II SA/Rz 136/20

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący SWSA Marcin Kamiński /spr./ Sędziowie WSA Piotr Godlewski NSA Małgorzata Wolska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 9 czerwca 2020 r. sprawy ze skargi X na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] listopada 2019 r. nr [...] w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej -skargę oddala- Przedmiotem skargi [...] Sp. z o. o. z siedzibą w [...] (skarżąca Spółka) jest decyzja [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] (organ odwoławczy) z dnia [...] listopada 2019 r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w [...] (organ I instancji) Nr [...] z dnia [...] września 2019 r. znak: [...] wydaną w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej. Kwestionowana decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym. Decyzją Nr [...] z dnia [...] września 2019 r. znak: [...] organ I instancji działając na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (k.p.a.) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u E. K. (uczestniczki) – stwierdził chorobę zawodową - przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka, wymienioną w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (k.p.). W uzasadnieniu decyzji organ I instancji podał, że E. K. (uczestniczka) była zatrudniona w okresie od dnia 24 lutego 1997 r. do dnia 31 października 1997 r. w [...] na stanowisku obuwnik, gdzie według oświadczenia wykonywała prace związane produkcją obuwia, głównie ręczne tj. wklejanie zapiętki - usztywniacza do butów. Polegało to na namoczeniu zapiętki w kleju a następnie włożeniu do buta, odpowiednim ułożeniu i dociśnięciu dłonią. Następnie za pomocą pędzla nakładała klej na spód buta. W jednej ręce trzymała buta nałożonego na kopyto drewniane a w drugiej ręce podeszwę i poprzez dociśnięcie sklejała te elementy ze sobą. Praca odbywała się w pozycji stojącej. Przy klejeniu obuwia występowały różnorodne ruchy w tym ruchy: zginania, prostowania nadgarstków, ruchy zakręcania i odkręcania, chwytania i przytrzymywania palcami, dociskania palcami i całą dłonią. Organ wskazał, że są to ruchy powtarzalne - trudno określić ilość wykonywania w/w ruchów na zmianę roboczą. Ruchy te były przerywane innymi partiami ruchów, np. pobieraniem elementów, dociskaniem. Dalej organ I instancji podał, że od dnia 27 października 2008 r. do dnia 26 stycznia 2009 r. oraz od dnia 29 kwietnia 2009 r. do chwili wydania decyzji uczestniczka jest zatrudniona przez skarżącą Spółkę na stanowisku szwaczki. Do obowiązków uczestniczki należy łączenie/szycie na maszynie elementów skórzanych, a następnie doszywanie różnych detali typu: elementów z filcu, rzepów, taśm, podwieszek plastikowych, pasów itp. Zszycie elementów polega na równym przyłożeniu elementów do siebie (według punktów odniesienia), przetrzymaniu elementów, włożeniu pod prowadnik maszyny i zszyciu na maszynie. Element jest wyjmowany i sprawdzany każdorazowo wzrokowo, oraz za pomocą linijki: 1 na 5 sztuk. Szwaczka nabija lub wszywa swój numer identyfikacyjny. Tak połączony i sprawdzony element jest przekazywany do innej szwaczki, która doszywa kolejny element lub detal do poszycia, itd. aż do prawidłowego wykonania całego poszycia. Liczba uszytych na zmianę poszyć uzależniona jest od ilości osób w grupie oraz rodzaju szytego poszycia. Grupa pracowników w liczbie 15 - 30 osób, w zależności od modelu poszycia i jego stopnia skomplikowania wykonania (rozmiaru poszycia, ilość elementów poszycia, elementów dodatkowych, szwów ozdobnych itp.) wykonuje od 120 sztuk do 400 sztuk poszycia na zmianę roboczą/na grupę roboczą - średnio około 244 - 288 sztuk. Czas na wykonanie poszycia jest ustalony przez technologa. Wprowadzona jest rotacja tygodniowa - stanowiskowa, zmienność wykonywania danej czynności (obsługa różnych maszyny szwalniczych) wykonywanie różnych operacji szwalniczych. Podczas szycia poszycia skórzanego występują różnorodne ruchy, w tym ruchy: zginania- prostowania nadgarstków, ruchy zakręcania i odkręcania, chwytania i przytrzymywania palcami. Organ wskazał, że są to ruchy powtarzalne - trudno określić ilość wykonywania w/w ruchów na zmianę roboczą. Ruchy te są przerywane innymi partiami ruchów np. pobierania elementów, przekazywania elementów do innych szwaczek, wymiany nici, igieł itp. Czasochłonność wykonywanych czynności oraz powtarzalności zależy od rodzaju skórzanego poszycia, wielkości łączonych elementów, rodzaju i ilości detali doszywanych do elementów danego rodzaju skórzanego poszycia. Praca wykonywana w pozycji stojącej przy maszynie - wysokość blatów maszyny jest regulowana. Organ I instancji wskazał, że z wywiadu lekarza Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] wynika, iż pierwsze dolegliwości u uczestniczki pojawiły około dwa i pół roku temu (w 2017 r.). Uczestniczka odczuwała początkowo cierpnięcie palców I, II i III dłoni prawej i lewej, a następnie ból i drętwienie. Uczestniczka wówczas zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który skierował ją do poradni neurologicznej i ortopedycznej z podejrzeniem zespołu cieśni nadgarstka. Wykonano badanie przewodnictwa nerwowego celem potwierdzenia diagnozy i zakwalifikowano uczestniczkę do zabiegu odbarczenia cieśni nadgarstka prawego i lewego. Jak podał lekarz orzecznik Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...], zgodnie z aktualną wiedzą medyczną kanał nadgarstka ograniczony jest przez dłoniowe powierzchnie kości nadgarstka i przez niepodatny na rozciąganie troczek zginaczy. Przez kanał nadgarstka przechodzą m. in. ścięgna mięśni palców, ścięgna zginaczy nadgarstka oraz nerw pośrodkowy. Topografia anatomiczna kanału nadgarstka czyni przestrzeń ciasną co wpływa na zwiększone ryzyko ucisku zwłaszcza szczególnie wrażliwego na niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Ciśnienie w kanale nadgarstka pozostaje w ścisłym związku ze stanem napięcia mięśni i pozycją przedramienia, nadgarstka oraz palców. Seryjne (powtarzalne, monotypowe) ruchy zginania i prostowania nadgarstka w ciągu dnia pracy, połączone z koniecznością zamykania dłoni lub chwytania narzędzia pracy palcami, używanie siły nacisku na narzędzia przez zginacze i prostowniki palców powodują podwyższone ciśnienie w kanale nadgarstka. Jak zauważył lekarz orzecznik, wiedzie to do powstania ciasnoty i niedokrwienia nerwu pośrodkowego, co w efekcie może skutkować pojawieniem się objawów zespołu cieśni