VI SA/Wa 1309/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 września 2015 r. sprawy ze skargi małoletniego P. G. reprezentowanego przez przedstawicieli ustawowych rodziców R. i J. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2015 r. nr [...] w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego małoletniego P. G. reprezentowanego przez przedstawicieli ustawowych rodziców R. i J. G. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Decyzją Nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia [...] marca 2015 r., wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) zwanym dalej "rozporządzeniem w sprawie wniosku" - w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491), a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.; dalej: kpa), po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego dr hab. med. S.K. - ordynatora Oddziału Neurochirurgicznego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., opinią dr n. med. P.J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa l., opinią prof. dr hab. T.T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii oraz opinią prof. dr hab. M.R. - kierownika Kliniki Neurochirurgii I. w W., nie wyrażono zgody na przeprowadzenie czynnościowej selektywnej hemisferektomii po przygotowaniu elektrofizjologicznym na rzecz małoletniego P.G. (PESEL [...]) poza granicami kraju w G., L. [...], Z. W uzasadnieniu stwierdzono, iż rozpatrując wniosek złożony przez p. J.G. - przedstawiciela małoletniego P.G. w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, Prezes NFZ zważył co następuje. [...] Oddział Wojewódzki NFZ pismem z dnia [...] września 2014 r. przekazał złożony przez p. J.G. wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń - zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wniosku, do rozpatrzenia przez Prezesa NFZ. Oryginał ww. wniosku wraz z tłumaczeniem części II wniosku oraz załączoną do wniosku dokumentacją w sprawie wpłynął do Kancelarii Centrali NFZ w dniu [...] września 2014 r. Przedmiotem wniosku wskazanym w części I wniosku w pkt. 2.1 jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy przeprowadzenia na rzecz małoletniego P.G. czynnościowej selektywnej hemisferektomii po przygotowaniu elektrofizjologicznym w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku, tj. G., L. [...], Z. Jak wynika z informacji przedstawionych przez lekarza wnioskującego, dr hab. med. S.K. - ordynatora Oddziału Neurochirurgicznego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., u małoletniego P.G. rozpoznano padaczkę katastroficzną w przebiegu zespołu Rasmussena - napady częściowe od kilku do kilkunastu dziennie z napadowym niedowładem połowiczym. U chłopca obserwuje się także regres rozwoju umysłowego i narastanie spastyczności prawostronnej. W dalszej części wniosku ww. specjalista wskazał, iż do [...] roku życia dziecko rozwijało się prawidłowo, następnie nastąpił rozwój padaczki lekoopornej polimorficznej. Aktualnie wyczerpano możliwości leczenia farmakologicznego, w tym immunosupresji. Mając powyższe na względzie lekarz wnioskujący uznał za konieczne, w przypadku małoletniego P.G. przeprowadzenie poza granicami kraju czynnościowej selektywnej hemisferektomii po przygotowaniu elektrofizjologicznym, informując dodatkowo, iż cyt: "aktualnie brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia w ośrodku wnioskodawcy u dziecka w wieku [...] lat". W dalszej części wniosku ww. specjalista uzasadniając brak możliwości leczenia w kraju wskazał, iż cyt.: "Obecnie nie posiadamy systemu neuromonitoringu elektrofizjologii śródoperacyjnej do przeprowadzenia zabiegu neurochirurgicznego". W uzasadnieniu niezbędności udzielenia wnioskowanego leczenia dr hab. med. S.K. wskazał, iż cyt.: "Hemisferektomia jest w przypadku P.G. metodą z wyboru mogącą w znaczący sposób zmniejszyć liczbę napadów i zatrzymać inwalidztwo". Do wniosku dołączona została także część IVb wypełniona przez dr n. med. P.J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa l., który oceniając możliwość przeprowadzenia leczenia małoletniego P.G. w kraju wskazał, iż cyt. "Pacjent leczony był we wszystkich wiodących ośrodkach neurochirurgii dziecięcej w kraju bez poprawy klinicznej". W dalszej części wniosku - oceniając zasadność leczenia pacjenta poza granicami kraju - ww. specjalista poinformował, iż mimo leczenia stan dziecka ciągle się pogarsza, a z powodu wyczerpania możliwości leczenia w kraju, leczenie poza granicami kraju rekomenduje dr hab. med. S.K. W związku z powyższym oraz korzystając z przysługującego Prezesowi NFZ upoważnienia wynikającego z zapisu § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku o leczenie, zgodnie z którym Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, w piśmie z dnia [...] września 2014 r. zwrócił się z prośbą o opinię w sprawie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju do konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii - prof. dr hab. T.T. W opinii otrzymanej w dniu [...] września 2014 r., prof. dr hab. T.T. poinformował, iż cyt.: "W Polsce wykonywane są operacje w leczeniu padaczki, w tym selektywne hemisferektomie. Dzieci leczone są tym sposobem w Klinice Neurochirurgii [...], kierowanej przez prof. M.R." oraz cyt.: "Udzielenie wnioskowanego leczenia jest uzasadnione dla poprawy stanu zdrowia chorego". Mając powyższe na uwadze Prezes NFZ pismem z dnia [...] września 2014 r. wystąpił do prof. dr hab. M.R. - kierownika Kliniki Neurochirurgii I. w W. z prośbą o wydanie opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia ww. małoletniego w kierowanej przez ww. specjalistę klinice. W piśmie z dnia [...] września 2014 r. prof. dr hab. M.R. potwierdził, iż w Polsce wykonywane są operacje w leczeniu padaczki, w tym selektywne hemisferektomie. Dzieci leczone są tym sposobem w Klinice Neurochirurgii I. w W. W dalszej części opinii ww. specjalista poinformował, iż w klinice kierowanej przez niego - od co najmniej 20 lat - przeprowadza się operacje w pełnym zakresie w leczeniu lekoopornej padaczki włączając w to zabiegi usunięcia lub odłączenia czynnościowego półkuli mózgu - hemisferektomia całkowita, hemisferektomia funkcjonalna Rasmussena oraz traktotomia półkulowa (Delalande, Villemure). Pacjent P.G. był kilkakrotnie leczony w Klinice Neurologii i Epileptologii I. z powodu lekoopornej padaczki. W czasie pobytów był 2-krotnie konsultowany przez prof. dr hab. M.R., specjalistę neurochirurga: • po raz pierwszy: podczas pobytu w okresie [...]-[...] stycznia 2012 r. - zalecono wówczas dalsze szczegółowe badania MRI; • po raz drugi: podczas pobytu w okresie [...]-[...] lutego 2012 r. - zalecono dalszą obserwację nie znajdując na ówczesnym etapie wskazań do leczenia operacyjnego - rozważano jedynie możliwość wykonania częściowego zabiegu przecięcia spoidła wielkiego mózgu celem wyeliminowania groźnych z punktu widzenia pacjenta napadów tzw. upadków. Powyższe decyzje podjęto, ponieważ w ówczesnym stanie zdrowia u pacjenta nie rozwinął się jeszcze zespół ponadnapadowego niedowładu połowiczego, który jest charakterystyczny w postępującym zespole Rasmussena. Ponadto, prof. dr hab. M.R. podkreślił, iż wskazaniem do wykonania odłączenia pólkulowego (hemisferektomii), a więc leczenia wnioskowanego jest ogniskowa lekooporna padaczka, porażenie połowicze przeciwstronne do uszkodzonej półkuli oraz potwierdzona w badaniach elektrofizjologicznych zachowana integralność czynnościowa półkuli nieuszkodzonej. Czynnikiem dodatkowym jest uszkodzenie bądź postępujący regres rozwoju psychoruchowego. Na etapie w którym konsultowano pacjenta, a więc w 2012 r. warunki te nie były spełnione, w związku z czym, decyzji o odłączeniu półkul (wnioskowany zabieg operacyjny) nie podjęto, zalecając dalszą obserwację. Od tamtego czasu pacjent nie był konsultowany i badany w Klinice Neurochirurgii I. w W. W tym miejscu wskazać należy, iż Prezes NFZ, pismem z dnia [...] września 2014 r. umożliwił stronie wypowiedzenie się co do zebranych w postępowaniu wyjaśniającym dowodów i materiałów. Przedstawiciel ustawowy małoletniego P.G. skorzystał z przysługującego uprawnienia i pismem z dnia [...] września 2014 r. (data wpływu do Centrali NFZ) wypowiedział się co do zebranych w przedmiotowej sprawie dowodów i materiałów. W treści ww. pisma p. R.G. odniosła się m. in. do leczenia syna w I. W związku z powyższym, Prezes NFZ pismem z dnia [...] października 2014 r. ponownie wystąpił do prof. dr hab. M.R. z prośbą o zajęcie stanowiska w kontekście wskazanych w piśmie p. R.G. informacji oraz z prośbą o informację czy Klinika Neurochirurgii I. w W. kierowana przez ww. specjalistę dysponuje systemem neuromonitoringu i czy jest on niezbędny do przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz małoletniego P.G. leczenia operacyjnego -czynnościowej, selektywnej hemisferektomii. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z dnia [...] października 2014 r. prof. dr hab. M.R. ponownie poinformował, iż zabieg hemisferektomii selektywnej jest to rutynowy zabieg przeprowadzany od wielu lat w Klinice Neurochirurgii I. w W. W dalszej części odpowiedzi, odnosząc się do przypadku małoletniego P.G., ww. specjalista wskazał, iż pacjent konsultowany był jeden raz w Poradni Neurochirurgicznej I. w W. w dniu [...] lipca 2010 r. i został skierowany do dalszej diagnostyki w Oddziale Neurologii. W Klinice Neurologii i Epileptologii I. po raz ostatni hospitalizowany był w lipcu 2012 r. z rozpoznaniem "Podejrzenie autoimmunologicznego zapalenia mózgu (zespół Rasmussena). Przypadek do dalszej obserwacji". W lutym 2012 r. przypadek pacjenta przedstawiony był na posiedzeniu klinicznym w I. w W. z udziałem neurologa, radiologa i neurochirurga (prof. M.R.). Wówczas, jak wskazał prof. dr hab. M.R., rozpoznano zmiany wokółwyspowe o niesprecyzowanej etiologii (rozwojowe, zapalne) - obraz ten mógł sugerować postępujący zespół zapalenia półkulowego, który jest wskazaniem do wykonania hemisferektomii. Niemniej jednak, co mocno podkreślił ww. specjalista, kwalifikacja do tego typu operacji opiera się na ścisłych zasadach, gdyż jej wykonanie wiąże się z wystąpieniem trwałych, ciężkich zaburzeń neurologicznych. Wskazania do wykonania hemisferektomii, a więc wnioskowanego leczenia, to: 1) obecność uszkodzenia strukturalnego obejmującego całą półkulę lub co najmniej trzy płaty; 2) obecność ogniska lub ognisk padaczkowych zlokalizowanych w obrębie uszkodzonej półkuli; 3) obecność utrwalonego deficytu neurologicznego - połowiczego porażenia i niedowidzenia; 4) wyniki badań neurofizjologicznych (neuromonitoring) oraz strukturalnych (MRI) wskazujące na prawidłową funkcję oraz integralność strukturalną półkuli tożstronnej do porażenia (zdrowej). W dalszej części pisma prof. dr hab. M.R. wyjaśnił, iż z informacji przedstawionych wówczas - w 2012 r. - przez klinikę prowadzącą, tj. Klinikę Neurologii "badaniem neurologicznym nie stwierdzono objawów ogniskowych ze strony OUN". Wobec powyższego wskazany powyżej w pkt 3 warunek zakwalifikowania do zbiegu hemisferektomii w 2012 r. nie został spełniony. W związku z powyższym zaproponowano wówczas "do rozważenia zabieg kalozotomii"- zabieg paliatywny nie prowadzący do uszkodzenia (Karta Informacyjna z leczenia małoletniego P.G. w Oddziale Neurologii i Epileptologii I. w W. sporządzona w dniu [...] lutego 2012 r.). Od wyżej opisanego momentu, tj. od lutego 2012 r., pacjent nie był konsultowany przez Klinikę Neurochirurgii I. Ponadto, prof. dr hab. M.R. poinformował, iż z jego praktyki oraz doświadczenia w leczeniu wielu chorych z zespołem Rasmussena wynika, iż jest to choroba postępująca, a wykonania zabiegu odłączenia selektywnego półkuli mózgu (hemisferektomia) dokonuje się po narośnięciu objawów zespołu neurologicznego, co może trwać wiele lat - zwykle 3-5, dlatego też zachodzi konieczność obserwacji pacjenta w ośrodku dysponującym możliwościami operacyjnymi. W uzupełnieniu ww. opinii prof. dr hab. M.R. poinformował, iż: 1) Klinika Neurochirurgii I. w W. rutynowo wykonuje różne typy hemisferektomii u dzieci w leczeniu padaczki lekoopornej, w tym selektywną hemisferektomię (traktotomię półkulową); 2) w trakcie ww. zabiegów stosowany jest pełny neuromonitoring funkcji mózgu z wykorzystaniem potencjałów typu SSEP, MEP, D-WAVE, bezpośrednia stymulacja struktur korowych i podkorowych oraz monitorowanie czynności kory mózgowej - śródoperacyjna elektrokortykografia; 3) ww. monitoring wykonywany jest w okresie przygotowania do zabiegu operacyjnego, śródoperacyjnie oraz w ocenie stanu zdrowia po leczeniu operacyjnym; 4) w trakcie zabiegu operacyjnego hemisferektomii prowadzony jest również monitoring strukturalny przy użyciu badań dyfuzyjnych MRJ (traktografia) i nawigacji śródoperacyjnej. W związku z ww. opiniami prof. dr. hab. M.R. z dnia [...] października 2014 r. Prezes NFZ, pismem z dnia [...] października 2014 r. ponownie umożliwił stronie wypowiedzenie się co do zebranych w postępowaniu wyjaśniającym dowodów i materiałów. Przedstawiciel ustawowy małoletniego P.G. skorzystał z przysługującego uprawnienia i pismem z dnia [...] października 2014 r. wypowiedział się co do zebranych w przedmiotowej sprawie dowodów i materiałów oraz wniósł o przedłużenie prowadzenia postępowania do dnia [...] listopada 2014 r. w celu uzupełnienia wniosku o dodatkową dokumentację. W dniu [...] grudnia 2014 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo pp. R. i J. G., w załączeniu którego przekazane zostały nw. dokumenty: 1) Karta informacyjna z dnia [...] lipca 2012 r. z leczenia małoletniego P.G. w Klinice Neurologii i Epileptologii I. w W. - znajdująca się już w aktach sprawy; 2) Karta Konsultacji i Obserwacji I. w W. z dnia [...] lipca 2012 r.; 3) Zaświadczenie lekarskie sporządzone przez prof. H.C. z G. w L. z dnia [...] października 2014 r.; 4) pismo Zastępcy Dyrektora ds. Klinicznych I. w W. z dnia [...] października 2014 r.; 5) Streszczenie wypisu z dnia [...] października 2014 r., sporządzone przez dr. M.T. z G. w L. W treści ww. pisma Państwo R. i J.G. ponownie odnieśli się do sposobu leczenia syna w I. w W. Mając na względzie powyższe, w szczególności fakt, iż zarzuty podnoszone w piśmie pp. R. i J.G. dotyczą w szczególności merytorycznych aspektów leczenia chłopca w I. w W., Prezes NFZ pismem z dnia [...] grudnia 2014 r. ponownie wystąpił do prof. dr hab. T.T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii z prośba o odpowiedź na pytanie czy w 2012 r., kiedy w I. w W., wydano opinię w sprawie małoletniego P.G. odnośnie braku konieczności leczenia neurochirurgicznego, decyzja o odstąpieniu od leczenia neurochirurgicznego chłopca była właściwa czy też leczenie neurochirurgiczne chłopca w roku 2012 było niezbędne z uzasadnieniem merytorycznym. W odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. T.T. wyjaśnił, iż w leczeniu padaczki u dzieci z zespołem Rasmussena stosuje się początkowo leki, a w razie ich nieskuteczności i narastania objawów rozważa się leczenie operacyjne w postaci wycięcia półkuli mózgu - dawniej, od roku 1950 anatomicznej, a od lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku czynnościowej, selektywnej hemisferektomii. Operacja nie jest więc pierwszoplanowym sposobem leczenia choroby i stosowana jest dopiero w razie nieskuteczności leczenia farmakologicznego. W roku 2012 takie leczenie było stosowane w polskich ośrodkach, w tym w I. w W., gdzie od wielu lat stosuje się leczenie w postaci selektywnej hemisferektomii z pełnym monitorowaniem funkcji mózgu u dzieci z padaczką. W dalszej części opinii ww. specjalista wskazał, iż u P.G. nie było w 2012 r. pełnych wskazań do wdrożenia leczenia operacyjnego. W ocenie konsultanta nie było ich nadal także w lipcu 2014 r. w trakcie wizyty u prof. H.C. w ośrodku w L., która badała dziecko w lipcu 2014 r. i wówczas nie proponowała leczenia operacyjnego - tak jak wcześniej - w 2012 r. - zespół lekarzy specjalistów w I. w W. - nie stwierdzając jednego z kryteriów kwalifikacyjnych w postaci porażenia kończyn. Kolejnej oceny stanu zdrowia dziecka dokonano w dniu [...] września 2014 r. w ośrodku [...] i stwierdzono "niemal nieprzerwane lewostronne częściowe napady ruchowe, okresowo przechodzące w napady uogólnione (...) pogorszenie lewostronnego porażenia połowiczego" i wówczas uznano, że "jedynym sposobem uzyskania postępu będzie rozważenie resekcji prawej półkuli mózgu". Powyższy zabieg przeprowadzono w dniu [...] września 2014 r. z bardzo dobrym skutkiem w postaci ustąpienia napadów, a nasilony po zabiegu niedowład połowiczy jest rehabilitowany. Resumując powyższe okoliczności sprawy konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii podkreślił, iż w roku 2012 u P.G. nie występowała konieczność leczenia neurochirurgicznego i decyzję o niezakwalifikowaniu chłopca do leczenia neurochirurgicznego należy uznać za uzasadnioną. Jednocześnie pismem z dnia [...] grudnia 2014 r. Prezes NFZ wystąpił do strony z prośbą o dostarczenie Karty Informacyjnej z ostatniego leczenia szpitalnego chłopca w kraju, tj. z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wielospecjalistycznego Szpitala [...] w N. Powyższa dokumentacja medyczna wpłynęła do Centrali NFZ w dniu [...] stycznia 2015 r. Oceniając materiał dowodowy, zebrany w trakcie postępowania wyjaśniającego należy podkreślić, iż w przedmiotowej sprawie decydującym było ustalenie stanu faktycznego, wskazującego, czy w dacie złożenia wniosku o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia małoletniego P.G., a więc na dzień [...] sierpnia 2014 r. możliwe było przeprowadzenie wnioskowanego leczenia na terenie kraju. Wskazać należy, iż z opinii polskich lekarzy specjalistów wynika, że: 1) w opinii lekarza wnioskującego, dr hab. n. med. S.K. brak jest możliwości przeprowadzenia u małoletniego P.G. czynnościowej selektywnej hemisferektomii z powodu braku w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w K. systemu neuromonitoringu elektrofizjologii śródoperacyjnej; 2) w opinii dr n. med. P.J.– konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...], z powodu wyczerpania możliwości leczenia w kraju, leczenie poza granicami kraju rekomenduje dr hab. med. S.K; 3) w opinii konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, prof. dr hab. T.T. na terenie kraju przeprowadza się operacje w leczeniu padaczki, w tym selektywne hemisferektomie - dzieci leczone są tym sposobem w Klinice Neurochirurgii I. w W., kierowanej przez prof. dr hab. M.R. (pismo z dnia [...] września 2014 r.); 4) w Klinice Neurochirurgii I. w W. - od co najmniej 20 lat - przeprowadza się operacje w pełnym zakresie w leczeniu lekoopornej padaczki włączając w to zabiegi usunięcia lub odłączenia czynnościowego półkuli mózgu - hemisferektomia całkowita, hemisferektomia funkcjonalna Rasmussena oraz traktotomia półkulowa (Delałande, Viłlemure) z użyciem systemu neuromonitoringu elektrofizjologii śródoperacyjnej - powyższe potwierdzają opinie prof. dr. hab. M.R. (pismo z dnia [...] września 2014 r. oraz dwa pisma z dnia [...] października 2014 r.). W odniesieniu do opinii dr hab. n. med. S.K. podkreślić należy, iż lekarz wnioskujący uzasadniając brak możliwości operacyjnego leczenia chłopca w kraju jako ordynator Oddziału Neurochirurgicznego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. wskazał, iż cyt: "Obecnie nie posiadamy systemu neuromonitoringu elektrofizjologii śródoperacyjnej do przeprowadzenia zabiegu neurochirurgicznego". Powyższe uzasadnienie braku możliwości leczenia ogranicza się jedynie do Oddziału Neurochirurgicznego Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. kierowanego przez dr hab. S.K., a nie do braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w odniesieniu do całego kraju. Dr hab. med. S.K. wskazał również przyczynę braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia, tj. fakt, iż w klinice przez niego kierowanej brak było neuromonitoringu elektrofizjologii śródoperacyjnej do przeprowadzenia zabiegu neurochirurgicznego - w chwili wypisywania wniosku. Powyższe oznacza, że dr hab. n. med. S.K. wypisując wniosek o leczenie za granicą małoletniego P.G. nie odniósł się do możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w kraju, a wyraźnie podnosi, iż wnioskowanego leczenia nie można wykonać w ośrodku k. Ww. specjalista nie wskazał również, iż dziecko było konsultowane - na dzień wypełnienia wniosku - przez innego neurochirurga. Opiniujący wniosek konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...] - dr n. med. P.J. oceniając możliwość wykonania leczenia w kraju poinformował jedynie, że cyt: "Pacjent leczony był we wszystkich wiodących ośrodkach neurochirurgii dziecięcej w kraju bez poprawy klinicznej", oraz że - co wskazane zostało w dalszej części wniosku cyt.: "Pan prof. K. rekomenduje leczenie zagraniczne z powodu wyczerpania możliwości leczenia w kraju", nie wskazując argumentów odnoszących się do braku możliwości przeprowadzenia w kraju wskazanego we wniosku leczenia operacyjnego - czynnościowej, selektywnej hemisferektomii. W odniesieniu do stwierdzenia dr n. med. P.J., iż pacjent był leczony we wszystkich wiodących ośrodkach neurochirurgii dziecięcej w kraju podnieść należy, iż z dokumentacji sprawy wynika, że małoletni P.G. leczony był w klinikach neurologicznych, a więc w klinikach, które leczą pacjentów zachowawczo, a nie operacyjnie. Konsultacja neurochirurgiczna chłopca – podczas której prof. dr hab. M.R. na ówczesnym etapie leczenia nie stwierdził potrzeby zastosowania leczenia neurochirurgicznego - miała miejsce w 2012 r. podczas hospitalizacji dziecka w Klinice Neurologii i Epileptologii I. w W. W związku z powyższym sformułowanie użyte przez konsultanta wojewódzkiego w części IVb wniosku nie znajduje żadnego potwierdzenia w dokumentacji medycznej dołączonej do wniosku. Wskazać należy, iż w dokumentacji sprawy nie ma żadnej opinii neurochirurgicznej z krajowego ośrodka z okresu od 2012 r. Należy również podkreślić, iż nie można pobytów - leczenia dziecka w ośrodkach neurologicznych uważać za tożsame z leczeniem - konsultowaniem – w ośrodkach neurochirurgicznych. Wnioskowane leczenie dotyczy zakresu neurochirurgii i dziecko powinno być zakwalifikowane do leczenia przez lekarza neurochirurga, a takiej opinii - w zakresie leczenia neurochirurgicznego - nie ma w dokumentacji sprawy. Wobec powyższego sformułowanie dr n. med. P.J. z powołaniem się na opinię dr hab. n. med. S.K., iż cyt. "wyczerpano możliwości leczenia w kraju" - jest co najmniej niezrozumiałe w sytuacji, gdy nie ma żadnego dowodu wskazującego na brak możliwości chirurgicznego leczenia dziecka na dzień złożenia wniosku oraz w okresie od 2012 r., kiedy wydano ostatnią opinię neurochirurgiczną właściwą dla stanu zdrowia na dzień jej wydania (2012 r.) W opinii prof. dr hab. T.T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii wnioskowane leczenie jest przeprowadzane w Polsce w Klinice Neurochirurgii I. w W., kierowanej przez prof. dr. hab. M.R.. Powyższe zostało potwierdzone przez prof. dr. hab. M.R., który wskazał, iż zabieg hemisferektomii selektywnej jest to rutynowy zabieg przeprowadzany od wielu lat w Klinice Neurochirurgii I. w W. W tym miejscu wskazać należy, iż z dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej małoletniego P.G. wynika, że chłopiec był leczony w: 1) Klinice Neurologii Dzieci i Młodzieży I. w W.; 2) Klinice Neurologii i Epileptologii I. w W.; 3) Oddziale Neurologii Dziecięcej Wielospecjalistycznego Szpitala [...] w N. (w okresie [...] lipca 2014 r. i w okresie [...]-[...] lipca 2014 r.); 4) Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Szpitala Klinicznego w P. Niemniej jednak w dokumentacji sporządzonej przez ww. ośrodki nie ma żadnych zapisów o konieczności leczenia operacyjnego lub braku możliwości leczenia operacyjnego małoletniego P.G. W tym miejscu podnieść należy, iż obszerne stanowisko w zakresie wskazań do wykonania wnioskowanego leczenia operacyjnego zajął prof. dr hab. M.R., który w sposób przejrzysty wyjaśnił i wymienił wskazania do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia operacyjnego, które w odniesieniu do przypadku medycznego małoletniego P.G. nie miały zastosowania w 2012 r., kiedy to konsultował ww. chłopca jako neurochirurg. Ww. specjalista - kierując się merytoryczną wiedzą oraz doświadczeniem klinicznym w zakresie neurochirurgii - wnikliwie przedstawił okoliczności przeprowadzonych w roku 2012 konsultacji neurochirurgicznych chłopca oraz szczegółowo wyjaśnił, dlaczego w roku 2012 zachodziła konieczność obserwacji pacjenta w ośrodku dysponującym możliwościami operacyjnymi, podkreślając jednocześnie, iż od lutego 2012 r. małoletni P.G. nie był konsultowany przez Klinikę Neurochirurgii I. w W. Ponownie wskazać należy, iż opinie - uzyskane w okresie prowadzonego postępowania wyjaśniającego w przedmiotowej sprawie, prof. dr hab. M.R. w sposób nie pozostawiający wątpliwości wskazują na możliwość wykonania wnioskowanego leczenia w klinice kierowanej przez ww. specjalistę - przy wykorzystaniu systemu neuromonitoringu elektrofizjologii śródoperacyjnej, jak również na duże doświadczenie ww. ośrodka w leczeniu operacyjnym padaczki lekoodpornej (w tym zabiegi usunięcia lub odłączenia czynnościowego półkuli mózgu - hemisferektomia całkowita, hemisferektomia funkcjonalna Rasmussena oraz traktotomia półkulowa - Delalande, Villemure). Podnieść należy także, co wskazano wcześniej, że w trakcie prowadzonego postępowania wyjaśniającego strona dołączyła do sprawy, między innymi, dodatkowe - poniżej wskazane opinie, które zostały sporządzone już po przeprowadzeniu wnioskowanego leczenia w ośrodku [...]: 1) zaświadczenie lekarskie z dnia [...] października 2014 r. sporządzone przez prof. H.C., z którego wynika, iż cyt: a) "w okresie gdy przeprowadziłam badania w lipcu (2014 r.), pomimo, iż nastąpiło pogorszenie w kwestii częstotliwości napadów, nastąpiła stopniowa stabilizacja po zastosowaniu Propofolu oraz sterydów i ostatecznie Levetiracetamu. Pomimo, iż w trakcie konsultacji zaobserwowano sporadyczne podenerwowanie, chłopiec był interaktywny i poruszał się. Występowały minimalne ruchy lewego ramienia, ale mógł chodzić swobodnie i samodzielnie"; b) "w okresie lata nastąpiło dalsze pogorszenie w kwestii częstotliwości napadów skutkujące przyjęciem na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej. Chłopiec został przeniesiony pod naszą opiekę [...] września 2014 r. w celu dokonania naszej oceny. W tym okresie cierpiał na niemal nieprzerwane ataki. Były to lewostronne częściowe napady ruchowe, okresowo przechodzące w napady uogólnione. Nastąpiło pogorszenie lewostronnego porażenia połowiczego i pacjent nie mógł się poruszać (...). Uważaliśmy, że w ówczesnym okresie jedynym sposobem uzyskania postępu będzie rozważenie resekcji prawej półkuli mózgu. W momencie przyjęcia do szpitala, chłopiec był w stanie poważnym, wymagał dalszej intensywnej opieki i jego transport do Polski zagrażałby jego życiu. [...] września 2014 r. wykonano hemisferektomię, po której napady ustąpiły". 2) streszczenie wypisu z dnia [...] października 2014 r. sporządzone przez dr M.T., z którego wynika, że cyt. "w lipcu i sierpniu nastąpiło pogorszenie napadów z padaczką (...). Tak więc został w trybie natychmiastowym przyjęty w celu rozważenia lewostronnej hemisferektomii". Jednocześnie na prośbę organu strona dołączyła do akt sprawy Kartę Informacyjną z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wielospecjalistycznego Szpitala [...] w N. z leczenia w okresie od dnia [...] sierpnia 2014 r. do dnia [...] września 2014 r., w epikryzie której wskazano między innymi, iż cyt. "[...] letni chłopiec z rozpoznanym zespołem Rasmussena w okresie przygotowania do planowanego zabiegu neurochirurgicznego z ww. przyczyny. Przyjęty do pododdziału neurologii dziecięcej z powodu nasilających się napadów drgawkowych. Następnie przekazany do OIT z powodu pogarszania się stanu neurologicznego - mimo leczenia drgawki utrzymywały się (...). W czasie pobytu dziecka na oddziale postępowanie konsultowano z lekarzem dyżurnym Oddziału Intensywnej Terapii I. w W. Stan pacjenta poprawił się. Z powodu braku możliwości uzyskania informacji o możliwości leczenia operacyjnego w kraju dalsze leczenie w ośrodku zagranicznym. Wpisany z oddziału do domu w stanie względnej stabilności". Z ww. informacji jednoznacznie wynika, iż w lipcu 2014 r. chłopiec był konsultowany przez ośrodek [...] i wówczas po zastosowanym wcześniej leczeniu farmakologicznym stan dziecka był stabilny. Z powodu pogorszenia stanu zdrowia chłopiec w okresie od dnia [...] sierpnia 2014 r. do dnia [...] września 2014 r. przebywał na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wielospecjalistycznego Szpitala [...] w N., z którego w dniu [...] września 2014 r. został wypisany do domu w stanie względnej stabilności. W dniu [...] września 2014 r. chłopiec został przyjęty do ośrodka [...]. W tym miejscu wskazać należy, iż w aktach sprawy znajduje się informacja sporządzona przez ośrodek b. w dniu [...] września 2014 r., z której wynika, iż przyjęcie chłopca na leczenie do ośrodka [...] zostało zaplanowane na dzień [...] września 2014 r., na godz. [...]. Następnie w dniu [...] września 2014 r. przeprowadzono zabieg hemisferektomii. W ocenie lekarzy b. w momencie przyjęcia do szpitala chłopiec był w stanie poważnym i wymagał dalszej opieki, a jego transport do Polski zagrażałby jego życiu. Niemniej jednak w odniesieniu do powyższego wskazać należy, iż w chwili złożenia wniosku do NFZ i jego procedowania stan dziecka nie wymagał przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w trybie natychmiastowym. Dziecko zostało wypisane ze szpitala w N. w dniu [...] września 2014 r. do domu w stanie względnej stabilności, bez jakichkolwiek zaleceń lekarskich, w tym również bez konsultacji neurochirurgicznej czy też wydania skierowania do leczenia neurochirurgicznego. W epikryzie karty wypisowej wskazano jedynie, że cyt. "dziecko jest w okresie przygotowywania do zabiegu neurochirurgicznego (...)", oraz że cyt. "z powodu braku możliwości uzyskania informacji o możliwości leczenia operacyjnego w kraju dalsze leczenie w ośrodku zagranicznym". Wskazać należy, iż zapis w ww. karcie informacyjnej, cyt. "z powodu braku możliwości uzyskania informacji o możliwości leczenia operacyjnego w kraju dalsze leczenie w ośrodku zagranicznym" - wydaje się zastanawiający i nie poparty żadnymi dowodami. Wskazano również, że cyt. "dziecko jest w okresie przygotowywania do zabiegu neurochirurgicznego" co rodzi pytanie - gdzie jest przygotowywane do zabiegu, jeśli nie było od 2012 r. konsultowane w żadnym ośrodku neurochirurgicznym w kraju. Dziecko konsultowane było natomiast w lipcu 2014 r. w ośrodku [...] i z powodzeniem mogło być skonsultowane w wielu neurochirurgicznych ośrodkach krajowych, ale takich konsultacji nie przeprowadzono. Wskazać należy, iż Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wielospecjalistycznego Szpitala [...] w N., w którym chłopiec przebywał w okresie od dnia [...] sierpnia 2014 r. do dnia [...] września 2014 r. wypisał dziecko do domu, a nie do innego szpitala specjalizującego się w neurochirurgii dziecięcej, argumentując wypis względnie stabilnym stanem zdrowia. W tej sytuacji rodzice dziecka mogli w sposób zaplanowany uzyskać konsultacje neurochirurga w ośrodkach krajowych lub podjąć próbę nawiązania kontaktu z konsultantem krajowym. Nie ma dowodu w sprawie, iż rodzice dziecka od 2012 r. podjęli próbę uzyskania leczenia lub konsultacji z neurochirurgami w kraju, natomiast podjęli decyzję o współpracy z ośrodkiem b. - już w lipcu 2014 r. - kiedy dziecko było w stanie stabilnym. Ośrodek b. w dniu [...] września 2014 r. wskazał, iż przyjęcie małoletniego P.G. zaplanowano na dzień [...] września 2014 r., a operację wykonano [...] września 2014 r. Powyższe oznacza, że nie był to tryb przyjęcia ratującego życie, ale tryb planowany. W tym miejscu wskazać należy, że każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia, ale nie każde jest świadczeniem udzielanym w sytuacji wymagającej natychmiastowej pomocy medycznej, której odroczenie w czasie może skutkować utratą zdrowia lub życia (orzeczenie Sądu Okręgowego w L. z dnia [...] marca 2014 r., sygn. akt [...]). Analizując całą dokumentację medyczną dołączoną do przedmiotowego wniosku stwierdzić należy, iż do wniosku nie dołączono żadnej dokumentacji medycznej, która potwierdzałaby konieczność leczenia operacyjnego w okresie od ostatniej konsultacji neurochirurgicznej w roku 2012 (u prof. dr. hab. M.R.) do lipca 2014 r. - konsultacja u prof. H.C. z ośrodka b.: G. w L. Zaświadczenie lekarskie z dnia [...] lipca 2014 r. sporządzone przez prof. H.C. wskazuje na konieczność rozważenia - w przypadku małoletniego P.G. - zastosowania leczenia neurochirurgicznego, ale rodzice dziecka nie udali się do innego ośrodka krajowego - oprócz ośrodka w K., z którego lekarz specjalista wypisał wniosek - z prośbą o wykonanie operacji neurochirurgicznej. Odmowa