IV SA/Gl 787/16

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Tadeusz Michalik, Sędziowie Sędzia WSA Beata Kalaga - Gajewska (spr.), Sędzia WSA Bożena Miliczek - Ciszewska, Protokolant Monika Rał, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 grudnia 2016 r. sprawy ze skargi A. L. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w B. decyzją z dnia [...]r, nr [...], wydaną na podstawie art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 212, poz. 1263 ze zm.), orzekł o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej astmy oskrzelowej u A.L. W uzasadnieniu decyzji powołał się na treść orzeczenia Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych w S. z dnia [...]r. (dalej w skrócie: "WOMP") i Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia [...]r. (dalej: "IMPiZŚ"), w których nie rozpoznano u badanego schorzenia o etiologii zawodowej ze względu na brak uczulenia na alergeny występujące w środowisku zawodowym mimo niekwestionowanego narażenia zawodowego w latach 1981-2010. A.L. w odwołaniu od powyżej opisanej decyzji nie zgodził się z otrzymanym rozstrzygnięciem i podtrzymał swoje twierdzenia, że występująca u niego choroba związana jest wyłącznie z pracą w warunkach narażenia zawodowego. Wymienił środki chemiczne, które stwarzają ryzyko powstania choroby zawodowej, a z którymi miał kontakt w trakcie wykonywania pracy przez okres 26 lat, co zostało potwierdzone w piśmie organu z dnia 25 marca 2011 r., skierowanym do WOMP. W jego ocenie, obie placówki medyczne przy wydawaniu swoich rozstrzygnięć pominęły warunki środowiska pracy. Podniósł nadto, że podczas przeprowadzania diagnostyki alergologicznej w placówce drugiego stopnia zażywał cały czas leki przeciwhistaminowe wziewne, które wypaczyły uzyskane wyniki. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. decyzją z dnia [...]r. nr [...], wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 23 z późn. zm, dalej w skrócie: "k.p.a.") utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Podzielił ocenę narażenia zawodowego dokonaną przez organu I instancji i przedstawił dokładny przebieg pracy byłego pracownika A.L. wskazując, że pracował w latach 1981 - 2010 w KWK A , Zakładzie B i w C S.A. Oddział KWK D w P. na różnych stanowiskach pod ziemią, gdzie miał kontakt z czynnikami o działaniu alergizującym. Odniósł się do przeprowadzonych przez uprawnione placówki orzecznicze badań lekarskich stwierdzając, że w obu placówkach medycznych nie rozpoznano choroby zawodowej. Wskazał, że A.L. w trakcie postępowania odwoławczego przedłożył dodatkowe dokumenty medyczne. Dokumenty te jednak, zdaniem organu, potwierdzają występowanie schorzenia, jednakże nie o charakterze choroby zawodowej i nie dają podstaw do kwestionowania orzeczeń uprawnionych placówek medycznych. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach A.L., tak jak w odwołaniu od decyzji organu I instancji, wymienił substancje chemiczne, z którymi miał styczność w czasie swojej pracy zawodowej. Podniósł, że w 2007 r. w trakcie badań okresowych stwierdzono u niego zmiany w płucach, które w następstwie specjalistycznych badań wykazały astmę oskrzelową ciężkiego stopnia. Następstwem tego było podjęte leczenie oraz pobyty w szpitalu. Zakwestionował wiarygodność wyników jego badań przeprowadzonych w placówkach medycznych ze względu na zażywanie w ich trakcie leków, które w jego ocenie przyczyniły się do zniekształcenia obrazu schorzenia i wpłynęły negatywnie na podejmowane rozstrzygnięcia. Jego zdaniem orzecznicy placówek medycznych nie zgłębili istoty sprawy, a organy administracji starają się wykazać, że choroba, jakiej się nabawił podczas wieloletniej pracy nie miała nic wspólnego z wykonywanym zawodem. Po wniesieniu skargi przesłał dodatkowe pismo, do którego załączył wyniki badań uzyskane przez niego po wydaniu decyzji przez organ odwoławczy (wpływ do tut. Sądu w dniu 7.10.2013 r.). W odpowiedzi na skargę [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 29 października 2013 r. o sygn. akt IV SA/Gl 1040/12 uwzględnił skargę ze względu na nieprawidłowo przeprowadzone postępowanie dowodowe. Zwrócił uwagę na definicję choroby zawodowej przedstawioną w art. 235¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1666 z późn, zm., dalej: "k.p.") odwołując się do brzmienia jego art. 235² zauważył, że z chorobą zawodową spotykamy się jedynie wówczas, gdy wystąpi związek przyczynowo-skutkowy między zdiagnozowaną chorobą wymienioną w wykazie chorób zawodowych a "narażeniem zawodowym", czyli występowaniem szkodliwych dla zdrowia czynników w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Przechodząc do oceny przedstawionego przez organ materiału sprawy uznał, że istotne jej okoliczności nie zostały wyjaśnione, a tym samym naruszono postanowienia art. 7 i art. 77 k.p.a. Organy administracji nie przeprowadziły bowiem postępowania dowodowego w sposób pozwalający wyjaśnić wszystkie okoliczności sprawy. Zdaniem Sądu nie wyjaśniono istotnej dla rozstrzygnięcia sprawy kwestii wpływu na wyniki badań zażywanych leków przeciwhistaminowych, która może, ale nie musi mieć znaczenia dla końcowego rozstrzygnięcia, jednakże brak wypowiedzenia się w tej sprawie lekarzy uprawnionej placówki ocenić należy w sposób negatywny i uznać, że jest to uchybienie istotne. Jako drugą kwestię wymagającą wyjaśnienia Sąd wskazał rozbieżność występującą w obu orzeczeniach medycznych pomiędzy eksponowanymi w karcie narażenia zawodowego czynnikami powodującymi narażenie, a czynnikami branymi pod uwagę przez lekarzy orzeczników. W karcie narażenia zawodowego sporządzonej dla potrzeb przedmiotowego postępowania wskazano jako czynnik przyczyniający się do wystąpienia choroby zawodowej - pył węgla kamiennego, a czynnika tego nie uwzględniono w dokonywanych badaniach. W ponownym postępowaniu Sąd zalecił organowi zwrócić się do placówki orzeczniczej wyższego stopnia o wydanie orzeczenia uzupełniającego, w ramach którego, wypowie się co do stanu zdrowia A.L., a w szczególności wyjaśni ewentualny wpływ zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki przeprowadzonych badań i czy mogło ono mieć znaczenie przy ocenie etiologii schorzenia, które rozpoznano. Nadto, lekarze orzecznicy sporządzając stosowną opinię uzupełniającą powinni zwrócić uwagę na inne ryzyko wskazane w karcie narażenia zawodowego, przygotowanej w ramach prowadzonego postępowania (karta akt administracyjnych nr 21) niż wymienione w sporządzonych opiniach i do niego się odnieść. Dodatkowo Sąd nakazał wyjaśnić w opinii medycznej, czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi, czy też może mieć inną genezę, związaną z warunkami, w jakich praca była wykonywana. Po raz kolejny rozpatrując sprawę [...] Państwowy Inspektor Sanitarny w K. zwrócił się do IMPiZŚ o uzupełnienie dotychczas wydanego orzeczenia z uwzględnieniem wymagań przedstawionych w uzasadnieniu przywołanego wyroku z dnia 29.10.2013 r. W opinii uzupełniającej IMPiZŚ z dnia [...]r. wskazano, że zażywane przez pacjenta A.L., w czasie hospitalizacji leki wziewne z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi. Przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest natomiast stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku. Przed rozpoczęciem diagnostyki alergologicznej w trakcie hospitalizacji oceniono reakcję pacjenta na roztwór histaminy podany na skórę metodą punktową i reakcja była prawidłowa, co świadczy o tym, że pomimo stosowanego przez pacjenta leczenia reakcje immunologiczne w ustroju nie uległy wygaszeniu. W testach skórnych uzyskano u pacjenta dodatni odczyn na pospolity alergen pozazawodowy jakimi są pyłki chwastów. Wszystkie pozostałe testy, w tym z Rhizopus nigricans (grzybem pleśniowym), metalami, składnikami klejów i żywic, formaldehydem - wypadły ujemnie. Zaznaczono, że z uwagi na niskie wartości wskaźników spirometrycznych (obturacja ciężkiego stopnia) pacjent nie kwalifikował się do przeprowadzenia testów swoistej prowokacji wziewnej. Wskazany Instytut wyjaśnił, że występują dwa typy zawodowej astmy oskrzelowej - typ alergiczny (immunologiczny), który obejmuje astmę wywołaną przez różne czynniki alergizujące oraz typ niealergiczny odnoszący się do astmy wywołanej przez czynniki chemiczne o działaniu drażniącym występujące w bardzo wysokich stężeniach odpowiadających wielokrotnościom normatywów higienicznych (zespół reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych). Tego typu astma rozwija się w przeciągu minut lub godzin (najdalej do 24 godzin) po narażeniu na czynnik drażniący w miejscu pracy. Lekarze Instytutu wskazali, że w okolicznościach ocenianej sprawy (na podstawie wywiadu, analizy przebiegu choroby, dokumentacji lekarskiej i kart oceny narażenia zawodowego) nie ma żadnych podstaw, by podejrzewać u pacjenta A.L., istnienie zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych, czyli astmy niealergicznej. Ocena narażenia zawodowego potwierdza jego kontakt z pyłem węgla kamiennego, czynnikami biologicznymi, gazami postrzałowymi i substancjami chemicznymi (materiały wybuchowe, pianki uszczelniające, kleje poliuretanowe, cement, gips). Niektóre z tych czynników nie mają w ogóle działania alergizującego w odniesieniu do dróg oddechowych (pył węgla kamiennego, Legionella spp., gazy postrzałowe, gips). Przeprowadzona w czasie dwukrotnej hospitalizacji diagnostyka alergologiczna nie potwierdziła uczulenia na potencjalne alergeny środowiska pracy. Warunki pracy w środowisku kopalnianym pod ziemią mogły jedynie w sposób niespecyficzny negatywnie wpływać na objawy astmy oskrzelowej etiologicznie niezwiązanej z ekspozycją zawodową, tak jak czyni to przykładowo nikotynizm. Konkludując stwierdzono, że całokształt obrazu klinicznego przemawia za rozpoznaniem alergicznej astmy oskrzelowej o etiologii niezawodowej, za czym przemawia wykazane w testach skórnych uczulenie na pyłki chwastów oraz utrzymujące się pomimo zakończenia pracy zawodowej podwyższone stężenie całkowite IgE w surowicy. Natomiast nie znaleziono podstaw do przyjęcia bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy warunkami pracy zawodowej pacjenta, a rozpoznaną astmą oskrzelową. A.L., zapoznany z treścią opinii uzupełniającej, uznał za wzajemnie sprzeczne wypowiedzi lekarzy orzeczników, co do tego, że zażywane przez niego w czasie hospitalizacji leki z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi i co do tego, że przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku. Podniósł, że nadal nie zostało obalone jego twierdzenie o wpływie zażywanych leków na wyniki prowadzonych badań, gdyż prawidłowa reakcja jego organizmu na roztwór histaminy w testach próbnych nie wnosi nic nowego do meritum sprawy. Zaprzeczył też, by występowała u niego reakcja alergiczna podczas pyleń traw, chwastów czy drzew, a w jego dokumentacji medycznej z okresie 1981-2010 nie ma ani jednej wzmianki o takich symptomach. Jego zdaniem Instytut Medycyny Pracy nie wykluczył, by czynniki środowiska zawodowego pozostawały bez wpływu na zaistnienie u niego choroby w postaci astmy oskrzelowej. Odnosząc się do stwierdzenia o braku możliwości poddania go testom prowokacji wziewnej ze względu na niskie wartości wskaźników spirometrycznych zauważył, że można było skierować go na leczenie w celu poprawy wydolności spirometrycznej. Przedstawił, ze taka poprawa następowała także podczas jego hospitalizacji, co jest udokumentowane wypisami leczenia szpitalnego. Nie zgodził się również z dokonanym w opinii uzupełniającej podziałem na dwa typy astmy. Wskazał, że do chwili obecnej nie są rozpoznane na świecie przyczyny astmy niealergicznej, zatem nie można wykluczyć, że wywołały ją warunki, w jakich wykonywał przez wiele lat pracę zawodową. Jego zdaniem, takim czynnikiem były różnice temperatur od wartości powyżej +28ºC do -3ºC doprowadzające do nawracających infekcji w postaci zapalenia oskrzeli. Wskazał, że jego choroba zaczęła się od rozpoznania rozstrzenia oskrzeli w 2008 r. a następnie rozpoznano u niego astmę oskrzelową. Przyczyną jego częstych hospitalizacji w latach 2007-2010 były infekcje górnych dróg oddechowych powodowane wyłącznie warunkami pracy. Nie zgodził się też z twierdzeniem lekarzy o braku wpływu alergizującego gipsu, pyłu węglowego, cementu, gdyż jego zdaniem czynniki te mają wpływ na przewlekłe zapalenie śluzówki wywołujące zwężenie oskrzeli. Podsumowując swoje pismo stwierdził, że lekarska opinia jest pobieżna, ogólnikowa i wniósł o przeprowadzenie postępowania dowodowego popartego opiniami rzeczoznawców instytucji posiadających odpowiednie możliwości i wiedzę w zakresie zakwestionowanych przez niego zagadnień. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. decyzją z dnia [...]r. nr [...] wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. Decyzją tą utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Przedstawił szczegółowo przebieg dotychczasowego postępowania, a w tym motywy wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 29 października 2013r. o sygn. akt IV SA/Gl 1040/12 i treść opinii uzupełniającej oraz ustosunkował się także do treści pisma A.L., w którym przedstawiono zarzuty w stosunku do tej uzupełniającej opinii. Zdaniem organu odwoławczego uzyskana opinia uzupełniająca zawierała wyczerpujące wyjaśnienia odpowiadające wymogom sprecyzowanym w przywołanym wyroku. Lekarze sporządzający tę opinię nie znaleźli podstaw do przyjęcia bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy warunkami pracy A.L., a rozpoznawaną u niego astmą oskrzelową. Przypomniał, że lekarze specjaliści obu placówek diagnostycznych badający A.L. zajęli tożsame stanowisko. Natomiast wyniki badań przeprowadzonych w tych placówkach wskazują na schorzenie o etiologii pozazawodowej. Organ uznał wydane opinie za konsekwentne i niezmienne, w sposób jednoznaczny wykluczające schorzenie zawodowe, co pozwala przyjąć, że są merytorycznie uzasadnione i wiarygodne. Nie znalazł tym samym podstaw do ich kwestionowania. Oceniając, że zakres sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej został zachowany wskazał, że materiał dowodowy zebrany w sprawie pozwala podjąć rozstrzygnięcie o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej u A. L. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach A.L. przedstawił zestawienie dokumentów i zdarzeń wynikających z prowadzonego w jego sprawie postępowania. Akcentował, że wyrok WSA w Gliwicach z dnia 29 października 2013 r. nie został prawidłowo wykonany, gdyż opinię uzupełniającą należało się zwrócić do placówki diagnostycznej wyższego stopnia. Tymczasem organ zwrócił się do IMPiZŚ, który już przeprowadzał u niego dwukrotnie badania. Podniósł, że opinia uzupełniająca IMPiZŚ oraz decyzja wydana na jej podstawie są zbyt ogólnikowe, bez wnikliwej analizy sprawy, co więcej zawierają sprzeczności. Nie wyjaśniono dostatecznie wpływu zażywania leków z grupy glikokortykosteroidów na wyniki przeprowadzonych u niego badań. Zauważył, że w pkt 1 opinii uzupełniającej uznaje się, że nie miało to wpływu na wyniki, a w drugiej części opinii twierdzi się, że doustne zażywanie glikokortykosteroidów jest przeciwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych. Zakwestionował także wykonanie zaleceń Sądu, co do odniesienia się do czynników ryzyka wskazanych w karcie narażenia zawodowego, a nie wymienionych w uprzednio wydanych opiniach, gdyż według niego odniesienia tego nadal jest brak. Jako niedostatecznie wyjaśnioną uznał kwestię genezy astmy oskrzelowej. Jego zdaniem lekarze nie odnieśli się do długoletniego narażenia na czynniki chemiczne, biologiczne, pyły, zmiany temperatur, wilgotność i nie odpowiedzieli, czy mogą one wywoływać astmę oskrzelową. Podniósł, że nie ma obecnie zdiagnozowanych przyczyn niealergicznej astmy, zatem nie można wykluczyć by przyczyna tą były warunki jego pracy zawodowej. Podważył diagnozę postawioną na podstawie jednego wyłącznie dodatniego wyniku na pyłki chwastów twierdząc, że nie miał takich objawów do 2007 r., a jeden taki wynik nie neguje wpływu na jego chorobę alergenów znajdujących się w środowisku pracy. Przypomniał, że jego choroba zaczęła się od przewlekłego zapalenia oskrzeli, następnie astmy. Do skargi załączono pismo złożone do akt postępowania administracyjnego po wydaniu opinii uzupełniającej i kartę informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 11 kwietnia 2014 r., zawierającą rozpoznanie "rozstrzenie oskrzeli - zaostrzenie, zespół nakładania - astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie tętnicze". W odpowiedzi na skargę [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny nie znalazł podstaw do zmiany kwestionowanej decyzji uznając, że brak rozpoznania przez orzeczników kompetentnych placówek medycznych zawodowej etiologii schorzenia uniemożliwia stwierdzenie choroby zawodowej wymienionej pod poz. 6 wykazu chorób zawodowych. Na rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym skarżący złożył kolejne pismo, jako uzupełnienie protokołu sądowego. W piśmie tym ponownie zajął stanowisko wobec zaskarżonej decyzji i uzupełniającej opinii IMPZŚ z dnia [...]r. Zauważył, że organ całkowicie nie wziął pod uwagę czynników wymienionych przez Powiatowego Państwowego Inspektora Sanitarnego, a są to czynniki toksyczne, bardzo toksyczne, chemiczne, drażniące górne drogi oddechowe, astmogenne rozwijające się kopalniach, biologiczne takie jak pyły - węglowy, gipsowy, cementowy, kamienny, gazy będące wynikiem utleniania się węgla, drewna i postrzałowe, wilgotność i nagłe zmiany temperatur, a także wysokie temperatury dochodzące do 300 C. Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 09 lutego 2015 r. o sygn. akt IV SA/Gl 475/14 uchylił zaskarżoną decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...]r. W jego uzasadnieniu wskazał, że dla oceny legalności zaskarżonej decyzji istotne będzie więc w pierwszej kolejności stanowisko zajęte we wcześniejszym wyroku tutejszego Sądu z dnia 29.10.2013 r. o sygn. IV SA/Gl 1040/13 szczegółowo już wcześniej przywołane ze względu na treść art. 153 p.p.s.a. Sąd uznał za niewyjaśnione trzy istotne dla rozstrzygnięcia sprawy kwestie i zalecił organowi zwrócenie się w tym zakresie o opinię uzupełniającą placówki orzeczniczej wyższego stopnia. Po pierwsze nakazał wyjaśnić ewentualny wpływ zażywania leków przeciwhistaminowych na wyniki przeprowadzonych badań i czy mogło to mieć znaczenie przy ocenie etiologii schorzenia rozpoznanego u A.L. Po drugie dostrzegł konieczność odniesienia się przez lekarzy do wszystkich czynników narażenia zawodowego wymienionych w karcie oceny narażenia, gdyż w wydanych dotychczasowo opiniach pominięto niektóre z rodzajów ryzyka. Po trzecie nakazał poczynić starania aby wyjaśnić czy astma oskrzelowa może być wyłącznie następstwem kontaktu z czynnikami alergizującymi, czy też może mieć inną genezę związaną z warunkami w jakich praca A.L. była wykonywana. W postępowaniu prowadzonym, po omówionym wyroku tut. Sądu z dnia 29 października 2013 r. organ odwoławczy zwrócił się do IMPiZŚ o wydanie opinii uzupełniającej. W związku z twierdzeniem skarżącego o braku legitymacji tej placówki do wydania opinii uzupełniającej, gdyż przeprowadzała już badania, a wytyczne zawarte w wyroku nakazywały zwrócić się do placówki orzeczniczej wyższego stopnia, skład orzekający uznał za konieczne odwołać się do treści regulacji prawnej zamieszczonej w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1367, dalej w skrócie: "rozporządzenie"). W akcie tym określono tryb postępowania diagnostyczno-orzeczniczego oraz postępowania odwoławczego w tych sprawach. W § 5 ust. 2 rozporządzenia postępowanie orzecznicze w placówkach diagnostycznych ukształtowano wyłącznie dwustopniowo. Jako jednostki orzecznicze pierwszego stopnia powołano m.in. poradnie chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy. Jednostkami orzeczniczymi drugiego stopnia od orzeczeń wydanych przez lekarzy zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych pierwszego stopnia są natomiast instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy. Placówką diagnostyczną wyższego stopnia jest zatem IMPiZŚ w S., a wyższych hierarchicznie jednostek rozporządzenie nie przewiduje. Upoważnia natomiast do wystąpienia o dodatkowe orzeczenie uzupełniające do jednostki stopnia wyższego (a więc stopnia drugiego) bez względu na to czy jednostka ta przeprowadzała uprzednio badania i przedstawiała już swoje stanowisko. Stąd też w opinii Sądu, zarzut niewykonania zaleceń zawartych w wyroku z dnia 29 października 2013 r. ze względu na zwrócenie się organu do IMPiZŚ w S. nie można było, w świetle przytoczonych regulacji, uznać za zasadny. Wojewódzki Sąd Administracyjny nie podzielił stanowiska A.L. co do tego, że opinia uzupełniająca IMPiZŚ z dnia [...]r nie pozwalała organowi na rozstrzygnięcie sprawy. Lekarze orzecznicy wskazali bowiem wyraźnie, że "zażywane przez pacjenta w czasie hospitalizacji leki wziewne z grupy glikokortykosteroidów oraz lek przeciwhistaminowy przyjmowany doustnie nie miały wpływu na wyniki testów naskórkowych, w tym testów z potencjalnymi alergenami zawodowymi. Przeciwwskazaniem do wykonywania testów naskórkowych jest natomiast stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo (doustnie lub dożylnie) albo w miejscu wykonywania testów naskórkowych, co nie miało miejsca w omawianym przypadku". Sąd podkreślił, iż uznając za wzajemnie sprzeczne wypowiedzi lekarzy orzeczników A.L. nie zauważył, że lekarze rozgraniczyli wyraźnie rożne sposoby stosowania wymienionych leków. Odnosili się do przyjmowanych przez niego leków wziewnych z grupy glikokortykosteroidów oraz leku przeciwhistaminowego