nadgarstka. W Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w [...] w trakcie postępowania diagnostyczno - orzeczniczego wykonano badania laboratoryjne, obrazowe oraz zlecono konsultacje neurologiczną uczestniczki. Lekarz orzecznik po szczegółowej analizie dokumentacji medycznej, oceny narażenia zawodowego oraz konsultacji specjalistycznej z wysokim prawdopodobieństwem uznał etiologię zawodową schorzenia i rozpoznał u uczestniczki chorobę zawodową z pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych. W związku z powyższym organ I instancji po analizie orzeczenia lekarskiego nr [...] wydanego przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w [...] i zapoznaniu się z warunkami pracy oraz narażenia zawodowego - stwierdził u uczestniczki chorobę zawodową: Przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka, poz. 20/1 wykazu. Skarżąca Spółka wniosła odwołanie od powyższej decyzji, zarzucając: I. naruszenie przepisów postępowania, a w szczególności: 1) art. 77 § 1 i art. 7 k.p.a., poprzez niedopełnienie obowiązku zgromadzenia pełnego materiału dowodowego, pozwalającego na obiektywną ocenę stanu zdrowia uczestniczki oraz przyczyn wystąpienia u niej opisanego wyżej schorzenia i chwili jego powstania, wyrażające się zaniechaniem: a) zebrania i dołączenia do akt sprawy dokumentacji medycznej uczestniczki, w tym z poradni lekarza pierwszego kontaktu z okresu przed podjęciem pracy w skarżącej Spółce oraz dokumentacji powstałej w okresie jej pracy u innych pracodawców, w celu ustalenia: - przyczyn powstania u uczestniczki stwierdzonej choroby przewlekłego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, a także ustalenia, czy była ona związana wyłącznie z wykonywaną pracą, - okresu, w którym powstało schorzenie, w szczególności, czy nie ujawniło się ono w okresie przed podjęciem pracy w skarżącej Spółce, 2) art. 80 k.p.a. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów, wyrażające się w: a) stwierdzeniu, że praca w skarżącej Spółce przyczyniła się do powstania choroby zawodowej uczestniczki wyłącznie na podstawie orzeczenia lekarskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...], podczas gdy z jego treści nie wynika, aby zespół orzekający zapoznał się z wnioskowaną przez skarżącą Spółkę dokumentacją medyczną, w tym z poradni lekarza pierwszego kontaktu z okresu przed podjęciem pracy w skarżącej Spółce, a także dokumentacji powstałej w okresie pracy u innego pracodawcy tj. [...], u którego występowało narażenie zawodowe, b) braku wykazania związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem, a warunkami pracy, ograniczając się wyłącznie do stwierdzenia, iż taki związek przyczynowy wynika z zebranego materiału dowodowego, w szczególności z danych zawartych w orzeczeniu lekarskim i zapoznaniu się z warunkami pracy oraz narażania zawodowego. Skarżąca Spółka wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, względnie o uzupełnienie materiału dowodowego poprzez: a) dołączenie do akt dokumentacji jednostki orzeczniczej, wskazującej na zapoznanie się przez zespół orzekający z pełną dokumentacją medyczną strony, w razie braku takich dowodów; b) dołączenie wskazanej dokumentacji celem ustalenia czy występowały inne czynniki mogące mieć wpływ na powstanie schorzenia stwierdzonego u uczestniczki, c) zażądanie uzupełnienia orzeczenia lekarskiego jednostki orzeczniczej I stopnia o wymagane przez art. 84 k.p.a. uzasadnienie, przy uwzględnieniu uzupełnionej dokumentacji medycznej i wydanie na tej podstawie decyzji, która odpowiada prawu; bądź o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez organ I instancji. W uzasadnieniu odwołania skarżąca Spółka wskazała, że podstawą zaskarżonej odwołaniem decyzji było orzeczenie lekarskie nr [...] z dnia [...] sierpnia 2019 r. wystawione przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w [...], o stwierdzeniu przewlekłej choroby układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Z treści orzeczenia lekarskiego nie wynika jednak, czy lekarze orzecznicy wykonali wszystkie niezbędne czynności, tj., czy zgromadzona została dokumentacja medyczna z całego okresu zatrudnienia uczestniczki oraz czy jej treść została uwzględniona przy wydawaniu orzeczenia. W treści orzeczenia lekarskiego stwierdzono jedynie, iż w oparciu przeprowadzone badania, analizę dostępnej dokumentacji medycznej, ocenę narażenia zawodowego oraz konsultację specjalistyczną, można z wysokim prawdopodobieństwem uznać, iż istnieją podstawy do rozpoznania obustronnego zespołu cieśni nadgarstka wywołanego sposobem wykonywania pracy. Dalej skarżąca Spółka wskazała, że w uzasadnieniu decyzji organ I instancji wskazał jedynie lakonicznie, iż orzekająca w sprawie jednostka służby zdrowia właściwa do rozpoznawania chorób zawodowych wydała orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu u uczestniczki choroby zawodowej, a przeprowadzone postępowanie wyjaśniające potwierdziło narażenie zawodowe, co pozwala na stwierdzenie choroby zawodowej. Z treści uzasadnienia wynika, iż uczestniczka zaledwie jeden raz była badana przez lekarzy orzeczników, poddano ją badaniom laboratoryjnym, obrazowym oraz zlecono konsultację neurologiczną. Skarżąca Spółka zwróciła uwagę, że z treści ww. orzeczenia nie wynika, by lekarze orzecznicy zapoznali się dokumentacją medyczną pacjentki z lat wcześniejszych znajdującą się w innych placówkach medycznych, tj. dokumentacją z okresu zanim wystąpił u niej zespół cieśni nadgarstka. Nie ma również żadnych dowodów, które świadczyłyby o tym, iż organ I instancji zwracał się do placówek medycznych, w których leczyła się uczestniczka, o nadesłanie takiej dokumentacji. Zdaniem skarżącej Spółki lekarze orzecznicy bez zapoznania się z treścią tej dokumentacji, bezpodstawnie oparli swoje rozstrzygnięcie, nie badając pozazawodowej etiologii schorzenia, na informacjach podanych przez badaną w wywiadzie oraz w kartach oceny narażenia zawodowego. Na poparcie swojego stanowiska skarżąca Spółka przytoczyła wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 28 czerwca 2006 r., sygn. akt II OSK 1231/2005. Dalej skarżąca Spółka podniosła, że nie ustalono również stopnia nasilenia schorzenia uczestniczki. Okoliczność ta jest natomiast o tyle istotna, iż od niej zależy rodzaj leczenia oraz możliwości wyleczenia stwierdzonego schorzenia. Dlatego też w ocenie skarżącej Spółki niezbędna jest weryfikacja dokumentacji postępowania, pod kątem rzeczywistego uwzględnienia