/09, CBOS). Zgodnie z treścią § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, w szczególności danych zawartych w orzeczeniach lekarskich wyspecjalizowanych jednostek diagnostycznych powołanych do rozpoznawania chorób zawodowych, wymienionych w § 5 tego rozporządzenia oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Powtórzenie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji treści zawartej w orzeczeniu lekarskim oceny WOMP i IMPiZŚ nie stanowi o wypełnieniu obowiązku przewidzianego w art. 80 k.p.a. Przepis ten przewiduje, że organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona. Orzeczenia lekarskie, wydane w toku takiego postępowania przez jednostki diagnostyczne, mają bowiem wartość dowodową opinii biegłego, która powinna zostać oceniona w tym postępowaniu, zgodnie z regułami postępowania przewidzianymi w szczególności w art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. (por.: wyrok NSA z dnia 18 maja 2011 r., o sygn. II OSK 9/11, CBOS). W tym miejscu przyjdzie wskazać, że stosownie do art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, a uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji z przytoczeniem przepisów prawa. Organ odwoławczy poprzestał na przedstawieniu ustaleń i wniosków wydanych w sprawie opinii lekarskich. Nie podjął próby dokonania własnych ustaleń i przeprowadzenia stosownych rozważań prawnych, czy też ich oceny. Stanowi to rażące naruszenie prawa procesowego, które mogło mieć istotny wpływ na wynik postępowania, co stanowi samodzielną podstawę uchylenia zaskarżonej decyzji. Nie ulega bowiem wątpliwości, że to wyłącznie organ sanitarny prowadzi postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej i to jego zadaniem jest ustalenie wystąpienia wymaganych do tego przesłanek. Wprawdzie wydane w sprawie opinie lekarskie są do tego niezbędne, jednak mają charakter pomocniczy, a ich wnioski nie zwalniają organu od obowiązku ich oceny oraz przeprowadzenia postępowania zgodnie z przytoczonymi regułami postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu, organ odwoławczy zaniechał samodzielnego ustalenia przesłanek wynikających z art. 235¹ i art. 235² k.p., ponadto nie kwestionował, że warunki wykonywanej przez skarżącą pracy nie mogły spowodować wystąpienia u niej w obu dłoniach choroby zawodowej cieśni nadgarstka. Poprzestał wyłącznie na przedstawieniu przebiegu pracy zawodowej skarżącej, a powinien precyzyjne podać ramy czasowe pracy w narażeniu zawodowym, co ma istotne znaczenie ze względu na treść art. 235² k.p. Organ pierwszej instancji potwierdził, że przeprowadzone postępowanie wyjaśniające wykazało, że podczas zatrudnienia w latach: 1975 -1980, 1980-1989, 1996 do nadal - skarżąca przeciążała kończyny górne w stawach nadgarstkowych w trakcie strzyżenia, nawijania włosów na wałki, modelowania włosów szczotkami i suszarką, wykonując ruchy skrętne kończyn górnych w stawach nadgarstkowych, przedramienia oraz wyszczególnił jej pracodawców (por. karty narażenia zawodowego - k. 6-8, 13 i 15-16 oraz oświadczenie skarżącej z dnia 27 lipca 2016 r. - k. 2-3). Zauważyć przyjdzie, iż w sporządzonych na potrzeby niniejszego postępowania opiniach lekarskich, jednoznacznie wskazano okres narażenia zawodowego skarżącej na lata: 1975-1980, 1980-1989, natomiast wystąpiły różnice co do okresu późniejszego od 1996 r. do nadal (orzeczenie IMPiZŚ) i od 1996 r. do 2014 r. (orzeczenie WOMP). Przedstawienie przez skarżącą nowych wyników badań EMG z dnia 23.11.2016 r., w których zdiagnozowano zespół cieśni nadgarstka obu rąk, stało się powodem wystąpienia do IMPiZŚ. Sporządzona dla potrzeb postępowania odwoławczego opinia uzupełniająca IMPiZŚ z dnia [...]r. wykluczyła stwierdzenie u skarżącej choroby zawodowej w prawej dłoni z powodu upływu czasu od zakończenia faktycznego wykonywania przez skarżącą pracy, bowiem od miesiąca