przyjmowanego doustnie. Stwierdzili następnie, że przeciwskazane byłoby przyjmowanie doustnie, dożylnie lub w miejscu testów naskórkowych (a nie wziewnie) glikokortykosteroidów. Dokonana interpretacja tego fragmentu opinii nie odpowiadała zatem jej literalnemu brzmieniu i nie wymagała dalszej analizy, tak jak również argumenty o ilości i częstotliwości zażywanych leków. Przechodząc do dalszych zarzutów skierowanych w stosunku do opinii uzupełniającej IMPiZŚ Sąd stwierdził, że wbrew twierdzeniom skarżącego opinia uzupełniającą odnosi się do wszystkich czynników ryzyka, jakie wynikały z karty oceny narażenia zawodowego. Odniesiono się do ewentualnego wpływu pyłu węgla kamiennego, czynników biologicznych, gazów postrzałowych i substancji chemicznych (materiały wybuchowe, pianki uszczelniające, kleje poliuretanowe, cement, gips) uznając, że niektóre z tych czynników nie mają w ogóle działania alergizującego w odniesieniu do dróg oddechowych (pył węgla kamiennego, Legionella spp., gazy postrzałowe, gips). Natomiast przeprowadzona z udziałem pozostałych czynników (w czasie dwukrotnej hospitalizacji) diagnostyka alergologiczna nie potwierdziła uczulenia na potencjalne alergeny środowiska pracy. Wykonano bowiem punktowe testy skórne na alergeny takie jak Rhizopus nigricans (grzyb pleśniowy), metale, składniki klejów i żywic, formaldehyd, a testy te wypadły ujemnie. Sąd zaakcentował, że również wbrew zarzutom odpowiedziano na zadawane w skardze pytania, czy dla jego choroby były obojętne typowe warunki, w jakich wykonywał wieloletnią pracę, gdyż autorzy opinii wskazali, że "warunki pracy w środowisku kopalnianym pod ziemią mogły jedynie w sposób niespecyficzny negatywnie wpływać na objawy astmy oskrzelowej etiologicznie niezwiązanej z ekspozycją zawodową tak jak czyni to przykładowo nikotynizm". Stąd też stwierdził, że zalecenia zawarte w uzasadnieniu wyroku tut. Sądu z dnia 29 października 2013r. zostały w pełni uwzględnione przez organ odwoławczy, który wystąpił o odpowiedniej treści uzupełniającą opinię do właściwej jednostki orzeczniczej i opinię te prawidłowo ocenił uznając jako wystarczający materiał dowodowy do rozstrzygnięcia sprawy. W opinii Sądu, argumenty skarżącego skierowane w stosunku do wyników testu na pyłki chwastów nie mogły mieć wpływu na ocenę kontrolowanej w tej sprawie zaskarżonej decyzji. Zdaniem lekarzy specjalistów, posiadających uprawnienia do diagnozowania choroby zawodowej z punktu widzenia jej etiologii i objawów koniecznym jest wskazać, czy istnieje co najmniej wysokie prawdopodobieństwo, że schorzenie zostało wywołane czynnikami występującymi w środowisku pracy. Nie mają oni natomiast obowiązku poszukiwać przyczyn pozazawodowych schorzenia pracownika czy byłego pracownika. Istotne dla sprawy są zatem testy z udziałem alergenów występujących w środowisku pracy. Ich wyniki pozwalają przyjąć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy chorobą biologiczną, a czynnikami narażenia względnie uznać taki związek za nieistniejący. Wyniki innych testów mogą co najwyżej potwierdzać postawioną diagnozę. Sąd podkreślił, że kwestionowana opinia uzupełniająca wydana była przez lekarzy specjalistów wyznaczonych do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Wiedza tych lekarzy nie została w żaden sposób podważona, dlatego gołosłowna polemika A.L. z medycznymi wyjaśnieniami etiologii astmy oskrzelowej nie zasługiwała na uwzględnienie. Lekarze specjaliści dokonali podziału na dwa typy astmy (immunologiczna i niealergiczna) i przedstawili etiologię każdej z nich. Wykluczyli przy tym w sposób logiczny podejrzenie wystąpienia astmy niealergicznej. Sąd podzielił natomiast zarzut odnoszący się do nowej, nie występującej dotychczas w opiniach placówek medycznych kwestii. W opinii uzupełniającej z dnia [...]r. lekarze IMPiZŚ wskazali, że odstąpiono od jednego z rodzajów badań należących do diagnostyki specjalistycznej ze względu na stan zdrowia pacjenta. Nie wykonano zatem testów prowokacji wziewnej opierając swoje orzeczenia wyłącznie na testach skórnych. Zdaniem Sądu nie wyjaśniono jednak, czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych, czy są to badania kategorycznie wymagane przy diagnostyce astmy oskrzelowej, czy też są jedynie dodatkowe, których pominięcie nie ma decydującego wpływu na ostateczną ocenę przyczyn rozpoznawanej choroby. Pominięto zatem kwestię, czy stan zdrowia badanego wyklucza generalnie przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej, czy też jest to możliwe po uprzednim zastosowaniu właściwego leczenia. Jeżeli taka możliwość zachodzi, lekarze powinni przedstawić przyczynę, dla której nie podjęto w okresie poprzednich hospitalizacji pacjenta właściwych działań. W tym celu konieczne będzie ponowne zwrócenie się do IMPiZS w S. o wyjaśnienie przedstawionych wyżej kwestii. Odpowiedzi na postawione pytania są bowiem, zdaniem Sądu, niezbędne dla ostatecznego rozstrzygnięcia sprawy, a decyzja wydana przed ich uzyskaniem wydaje się przedwczesna. Przedstawione przez lekarzy wyniki przeprowadzonych specjalistycznych badań nie pozwoliły na przyjęcie bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem, by zdiagnozowana astma alergiczna wywołana została alergenami, znajdującymi się w środowisku pracy. Jeżeli jednak badania specjalistyczne, na których oparli się lekarze jednostek medycznych nie były kompletne, konieczne jest wyjaśnić jaki to mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Sąd wskazał, że w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie jest przyjmowany powszechnie pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w orzeczeniu lekarskim wydanym w trybie rozporządzenia i o braku podstaw do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia (przykładowo uchwała 7 sędziów NSA z dnia 20 maja 2002 r. sygn. akt OPS 3/02 i powołane tam orzecznictwo, które w obecnym stanie prawnym pozostaje aktualne, publ. w internetowej bazie orzeczeń NSA, dalej w skrócie: "CBOS"). Jako ugruntowany pogląd przyjmuje się też, że bez orzeczenia lekarskiego (opinii) bądź sprzecznie z nim organ nie może dokonać rozpoznania choroby. Oznacza to, że ustalenie jednego z ważnych elementów zaliczenia schorzenia do choroby zawodowej uzależnione jest od treści specjalistycznego orzeczenia lekarskiego. Z tych przyczyn orzeczenie to nie może budzić wątpliwości, co do swojej kompleksowości i rzetelności. Po raz kolejny rozpatrując sprawę, decyzją z dnia [...]r., nr [...],[...