wniosku dowodowego strony, oraz zgromadzenia pełnego materiału dowodowego, a w przypadku stwierdzenia niewykonania tego obowiązku - uzupełnienie postępowania dowodowego we wskazanym kierunku. W przeciwnym wypadku uzasadniony okaże się zarzut, iż decyzja została wydana z naruszeniem podstawowych norm prawnych dotyczących zasad prowadzenia postępowania administracyjnego, co miało wpływ na błędne merytoryczne rozstrzygnięcie sprawy. Skarżąca Spółka wskazała, że zgodnie z treścią rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (dalej w skrócie: "rozporządzenie"), przez choroby zawodowe rozumie się choroby wymienione w wykazie chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Skarżąca Spółka stwierdziła, że wystąpienie tych przesłanek lub ich brak organ orzekający obowiązany jest ustalić zgodnie z przepisami k.p.a., które w zakresie ustalania stanu faktycznego przyjmują jako naczelną, zasadę prawdy obiektywnej, wyrażoną w art. 7 k.p.a. Zatem inspektora sanitarnego prowadzącego postępowanie administracyjne w sprawie choroby zawodowej obowiązują wszystkie reguły dotyczące przebiegu postępowania administracyjnego, zwłaszcza zawarte w art. 7 i 77 § 1 k.p.a. Skarżąca Spółka wskazała również, że w myśl § 6 ust. 1 rozporządzenia orzeczenie lekarskie wydaje się na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Skarżąca Spółka przytaczając wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 30 listopada 2005 r., sygn. akt I SA/Wa 184/05 podkreśliła, iż do stwierdzenia choroby zawodowej niezbędne jest ustalenie związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem, a zatrudnieniem i warunkami pracy. Nie każda choroba z punktu widzenia medycznego może być uznana za chorobę zawodową nawet, jeżeli cierpi na nią osoba, która była narażona na działanie czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy. Wskazane wyżej ustalenie związku przyczynowego może być prowadzone jedynie w oparciu o pełny materiał dowodowy, który stanowi podstawę orzeczenia państwowego powiatowego inspektoratu sanitarnego. Na poparcie swojego stanowiska skarżąca Spółka przytoczyła również wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 11 czerwca 1981 r., sygn. akt SA 503/81, z dnia 7 maja 1985 r., sygn. akt II SA 318/85, z dnia 16 lipca 1985 r., sygn. akt III SA 601/85. Ponadto skarżąca Spółka wskazała, że Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 19 czerwca 2008 r., sygn. akt P 23/07 zwrócił uwagę, iż zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia i zasadą swobodnej oceny dowodów, właściwy państwowy inspektor sanitarny wydaje decyzję na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim, oraz oceny narażenia zawodowego pracownika. Jeżeli zaś przed wydaniem decyzji stwierdzi, że zebrany materiał dowodowy jest niewystarczający, powinien zażądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, uzupełnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego (§ 8 ust. 2 rozporządzenia). Tak więc jeśli orzeczenie lekarskie jest niejasne, niepełne albo sprzeczne z innymi dowodami, winno ono być uzupełnione przez zakład społecznej służby zdrowia, który je wydał, względnie winna być zasięgnięta dodatkowa opinia jednostki organizacyjnej służby zdrowia zajmującej się zagadnieniami będącymi przedmiotem sporu, na co zwrócił uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku sygn. akt I SA/Wa 1221/04. Skarżąca Spółka wskazała, iż z akt postępowania w żaden sposób nie wynika, czy organ I instancji przed wydaniem decyzji w przedmiotowej sprawie wziął pod uwagę czynniki pozazawodowej etiopatogenezy zespołu cieśni nadgarstka. W literaturze przedmiotu zaznacza się, iż poza narażeniem zawodowym na rozwój zespołu cieśni nadgarstka duży wpływ mają choroby ogólnoustrojowe: endokrynologiczne (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy), zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawów, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. Ponadto badania naukowe potwierdzają, iż u około 10% pacjentów wykształcenie się opisanego wyżej schorzenia jest wynikiem cukrzycy. Natomiast w aktach postępowania nie ma informacji, aby kwestia wpływu innych schorzeń na powstanie zespołu cieśni nadgarstka była przedmiotem badania przez organ postępowania, pomimo, iż w orzeczeniu lekarskim nr [...] wskazano, iż jako choroby towarzyszące uczestniczka podaje zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego. W ocenie skarżącej Spółki orzeczenie lekarskie z dnia [...] sierpnia 2019 r. przywołuje fakt, iż uczestniczka została zakwalifikowana do zabiegu odbarczenia cieśni nadgarstka lewego i prawego i że dolegliwości bólowe ustąpiły. Jednakże lekarz orzecznik nie wskazał czy do zabiegu doszło, a jeżeli nie, to z jakich przyczyn. Ponadto wydana w sprawie opinia lekarska nie zawiera żadnego odniesienia do ewentualnych pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. W orzeczeniu organ medycyny pracy powołał się na przeprowadzenie badań laboratoryjnych i obrazowych oraz konsultacji specjalistycznych, bez opisu rodzaju badań, wyników tychże oraz wniosków, jakie wypływają z ich przeprowadzenia. Tak ogólnikowy i lakoniczny sposób sporządzenia opinii lekarskiej, która nie zawiera nawet podstawowych danych o badaniach przeprowadzonych w ramach rozpoznania choroby zawodowej, zdaniem skarżącej Spółki powoduje, że postawiona w tej opinii diagnoza o rozpoznaniu u uczestniczki cieśni nadgarstka o zawodowej etiologii nie została podparta dostatecznym, merytorycznym uzasadnieniem. Skarżąca Spółka na poparcie swoich twierdzeń przytoczyła wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 7 grudnia 2010 r., sygn. akt IV SA/GI 229/10; wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 16 stycznia 2006 r., sygn. akt I SA/Wa 1221/04. Ponadto skarżąca Spółka podkreśliła, że to na prowadzącym postępowanie organie ciąży obowiązek skontrolowania, czy wydane orzeczenie wyjaśniło istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych, czego w niniejszej sprawie całkowicie zaniechano. Powyższe pozwala uznać, iż przy wydaniu zaskarżonej decyzji zostały naruszone przepisy prawa procesowego - art. 7, art. 10, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Po rozpoznaniu odwołania, decyzją z dnia z dnia [...] listopada 2019 r. nr [...] organ odwoławczy utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy wyjaśnił, że pojęcie choroby zawodowej jest pojęciem prawnym, a nie medycznym. Aby orzec istnienie choroby zawodowej organ administracji stwierdzić musi wystąpienie trzech przesłanek. Po pierwsze musi ustalić, że strona była w środowisku pracy narażona na działanie czynników mogących potencjalnie wywołać chorobę zawodową. Po drugie musi stwierdzić, że powołani w sprawie biegli rozpoznają u strony rozpatrywaną chorobę w sensie medycznym. Po trzecie musi ustalić związek przyczynowy między narażeniem na działanie czynników szkodliwych w środowisku pracy, a chorobą strony. Jedynie spełnienie wszystkich powyższych przesłanek pozwala organowi administracyjnemu na pozytywne rozstrzygnięcie sprawy, brak którejkolwiek z przesłanek obliguje organ do wydania decyzji nie stwierdzającej choroby zawodowej. W razie ustalenia przez właściwego lekarza medycyny pracy - biegłego, że rodzaj rozpoznanej u pracownika choroby mieści się w wykazie, a pracownik świadczył pracę w warunkach narażenia zawodowego, które w świetle dostępnej wiedzy medycznej mogą tę chorobę wywoływać, tak lekarz, jak i organy inspekcji sanitarnej obowiązane są uznać takie schorzenie za chorobę zawodową. Organ odwoławczy stwierdził, że w orzeczeniu lekarskim wydanym w niniejszej sprawie biegli z zakresu medycyny pracy wskazali na zaangażowanie kończyn górnych i wykonywanie przez okres zatrudnienia ruchów powtarzalnych. Szczególną uwagę zwrócono na pracę uczestniczki na stanowisku szwaczki. Analiza czynności manualnych wykonywanych oburącz (ruchy w stawach nadgarstkowych, obciążenie kończyn górnych, częstotliwość tych ruchów, czasochłonność czynności) zdaniem biegłych mogły spowodować z wysokim prawdopodobieństwem rozpoznaną chorobę zawodową. Zgodnie z treścią orzeczenia lekarskiego, przeprowadzone postępowanie diagnostyczno - orzecznicze w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w [...] obejmowało badania laboratoryjne i obrazowe, konsultacje specjalistów z zakresu neurologii oraz wnikliwą analizę zgromadzonej dokumentacji medycznej. Przed wydaniem orzeczenia biegłym znana również była informacja o chorobie towarzyszącej występującej o uczestniczki. W orzeczeniu określono, że początek schorzenia miał miejsce ok. 2017 r., a więc w trakcie pracy w narażeniu zawodowym na obciążenie kończyn górnych, które mogło spowodować zespół cieśni nadgarstka. Zdaniem organu odwoławczego, zarzut skarżącej Spółki odnośnie zaniechania zebrania i dołączenia do akt sprawy dokumentacji medycznej strony z okresu przed podjęciem pracy w Spółce należy uznać za niewłaściwy, ponieważ na etapie wydawania orzeczenia lekarskiego dokumenty medyczne gromadzone są przez lekarza orzecznika, to on jako biegły przyjmuje co jest istotne a co nie jest, w rozstrzygnięciu sprawy. Organy inspekcji sanitarnej nie gromadzą dokumentacji medycznej, nie mają również wpływu jaką dokumentację przyjmuje biegły. Odnosząc się do zarzutu skarżącej Spółki, iż orzeczenie lekarskie przywołuje fakt, że uczestniczka została zakwalifikowana do zabiegu odbarczenia cieśni nadgarstka lewego i prawego, oraz że dolegliwości bólowe ustąpiły, jednakże lekarz orzecznik nie wskazał czy do zabiegu doszło, a jeżeli nie, to z jakich przyczyn – organ odwoławczy stwierdził, że dla organów inspekcji sanitarnej istotnym jest stwierdzenie czy została rozpoznana choroba w sensie medycznym, czy mieści się ona wykazie chorób zarodowych oraz czy biegły z zakresu medyny pracy powiąże daną chorobę z narażeniem zawodowym u danej osoby. Weryfikacja dalszych procedur medycznych podejmowanych w związku z następstwem choroby pozostaje poza kompetencją inspekcji sanitarnej. Ponadto opinie biegłych korzystają w zakresie wiedzy specjalistycznej z domniemania prawdziwości co oznacza, że organ administracyjny nie ma prawa podważać w powyższym zakresie ich twierdzeń i musi je uznać za wiążące. Jedyna forma kontroli powyższych dowodów do jakiej organ administracji jest uprawniony przebiega po linii zgodności opinii z przepisami prawa procesowego. Przed wydaniem rozstrzygnięcia administracyjnego należy zatem zbadać, czy orzeczenie lekarskie spełnia wymogi formalne, zatem czy jest jasne, pozbawione niedomówień, wyczerpujące, należycie uzasadnione i nie zawiera wewnętrznych sprzeczności. Organ odwoławczy stwierdził, że wydane orzeczenie lekarskie jest zgodne w rozpoznaniu, logiczne i wyczerpujące. W sprawie potwierdzono narażenie zawodowe, podczas którego doszło do powstania choroby ujętej w wykazie chorób zawodowych, a która jest związaną z tym narażeniem. Biegli nie znaleźli ewentualnych przyczyn pozazawodowych schorzenia. W ustawowym terminie skarżąca Spółka wniosła skargę na powyższą decyzję, zaskarżając ją w całości. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie: I. przepisów postępowania, które miało wpływ na jego wynik, a w szczególności: 1) art. 138 k.p.a. poprzez niezasadne utrzymanie w mocy zaskarżonej decyzji organu I instancji; 2) art. 77 § 1 k.p.a. i art. 7 k.p.a. poprzez niedopełnienie obowiązku zgromadzenia pełnego materiału dowodowego, pozwalającego na obiektywną ocenę stanu zdrowia uczestniczki oraz przyczyn wystąpienia u niej opisanego wyżej schorzenia i chwili jego powstania, wyrażające się zaniechaniem zebrania i dołączenia do akt sprawy dokumentacji medycznej strony, w tym z poradni lekarza pierwszego kontaktu z okresu przed podjęciem pracy w skarżącej Spółce, w celu ustalenia: - przyczyn powstania u uczestniczki stwierdzonej choroby przewlekłego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, a także ustalenia, czy była ona związana wyłącznie z wykonywaną pracą, - okresu, w którym powstało schorzenie, w szczególności, czy nie ujawniło się ono w okresie przed podjęciem pracy w skarżącej Spółce, 3) art. 80 w zw. z art. 84 k.p.a. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów, wyrażające się w zaniechaniu kontroli orzeczenia lekarskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] pod względem formalnym, podczas gdy orzeczenie to nie zawiera odniesienia do dokumentacji medycznej, w tym z poradni lekarza pierwszego kontaktu z okresu przed podjęciem pracy w skarżącej Spółce, 4) § 2 ust.1 i 2 rozporządzenia poprzez stwierdzenie choroby zawodowej pomimo nie ustalenia, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem szkodliwych czynników w środowisku pracy, lub sposobem wykonywania pracy, gdyż nie zostały zbadane ewentualne pozazawodowe czynniki mogące mieć wpływ na jej powstanie, 5) § 6 ust. 1 i 2 rozporządzenia poprzez wydanie decyzji w oparciu o orzeczenie lekarskie, wydane z naruszeniem przepisów tego przepisu, tj. w oparciu o niepełny materiał dowodowy oraz bez odniesienia się do pozazawodowych czynników mogących mieć wpływ na powstanie choroby. II. prawa materialnego, a w szczególności art. 2351 k.p. poprzez wydanie decyzji stwierdzającej u uczestniczki chorobę zawodową - zespół cieśni nadgarstka, pomimo braku ustalenia, czy w dacie wydawania orzeczenia lekarskiego i decyzji, z uwagi na możliwy dobry skutek terapeutyczny zabiegu odbarczenia cieśni nadgarstka lewego i prawego, w dalszym ciągu występuje schorzenie, czy też zostało ono wyleczone. Mając powyższe zarzuty na uwadze, skarżąca Spóła wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, bądź uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, a ponadto o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. W uzasadnieniu skargi skarżąca Spółka przytaczając orzeczenia sądów administracyjnych wskazała, że w postępowaniu w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej, orzeczenia lekarzy uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych są dowodami w sprawie w rozumieniu art. 75 § 1 w zw. z art. 84 § 1 k.p.a., które podlegają ocenie organu administracji wydającego na ich podstawie decyzję administracyjną. Organ jest obowiązany dokonać oceny opinii lekarskiej pod względem formalnym, czyli zbadać, czy wyjaśnia istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych i czy jest rzeczowo i przekonywająco uzasadniona z uwzględnieniem zagrożenia zawodowego, przebiegu i charakteru pracy osoby, która ubiega się o stwierdzenie choroby zawodowej. Skoro bowiem organ przed wydaniem decyzji dokonać musi na podstawie art. 80 k.p.a. oceny wiarygodności opinii, to nie może on oprzeć swojego rozstrzygnięcia na orzeczeniu lekarskim, które niedostatecznie lub w sposób nieprzekonujący uzasadnia swoje stanowisko. Organ administracji nie może oprzeć swego rozstrzygnięcia w sprawie na opinii lekarskiej o lakonicznej treści, nie zawierającej przekonywającego i należytego uzasadnienia bądź sprzecznej z przepisami prawa. Zdaniem skarżącej Spółki w niniejszej sprawie organ odwoławczy w żaden sposób nie odniósł się do kwestii formalnej prawidłowości wydanego przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w [...] orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, na którym oparł swoją decyzję. Tymczasem wydane w sprawie orzeczenie zawiera nieprawidłowości, przez co nie odpowiada wskazanym wyżej wymogom stawianym dowodowi z opinii lekarskiej w przedmiocie rozpoznania choroby zawodowej. Po pierwsze orzeczenie lekarskie co prawda wskazuje na przeprowadzenie badań laboratoryjnych, badań obrazowych oraz konsultacji ze specjalistami w dziedzinie neurologii, jednak ich wyniki oraz wnioski płynące z przeprowadzenia tych badań nie zostały omówione w uzasadnieniu orzeczenia. Orzeczenie przywołuje również fakt, iż uczestniczka została zakwalifikowana do zabiegu odbarczenia cieśni nadgarstka lewego i prawego i że dolegliwości bólowe ustąpiły. Jednakże lekarz orzecznik nie wskazał czy do zabiegu doszło, a jeżeli nie, to z jakich przyczyn. Jeżeli do zabiegu doszło, to lekarze orzecznicy zaniechali ustalenia, czy przeprowadzony zabieg doprowadził do wyleczenia schorzenia. Tymczasem ustalenie to jest niezbędne do stwierdzenia, czy w dalszym ciągu istnieją podstawy do rozpoznania u uczestniczki choroby zawodowej. Przedmiotowa opinia powinna zawierać porównanie wyników badań wykonanych zarówno przed, jak i po przeprowadzonym zabiegu, celem ustalenia, czy w dacie wydawania opinii lekarskiej u badanej pacjentki w dalszym ciągu występuje zespół cieśni nadgarstka. Ponadto z orzeczenia lekarskiego nie wynika, czy schorzenie nadal występuje w takim stopniu jak przed operacją. Zdaniem skarżącej Spółki świadczy to o lakoniczności orzeczenia lekarskiego oraz jego licznych brakach. Skarżąca Spółka stwierdziła, że w orzecznictwie sądów administracyjnych dominuje ocena prawna, że stwierdzony przez lekarza orzecznika pomyślny rezultat procesu leczniczego, który doprowadził do wyleczenia schorzenia, wyłącza możliwość rozpoznania u pacjenta choroby zawodowej. Dlatego gdyby okazało się, iż pacjentka była istotnie chora na chorobę wskazaną w orzeczeniu, jednak w następstwie przeprowadzonego zabiegu schorzenie to już nie występuje, a stan nadgarstka i przewodzenie w nerwach nie odbiega od norm i jest taki, jak po wyleczeniu choroby, to brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Na poparcie swoich twierdzeń skarżąca Spółka przytoczyła wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 4 listopada 2015 r., sygn. akt IV SA/Gl 1196/15. Skarżąca Spółka wskazała, że opinia lekarska nie zawiera żadnego odniesienia do ewentualnych pozazawodowych czynników wpływających na powstanie zespołu cieśni nadgarstka i nie wskazuje ich konkretnie. Wprawdzie wymieniano przeprowadzone badania, jednakże brak jest uzasadnienia ze strony lekarzy orzeczników, czy dane badanie pozwoliło na wykluczenie konkretnego czynnika. Oznacza to, że nie przeprowadzono kompletnej diagnostyki różnicowej w kierunku wykluczenia pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Zespół cieśni nadgarstka występuje m. in. jako wynik nieodpowiednio zagojonych złamań, zwichnięć nadgarstka, zmian zwyrodnieniowych czy zaburzeń hormonalnych. Towarzyszy też chorobom, takim jak reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca czy niewydolność nerek. Pojawia się również u osób nadużywających alkoholu, osób zmagających się z otyłością czy chodzących o kulach. Częściej występuje w kobiet niż u mężczyzn. Nawyki powodujące wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka to powtarzające się jednakowe ruchy palców i nadgarstka takie jak przy drobnych pracach ręcznych, pisaniu na klawiaturze, operowaniu myszką do komputera, jeździe na rowerze, graniu na instrumentach. Zdaniem skarżącej Spółki nie można z całą pewnością wykluczyć wpływu tych czynności, powszechnie wykonywanych przez przeciętnego człowieka, na wystąpienie tego schorzenia u uczestniczki. Skarżąca Spółka stwierdziła, że przedstawiony wyżej ogólnikowy i lakoniczny sposób sporządzenia opinii lekarskiej, która nie zawiera nawet podstawowych danych o badaniach przeprowadzonych w ramach rozpoznania choroby zawodowej, czy diagnostyki różnicowej, powoduje, że postawiona w tej opinii diagnoza o rozpoznaniu u uczestniczki zespołu cieśni nadgarstka o zawodowej etiologii nie została podparta dostatecznym, merytorycznym uzasadnieniem. Orzeczenie to nie