listopada 2014 r. nie pracowała zawodowo. Najpierw przebywała na zwolnieniu lekarskim do kwietnia 2015 r., następnie na rocznych świadczeniach rehabilitacyjnych do kwietnia 2016 r., a w maju 2016 r. wróciła na krótko do pracy i wówczas w badaniu EMG w czerwcu 2016 r. nie było zmian neurograficznych w nerwie pośrodkowym prawym i pracowała tylko do miesiąca sierpnia 2016 r., tj. zaledwie przez około 4 miesiące, po czym znowu przebywała na zwolnieniu lekarskim. Z tego powodu pojawienie się odpowiadających zespołowi cieśni nadgarstka zaburzeń neurografiocznych w ręce prawej po okresie długotrwałego braku aktywności zawodowej przemawia zdaniem IMPiZŚ przeciwko przyjęciu etiologii zawodowej schorzenia. W konkluzji z opinii uzupełniającej wrócono uwagę na fakt praworęczności skarżącej i ustanie istotnego narażenia zawodowego w miesiącu listopadzie 2014 r., co miało bezpośredni wpływ na brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej po stronie prawej kończyny górnej. Cytując wydane w sprawie opinie lekarskie organ odwoławczy pominął okoliczność, że wszystkie orzeczenia WOMP i IMPiZŚ spójnie podają, że u skarżącej w badaniu EMG lewej kończyny górnej, wykonanym w miesiącu kwietniu 2016 r. stwierdzono neurograficzne cechy zespołu cieśni nadgarstka, a zabieg odbarczenia lewego nerwu pośrodkowego zaplanowano na rok 2017 (por. treść opinii, k. 18, 26 i 32). W tym zakresie nie poczyniono w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji z dnia [...]r. żadnych ustaleń, pomimo, iż według art. 15 k.p.a. postępowanie administracyjne ma charakter dwuinstancyjny. Zarówno doktryna, jak i orzecznictwo przyjmują, że dwuinstancyjność w postępowaniu administracyjnym polega na wydaniu rozstrzygnięć o charakterze merytorycznym przez organy dwóch różnych instancji. Zasada dwuinstancyjności powoduje, że każdy z organów (najpierw pierwszej, a potem drugiej instancji) przeprowadza postępowanie prowadzone w celu prawidłowego rozpatrzenia sprawy administracyjnej. W postępowaniu administracyjnym nie mamy zatem do czynienia jedynie z kontrolą orzeczenia organu pierwszej instancji, ale prowadzeniem postępowania tak, aby załatwić sprawę co do jej istoty (por. art. 138 k.p.a.). Tymczasem, przy obowiązującym domniemaniu istnienia takiego związku przyczynowo-skutkowego okoliczność stwierdzenia u skarżącej jako osoby praworęcznej w lewej dłoni cech zespołu cieśni nadgarstka przemawia za dokonaniem korzystnych dla skarżącej ustaleń zważyszy na nie zakwestionowany udziału tej dłoni w wykonywaniu pracy fryzjerki. Jak już wskazano organ sanitarny nie mógł poprzestać na ogólnikowym powołaniu się na stanowisko uprawnionych jednostek orzeczniczych, bez poddania ich wymaganej ocenie, zwłaszcza wobec powstałych różnic co do oceny narażenia zawodowego obu kończyn górnych, nie kwestionowanego w toku postępowania wyjaśniającego. Zgodnie z regulacją zawartą w przytoczonym wcześniej art. 235¹ k.p. o stwierdzeniu choroby zawodowej decyduje zachowanie dwóch wymogów: zamieszczenie schorzenia w wykazie chorób zawodowych oraz ustalenie, że zostało ono spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy lub w związku ze sposobem wykonywania pracy. W wyroku z dnia 15 czerwca 2012 r. o sygn. akt II OSK 748/12 (publ. CBOS) NSA stwierdził, że z punktu widzenia art. 235¹ k.p. "nie jest wymagane bezsporne wykazanie związku między warunkami pracy w warunkach narażenia, a stwierdzoną dolegliwością.". Pogląd ten należy w pełni podzielić. Istotne dla stwierdzenia istnienia choroby zawodowej jest zatem ustalenie, czy na stanowisku pracy pracownik lub były pracownik był eksponowany na działanie czynników szkodliwych dla zdrowia, a tym samym, czy podczas wykonywania pracy był narażony na powstanie tej choroby. Jeżeli bowiem określony czynnik może być odpowiedzialny za jej powstanie, to występowanie tego narażenia zawodowego na