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...]r. W uzasadnieniu wskazał, że w postępowaniu po wyroku WSA w Gliwicach z dnia 09 lutego 2015 r. zwrócił się pismem z dnia 01 czerwca 2015 r. do IMPiZŚ w S. o dodatkowe uzasadnienia wydanego w przedmiotowej sprawie orzeczenia lekarskiego. Organ podkreślił, że w odpowiedzi na to pismo, w opinii uzupełniającej IMPiZŚ w S. z dnia [...]r., L.dz. [...] do orzeczenia lekarskiego z dnia [...]r., Nr [...] oraz opinii uzupełniającej z dnia [...]r. wyjaśniono, iż w przypadku, gdy rozpoznanie alergii zawodowej układu oddechowego ma służyć celom orzeczniczym, należy dążyć do wykonania swoistego testu prowokacyjnego o ile nie ma przeciwwskazań medycznych. W przypadku A.L. takie przeciwskazania medyczne istnieją w postaci ciężkiego ograniczenia wentylacji płuc o typie obturacji z FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) poniżej 50% wartości należnej (1410 ml, co stanowi 42,49%). Badanie to wykonano podczas pierwszej hospitalizacji A.L. w IMPiZŚ w 2011 r., po odstawieniu na 12 godzin jedynie leków rozszerzających oskrzela. Podczas drugiej tamże hospitalizacji FEV1 stanowiło w kolejnych badaniach 40,3% i 33,47% wartości należnej. W trakcie obu pobytów w Instytucie stwierdzano utrzymywanie się objawów bronchospastycznych nad polami płucnymi. Przy takich parametrach spirometrycznych i takim stanie przedmiotowym przeprowadzanie próby prowokacyjnej stanowiłoby poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Podkreślenia wymaga fakt, iż swoiste próby prowokacji wziewnej należy wykonywać po odstawieniu wszystkich leków, które mogłyby wpływać na wynik badania i dawać wynik fałszywie ujemny, np. glikokortykosteroidy wziewne takie jak Alvesco, Symbicort, Pulmicort, powinny być odstawione na dwa tygodnie przed prowokacją tiotropium (preparat Spiriva) - na 7 dni, teofilina - na 48 godzin, długodziałające leki rozszerzające oskrzela - na 48 godzin. Pozbawienie pacjenta z ciężkimi zaburzeniami wentylacji leczenia przez tak długi okres czasu byłoby niezgodne ze sztuką lekarską i stwarzałoby niebezpieczeństwo poważnego uszczerbku na jego zdrowiu w związku z pogorszeniem parametrów wentylacji. W opinii lekarzy, wykonanie testów prowokacji swoistej nie jest kategorycznie wymagane w diagnostyce astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego, a niekiedy jest po prostu niemożliwe. W omawianym przypadku stan zdrowia i stopień zaawansowania choroby A.L. wyklucza przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej. Przed przyjęciem do Instytutu stosował on następujące leki: Alvesco, Ventolin, Symbicort, Berotec, Spiriva, Euphyllin long, Amertil, Berodual i Pulmicort, w nebulizacji MucosoWan, w 2012 r. - dodatkowo Singulair. Leczenie stosowane u niego było prowadzone przez specjalistę pulmunologa, zgodnie z obowiązującymi standardami, z użyciem leków o różnych punktach uchwytu, w odpowiednio dużych dawkach i nie można się spodziewać, aby modyfikacja terapii przyniosła na tyle znaczącą poprawę stanu jego zdrowia, która umożliwiałaby odstawienie u niego prawie wszystkich leków stosowanych przewlekle, a następnie wykonanie testów swoistej prowokacji wziewnej. Szczegółowa analiza dokumentacji medycznej i przebiegu choroby wskazuje, że na początku był on leczony z powodu objawów przewlekłego zapalenia oskrzeli (przez 25 lat był palaczem tytoniu - papierosy palił do 2007 r.) i rozstrzeni oskrzeli (często wikłających przewlekły stan zapalny oskrzeli), z rozpoznaniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Dopiero w 2010 r. postawiona została diagnoza i rozpoznano astmę oskrzelową. A.L. zaprzecza zaostrzaniu się objawów astmy w okresie pylenia chwastów (wiosna-lato), podczas gdy dostępna dokumentacja zawiera karty informacyjne z Izby Przyjęć Oddziału Chorób Wewnętrznych w P. z dnia: 23 maja 2010 r., 01 sierpnia 2010 r. i 28 maja 2012 r., gdzie był konsultowany i leczony w trybie pilnym z powodu zaostrzenia duszności. Podczas innych zaostrzeń, wymagających hospitalizacji stosowano antybiotykoterapię zgodnie z wynikami badania bakteriologicznego plwociny i antybiogramem, co wskazuje na infekcyjne tło zaostrzenia choroby. Organ odwoławczy zaakcentował, że w opinii IMPiZŚ z dnia [...]r., L.dz. [...] podtrzymano dotychczasowe stanowisko w kwestii braku podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii choroby. A.L. był badany w dwóch kompetentnych placówkach diagnostycznych (I i II stopnia), gdzie lekarze specjaliści uznali, że brak jest podstaw diagnostyczno - medycznych do rozpoznania astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego wym. w poz. 6 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu. W opinii organu odwoławczego, zarówno w opinii IMPiZŚ z dnia [...] r. - uzupełniającej do orzeczenia lekarskiego z dnia [...]r. nr [...]oraz opinii uzupełniającej z dnia [...]r., udzielono wyczerpujących wyjaśnień oraz podtrzymano dotychczasowe stanowisko w kwestii braku podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii występującej u A.L. choroby. Orzeczenia kompetentnych placówek medycznych wydających swoje opinie (orzeczenia) są cały czas konsekwentne i niezmienne oraz w sposób jednoznaczny wykluczają zawodową etiologię astmy oskrzelowej, stąd organ uznał je za merytorycznie uzasadnione i wiarygodne. Organ odwoławczy zaznaczył, że wydane w sprawie orzeczenia lekarskie jednostek właściwych do rozpoznania chorób zawodowych mają charakter opinii biegłego i organ prowadzący postępowanie jest nimi związany. Nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Podsumowując organ odwoławczy wskazał, że zakres rozpoznania sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej uregulowany szczegółowo w rozporządzeniu został w niniejszej sprawie zachowany. W tym stanie rzeczy po ponownym przeanalizowaniu całości zebranego materiału dowodowego, zwłaszcza oceny narażenia zawodowego i orzeczeń lekarskich odmawiających rozpoznania zawodowej etiologii astmy oskrzelowej uznał, że nie zostały spełnione warunki do stwierdzenia u A.L. choroby zawodowej wymienionej w poz. 6 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach A.L. domagał się uchylenia zaskarżonej decyzji z dnia [...] r. oraz podważał rzetelność sporządzonej opinii uzupełniającej. Zarzucił, że IMPiZS nie wyjaśnił kwestii, czy pominięcie wyników testów prowokacji wziewnej mogło zmienić obraz ocenianej sytuacji tylko na podstawie testów skórnych. Skarżący uważa, że cała argumentacja począwszy od pierwszej a kończąc na ostatniej decyzji cechuje się niedostateczną merytoryką, mało przekonywująca retoryką, chwiejnymi stwierdzeniami niepopartymi przekonywującymi dowodami a w niektórych przypadkach występuje celowa manipulacja faktami. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie i wskazał, że po ponownym przeanalizowaniu całości materiału dowodowego zebranego w sprawie nadal nie znajduje podstaw do zmiany decyzji z dnia [...]r. Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 17 lutego 2016 r. o sygn. akt IV SA/Gl 709/15 uchylił zaskarżoną decyzję z dnia [...]r. W uzasadnieniu wyroku Sąd stwierdził, że organ odwoławczy nie zrealizował w całości zaleceń, co do dalszego postępowania, zawartych w wyroku z dnia 9 lutego 2015 r., o sygn. akt IV SA/Gl 475/14. We wskazanym wyroku Sąd w sposób jasny zawarł następujące zalecenia (pytania) i nakazał ich wyjaśnienie: 1) czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych, 2) czy są to badania kategorycznie wymagane przy diagnostyce astmy oskrzelowej, czy też jedynie dodatkowe, których pominięcie nie ma decydującego wpływu na ostateczną ocenę przyczyn rozpoznawanej choroby; 3) czy stan zdrowia badanego wyklucza generalnie przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej, czy też jest to możliwe po uprzednim zastosowaniu właściwego leczenia. Jeżeli taka możliwość zachodzi, lekarze powinni przedstawić przyczynę, dla której nie podjęto w okresie poprzednich hospitalizacji pacjenta właściwych działań. Analizując treść uzupełniającej opinii lekarskiej IMPiZŚ z dnia [...]r. Sąd uznał, że lekarze diagności odpowiedzieli wyłacznie na drugie i trzecie pytanie. Odnośnie pytania drugiego - wskazali, że wykonanie testów prowokacji swoistej nie jest kategorycznie wymagane w diagnostyce astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego, a niekiedy jest po prostu niemożliwe. W omawianym przypadku A.L., stan zdrowia i stopień zaawansowania choroby wyklucza przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej. Nadto, odpowiadając na pytanie trzecie wyjaśnili, że wykonanie swoistego testu prowokacyjnego w przypadku A.L. jest niemożliwe (wykluczone) z uwagi na przeciwskazania medyczne w postaci ciężkiego ograniczenia wentylacji płuc o typie obturacji z FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) poniżej 50% wartości należnej (1410 ml, co stanowi 42,49%). Jednakże w ocenie Sądu brak jest jasnej i jednoznacznej odpowiedzi na pierwsze pytanie - czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych. W ponownie przeprowadzonym postępowaniu uzyskano co prawda kolejną uzupełniającą opinię IMPiZŚ z dnia [...]r., w której wyjaśniono, że teoretycznie wyniki testów prowokacyjnych z potencjalnymi alergenami środowiska pracy mogłyby zmienić obraz sytuacji. Jednak z medycznego punktu widzenia uproszczeniem jest twierdzenie, że "obraz sytuacji" został oceniony przez lekarzy orzeczników na podstawie testów skórnych, a użycie sformułowania "pominięte badania" w odniesieniu do jednostki orzeczniczej sugeruje zaniedbanie lub niedopatrzenie lekarzy orzeczników. Testów prowokacji wziewnej nie wykonano tylko ze względów medycznych (zaburzenia wentylacji płuc o typie obturacji w stopniu ciężkim), co szczegółowo wyjaśniono we wcześniej sporządzonych opiniach uzupełniających. Wyniki testów skórnych nigdy nie są jedyną podstawą dla ustalania etiologii astmy oskrzelowej. W każdym przypadku należy uwzględnić całokształt obrazu klinicznego, w tym obiektywne dane z dostępnej dokumentacji medycznej odnośnie przebiegu choroby, charakter narażenia zawodowego i środowiska pracy, wyniki badań dodatkowych, schorzenia współistniejące np. wieloletni nikotynizm, objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przewlekłego zapalenia oskrzeli - tak jak ma to miejsce w omawianym przypadku. Powyższe kwestie szerzej omówiono już wcześniej w poprzedniej opinii uzupełniającej. Ujemne wyniki testów skórnych z potencjalnymi alergenami zawodowymi nie były jedynym czynnikiem, który zadecydował o wydaniu orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii astmy oskrzelowej. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. kolejną decyzją z dnia [...]r., nr [...], wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...]r. Uzasadniając stanowisko wskazał, że A.L. był badany w dwóch kompetentnych placówkach diagnostycznych (I i II stopnia), gdzie lekarze specjaliści uznali, że brak jest podstaw diagnostyczno - medycznych do rozpoznania astmy oskrzelowej pochodzenia zawodowego wymienionej w poz. 6 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu. W postępowaniu, prowadzonym po wydanych przez WSA w Gliwicach wyrokach, uzyskał opinie uzupełniające IMPiZŚ, w których udzielono wyczerpujących wyjaśnień oraz podtrzymano dotychczasowe stanowisko w kwestii braku podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii choroby. Orzeczenia kompetentnych placówek medycznych, wydających swoje opinie (orzeczenia) są konsekwentne, niezmienne oraz w sposób jednoznaczny wykluczają zawodową etiologię astmy oskrzelowej, stąd organ odwoławczy uznał je za merytorycznie uzasadnione i wiarygodne. Powołując się na orzecznictwo sądów administracyjnych (por. wyrok WSA w Gliwicach z dnia 02.02.2010 r. o sygn. akt IV SA/Gl 582/09, CBOS) wskazał, że wydane w sprawie orzeczenia lekarskie jednostek właściwych do rozpoznania chorób zawodowych mają charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany. Nie ma zatem prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Ze specyfiki postępowania w sprawie stwierdzenia chorób zawodowych wynika zasada związania inspektora sanitarnego orzeczeniem lekarskim wydanym w sprawie, w tym znaczeniu, że organ ten nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia (por. wyrok NSA z dnia 5.01.2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06; wyrok WSA w Gliwicach z dnia 18.05.2007 r., sygn. akt IV SA/Gl 794/06; wyrok NSA z dnia 12.05.2010 r., sygn. akt II OSK 335/10, CBOS). Dotyczy to zarówno symptomów choroby, jak i przyczyn jej powstania (por. wyrok WSA w Rzeszowie z dnia 13.11.2011 r. sygn. akt II SA/Rz 436/11, CBOS). Organ odwoławczy, po ponownym przeanalizowaniu całości zebranego materiału dowodowego, zwłaszcza oceny narażenia zawodowego i orzeczeń lekarskich WOMP z dnia [...]r., IMPiZŚ z dnia [...]r., opinii uzupełniającej z dnia [...]r., opinii uzupełniającej z dnia [...]r. oraz opinii uzupełniającej z dnia [...]r., odmawiających rozpoznania zawodowej etiologii astmy oskrzelowej uznał, że nie zostały spełnione warunki do stwierdzenia u A.L. choroby zawodowej wymienionej w poz. 6 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia. W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji z dnia [...]r. oraz podważył rzetelność opinii IMPiZŚ z dnia [...]r. Zdaniem skarżącego wszystkie wydane w jego sprawie decyzje, są nacechowane ogólnikami, domysłami, a niektóre dane z jego dokumentacji medycznej są przedstawiane w taki sposób by mogły chociaż częściowo potwierdzać wydane rozstrzygnięcia. Jednak całkowicie ignorują one wyjaśnienia złożone przez skarżącego oraz wątpliwości, które wynikają z analizy literatury medycznej, między innymi prac prof. dr hab. med. Cezarego Pałczyńskiego, I i II wydanie standardów alergologii, stanowiska paneli eksperckich Polskiego Towarzystwa Alergologicznego "PTA" pod redakcją prof. dr hab. med. Jerzego Kruszewskiego i Marka Kowalskiego. W wydanych decyzjach podane są trzy argumenty: dodatni wynik na pyłki chwastów, podwyższone IgE, utrzymujący się dodatni wynik histaminy - pomimo zakończenia pracy. Odnosząc się do pierwszego z podanych argumentów stwierdził, że testy były przeprowadzone w trakcie zażywania dużej ilości glikokortykosteroidów, sterydów i leków przeciwhistaminowych: Alvesko, Symbikort, Wentolin, Berotec po 4 wziewy codziennie oraz Spiriwa 2 ampułki wziewnie codziennie, Metypret-16 1 x dziennie, Berodual 2 x 20 kropli dziennie w nebulizacji, Euphilin 200 Iong- 1 ampułka dziennie. Po konsultacji z pulmonologiem stwierdził, że zażywane powyżej wziewnie substancje oraz steryd Metypret zażywany doustnie miały wpływ na otrzymane wyniki. Odnosząc się do wskazanego przez orzeczników pobytu w szpitalu w miesiącach letnich co wskazywałoby, że przyczyną zaostrzenia stanu chorobowego było pylenie podał, że hospitalizowany był w każdym miesiącu roku. Odnosząc się do drugiego argumentu stwierdził, że podwyższone IgE według wytycznych diagnostyki leczenia astmy "GINA" ma znaczenie tylko pomocnicze i jest podwyższone u większości populacji. Zaś dodatni wynik histaminy w PRIC testach nie wyklucza możliwości dodatniego wyniku na alergeny zawodowe. W dalszej części przytoczył definicję choroby zawodowej zawartą w k.p. oraz wskazał, że pismem z dnia 25.03.2011 organ I instancji potwierdza, że przez cały okres pracy (1981-2010) był narażony na czynniki powodujące chorobę zawodową - astmę oskrzelową. Stwierdził że pył węglowy, kamienny, pyły cementu i gipsu, dymy postrzałowe powodują podrażnienie śluzówki dróg oddechowych, a to prowadzi do zapalenia oskrzeli, następnie w dalszej kolejności do astmy. Wskazał, że w literaturze naukowej, między innymi w opracowaniach prof. Cezarego Pałczyńskiego wyrażony jest pogląd, zgodnie z którym reaktywna dysfunkcja dróg oddechowych "RADS" może powstać nie tylko w ciągu 24 godzin od narażenia, ale także w sytuacji gdy organizm narażony jest na przewlekłą ekspozycję na czynniki drażniące w niskich stężeniach. Odnosząc się do wydanych przez IMPiZŚ opinii uzupełniających uznał je za pozbawione wiarygodnych argumentów i wybiórcze, a także nie odnoszące się do podnoszonych wątpliwości, dotyczących etiologii astmy niealergicznej oraz indywidualnego narażenia zawodowego. W odpowiedzi na skargę, organ wniósł o jej oddalenie nie znajdując podstaw do zmiany zajętego w sprawie stanowiska. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem jej zarzuty i argumenty nie podważają legalności zaskarżonej decyzji. W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z kolei, w świetle art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 718 z późn. zm.; dalej w skrócie "p.p.s.a."), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Na wstępie podkreślić należy, że przedmiotem niniejszej sprawy jest spór o stwierdzenie wystąpienia u A.L. (dalej: “skarżącego") choroby zawodowej astmy oskrzelowej, toczący się od daty podjęcia pierwszego rozstrzygnięcia, tj. decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w B. z dnia [...]r. W uzasadnieniu tej decyzji organ powołał się na treść orzeczenia WOMP z dnia [...]r. (k. 5 akt administracyjnych) i IMPiZŚ z dnia [...]r. (k. 9), w których nie rozpoznano u skarżącego schorzenia wymienionego w pozycji 6 (astma oskrzelowa) wykazu chorób zawodowych omawianego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 105, poz. 869, zwanego tak jak dotychczas "rozporządzenie"), mimo niekwestionowanego narażenia zawodowego w latach 1981-2010 na czynniki alergizujące górne drogi oddechowe, ze względu na brak uczulenia na alergeny występujące w jego środowisku zawodowym. Ustalając stan faktyczny sprawy Sąd w składzie obecnie orzekającym stwierdza, że nie jest on sporny i został nakreślony powyżej przy omawianiu stanowiska organu pierwszej i drugiej instancji, jak i samego skarżącego, zatem nie ma konieczności jego ponownego przywoływania. W sprawie merytorycznie wielokrotnie wypowiadał się organ odwoławczy, oraz trzy razy tut. Sąd w prawomocnych wyrokach z dnia: 29 października 2013 r. o sygn. akt IV SA/Gl 1040/12; 9 lutego 2015 r. o sygn. akt IV SA/Gl 475/14; 17 lutego 2016 r. o sygn. akt IV SA/Gl 709/16 (publ. CBOS). Kwestia wcześniejszego orzekania przez tut. Sąd ma istotne znaczenie z uwagi na treść art. 153 p.p.s.a., zgodnie z którym ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. Oznacza to, że obecnie rozpoznający sprawę skład orzekający jest podporządkowany dokonanej w poprzednich wyrokach wykładni prawa materialnego i procesowego oraz wskazówkami, co do braków materiału dowodowego, które zdaniem składów wcześniej orzekających należało wyjaśnić. Znajduje to potwierdzenie w uzasadnieniach już wcześniej przywołanych wyroków. Mając na uwadze powyższe należy podnieść, że w realiach rozpatrywanej sprawy pierwszorzędną, ale i zasadniczą kwestią jest odpowiedź na pytanie, czy organ odwoławczy uwzględnił w zaskarżonej decyzji ocenę prawną i wskazania co do dalszego postępowania, zawarte w uzasadnieniach powyższych wyroków. Szczególnie istotne znaczenie ma treść uzasadnienia ostatniego wyroku tut. Sądu z dnia 17 lutego 2016 r. o sygn. akt IV SA/Gl 709/16. Wynika z niego, że jedynym powodem uchylenia zaskarżonej decyzji było naruszenie przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, przede wszystkim art. 7 k.p.a. Sąd uznał bowiem, że zalecenia wynikające z wyroku z dnia 29 października 2013 r. o sygn. akt IV SA/Gl 1040/12 i z dnia 09 lutego 2015 r. o sygn. akt IV SA/Gl 475/14, zostały wykonane (co opisano już wyżej w zakresie odpowiedzi na pytania: "czy są to badania kategorycznie wymagane przy diagnostyce astmy oskrzelowej, czy też jedynie dodatkowe, których pominięcie nie ma decydującego wpływu na ostateczną ocenę przyczyn rozpoznawanej choroby" - pytanie 2 i "czy stan zdrowia badanego wyklucza generalnie przeprowadzenie testów swoistej prowokacji wziewnej, czy też jest to możliwe po uprzednim zastosowaniu właściwego leczenia. Jeżeli taka możliwość zachodzi, lekarze powinni przedstawić przyczynę, dla której nie podjęto w okresie poprzednich hospitalizacji pacjenta właściwych działań" - pytanie 3. Jednakże poddając analizie treść uzupełniającej opinii lekarskiej IMPiZŚ z dnia [...]r. Sąd stwierdził, że lekarze diagności nie odpowiedzieli na 1 pytanie w brzmieniu: "czy wyniki pominiętych badań mogłyby zmienić obraz sytuacji ocenianej jedynie na podstawie testów skórnych". Odnośnie tego pytania organ odwoławczy zwrócił się do IMPiZŚ o wydanie uzupełniającej opinii i udzielenie jasnej oraz jednoznacznej odpowiedzi, gdyż nie zrealizowano w tym zakresie zaleceń wynikających z poprzedniego wyroku tut. Sądu z dnia 09 lutego 2015 r. o sygn. akt IV SA/Gl 475/14. W ocenie składu obecnie orzekającego, organ odwoławczy wykonał powyższe zalecenie. Uzyskał bowiem opinię uzupełniającą IMPiZŚ z dnia [...]r., do orzeczenia IMPiZŚ z dnia [...]r., w której wyjaśniono, że teoretycznie wyniki testów prowokacyjnych z potencjalnymi alergenami środowiska pracy mogłyby zmienić obraz sytuacji. Jednak z medycznego punktu widzenia uproszczeniem jest twierdzenie, że "obraz sytuacji" został oceniony przez lekarzy orzeczników na podstawie testów skórnych, a użycie sformułowania "pominięte badania" w odniesieniu do jednostki orzeczniczej sugeruje zaniedbanie lub niedopatrzenie lekarzy orzeczników. Testów prowokacji wziewnej nie wykonano tylko ze względów medycznych (zaburzenia u skarżącego wentylacji płuc o typie obturacji w stopniu ciężkim), co szczegółowo wyjaśniono we wcześniej sporządzonych opiniach uzupełniających IMPiZŚ z dnia [...]r. i z dnia [...]r. (przytoczonych powyżej w opisie stanu faktycznego). Zdaniem lekarzy orzeczników wyniki testów skórnych nigdy nie są jedyną podstawą dla ustalania etiologii astmy oskrzelowej. W każdym przypadku należy uwzględnić całokształt obrazu klinicznego, w tym obiektywne dane z dostępnej dokumentacji medycznej odnośnie przebiegu choroby, charakter narażenia zawodowego i środowiska pracy, wyniki badań dodatkowych, schorzenia współistniejące, np. wieloletni nikotynizm, objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przewlekłego zapalenia oskrzeli - tak jak ma to miejsce w omawianym przypadku (por. treść opinii uzupełniającej, k. 35). O ile bowiem nie ma przeciwwskazań medycznych to należy dążyć do wykonania swoistego testu prowokacyjnego, a takie jednak u skarżącego występują (opinia uzupełniająca IMPiZŚ z dnia [...]r., k. 29). W opinii uzupełniającej IMPiZŚ z dnia [...]r., zgodnie ze wskazaniami tut. Sądu omówione zostały także wyniki badań, które wykluczyły rozpoznanie u skarżącego choroby zawodowej (k. 35). Zdaniem lekarzy orzeczników ujemne wyniki testów skórnych z potencjalnymi alergenami zawodowymi nie były jedynym czynnikiem, który zadecydował o wydaniu orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii astmy oskrzelowej u skarżącego. Zgodnie z art. 235¹ k.p., dodanym ustawą z dnia 22 maja 2009 r. (Dz. U. nr 99, poz. 825), która weszła w życie z dniem 3 lipca 2009 r., za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Przy czym, jak wynika z § 5 ust. 1-3 rozporządzenia, właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w ustawie o służbie medycyny pracy, zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych I lub II stopnia, wskazanych w tym przepisie. Rozporządzenie reguluje także sposób przeprowadzania oceny narażenia zawodowego. Z przytoczonych wyżej przepisów wynika, że decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej może być wydana, jeżeli spełnione zostaną łącznie następujące przesłanki: schorzenie zostanie rozpoznane jako choroba zawodowa przez lekarza zatrudnionego we właściwej jednostce orzeczniczej, w środowisku pracy występowały czynniki szkodliwe dla zdrowia i bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem można stwierdzić istnienie związku przyczynowego między stwierdzonym schorzeniem a warunkami pracy. W rozpatrywanej sprawie Sąd biorąc pod uwagę całokształt zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w tym ostatnią uzupełniającą opinię IMPiZŚ z dnia [...]r., nie znalazł podstaw do zakwestionowania ustaleń organów sanitarnych, że nie została spełniona pierwsza z wymienionych wyżej przesłanek koniecznych do wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Stanowisko organu odwoławczego w tym zakresie nie zostało skutecznie podważone. Organ odwoławczy ponownie rozpoznając sprawę wykonał zalecenia zawarte w przytoczonych wyrokach tut. Sądu i zwrócił się do jednostki orzeczniczej II stopnia o wyjaśnienie wskazanej w pytaniu pierwszym wątpliwości. Stanowisko IMPiZŚ o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pozostało niezmienione. Należy w związku z tym stwierdzić, że z opinii jednostek orzeczniczych i to jedynych uprawnionych, w myśl § 5 ust. 1-3 rozporządzenia wynika jednoznacznie, że w badaniach lekarskich przeprowadzonych u skarżącego nie rozpoznano choroby zawodowej. W tym stanie rzeczy organy inspekcji sanitarnej nie miały podstaw do jej stwierdzenia, a opinie wydane zostały przez wyspecjalizowane jednostki po ich kilkukrotnym uzupełnieniu. Z treści ostatniej opinii uzupełniającej IMPiZŚ z dnia [...]r. wynika, że przy jej wydaniu uwzględnione zostały wszystkie dowody. Wyjaśniono w niej również, jakie znaczenie dla wydanej opinii miały wskazywane przez skarżącego okoliczności i wyniki badań. Ocena taka wymaga niewątpliwie specjalistycznej wiedzy medycznej, więc ani organ ani Sąd nie posiadają kompetencji do weryfikacji takiej oceny. Jeżeli jednostka orzecznicza II stopnia, po zapoznaniu się z całą dokumentacją medyczną stwierdza kategoryczne, że brak jest podstaw do stwierdzenia cech charakterystycznych dla choroby zawodowej, zatem organ odwoławczy nie miał podstaw do ich kwestionowania. Dokonana przez organ ocena opinii lekarskich nie jest oceną dowolną, znajduje oparcie w ich treści i uzasadnienia zaskarżonej decyzji. Dopiero po ponownym przeanalizowaniu całości zebranego materiału dowodowego, zwłaszcza oceny narażenia zawodowego i orzeczeń lekarskich: WOMP z dnia [...]r., IMPiZŚ z dnia [...]r., opinii uzupełniającej IMPiZŚ z dnia [...]r. i opinii uzupełniającej IMPiZŚ z dnia [...]r. organ odwoławczy uznał, że nie zostały spełnione warunki do stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej, wymienionej w poz. 6 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia. Organ odwoławczy podkreślał, eksponując również związanie organów inspekcji sanitarnej orzekających w sprawie choroby zawodowej orzeczeniami uprawnionych jednostek medycznych, mających charakter opinii biegłego (art. 84 § 1 k.p.a.), że jednostki te zgodnie wykluczyły u skarżącego istnienie schorzenia pochodzenia zawodowego, w postaci astmy oskrzelowej, o którym mowa w pozycji 6 wykazu chorób zawodowych wymienionych w rozporządzeniu. W powyższych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny w obecnym składzie, nie zgodził się z zarzutem podniesionym w skardze, że zaskarżona decyzja wydana została z naruszeniem przepisów postępowania tj. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. W ocenie Sądu, ustalony w sprawie stan faktyczny, w zakresie istotnym dla rozstrzygnięcia, nie budzi wątpliwości. Należy podkreślić, że utrwalone jest stanowisko orzecznictwa Naczelnego Sądu Administracyjnego, przyjmującego związanie organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w orzeczeniu lekarskim wydanym przez uprawnione podmioty medyczne i w konsekwencji przyjmujące brak podstaw do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej przez te organy prowadzącej do odmiennego rozpoznania choroby (por. wyroki NSA z dnia: 24 marca 2000 r. sygn. akt I SA 2334/99; 8 listopada 2000 r. sygn. akt I SA 664/00; 11 grudnia 2001 r. sygn. akt I SA 746/99, CBOS). Utrwalone jest także stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego, który przyjmuje, że organ nie może orzekać bez orzeczenia lekarskiego bądź sprzecznie z nim. Sądy administracyjne także nie są uprawnione do oceny wartości merytorycznej orzeczenia lekarskiego, jeżeli opinia odnosi się do wszystkich dowodów i je jednoznacznie ocenia. Konstrukcja rozporządzenia przemawia za tym, że w przypadku pozytywnego ustalenia, że stwierdzona u skarżącego choroba jest wymieniona w wykazie, oraz że praca była wykonywana w warunkach narażających na jej powstanie, istnieje domniemanie związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie. Uznanie zatem określonego schorzenia za chorobę zawodową nie zostało pozostawione swobodnemu uznaniu organu orzekającego w sprawie, ani nie odbywa się na zasadzie słuszności, czy sprawiedliwości społecznej. Jest to bowiem materia uregulowana normatywnie i tylko taka jednostka chorobowa może zostać uznana za zawodową. W sprawie niniejszej, skarżący był diagnozowany pod względem istnienia u niego choroby zawodowej - astmy oskrzelowej. Już we wcześniejszych wyrokach tut. Sąd stwierdził, że w ponownie prowadzonym postępowaniu dowodowym organ wykonał zalecenia zawarte w uzasadnieniach tychże wyroków. Wszelkie składane w sprawie dokumenty i zgłaszane zarzuty były przez jednostki orzecznicze oraz organ odwoławczy analizowane. Z tego powodu, organ odwoławczy nie dopuścił się naruszenia art. 153 p.p.s.a., gdyż przeprowadził postępowanie wyjaśniające w zakresie wskazanym przez Sąd w wyroku z dnia 17 lutego 2016 r. o sygn. akt IV SA/Gl 709/16. Nie jest w związku z tym także zasadny zarzut naruszenia art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. poprzez brak przeprowadzenia zawnioskowanych przez skarżącego pytań i wątpliwości, także dowodu z ekspertyzy medycznej i publikacji naukowych autorytetów w tej dziedzinie. Biorąc pod uwagę powyższe, Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.