wykonania leczenia operacyjnego w K. nie oznacza braku możliwości takiego leczenia w innych referencyjnych ośrodkach krajowych leczących dzieci, np. w I. w W., w [...] Centrum Zdrowia Dziecka [...] w K. Wskazać należy, iż do wniosku nie dołączono także żadnej dokumentacji medycznej z krajowych ośrodków neurochirurgicznych, która w sytuacji stwierdzonej w lipcu przez prof. H.C. konieczności rozważenia - w przypadku małoletniego P.G. - zastosowania leczenia neurochirurgicznego wskazywałaby na przeprowadzone - w okresie lipiec-sierpień 2014 r. - w ośrodkach krajowych konsultacje neurochirurgiczne potwierdzające możliwość lub brak możliwości leczenia neurochirurgicznego chłopca w ośrodkach krajowych. Reasumując powyższe należy stwierdzić, iż w ocenie Prezesa NFZ nie zostały w przypadku małoletniego P.G. wyczerpane możliwości leczenia neurochirurgicznego w kraju - żadna dokumentacja medyczna dołączona do wniosku nie potwierdza tego faktu - leczenie neurochirurgiczne nie zostało w kraju rozpoczęte. Konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii dla województwa l. opiniujący część IVb przedmiotowego wniosku wskazał na wyczerpane możliwości leczenia neurochirurgicznego dziecka w kraju, ale nie przedstawił na to żadnych dowodów. W związku z powyższym powstaje pytanie - na podstawie jakich przesłanek dokonał zapisów we wniosku w treści jak powyżej. O braku możliwości leczenia operacyjnego dziecka wypowiedział się lekarz wnioskujący, który wskazał, iż w ośrodku kierowanym przez niego leczenie operacyjne nie może być wykonane z powodu braku neuromonitoringu, a więc opinia nie dotyczyła ośrodków krajowych. Podnieść także należy, iż do wniosku nie dołączono żadnej opinii sporządzonej przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurochirurgii, która wskazywałaby, iż wnioskowane leczenie neurochirurgiczne nie może być przeprowadzone w ośrodkach krajowych. W tym miejscu wskazać należy, iż fakt braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w jednym ośrodku krajowym nie oznacza braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w innych ośrodkach krajowych. Rodzice małoletniego P.G. podjęli samodzielną decyzję o leczeniu chłopca poza granicami kraju przeprowadzając już w dniu [...] lipca 2014 r. konsultację małoletniego P.G. w ośrodku b. w zakresie dalszego postępowania terapeutycznego, w tym w szczególności omówienia zabiegu chirurgicznego (zaświadczenie lekarskie sporządzone przez prof. H.C. z G. w L.), pomijając możliwości skonsultowania dziecka w zakresie leczenia operacyjnego chłopca w krajowych ośrodkach neurochirurgii, w tym przede wszystkim w Oddziale Neurochirurgii I. w W. gdzie przypadek chłopca był konsultowany po raz ostatni w roku 2012. Mając na uwadze całokształt zgromadzonych w sprawie dowodów Prezes NFZ podzielił stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii odnośnie możliwości wykonania u małoletniego P.G. czynnościowej selektywnej hemisferektomii na terenie kraju w Klinice Neurochirurgii I. w W., które to stanowisko zostało poparte spójnymi i wyczerpującymi opiniami prof. dr hab. M.R. potwierdzającymi możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia w kierowanej przez siebie klinice. Organ nie odmówił także wiarygodności twierdzeniu dr hab. med. S.K., iż z powodu braku systemu neuromonitoringu elektrofizjologii śródoperacyjnej do przeprowadzenia zabiegu neurochirurgicznego w Oddziale Neurochirurgicznym Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., kierowanym przez ww. lekarza wnioskującego brak jest możliwości wykonania wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego P.G. Niemniej jednak organ nie może uznać ww. stanowiska za wiążące w sprawie, ponieważ brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w jednym ośrodku krajowym nie oznacza braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w innych ośrodkach krajowych. Powyższe oznacza, że stanowisko dr hab. med. S.K. nie uzasadnia w sposób jednoznaczny braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia na terenie całego kraju. Jednocześnie Prezes NFZ odmówił wiarygodności twierdzeniu dr. n. med. P.J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...], który oceniając możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju wskazał, cyt: "pacjent leczony był we wszystkich wiodących ośrodkach neurochirurgii dziecięcej w kraju bez poprawy klinicznej", ponieważ jak wykazało prowadzone postępowanie wyjaśniające brak jest dowodów w postaci opinii specjalistycznych lub dokumentacji medycznej potwierdzającej powyższe. Małoletni P.G. leczony był zachowawczo w ośrodkach neurologicznych, a nie neurochirurgicznych. Zaś fakt, że wnioskowane leczenie neurochirurgiczne nie może być wykonane w Oddziale Neurochirurgicznym Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. z powodu braku neuromonitoringu nie oznacza wyczerpania możliwości leczenia neurochirurgicznego na terenie całego kraju. W odniesieniu do wypowiedzi strony w pismach z dnia [...] września 2014 r.; [...] października 2014 r. i [...] grudnia 2014 r. w kwestii merytorycznych aspektów leczenia chłopca w I. w W. ustalono, iż w roku 2012 u P.G. nie występowała konieczność leczenia neurochirurgicznego i decyzję o niezakwalifikowaniu chłopca do leczenia neurochirurgicznego należy uznać za uzasadnioną. Na powyższe wskazał prof. dr hab. T.T., który po zapoznaniu się z całością akt sprawy małoletniego P.G., w piśmie z dnia [...]grudnia 2014 r. dokonał analizy dotychczasowego leczenia chłopca oraz wyjaśnił przyczyny braku zakwalifikowania w roku 2012 chłopca do leczenia neurochirurgicznego. Wskazać także należy, że Prezes NFZ nie neguje osiągnięć ośrodka [...], na które wskazuje strona w piśmie z dnia [...] grudnia 2014 r. Niemniej jednak wskazać należy, iż organ nie ma podstaw ani uprawnień do negowania doświadczenia i osiągnięć krajowych ośrodków opieki medycznej. Jednocześnie należy podkreślić, iż Prezes NFZ nie ma kompetencji do weryfikowania i porównywania osiągnięć wszystkich potencjalnych ośrodków opieki medycznej mogących przeprowadzić wnioskowane leczenie, ich skuteczności oraz sposobu przeprowadzania świadczeń. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia, zaś obowiązek organu administracyjnego prowadzącego postępowanie wyjaśniające dotyczy wyłącznie zakresu leczenia wskazanego przez lekarza wnioskującego we wniosku o leczenie - w kontekście możliwości jego przeprowadzenia w placówkach krajowych. Wobec powyższego w sytuacji braku możliwości porównania doświadczenia ośrodków leczących pacjentów, wskazywanie na doświadczenie ośrodka jako uzasadnienia dla wniosku o leczenie poza granicami kraju jest nieuprawnione, bowiem jeżeli doświadczenie ośrodka - trudno mierzalne - ma stanowić podstawę do kierowania tam chorych, to we wszystkich dziedzinach medycyny istnieją ośrodki o większym "doświadczeniu" niż ośrodki, w których leczeni są polscy pacjenci. Podsumowując powyższe, należy stwierdzić, iż postępowanie wyjaśniające prowadzone w przedmiotowej sprawie pozwoliło na jednoznaczne ustalenie, że leczenie neurochirurgiczne, które zostało wskazane we wniosku jako nie wykonywane w kraju mogło być przeprowadzone w kraju - w Klinice Neurochirurgii I. w W., oraz że małoletni P.G. mógł być tam leczony. Zatem, mając na uwadze fakt, iż wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone na terenie kraju, w Klinice Neurochirurgii I. w W., należy rozważyć czy w przedmiotowej sprawie zostały spełnione ustawowe przesłanki, niezbędne do wydania przez Prezesa NFZ zgody na leczenie poza granicami kraju. Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Mając na uwadze powyższy przepis należy stwierdzić, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Nadto należy wskazać, iż rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, Prezes NFZ prowadzi postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ww. ustawy o świadczeniach tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podkreślenia wymaga fakt, iż podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu cytowanego powyżej art. 26 ust. 1 cyt: "których nie przeprowadza się w kraju", a zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest podstawą i wyjściem do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Jednocześnie zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obecnie obowiązującym, świadczeniobiorcy przysługuje szereg świadczeń gwarantowane z określonego w tym przepisie zakresu. Jedną z zasad, na których opiera się ww. ustawa w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d tej ustawy. Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie zapisem art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Mając na uwadze powyższe przepisy prawa należy uznać, iż ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń - "koszyk" uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 cyt. ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.: 1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d wyżej powołanej ustawy. Zatem należy stwierdzić, iż brak w art. 26 omawianej ustawy dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nie przeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520 z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: 01.52: Hemisferektomia. Mając na uwadze wszystkie powyżej opisane okoliczności sprawy, należy wskazać, że w sprawie małoletniego P.G., nie zostały spełnione przesłanki - niezbędne do wydania przez Prezesa NFZ decyzji pozytywnej. Wyjaśnić bowiem należy, że o ile świadczenie, o które wnioskuje wnioskodawca zostało zakwalifikowane do grupy świadczeń gwarantowanych, należy ono do świadczeń, którym pacjent mógł zostać poddany na terenie kraju, co zostało jednoznacznie potwierdzone w opiniach: • prof. dr. hab. T.T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, • prof. dr hab. M.R. - kierownika Kliniki Neurochirurgii I. w W. Podnieść należy, iż fakt, że wnioskodawca zdecydował się na leczenie poza granicami kraju nie oznacza, że organ, dysponujący środkami publicznymi, ma obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych poza granicami kraju, zwłaszcza w sytuacji, gdy wnioskowane leczenie może być prowadzone w kraju w referencyjnym ośrodku specjalizującym się w leczeniu niezbędnym dla pacjenta (wyrok WSA, sygn. akt VI SA/Wa 1547/11 z dnia 29 września 2011 r.). Biorąc pod uwagę całokształt okoliczności w sprawie, a w szczególności fakt, iż ustalono możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia pacjenta w ośrodku krajowym, tj. w Klinice Neurochirurgii I. w W., kierowanej przez prof. dr hab. M.R., Prezes NFZ uznał, że nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego P.G. w ośrodku zagranicznym – G., L. [...], Z. Podjęcie innej decyzji, wbrew jednoznacznej opinii prof. dr hab. T.T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii oraz opinii prof. dr hab. M.R. - kierownika Kliniki Neurochirurgii I. w W. byłoby pozbawione racjonalności i stanowiłoby wykroczenie przeciwko aktualnie obowiązującym przepisom prawa. Skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie małoletni P.G. zastępowany przez rodziców R. i J.G., zarzucając jej: 1) naruszenie przepisu art. 107 § 1 kpa poprzez brak opatrzenia decyzji datą, przez co nie spełnia ona wymogów formalnych i jest tzw. decyzją nieistniejącą, a z ostrożności, in meritum, zarzucam: 2) naruszenie przepisu art. 10 kpa i art. 81 kpa poprzez uniemożliwienie stronie wypowiedzenia się co do uzupełnionego materiału dowodowego, i uznanie za udowodnione okoliczności, co do których strona nie miała możliwości ustosunkowania się, które to naruszenia miały istotny wpływ na wynik postępowania, 3) naruszenie przepisów art. 6, 7, 8 i 9 kpa oraz art. 77 § 1 i 4 kpa i art. 80 kpa poprzez zaniechanie wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności niezbędnych dla rozpoznania sprawy, zaniechanie podjęcia z urzędu istotnych czynności dowodowych, które są niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, w tym zaniechanie udzielenia stronie informacji o faktach znanych organowi z urzędu, a także poprzez działanie z pominięciem słusznego interesu strony, 4) naruszenie prawa materialnego, przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (mającego zastosowanie w niniejszej sprawie w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) poprzez jego błędną interpretację, polegającą na przyjęciu, że przesłanka dotycząca świadczeń, których nie przeprowadza się w kraju, dotyczy każdej, nawet teoretycznej możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce, 5) naruszenie prawa materialnego, poprzez niezastosowanie zasady swobody świadczenia usług wynikającej w sposób jasny i precyzyjny z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej oraz przepisów o koordynacji, w tym rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (które zastąpiło rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego dla pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we wspólnocie.) Wskazując na powyższe, skarżący wnieśli o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. W uzasadnieniu skargi wskazali, że zaskarżona decyzja nie spełnia wymogów formalnych, została wydana z rażącym naruszeniem zasad obowiązujących w postępowaniu oraz z rażącym naruszeniem prawa. Przede wszystkim, sama decyzja nie jest opatrzona datą. Data widnieje dopiero pod uzasadnieniem decyzji, po pouczeniu o środkach zaskarżenia. Brak daty pozbawia pismo charakteru decyzji administracyjnej. Po wtóre, jak wynika z uzasadnienia tego pisma, po uzupełnieniu materiału dowodowego, organ nie udzielił stronie prawa do ustosunkowania się co do wszystkich zebranych dowodów i materiałów, co miało istotny wpływ na treść wydanego rozstrzygnięcia. Zgodnie z zasadą czynnego udziału strony w postępowaniu, organ administracji ma obowiązek umożliwić stronie wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, szczególnie w fazie między zakończeniem postępowania wyjaśniającego a podjęciem rozstrzygnięcia w sprawie. Obowiązki organu administracji wynikające z zasady wyrażonej w art. 10 kpa obejmują wszystkie fazy postępowania. Udział strony w całym postępowaniu dowodowym jest nieodzowny, ponieważ jest udziałem w tworzeniu orzeczenia. Tym bardziej, przed wydaniem decyzji negatywnej, organ administracji powinien zawsze wezwać stronę do umożliwienia wypowiedzenia się w sprawie. Z uzasadnienia decyzji wynika, że gdyby stronie zagwarantowano takie prawo, zgłoszone by zostały dalsze wnioski dowodowe, o czym poniżej. Zarzucane uchybienie uniemożliwiło stronie dokonanie konkretnych czynności procesowych. Swoistą sankcję za złamanie tej zasady przewiduje przepis art. 81 kpa Okoliczność faktyczna może być uznana za udowodnioną tylko wtedy, gdy strona miała możliwość wypowiedzenia się co do przeprowadzonych dowodów, na podstawie których została ona ustalona. Zapis art. 81 kpa odnosi się ogólnie do zebranych dowodów, stąd też przewidziane w nim obowiązki organów administracji rozciągają się na wszelkie środki dowodowe, jakie zostały uzyskane w postępowaniu wyjaśniającym w danej sprawie. W toku postępowania, organ informował o uzupełnianiu materiału dowodowego, i w związku z tym strona zasadnie oczekiwała na informację o zebraniu uzupełnionego materiału i zawiadomienie o kolejnej możliwości wypowiedzenia się w sprawie. Wydanie decyzji z pominięciem uprawnienia strony do zajęcia stanowiska, było dużym zaskoczeniem. Strona dawała bowiem wyraz swojemu zainteresowaniu zakresem prowadzonego postępowania i chciała brać aktywny udział w kolejnej fazie postępowania. W tej sytuacji, w myśl powołanego art. 81 kpa, organ nie mógł uznać za wiarygodne okoliczności wynikające z ostatniego pisma profesora T., przedłożonego przez niego w sprawie, tj. że w I. od wielu lat stosuje się leczenie w postaci selektywnej hemisferektomii z pełnym monitorowaniem funkcji mózgu dzieci z padaczką, oraz, że małoletni P.G. nie kwalifikował się do tego zabiegu. Wydanie zaskarżonej decyzji (pisma) było przedwczesne, albowiem organ nie wypełnił obowiązku wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych związanych z rozpoznawaną sprawą ani nie uwzględnił słusznego interesu strony. Co więcej, ze stanowiska Prezesa NFZ wynika, że obciążył on w całości ciężarem dowodu stronę postępowania, wskazując, że to strona nie przedłożyła żadnej takiej dokumentacji medycznej, która potwierdzałaby konieczność leczenia operacyjnego w okresie od ostatniej konsultacji neurochirurgicznej w roku 2012 do lipca 2014 (vide, str. 12 i 13 uzasadnienia). Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego, decyzja o wrażeniu zgody na leczenie poza granicami kraju, podejmowana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jest decyzją uznaniową. W związku z tym obowiązkiem organu orzekającego jest podejmowanie wszystkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy jak i załatwienie sprawy z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywatela. Wymogu tego nie spełnia samo ograniczenie się do stwierdzenia, że istnieje możliwość przeprowadzenia operacji w jednej z placówek w kraju. Możliwość taka nie może być bowiem teoretyczna. Prezes NFZ rozpoznając wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju powinien zbadać, czy w konkretnym przypadku, przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta istnieje realna możliwość podjęcia leczenia w kraju (tak, NSA w wyroku z dnia 17 listopada 2009 r., sygn. II GSK 168/09). W związku z tym obowiązkiem organu było wyjaśnienie, czy w przypadku małoletniego P.G. przeprowadzenia leczenia w kraju jest rzeczywiście możliwe, przy czym nie bez znaczenia dla oceny przesłanki poprawy stanu zdrowia zainteresowanego było także to, że jest on osobą bardzo młodą, i sam fakt zakwalifikowania go do zabiegu hemisferektomii w ówczesnym stanie zdrowia oraz jej wykonanie tego zabiegu w specjalistycznej klinice w L. zwiększało jego szansę na zatrzymanie inwalidztwa, zachowanie funkcji poznawczych, i znaczne poprawienie komfortu życia. Należy podkreślić, że dr hab. med. S.K. i dr n. med. P.J., a także profesor H.C., jednoznacznie opowiedzieli się za celowością przeprowadzenia leczenia operacyjnego w placówce zagranicznej. Przeciwni temu stanowisku byli profesor dr hab. T.T. oraz prof. dr hab. M.R., przy czym profesor T. twierdzi, że P.G. także w roku 2014, pomimo postępującego niedowładu, regresu rozwoju oraz coraz częstszych napadów padaczkowych nie kwalifikował się do zabiegu hemisferektomii, natomiast profesor R. de facto nie wypowiedział się odnośnie kwalifikowania P.G. do zabiegu hemisferektomii czynnościowej selektywnej. Podczas leczenia w I., przez okres dwuletni, pomimo wyników badań, a w szczególności karty obserwacji i konsultacji, w których pojawiały się symptomy autoimmunologicznego zapalenia mózgu (ojciec dziecka zgłaszał, że od kwietnia 2012 r. syn zrobił się wiotki, ma problemy poruszaniem, jest niezgrabny, a w wyniku badania MR pojawiają się podwyższone sygnały z prawej półkuli mózgu) profesor R. nie rozpoznał zespołu Rasmussena. Właściwa diagnostyka pojawiła się dopiero po rozpoczęciu badań w I., gdzie zaczęto podejrzewać zapalną etiologię ognisk. Karta leczenia z tego Instytutu dała podstawy do zmiany stanowiska w I. Strona kwestionuje ustalenie Prezesa NFZ, że zabieg czynnościowej selektywnej hemisferektomii u dzieci w przebiegu zespołu Rasmussena jest zabiegiem rutynowym. Ustalenie to jest dowolne i arbitralne. Zabieg rutynowy to zabieg wykonywany często, według utartych wzorów, szablonowy, oparty na wprawie nabytej praktyką. Wśród lekarzy zabiegiem takim określane jest np. wycięcie wyrostka robaczkowego. Jak wynika z zaświadczenia wydanego przez profesor H.C. -Konsultanta honorowego neurologii pediatrycznej ze szpitala G. w L., w tej wyspecjalizowanej klinice przez okres 20 lat leczono zaledwie 30 przypadków zespołu Rasmussena u dzieci. Opierając się zatem na zasadach logicznego rozumowania, można stwierdzić, ze czynnościowa selektywna hemisferektomia, która polega na resekcji części półkuli oraz odłączeniu pozostałej części od ośrodków mózgu nie należy do zabiegów rutynowych. W powszechnie dostępnych źródłach w sieci Internet, znajdują się dane m.in. o odsetkach wykonywanych operacji w leczeniu padaczki. Hemisferektomia należy do najmniejszego ich odsetka. U dzieci, w przebiegu zespołu Rasmussena, mówi się dodatkowo o precyzyjnym wyselekcjonowaniu kandydatów do tego zabiegu vide, np. artykuł dr n. med. M.S. w portalu "::tp://www. [...].eu) Należy podkreślić, że NFZ z urzędu powinien dysponować informacjami o ilości wykonywanych zabiegów czynnościowej selektywnej hemisferektomii, jak i może mieć dostęp do danych dotyczących skuteczności tego zabiegu dla poszczególnych przypadków. Ujawnienie tych danych stronie pozwoliłoby na zweryfikowanie stanowiska profesora M.R., i było w zasadzie powinnością organu prowadzącego postępowanie. Było też niezwykle istotne dla ustalenia czy P.G. mógł być zakwalifikowany do tego zabiegu, a następnie także o ustalenia czasu oczekiwania na wybrane świadczenie opieki zdrowotnej (okoliczność ta również została pominięta przez organ wydający decyzję). Dziwi też stanowisko, że skoro według konsultanta krajowego oraz kierownika Kliniki Neurochirurgii w W., zabieg hemisferektomii czynnościowej selektywnej miałby być zabiegiem rutynowym, od wielu lat stosowanym w Polsce, to dlaczego P.G. nie był do takiego zabiegu kwalifikowany przez polskich specjalistów, którzy prowadzili jego leczenie. Skarżący kwestionują ustalenie, że istniała możliwość przeprowadzenia zabiegu w Polsce. Wbrew ustalonej przez Naczelny Sąd Administracyjny wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (przywołany wyżej wyrok z 17 listopada 2007 r.), ustalona przez organ administracyjny możliwość wykonania takiego zabiegu w I. w W. jest czysto teoretyczna. W przypadku małoletniego P.G. wykonanie tego zabiegu dotyczyło określonego stanu zaawansowania choroby, i jego celem było nie tylko zatamowanie ataków padaczkowych, ale przede wszystkim ratowanie go ze stanu zagrożenia życia oraz zapobieżenie stałemu pogarszaniu funkcji poznawczych w celu umożliwienia temu dziecku w miarę normalnego i samodzielnego funkcjonowania w dalszym życiu. Zakwalifikowania go do zabiegi na ówczesnym etapie rozwoju choroby, precyzja, technologia i doświadczenie w przeprowadzeniu zabiegu były więc tutaj niezmiernie istotne. Z dokumentacji ze szpitala w L. wynika jasno, że po przeprowadzonym zabiegu napady padaczkowe ustały i stan pacjenta stabilizuje się pomimo zmniejszanej farmakoterapii. Prowadzona jest rehabilitacja, mająca na celu odzyskanie sprawności po częściowym porażeniu wywołanym zabiegiem. Przy rozpoznawaniu niniejszego wniosku Prezes NFZ powinien więc przeanalizować okoliczności tego konkretnego, indywidualnego przypadku, i rozpatrzyć kwestię realnej możliwości przeprowadzenia leczenia w państwie zamieszkania pacjenta i za granicą. Z punktu widzenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, istotna jest bowiem tylko rzeczywista możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, i rzeczywista jego skuteczność. Dokonana przez organ administracyjny interpretacja stanowiska profesora M.R. jest dowolna, ponieważ stanowisko to nie dotyczy możliwości wykonania zabiegu hemisferektomii czynnościowej selektywnej dla tego konkretnego przypadku padaczki lekoopornej w przebiegu zespołu Rasmussena, czyli dla przypadku P.G. Opinia opisuje sposób kwalifikowania do zabiegu, i zatrzymuje się w ocenie stanu pacjenta na roku 2012. W żadnej z wydanych opinii prof. M.R. - pomimo danych medycznych jakimi dysponował w tej sprawie, i pomimo treści skierowanego do niego pytania - nie wypowiedział się na temat zakwalifikowania P.G. do leczenia operacyjnego według stanu pacjenta na dzień złożenia wniosku. Z jego opinii wynika jedynie to, że zabieg hemisferektomii wykonuje się po narośnięciu zespołu neurologicznego, co trwa zwykle od około 3 do 5-ciu lat. Dysponując tymi informacjami, stanowiskiem prof. T., oraz danymi medycznymi ze szpitala w L., organ powinien był zważyć, że brak zgody prof. M.R. na zakwalifikowanie P.G. do zabiegu hemisferektomii czynnościowej selektywnej w I. w W. (profesor kieruje Kliniką Neurochirurgii) całościowo wykluczał możliwość przeprowadzenia tego zabiegu w Polsce. Organ nie zbadał ani nie wziął pod uwagę tego, że skorzystanie z teoretycznej możliwości wykonania zabiegu w I. w W. zostało wykluczone przez nagłe pogorszenie stanu zdrowia pacjenta podczas pobytu w szpitalu w L. Decyzja o wykonaniu zabiegu w W. stała się konieczna ze względu na tzw. ciąg padaczkowy P.G., który uniemożliwiał przewiezienie go na teren Polski. Operacja mogła być wykonana tylko w miejscu, gdzie małoletni przebywał, i gdzie został zakwalifikowany do operacji z uwagi na zagrożenie życia. Konsultowanie podjętej wówczas decyzji z I. byłoby bezcelowe. Rodzice P.G. musieli niezwłocznie zareagować i ustosunkować się do wydanej w trybie pilnym konsultacji lekarskiej specjalistów ze szpitala w L. Fakt, że już wcześniej szpital kwalifikował małoletniego do zabiegu operacyjnego nie miał wpływu na przebieg decyzji o konieczności wykonania tego zabiegu w L. Z zaświadczenia wydanego w lipcu 2014 r. przez prof.. H.C. wynika, że rodzice P.G. postanowili dopiero omówić zabieg chirurgiczny w celu ratowania dziecka przed stałymi napadami i pogłębiającymi się problemami natury poznawczej. Istotne jest to, że w ocenie tego specjalisty, wbrew stanowisku prof. T., małoletni już wówczas kwalifikował się do zabiegu hemisferektomii. Podnosząc tę okoliczność, skarżący wskazuje, że pomimo treści art. 9 ust. 2 ustawy nowelizującej z dnia 10 października 2014 r., nie można rozpatrywać tej sprawy bez odniesienia się do przepisów prawa wspólnotowego, i wspólnotowej zasady swobody świadczenia usług - tym bardziej, że polskie prawo implementowało w listopadzie zeszłego roku dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Z tej swobody, orzecznictwo Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości wywodzi prawo do korzystania z usług medycznych na terytorium całej Unii Europejskiej z zachowaniem prawa do uzyskania finansowania tych świadczeń przez system zabezpieczenia społecznego, do którego należy zainteresowany. Projekt uchwalonej już ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, miał na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65). Zgodnie z art. 21 tej dyrektywy państwa członkowskie zobowiązane były do wprowadzenia w życie wszelkich aktów prawnych, niezbędnych do jej wdrożenia, najpóźniej do dnia 25 października 2013 roku. Polska uchybiła temu terminowi, in casu ze szkodą dla sytuacji prawnej małoletniego P.G. Głównym założeniem dyrektywy jest zapewnienie realizacji zasady swobody przepływu usług na terytorium Unii Europejskiej w sferze opieki zdrowotnej, tj. stworzenie przejrzystych ram prawnych w zakresie korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej, z możliwością uzyskania przez każdego pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu dana osoba podlega. Dyrektywa jasno i precyzyjnie określa, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośredni przez państwo członkowskie ubezpieczenia w pełnej wysokości lub do poziomu, w którym byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium. Z uwagi na zasadę koordynacji, zdefiniowaną w art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, koniecznym było rozpatrywanie wniosku również przez pryzmat art. 19 lub 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Zgodnie z tymi przepisami, rozpatrzeniu podlegają dwa przypadki. Przypadek w którym ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Po wtóre, przypadek, w którym ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Powołując się na wskazane przepisy, należy podkreślić, że zgodnie z zaświadczeniem prof. H.C. z października 2014 r., P.G. został przyjęty do szpitala G. w L. w celu dalszej oceny. Jednakże w trakcie pobytu w tym szpitalu nastąpiło (cyt.) pogorszenie lewostronnego porażenia połowicznego i pacjent nie mógł się poruszać. Jego stan kliniczny zmieniał się pomiędzy napadami oraz snem przez większość czasu. Wystąpił poważny problem z częstotliwością napadów i koniecznością dalszej intensywnej opieki. Uważaliśmy, że w ówczesnym okresie, że jedynym sposobem uzyskania postępu będzie rozważenie resekcji prawej półkuli mózgu. [...] Decyzja dotycząca czasu wykonania zabiegu powinna być podejmowana w kontekście doświadczonego zespołu specjalistów różnych dziedzin. P. został już poddany kilku terapiom immunopresyjnym oraz sterydowym, przy czym nadal następowało pogorszenie. Doszedł do stanu, w którym cierpiał na stałe napady i dalsze pogarszanie jego stanu zdrowia stanowiłoby zagrożenie dla jego życia [pogrub, wł.] Tak więc zespół specjalistów różnych dziedzin szpitala G. [...] podjął decyzję, że hemisferektomia jest jedynym sposobem postępowania. Z zaświadczenia wynika, że transport P.G. do Polski w jego stanie zagrażałby życiu chłopca, a więc wykonanie zabiegu w L. z powodów medycznych było niezbędne. Z drugiej strony, analizując przypadek z art. 20 powołanego rozporządzenia, w kontekście orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości wypracowanego również na podstawie poprzednio obowiązującego rozporządzenia RWE nr 1408/71, należy podnieść, że w przypadku P.G. nie istniał sensu stricte problem związany z czasem oczekiwania na świadczenie zdrowotne w Polsce, ale problem dotyczący niemożliwości uzyskania świadczenia w odpowiednim czasie w związku z brakiem skierowania do wykonania tego zabiegu w I. w W., który miał ratować go przed trwałym, głębokim inwalidztwem. Problem ten wyraźnie został przedstawiony w stanowisku prof. T., który sprzeciwił się decyzji profesor H.C. Wynika z tego, że w ocenie konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, należało dalej czekać i obserwować stan dziecka, P.G. nie mógł być poddany leczeniu w terminie niezbędnym dla uzyskania leczenia adekwatnego do jego stanu zdrowia i prawdopodobnego, dalszego przebiegu choroby. Celowość przeprowadzenia leczenia za granicą wynika zatem także ze stosowanych w Polsce kryteriów kwalifikowania dzieci do zabiegu hemisferektomii czynnościowej selektywnej, czego w ogóle nie brano pod uwagę przy wydawaniu zaskarżonej decyzji. Mając zatem powyższe na uwadze, oraz podkreślając to, że decyzja w trybie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest decyzją uznaniową, należy stwierdzić, że przedstawione powyżej uchybienia, zaniechania oraz błędy organu administracyjnego miały istotny wpływ na wynik sprawy. Przy wydawaniu tej decyzji doszło do naruszenia zasady prawdy obiektywnej oraz zasady uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli, i wady te spowodowały, że możliwość wyboru, jaką posiada organ administracyjny przy wydawaniu decyzji uznaniowych, została zawężona do arbitralnie przyjętej tezy z opinii prof. M.R. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi ze względu na jej niezasadność. W pierwszej kolejności organ zwrócił uwagę na uchybienie formalne skargi polegające na braku właściwego umocowania. W skardze powołano się na pełnomocnictwo znajdujące się w aktach sprawy. Pełnomocnictwo z dnia [...] grudnia 2014 r. (kopia poświadczona za zgodność z oryginałem), znajdujące się w aktach obejmuje pełnomocnictwo do działania jedynie w postępowaniu administracyjnym, zatem swoim zakresem nie obejmuje reprezentacji w postępowaniu sądowo-administracyjnym. Zgodnie natomiast z art. 37 § 1 p.p.s.a., pełnomocnik obowiązany jest przy pierwszej czynności procesowej dołączyć do akt sprawy pełnomocnictwo z podpisem mocodawcy lub wierzytelny odpis pełnomocnictwa. Zgodnie z art. 46 § 3 p.p.s.a., do pisma należy dołączyć pełnomocnictwo, jeżeli pismo wnosi pełnomocnik, który przedtem nie złożył pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo złożone w toku postępowania administracyjnego, z którego nie wynika umocowanie do reprezentacji w postępowaniu sądowo-administracyjnym, nie jest wystarczające (postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 czerwca 2014 r. 11 OSK 1636/14: ..Pełnomocnik może skutecznie powołać się na pełnomocnictwo złożone wcześniej w aktach administracyjnych nadesłanych wraz ze skargą na akt (...) organu, o ile treść tego pełnomocnictwa nie budzi wątpliwości co do jego zakresu i w sposób wyraźny obejmuje występowanie przed sądami administracyjnymi."). Odnosząc się do zarzutów skargi organ wskazał, co następuje. Odnosząc się do zarzutu naruszenia przepisu art. 107 § 1 k.p.a. poprzez brak opatrzenia decyzji datą, przez co w ocenie skarżącego nie spełnia ona wymogów formalnych i jest tzw. decyzją nieistniejącą, należy wskazać, że data wydania decyzji nr [...] przez Prezes NFZ widnieje na 18 stronie przedmiotowej decyzji w miejscu "Warszawa, dnia 2015-03-[...]".Zarzut faktycznie odnosi się nie do braku daty wydania decyzji, a do jej miejsca. Skarżąca bowiem wskazuje w uzasadnieniu skargi, że data wskazana jest, natomiast w ocenie skarżącego jej umiejscowienie jest nieodpowiednie. Brak jest jednak przepisu, z którego wynikałoby gdzie data powinna się znajdować, zatem w tym zakresie organ nie mógł naruszyć przepisu, ergo decyzja jest pod względem formalnym prawidłowa. Dla wzmocnienia powyższej argumentacji, warto przytoczyć orzeczenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, w którym Sąd wskazuje jakie są kluczowe elementy pisma przesądzające o charakterze decyzji, a wśród tych elementów nie wymienia daty (postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 22 lipca 2014 r., II GSK 1683/14: "Treść, a nie forma, przesądza o tym, czy dany akt jest decyzją administracyjną. Jeżeli więc określona sprawa podlega załatwieniu w drodze decyzji, to za decyzję należy uznać pismo organu rozstrzygającego tę sprawę zawierające co najmniej oznaczenie tego organu, oznaczenie adresata aktu, rozstrzygnięcie w sprawie oraz podpis upoważnionego pracownika organu, gdyż wówczas spełnia ono podstawowe, niezbędne warunki decyzji wymienione w art. 107 § 1 k.p.a"). Wobec powyższego zarzut o braku wskazana daty wydania decyzji przez Prezesa NFZ należy uznać za nieuzasadniony. Odnosząc się do zarzutu naruszenia przepisu art. 10 kpa i art. 81 kpa poprzez uniemożliwienie stronie wypowiedzenia się co do uzupełnionego materiału dowodowego, i uznanie za udowodnione okoliczności, co do których strona nie miała możliwości ustosunkowania się, które to naruszenia miały istotny wpływ na wynik postępowania, należy wskazać, że zarzut ten jest całkowicie chybiony. Z akt sprawy jasno wynika, że strona po każdorazowym uzupełnieniu materiału dowodowego była informowana o możliwości zapoznania się z całością dokumentacji zgromadzonej w sprawie oraz możliwości wypowiedzenia się co do zebranych w Centrali NFZ dowodów, z której skorzystała, co potwierdzają pisma strony kierowane do Funduszu - z dnia [...] września 2014 r.; z dnia [...] października 2014 r.; z dnia [...] listopada 2014 r. Umożliwienie zapoznania się stronie postępowania z całością dokumentacji zgromadzonej w sprawie oraz danie możliwości wypowiedzenia się co do zebranych w Centrali NFZ dowodów potwierdzają nw. pisma organu kierowane do przedstawiciela ustawowego małoletniego P.G: 1) pismo NFZ z dnia [...] września 2014 r., które -jak wynika ze zwrotnego potwierdzenia odbioru - zostało odebrane w dniu [...] września 2014 r. przez p. R.G.; 2) pismo NFZ z dnia [...] października 2014 r., które - jak wynika ze zwrotnego potwierdzenia odbioru - zostało odebrane w dniu [...] października 2014 r. przez p. R.G.; 3) pismo NFZ z dnia [...] stycznia 2015 r., które -jak wynika ze zwrotnego potwierdzenia odbioru - zostało odebrane w dniu [...] stycznia 2015 r. przez p. R.G. Mając na uwadze powyższe, za bezpodstawne należy uznać twierdzenie strony skarżącej o naruszeniu przez organ przepisu art. 10 kpa i art. 81 kpa poprzez uniemożliwienie stronie wypowiedzenia się co do uzupełnionego materiału dowodowego i uznanie za udowodnione okoliczności, co do których strona nie miała możliwości ustosunkowania się - w sytuacji gdy w aktach sprawy istnieje materiał dowodowy potwierdzający umożliwienie stronie zapoznanie się z całością dokumentacji zgromadzonej w sprawie oraz możliwość wypowiedzenia się co do zebranych w Centrali NFZ. W aktach sprawy znajdują się nw. pisma rodziców dziecka (z dnia [...] września 2014 r.; z dnia [...] października 2014 r.; z dnia [...] listopada 2014 r.) przekazywane do Centrali Funduszu w czasie procedowania sprawy, z których wynika, że pełnomocnicy ustawowi małoletniego P.G. skorzystali z przysługującego im prawa wynikającego z art. 10 kpa: Odnosząc się do zarzutu naruszenia przepisów art. 6, 7. 8 i 9 kpa oraz art. 77 § 1 i 4 kpa oraz 80 kpa poprzez zaniechanie wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności niezbędnych dla rozpoznania sprawy, zaniechanie podjęcia z urzędu istotnych czynności dowodowych, które są niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, w tym zaniechanie udzielenia stronie informacji o faktach znanych organowi z urzędu, a także poprzez działanie z pominięciem słusznego interesu strony, należy wskazać, że zarzut ten jest nieuzasadniony z następujących względów. W pierwszej kolejności wskazać należy, iż informacje statystyczne o ilości wykonanych zabiegów hemisferektomii w kraju oraz danych dotyczących jej skuteczności dla poszczególnych przypadków medycznych nie mają wpływu na ocenę konkretnego wniosku pod względem możliwości lub braku możliwości wykonania świadczenia w kraju. Organ jest płatnikiem świadczeń opieki zdrowotnej, ale gromadzenie danych o skuteczności dla poszczególnych przypadków medycznych nie należy do kompetencji organu. Organ płaci za świadczenia szpitalne rozliczając się ze szpitalem za leczenie zakwalifikowane do poszczególnych grup świadczeń w systemie JGP (Jednorodne Grupy Pacjentów). Nie opłaca natomiast skuteczności leczenia, gdyż to byłoby niemożliwe. W tym miejscu - odnosząc się do problemu skuteczności leczenia dla poszczególnych przypadków medycznych - wskazać należy, iż skuteczność wykonania danego świadczenia w indywidualnym przypadku medycznym może być różna, w różnym czasie, a więc organ nie może analizować skutków leczenia poszczególnych pacjentów. Podnieść należy, iż decyzja Prezesa NFZ wydawana w sprawie przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju zawsze odnosi się do indywidualnego przypadku wnioskodawcy, bowiem wydawana jest wyłącznie w odniesieniu do stanu zdrowia indywidualnego wnioskodawcy oraz w zakresie leczenia niezbędnego dla wskazanego wnioskodawcy. Powyższe potwierdza formularzowy charakter wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, który wypełniany jest przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego - specjalistę właściwej dziedziny medycyny, posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, i który zawiera szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia wnioskodawcy: szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia, przebieg choroby i zastosowane leczenie, prawdopodobny dalszy przebieg choroby, proponowany zakres leczenia, proponowana placówka opieki medycznej wraz z uzasadnieniem wyboru, wskazanie terminu w jakim leczenie powinno być przeprowadzone, cel wyjazdu i przewidywany zakres leczenia za granicą - potwierdzając je swoim podpisem i pieczątką. Wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju dotyczył małoletniego P.G. i zawierał wyłącznie informacje odnoszące się do jego stanu zdrowia oraz związane z jego dotychczas prowadzonym leczeniem, a także wskazywał na wykonanie proponowanego leczenia. Wobec powyższego wszystkie opinie zgromadzone w sprawie wniosku małoletniego P.G. odnoszą się wyłącznie do jego indywidualnego przypadku. Organ przy procedowaniu wniosków o leczenie poza granicami kraju nie ma obowiązku uwzględniania danych na które powołuje się strona skarżąca Odnosząc się do zarzutu naruszenia prawa materialnego, przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach (mającego zastosowanie w niniejszej sprawie w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) poprzez jego błędną interpretację, polegającą na przyjęciu, że przesłanka dotycząca świadczeń, których nie przeprowadza się w kraju, dotyczy każdej, nawet teoretycznej możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce, należy wskazać, że zarzut ten jest nieuzasadniony z następujących względów. Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Mając na uwadze powyższy przepis należy stwierdzić, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Wobec powyższego obowiązkiem organu prowadzącego postępowanie wyjaśniające w sprawie jest ustalenie możliwości lub braku możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia w kraju. Z uwagi na fakt, iż Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień, dlatego przed wydaniem decyzji administracyjnej zasięga informacji od specjalistycznych placówek medycznych, co do możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w kraju. Powyższe potwierdza wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 16 kwietnia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1/10. W przedmiotowej sprawie Prezes NFZ zasięgnął opinii prof. dr. hab. T.T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, który po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej małoletniego P.G. poinformował, miedzy innymi, iż cyt. "W Polsce wykonywane są operacje w leczeniu padaczki, w tym selektywne hemisferektomie. Dzieci leczone są tym sposobem w Klinice Neurochirurgii I., kierowanej przez prof. M.R. ". Wobec powyższego organ wystąpił do ww. specjalistycznej placówki medycznej o opinię w zakresie możliwości lub braku możliwości wykonania wnioskowanego na rzecz małoletniego P.G. leczenia. Kierownik Kliniki Neurochirurgii I. w W. - prof. dr hab. M.R., po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną chłopca wielokrotnie — w pismach kierowanych do Prezesa NFZ — potwierdzał możliwość wykonania wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego P.G. - wyczerpująco przedstawiając wszelkie wskazania i przeciwwskazania medyczne do przeprowadzenia leczenia operacyjnego sposobem hemisferektomii, szczegółowo odnosząc je do indywidulanego przypadku małoletniego P.G., który konsultowany był przez ww. specjalistę w 2012 r. Organ, prowadząc postępowanie wyjaśniające w sprawie ustalił bezspornie możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia w kraju w Klinice Neurochirurgii I. w W. na dzień złożenia wniosku. Powyższe ustalenie wskazuje na rzeczywistą możliwości przeprowadzenia w kraju wnioskowanego leczenia w konkretnym przypadku medycznym, po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną chorego i przy uwzględnieniu stanu zdrowia małoletniego P.G. - potwierdzoną przez kierownika ww. kliniki, w której przeprowadza się zabiegi neurochirurgiczne, w tym wnioskowaną hemisferektomie. Mocno należy podkreślić, iż zarówno stanowisko prof. dr hab. M.R. jak i prof. dr. hab. T.T., dotyczy możliwości wykonania zabiegu czynnościowej selektywnej hemisferektomii w indywidualnym, konkretnym przypadku medycznym, tj. małoletniego P.G., w dacie złożenia wniosku. Powyższe oznacza, że zarzut strony skarżącej o teoretycznej możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce należy uznać za bezzasadny. Podnieść należy także, iż w treści zaskarżonej decyzji - w żadnej jej części - Prezes NFZ nie zanegował konieczności przeprowadzenia u małoletniego P.G. wnioskowanego leczenia. Prezes NFZ wskazał jedynie, że wnioskowane leczenie mogło być wykonane w kraju w Klinice Neurochirurgii I. w W. kierowanej przez prof. dr hab. M.R. Rodzice dziecka nie dali szansy na wykonanie wnioskowanego leczenia neurochirurgicznego w ośrodku krajowym, tj. Klinice Neurochirurgii I. w W., ponieważ się do tego ośrodka nie zgłosiła. Organ ustalił, wskazując w zaskarżonej decyzji w sposób jednoznaczny dowody, na których się oparł, że wskazana Klinika Neurochirurgii w krajowym referencyjnym ośrodku dziecięcym może przeprowadzić wnioskowane leczenie małoletniego P.G.. Skoro zatem było możliwe przeprowadzenie leczenia w kraju, to organ będąc związany art. 26 ustawy o świadczeniach uznał, iż brak jest podstaw do wyrażenia zgody na leczenie we wskazanej zagranicznej klinice. Jeżeli bowiem zostanie wykazana możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, niezbędność jego udzielenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 16 kwietnia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1/10). Za nieuprawnione należy uznać twierdzenia strony skarżącej odnoszące się bezpośrednio do szczegółowych zagadnień medycznych związanych ze stanem zdrowia małoletniego P.G., w tym kwestionowanie opinii (stwierdzeń) lekarza specjalisty neurochirurga wykonującego na co dzień różne rodzaje zabiegów neurochirurgicznych, z której wynika, iż cyt. "Klinika Neurochirurgii I. w W. rutynowo wykonuje różne typy hemisferektomii, w tym selektywną hemisferektomię - torakotomię półkulową" oraz że "Jest to rutynowy zabieg przeprowadzany od wielu lat w Klinice Neurochirurgii I. ". Do dokonywania oceny w ww. zakresie uprawnieni są wyłącznie lekarze specjaliści właściwej dziedziny medycyny legitymujący się wiedzą oraz doświadczeniem klinicznym w neurochirurgii. Zarzuty strony skarżącej w przedmiotowym zakresie należy uznać za nieuprawnione i bezpodstawne, bo strona podważając kompetencje lekarzy specjalistów opiniujących sprawę nie przedstawiła żadnych dowodów na swoje twierdzenia. Za niezrozumiałe należy uznać także zastrzeżenia strony skarżącej o niezakwalifikowaniu w 2012 r. przez polskich specjalistów P.G. do zabiegu hemisferektomii, w Klinice Neurochirurgii I. w W. P.G. nie mógł być w tamtym okresie kwalifikowany przez polskich neurochirurgów do leczenia neurochirurgicznego w kraju, bo jak wykazało postępowanie wyjaśniające w sprawie dziecko - od lutego 2012 r. do momentu wypełnienia wniosku - sierpień 2014 r. nie było konsultowane przez żadnego polskiego neurochirurga. Za zupełnie nieuprawniony i nieuzasadniony należy uznać wniosek strony skarżącej, że brak zgody - w roku 2012 - prof. dr hab. M.R. na zakwalifikowanie P.G. do przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu w I. w W. całościowo wykluczał możliwość przeprowadzenia takiego zabiegu w Polsce. Mocno należy podkreślić, iż w przypadku każdego leczenia, w szczególności operacyjnego, decyzję o zakwalifikowaniu lub zdyskwalifikowaniu z leczenia podejmuje lekarz właściwej dziedziny medycyny w oparciu o aktualną na dzień kwalifikowania sytuację zdrowotną chorego, po uwzględnieniu wszystkich wskazań i przeciwwskazań do tego leczenia - kierując się wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz należytą starannością. Zdaniem organu, sugestie, iż dziecko powinno już wtedy być zakwalifikowane do leczenia neurochirurgicznego jest nieuprawnione, bo brak jej kompetencji w tym zakresie. Prof. dr hab. M.R. w opinii z dnia [...] października 2014 r. wyraźnie wskazał, iż wskazań medycznych do przeprowadzenia w 2012 r. czynnościowej selektywnej hemisferektomii u małoletniego P.G. nie było. Wobec powyższego, Prezes NFZ nie mógł dać wiary twierdzeniom matki mając opinię specjalisty neurochirurga. Zdaniem organu -jeśli matka w 2012 r. nie zgodziła się z opinią neurochirurga z I. w W., powinna zasięgnąć opinii innych neurochirurgów w innych ośrodkach i już wtedy podjąć decyzję w sprawie leczenia neurochirurgicznego dziecka. Rozpatrywanie możliwości oraz konieczności leczenia neurochirurgicznego dziecka w 2012 r. nie ma - zdaniem organu - znaczenia dla sprawy rozpatrywanej aktualnie. Organ ustalił możliwość wykonania czynnościowej selektywnej hemisferektomii u małoletniego P.G. na dzień złożenia wniosku, tj. sierpień 2014 r. Analizując możliwość wykonania wnioskowanego leczenia u małoletniego P.G. w roku 2014 wskazać należy na fakt, iż wniosek o leczenie za granicą wypisał dr hab. med. S.K. i we wniosku wyraźnie napisał, że czynnościowej selektywnej hemisferektomii nie może wykonać w Oddziale Neurochirurgii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K., ponieważ nie dysponuje neuromonitoringiem niezbędnym w trakcie operacji. Dr hab. med. S.K. nie napisał we wniosku, że wnioskowanego leczenia nie można wykonać w kraju, a tylko w ośrodku przez niego kierowanym. Powyższe jest również dowodem na to, że wnioskowane leczenie nie może być wykonane tylko w tym jedynym ośrodku, a więc należałoby sprawdzić, czy wnioskowane leczenie może być wykonane w innych ośrodkach neurochirurgicznych w kraju - postępowanie wyjaśniające prowadzone przez organ wykazało jednoznacznie - wbrew ustaleniom matki dziecka - że wnioskowane dla małoletniego P.G. leczenie - czynnościowa selektywna hemisferektomia - mogło być wykonane w Klinice Neurochirurgii I. w W., pod warunkiem , ze matka dziecka zgłosiłaby taka inicjatywę. Odnosząc się do zarzutu naruszenia prawa materialnego, poprzez niezastosowanie zasady swobody świadczenia usług wynikającej w sposób jasny i precyzyjny z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej oraz przepisów o koordynacji, w tym Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (które zastąpiło Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego dla pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we wspólnocie), należy wskazać, że zarzut ten jest nieuzasadniony z następujących względów. Przede wszystkim należy wskazać, że skarżący nie wskazał jaki przepisy zostały przez organ naruszone w przedmiotowej sprawie. Ponadto skarżący myli przewidziane przepisami Prawa Unii Europejskiej tryby leczenia za granicą, wskazując w niniejszym postępowaniu na przepisy, które nie mają do niego zastosowania. W odniesieniu do przepisów wynikających z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej podnieść należy, iż w dniu złożenia do [...] OW NFZ wniosku małoletniego P.G. do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju ww. przepisy nie były implementowane do krajowego porządku prawnego. Fakt ten nie ma dla sprawy żadnego znaczenia. Przepisy ww. dyrektywy wyraźnie mówią, iż pacjent udający się na leczenie do innego kraju Unii Europejskiej na podstawie dyrektywy transgranicznej może je wykonać opłacając leczenie w całości za granicą, a po powrocie zwraca się do swojego ubezpieczyciela o zwrot kosztów tego leczenia w wysokości kosztów ponoszonych przez płatnika w kraju. Bezspornym w sprawie jest fakt, że strona złożyła wniosek do Prezesa NFZ o skierowanie na leczenie planowane za granica w trybie art. 26 ustawy o świadczeniach, a nie w trybie przepisów dyrektywy transgranicznej do dyrektora właściwego OW NFZ. W tej sytuacji - Prezes NFZ nie może - mając na względzie przepisy prawa -rozpatrzyć wniosku w trybie przepisów dyrektywy. Wobec powyższego przywoływanie przez stronę przepisów dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, w sytuacji gdy strona złożyła prośbę o zastosowanie procedury z art. 26 ustawy o świadczeniach - nie jest zasadne. Wniosek strony dotyczy skierowania na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Treść przedmiotowego wniosku nie uprawnia natomiast Prezesa Funduszu do przyjęcia, że strona wnosi o zwrot kosztów na podstawie przepisów wynikających z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Jest to odrębny przedmiot postępowania, podejmowany wyłącznie na wniosek strony. Tym samym Prezes Funduszu w niniejszej decyzji nie rozważa kwestii zwrotu poniesionych przez stronę kosztów przeprowadzonego leczenia w trybie przepisów ww. dyrektywy tylko rozpatruje przedmiotowy wniosek w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach umożliwiających skierowanie wnioskodawczyni do przeprowadzenia poza granicami leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. W odniesieniu do przepisów o koordynacji podnieść należy, iż przepisy o koordynacji - stanowiące m.in., że "zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby" oraz że "instytucja właściwa może odmówić wydania zezwolenia jedynie wtedy, gdy w ocenie instytucji miejsca zamieszkania warunki określone w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego nie zostały spełnione w państwie członkowskim, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania lub gdy takie samo leczenie może zostać zapewnione we właściwym państwie członkowskim w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, uwzględniając aktualny i przewidywany przebieg choroby zainteresowanego" - nie mają zastosowania w sytuacji wnioskodawcy. Strona nie wniosła wniosku o zgodę na leczenie z powodu braku możliwości leczenia w terminie niezbędnym, a więc na podstawie przepisu art. 25 ustawy o świadczeniach, ale wniosła wniosek o zgodę na leczenie -jak sama wielokrotnie podkreśla - którego nie można wykonać w kraju. Należy więc stwierdzić, iż przywołane przepisy, które zdaniem strony skarżącej zostały naruszone, nie były podstawą wydania zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ i co ważne - nie mogły - być podstawą jej wydania w sytuacji, gdy wnioskodawca wyraźnie wskazał jako przedmiot wniosku konieczność wykonania świadczenia, którego nie można wykonać w kraju, a nie konieczność wykonania świadczenia, którego nie można wykonać w terminie niezbędnym dla świadczeniobiorcy. Art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego wyraźnie mówi o możliwości wydania zezwolenia tylko w przypadku, gdy chodzi o świadczenie, które należy do świadczeń przewidywanych przez ustawodawstwo krajowe i nie może być pacjentowi udzielone w czasie niezbędnym dla jego staniu zdrowia. Zatem w przypadku, gdyby przedmiotem wniosku było świadczenie spełniające powyżej wskazane warunki, podstawą wydania decyzji przez Prezesa NFZ byłby artykuł 25 ustawy o świadczeniach zgodnie z treścią którego Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej "wnioskodawcą", na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA). zwanym dalej "podmiotem uprawnionym", zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji. We wniosku, którego dotyczy sporna decyzja wydana przez Prezesa NFZ, wnioskodawca wskazał jako przedmiot wniosku świadczenie, którego nie można wykonać w kraju, a więc podstawą wydania decyzji może być tylko art. 26 ustawy o świadczeniach. W przypadku wydawania decyzji, której podstawą jest art. 26 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ nie ma obligatoryjnego obowiązku wydawania zgody na wnioskowane leczenie. Obowiązkiem Prezesa NFZ jest przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego, w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zatem również zarzut o niezastosowanie wcześniej wymienionych przepisów o koordynacji, które to przepisy, jak wykazano powyżej, mają zastosowanie w sytuacji przewidzianej w art. 25 ustawy o świadczeniach, należy uznać zatem za bezpodstawny. Reasumując powyższe wskazać należy, iż zarówno przepisy wynikające z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, jak również przepisy wynikające z art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego nie miały zastosowania w przypadku wydawania decyzji Prezesa NFZ Nr [...] dla małoletniego P.G. W odniesieniu do zarzutów wskazanych w treści przedmiotowej skargi dotyczących powinności organu prowadzącego postępowanie, w tym przede wszystkim ustalenia rzeczywistej skuteczności wnioskowanego leczenia. Na wstępie należy ponownie przypomnieć, iż podstawą materialno-prawną zaskarżonej decyzji jest w istocie art. 26 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z ww. przepisem dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju (a taki był przedmiot wniosku skarżącego) konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek obejmujących sytuację, gdy wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, a jest ono świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d. powołanej ustawy. Organ rozpatrując wniosek o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju jest tymi przesłankami związany. Przesłanki te w sposób jasny i jednoznaczny zostały w powołanym przepisie wskazane i nie można w ich brzmieniu doszukiwać się innych treści niż te, które wynikają z literalnej wykładni, a ta wykładnia wskazuje, że w przypadku pierwszej przesłanki warunkiem udzielenia zgody jest wyłącznie stwierdzona niemożliwość przeprowadzenia leczenia w kraju. W przypadku drugiej przesłanki - niezbędność udzielenia wnioskowanego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, która w przypadku przedmiotowego wniosku została spełniona. Wskazać należy, iż w ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 maja 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 635/12 wszelkie rozważania co do tego, z jakim wynikiem / skutecznością wiązało się leczenie w kraju, a z jakim zagranicą pozostaje poza sferą okoliczności, które w związku z przepisem art. 26 ustawy o świadczeniach winny być w przedmiotowym postępowaniu wyjaśnione, i które winny stanowić podstawę ustaleń rozstrzygających o stanowisku organu w przedmiocie wniosku. W świetle powołanego przepisu chodzi bowiem o ustalenie, czy leczenie może być przeprowadzone w kraju. Dokonanie "oceny rzeczywistej skuteczność zabiegu" nie jest możliwe przed wykonaniem zaplanowanego leczenia. Należy podkreślić, iż w przypadku małoletniego P.G. skomplikowany stan kliniczny, na który powołuje się strona w przedmiotowej skardze, tym bardziej uniemożliwia sformułowanie przed wykonaniem zabiegu operacyjnego jednoznacznej i pewnej w osądzie oceny, co do stanu zdrowia pacjenta po przeprowadzonym już zabiegu. W sytuacji, gdy rezultat przedmiotowej operacji -zwłaszcza przy uwzględnieniu stanu klinicznego pacjenta - jest zdarzeniem wysoce niepewnym, nie może on stanowić - tak jak postuluje strona skarżąca - elementu składającego się na ocenę przesłanek wynikających z art. 26 ustawy o świadczeniach. Istota zabiegu operacyjnego, wskazanego, jako niezbędnego w przypadku małoletniego P.G. oraz skomplikowany stan zdrowia pacjenta wykluczają więc możliwość jednoznacznej i definitywnej oceny realnego efektu operacji przed jej wykonaniem. Ponadto wskazać należy, iż organ nie ma podstaw ani uprawnień do negowania doświadczenia i osiągnięć krajowych ośrodków opieki medycznej, ale również nie ma ich strona skarżąca. Jednocześnie należy podkreślić, iż Prezes NFZ nie ma kompetencji do weryfikowania i porównywania osiągnięć wszystkich potencjalnych ośrodków opieki medycznej mogących przeprowadzić wnioskowane leczenie, ich skuteczności oraz sposobu przeprowadzania świadczeń. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia, zaś obowiązek organu administracyjnego prowadzącego postępowanie wyjaśniające dotyczy wyłącznie zakresu leczenia wskazanego przez lekarza wnioskującego we wniosku o leczenie - w kontekście możliwości jego przeprowadzenia w placówkach krajowych. W świetle zebranych dowodów oraz wyrażonego wielokrotnie przez stronę stanowiska dotyczącego skuteczności leczenia, należy podkreślić fakt, iż nie można mówić o porównaniu skuteczności leczenia w zakresie wykonania hemisferektiomii u dziecka, gdyż strona stwierdziła, że nie można w kraju wykonać tego leczenia w żadnym ośrodku. Wnioskowane leczenie chłopca miało charakter planowy, co jednoznacznie potwierdza informacja sporządzona przez ośrodek b. w dniu [...] września 2014 r., z której wynika, iż przyjęcie chłopca na leczenie do ośrodka [...] zostało zaplanowane na dzień [...] września 2014 r., na godz. [...]. Postępowanie wyjaśniające prowadzone przez organ pozwoliło jednoznacznie ustalić, że wnioskowane leczenie jest wykonywane w kraju oraz że mogło zostać przeprowadzone u małoletniego P.G. w Klinice Neurochirurgii I. w W. Wobec powyższego - w sytuacji ustalenia możliwości leczenia małoletniego P.G. w kraju - wydanie decyzji pozytywnej narażałoby organ na zarzut działania sprzecznego z obowiązującym porządkiem prawnym. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269, z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.– Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U z 2012 r., poz. 270, z późn. zm..; zwaną dalej p.p.s.a.). Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że nie zasługuje ona na uwzględnienie. Przedmiotem rozpoznania przez Sąd była skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2015 r., którą nie wyrażono zgody na przeprowadzenie operacji (zabiegu) neurochirurgicznej (czynnościowej selektywnej hemisferektomii po przygotowaniu elektrofizjologicznym) małoletniego P.G. poza granicami kraju w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku, tj. G., L. [...], Z. Zaskarżonej decyzji zarzucono w skardze naruszenie przepisów postępowania, tj. w szczególności art. 107 kpa (brak daty decyzji), art. 10 i art. 81 kpa, art. 6, 7, 8 i 9 kpa oraz art. 77 § 1 i 4 kpa i art. 80 kpa poprzez zaniechanie wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności niezbędnych dla rozpoznania sprawy, zaniechanie podjęcia z urzędu istotnych czynności dowodowych, które są niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, w tym zaniechanie udzielenia stronie informacji o faktach znanych organowi z urzędu, a także poprzez działanie z pominięciem słusznego interesu strony, a także przepisu prawa materialnego, tzn. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) poprzez jego błędną interpretację, polegającą na przyjęciu, że przesłanka dotycząca świadczeń, których nie przeprowadza się w kraju, dotyczy każdej, nawet teoretycznej możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce. Nadto zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie prawa materialnego, poprzez niezastosowanie zasady swobody świadczenia usług wynikającej z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. U. UE. L. 2011. 88. 45, z późn. zm.) oraz przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 2004. 166. 1.) Uzasadnienie zaskarżonej decyzji odnosi się merytorycznie w znacznej mierze do złożonych kwestii medycznych, które w sposób oczywisty wykraczają poza kognicję i kompetencję Sądu. Zrozumiałe zatem, że Sąd nie odnosi się do meritum tych kwestii, a tam, gdzie jest to niezbędne dla uzasadnienia wniosków prawnych czyni to w formie cytatów odpowiednich opinii i ocen medycznych. Odnosząc się do pierwszego zarzutu, tj. naruszenia art. 107 kpa poprzez brak opatrzenia decyzji datą, przez co nie spełnia ona wymogów formalnych i jest tzw. decyzją nieistniejącą, trzeba uznać, że naruszenie to odnosi się w istocie – jak to już wyjaśnił organ –nie do braku daty wydania decyzji, a do jej umiejscowienia. Skarżąca bowiem wskazuje w uzasadnieniu skargi, że data wydania decyzji jest wskazana, natomiast w ocenie skarżącego jej umiejscowienie jest nieodpowiednie. Organ stwierdził, że data wydania decyzji nr [...] przez Prezes NFZ widnieje na 18 stronie przedmiotowej decyzji w miejscu "Warszawa, dnia 2015-03-[...]".Organ podniósł również, że brak jest przepisu, z którego wynikałoby gdzie data powinna się znajdować, zatem w tym zakresie organ nie mógł naruszyć przepisu, ergo decyzja jest pod względem formalnym prawidłowa. Sąd podziela powyższe stanowisko Prezesa NFZ. Odnosząc się do pozostałych zarzutów naruszenia przepisów postępowania Sąd je podziela w takim zakresie, w jakim mogły mieć one - i miały - wpływ na słuszny interes strony. W motywacji uzasadnienia zaskarżonej decyzji zdecydowanie bowiem przeważają argumenty na rzecz interesu społecznego nad interesem indywidualnym małoletniego i jego opiekunów prawnych. Nie dotyczy to jednak ich udziału w postępowaniu, gdyż jak zaznaczył organ, z akt sprawy wprost wynika, że strona po każdorazowym uzupełnieniu materiału dowodowego była informowana o możliwości zapoznania się z całością dokumentacji zgromadzonej w sprawie oraz możliwości wypowiedzenia się co do zebranych w Centrali NFZ dowodów, z której to możliwości skorzystała, co potwierdzają pisma strony kierowane do Funduszu - z dnia [...] września 2014 r.; z dnia [...] października 2014 r.; z dnia [...] listopada 2014 r. W konsekwencji podstawowym zarzutem w sprawie jest zarzut naruszenia przepisu prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W myśl tego przepisu Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Organ orzekający w sprawie wyciąga stąd wniosek, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Nadto wskazuje, iż rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, Prezes NFZ prowadzi postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ww. ustawy o świadczeniach, tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W ocenie organu, podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu cytowanego powyżej art. 26 ust. 1: "których nie przeprowadza się w kraju", a zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest podstawą i wyjściem do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Jednocześnie, zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obecnie obowiązującym, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane ze ściśle, enumeratywnie określonego zakresu: W rozpoznawanej sprawie jest niesporne, co potwierdził sam organ, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1520 z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: 01.52: Hemisferektomia. Skarżąca podniosła zarzut, że pomimo treści art. 9 ust. 2 ustawy nowelizującej z dnia 10 października 2014 r., zawierającego przepisy przejściowe, nie można rozpatrywać niniejszej sprawy bez odniesienia się do przepisów prawa wspólnotowego, i wspólnotowej zasady swobody świadczenia usług - tym bardziej, że polskie prawo implementowało w listopadzie zeszłego roku dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Z tej dyrektywy orzecznictwo Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości wywodzi prawo do korzystania z usług medycznych na terytorium całej Unii Europejskiej z zachowaniem prawa do uzyskania finansowania tych świadczeń przez system zabezpieczenia społecznego, do którego należy zainteresowany. Ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z dnia 31 października 2014. 1491), która weszła w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia (z pewnymi wyjątkami, wymienionymi w art. 13 ustawy, które nie mają znaczenia w niniejszej sprawie), miała na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65). Zgodnie z art. 21 tej dyrektywy państwa członkowskie zobowiązane były do wprowadzenia w życie wszelkich aktów prawnych (tj. przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych), niezbędnych do jej wykonania (wdrożenia), najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Polska uchybiła temu terminowi, w rozpatrywanej sprawie ze szkodą dla sytuacji prawnej małoletniego P.G. Jak podkreśliła skarżąca, głównym założeniem dyrektywy jest zapewnienie realizacji zasady swobody przepływu usług na terytorium Unii Europejskiej w sferze opieki zdrowotnej, tj. stworzenie przejrzystych ram prawnych w zakresie korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej, z możliwością uzyskania przez każdego pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu dana osoba podlega. Dyrektywa jasno i precyzyjnie określa, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia w pełnej wysokości lub do poziomu, w którym byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium. Nadto strona skarżąca podniosła, że z uwagi na przepisy o koordynacji, wymienione w art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach, koniecznym było rozpatrywanie wniosku również przez pryzmat art. 19 lub 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. W ocenie Sądu, w rozpatrywanej sprawie (sytuacji faktycznej) właściwe mogło być zastosowanie art. 20 powołanego rozporządzenia, dotyczący sytuacji, w której ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Jak już wskazano, warunek pierwszy, tzn. zaliczenie wspomnianego zabiegu neurochirurgicznego do świadczeń gwarantowanych jest spełniony, natomiast co najmniej dyskusyjny jest warunek uzyskania takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia (oceniony przez opiekunów prawnych małoletniego jako "teoretyczny"0. Odnosząc się do tych zarzutów organ uznał je za nieuzasadnione. Przede wszystkim podniósł, że skarżący nie wskazał jaki przepisy zostały w przedmiotowej sprawie przez organ naruszone. Ponadto, zdaniem organu, skarżący myli przewidziane przepisami prawa UE tryby leczenia za granicą, wskazując w niniejszym postępowaniu na przepisy, które nie mają do niego zastosowania. W odniesieniu do przepisów wynikających z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej organ podniósł, iż w dniu złożenia do [...] OW NFZ wniosku małoletniego P.G. do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju ww. przepisy nie były implementowane do krajowego porządku prawnego. Fakt ten nie ma jednakże – zdaniem organu - żadnego znaczenia dla sprawy. Przepisy ww. dyrektywy wyraźnie mówią, iż pacjent udający się na leczenie do innego kraju Unii Europejskiej na podstawie dyrektywy transgranicznej może je wykonać opłacając leczenie w całości za granicą, a po powrocie zwraca się do swojego ubezpieczyciela o zwrot kosztów tego leczenia w wysokości kosztów ponoszonych przez płatnika w kraju. Bezspornym w sprawie jest fakt, że strona złożyła wniosek do Prezesa NFZ o skierowanie na leczenie planowane za granica w trybie art. 26 ustawy o świadczeniach, a nie w trybie przepisów dyrektywy transgranicznej do dyrektora właściwego OW NFZ. W tej sytuacji Prezes NFZ nie może - mając na względzie przepisy prawa - rozpatrzyć wniosku w trybie przepisów dyrektywy. Wobec powyższego przywoływanie przez stronę przepisów dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, w sytuacji gdy strona złożyła prośbę o zastosowanie procedury z art. 26 ustawy o świadczeniach - nie jest zasadne. Według organu, wniosek strony dotyczy skierowania na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Treść przedmiotowego wniosku nie uprawnia natomiast Prezesa Funduszu do przyjęcia, że strona wnosi o zwrot kosztów na podstawie przepisów wynikających z dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Jest to odrębny przedmiot postępowania, podejmowany wyłącznie na wniosek strony. Tym samym Prezes Funduszu w niniejszej decyzji nie rozważał kwestii zwrotu poniesionych przez stronę kosztów przeprowadzonego leczenia w trybie przepisów ww. dyrektywy lub rozporządzenia tylko rozpatrzył przedmiotowy wniosek w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach umożliwiających skierowanie wnioskodawczyni do przeprowadzenia poza granicami leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. W ocenie Sądu, powyższy sposób rozumowania i oparte na nim wnioski organu budzą zasadnicze wątpliwości. Przypomnieć przede wszystkim należy, że ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw uchyliła w art. 1 pkt 3 art. 25 – 26a ustawy o świadczeniach, dodając jednocześnie (w pkt 4) do tej ustawy w dziale II po rozdziale 2 rozdział 2a, zatytułowany "Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju." Przepisy otwierające ten rozdział mają następujące brzmienie: "Art. 42a. Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju: 1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b; 2) zgodnie z przepisami o koordynacji; 3) na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9, albo decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42j ust. 1 i 2. Art. 42b. 1. Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów". 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do (pkt 1, 2, 3) 3. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, zgodnie z art. 32, art. 33 ust. 1, art. 33a ust. 1, art. 41 lub art. 57-59 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 31d." Na tle przedstawionych przepisów finansowanie przez Fundusz kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej dotyczy nadal wyłącznie świadczeń gwarantowanych oraz wymaga uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego. Nie jest to, w ocenie Sądu, sprzeczne z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, która w art. 8 pt."Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody" wyraźnie stwierdza, że "1. Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9." Jednocześnie jednak przepis ten stanowi, że "System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów." Przy tym opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody, jest ograniczona do opieki zdrowotnej podlegającej określonym warunkom (ust. 2). Miał też rację skarżący odwołując się do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, gdyż zgodnie z art. 8 ust. 3 powołanej dyrektywy "W odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia (WE) nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę." Jak zatem widać, w przypadku spełnienia warunków określonych w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 co do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej, wydanie zgody w trybie tego rozporządzenia jest w zasadzie obligatoryjne. Odnosząc się do tej kwestii organ podniósł, iż przepisy rozporządzenia o koordynacji - stanowiące m.in., że "zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby" oraz że "instytucja właściwa może odmówić wydania zezwolenia jedynie wtedy, gdy w ocenie instytucji miejsca zamieszkania warunki określone w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego nie zostały spełnione w państwie członkowskim, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania lub gdy takie samo leczenie może zostać zapewnione we właściwym państwie członkowskim w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, uwzględniając aktualny i przewidywany przebieg choroby zainteresowanego" - nie mają zastosowania w sytuacji wnioskodawcy. Strona nie wniosła wniosku o zgodę na leczenie z powodu braku możliwości leczenia w terminie niezbędnym, a więc na podstawie przepisu art. 25 ustawy o świadczeniach, ale wniosła wniosek o zgodę na leczenie - jak sama wielokrotnie podkreśla - którego nie można wykonać w kraju. W związku z powyższym Prezes Funduszu stwierdził, iż przywołane przepisy, które zdaniem strony skarżącej zostały naruszone, nie były podstawą wydania zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ i co ważne - nie mogły - być podstawą jej wydania w sytuacji, gdy wnioskodawca wyraźnie wskazał jako przedmiot wniosku konieczność wykonania świadczenia, którego nie można wykonać w kraju, a nie konieczność wykonania świadczenia, którego nie można wykonać w terminie niezbędnym dla świadczeniobiorcy. Sąd podnosi, że w Komentarz do art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (aut. K. Ślebzak, LEX) stwierdzono, że: - art. 20 dotyczy sytuacji, w których osoba uprawniona udaje się do innego państwa członkowskiego aniżeli państwo właściwe, w celu uzyskania rzeczowych świadczeń zdrowotnych. O czym była już mowa przy omawianiu art. 19, zasadniczo mamy tu do czynienia z dwoma podstawami domagania się realizacji świadczeń. Uprawniony może bowiem skorzystać z procedury przewidzianej w przepisie albo udać się bez uzyskania uprzedniej zgody do innego państwa członkowskiego, a następnie domagać się zwrotu kosztów. Innymi słowy, brak zgody nie uniemożliwia żądania zwrotu kosztów świadczeń rzeczowych. Możliwość taka została również wyraźnie wskazana w rozstrzygnięciach ETS; - co się tyczy zagadnienia związanego z udzielaniem zgody na realizację świadczenia w państwie pobytu, to konieczne jest spełnienie dwóch warunków: 1) świadczenie jest przewidziane przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz 2) nie jest możliwe uzyskanie takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia zainteresowanego oraz prawdopodobnego przebiegu choroby; - w przypadku drugiej przesłanki chodzi o brak możliwości leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Jest to warunek nawiązujący wyraźnie do medycznej oceny stanu zdrowia. Można zatem odmówić zgody, jeśli możliwe jest uzyskanie takiego świadczenia bez negatywnego wpływu na zdrowie lub życie ubezpieczonego. Na gruncie art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71 Trybunał orzekł, że przepis ten należy interpretować w ten sposób, iż nie można odmówić wydania zezwolenia na wyjazd do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania leczenia, jeżeli jest oczywiste, po pierwsze, że dane leczenie zalicza się do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium osoba zainteresowana zamieszkuje, a po drugie, że leczenia, które jest takie samo lub tak samo skuteczne, nie można uzyskać bez zbędnej zwłoki w tym państwie członkowskim. Nadto w przywołanym Komentarzu odwołano się do wyroku WSA w Warszawie z dnia 5 grudnia 2007 r. (VII SA/Wa 1623/07), w którym stwierdzono, że pacjent może podjąć leczenie za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej, na koszt tejże instytucji, o ile uzyskanie takowej zgody mogłoby być na tyle długotrwałe, że w sposób niekorzystny wpłynęłoby na szansę powrotu do zdrowia pacjenta. Uznaje się za zasadne dopuszczenie istnienia systemu uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą na koszt instytucji krajowej. Jednocześnie istnieje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmownej, której bezzasadność została następnie wykazana. Natomiast możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia zagranicznego występuje w sytuacji, kiedy warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne. System uprzedniej zgody nie może bowiem uzasadniać uznaniowości władz krajowych, pozbawiającej skuteczności (effet utile) postanowienia wspólnotowe. Sąd w całości podziela powyższe ustalenia powołanego Komentarza. Sąd nie podziela natomiast przedstawionej powyższej oceny organu dotyczącej możliwości zastosowania powołanych wyżej przepisów unijnych (dyrektywy i rozporządzenia) w sprawie małoletniego P.G. Oczywiście, przywołane przepisy, które zdaniem strony skarżącej zostały naruszone, nie były podstawą wydania zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ, co jednak nie oznacza – w ocenie Sądu – że nie powinny zostać uwzględnione przy jej wydaniu, mimo że wnioskodawca wyraźnie wskazał jako przedmiot wniosku konieczność wykonania świadczenia, którego nie można wykonać w kraju, a nie konieczność wykonania świadczenia, którego nie można wykonać w terminie niezbędnym dla świadczeniobiorcy. Dotyczy to kwestii granic związania organu wnioskiem wnioskodawcy oraz możliwości (i potrzeby) zmiany trybu postępowania w toku jego prowadzenia. Kwestii tej dotyczy bezpośrednio art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, zawierający przepis przejściowy, w myśl którego postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów. Jak można sądzić, organ głównie na tej podstawie twierdzi, że do przedmiotowego postępowania należy nadal stosować uchylony art. 26 ustawy o świadczeniach, podkreślając przy tym związanie tym przepisem i niemożność zmiany tego trybu postępowania. W ocenie Sądu, nie bez znaczenia jest, że w przypadku wydawania decyzji, której podstawą jest art. 26 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ nie ma obligatoryjnego obowiązku wydawania zgody na wnioskowane leczenie. Obowiązkiem Prezesa NFZ jest jedynie przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Organ rozpatrując wniosek o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju jest tymi przesłankami związany. Przesłanki te – w ocenie organu - w sposób jasny i jednoznaczny zostały w powołanym przepisie wskazane i nie można w ich brzmieniu doszukiwać się innych treści niż te, które wynikają z literalnej wykładni, a ta wykładnia wskazuje, że w przypadku pierwszej przesłanki warunkiem udzielenia zgody jest wyłącznie stwierdzona niemożliwość przeprowadzenia leczenia w kraju. W przypadku drugiej przesłanki - niezbędność udzielenia wnioskowanego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, która w przypadku przedmiotowego wniosku została spełniona. W ocenie Sądu, powołany wyżej przepis przejściowy (art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw) nie przesądza jednoznacznie o niemożności zastosowania w sprawie wspomnianych przepisów unijnych. Niewątpliwie organ wydając zaskarżoną decyzję nie był związany wprost przepisami dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, która w art. 21 "Transpozycja" zakładała jednak w ust. 1 tego przepisu nie tyle jego odrębne przyjęcie przez państwa członkowskie, co wprowadzenie przez te państwa w życie przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych niezbędnych do wykonania niniejszej dyrektywy najpóźniej do dnia 25 października 2013. Inaczej mówiąc, dyrektywa w dosłownym brzmieniu nie zakładała jej odrębnego przyjęcia w wyznaczonym terminie przez państwa członkowskie, zakładając niejako, że obowiązuje wprost, lecz wyznaczała termin do jej implementacji – odpowiedniego wprowadzenia w życie przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych niezbędnych do jej wykonania. Jak przyjmuje się jednak w teorii prawa administracyjnego, organ administracji publicznej jest związany prawem pozytywnym i nie ma możliwości samodzielnego określania przepisów, które go obowiązują. W ocenie Sądu, kwestia ta wygląda w rozpatrywanej sprawie inaczej, gdyż art. 8 ust. 3 wspomnianej dyrektywy jest w istocie przepisem odsyłającym do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, dawno już wdrożonym do systemu ustawodawstwa polskiego i stanowiącym wprost, że "W odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia (WE) nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę." Jak zatem widać, w przypadku spełnienia warunków określonych w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 co do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej, wydanie zgody w trybie tego rozporządzenia jest w zasadzie obligatoryjne. Jednocześnie – w ocenie Sądu zasadnie – strona skarżąca podniosła pytanie, na ile uchybienie przez Polskę terminowi wdrożenia dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece mogło się odbywać ze szkodą dla sytuacji prawnej małoletniego P.G. Otóż, w ocenie Sądu, trudno w tym przypadku obciążać małoletniego jakąkolwiek winą, trudno też wskazać jakiekolwiek uzasadnione przyczyny – i organ nawet nie próbuje się do nich odwoływać – opóźnienia wdrożenia dyrektywy z dnia 9 marca 2011 r., mz ustalonym w niej terminem wdrożenia "najpóźniej do dnia 25 października 2013 r." Polska uchybiła temu terminowi, wdrażając wspomnianą dyrektywę dopiero ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. W tej sytuacji należy przyjąć, że w przypadku małoletniego P.G. postanowienia dyrektywy powinny być stosowane wprost, bezpośrednio, z pominięciem wydanych później przepisów ustawą z dnia 10 października 2014 r. Jest to możliwe, gdyż art. 8 ust. 3 dyrektywy w istocie odsyła do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, dawno już wdrożonym do systemu ustawodawstwa polskiego (o czym wyżej). Odrębną kwestią jest charakter wniosku złożonego przez opiekunów małoletniego o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju... Organ przywiązuje do tej kwestii duże znaczenie stwierdzając, że "bezspornym w sprawie jest fakt, że strona złożyła wniosek do Prezesa NFZ o skierowanie na leczenie planowane za granica w trybie art. 26 ustawy o świadczeniach, a nie w trybie przepisów dyrektywy transgranicznej do dyrektora właściwego OW NFZ. W tej sytuacji - Prezes NFZ nie może - mając na względzie przepisy prawa - rozpatrzyć wniosku w trybie przepisów dyrektywy. Wobec powyższego przywoływanie przez stronę przepisów dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, w sytuacji gdy strona złożyła prośbę o zastosowanie procedury z art. 26 ustawy o świadczeniach - nie jest zasadne." Jednocześnie organ stwierdził, że że o ile świadczenie, o które wnioskuje wnioskodawca zostało zakwalifikowane do grupy świadczeń gwarantowanych, należy ono do świadczeń, którym pacjent mógł zostać poddany na terenie kraju, co zostało jednoznacznie potwierdzone w opiniach: • prof. dr. hab. T.T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, • prof. dr hab. M.R. - kierownika Kliniki Neurochirurgii I. w W. Należy w związku z tym przypomnieć, że ten sam organ stwierdził wprost, odnosząc się do stwierdzenia dr n. med. P.J., iż pacjent był leczony we wszystkich wiodących ośrodkach neurochirurgii dziecięcej w kraju, iż z dokumentacji sprawy wynika, że małoletni P.G. leczony był w klinikach neurologicznych, a więc w klinikach, które leczą pacjentów zachowawczo, a nie operacyjnie. Konsultacja neurochirurgiczna chłopca – podczas której prof. dr hab. M.R. na ówczesnym etapie leczenia nie stwierdził potrzeby zastosowania leczenia neurochirurgicznego - miała miejsce w 2012 r. podczas hospitalizacji dziecka w Klinice Neurologii i Epileptologii I. w W. W związku z powyższym sformułowanie użyte przez konsultanta wojewódzkiego w części IVb wniosku nie znajduje żadnego potwierdzenia w dokumentacji medycznej dołączonej do wniosku. Organ odwołał się w tej kwestii do oceny konsultanta krajowego - prof. dr hab. T.T., który wyjaśnił, "...iż w leczeniu padaczki u dzieci z zespołem Rasmussena stosuje się początkowo leki, a w razie ich nieskuteczności i narastania objawów rozważa się leczenie operacyjne w postaci wycięcia półkuli mózgu - dawniej, od roku 1950 anatomicznej, a od lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku czynnościowej, selektywnej hemisferektomii. Operacja nie jest więc pierwszoplanowym sposobem leczenia choroby i stosowana jest dopiero w razie nieskuteczności leczenia farmakologicznego. W roku 2012 takie leczenie było stosowane w polskich ośrodkach, w tym w I. w W., gdzie od wielu lat stosuje się leczenie w postaci selektywnej hemisferektomii z pełnym monitorowaniem funkcji mózgu u dzieci z padaczką. W dalszej części opinii ww. specjalista wskazał, iż u P.G. nie było w 2012 r. pełnych wskazań do wdrożenia leczenia operacyjnego. W ocenie konsultanta nie było ich nadal także w lipcu 2014 r. w trakcie wizyty u prof. H.C. w ośrodku w L., która badała dziecko w lipcu 2014 r. i wówczas nie proponowała leczenia operacyjnego - tak jak wcześniej - w 2012 r. - zespół lekarzy specjalistów w I. w W. - nie stwierdzając jednego z kryteriów kwalifikacyjnych w postaci porażenia kończyn. Kolejnej oceny stanu zdrowia dziecka dokonano w dniu [...] września 2014 r. w ośrodku b. i stwierdzono "niemal nieprzerwane lewostronne częściowe napady ruchowe, okresowo przechodzące w napady uogólnione (...) pogorszenie lewostronnego porażenia połowiczego" i wówczas uznano, że "jedynym sposobem uzyskania postępu będzie rozważenie resekcji prawej półkuli mózgu". Powyższy zabieg przeprowadzono w dniu [...] września 2014 r. z bardzo dobrym skutkiem w postaci ustąpienia napadów, a nasilony po zabiegu niedowład połowiczy jest rehabilitowany. Resumując powyższe okoliczności sprawy konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii podkreślił, iż w roku 2012 u P.G. nie występowała konieczność leczenia neurochirurgicznego i decyzję o niezakwalifikowaniu chłopca do leczenia neurochirurgicznego należy uznać za uzasadnioną." "W piśmie z dnia [...] września 2014 r. prof. dr hab. M.R. potwierdził, iż w Polsce wykonywane są operacje w leczeniu padaczki, w tym selektywne hemisferektomie. Dzieci leczone są tym sposobem w Klinice Neurochirurgii I. w W. W dalszej części opinii ww. specjalista poinformował, iż w klinice kierowanej przez niego - od co najmniej 20 lat - przeprowadza się operacje w pełnym zakresie w leczeniu lekoopornej padaczki włączając w to zabiegi usunięcia lub odłączenia czynnościowego półkuli mózgu - hemisferektomia całkowita, hemisferektomia funkcjonalna Rasmussena oraz traktotomia półkulowa (Delalande, Villemure). Pacjent P.G. był kilkakrotnie leczony w Klinice Neurologii i Epileptologii I. z powodu lekoopornej padaczki. W czasie pobytów był 2-krotnie konsultowany przez prof. dr hab. M.R., specjalistę neurochirurga: • po raz pierwszy: podczas pobytu w okresie [...]-[...] stycznia 2012 r. - zalecono wówczas dalsze szczegółowe badania MRI; • po raz drugi: podczas pobytu w okresie [...]-[...] lutego 2012 r. - zalecono dalszą obserwację nie znajdując na ówczesnym etapie wskazań do leczenia operacyjnego - rozważano jedynie możliwość wykonania częściowego zabiegu przecięcia spoidła wielkiego mózgu celem wyeliminowania groźnych z punktu widzenia pacjenta napadów tzw. upadków. Powyższe decyzje podjęto, ponieważ w ówczesnym stanie zdrowia u pacjenta nie rozwinął się jeszcze zespół ponadnapadowego niedowładu połowiczego, który jest charakterystyczny w postępującym zespole Rasmussena. Ponadto, prof. dr hab. M.R. podkreślił, iż wskazaniem do wykonania odłączenia pólkulowego (hemisferektomii), a więc leczenia wnioskowanego jest ogniskowa lekooporna padaczka, porażenie połowicze przeciwstronne do uszkodzonej półkuli oraz potwierdzona w badaniach elektrofizjologicznych zachowana integralność czynnościowa półkuli nieuszkodzonej. Czynnikiem dodatkowym jest uszkodzenie bądź postępujący regres rozwoju psychoruchowego. Na etapie w którym konsultowano pacjenta, a więc w 2012 r. warunki te nie były spełnione, w związku z czym, decyzji o odłączeniu półkul (wnioskowany zabieg operacyjny) nie podjęto, zalecając dalszą obserwację. Od tamtego czasu pacjent nie był konsultowany i badany w Klinice Neurochirurgii I. w W." Wówczas (tzn. w 2012 r.), jak wskazał prof. dr hab. M.R., "...rozpoznano zmiany wokółwyspowe o niesprecyzowanej etiologii (rozwojowe, zapalne) - obraz ten mógł sugerować postępujący zespół zapalenia półkulowego, który jest wskazaniem do wykonania hemisferektomii. Niemniej jednak, co mocno podkreślił ww. specjalista, kwalifikacja do tego typu operacji opiera się na ścisłych zasadach, gdyż jej wykonanie wiąże się z wystąpieniem trwałych, ciężkich zaburzeń neurologicznych. Wskazania do wykonania hemisferektomii, a więc wnioskowanego leczenia, to: 1) obecność uszkodzenia strukturalnego obejmującego całą półkulę lub co najmniej trzy płaty; 2) obecność ogniska lub ognisk padaczkowych zlokalizowanych w obrębie uszkodzonej półkuli; 3) obecność utrwalonego deficytu neurologicznego - połowiczego porażenia i niedowidzenia; 4) wyniki badań neurofizjologicznych (neuromonitoring) oraz strukturalnych (MRI) wskazujące na prawidłową funkcję oraz integralność strukturalną półkuli tożstronnej do porażenia (zdrowej)." Nadto prof. dr hab. M.R. wyjaśnił, "...iż z informacji przedstawionych wówczas - w 2012 r. - przez klinikę prowadzącą, tj. Klinikę Neurologii "badaniem neurologicznym nie stwierdzono objawów ogniskowych ze strony OUN". Wobec powyższego wskazany powyżej w pkt 3 warunek zakwalifikowania do zbiegu hemisferektomii w 2012 r. nie został spełniony. W związku z powyższym zaproponowano wówczas "do rozważenia zabieg kalozotomii"- zabieg paliatywny nie prowadzący do uszkodzenia (Karta Informacyjna z leczenia małoletniego P.G. w Oddziale Neurologii i Epileptologii I. w W. sporządzona w dniu [...] lutego 2012 r.). Od wyżej opisanego momentu, tj. od lutego 2012 r., pacjent nie był konsultowany przez Klinikę Neurochirurgii I. Ponadto, prof. dr hab. M.R. poinformował, iż z jego praktyki oraz doświadczenia w leczeniu wielu chorych z zespołem Rasmussena wynika, iż jest to choroba postępująca, a wykonania zabiegu odłączenia selektywnego półkuli mózgu (hemisferektomia) dokonuje się po narośnięciu objawów zespołu neurologicznego, co może trwać wiele lat - zwykle 3-5, dlatego też zachodzi konieczność obserwacji pacjenta w ośrodku dysponującym możliwościami operacyjnymi." Jak wskazał organ, z opinii pozostałych polskich lekarzy specjalistów wynika, że: 1) w opinii lekarza wnioskującego, dr hab. n. med. S.K. brak jest możliwości przeprowadzenia u małoletniego P.G. czynnościowej selektywnej hemisferektomii z powodu braku w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w K. systemu neuromonitoringu elektrofizjologii śródoperacyjnej; 2) w opinii dr n. med. P.J.– konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa l., z powodu wyczerpania możliwości leczenia w kraju, leczenie poza granicami kraju rekomenduje dr hab. med. S.K.; 3) w opinii konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, prof. dr hab. T.T. na terenie kraju przeprowadza się operacje w leczeniu padaczki, w tym selektywne hemisferektomie - dzieci leczone są tym sposobem w Klinice Neurochirurgii I. w W., kierowanej przez prof. dr hab. M.R. (pismo z dnia [...] września 2014 r.). Jednocześnie organ wskazał, że w dokumentacji sprawy nie ma żadnej opinii neurochirurgicznej z krajowego ośrodka z okresu od 2012 r. Podkreślił również, iż nie można pobytów - leczenia dziecka w ośrodkach neurologicznych uważać za tożsame z leczeniem - konsultowaniem – w ośrodkach neurochirurgicznych. Wnioskowane leczenie dotyczy zakresu neurochirurgii i dziecko powinno być zakwalifikowane do leczenia przez lekarza neurochirurga, a takiej opinii - w zakresie leczenia neurochirurgicznego - nie ma w dokumentacji sprawy. Nadto organ wskazał, że z dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej małoletniego P.G. wynika, że chłopiec był leczony w: 1) Klinice Neurologii Dzieci i Młodzieży I. w W.; 2) Klinice Neurologii i Epileptologii I. w W.; 3) Oddziale Neurologii Dziecięcej Wielospecjalistycznego Szpitala [...] w N. (w okresie [...] lipca 2014 r. i w okresie [...]-[...] lipca 2014 r.); 4) Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Szpitala Klinicznego w P. Niemniej jednak w dokumentacji sporządzonej przez ww. ośrodki nie ma żadnych zapisów o konieczności leczenia operacyjnego lub braku możliwości leczenia operacyjnego małoletniego P.G. Reasumując powyższe Prezes NFZ stwierdził, że nie zostały w przypadku małoletniego P.G. wyczerpane możliwości leczenia neurochirurgicznego w kraju - żadna dokumentacja medyczna dołączona do wniosku nie potwierdza tego faktu - leczenie neurochirurgiczne nie zostało w kraju rozpoczęte. W związku z powyższym w skardze rodzice małoletniego zakwestionowali ustalenie, że istniała możliwość przeprowadzenia zabiegu w Polsce. W ich ocenie, ustalona przez organ administracyjny możliwość wykonania takiego zabiegu w I. w W. była czysto teoretyczna. W przypadku małoletniego P.G. wykonanie tego zabiegu dotyczyło określonego stanu zaawansowania choroby, i jego celem było nie tylko zatamowanie ataków padaczkowych, ale przede wszystkim ratowanie go ze stanu zagrożenia życia oraz zapobieżenie stałemu pogarszaniu funkcji poznawczych w celu umożliwienia temu dziecku w miarę normalnego i samodzielnego funkcjonowania w dalszym życiu. Zakwalifikowania go do zabiegi na ówczesnym etapie rozwoju choroby, precyzja, technologia i doświadczenie w przeprowadzeniu zabiegu były więc tutaj niezmiernie istotne. Z dokumentacji ze szpitala w L. wynika jasno, że po przeprowadzonym zabiegu napady padaczkowe ustały i stan pacjenta stabilizuje się pomimo zmniejszanej farmakoterapii. Prowadzona jest rehabilitacja, mająca na celu odzyskanie sprawności po częściowym porażeniu wywołanym zabiegiem. Dokonana przez organ administracyjny interpretacja stanowiska profesora M.R. jest dowolna, ponieważ stanowisko to nie dotyczy możliwości wykonania zabiegu hemisferektomii czynnościowej selektywnej dla tego konkretnego przypadku padaczki lekoopornej w przebiegu zespołu Rasmussena, czyli dla przypadku P.G. Opinia opisuje sposób kwalifikowania do zabiegu, i zatrzymuje się w ocenie stanu pacjenta na roku 2012. W żadnej z wydanych opinii prof. M.R. - pomimo danych medycznych jakimi dysponował w tej sprawie, i pomimo treści skierowanego do niego pytania - nie wypowiedział się na temat zakwalifikowania P.G. do leczenia operacyjnego według stanu pacjenta na dzień złożenia wniosku. Z jego opinii wynika jedynie to, że zabieg hemisferektomii wykonuje się po narośnięciu zespołu neurologicznego, co trwa zwykle od około 3 do 5-ciu lat. Dysponując tymi informacjami, stanowiskiem prof. T., oraz danymi medycznymi ze szpitala w L., organ powinien był zważyć, że brak zgody prof. M.R. na zakwalifikowanie P.G. do zabiegu hemisferektomii czynnościowej selektywnej w I. w W. (profesor kieruje Kliniką Neurochirurgii) całościowo wykluczał możliwość przeprowadzenia tego zabiegu w Polsce. Organ nie zbadał ani nie wziął pod uwagę tego, że skorzystanie z teoretycznej możliwości wykonania zabiegu w I. w W. zostało wykluczone przez nagłe pogorszenie stanu zdrowia pacjenta podczas pobytu w szpitalu w L. Decyzja o wykonaniu zabiegu w W. stała się konieczna ze względu na tzw. ciąg padaczkowy P.G., który uniemożliwiał przewiezienie go na teren Polski. Operacja mogła być wykonana tylko w miejscu, gdzie małoletni przebywał, i gdzie został zakwalifikowany do operacji z uwagi na zagrożenie życia. Konsultowanie podjętej wówczas decyzji z I. byłoby bezcelowe. Rodzice P.G. musieli niezwłocznie zareagować i ustosunkować się do wydanej w trybie pilnym konsultacji lekarskiej specjalistów ze szpitala w L. Fakt, że już wcześniej szpital kwalifikował małoletniego do zabiegu operacyjnego nie miał wpływu na przebieg decyzji o konieczności wykonania tego zabiegu w L. Z zaświadczenia wydanego w lipcu 2014 r. przez prof. H.C. wynika, że rodzice P. postanowili dopiero omówić zabieg chirurgiczny w celu ratowania dziecka przed stałymi napadami i pogłębiającymi się problemami natury poznawczej. Istotne jest to, że w ocenie tego specjalisty, wbrew stanowisku prof. T., małoletni już wówczas kwalifikował się do zabiegu hemisferektomii. W konsekwencji skarżący (rodzice małoletniego podnieśli zarzut naruszenia prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) poprzez jego błędną interpretację, polegającą na uznaniu, że przesłanka dotycząca świadczeń, których nie przeprowadza się w kraju, dotyczy każdej, nawet teoretycznej, możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce, Przemawia za tym: 1) brak stosownych badań neurochirurgicznych małoletniego (co przyznał sam organ), utrzymujący się od 2012 r., które 2) powinny doprowadzić do ustalenia momentu, w którym leczenie farmakologiczne powinno zostać wsparte operacyjnym (zabiegowym) leczeniem neurochirurgicznym. Sąd podziela powyższą ocenę skarżących uznając przy tym, że postępowanie organu doprowadziło również do naruszenia art. 68 Konstytucji RP oraz ustawy o świadczeniach. Jednocześnie Sąd uważa, że w rozpatrywanej sprawie zaistniała również przesłanka, o której mowa w art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, tzn. zainteresowany nie mógł uzyskać właściwego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Przepis ten, łącznie z art. 8 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej stanowił wystarczającą podstawę do zmiany charakteru wniosku skarżących, opartego na art. 26 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy zmieniającej z 2014 r. Z przepisu tego wywodzi się też prawo do korzystania z usług medycznych na terytorium całej Unii Europejskiej z zachowaniem prawa do uzyskania finansowania tych świadczeń przez system zabezpieczenia społecznego, do którego należy zainteresowany. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.) orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 powołanej ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.