jest wystarczające do rozstrzygnięcia sprawy, ponieważ nie odnosi się w sposób szczegółowy do całości zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. W aktach sprawy brak jest dokumentacji medycznej uczestniczki z okresu przed podjęciem pracy w skarżącej Spółce. W aktach postępowania nie ma żadnych dowodów, które świadczyłyby o tym, iż organ I instancji zwracał się do placówek medycznych, w których leczyła się uczestniczka, o nadesłanie takiej dokumentacji. Lekarze orzecznicy bez zapoznania się z treścią nin. dokumentacji, oparli swoje rozstrzygnięcie wyłącznie na informacjach wskazanych w kartach oceny narażenia zawodowego. Natomiast w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ I instancji wskazał jedynie lakonicznie, iż zebrany materiał dowodowy pozwala na uznanie związku przyczynowego pomiędzy warunkami pracy a rozpoznaną chorobą. Na poparcie swojego stanowiska skarżąca Spółka przytoczyła wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 28 czerwca 2006 r., sygn. akt II OSK 1231/2005, oraz Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z dnia 14 marca 2012 r., sygn. akt IV SA/Po 20/12. Zdaniem skarżącej Spółki pomimo wskazywania na powyższe uchybienia, organy obu instancji nie podjęły czynności przewidzianych w § 8 ust. 2 rozporządzenia, a niezbędnych do uzupełnienia materiału dowodowego pozwalającego na wyjaśnienie istoty sprawy. Skarżąca Spółka podkreśliła, że to na prowadzącym postępowanie organie ciąży obowiązek skontrolowania, czy wydane orzeczenie wyjaśniło istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych, czego w niniejszej sprawie całkowicie zaniechano. Związanie organu wydanym w sprawie orzeczeniem lekarskim w tym znaczeniu, że organ ten nie jest uprawniony do jego kontroli merytorycznej, nie wyłącza obowiązku dokonania oceny formalnej poprawności orzeczenia lekarskiego, będącego wszakże dowodem z opinii biegłego. Nie sposób w ocenie skarżącej Spółki przyjąć, iż postępowanie administracyjne, przeprowadzone w sprawie, a w szczególności na podstawie orzeczeń lekarskich, nie spełniających kryterium dowodu w rozumieniu przepisów k.p.a., zostało przeprowadzone w sposób prawidłowy, pozwalający na ocenę z wysokim prawdopodobieństwem, że stwierdzona choroba ma charakter zawodowy. W związku z powyższym, konieczne w niniejszej sprawie jest uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, celem prawidłowego przeprowadzenia wskazanych dowodów, w tym uzupełniającego orzeczenia lekarskiego spełniającego wszystkie wymogi przepisane prawem, na okoliczności wnioskowane przez skarżących w toku postępowania. Dopiero bowiem po dokonaniu tych czynności będzie możliwe wydanie prawidłowego rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie, z zachowaniem zasady prawdy obiektywnej i przeprowadzania dowodów oraz swobodnej ich oceny. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje stanowisko i wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga jako bezzasadna podlegała oddaleniu. W toku przeprowadzonej z urzędu (art. 134 § 1 p.p.s.a.) legalnościowej kontroli zaskarżonej decyzji organu odwoławczego oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji Sąd nie stwierdził naruszeń prawa procesowego i materilanego, których rodzaj lub stopień uzasadniałyby wzruszenie mocy obowiązującej powyższych orzeczeń na podstawie art. 145 § 1 p.p.s.a. Strona skarżąca podjęła próbę zakwestionowania legalności proceduralnej i materialnoprawnej kontrolowanych orzeczeń, formułując określone zarzuty, które Sąd poddał szerszej ocenie, uwzględniającej zasadę niezwiązania granicami skargi. Stosownie do treści art. 235 (1) i art. 235 (2) kodeksu pracy (k.p.) stwierdzenie w drodze decyzji organów administracji sanitarnej istnienia u pracownika lub byłego pracownika choroby zawodowej wymaga kumulatywnego spełnienia następujących warunków: 1) rozpoznania przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej medycyny pracy I lub II stopnia, o której mowa w § 5 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych (rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r.) stanowiącym załącznik do powyższego rozporządzenia; 2) stwierdzenia, w wyniku oceny warunków pracy, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że rozpoznana choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, co oznacza, że pomiędzy powstaniem choroby a warunkami pracy (tzw. narażeniem zawodowym) musi istnieć związek przyczynowo-skutkowy; 3) rozpoznania choroby zawodowej w okresie zatrudnienia pracownika w warunkach narażenia zawodowego albo po ustaniu tego rodzaju zatrudnienia, jednakże pod warunkiem, że wystąpienie udokumentowanych medycznie objawów stwierdzonej choroby nastąpiło w okresie, o którym mowa w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. Brak spełnienia choćby jednego z powyższych warunków skutkuje niemożnością stwierdzenia przez właściwego inspektora sanitarnego w drodze decyzji istnienia choroby zawodowej. W świetle powyższych warunków materialnoprawnych organy orzekające w sprawie najpierw przeprowadziły postępowanie dowodowe na okoliczności istotne z punktu widzenia treści powyższych warunków, a następnie dokonały oceny tak zebranego materiału. Podstawa dowodowa ustaleń faktycznych została szczegółowa opisana w uzasadnieniach decyzji, jak również znajduje pełne odzwierciedlenie w aktach sprawy administracyjnej. Istotny w sprawie jest przede wszystkim okres zatrudnienia w skarżącej Spółce, w której uczestniczka postępowania pracowała od 2009 r. i zgodnie z Kartą oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej (k. 21 akt administracyjnych) okres narażenia zawodowego w toku wykonywania tej pracy wynosił (według stanu na dzień 14 września 2017 r.) ok. 5 lat. Według niezakwestionowanych przez stronę skarżącą ustaleń, uczestniczka od dnia 27 października 2008 r. do dnia 26 stycznia 2009 r. oraz od dnia 29 kwietnia 2009 r. do chwili wydania decyzji była zatrudniona przez skarżącą Spółkę na stanowisku szwaczki. Do obowiązków uczestniczki należało łączenie/szycie na maszynie elementów skórzanych, a następnie doszywanie różnych detali. Liczba uszytych na zmianę poszyć uzależniona była od ilości osób w grupie oraz rodzaju szytego poszycia. Grupa pracowników w liczbie 15 - 30 osób, w zależności od modelu poszycia i jego stopnia skomplikowania wykonania (rozmiaru poszycia, ilość elementów poszycia, elementów dodatkowych, szwów ozdobnych itp.) wykonywała od 120 sztuk do 400 sztuk poszycia na zmianę roboczą/na grupę roboczą, natomiast średnio ok. 244-288 sztuk. Czas na wykonanie poszycia był ustalany przez technologa. Organ ustalił, że podczas szycia w pracy uczestniczki występowały różnorodne ruchy, w tym ruchy: zginania i prostowania nadgarstków, ruchy zakręcania i odkręcania, chwytania i przytrzymywania palcami. Organ wskazał, że były to ruchy powtarzalne, jednak trudno obecnie stwierdzić, że jaka faktycznie ilość ruchów była wykonywana przez uczestniczkę na zmianę roboczą. Organ pierwszej instancji ustalił, że z wywiadu lekarza Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] wynika, iż pierwsze dolegliwości u uczestniczki pojawiły się w 2017 r. Uczestniczka odczuwała początkowo cierpnięcie palców (I, II i III) dłoni prawej i lewej, a następnie ból i drętwienie. Uczestniczka wówczas zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który skierował ją do poradni neurologicznej i ortopedycznej z podejrzeniem zespołu cieśni nadgarstka. Wykonano badanie przewodnictwa nerwowego celem potwierdzenia diagnozy i zakwalifikowano uczestniczkę do zabiegu odbarczenia cieśni nadgarstka prawego i lewego. Jak podał lekarz orzecznik Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...], zgodnie z aktualną wiedzą medyczną kanał nadgarstka jest ograniczony przez dłoniowe powierzchnie kości nadgarstka i przez niepodatny na rozciąganie troczek zginaczy. Przez kanał nadgarstka przechodzą m.in. ścięgna mięśni palców, ścięgna zginaczy nadgarstka oraz nerw pośrodkowy. Topografia anatomiczna kanału nadgarstka czyni przestrzeń ciasną, co wpływa na zwiększone ryzyko ucisku, zwłaszcza szczególnie wrażliwego na niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Ciśnienie w kanale nadgarstka pozostaje w ścisłym związku ze stanem napięcia mięśni i pozycją przedramienia, nadgarstka oraz palców. Seryjne (powtarzalne, monotypowe) ruchy zginania i prostowania nadgarstka w ciągu dnia pracy, połączone z koniecznością zamykania dłoni lub chwytania narzędzia pracy palcami, używanie siły nacisku na narzędzia przez zginacze i prostowniki palców powodują podwyższone ciśnienie w kanale nadgarstka. Jak zauważył lekarz orzecznik, prowadzi to do powstania ciasnoty i niedokrwienia nerwu pośrodkowego, co w efekcie może skutkować pojawieniem się objawów zespołu cieśni nadgarstka. W Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w [...] w trakcie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego wykonano badania laboratoryjne, obrazowe oraz zlecono konsultacje neurologiczną uczestniczki. Lekarz orzecznik po zapoznaniu się z treścią i szczegółowej analizie dokumentacji medycznej, oceny narażenia zawodowego oraz konsultacji specjalistycznej uznał, że z wysokim prawdopodobieństwem można stwierdzić etiologię zawodową schorzenia i rozpoznał u uczestniczki chorobę zawodową z pozycji 20.1 Wykazu chorób zawodowych (załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r.), to jest zespół cieśni w obrębie nadgarstka, stanowiący przewlekłą chorobę obwodowego układu nerwowego wywołaną sposobem wykonywania pracy. W ocenie organów obydwu instancji i Sądu zgromadzony materiał dowodowy był kompletny i wystarczający do wydania orzeczenia lekarskiego, a następnie kontrolowanych decyzji. Trzeba wyraźnie podkreślić, że oceny i wnioski lekarzy orzeczników są na tyle jednoznaczne i pełne, że nie było podstaw do przedstawiania dalszego uzasadnienia medycznego (m.in. na tle załączonych do odwołania przez skarżącą Spółkę artykułów z czasopisma "Medycyna Pracy", k. 53-63 akt adm.). Nie jest również uzasadnione twierdzenie skargi, że materiał dowodowy będący podstawą do wydania orzeczenia lekarskiego był niepełny. Zgodnie z § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. uprawniony lekarz orzecznik wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Wyznaczenie zakresu i rodzaju dokumentacji medycznej lub pracowniczej oraz badań diagnostycznych należy do wyłącznej kompetencji lekarzy orzeczników. Lekarze orzecznicy w razie uznania, że zakres informacji zawartych w dokumentacji, o której mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r., jest niewystarczający do wydania orzeczenia lekarskiego, są uprawnieni na podstawie § 6 ust. 5 cyt. rozporządzenia do wystąpienia o ich uzupełnienie do pracodawcy, lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, którego dotyczy podejrzenie choroby zawodowej, lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub innego lekarza prowadzącego leczenie pracownika lub byłego pracownika, którego dotyczy podejrzenie choroby zawodowej, właściwego państwowego inspektora sanitarnego, pracownika lub byłego pracownika. Decyzja w zakresie oceny kompletności dokumentacji koniecznej do wydania orzeczenia należy więc do lekarzy orzeczników. Orzeczenie lekarskie jako dokument korzysta z domniemania wiarygodności i autentyczności, a zatem zakresem tego domniemania objęte są także twierdzenia i wnioski medyczne z przeprowadzonych badań specjalistycznych (m.in. badań laboratoryjnych, obrazowych i neurologicznych). Szczegółowa dokumentacja ze specjalistycznych badań lekarskich przeprowadzanych w ramach postępowania orzeczniczego z zakresu medycyny pracy nie jest zresztą załączana do akt administracyjnych. Zgodnie natomiast z § 8 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r., jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy (w szczególności dane zawarte w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika) jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. Rzecz jednak w tym, że w przedmiotowej sprawie organy administracji sanitarnej trafnie uznały, że materiał dowodowy jest wystarczający do wydania orzeczenia i nie zachodzi konieczność podejmowania dalszych czynności dowodowych. Nawet jednak gdyby organy uznały, ze zachodzi konieczność uzupełnienia materiału dowodowego, to i tak zgodnie z powyższym przepisem – w zakresie ocen i wniosków medycznych – byłyby uprawnione jedynie do zażądania od lekarzy orzeczników dodatkowego uzasadnienia lub do wystąpienia do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację. Dotyczy m.in. podnoszonych w odwołaniu i skardze okoliczności związanych pozazawodową etiologią schorzenia (np. związanych ze zmianami zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego). Organy nie miały podstaw do zastępowania uprawnionych lekarzy orzeczników w wyznaczaniu zakresu koniecznych do wydania orzeczenia danych lub dokumentów medycznych, jeśli konkluzje lekarskie były jednoznaczne, spójne i kategoryczne. Organy administracji sanitarnej nie są natomiast uprawnione do wkraczania w sferę ustaleń i ocen medycznych orzeczników, lecz jedynie mogą żądać uzupełnienia uzasadnienia orzeczeń lekarskich albo poddać te orzeczenia weryfikacji przez jednostki orzecznicze wyższego stopnia. Oczywiście nie wykluczało to inicjatywy dowodowej skarżącej Spółki, która mogła złożyć formalny wniosek o dopuszczenie dowodu z określonych dokumentów. Warto również zauważyć, że w postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym pozycja pracodawcy lub byłego pracodawcy jest inna niż pozycja pracownika lub byłego pracownika. Zgodnie z § 6 ust. 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. orzeczenie lekarskie przesyła się właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu, zainteresowanemu pracownikowi lub byłemu pracownikowi oraz lekarzowi kierującemu na badania, a w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia - również jednostce orzeczniczej I stopnia. Z przepisu tego wynika, że orzeczenie lekarskie nie jest przesyłane pracodawcy, co świadczy o tym, że w części orzeczniczej postępowania o stwierdzenie choroby zawodowej udział pracodawcy nie jest obligatoryjny. Ponadto zgodnie z § 7 ust. 1 cyt. rozporządzenia jedynie pracownik lub były pracownik, badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Nie są także uzasadnione zarzuty wadliwych ustaleń, ocen i wniosków orzeczenia lekarskiego. Z orzeczenia lekarskiego z dnia [...] sierpnia 2019 r. wynika, że uczestniczka została zakwalifikowana do zabiegu tzw. odbarczenia cieśni nadgarstka lewego i prawnego, jak również że dolegliwości bólowe ustąpiły. Ustąpienie objawów bólowych nie jest dowodem na to, że sama choroba ustąpiła, albowiem zespół cieśni w obrębie nadgarstka jest przewlekłą chorobą obwodowego układu nerwowego i nawet wykonanie tzw. odbarczenia cieśni nadgarstka nie gwarantuje wyleczenia z powyższej choroby, może natomiast redukować jej objawy. W związku z tym brak było podstaw, aby uznać, że końcowa konkluzja orzeczenia lekarskiego stwierdzająca istnienie choroby zawodowej, o której mowa w pkt. 20. 1 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r., jest wadliwa. W związku z powyższym nie są uzasadnione zarzuty błędnego ustalenia stanu faktycznego sprawy oraz wadliwego zebrania i wadliwej oceny materiału dowodowego (art. 7, art. 77 § 1 art. 80 w zw. z art. 84 k.p.a.). Przede wszystkim należy kategorycznie stwierdzić, że organy zgromadziły wystarczający materiał dowodowy i poddały go swobodnej (z zachowaniem granic prawnych swobody, o których mowa w art. 80 k.p.a.) ocenie. Pozbawione podstaw są także zarzuty naruszenia prawa materialnego, w tym art. 235 (1) k.p. "poprzez wydanie decyzji stwierdzającej u uczestniczki chorobę zawodową - zespół cieśni nadgarstka, pomimo braku ustalenia, czy w dacie wydawania orzeczenia lekarskiego i decyzji, z uwagi na możliwy dobry skutek terapeutyczny zabiegu odbarczenia cieśni nadgarstka lewego i prawego, w dalszym ciągu występuje schorzenie, czy też zostało ono wyleczone". Jak już wskazano sama konkluzja orzeczenia lekarskiego jest jednoznaczna i definitywna: choroba zawodowa, o której mowa w pkt. 20. 1 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r., została stwierdzona, a zakwalifikowanie uczestniczki do zabiegu tzw. odbarczenia nie jest dowodem na to, że schorzenie powyższe ustało lub może ustać. Orzeczenie lekarskie jest zresztą wydawane według stanu faktycznego istniejącego na dzień jego wydania, a do dnia wydania decyzji odwoławczej nie pojawiły się żadne okoliczności, które mogłyby podważyć aktualność konkluzji medycznych. Nie jest taką okolicznością wątpliwość skarżącej Spółki co do możliwości ustania choroby zawodowej na skutek przeprowadzenia zabiegu tzw. odbarczenia. Odnosząc się końcowo do eksponowanego w odwołaniu oraz – w mniejszym zakresie w skardze – zarzutu co wadliwej oceny istnienie związku przyczynowego pomiędzy wykonywaniem pracy w skarżącej Spółce warunkach narażenia zawodowego (wynikającego ze sposobu wykonywania pracy) a powstaniem schorzenia, należy wskazać, że w aktualnym orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że "tylko wykazanie, że choroba została spowodowana (wyłącznie) przyczynami niepozostającymi w związku z pracą pozwala na obalenie domniemania związku przyczynowego warunków pracy ze stwierdzonymi schorzeniami" (zob. np. wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r., II OSK 285/18; wyrok NSA z dnia 26 czerwca 2019 r., II OSK 611/18; wyrok NSA z dnia 21 maja 2009 r., II OSK 222/09; wyrok NSA z dnia 19 stycznia 2010 r., II OSK 1743/09). W wyroku z dnia 12 grudnia 2019 r., II OSK 285/18, NSA stwierdził, że: "Skoro (...) choroba zawodowa powstała w warunkach narażenia zawodowego (w tym działania czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy), a nie ustalono w sposób pewny lub z wysokim prawdopodobieństwem, że schorzenie to powstało w wyniku działania pozazawodowych czynników etiologicznych, to brak jest podstaw, aby apriorycznie przyjąć, że dana choroba zawodowa nie powstała co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem w następstwie działania czynników narażenia zawodowego. Obalenie domniemania związku przyczynowego pomiędzy zaistnieniem schorzenia prawnie uznanego za chorobę zawodową a warunkami pracy narażającymi na jego powstanie może zatem nastąpić tylko wtedy, gdy na podstawie orzeczeń lub opinii lekarskich organy administracji sanitarnej wykażą, że określone schorzenie zaliczone do wykazu chorób zawodowych powstało bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem wyłącznie w wyniku działania czynników pozazawodowych". Naczelny Sąd stwierdził dalej, że "nawet w sytuacji, w której nie ustalono właściwego czynnika etiologicznego lub zespołu czynników etiologicznych powstania choroby zawodowej, a jej zaistnienie nie budzi wątpliwości, domniemanie przemawia za zawodową etiologią tego rodzaju schorzenia". W przedmiotowej sprawie nie obalono zresztą powyższego domniemania, gdyż w świetle orzeczenia lekarskiego i materiału dowodowego brak było podstaw do przyznania czynnikom pozazawodowym tak istotnej roli, która prowadziłaby do przerwania związku przyczynowego pomiędzy powstaniem schorzenia a działaniem narażenia zawodowego. W tym stanie rzeczy, mając na względzie całość podniesionej argumentacji, Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł o oddaleniu skargi.