stanowisku pracy daje podstawę, by domniemywać, że doprowadził on do jej powstania. Pomimo bowiem tego, że w warunkach narażenia zawodowego nie u każdego choroba zawodowa musi wystąpić, to przyjąć należy, iż o jej powstaniu w konkretnym przypadku decydować może również osobnicza wrażliwość na działanie tego narażenia. W orzecznictwie sądów administracyjnych wyrażony został pogląd, że występowanie warunków szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, które powodują określone schorzenie, stwarza domniemanie istnienia związku między warunkami pracy a chorobą (zob. wyroki NSA z dnia 9 stycznia 2007 r. o sygn. akt II OSK 1039/06, oraz z dnia 7 czerwca 2006 r. o sygn. akt II OSK 388/06, CBOS). Jest to domniemanie zwykłe wzruszalne, które nie wyłącza wykazania, że pomimo pracy w warunkach narażających na chorobę, jej powstanie w konkretnym przypadku, nastąpiło z innych przyczyn, niezwiązanych z zatrudnieniem. W ocenie składu orzekającego, w aktach administracyjnych brak jest dokumentacji lekarskiej potwierdzającej wystąpienie u skarżącej wskazanych pozazawodowych czynników. Z oświadczeń skarżącej wynika wyłącznie fakt przebycia zabiegu: usunięcia żylaków kończyny dolnej lewej (2014 r.), zamknięcia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej serca (styczeń 2015 r.), wszczepienia rozrusznika serca z powodu zespołu chorej zatoki (wrzesień 2015 r.). Kwestia ta również nie została należycie wyjaśniona i organ odwoławczy nie odniósł się do niej w toku postępowania administracyjnego. W tym stanie rzeczy, wydanie zarówno zaskarżonej decyzji odbyło się z naruszeniem reguł wyznaczonych zarówno przepisami postępowania administracyjnego, w szczególności art. 7, art. 77, art. 107 § 3 i art. 88 k.p.a., jak również z treścią art. 235¹ i art. 235² k.p., a także § 6 ust. 1 i § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. Jak już wyżej podniesiono istnieje domniemanie związku przyczynowego między rozpoznaną chorobą a istniejącymi w środowisku pracy warunkami narażającymi na jej powstanie jest wzruszalne, jednakże wymaga przekonującego wykazania, że nie można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem związku choroby z wykonywaną pracą, gdyż istnieją inne pozazawodowe czynniki wywołujące chorobę zawodową. W toku ponownie przeprowadzonego postępowania organ odwoławczy powinien wziąć pod uwagę poczynione wyżej rozważania i dokonać szczegółowej analizy oceny narażenia zawodowego w związku z uzyskaną opinią uzupełniającą, zwłaszcza odnieść się do jej treści w zakresie przerwy skarżącej w zatrudnieniu, ewentualnie przeprowadzić dodatkowe czynności dowodowe. Zadaniem organu odwoławczego jest przede wszystkim precyzyjne ustalenie, czy i w jakim okresie skarżąca pracowała w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby zawodowej cieśni nadgarstka i kiedy to narażenie ustało. Kwestia ta ma decydujące znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy ze względu na ograniczenie zawarte w art. 235² k.p., który zawiera ramy czasowe rozpoznania choroby zawodowej, pomimo ustania zatrudnienia w narażeniu zawodowym. Dalsze rozważania dotyczące ewentualnych czynników pozazawodowych ryzyka powstania u skarżącej choroby zawodowej, będzie uzależnione od wyników ustalenia okresów jej pracy w narażeniu zawodowym. Dodatkowo, wyjaśnienia wymaga kwestia wystąpienia u skarżącej choroby zawodowej w obrębie lewego nadgarstka i czy ona na dzień orzekania występowała, zważywszy na planowany zabieg, bowiem pozyskana opinia uzupełniająca IMPiZŚ do powyższej kwestii się nie odniosła. Ostatecznie organ odwoławczy po zebraniu i analizie całokształtu materiału dowodowego winien wydać decyzję administracyjną, której uzasadnienie powinno spełniać wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a. Mając powyższe na uwadze Sąd zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji.